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TRATAMIENTO DE LA DIABETES
Regulacin de la glucemia
La concentracin de una glucemia de una persona sana est sometida a un
riguroso control, oscilando entre 80 y 90 mg/100 ml.
Esta concentracin se eleva hasta 140 mg/100 ml despus de las comidas,
retornando a los valores normales, 2 horas despus.

Importancia de la regulacin de la glucemia
La glucosa es el nico nutriente que utilizan en forma habitual el encfalo, la retina y el epitelio germinal de las gnadas.

Mecanismos que controlan la glucemia
Hgado:
Cuando hay un exceso de glucosa en la sangre, el hgado la
almacena en forma de glucgeno.
Cuando disminuye la glucosa en la sangre, el hgado libera
glucosa, a partir del glucgeno almacenado.

Pncreas:
Al aumentar la glucemia se libera insulina con
el fin de normalizarla.
Al disminuir la glucemia se libera glucagn,
con el fin de aumentarla.

Ante una hipoglucemia grave, la mdula suprarrenal libera
catecolaminas, las cuales favorecen la liberacin de glucosa por el
hgado.
Si existe una hipoglucemia prolongada, se libera hormona del
crecimiento y cortisol, las cuales disminuyen la utilizacin de glucosa
por parte de las clulas.

Diabetes Mellitus
Conocida tambin como Diabetes Sacarina.
Se refiere a la excrecin de grandes cantidades de
orina dulce.
Es una alteracin general del metabolismo, con una
caracterstica comn:La hiperglucemia.

Epidemiologa
Afecta 175 millones de personas en el mundo y su incidencia est en
aumento.
Es ms comn en mujeres despus de los 45 aos, obesos y en en
personas con historia familiar de la enfermedad
Clasificacin
Diabetes tipo 1
- Autoinmune.
- No autoinmune.
Diabetes tipo 2
Diabetes gestacional.
Diabetes secundaria a otras causas
- Defectos genticos
-Inducida por frmacos
-Secundaria a otras enfermedades endocrinas.

Diabetes M tipo 1
Tienen susceptibilidad gentica para sufrir la enfermedad, mediada por
genes situados en el cromosoma 6.
Presentan deficiencia de insulina, debido a una destruccin de la clula
beta.
Se han identificado complejos autoinmunes y partculas virales.

Diabetes M. tipo 2
Hay una disminucin en la sensibilidad tisular a la
insulina en especial en el msculo, hgado y tejido
adiposo. Tambin hay una disminucin en la
secrecin de insulina.
Pueden tener un componente gentico y adquirido.
Factores precipitantes DM2
Envejecimiento
Por disminucin en la sensibilidad de los receptores de insulina.
Obesidad.
Estrs
Estados de ansiedad.
Infecciones
Cirugas
Traumatismos.
Frmacos Diurticos
Glucocorticoides Anticonceptivos.
Fisiopatologa
El defecto bsico es una disminucin en la accin de
la insulina por:
Disminucin en su produccin.
Resistencia de los tejidos a su accin.


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Fisiopatologa
La hiperglucemia resulta de la disminucin de la captacin
tisular de glucosa y del aumento de la gluconeognesis heptica
Cuando la concentracin plasmtica de glucosa alcanza los 180
mg/dl aparece la glucosuria.
Esta ltima conlleva a la aparicin de poliuria y polidipsia con
deshidratacin.
La protelisis causa prdida de peso, atrofia muscular y
polifagia.
La liplisis ocasiona acidosis
La hiperglucemia altera la funcin de los leucocitos llevando a
infecciones repetidas, especialmente balanitis en el hombre y
vulvitis en la mujer.
Diagnstico
Sntomas clsicos de la enfermedad (Poliuria,
Polidipsia, Polifagia y Perdida de peso inexplicable)
ms una toma sangunea casual o al azar con cifras
mayores o iguales de 200mg/dl
Medicin de glucosa en plasma en ayunas mayor o
igual a 126mg/dl . Ayuno se define como no haber
ingerido alimentos en al menos 8 horas.
La prueba de tolerancia a la glucosa oral .
La medicin en plasma se hace dos horas
posteriores a la ingesta de 75g de glucosa en 30ml de
agua; la prueba es positiva con cifras mayores o
iguales a 200mg/dl
Cuadro clnico
Poliuria, polidipsia y polifagia.
Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.
Perdida de peso a pesar de la polifagia.
Aparicin de glucosa en la orina.
Ausencia de la menstruacin en mujeres.
Aparicin de impotencia en los hombres
Dolor abdominal.
Fatiga o cansancio.
Cambios en la agudeza visual.
Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca,
ulceras o heridas que cicatrizan lentamente.
Debilidad.
Piel seca
Irritabilidad
Cambios de animo






