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Trastornos de ansiedad

Trastorno caracterizado por ansiedad excesiva en intensidad, duracin o


frecuencia, de presentacin casi diaria, acompaada de una preocupacin por
mantenerse alejado del evento temido que interfiere con las actividades diarias.
Durante el curso del trastorno el foco de atencin puede variar de un tpico a otro
(American Psyciatric Association, !""#$. %e asocia a tensin muscular, dolores
musculares, tem&lor, sentimiento de sacudida, espasmos, inquietud, desasosie'o o
asta ini&icin psicomotriz o estupor.
(n al'unas culturas, la ansiedad puede manifestarse predominantemente a trav)s
de s*ntomas som+ticos, pero en otras a trav)s de s*ntomas co'nitivos. (n nios y
adolescentes la ansiedad puede comprometer el desempeo escolar y deportivo y
manifestarse como preocupacin excesiva por eventos catastrficos o marcado
perfeccionismo (American Psyciatric Association, !""#$.
De&e diferenciarse del miedo o estr)s en el que un a'ente externo pone en jue'o
defensas ps*quicas &iol'icas (ver m+s adelante$, mientras que en la ansiedad se
presenta un sentimiento inmotivado de temor e incertidum&re, apreensin y
tensin frente a una amenaza no identificada que compromete el funcionamiento
del individuo e implica una reduccin de la li&ertad personal (Andrade, !"",$. -a
ansiedad normal, no excesiva y de car+cter adaptativo, sirve para movilizar las
operaciones defensivas del or'anismo, es la &ase del aprendizaje y de la motivacin
para o&tener placer y evitar el sufrimiento.
.eaccin autonmica (aumento del tono simp+tico$ y del eje ipot+lamo/ipfiso/
adrenal con li&eracin de catecolaminas incrementada, as* como alteracin de
niveles de neurotransmisores, con elevacin de serotonina y dopamina y
disminucin del 0A1A, a nivel de la corteza temporal, l&ulo occipital, locus
coeruleus y corteza prefrontal e iposensi&ilidad de receptores alfa , presin+pticos
plaquetarios (y posi&lemente postsin+pticos$.
-as extensas conexiones entre el sistema reticular y el vermis cere&eloso apuntan a
la posi&ilidad que tam&i)n est)n implicados en la re'ulacin autonmica de la
tensin y ansiedad. -os estudios de sueo re'istran un aumento en la latencia del
sueo con aumento de las etapas 2 y 22, disminucin del sueo profundo,
disminucin del .(3 y del tiempo total de sueo (Ayuso, !"",$.
Parece existir al'4n componente 'en)tico modesto, aunque otros estudios no an
encontrado evidencia (Tor'ersen, !"56 7 8endler et al., !"",a$. %in em&ar'o, cerca
de un ,9: de los parientes de primer 'rado de un paciente con trastorno de
ansiedad 'eneralizada sufren del mismo trastorno (vs. ;: de la po&lacin
'eneral$, pero sin mayor ries'o para trastorno de p+nico (<oyes et al., !"5=$. >n
individuo con un trastorno de ansiedad tiene un ries'o incrementado de tener otro
trastorno de ansiedad o depresin (1o?man @ <urn&er'er, !""6$.
-os estudios con P(T muestran incremento del flujo san'u*neo cere&ral y del
meta&olismo cuando el paciente presenta s*ntomas leves a moderados de ansiedad,
pero se produce vasoconstriccin ante s*ntomas severos. -a ansiedad produce
iperventilacin, reduccin del AB, y disminucin del flujo san'u*neo cere&ral
CD20. !E.
Desde la teor*a co'nitiva, el Trastorno de ansiedad 'eneralizada se desarrolla a
partir de la colocacin de los recursos de atencin en una amenaza, f+cil acceso y
o&tencin r+pida de informacin relacionada con la amenaza, autoconciencia o
excesiva preocupacin acerca de cmo lo perci&en los otros a uno mismo,
exa'erado y excesivo miedo a las sensaciones corporales asociadas con ansiedad y
un trastorno para perci&ir los 'rados de estr)s o la dificultad de una tarea (Papp @
0orman, !"";$.
(l Trastorno de ansiedad 'eneralizada a sido definido por la APA a trav)s del
sistema de clasificacin del D%3/2F (ta&la !$. %in em&ar'o, este dia'nstico es
muy controvertido por la frecuente comor&ilidad con otros trastornos
psiqui+tricos y por la dificultad para esta&lecer los l*mites entre la ansiedad como
s*ntoma acompaante de otros trastornos y la ansiedad como dia'nstico per se.
Aerca de dos tercios de los pacientes con un dia'nstico de trastorno de ansiedad
'eneralizada tienen un dia'nstico adicional del eje 2 (fo&ia social, distimia$ CD20.
,E CD20. 6E. Al'unas entidades m)dicas pueden presentarse con s*ntomas de
ansiedadG
%*ndrome carcinoide (H.T.A. y aumento de ;/H2AA y catecolaminas en orina$,
ipertiroidismo (T6 y T# elevados, exoftalmos en casos severos$,
iperparatiroidismo (aumento de AaII s)rico y ormona paratiroidea y
disminucin de fosfato CPE$, prolapso de v+lvula mitral (ecocardio'raf*a$, arritmias
((80$, insuficiencia coronaria o infarto a'udo del miocardio (dolor pectoral tipo
punzada y cam&ios patol'icos en el (80$, porfiria a'uda (porfo&ilin'eno en
orina$, epilepsia del l&ulo temporal (((0$, Deocromocitoma (+cido
vanililmand)lico en orina$, ipo'licemia (menor de ;9 m' J dl$, v)rti'o, supresin
de sustancias psicoactivas o intoxicacin con anfetaminas o antidepresivos,
Ausin' (cortisol plasm+tico elevado y test de supresin de dexametasona
positivo$, s*ndrome de iperventilacin, depresin, s*ndrome confusional, tetania,
marcado consumo de nicotina, cafe*na y coca*na, tumores cere&rales (a nivel del
l&ulo temporal dereco y tercer ventr*culo$, T(A, (AF, mi'raa, encefalitis,
esclerosis m4ltiple, enfermedad de ParKinson, enfermedad de Huntin'ton,
enfermedad de Lilson e ipoxia7 el uso de -idoca*na y penicilina proca*nica
tam&i)n pueden inducir ansiedad (Marrell @ 1allen'er, !""6 7 Aummin's, !"";$.
Aon respecto a la depresin, am&as entidades presentan una comor&ilidad
si'nificativa (,;: a 6;:$G un tercio de pacientes con ansiedad presentan
depresin y un quinto de los pacientes con depresin presentan ansiedad (ansiedad
y depresin mixtas se'4n A2(/!9, caracterizada por depresin mayor y fo&ia
social, la cual se maneja con .23As o 2%.%, o con asocio de antidepresivos y 1ND$
(Ayuso, !"", 7 Tyrer et al., !"",$. (sto a llevado a al'unos autores a proponer que
se consideren estos trastornos como diferentes manifestaciones de una di+tesis
su&yacente (dos expresiones fenot*picas de un mismo 'enotipo$ (8endler et al.,
!"",a 7 1enKert et al., !""6$7 y se apoyan en an+lisis 'en)ticos multivariados de
mujeres que sufren de depresin y trastorno de ansiedad 'eneralizada y que
su'ieren una vulnera&ilidad 'en)tica para am&os trastornos (8endler et al.,
!"",a$. >n estudio familiar mostr, sin em&ar'o, que cuando se seleccionan los
pacientes ansiosos no deprimidos, sus parientes tienen un marcado ries'o para
ansiedad pero no para depresin (<oyes et al., !"5=$. De&e tenerse en cuenta, que
otra posi&le explicacin a estas tasas de comor&ilidad es el frecuente allaz'o del
<ational Aomor&idity %urvey que tener , o m+s trastornos psiqui+tricos es m+s
com4n que slo tener uno (59: de los que informaron un trastorno psiqui+trico
tiene al menos otro y m+s del ;9: de los trastornos se encontraron en el !#: de la
po&lacin$ (8essler et al., !""#$.
(l alto 'rado de comor&ilidad entre ansiedad y trastornos depresivos afecta la
decisin terap)utica y el esta&lecimiento de pronsticos (Andrade, !"",$ (ta&la ,$
CD20. #E.
-a escala de Hamilton para valorar s*ntomas de ansiedad (HA3/A$, tam&i)n
permite diferenciar este trastorno de la depresin, e incluso determinar su
severidad y evaluar la respuesta del paciente a la decisin terap)utica (ver cap*tulo
de evaluacin$ (Hamilton, !"O9$.
-os trastornos de personalidad se pueden presentar asta en un ;9: de los
pacientes (vs. !9: de la po&lacin 'eneral$.
(l Trastorno de ansiedad 'eneralizada puede ocurrir en al menos un ,: a 6: de
la po&lacin 'eneral (Leissman et al., !"=5$. %e'4n el estudio (AA, la tasa
prevalencia a un ao es de ,.;: a 5:, siendo m+s com4n en mujeres (6 G ,$ y
jvenes. (l <ational Aomor&idity %tudy revela tasas de prevalencia a lo lar'o de la
vida de ;.!: (8essler et al., !""#$. (n Aolom&ia el (studio de %alud 3ental con
una muestra de !;.9#; entrevistados revela una prevalencia a lo lar'o de la vida de
6.!: con mayor predominancia en el sexo femenino (6.;: vs. ,.O:$ (Torres @
3ontoya, !""=$ CD20. ;E. Puede coexistir con depresin (6;/;,:$ y a&uso de
sustancias psicoactivas (6!:$. Hasta un ,;: de los pacientes de atencin primaria
tienen sintomatolo'*a ansiosa como un componente cl*nico si'nificativo de su
condicin (Ayuso, !"",$.
%e utilizan 1ND de accin prolon'ada por corto tiempo a dosis compara&les a !; a
,; m'.Jd*a de Diazepam. Al'unos estudios muestran que el ;9/=9: de los pacientes
con ansiedad 'eneralizada tratados por # a O semanas con 1ND, mantienen la
mejor*a cl*nica durante varias semanas despu)s de suspendido el tratamiento7 la
tolerancia al efecto ansiol*tico casi nunca se presenta. (n el 'rupo de pacientes que
necesitan tratamiento farmacol'ico prolon'ado, no ay evidencia del desarrollo
de tolerancia a las acciones ansiol*ticas de las 1ND (.icKels @ %c?eizer, !""9$.
-a 1uspirona, 69/O9 m'.Jd*a, por su inicio lento de accin terap)utica de asta 6 a
# semanas suele ser m+s utilizada en tratamientos prolon'ados con tasas de
respuesta de asta un O9: a 59: (0old&er' @ Dinnerty, !"=" 7 .icKels et al., !"5,
7 Leatley, !"5, 7 Aon @ Lilcox, !"5O$. (l Diazepam tiene m+s efectividad en
reducir los s*ntomas som+ticos y la 1uspirona, aquellos s*ntomas relacionados con
pro&lemas interpersonales y co'nitivos (.icKels et al., !"5, 7 0old&er' @ Dinnerty,
!"5,$.
-os antidepresivos son i'uales o mejor en eficacia que las 1ND en el tratamiento
del trastorno de ansiedad 'eneralizada. %e recomiendan a las dosis empleadas para
trastorno de p+nico y depresin (8an et al., !"5O 7 .icKels et al., !""6a$, como es
el caso de la Alomipramina que demostr ser 4til en ; de !9 pacientes al ca&o de 5
semanas y a dosis de ,;9 m'.Jd*a (Lin'erson et al., !"",$. -os antidepresivos
serotonin)r'icos (2%.%$ an demostrado ser eficaces tanto en la depresin sin
s*ntomas de ansiedad como en la depresin ansiosa CD20. OE.
%on 4tiles tam&i)n la psicoterapia &reve de corte din+mico, co'nitiva o
comportamental (psicoeducacin, terapias de relajacin, reentrenamiento de la
respiracin, t)cnicas de inundacin$ (Larsa? et al., !""6$.
Maco& 3endes en !5O9 durante la 'uerra civil Americana, utiliz el termino
Pcorazn irrita&leP para referirse a un cuadro caracterizado por dolor en el peco,
palpitaciones y otros si'nos card*acos en ausencia de lesiones card*acas. Dreud izo
referencia a la Pneurosis de ansiedadP caracterizada por irrita&ilidad, expectacin
ansiosa, v)rti'o, parestesias, espasmos card*acos, sudoracin y dificultades
respiratorias, e incluso izo relacin de este ataque con la a'orafo&ia. (n las
clasificaciones cate'oriales slo viene a reconocerse el Trastorno de p+nico como
una entidad independientes desde !"59 con la pu&licacin del D%3/222 (Dyer et al.,
!"";$.
%e caracteriza por la presencia de recurrentes e inesperados ataques de p+nico, los
cuales no se asocian a una situacin desencadenante (viajar, ir a tiendas,
restaurantes, elevadores o encontrarse en medio de una multitud (>de et al.,
!""!$$, acompaados de varios s*ntomas som+ticos como dificultad para respirar,
palpitaciones y mareo CD20. =E. Al menos dos ataques son necesarios para el
dia'nstico, pero la mayor*a de individuos presentan m+s. -a frecuencia y
severidad de los ataques de p+nico var*a ampliamente pudiendo presentarse
episodios amplios li&res de las mismas o presentarse )stas en forma de ataques con
s*ntomas limitados (0eraci @ >de, !"",$. >n temor asociado a los ataques es que
el paciente puede pensar que tiene una entidad seria que comprometer+ su vida, a
pesar de al'unas evaluaciones m)dicas que la descartan y de la explicacin clara de
lo que se padece, y por otro lado el temor a Pvolverse locoP o a perder el control
(American Psyciatric Association, !""#$ (ta&la 6$.
%on discretos per*odos de miedo intenso o apreensin que puede durar varios
minutos. Pueden ser inesperados como en el trastorno de p+nico, o presentarse
durante la exposicin o anticipacin de una situacin temida como en las fo&ias
CD20. 5E.
-os ataques de p+nico no son exclusivos del trastorno de p+nico, pueden
presentarse tam&i)n en otros trastornos de ansiedad, en trastornos del afecto y en
al'unas intoxicaciones o s*ndromes de a&stinencia. (n al'unos pacientes, los
ataques se asocian a ciertas situaciones como utilizar un servicio de transporte
p4&lico, estar en una fila, quedarse solo...(American Psyciatric Association, !""#$.
>n estudio con automonitoreo continuo en "# pacientes con trastorno de p+nico y
a'orafo&ia permiti esta&lecer al'unas caracter*sticas de los ataques G !$ ocurren
predominantemente en situaciones no f&icas, ,$ son m+s severos en la noce que
en el d*a, 6$ el patrn de s*ntomas, incluso en el mismo individuo puede ser
altamente varia&le, y #$ un sustancial n4mero de ataques (#9:$ no presenta el
n4mero de s*ntomas requeridos por el D%3/222/. (de 1eurs et al., !""#$ (ta&la #$.
3iedo de estar en lu'ares o situaciones de las cuales puede ser dif*cil escapar o
reci&ir ayuda7 de&ido a esto, el paciente evita estar solo o en espacios cerrados o
a&iertos o viajar solo y asume un comportamiento evitativo que domina la vida del
individuo. Puede presentarse sola o acompaando un trastorno de p+nico. >n
estudio familiar indica que el trastorno de p+nico y la a'orafo&ia est+n
relacionados (componente 'en)tico$, pero no se encontr relacin entre el trastorno
de p+nico y la ansiedad 'eneralizada (<oyes et al., !"5O$. -a severidad de los
ataques de p+nico, el n4mero de ataques y una alta ansiedad anticipatoria an sido
asociados con el desarrollo f&ico (1uller et al., !"5O$. -a presencia de a'orafo&ia
a llevado a varios autores a proponer , su&tipos de trastorno de p+nico, uno con
a'orafo&ia y otro sin ella CD20. "EG -os pacientes con trastorno de p+nico y
a'orafo&ia presentan ataques de p+nico m+s severos, tienen una edad de inicio m+s
temprana, una mayor duracin de la enfermedad, s*ntomas m+s severos, mayor
discapacidad y mayor comor&ilidad con otros trastornos psiqui+tricos del eje 2 y 22
(<oyes et al., !""9$. Adem+s, slo los pacientes con ataques de p+nico y a'orafo&ia
son sensi&les a la infusin con &icar&onato (lo que a&lar*a de un severo
compromiso en la alarma de sofocacin$ (0orman et al., !"5"&$.
Auando se presenta en forma aislada suele aparecer entre los !; a 69 aos,
manejando el paciente una ansiedad flotante entre los episodios7 el curso del
trastorno es fluctuante (si dura m+s de ! ao$. PrevalenciaG !,.O:. (s m+s com4n
en mujeres (# G !$ (American Psyciatric Association, !""#$. -a a'orafo&ia tiene un
componente ereditario importante, ya que los parientes de un individuo que la
padece, tiene dos veces m+s ries'o de presentarla comparado con la po&lacin
'eneral (1o?man @ <urn&er'er, !""6$ (ta&la ;$.
Auatro etapas del trastorno de p+nico an sido reportadasG
!o. Ataques de p+nico repentinos con disnea, palpitaciones, dolor tor+cico, oleadas
de calor y fr*o... y finalmente miedo y parestesias.
,o. Aparece lue'o la ansiedad anticipatoria (temor a sufrir nuevos ataques$, con
marcado monitoreo de las sensaciones corporales internas como el movimiento
intestinal o el ritmo card*aco.
6o. Temor a los lu'ares donde se presentan los ataques o de los cuales es dif*cil salir
o encontrar ayuda (conducta de evitacin$.
#o. Dinalmente, a'orafo&ia (=9:$, principalmente en aquellos individuos con
ataques de p+nico caracterizados por dolor tor+cico, tem&lor, disnea y miedo
(8ielolz @ Adams, !"56$.
(n adicin a la preocupacin por los ataques de p+nico y sus consecuencias,
mucos individuos reportan tam&i)n sentimientos de ansiedad intermitentes que
no responden a una situacin determinada.
Aunque los pacientes con trastorno de p+nico no presentan alteraciones
si'nificativas en el patrn de sueo, existe una variante de presentacin en la que
los ataques de p+nico se presentan cuando el sujeto se encuentra en la transicin de
las etapas , y 6, posi&lemente por elevacin de los niveles de AB, (3ellman @
>de, !"5"$. Btra variante est+ presente en al'unas mujeres durante el per*odo
premenstrual, en el que la disminucin de pro'esterona lleva a una elevacin en los
niveles de AB, tres d*as antes de la menstruacin (Damas/3ora et al., !"59$. (sto
explica tam&i)n por qu) las mujeres en em&arazo se encuentran prote'idas contra
los ataques de p+nico, los cuales se exacer&an en el per*odo postparto a menos que
la madre d) lactancia a su ijo (Hal&reic et al., !"5O$.
(l dia'nstico diferencial de&e acerse con la ansiedad de&ida a una afeccin
m)dica 'eneral o al consumo de sustancias, trastorno de estr)s posttraum+tico,
fo&ia social o simple, trastorno o&seso/compulsivo, ansiedad de separacin,
trastorno delirante y ansiedad 'eneralizada (ta&la O$. -os pacientes con sospeca
de Trastorno de p+nico de&en ser evaluados exaustivamente con varios ex+menes
de la&oratorio que permiten descartar una afeccin m)dica 'eneralG ematocrito y
emo'lo&ina, electrolitos, urea, creatinina, calcio s)rico, (80 de ,# oras (Holter$,
ecocardio'raf*a, ((0 (en caso de alucinaciones olfatorias, desorientacin o
p)rdida de conciencia$, TAA o 3.2 (si se sospeca esclerosis m4ltiple o lesiones
intracere&rales que ocupan espacio$, porfo&ilin'eno, ;/H2AA y 3HP0 en orina
de ,# oras (para descartar s*ndrome carcinoide o feocromocitoma$, prue&as
tiroideas (Dyer et al., !"";$.
!. Hereda&ilidad G
-a incidencia del trastorno de p+nico es de un ,,/,;: en los parientes de primer
'rado de un individuo con dico trastorno, comparado con tan slo el ,: en
controles (Aro?e et al., !"56$7 la incidencia familiar lle'a a ser del O!/O=:. %i el
individuo afectado presenta trastorno de p+nico y depresin concomitantes, el
ries'o en los familiares se ve incrementado para depresin, trastornos de ansiedad
y alcoolismo (1o?man @ <urn&er'er, !""6$. (n 'emelos monoci'ticos las tasas
de concordancia son del 6!: vs. !9: en dici'ticos (Tor'ersen, !"56$. Aunque se
a su'erido una posi&le relacin con el locus de la alfa/apto'lo&ulina en el
cromosoma !Oq,,, esto no a podido ser replicado (Aro?e et al., !""9$.
,. Hallaz'os fisiol'icos G
Desde el punto de vista fisiopatol'ico, se an documentado 'ran cantidad de
iptesis, al'unas de ellas con allaz'os contradictorios. -a iptesis del lactato se
sustenta en la o&servacin cl*nica que los pacientes con ansiedad crnica tiene una
tolerancia disminuida al ejercicio lo que lleva a pensar en una anormalidad en el
meta&olismo del lactato (Pitts @ 3cAlure, !"O=$. -a administracin intravenosa
de lactato de <aI conduce a la presentacin de ataques de p+nico en ;9: a =9:
de los individuos con Trastorno de p+nico vs. !9: de los sujetos controles
(-ie&o?itz et al., !"5#$. Adicionalmente se a descu&ierto que el 'rupo de
pacientes que reaccionan al lactato tienen una mejor respuesta al tratamiento que
los que no lo acen (0orman et al., !""#$. Posteriormente, 0rosz @ Darmer
indicaron que el ion lactato no se relaciona&a directamente con las crisis,
de&i)ndose )stas a la conversin del mismo en &icar&onato de sodio, lo que
produc*a una alcalosis (0rosz @ Darmer, !"=,$. Pero, en estudios recientes se a
encontrado que el lactato de <aI produce efectos panico')nicos m+s por su
capacidad de inducir vasodilatacin cere&ral actuando como seal para la alarma
de sofocacin al i'ual que el AB, y no por su meta&olismo a &icar&onato, el cual
administrado perif)ricamente no es suficiente para inducir una ipercapnia
cere&ral (8lein, !""6$.
Por otro lado, los ataques pueden ser precipitados por inalacin de AB, al ;:,
=.;: y 6;: en el ;9: a 59: de los pacientes (de&ido a la activacin de
&arorreceptores y quimioreceptores perif)ricos que env*an la seal de una seria
disfuncin autnoma a nivel medular Cn4cleo del tracto solitarioE, de la
protu&erancia Clocus coeruleusE y del sistema l*m&ico Csensacin de miedoE$ (0riez
et al., !""9$. >na elevacin en la pAB, su'iere que la sofocacin es inminente, de
all* la ipersensi&ilidad de estos pacientes a las concentraciones elevadas de
dixido de car&ono. -o anterior no confirma que el lactato o el AB, sean siempre
panico')nicos, pues el ejercicio que lleva a una iperlactatemia no tiene la
capacidad de inducir un ataque de p+nico, ya que provee informacin que
neutraliza el monitoreo de la sofocacin (es por ello que los ataques de p+nico
culminan en una accin de uida que suele a&ortarlos$ (8lein, !""6$.
-a iperreactividad de los pacientes a los efectos de la Qoim&ina (anta'onista a,$
y los efectos ne'ativos so&re el sistema cardiovascular a la Alonidina (a'onista a,$
sealados en al'unos estudios, indican que )stos pacientes pueden tener una
disre'ulacin de los receptores a, /adren)r'icos (Aarney @ Henin'er, !"5Oa$. -a
Qoim&ina (QBAB<$, mariuana, cafe*na, anfetaminas y -/dopa, pueden
estimular directamente la actividad noradren)r'ica llevando a una crisis de p+nico
(0orman et al., !""#$. Btros neurotransmisores que an sido implicados en la
etiolo'*a del Trastorno de p+nico son la serotonina (que disminuye la respiracin
estimulada por el AB,$ (Aarney et al., !"5=$, la colecistocinina (con niveles
disminuidos en -A. en respuesta a la sensi&ilizacin del receptor de AA8 en el
%<A (-ydiard et al., !"",7 1rad?ejn et al., !""!$, los opi+ceos (que disminuyen la
sensi&ilidad a la sofocacin$ (8lein, !""6$ y la adenosina (de all* los efectos
ansio')nicos de la cafe*na y metilxantinas, quienes ejercen un efecto anta'onista en
el receptor de la adenosina$ (1oulen'er et al., !"5#$. %e a documentado tam&i)n la
alteracin en la sensi&ilidad de los receptores &enzodiacep*nicos, en especial a nivel
del locus coeruleus dereco (<utt et al., !""97 .oy/1yrne et al., !""9$. %in em&ar'o
8lein considera que lo que desencadenan estos compuestos es miedo y no p+nico,
con activacin del eje ipot+lamo/ipfiso/adrenal. Tal es as*, que los
antidepresivos con accin antip+nico no &loquean los ataques desencadenados por
Qoim&ina o cafe*na, caso en el cual el Diazepam es m+s efectivo (8lein, !""6$.