Tratamiento
No existe cura para la diabetes. El tratamiento consiste en medicamentos, dieta y ejercicio para controlar el nivel de azcar
en la sangre,
al igual que prevenir los sntomas y sus complicaciones.
La Asociacin Estadounidense para la Diabetes recomienda que los niveles de glucemia previos a las comidas estn en un
rango de 80 a 120 mg/dL
y los niveles de glucemia a la hora de dormir en un rango de 100 a 140 mg/dL.
El ejercicio regular es particularmente importante para las personas diabticas,
porque ayuda a controlar la glucemia, a perder peso y controlar la hipertensin arterial.

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Insulina
La clula beta tiene 2 canales que contribuyen a la liberacin de
insulina.
Uno de ellos es un canal de calcio regulado por voltaje.
Este canal est cerrado en presencia del potencial de membrana de
reposo.
El otro es un canal permeable al K+, est generalmente abierto y slo
se cierra cuando el ATP se une a l.
Recibe el nombre de canal Katp.
En la clula en reposo,cuando las concentraciones de glucosa son
bajas, la clula fabrica menos ATP.
Existe poco ATP para unirse al canal Katp y el canal permanece
abierto,lo que permite que el K+ se escape fuera de la clula.
En presencia del potencial de membrana de reposo los canales de
calcio regulados por voltaje estn cerrados y no existe secrecin de
insulina.
Luego de una comida copiosa los niveles de glucosa ascienden a
medida que la glucosa se absorbe en el intestino.
La glucosa alcanza el interior de la clula beta por un transportador
GLUT.
El incremento de glucosa aumenta la produccin de ATP.
Cuando el ATP se une al canal Katp,la compuerta que comunica con el
canal se cierra,evitando que el K+ escape al exterior de la clula
La retencin de K+ despolariza a la clula lo que entonces produce la
apertura de los canales de calcio sensibles al voltaje.
La insulina es la hormona dominante en el estado postprandial.
Es una hormona peptdica tpica sintetizada como prohormona y
activada antes de ser secretada por la clula beta.




Estmulos
Una concentracin plasmtica de glucosa mayor de 100mgs/dl.
La glucosa absorbida por el intestino degado, alcanza las clulas beta
del pncreas donde es captada por los transportadores GLUT 2


Insulina
Con ms glucosa disponible,la produccin de ATP aumenta y los
canales de K+ regulados por ATP se cierran.
La clula se despolariza,los canales de calcio regulados por voltaje se
abren y la entrada de calcio inicia la exocitosis de la clula.

Aumento de las concentraciones de aminocidos
Tambin desencadena la produccin de
insulina.




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Prealimentacin de hormonas intestinales
Las hormonas incretinas producidas por clulas del leon y yeyuno en
respuesta a la ingestin de nutrientes, estimulan la produccin de
insulina.
Son la GLP-1 y el GIP.

Sistema autnomo
La aferencias parasimpticas aumentan la produccin
de insulina y es inhibida por las neuronas simpticas.

Accin de la insulina
La insulina se combina con un receptor de membrana en las clulas
diana.
Este receptor tiene actividad de tirosincinasa que inicia cascadas
intracelulares.
El receptor de insulina activado fosforila los sustratos insulina-
receptor.
1) La insulina se une al receptor de tirosina cinasa.
2) El receptor fosforila sustratos insulina-receptor.
3) las vas de 2 mensajeros modifican la sntesis de protenas
existentes.
4) Se modifica el transporte de membrana.
5) Se modifica el metabolismo celular.