Para Lest&er' et al., la activacin del eje HHA con la su&secuente elevacin de
cortisol y anormal T%D, est+ en relacin con la a'orafo&ia y no con el ataque de
p+nico en s* (Lest&er' et al., !""!$.
>na evidencia o&jetiva de iperactividad simp+tica (niveles normales o
discretamente elevados de noradrenalina o de AATH en respuesta a la
administracin de A.H$ o ipofuncionamiento del sistema parasimp+tico a sido
dif*cil de documentar en estudios controlados (.appaport et al., !"5"7 %tein @
Asmundson, !""# 7 1ertani et al., !""=$7 la taquicardia presente en los pacientes
con trastorno de p+nico se a considerado como un artefacto de la situacin
experimental y atri&ui&le a la ansiedad anticipatoria (.ot et al., !"",$. (n apoyo
a esta teor*a, estar*an los allaz'os de recuperacin de diversas medidas
cardiovasculares (derivadas espectrales de la varia&ilidad de la frecuencia
card*aca, respuesta de la presin arterial a la posicin supina y normalizacin de
niveles de noradrenalina plasm+tica$ tras la mejor*a cl*nica con 2mipramina o
terapia co'nitiva que su'erir*an cam&ios en la modulacin &arorrefleja (3iddleton
@ As&y, !"";$. -a administracin de AB, al 6;: en forma frecuente conduce a
la a&ituacin y desaparicin de los ataques de p+nico. -as medicaciones efectivas
en el trastorno de p+nico disminuyen la sensi&ilidad al AB, (van den Hout et al.,
!"5=$ CD20. !9E.
(xiste una interesante iptesis inte'rativa formulada por 8lein, D.D., sustentada
por la revisin de varios art*culos que permiten afirmar que el Trastorno de p+nico
es de&ido a seales errneas so&re falta de aire que alteran el monitoreo de la
sofocacin por el cere&ro (sistema de alarma de sofocacin$ y conllevan a una
sensacin de disnea e iperventilacin consecuente. (l trastorno de p+nico es
frecuente entre pacientes con enfermedades respiratorias o apneas del sueo. Btros
s*ntomas como las palpitaciones, a diferencia de la disnea, pueden presentarse
tam&i)n en los pacientes con trastorno de ansiedad 'eneralizada (8lein, !""6$.
>na iptesis como la disminucin en el um&ral de la alarma de sofocacin
explicar*a tam&i)n el efecto panico')nico de la ipoxia en ausencia de ipercapnia,
e ir*a m+s all+ de la accin de quimioreceptores que detectan la elevacin del AB,.
-a iperventilacin crnica, los suspiros y &ostezos que llevan a una profunda
inspiracin, disminuyen a&ruptamente los niveles de AB,, lejos del um&ral de la
alarma de sofocacin. -os antidepresivos como la 2mipramina pueden normalizar
el um&ral de la alarma de sofocacin, por ello son utilizados en el asma y los
s*ndromes de iperventilacin (8lein, !""6 7 1ri''s et al., !""6$. (n este sentido,
un estudio con 2mipramina en O6 pacientes con trastorno de p+nico con a'orafo&ia
de 5 semanas de duracin, revel que el miedo, la sensacin de desrealizacin y los
s*ntomas respiratorios (disnea y sofoco$, exi&en el m+s alto 'rado de
diferenciacin temprana entre las dosis efectivas e inefectivas de la dro'a, mientras
palpitaciones, escalofr*os y sudoracin tienen un efecto m+s pronunciado despu)s
de las # semanas de tratamiento (3avissaKalian, !""O$.
6. <euroim+'enes G
(n la evaluacin con P(T y %P(AT se aprecia un incremento asim)trico del flujo
san'u*neo cere&ral a nivel del +rea paraipoc+mpica dereca y prefrontal inferior
en pacientes que no presenta&an crisis al'una durante el examen (.eiman et al.,
!"5" 7 0orman et al., !"5"a$. (l 3.2 revela mayor n4mero de anormalidades a
nivel del l&ulo temporal en pacientes con trastorno de p+nico comparados con
controles sanos. (n este sentido, existen varios informes de casos en los que se
su'iere una disfuncin del l&ulo temporal dereco o parietal dereco asociada a
crisis parciales complejas que se manifiestan a trav)s de crisis de ansiedad (no
propiamente crisis de p+nico$ (DevinsKy et al., !"5" 7 Alemayeu et al., !"";$. -as
anormalidades ((0 en pacientes con ataques de p+nico at*picos involucran a
am&os l&ulos temporales ((ndlund et al., !"5=$.
2nicia a los ,9 aos 'eneralmente7 al'unos antes de los !9 aos (O/!6:$ y otros
entre los !;/!" aos (69:$7un pico entre los 6; y #9 aos puede apreciarse.
PrevalenciaG !.O/6.;: (aunque un =: de la po&lacin experimenta al menos un
ataque de p+nico$ (8essler et al., !""#$ y ,: a O: (3yers et al., !"5#$. (n los
(stados >nidos, un estudio epidemiol'ico inform una prevalencia a lo lar'o de la
vida de !.O: para trastorno de p+nico no complicado, !,.O: para trastorno de
p+nico con a'orafo&ia y ,.5: para trastorno de p+nico con fo&ia social
concomitante ((aton et al., !""#$. (n Aolom&ia no existen datos confia&les so&re la
prevalencia del trastorno.
(l trastorno puro es de i'ual presentacin en om&res y mujeres y se dia'nostica
dos veces m+s que cuando se cuando se presenta con a'orafo&ia7 en este caso, la
proporcin es mayor en las mujeres (6 G !$.
%e puede presentar un trastorno depresivo concomitante en un #9/59: de los
pacientes (con mayor ries'o suicida por el temor a la p)rdida del control$7 adem+s,
los pacientes con istoria de depresin presentan s*ntomas m+s severos y de
presentacin matutina o temprano en la tarde. -a depresin suele anteceder al
trastorno de p+nico en casi un tercio de los individuos (1reier et al., !"5#$. -a
comor&ilidad con otros trastornos de ansiedad es tam&i)n com4n, especialmente si
ay a'orafo&ia asociadaG la misma a'orafo&ia se encuentra en el O: a O9: de los
pacientes (8lerman, !"",$7 la fo&ia social a sido reportada en !;/69: de los
individuos, el trastorno o&seso/compulsivo en 5/!9:, la fo&ia simple en !9/,9: y
el trastorno de ansiedad 'eneralizado en un ,;: (American Psyciatric
Association, !""#$. Al'unos autores afirman que el trastorno de p+nico empeora
durante el em&arazo (<ortcott @ %tein, !""#$, pero esto es re&atido por otros
(Filleponteaux et al., !"",$. (n )sta situacin se recomienda la disminucin y
suspensin de las 1ND, si el cuadro cl*nico lo permite 7 en caso contrario, la
administracin de 1ND no de&e considerarse como una contraindicacin a&soluta.
Al'unos trastornos som+ticos se asocian frecuentemente con el trastorno de
p+nicoG la experiencia cl*nica y recientes reportes (<23H/(AA$ su'ieren que ay
una alta prevalencia de s*ntomas 'astrointestinales (s*ndrome de colon irrita&le$
(-ydiard et al., !""#$ e ipocondriasis (8eller @ 1aKer, !"",$ 7 !;/65: de los
pacientes presentan prolapso de v+lvula mitral (v.s. ;/;.6: de la po&lacin
'eneral$ (Larsa? et al., !""6$.
Dinalmente, los pacientes con trastorno de p+nico tienes m+s altas tasas de
mor&ilidad que la po&lacin 'eneral presentando marcada discapacidad la&oral,
disfuncin social, salud deficiente, mayores atenciones por ur'encias, a&uso de
alcool e intentos suicidas con un ries'o cercano al ,9: (3arKo?itz et al., !"""$
CD20. !!E.
-os pacientes con Trastorno de p+nico suelen ser menos tolerantes a los efectos
secundarios de los medicamentos, los cuales se interpretan como seales de
alarma 7 por ello se recomienda iniciar con dosis &ajas, esperando entre 6 y O
semanas para apreciar un efecto antip+nico y antif&ico (<oyes et al., !"5O$. -os
s*ntomas de evitacin f&ica suelen mejorar un tiempo despu)s que los otros
s*ntomas del trastorno de p+nico. -os medicamentos que an sido considerados
como primera opcin para el manejo del trastorno son los antidepresivos, con
resultados varia&lesG -a 2mipramina a sido la m+s usada y la m+s investi'ada
desde que fue utilizada para tal fin por 8lein @ DinK en !"O, (8lein @ DinK, !"5!$.
(l estudio del p+nico llevado a ca&o en !# pa*ses en !"", con !.!O5 pacientes,
utiliz 2mipramina (!;;m'.$, Alprazolam y place&o 7 al final del estudio las
medicaciones activas fueron superiores al place&o, sin diferencia entre am&as, pero
con un menor n4mero de reca*das en el 'rupo que toma&a Alprazolam (3arKs et
al., !"",$. -a 2mipramina de&e ser iniciada con dosis &ajas de !9 a ,; m' para
evitar la Prespuesta de activacinP presente asta en el !5: de los pacientes y
consistente en inquietud, sudoracin, palpitaciones, ansiedad... (Nitrin et al., !"=5$
e irse incrementando 'radualmente asta una dosis de !;9 a 699 m'.Jd*a o !.; a 6
m'.JK'.Jd*a (<.%. R S !#9 n'.Jml.$ (Aronson, !"5= 7 3avissaKalian @ Perel, !"";$.
Dosis elevadas de 2mipramina y Alprazolam se requieren para reducir la evitacin
f&ica (-esser et al., !"", 7 3avissaKalian @ Perel, !"";$. Pueden esperarse
respuestas marcadas del orden del =#: con 2mipramina m+s terapia
comportamental vs. slo un ,9: con place&o (Nitrin et al., !"59 7 !"56$. -os
allaz'os cl*nicos con 2mipramina an sido corro&orados en la&oratorio por
disminucin de las crisis inducidas con AB, a pacientes con trastorno de p+nico
(Loods et al., !""9$.
Tam&i)n se an documentado resultados favora&les con Desipramina, en especial
si se o&tienen niveles plasm+ticos de !99 a !;9 mc'r.Jml. (3avissaKalian et al., !"5#
7 1allen'er, !""!$. -a Denelzina a demostrado ser tan efectiva como la
2mipramina pudiendo iniciar con !; m'.Jd*a asta lle'ar a dosis de =;/"9 m'.Jd*a,
as* como la Tranilcipromina, 69/;9 m'.Jd*a, la 1rofaromina (0arcia/1orre'uero et
al., !""! 7 1aKis et al., !""6 7 van Fliet et al., !""O$ y la Alomipramina, !9/=;
m'.Jd*a, la cual de&e iniciarse a muy &ajas dosis porque puede a'ravar la ansiedad
en la primera semana (0lo'er et al., !"5! 7 !"5"$. Aon Alomipramina se realiz un
estudio comparativo con 2mipramina y place&o, encontr+ndose una reduccin
si'nificativa de los ataques de p+nico a las # semanas vs. 5 semanas con
2mipramina (p R 9.999#$, disminucin de los ataques de ansiedad en los per*odos
intercr*ticos (p T 9.99,$ y mantenimiento de la eficacia al ca&o de !, a ,# meses
(3cTavis @ 1enfield, !""9$. Btro estudio controlado con place&o mostr que la
Alomipramina es m+s efectivo y potente que la 2mipramina en el Trastorno de
p+nico en cuanto a la ma'nitud de los ataques (p T 9.99!$, el n4mero de ataques (p
T 9.99,$ y la ansiedad entre los ataques (p T 9.999,$ (3odi' et al., !"",$.
-a serotonina tiene un papel importante en los mecanismos que median las crisis
de p+nico, posi&lemente por disminuir la respiracin estimulada por AB, y porque
se a demostrado un incremento en la recaptacin de serotonina tras la
administracin de lactato o la inalacin de AB, (-in'jaerde, !"5;$. (xisten
varios estudios que demuestran la eficacia de varios 2%.% CD20. !,EG -a
Dluoxetina, iniciando con dosis &ajas (; a !9 m'.Jd*a$ (0orman et al., !"5= 7
%cneir et al., !""9$, %ertralina, aunque en menor medida que la Paroxetina
(1ertani et al., !""=$, Paroxetina (Mud'e et al., !""6 7 Ber&er' et al., !""; 7
1ertani et al., !""= 7 1allen'er et al., !""5$ y Aitalopram (Hum&le @ Listedt,
!"",$. -a Dluvoxamina, !;9 m'.Jd*a, demostr ser superior al place&o y a la
terapia co'nitiva (Hoen/%aric et al., !""6 7 1lacK et al., !""6 7 van Fliet et al.,
!""O$. 2ncluso, 1oyer su'iere, a partir de un metan+lisis so&re el tamao del efecto
a trav)s de los estudios, que los 2%.% pueden ser m+s eficaces que los ADTs o las
1NDs en el control del trastorno de p+nico (1oyer, !"";$ CD20. !6E.
Amitriptilina y <ortriptilina podr*an ser tam&i)n efectivos (1allen'er, !"5O$. (l
Trazodone se a mostrado menos efectivo que la 2mipramina o el Alprazolam
(Aarney et al., !"5O&$. 3edicamentos como la Desipramina, el 1upropin o la
3aprotilina, que carecen de efecto serotonin)r'ico no son efectivos (%eean et al.,
!"56$. -a 1rofaromina fue m+s efectiva que la Alomipramina en la reduccin de
los puntajes de a'orafo&ia en un tra&ajo do&le/cie'o comparativo con "6 pacientes
(1aKis et al., !""6$.
(n 'eneral, el tratamiento farmacol'ico del trastorno de p+nico permite la
disminucin del n4mero de ataques a lo lar'o de la vida. As*, O!: de los pacientes
en un estudio natural*stico a # aos presentaron ocasionales ataques de p+nico con
la medicacin, !O.=: evitacin f&ica, =.": discapacidad la&oral, 5.=:
discapacidad familiar y !6.": discapacidad social. -a duracin prolon'ada del
trastorno y la evitacin f&ica severa antes de instaurar el tratamiento fueron
predictores de un pronstico desfavora&le (8atscni' et al., !"";$.
-os antidepresivos pueden asociarse a 1ND para el control de la ansiedad
anticipatoriaG Alprazolam, iniciando con 9.,; a 9.; m' cada 5 oras, e
incrementando 9.,; a 9.; m' J d*a asta alcanzar dosis de mantenimiento que
oscilan entre , y 5 m' J d*a repartidos en # tomas, demostr ser m+s efectivo que el
place&o en la reduccin de los ataques de p+nico (;9: vs. ,5:$ (1allen'er et al.,
!"55$ 7 esta efectividad se mantiene al ca&o de O meses como lo muestra un estudio
comparativo con 2mipramina y place&o, sin necesidad de incrementar las dosis
(%c?eizer et al., !""6$. (l Alprazolam tam&i)n se a mostrado eficaz en reducir el
n4mero de ataques de p+nico precipitados por inalacin de AB, al 6;: (!9: vs.
=9: con place&o$ (%anderson et al., !""#$. Pero, aunque otros estudios muestran la
&uena respuesta al Alprazolam sin efecto de tolerancia a lar'o plazo, la
descontinuacin del mismo conduce a la reaparicin de s*ntomas (.icKels et al.,
!""6&7 <utt, !""5$ CD20. !#E. (l Diazepam a dosis de ,9 a O9 m'.Jd*a parece ser tan
efectivo como el Alprazolam pero produce sedacin marcada (Dunner et al., !"5O$.
(l Alonazepam tam&i)n se a mostrado tan efectivo como el Alprazolam incluso en
la prevencin de crisis de p+nico inducidas por la inalacin de AB,, con la
ventaja de su vida media lar'a, de&iendo iniciarse con 9.,; m'. cada !, oras
asta alcanzar dosis de ! a 6 m' J d*a en ! o , tomas (dosis m+xima G O m'$
(1ecKett, A. et al., !"5O 7 Tesar et al., !""!$. (n pacientes que presentan s*ntomas
de a&stinencia con Alprazolam es preferi&le cam&iarlos a Alonazepam (Patterson,
!""9$. Tam&i)n se utilizan terapia de relajacin, t)cnicas de control respiratorio
(de 1eurs et al., !"";$, terapias de exposicin y t)cnicas co'nitivas que an
demostrado ser efectivas en reducir los ataques de p+nico y la evitacin. -a
aplicacin apropiada de la terapia co'nitivo/comportamental requiere de un
cuidadoso an+lisis de las co'niciones y comportamientos del paciente, de la
pr+ctica de co'niciones alternativas y exposicin a las situaciones temidas en forma
'radual. -a mayor*a de las intervenciones co'nitivas requieren de unas !, a ,9
sesiones de ! ora repartidas en 6 a O meses, con sesiones de se'uimiento para
prevenir la reca*da (1arlo?, !""9$. (n pacientes refractarios a los ADT o 2%.%
solos, puede asociarse la terapia co'nitivo/comportamental. 2ncluso, un estudio de
1ruce et al., permiti o&servar como aquellos pacientes con tratamiento co'nitivo/
comportamental presentaron menos episodios de ansiedad anticipatoria, menor
intensidad en los mismos, menor n4mero de pensamientos catastrficos, menor
discapacidad y un 'ran sentido de control personal de sus emociones cuando fue
descontinuado el Alprazolam, a diferencia de aquellos que slo toma&an la 1ND 7
al punto que los pacientes que reci&ieron terapia co'nitivo/comportamental
permanecieron al ca&o de 6 a O meses sin dro'a en una proporcin !6.; veces
superior a aquellos que no la reci&ieron (1ruce et al., !"";$.
Despu)s de un per*odo li&re de s*ntomas de O a !, meses, se puede acer un intento
de reduccin de la medicacin7 un ,9: a 59: de los pacientes puede recaer
(1allen'er, !"",$ y requerir entonces un tratamiento prolon'ado, a veces con
adicin de dosis &ajas de 9.;/! m' J d*a de Alprazolam o Alonazepam a la terapia
con antidepresivos, sin que esto supon'a el desarrollo de un patrn de a&uso a
1ND (.ifKin et al., !"5"$. -a terapia co'nitivo/comportamental puede ser 4til para
iniciar la descontinuacin de las 1ND (Btto et al., !""6$. -ue'o de O/!9 aos post/
tratamiento, cerca del 69: de los individuos se a&r+ recuperado completamente,
#9/;9: mejorar+n pero continuar+n con al'una sintomatolo'*a y el restante ,9/
69:, continuar+n i'ual o empeorar+n.
Al'unos predictores de una &uena respuesta al tratamiento son G !$ mejor*a
temprana del n4mero de ataques de p+nico espont+neos 7 ,$ &ajos niveles en el
HA3/A y HA3/D 7 6$ &ajos niveles de s*ntomas f&icos 7 #$ausencia de trastorno
de personalidad comr&ido (Al&us et al., !""9$. -os pacientes que no responden al
tratamiento tienen un alto puntaje en el Dear Uuestionaire, lo que a&la de un
mayor n4mero de s*ntomas f&icos comr&idos (%laap et al., !"";$.
Manet en !"96 dividi las fo&ias en 6 tipos G corporales, a o&jetos y situacionales. -a
su&divisin de 3arKs en !"OO en a'orafo&ia, fo&ia simple y fo&ia social, dio ori'en
a las clasificaciones actuales del D%3 y el A2(.
(l paciente evita situaciones sociales en las que se siente escrutado por otros por
temor a la umillacin (a acer al'o em&arazoso$ cuando a&la, come, orina,
escri&e o contesta pre'untas en frente de otros. Ante tales situaciones presenta una
respuesta ansiosa persistente durante toda la presentacin de las mismas,
reconociendo que su temor es irrazona&le (ta&la =$.
-os pacientes suelen consultar tan slo en primera instancia a los !; a 69 aos (a
pesar de ser tan incapacitante$. (n menores de !5 aos, slo se ace el dia'nstico
si los s*ntomas persisten por m+s de O meses. -os individuos con fo&ia social suelen
presentar adem+s ipersensi&ilidad a la cr*tica, recazo a las evaluaciones,
dificultad en ser asertivo, y &aja autoestima o sentimientos de inferioridad. (l
temor puede manifestarse en las evaluaciones indirectas por parte de otros como
un examen o test. -a ansiedad acompaa las situaciones en las que el individuo se
de&e presentar ante otros (manos fr*as, tem&lor, voz desvanecida$, as* como una
po&reza en las relaciones interpersonales (po&re contacto ocular$ (-ie&o?itz et al.,
!"5;$.
(n nios, puede manifestarse como llanto, ra&ietas, inmovilidad, ape'o a una
persona familiar e interacciones ini&idas (a veces mutismo$ presentes no slo con
adultos, sino tam&i)n con otros nios de su edad.
%u&tipos CD20. !;EG 0eneralizada (O5:$, cuando el temor se relaciona con varias
situaciones sociales como asistir a reuniones sociales, tratar con fi'uras de
autoridad, a&lar a extraos y pre'untar direcciones, entre otras. Aircunscrita
(6,:$ G a&lar en p4&lico o ante extraos (#,.!:$, comer en p4&lico (,#.=:$,
escri&ir en p4&lico, usar servicios sanitarios p4&licos o ser el centro de atencin
(>de et al., !""! 7 -e?is, !""#$. 3anuzza et al., encontraron una &uena
confia&ilidad en el dia'nstico de fo&ia social 'eneralizada como dia'nstico
independiente (K R 9.O"$ (3anuzza et al., !"";$.
3ucos pacientes con fo&ia social tam&i)n presentan criterios para un trastorno
de personalidad evitativa, depresin y a&uso de sustancias (-ie&o?itz et al., !"5;$.
2ncluso en su forma no complicada, o aunque no se presente con un trastorno
comr&ido, la fo&ia social se a asociado a altas tasas de ideacin suicida, &ajo
porcentaje de matrimonios (6=: de individuos con fo&ia social no 'eneralizada y
O#: de individuos con fo&ia social 'eneralizada no esta&an casados en la muestra
po&lacional de 3anuzza et al.$, &ajo nivel de educacin, dependencia econmica y
dependencia para la &4squeda de ayuda, lo que lleva a altos niveles de
discapacidad social (%cneier et al., !"", 7 Lells et al., !""# 7 3anuzza et al., !"";$.
(n un 6;/65: de los pacientes se presenta en comor&ilidad con depresin
CTrastorno depresivo mayor de caracter*sticas at*picas (6O: de individuos con
fo&ia social 'eneralizada y !6: con fo&ia social no 'eneralizada$ o distimia
(!;:$E, en un ,;: con alcoolismo (m+s frecuente en fo&ia social 'eneralizada$,
en un !6: con a&uso de dro'as, en un O9: con trastorno de personalidad
evitativa, en un ;": con fo&ia simple y en un ;.,: con trastorno de personalidad
dependiente (;.,:$ (Fersiani @ <ardi, !""# 7 -e?is, !""# 7 3anuzza et al., !"";$.
<o a podido determinarse una etiolo'*a espec*fica para las fo&ias, pero existen
varias teor*as que de al'una manera explican las posi&les causas del trastornoG
evolucionarias (etol'icas$, por mecanismos cl+sicos de condicionamiento y
modelamiento, factores co'nitivos, ipersensi&ilidad al recazo y al criticismo (por
mediacin dopamin)r'ica y serotonin)r'icaV$ (-ie&o?itz et al., !"", 7 Tancer,
!""6$ e iperreactividad simp+tica mediada por receptores &eta/adren)r'icos
(-ie&o?itz et al., !"5;$. %in em&ar'o, los ejes ipot+lamo/ipfiso/adrenal e
ipot+lamo/ipfiso/tiroideo son compara&les en respuesta a los sujetos controles
cuando se someten a estimulantes como el A.H y T.H respectivamente (Tancer et
al., !""97 Potts et al., !""!$.
%e a ipotetizado que las emociones act4an como reforzadores ne'ativos de
patrones de comportamiento que incrementan la pro&a&ilidad de supervivencia del
or'anismo. -a ori'inal li&eracin de las emociones ante los est*mulos est+
relacionada con reflejos de supervivencia &+sicos del ipot+lamo 7 sin em&ar'o,
estos reflejos pueden ser condicionados por asociacin con est*mulos neutros. As*,
en ausencia de la li&eracin ori'inal del est*mulo, estas emociones aprendidas
incrementan la frecuencia del comportamiento orientado a la supervivencia. -a
estimulacin aversiva evoca una respuesta emocional ne'ativa que invita al
or'anismo a escapar de la misma y a evitar cualquier est*mulo asociado en un
futuro. %i esos est*mulos son inevita&les, se produce una reaccin de estr)s
(.icardson, !""6$. Btros autores plantean que la ini&icin conductual, reaccin
consistente en temor intenso a personas, sitios u o&jetos poco familiares, puede ser
de 'ran ries'o para la presentacin de varios trastornos de ansiedad como
a'orafo&ia y fo&ia social (.osen&aum et al., !""#$. Desde el punto de vista
'en)tico, A&&y Dyer et al. encontraron un ries'o relativo de presentar un trastorno
de ansiedad 6 veces m+s 'rande para los parientes de primer 'rado de un sujeto
con fo&ia social que para el de los pacientes controles (Dyer, et al., !""#$. (l
trastorno de ansiedad m+s frecuentemente encontrado en los parientes de primer
'rado de individuos con fo&ia social 'eneralizada es la fo&ia social misma (!O: vs.