Acciones de la insulina
Aumenta el transporte de glucosa en la mayora de las clulas
sensibles a la insulina
El tejido adiposo y el msculo esqueltico en reposo, requieren
insulina para la captacin de glucosa.
Sin insulina los transportadores GLUT son retirados de la membrana.
Cuando la insulina se une al receptor y lo activa, las vesculas
se mueven hacia la membrana celular e insertan los
transportadores GLUT4 por exocitosis.
Las clulas captan la glucosa por difusin facilitada.
El msculo esqueltico durante el ejercicio no depende de la actividad
de insulina para captar glucosa.
Cuando los msculos se contraen, los transportadores GLUT4 son
insertados en la membrana incluso en ausencia de insulina y aumenta
la captacin de glucosa.
El transporte de glucosa en los hepatocitos no es directamente
dependiente de la insulina pero est influenciado por sta.
Los hepatocitos tienen transportadores GLUT2 siempre presentes en
la membrana celular. En el estado postprandial la insulina activa una
hexocinasa, enzima que fosforila la glucosa a glucosa 6 fosfato.



Esta reaccin de fosforilacin mantiene las concentraciones de glucosa
intracelular libres bajas en relacin con las concentraciones plasmticas
De modo que la glucosa fluye libremente al interior del hepatocito por
en transportador GLUT2.
En el estado de ayuno, la clula heptica fabrica glucosa a
partir de los depsitos de glucgeno y aminocidos y la pasa a
la sangre.
En el estado postprandial, bajo la influencia de la insulina se promueve el
metabolismo por parte de las clulas.
La insulina promueve la sntesis de grasas.





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TRATAMIENTO
Clasificacin de las insulinas
Accin corta:
Insulina regular o zinc cristalina.
Inicio de accin a los 30 minutos por va subcutnea.
Por va IV alcanza su mximo pico a los 20 minutos.
Su accin dura 2 horas.
Anlogos de insulina de accin corta
Son absorbidos ms rpidamente de los sitios subcutneos que
la insulina regular. Por consiguiente, existe un aumento ms
rpido de la concentracin de insulina en plasma y una respuesta
precoz. Se deben inyectar 15 minutos antes de una comida.

La insulina lispro (Humalog), es casi idntica a la
insulina humana.
A diferencia de la insulina regular, lispro se disocia en
monmeros casi instantneamente despus de la
inyeccin. Esta propiedad da lugar a la absorcin
caracterstica rpida y ms corta duracin de accin
en comparacin con la insulina regular.
Dos ventajas teraputicas han surgido con lispro, en
comparacin con la insulina regular. En primer lugar,
la prevalencia de hipoglucemia se reduce con lispro.
El control, de la glucemia, es significativamente
mejor.
Insulinas de accin prolongada
La insulina NPH es una suspensin de insulina natural compleja con zinc
y protamina en un tampn fosfato. Esto produce una solucin turbia o
blanquecina. Se disuelve ms gradualmente cuando se inyecta por va
subcutnea y por lo tanto su duracin de accin es prolongada.
La insulina NPH se administra ya sea una vez al da (al acostarse) o dos
veces al da en combinacin con insulina de accin corta.
En los pacientes con diabetes tipo 2, la insulina de accin prolongada se
da a menudo antes de acostarse para ayudar a normalizar la glucemia
en ayunas.
La insulina glargina (Lantus) es un anlogo de accin
prolongada de la insulina humana.
La insulina glargina es una solucin clara con un pH
de 4,0, lo que estabiliza el hexmero de
insulina.Debido al pH cido de la insulina glargina,
no se puede mezclar con las preparaciones de
insulina de accin corta.

Indicaciones
La administracin de insulina por va subcutnea es la teraputica
primaria para todo paciente con diabetes tipo 1.
Para pacientes con diabetes tipo 2 que no se controlan con dieta e
hipoglucemiantes orales.
Para personas con diabetes pospancreatectoma o diabetes
gestacional.
Es crtica en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica y posee
importancia en el tratamiento del estado hiperglucmico no cetsico.
En la teraputica perioperatoria de enfermos con diabetes tipo 1 o 2.


Objetivos
Normalizacin no slo de la glucemia, sino tambin
de todos los aspectos del metabolismo.
Glucemia en ayunas:
Entre 90 y 120 mgs/100 ml.
Postprandial a las 2 horas menor de 150 mgs/100
ml.
Hemoglobina A1c por debajo del 7%.