O: de los controles (p T 9.9;$, que puede aumentar a 6O: cuando se incluyen
todos los familiares$ (3anuzza et al., !"";$. Aunque la 'en)tica jue'a un
importante papel, no lo ace en la ma'nitud de otros trastornos psiqui+tricos,
dejando a las situaciones medioam&ientales como principales 'eneradores. -a
concordancia en 'emelos monoci'ticos es de slo un #9: para las fo&ias en
'eneral (,6.6: para la a'orafo&ia, ,;: para las fo&ias simples y ,#.#: para la
fo&ia social$ (.osen&aum et al., !""#$. 8endler encontr i'ualmente, tasas de
concordancia del ,#: para monoci'ticos y del !;: para dici'ticos (8endler et
al., !"",&$ CD20. !OE.
-a fo&ia social es un trastorno crnico de lar'a duracin e inicio en la niez (!# IJ/
= aos$, aunque con edades de inicio tan varia&les como # a ; aos y 6" a #9 aos,
siendo m+s tempranas en individuos con fo&ia social 'eneralizada (!9." aos$
(3anuzza et al., !"";$. PrevalenciaG 9.": a !.=: en om&res y ,.O: para mujeres
(3yers et al., !"5# 7 -e?is, !""#$. -a incidencia anual fue estimada en "J!999
se'4n el (AA study (Lells et al., !""#$ CD20. !=E. (n Aolom&ia el (studio de %alud
3ental con una muestra de !;.9#; entrevistados revela una prevalencia a lo lar'o
de la vida de 6.5: para fo&ias en 'eneral con mayores tasas de prevalencia en
mujeres (O.=: vs. !.,:$ (Torres @ 3ontoya, !""=$ CD20. !5E.
Terapia co'nitivo/comportamental con reentrenamiento co'nitivo,
desensi&ilizacin sistem+tica y entrenamiento en relajacin (Heim&er' @ 1arlo?,
!""!$. Desde el punto de vista farmacol'ico se an utilizado los 23ABs
reversi&les o no como primera alternativaG -a Denelzina, a dosis de #; a O9 m'.Jd*a
a demostrado ser superior al place&o y a los &eta&loqueadores (O#: vs. ,6: y
69: respectivamente$ (-ie&o?itz et al., !"55 7 !"",$ y de similar eficacia a la
3oclo&emida (Fersiani et al., !"",$ y a la terapia co'nitivo/comportamental
(0elernter et al., !""!$. -a 3oclo&emida a dosis de O99 m'.Jd*a, a mostrado
tam&i)n efectividad superior al place&o (;#: vs. !6:$ (Fersiani et al., !"",$7 la
Tranilcipromina se a usado a dosis de #; m'.Jd*a.(Fersiani et al., !"55 7 -ie&o?itz
et al., !"", 7 3arsall et al., !""#$. -os 2%.% se an utilizado cuando el trastorno
se presenta en comor&ilidad con trastorno depresivo CDepresin mixtaE$, aunque
podr*an ser efectivos en fo&ia social pura (1lacK et al., !"", 7 8atzelnicK et al.,
!"";$ CD20. !"E. (l Alprazolam (6 a 5 m'.Jd*a$ y Alonazepam (; m'.Jd*a por O
meses$, se an utilizado con resultados de mejor*a moderada a marcadamente
superiores al place&o (-ydiard et al., !"55 7 .eiter et al., !""9 7 Davidson et al.,
!""6a, !""#$, Propranolol, !9/#9 m'. 69 minutos antes de la situacin f&ica en
fo&ia social no 'eneralizada da &uenos resultados (3arsall et al., !""#$.
(l paciente evita un o&jeto o situacin reconocida por el individuo como
irracionalmente atemorizadora, que despierta en )l una reaccin ansiosa
desproporcionada en su presencia o cuando anticipa su encuentro. -ejos de )l (o
ella$, el sujeto no presenta ansiedad (ta&la 5$. -as fo&ias simples tam&i)n pueden
involucrar aspectos como p)rdida de control, p+nico y desfallecimiento en
presencia del o&jeto o situacin atemorizadora. (n pocas ocasiones la persona
intenta enfrentarlo, pero a costa de una marcada ansiedad. %i la fo&ia no conduce a
un marcado malestar o no interfiere si'nificativamente con su funcionalidad, el
dia'nstico no de&er+ acerse.
%e presenta desde la infancia o en la adultez7 la edad de inicio var*a de acuerdo al
tipo de fo&iaG = aos para la fo&ia animal, " aos para la fo&ia a contenidos
em+ticos, !, aos para la fo&ia dental, ,9 aos para la claustrofo&ia y la
a'orafo&ia (Wst, !"5=$. (n nios se manifiesta como llanto, ra&ietas, inmovilidad o
ape'o. -os nios a menudo no reconocen que el temor es irrazona&le y expresan
poco malestar por tener una fo&ia simple.
(s m+s com4n en mujeres que en om&res (especialmente los tipos animal y
medioam&iental$ (, G !$7 una proporcin inversa se encontr para la fo&ia a las
alturas se'4n el estudio (AA. (l componente familiar se encuentra en el =6: de
los pacientes con fo&ia social vs. el ,": de los sujetos controles, con tendencia a la
presentacin de la misma fo&ia de los padres. (l ries'o es pues del 6!: para los
parientes de primer 'rado vs. !!: para los controles (Dyer et al., !""9$.
PrevalenciaG es el trastorno m+s frecuente se'4n el estudio (AA con tasas a O
meses del #.;: a !!.5: (3yers et al., !"5#$ y SO: en ! mes (.e'ier et al., !"55$
CD20. ,9E. -a fo&ia a los contenidos em+ticos tiene una prevalencia de 6: a #.;:
se'4n Wst, con una proporcin similar para om&res y mujeres y marcados
antecedentes familiares, y es la 4nica que se acompaa de ipotensin m+s que de
elevacin de la presin arterial. (Wst, !"5=$.
T(3B.(% DX12AB% 3Y% D.(A>(<T(% (Fallejo, !""!$
Z Acrofo&iaG Temor a los lu'ares altos
Z Ai'mofo&iaG a los o&jetos puntia'udos
Z Al'ofo&iaG al dolor Z Apitofo&iaG a las a&ejas
Z 1rontofo&iaG a los truenos Z Aeraunofo&iaG a los rel+mpa'os
Z Ainofo&iaG a los perros Z Aliptofo&iaG a los espacios pequeos
Z Dismorfofo&iaG a la deformidad Z Dromofo&iaG a cruzar las calles
Z (ntomofo&iaG a los insectos Z (reutofo&iaG a ru&orizarse
Z Do&ofo&iaG a sufrir an'ustia Z 0efirofo&iaG a cruzar los puentes
Z 0elofo&iaG a los 'atos Z 3isofo&iaG al conta'io
Z 3uridofo&iaG a los ratones Z <eofo&iaG a lo nuevo
Z <ictalofo&iaG a la noce Z <osofo&iaG a las enfermedades
Z Bfidiofo&iaG a las serpientes Z Uueimofo&iaG a las tempestades
Z Tafiofo&iaG a ser enterrado vivo Z Tanatofo&iaG a la muerte
Z Teniofo&iaG a los 'usanos (lom&rices$ Z Traumatofo&iaG a tener un accidente
Z Noofo&iaG a los animales
Terapia de exposicin 'radual al elemento f&ico, con ejecucin de t)cnicas de
relajacin y de respiracin. (l tratamiento con realidad virtual promete ser una
alternativa en el manejo de las fo&ias espec*ficas. Diez pacientes con acrofo&ia
participaron en un estudio de 5 semanas con un tratamiento de exposicin
utilizando la tecnolo'*a de la realidad virtual. (ste 'rupo mejor
si'nificativamente en medidas de ansiedad y evitacin asociadas a la exposicin a
las alturas en comparacin con = pacientes que esta&an en lista de espera
(.ot&aum et al., !"";$.
(l TBA fue descrito en primer t)rmino por (squirol en !565 y fue considerado
como una variante o un prodromo de la esquizofrenia por Lestpal y 1leuler
(2nsel @ AKisKal, !"5O$. A comienzos del si'lo [[, Pierre Manet report los
primeros intentos de manejo de los pacientes con TBA utilizando t)cnicas
comportamentales, lo que llev al desarrollo de t)cnicas de exposicin y prevencin
de respuesta para reducir los rituales compulsivos (MeniKe, !"";$.
%e caracteriza por ideas, pensamientos, impulsos o im+'enes intrusivos, repetitivos
e inapropiados, no propios de la vida cotidiana, so&re contaminacin, duda,
disfuncin corporal, orden/simetr*a, a'resin, sexualidad, temas reli'iosos
(escrupulosidad$, som+ticas, miscel+neas, m4ltiples... (o&sesiones$, reconocidas
como propias por el paciente, que causan 'ran malestar o ansiedad y persisten a
pesar de los intentos por evitarlos o neutralizarlos. -as o&sesiones suelen
acompaarse de comportamientos ritualistas o conductas repetitivas
(compulsiones$ yJo actos mentales (pensamientos compulsivos$ de verificacin,
lavado J limpieza, conteo, repeticin, ordenancismo, atesoramiento... en un intento
por neutralizar el malestar o ansiedad que 'eneran aquellas o prevenir la
ocurrencia de un evento temido (.asmussen, !"",$ (ta&la "$ CD20. ,!E.
%in em&ar'o, las compulsiones m+s que li&erar de la ansiedad al paciente,
eventualmente producen m+s malestar ya que no tienen un o&jetivo diferente al de
tratar de neutralizar las o&sesiones o al de llevar a ca&o una serie de acciones
estereotipadas y r*'idas sin motivo conocido7 tal malestar es particularmente
evidente cuando el individuo reconociendo lo irrazona&le de sus actos, intenta
controlarlos. (n al'unos pacientes los pensamientos ne'ativos son tan intensos e
intrusivos que son perci&idos como voces interiores acusatorias o imperativas
(pseudoalucinaciones$. >n 59: de los pacientes presenta o&sesiones y
compulsiones7 cerca del !;: slo o&sesiones y el resto compulsiones sin o&sesiones
identifica&les (MeniKe, !"";$. Aunque un 'rupo de pacientes usualmente tienen
conciencia de lo inapropiado de sus temores y lo excesivo de sus rituales y por ello
est+n convencidos que lo que temen no va a ocurrir (#9:$, otros tienen al'unas
ideas so&revaloradas con incertidum&re o incluso cierto nivel de certidum&re que
las consecuencias temidas se presentar+n (;O:$. >n #: pueden estar
a&solutamente convencidos de la ocurrencia de los eventos temidos y ca&r*an en el
su&tipo PTBA con po&re insi'tP (ideas delirantes de tipo o&sesivo$ (2nsel @
AKisKal, !"5O 7 Doa @ 8ozaK, !"";$. -a evitacin f&ica, adicionalmente, puede
complicar el cuadro cl*nico y est+ relacionada con el tipo de o&sesin o compulsin
(los pacientes por ejemplo, pueden evitar tocar los pomos de las puertas, dar la
mano, manejar dinero y usar &aos p4&licos$.
Adem+s de los criterios dia'nsticos del D%3/2F o de versiones anteriores, existen
una 'ran cantidad de escalas para el dia'nstico o se'uimiento del trastorno. -a
m+s representativa sin duda es la Q/1BA% (Qale/1ro?n B&sessive Aompulsive
%cale$, la cual ofrece un listado de s*ntomas para o&sesiones y compulsiones y
permite cuantificar la ma'nitud del trastorno (0oodman et al., !"5"&$. >tilizando
la Q/1BA%, Doa @ 8ozaK encontraron en #6! pacientes con TBA, se'4n criterios
del D%3/222/., que un 59: presenta&an compulsiones comportamentales y
mentales (compulsiones mixtas$, un ,9: compulsiones comportamentales solas y
un !: compulsiones mentales solas (Doa @ 8ozaK, !"";$.
(s importante acer dia'nstico diferencial con otros trastornos del eje 2 y 22 que
cursan con al'una sintomatolo'*a o&seso/compulsiva y que adem+s pueden
presentarse en forma comr&idaG trastorno de ansiedad 'eneralizado, trastornos
afectivos con elementos o&sesivos, esquizofrenia y otros trastornos psicticos, fo&ia
espec*fica, trastorno de personalidad o&seso/compulsiva, ipocondriasis, trastorno
dismrfico corporal, anorexia, trastorno de despersonalizacin, parafilias,
tricotiloman*a, jue'o patol'ico, cleptoman*a, compra compulsiva, trastornos por
tics, trastorno de Tourette, corea de %ydenam y autismo (1aer et al., !""9 7 Pi'ott
et al., !""# 7 Hollander @ Lon', !""; 7 -ie&o?itz, !""=$.
(l TBA constituye un modelo de trastorno neuropsiqui+trico por la coesividad de
la sintomatolo'*a, la evidencia de alteraciones serotonin)r'icas a nivel del %<A (los
receptores ;/HT!D jue'an un importante rol en la pato')nesis del trastorno$, la
disfuncin de las v*as t+lamo/or&itostriatales y la participacin de factores
traum+ticos o infecciosos en al'unos casos (-ie&o?itz, !""=$ CD20. ,,E CD20. ,6E.
-a disre'ulacin serotonin)r'ica a sido considerada como la principal causa del
TBA en &ase a estudios farmacol'icos (con Alomipramina$ y a los elevados
niveles de ;/H2AA en -A. (Toren et al., !"59 7 Noar et al., !"5=$.
%in em&ar'o, los estudios 'en)ticos del TBA son contradictorios de&ido a
diferentes criterios dia'nsticos y a no incluir 'rupos control. <o existen datos de
adopcin en el TBA, y aunque estudios de mellizos su'ieren al'una influencia
'en)tica las muestran suelen ser pequeas. Btro inconveniente es la utilizacin de
aproximaciones dimensionales m+s que cate'oriales que no permiten apreciar con
precisin las tasas de concordancia para TBA exclusivamente. Alifford y
cola&oradores encontraron una modesta ereda&ilidad en una muestra de mellizos
no seleccionados (Plomin et al., !""=$.
De&ido a la naturaleza e'odistnica del trastorno en sus fases iniciales y a que los
pacientes suelen esconder su sintomatolo'*a de los dem+s, se cre*a ace al'unos
aos que la prevalencia del trastorno era tan &aja como 9.9;:, pero estudios m+s
recientes muestran una prevalencia tan alta como 9.": a ,.,: (.apoport, !"5" 7
%?edo et al., !"5"$. (n Aolom&ia el (studio de %alud 3ental con una muestra de
!;.9#; entrevistados revela una prevalencia a lo lar'o de la vida de 6.O: sin
diferencias entre los sexos, con dos picos de mayor prevalencia en individuos entre
los ;9 / O9 aos (O.,:$ y en individuos entre los ,9 y ,# aos (#.O:$ (Torres @
3ontoya, !""=$ CD20. ,#E.
-a edad promedio para el inicio de los s*ntomas es !; aos (!9 a ,6 aos$, pero los
pacientes slo inician la &4squeda de tratamiento a los ,# aos en promedio (se a
estimado que slo un ,9: de los individuos con TBA est+n en tratamiento
(.asmussen @ (isen, !"",$$. %e'4n datos de la (scuela de %alud P4&lica de la
>niversidad de Harvard, el TBA constituye la !9a causa de discapacidad en el
mundo despu)s de la depresin mayor, el uso de alcool, el trastorno &ipolar y la
esquizofrenia entre otros (-ie&o?itz, !""=$. Aunque no a sido confirmado, un
estudio a documentado la asociacin de em&arazo con el inicio del TBA en el
;,: de las mujeres estudiadas (<eziro'lu et al., !"",$.
-a comor&ilidad con otros trastornos psiqui+tricos es frecuente en los pacientes
con TBA. -a depresin, fo&ia espec*fica, fo&ia social, trastornos de alimentacin,
a&uso o dependencia al alcool, el trastorno de p+nico y el trastorno de Tourette
fi'uran entre los m+s frecuentes trastornos comor&idos del TBA (.asmussen et al.,
!"55$ CD20. ,;E.
-a primera aproximacin farmacol'ica al tratamiento del TBA fue con la
administracin de Alomipramina (!;9 a 699 m'.Jd*a$, el cual a pro&ado ser el
f+rmaco m+s efectivo en el manejo del TBA para la atenuacin de los
pensamientos o&sesivos y reduccin de los rituales compulsivos$, siendo superior al
place&o (O9: vs. ;: de respuesta$, a otros ADT y posi&lemente a los 2%.% (8oran
et al., !""O$ CD20. ,OE. %u efectividad est+ &asada posi&lemente en su accin
serotonin)r'ica, como lo demuestran estudios comparativos con Desipramina
(-eonard et al., !"55 7 !"5" 7 !""!$. -a mejor*a sin em&ar'o, est+ limitada a la
continuidad de la medicacin (Pato et al., !"55$.
-a Dluoxetina, #9/59 m'.Jd*a (MeniKe et al., !"5" 7 Pi'ott et al., !""9 7 Tollefson et
al., !""#$, Dluvoxamina, !;9/699 m'.Jd*a (Perse et al., !"55& 7 0oodman et al.,
!"5"a 7 !""9&7 MeniKe et al., !""9$, %ertralina, ;9/,,; m'.Jd*a (Aouinard et al.,
!""9 7 0reist et al., !"";&$ y Paroxetina, asta O9 m'.Jd*a, an sido estudiados con
&uenos resultados tam&i)n para el tratamiento del trastorno, pero con menores
efectos secundarios y menores tasas de a&andono (,=: con Alomipramina vs. !!:
con %ertralina$ en un estudio do&le cie'o (1isser&e et al., !""; 7 0reist et al.,
!"";a$. -os 2%.% demuestran una eficacia que se correlaciona estrecamente con
la dosis utilizada CD20. ,=E. Aunque la 1uspirona mostr ser tan efectiva como la
Alomipramina en un estudio (Pato et al., !""!$, otros no an encontrado respuesta
al'una con aquella. (n pacientes con lentitud o&sesiva primaria (un tipo de
o&sesin de simetr*a y precisin, la respuesta a los medicamentos es po&re, siendo
una alternativa los 23ABs$. Aasi siempre, cuando las medicaciones efectivas en
TBA son descontinuadas, la reca*da ocurre r+pidamente (Pato et al., !"55$. (n
casos refractarios o con respuesta parcial, se a reportado que la Denfluramina
incrementa los efectos terap)uticos de la Dluoxetina, la Dluvoxamina y la
Alomipramina (Hollander et al., !""9$.
-os antipsicticos an sido recomendados en el tratamiento del TBA en pacientes
con trastorno de personalidad esquizot*pica o tics asociados o refractarios a los
antidepresivos, de&ido a las alteraciones encontradas en el sistema dopamin)r'icoG
Alozapina, ,; m'.Jd*a, con incrementos cada , semanas asta !99 m'.Jd*a,
Pimozide, %ulpiride o Haloperidol (0oodman et al., !""9a 7 3cDou'le et al., !""9 7
!""# 7 Austin et al., !""!$.
-a mejor*a se presenta en las primeras !9 a !5 semanas de tratamiento con dosis
m+xima tolerada con una ma'nitud de respuesta que oscila entre el 69: a O9:
(NaK et al., !"55 7 Deveau'/0eiss et al., !"5"$7 las reca*das son frecuentes al
suspender el tratamiento (Pato et al., !"55 7 -eonard et al., !""!$. (n al'unos
pacientes refractarios se utiliza adicionalmente el -itio, O99/"99 m'.Jd*a o -/
triptfano, entre otros (.asmussen, !"5#$. (l Alonazepam y el Alprazolam an
sido usados con al'4n efecto (Tollefson, !"5; 7 He?lett et al., !""9 7 !"",$.
-a terapia comportamental (exposicin in vivo, exposicin ima'inaria y
prevencin de respuesta (a&ituacin$ o reduccin de rituales$, sola o asociada al
tratamiento farmacol'ico, se lleva a ca&o por medio de un plan autoprescrito de
jerarqu*as de menor a mayor 'rado de dificultad y ansiedad, con la monitor*a del
terapeuta quien su'iere t+cticas de copia para permitir la tolerancia al malestar
asta que la ansiedad disminuya 7 Pel )nfasis est+ siempre en ayudar al paciente a
ayudarse a s* mismoP (0reist, !""#$. 2nicialmente la exposicin y prevencin de
respuesta de&e durar al menos ! ora diaria. -os &eneficios de la terapia
comportamental usualmente persisten por varios meses o aos (3arKs et al., !"59 7
!"55 7 B\%ullivan et al., !""! 7 Aottraux et al., !""9 7 Brloff et al., !""#$. (n
lavadores y cequeadores las mejor*as o&jetivas iniciales son de O9: a 5;:, y a
lar'o plazo de ;9: en el 59: de los pacientes (%teKetee et al., !"5,$. <o est+ claro
si el componente co'nitivo proporciona al'4n efecto adicional m+s all+ del efecto
o&tenido por la terapia comportamental, a4n as* el paciente de&e conocer los
principios de exposicin y ritual de reduccinJprevencin (Perse, !"55a 7 3arKs,
!"5!$. -os pacientes que responden a la terapia comportamental tienen una
reduccin en el meta&olismo del caudado (1axter et al., !"",$. Aiertos estudos an
demostrado la ventaja de la terapia comportamental en TBA leve con respecto a
los antidepresivos serotonin)r'icos (0reist, !"""$ CD20. ,5E. Por otro lado, varios
estudios an mostrado que la com&inacin de Alomipramina y terapia del
comportamiento facilita la aceptacin de )sta 4ltima por parte del paciente y
produce una mayor respuesta que la terapia comportamental sola, al menos a
corto plazo (3arKs et al., !"59 7 !"55 7 B\%ullivan et al., !""!$.
Adem+s se utiliza la psicociru'*a en casos intrata&les (9.;: de los pacientes$ por
medio de la lesin quir4r'ica de +reas or&itomediales (leucotom*a l*m&ica$ y del
c*n'ulo (cin'ulotom*a anterior$ y con mejor*as sustanciales al ca&o de unos meses
en dos tercios de los pacientes (O9:$ y al'una mejor*a en el ,9/69: (MeniKe et al.,
!""! 7 3indus, !"", 7 Aos'rove @ .auc, !"";$. (l estudio de 1aer et al., en !5
pacientes refractarios mostr menores tasas de respuesta G ,;: a 69: de mejor*a
si'nificativa con cin'ulotom*a y !=: de respuesta parcial, con pocas
complicaciones (1aer et al., !"";$. -a principal complicacin son las convulsiones
que pueden controlarse f+cilmente con Denito*na o Aar&amazepina.
(n !""= fueron pu&licadas las 'u*as recomendadas por un consenso de O" expertos
para el manejo del TBA 7 )stas est+n or'anizadas de tal manera que las
recomendaciones pueden ser consultadas se'4n el tipo de paciente y la fase del
tratamiento en la cual se encuentra (3arc et al., !""=$ CD20. ,"EG
0u*a !A Q !1 (seleccin de la estrate'ia de tratamiento inicial$G
2niciar con terapia co'nitivo/comportamental (TAA$ en la mayor*a de los
pacientes, especialmente nios prep4&eres o adolescentes y adultos con un TBA
leve (Q/1BA% R !9 a !5$ 7 la medicacin es de primera eleccin en el paciente
adolescente o adulto con un TBA severo (Q/1BA% S 69$. >na alternativa muy
favorecida por los expertos es el inicio com&inado de la TAA y un 2%.%, el cual es
eficaz, de inicio r+pido y &ien tolerado. -a TAA a demostrado ser de efecto m+s
dura&le que la medicacin en caso de suspensin del tratamiento.
0u*a ,A y ,1 (seleccin de las t)cnicas co'nitivo/comportamentales espec*ficas$G
-a TAA consta de t)cnicas de exposicin y prevencin de respuesta y terapia
co'nitiva. -os temores de contaminacin, los rituales de simetr*a, conteo J
repeticin y atesoramiento y las ur'encias a'resivas, responden mejor a las
t)cnicas de exposicin y prevencin de respuesta, mientras la escrupulosidad, la
culpa moral y la duda patol'ica, responden mejor a las t)cnicas co'nitivas. (l
tratamiento am&ulatorio de&e ser semanal como m*nimo, individual y de unas !6 a
,9 sesiones en promedio. Aonsiderar la adicin de terapia familiar cuando sea
apropiado.
0u*a 6 (seleccin de una estrate'ia de medicacin espec*fica$G
-os 2%.% son los medicamentos que se u&ican como primera eleccin por su
excelente perfil de tolera&ilidad (Dluvoxamina y Dluoxetina fueron los m+s
recomendados por los expertos$. %i no se presenta una respuesta adecuada a dosis
promedio para TBA, de&en llevarse a dosis m+ximas en un per*odo de # a "
semanas y esperar unas 5 a !6 semanas para evaluar su respuesta. %e considerar+
la posi&ilidad de cam&iar a otro 2%.% si no se da respuesta satisfactoria lue'o de #
a O semanas con dosis m+ximas.
0u*a #A y #1 (cu+ndo es posi&le a4n esperar mejor*a$G
(s preciso considerar oportunamente la adicin de la TAA o del 2%.% o la
modificacin de la t)cnica o del antidepresivo en caso de poca respuesta. (n
pacientes mayores o muy enfermos la adicin de los 2%.% a la TAA de&e ser
temprano. %i no ay respuesta con las dosis m+ximas de , o 6 2%.% com&inados
con TAA, se su'iere el cam&io a Alomipramina. %i )sta 4ltima no permite una
mayor respuesta puede considerarse la adicin de otra medicacin &as+ndose en
las caracter*sticas asociadas al TBA.
0u*a ; (estrate'ias para el paciente refractario al tratamiento$G
(n TBA de 'ran severidad es preciso considerar el cam&io de TAA, el aumento de
las medicaciones o medidas eroicas como la Alomipramina 2.F. (8oran et al.,
!""#$, la T(A si el paciente tiene una depresin concomitante o la neurociru'*a
(MeniKe @ .auc, !""#$.
0u*a O (estrate'ias de tratamiento para la fase de mantenimiento$G
Aitas mensuales durante 6 a O meses lue'o de la TAA o un 2%.% y una adecuada
recuperacin 7 la medicacin de&e continuarse por espacio de ! a , aos y lue'o
descontinuarla 'radualmente (,;: cada , meses$. Aonsiderar el uso de
medicacin a lar'o plazo lue'o de 6 a # reca*das leves o moderadas o de , a #
reca*das severas a pesar de un adecuado tratamiento.
0u*a = (minimizacin de los efectos secundarios de la medicacin$G
(sco'er un 2%.% antes que la Alomipramina y titular las dosis se'4n la respuesta
del paciente teniendo en cuenta el tiempo de respuesta a esperar y la tolera&ilidad
a los efectos adversos. (n caso de insomnio, acatisia o n+useas puede considerarse
la posi&ilidad de cam&iar a Alomipramina.
0u*a 5 (tratamiento del TBA complicado por enfermedades psiqui+tricas
comr&idas$G
De&e acerse una evaluacin cuidadosa, teniendo en cuenta que mucas veces que
la comor&ilidad va a determinar el tipo de tratamiento de inicio G en trastorno de
Tourette, TAA I 2%.% I antipsicticos 7 en TDHA, TAA I 2%.% I
psicoestimulantes 7 en trastorno &ipolar, TAA I esta&ilizador del estado de +nimo
(I 2%.%$ 7 en trastorno de conducta, antisocial o desafiante, TAA I 2%.% I terapia
familiar 7 en esquizofrenia, 2%.% I antipsictico 7 en trastorno de ansiedad, TAA I
2%.% I Alonazepam.
0u*a " (tratamiento del TBA complicado por em&arazo o enfermedades no
psiqui+tricas comr&idas$G
(n em&arazo es posi&le recomendar el uso de TAA sola, pero considerando el
ran'o ries'o/&eneficio C(n caso de usar medicacin preferir Dluoxetina por la
se'uridad durante el em&arazo y porque se evita el ries'o de ipotensin
ortost+tica y convulsiones neonatales en el momento del parto (Ao?e et al., !"5,$E.
(n pacientes con patolo'*a card*aca o renal puede optarse por la TAA sola o
asociada al 2%.%.
0u*a !9 (farmacoterapia para las condiciones del Pespectro TBAP$G
Tener en cuenta que el trastorno dismrfico corporal y la &ulimia responden a los
2%.%, al i'ual que la tricotiloman*a y la ipocondriasis 7 el trastorno en el control
de impulsos y los tics tienden a tener poca respuesta.
Desarrollo de s*ntomas caracter*sticos (disociativos o ansiosos$ ante un estresor
extremadamente traum+tico. -os individuos tiene una respuesta emocional
disminuida, a menudo expresada como incapacidad para disfrutar situaciones
placenteras previo al evento y frecuentes sentimientos de culpa. Pueden
experimentar dificultades en la concentracin, sentimientos detallados de las
partes de su cuerpo, experiencias de irrealidad del mundo o dificultad para
recordar detalles espec*ficos del evento traum+tico (amnesia disociativa$.
Adicionalmente, al menos uno de los *tems de trastorno de estr)s posttraum+tico
est+n presentes. Presentan un alto ries'o para desarrollar un trastorno de estr)s
posttraum+tico y la impulsividad y el comportamiento de alto ries'o pueden
aparecer despu)s del trauma. -os s*ntomas son experimentados durante o
inmediatamente despu)s del trauma, durando al menos , d*as y resolvi)ndose a las
# semanas despu)s7 si los s*ntomas persisten por m+s de un mes (=9: a "9: de los
individuos$, de&e acerse un dia'nstico de estr)s posttraum+tico (American
Psyciatric Association, !""#$ (ta&la !9$.
(st*mulos estresantes de mucos tipos producen marcados incrementos en la
funcin noradren)r'ica cere&ral, de tal manera que el locus coeruleus al inervar
re'iones l*m&icas como ipot+lamo, ipocampo y am*'dala, y a la corteza cere&ral,
transmite la activacin noradren)r'ica para la ela&oracin de respuestas
adaptativas al estr)s. Por otro lado, el estr)s a'udo tam&i)n incrementa la
li&eracin de dopamina y su meta&olismo en varias re'iones cere&rales, aunque la
corteza prefrontal medial parece ser particularmente vulnera&le al estr)s de &aja
intensidad o de &reve duracin. Adem+s, los niveles de p)ptidos opi+ceos
end'enos se elevan y llevan a la anestesia evidencia&le despu)s de un trauma o
estr)s a'udo incontrola&le (Aarney et al., !""6$.
(l eje ipot+lamo/ipfiso/adrenal, tam&i)n ace parte de la respuesta al estr)s
a'udo, el cual lleva al incremento de AATH y corticosterona. Dinalmente, el factor
li&erador de corticotropina (A.D$ incrementa sus concentraciones a nivel de la
am*'dala, ipocampo y locus coeruleus ante situaciones de estr)s, llevando a tasas
de disparo incrementadas en neuronas noradren)r'icas del locus coeruleus y al
incremento del meta&olismo de dopamina a nivel de la corteza prefrontal (Aarney
et al., !""6$ CD20. 69E.
Desde el si'lo pasado los s*ndromes traum+ticos se enmarcaron en diferentes
aproximaciones etiol'icas7 Bppeneim los considera&a de ori'en or'+nico y
Aarcot, de ori'en psicol'ico. Aon el advenimiento de las teor*as psicoanal*ticas,
las neurosis traum+ticas fueron vistas como el resultado de la reactivacin de un
conflicto no resuelto en una persona predispuesta. Aon la primera 'uerra mundial
el trastorno fue denominado Pcorazn de soldadoP por la marcada respuesta a la
epinefrina que presentan estos pacientes. (n la se'unda 'uerra mundial, adopt
los nom&res de P fati'a operacional P y P neurosis de com&ate P. (l D%3/2 ace
mencin de las reacciones intensas al estr)s y las divide en los tipos civilizado y de
com&ate. (n el D%3/22 el trastorno fue incorporado a los trastornos de ajuste de la
vida adulta y no se considera&a la presentacin crnica del mismo. (l D%3/222 fue
el primero en utilizar el t)rmino de Trastorno de estr)s posttraum+tico
considerando que el mismo se de&*a a un proceso natural de adaptacin a
situaciones extraordinariamente adversas, no dependiendo de la vulnera&ilidad
constitucional7 el D%3/222/. requer*a que la experiencia traum+tica superara la
experiencia umana usual (Davidson, !""; 7 <.A.A., !""; CeditorialE$.
%e presenta en los 6 primeros meses si'uientes a un trauma precipitante 4nico
(situaciones traum+ticas extremas o catastrficas$ o despu)s de eventos
traum+ticos repetidos, que llevan al paciente a evitar est*mulos asociados, a
reexperimentar el suceso traum+tico y a presentar un incremento en la respuesta
autonmica simp+tica. %in em&ar'o, tam&i)n pueden presentarse alteraciones de
memoria de tipo amnesia disociativa en forma de &recas que cu&ren minutos a
d*as (1remner et al., !""6a$ o alteraciones en la memoria expl*cita (memoria visual
o ver&al que permite la recuperacin r+pida de informacin dada por listas de
pala&ras o ecos$ (1remner et al., !""6&$. (l temor condicionado, la
sensi&ilizacin comportamental y una falla en la extincin pueden ser importantes
en la persistencia y reexperimentacin de memorias traum+ticas y sensi&ilidad a
los estresores. Aiertos eventos que est+n emocionalmente car'ados se acompaan
de un incremento de la memoria de las circunstancias personales y detalles
centrales del evento con poco recuerdo de los detalles perif)ricos (1remner et al.,
!""O$. (l individuo ace permanentes esfuerzos para evitar pensamientos,
sentimientos o conversaciones acerca del evento traum+tico, pero la capacidad del
evento traum+tico para revivir memorias traum+ticas y Pflas&acKsP, ace pensar
en un trastorno de los mecanismos involucrados en la reduccin de respuesta o
extincin del est*mulo, que de ser apropiado, permitir*a el enmascaramiento de la
memoria aversiva ori'inal (Aarney et al., !""6$. Aomo los eventos que m+s
'eneran el trastorno suelen ser los relacionados con 'uerras, torturas, actos
violentos, trauma f*sico o sexual... el individuo puede experimentar una 'ran culpa
por a&er so&revivido a tales situaciones mientras sus compaeros no. -a
personalidad previa del paciente es normal, pero despu)s del evento traum+tico,
pueden presentarse trastornos en la modulacin del afecto, comportamiento
autodestructivo e impulsivo, s*ntomas disociativos, referencias som+ticas,
sentimientos de inefectividad, desesperanza, de permanente dao, p)rdida de
creencias previas, relaciones interpersonales afectadas... (ta&la !!$ CD20. 6!E.
-a anterior reaccin puede resolverse en los prximos tres meses (la mitad de los
casos$, mientras en otros tiende a cronificarse e incluso a tornarse severa
(trastorno de ansiedad at*pico$. -a mayor*a de los s*ntomas se resuelven al ca&o de
, aos. Horo?itz propuso un modelo para el T(PT considerando a los s*ntomas del
trastorno como una continuacin de los fenmenos traum+ticos a'udos normales y
la falla para la restitucin de este proceso 7 adem+s, la severidad y cronicidad de
los s*ntomas estar*an en relacin con la ma'nitud del trauma (1rett @ Bstroff,
!"5;$. %in em&ar'o, la etero'eneidad de las respuestas a'udas al trauma implica
que ciertas respuestas puedan ser adaptativas, mientras otras sean maladaptativas.
-as alteraciones se dan en los planos emocional, psicomotriz o co'nitivo o en varios
de ellos. (ste trastorno puede incrementar el ries'o en el ;9: a "9: de los
individuos de presentar un trastorno de p+nico, a'orafo&ia, TBA, fo&ia social,
fo&ia simple, trastorno depresivo mayor, trastorno de somatizacin y trastornos
relacionados con el uso de sustancias, que no exist*an antes del evento traum+tico
(American Psyciatric Association, !""#$.
(n nios pueden darse jue'os repetitivos en los cuales los temas o aspectos del
trauma son expresados, pesadillas acerca del evento o s*ntomas f*sicos como
dolores a&dominales o cefaleas (Pynoos et al., !"5=$. >na istoria de a&uso f*sico en
la infancia increment el ries'o de desarrollar un T(PT en la adultez en veteranos
de la 'uerra de Fietnam (1remner et al., !""6c$.
(ntre las causas se an su'erido los factores co'nitivos, sentimientos de culpa o
ver']enza, *ndices de procesamiento de informacin anormales (con alteraciones
para discriminar entre lo relevante y lo irrelevante, entre lo se'uro y lo inse'uro$,
aumento del tono simp+tico (el incremento en la respuesta noradren)r'ica ante
est*mulos estresantes repetidos a sido asociada con la iposensi&ilidad de
autoreceptores a, adren)r'icos y disminucin en la densidad de receptores &
postsin+pticos, disminucin en la densidad de receptores a, adren)r'icos
plaquetarios y elevacin en la excrecin de noradrenalina en orina de ,# oras$,
disminucin de la funcin serotonin)r'ica central (la serotonina previene la
percepcin de est*mulos neutrales como traum+ticos$, alteraciones endocrinas
(ipercortisolemia a'uda por desensi&ilizacin de receptores a nivel ipotal+mico
Causencia de respuesta a la retroalimentacinE, e ipocortisolemia crnica, con
exa'erada supresin del cortisol plasm+tico tras la administracin de
dexametasona$ y anormalidades del sistema opioide (que tendr*a relacin con los
componentes disociativos y con la reexposicin compulsiva a los eventos
traum+ticos$ (3cDarlene, !"5"7 Pitman et al., !""97 Qeuda et al., !""!7 !""6 7
%out?icK et al., !""67 Aarney et al., !""6$ CD20. 6,E. Al'unos eventos espec*ficos
se an asociado con el trastorno de estr)s posttraum+ticoG crimen violento, trauma
sexual, a&uso f*sico crnico, com&ate militar, desastres naturales o fa&ricados,
duelos complicados e inesperados, accidentes y cautiverio (1reslau et al., !""!$. %in
em&ar'o, los cr*menes violentos resultan en una mayor incidencia de T(PT (!": a
=;:$ que los desastres naturales, siempre y cuando no sean vivenciados en forma
prolon'ada, ya que de esta manera se produce una sustancial reduccin en las
tasas de prevalencia (Qeuda et al., !"";$. .esnicK et al., demostraron que las
mujeres con istoria de a&uso sexual fueron tres veces m+s suscepti&les a
desarrollar un T(PT posteriormente (.esnicK et al., !"";$. Por otro lado, las
alteraciones en el .(3 y la ipersensi&ilidad a los ruidos fuertes, se an
considerado factores cr*ticos en el desarrollo de las pesadillas y de los recuerdos
diurnos en relacin al evento traum+tico (.oss et al., !"5"7 1utler et al., !""9$.
(l T(PT puede comprometer el funcionamiento de la am*'dala, locus coeruleus,
t+lamo, n4cleo accum&ens, striatum e ipocampo (re'iones AA, y AA6$. (l estr)s
a'udo conduce a la activacin de las neuronas del locus coeruleus por activacin
del A.D (factor li&erador de corticotropina$. >n estudio con .3< en ,, veteranos
de la 'uerra de Fietnam muestra una disminucin del !,: en el volumen del
ipocampo, mientras otro una disminucin del 5: en el ipocampo dereco
4nicamente, lo que explicar*a las alteraciones en la memoria expl*cita de estos
pacientes. %e ipotetiza que tal disminucin puede de&erse al dao sufrido por esa
estructura ante el ipercortisolismo marcado que se produce durante el evento
estresante (3c(?en et al., !"", 7 %tein @ >de, !""; 7 1remner et al., !"";$. (l
estr)s, el dolor y la ansiedad, p.ej., conducen a la li&eracin de vasopresina y
AATH, que de lle'ar a ser muy intensas (como en el Trastorno de estr)s
postraum+tico$ pueden conducir a una li&eracin excesiva de cortisol y al dao de
las neuronas piramidales ipoc+mpicas, de&ido a la inusual concentracin de
receptores para 'lucocorticoides que posee esta estructura y a la expresin
reducida de factores de crecimiento neuronal en dica re'in que en otras
circunstancias se comportar*an como protectores del dao neuronal (8andel @
8upfermann, !""; 7 %mit et al., !"";$. -os neurotransmisores y neurop)ptidos
li&erados durante el estr)s afectan el aprendizaje y la memoria. -a administracin
de norepinefrina en la am*'dala despu)s de una tarea de aprendizaje influye en la
capacidad retentiva en forma de una P>P invertida G la retencin es incrementada
con moderadas dosis (9., m'r.$ y alterada con altas dosis (9.; m'r.$ (-ian' et al.,
!""9$.
-a sensi&ilizacin o incremento en la ma'nitud de respuesta a est*mulos
condicionados, depende de sistemas noradren)r'icos por la li&eracin de
noradrenalina a nivel de corteza prefrontal medial y sistemas de tipo
dopamin)r'ico por medio de receptores D!, y alteracin en la re'ulacin de la
sustancia P o los receptores 0A1AA, <3DA u opi+ceos so&re las neuronas
dopamin)r'icas (Aarney et al., !""6$. -a dopamina y la acetilcolina incrementan
la formacin de la memoria (0as&arri et al., !""6$, al i'ual que los anta'onistas
opi+ceos como la <aloxona, mientras los a'onistas opi+ceos trastornan la retencin
(2ntroini/Aollison et al., !"5"$. -os 0A1A anta'onistas como la &icuculina
trastornan la retencin de la memoria tras ser administrados a nivel de la
am*'dala 7 los 0A1A a'onistas tienen el efecto opuesto (1rioni et al., !"5"$. (l
estr)s crnico sostiene la activacin de tales neuronas (induccin de 'enes de
respuesta temprana$ siempre y cuando se expon'a el animal a un est*mulo neutro
previamente asociado al estr)s. De lo contrario, se producir+ una disminucin en la
respuesta del fos por la disminucin en la produccin de A3Pc y en el n4mero de
receptores a! y &/adren)r'icos (Pdo?n/re'ulationP$ (<estler @ Duman, !"";$.
Aunque el T(PT es muco m+s alto en los que an experimentado una situacin
traum+tica, se a detectado que el mismo se presenta m+s en aquellos individuos
con mayores tasas de psicopatolo'*a en sus familias, especialmente trastornos de
ansiedad (3cDarlene, !"5" 7 Davidson et al., !"5"$. >n estudio de mellizos quienes
fueron veteranos de la 'uerra de Fietnam encontr influencia 'en)tica para el
T(PT (True et al., !""6$.
3+s frecuente en mujeres (, G !$ de cualquier edad, con separacin de sus padres a
temprana edad, con trastornos de ansiedad o depresin previos y trastorno de
personalidad antisocial familiar. PrevalenciaG !: a !#: en la comunidad y 6: a
;5: en po&laciones de alto ries'o. -a prevalencia a lo lar'o de la vida es de !: a
": en la po&lacin 'eneral, del !;: en pacientes psiqui+tricos ospitalizados y de
6.O: a =;: en la po&lacin de alto ries'o (1reslau et al., !""! 7 %axe et al., !""6 7
American Psyciatric Association, !""#$. (l <ational Aomor&idity %tudy menciona
una prevalencia del =.O: (8essler et al., !""#$ CD20. 66E. (n Aolom&ia el (studio
de %alud 3ental con una muestra de !;.9#; entrevistados revela una prevalencia a
lo lar'o de la vida de #.6: siendo m+s frecuente en om&res (O.5: vs. !.":$, con
un pico de mayor prevalencia en individuos entre los ,; / ," aos (5.":$ (Torres @
3ontoya, !""=$.
A pesar de la definicin del trastorno, tales cifras permiten asumir que la
ocurrencia de T(PT si'uiendo un evento traum+tico es la excepcin m+s que la
re'la 7 el T(PT es relativamente raro teniendo en cuenta la prevalencia de los
traumas en la vida cotidiana. >n estudio mostr que del 6": de los individuos
(!99= jvenes$ expuestos a un trauma slo un ,6.O: desarrollaron un T(PT a lo
lar'o de su vida (1reslau et al., !""! 7 American Psyciatric Association, !""# 7
Qeuda et al., !"";$.
(n !"55, Driedman afirma&a que Pno existe una &uena evidencia so&re la eficacia
de cualquier medicamento disponi&le en el T(PTP (Driedman, !"55$. %in em&ar'o,
2mipramina fue superior al place&o en el tratamiento de veteranos com&atientes de
la 'uerra de Fietnam, con mayores efectos en los s*ntomas intrusivos (DranK et al.,
!"55 $. Amitriptilina permiti reducir la sintomatolo'*a de veteranos de la 'uerra
de Fietnam y de la 22 'uerra mundial especialmente en los s*ntomas de evitacin
(Davidson et al., !""9$. -os 23ABs (Denelzina, =! m'.Jd*a$ parecen ser m+s
efectivos que los ADTs (2mipramina, ,#9 m'.Jd*a$ en s*ntomas como pesadillas,
aparicin s4&ita de recuerdos traum+ticos (Pflas&acKsP$ y recolecciones
intrusivas, pero no en s*ntomas de evitacin, de o&sesin o intrusin (Ho'&en @
Aornfield, !"5! 7 Davidson et al., !"5= 7 DranK et al., !"55$, con excepcin de la
Alomipramina que a demostrado tam&i)n ser 4til en todos los s*ntomas
mencionados a dosis de !99 a !;9 m'.Jd*a (Aen, !""!$. (studios con ADTs de
accin noradren)r'ica como Desipramina no informan diferencias si'nificativas en
la tasa de respeusta con respecto al place&o (.eist et al., !"5"$. (studios con 2%.%
an confirmado la eficacia de los medicamentos serotonin)r'icos en el T(PT CD20.
6#E. -a Dluoxetina mostr una reduccin de la sintomatolo'*a (especialmente
perplejidad y s*ntomas de iperalertizacin$ en un estudio do&le/cie'o con respecto
al place&o al ca&o de ; semanas. -a respuesta a la Dluoxetina fue mejor en las
v*ctimas de traumas civiles que en v*ctimas de traumas relacionados con el
com&ate en 'uerra (van der 8olK et al., !""#$. >n estudio a&ierto con Dluoxetina
mostr i'ualmente su eficacia en el T(PT (<a'y et al., !""!$ y un estudio do&le/
cie'o reciente demostr tam&i)n una mayor eficacia y mayores tasas de
recuperacin con Dluoxetina que con place&o desde la primera semana de
tratamiento (Aonnor et al., !"""$ CD20. 6;E. Dluvoxamina tam&i)n a mostrado ser
eficaz en el control de s*ntomas como remem&ranzas, evitacin, iperalertizacin y
perplejidad en !9 de !! sujetos de un estudio a&ierto a !9 semanas (3armar et al.,
!""O$. >tilizando diferentes escalas de evaluacin, Trazodone, 1upropin,
Propranolol, Alonidina, Tioridazina, 1uspirona, Aiproeptadina, <altrexona,
Aar&amazepina, -itio, Ycido Falproico, Alprazolam o Alonazepam an sido
evaluados tam&i)n con resultados promisorios (Ditcner et al., !""=$ CD20. 6OE7 la
terapia de exposicin puede alcanzar resultados tan satisfactorios como los
presentados por los medicamentos7 otras aproximaciones son el entrenamiento con
inoculacin de estr)s, terapia implosiva, desensi&ilizacin sistem+tica (in vivo o por
ima'inacin$, terapia 'rupal, terapia de relajacin. Aerca de un 69: de los
pacientes se recuperan completamente, #9: contin4an con s*ntomas leves, ,9:
con s*ntomas moderados y !9: permanecen sin cam&io o empeoran. -os
antidepresivos pueden tener una latencia de casi 5 semanas para mostrar al'una
respuesta, y el mantenimiento de&e durar ! ao por lo menos (%olomon et al, !"",$.
>na alta intensidad de exposicin al trauma ori'inal y la depresin de &ase, son
malos predictores de respuesta a la Amitriptilina (Davidson et al., !""6&$. (n caso
de s*ntomas psicticos, ipervi'ilancia o severa impulsividad, pueden ser prescritos
los antipsicticos.
Trastorno definido como entidad independiente en el D%3/2F (ta&la !,$. Aonsiste
en el desarrollo de una respuesta comportamental patol'ica continua
(denominada por al'unos como estr)s$ a un estresor psicosocial que altera el
funcionamiento social o vocacional y que se encuentra en un ran'o de experiencia
normal como matrimonio, p)rdida del tra&ajo, divorcio... Hans %elye defini el
estr)s como un s*ndrome que provoca una respuesta inesperada del or'anismo a
un est*mulo am&iental7 como un desequili&rio perci&ido entre las demandas y la
capacidad del individuo para llevarlas a ca&o cuando son importantes las
consecuencias del fracaso (%e?ard, !""6$.
Aparece usualmente en los primeros 6 meses de la situacin estresante y no dura
m+s all+ de O meses 'eneralmente. Puede acompaarse de depresin, ansiedad,
ini&icin, fati'a, cefalea, dolor de espalda, trastorno del comportamiento o
aislamiento. (s m+s frecuente en adolescentes y en pacientes con trastorno de
personalidad istrinica por su marcada la&ilidad emocional.
.esulta de la superposicin del contexto am&iental, la vulnera&ilidad del individuo
y la situacin o condicin iniciadora (estresante$. -a escala de Holmes/.ae de
sucesos de la vida reciente (positivos y ne'ativos$ da un valor a los mismos se'4n su
capacidad para ser 'eneradores de estr)s (%e?ard, !""6$ (ta&la !6$.
0eneralmente no necesita tratamiento farmacol'ico, y una psicoterapia &reve
puede ser 4til, lo mismo que al'unas t)cnicas de relajacin7 el desarrollo de un
plan de accin minimiza el estr)s del individuo. Bcasionalmente las
&enzodiacepinas ayudan a disminuir el estr)s y a resta&lecer el sueo (Da'adaKis,
!""6$. (n aquellos con curso crnico tratar los ries'os secundarios.
(xisten t)cnicas para la reduccin del estr)s como el entrenamiento asertivo, la
solucin de conflictos, el desarrollo de a&ilidades para tomar decisiones y resolver
pro&lemas, el esta&lecimiento de o&jetivos y prioridades, el entrenamiento en
a&ilidades interpersonales, manejo del tiempo, psicoterapia y tratamiento
psicofarmacol'ico (antidepresivos o ansiol*ticos$.