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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN - DEPARTAMENTO DE SADE COMUNITRIA

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Prof. Dr. Eleusis Ranconi Nazareno Departamento de
Sade Comunitria UFPR
Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de
Sade Comunitria UFPR
Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina
da UFPR (2000-2005)

DEFINIO

Cincia que estuda o processo sade-doena em coletividades humanas,
analisando a distribuio e os fatores determinantes das enfermidades, danos sade e
eventos associados sade coletiva, propondo medidas especficas de preveno,
controle, ou erradicao de doenas, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao
planejamento, administrao e avaliao das aes de sade. (Rouquayrol e Goldbaum,
1999).
Outros autores, ao longo do tempo, conceituaram a epidemiologia de diversas
formas, contudo podemos dividir a definio da epidemiologia em trs formas
pensamento: a do senso comum; a do senso amplo e a do senso etimolgico.
Senso comum: Doutrina das epidemias
Senso amplo: Cincia dos fenmenos de massa
Etimolgico: epi = sobre; demos = povo e logos = estudo

Historicamente, a epidemiologia est relacionada idia de grupo, de coletivo.
Sendo a populao seu objeto de estudo. Contrastando com a metodologia mdica, mais
voltada para a doena do que para a sade em si, a epidemiologia e seus conceitos
evoluram especialmente no ltimo sculo. Frost, em 1927, a definia como cincia das
doenas infecciosas enquanto fenmenos de massas ou de grupos (populaes). Maxcy,
1951, ramo da medicina que estuda a relao entre os diversos fatores que determinam
a extenso e propagao em uma coletividade humana de uma doena infecciosa ou de
um estado fisiolgico definido. Percebe-se que j existe uma aproximao do conceito
atual e h um avano referente relao entre os determinantes de adoecimento.
MacMahon e Pugh, posteriormente, a definem em estudo das distribuies da doena no
homem dos fatores que determinam sua freqncia; EIA, 1974, o estudo dos fatores
que determinam a freqncia e distribuio do processo sade-doena em populaes
humanas.

PRINCIPAIS USOS DA EPIDEMIOLOGIA

Diagnstico da situao de sade
Planejamento e organizao dos servios
Avaliao das tecnologias, programas ou servios
Aprimoramento na descrio do quadro clnico das doenas
Identificao de sndromes e classificao de doenas
Investigao etiolgica
Determinao de riscos
Determinao de prognsticos
Verificao do valor de procedimentos diagnsticos
Anlise crtica de trabalhos cientficos



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HISTRICO E IMPORTNCIA

A epidemiologia teve origem na idia de que fatores ambientais podem influenciar a
ocorrncia das doenas. Porm a medida das doenas de ocorrncia comum nos grupos
populacionais s passou a ser feita no sculo XIX. O exemplo clssico e marcante do
incio desta cincia foi um estudo realizado por John Snow, em Londres no sculo 19 e
20. Neste estudo ele constatou que o risco de adquirir clera estava intimamente
relacionado ao consumo de gua fornecida por determinada companhia. Na meticulosa
investigao, Snow construiu uma teoria sobre a transmisso das doenas infecciosas em
geral e sugeriu que a clera era disseminada atravs da gua contaminada, mesmo antes
da descoberta do bacilo causador do clera. Pode, dessa forma sugerir alteraes na
forma em que a gua era distribuda e na forma de saneamento da cidade.
Seguindo este exemplo, a epidemiologia tem sugerido medidas sade pblica
apropriadas ao combate de doenas de alcance amplo. Na atualidade, as doenas
transmissveis permanecem como desafio s aes em sade. Pases em
desenvolvimento onde a malria, esquistossomose e hansenase so endmicas, tornam-
se o desafio da epidemiologia, principalmente na deteco dos ndices de eficincia de
programas implementados. O comportamento e o estilo de vida so tambm de grande
importncia hoje. As doenas relacionadas a causas cardiovasculares, pulmonares,
renais etc, tm levado a medidas de preveno e de promoo de sade importantes. A
aplicao de mtodos epidemiolgicos no manejo dos problemas encontrados na prtica
clnica, traz informaes importantes para decises mdico-curativas tambm.
Enfim, a importncia da epidemiologia pode ser constatada em diversas reas da
sade, tornando-a cada vez mais imprescindvel ao cotidiano do profissional de sade,
seja no contexto da sade pblica, da gerncia em sade ou na prtica clnica.

LEITURA OBRIGATRIA
Almeida Filho, N. Uma breve histria da Epidemiologia. In: Rouquayrol,M.Z.; Almeida
Filho,N. Epidemiologia e Sade. 6
a
..ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 2003: 1-16.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRM, T.; Epidemiologia Bsica. 1.ed., So
Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. p.1-4.



















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Prof. Dr. Eleusis Ranconi Nazareno Departamento de
Sade Comunitria UFPR
Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina
da UFPR (2000-2005)

MEDIO DA SADE E DOENA

Sempre existiu uma grande dificuldade na mensurao da sade por parte da
epidemiologia. O seu amplo significado, exposto pela ambiciosa definio da Organizao
Mundial de Sade como ...estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no
apenas a mera ausncia de doenas... levou aos epidemiologistas a definirem conceitos
mais prticos e mais fceis de medir. Os aspectos da sade, para a epidemiologia,
concentram-se, portanto, em aspectos de sade que so relativamente concretos e
prioritrios para alguma ao.
Esta simplificao retoma a noo dicotmica da sade em doena presente e
doena ausente; que, embora reducionistas, so prticas. Geralmente utilizam-se
critrios para a determinao da presena ou ausncia da doena, chamados de critrios
diagnsticos, que so baseados em sinais, sintomas e resultados de exames. Um
exemplo claro de utilizao destes critrios est no diagnstico de febre reumtica, onde
alguns sinais so mais importantes do que os outros, porm sempre auxiliados pela
utilizao de recursos laboratoriais.
Os critrios utilizados em epidemiologia devem, portanto, ser de fcil uso e de
mensurao simples, padronizada e cientificamente embasada. J os critrios para
avaliao clnica, as utilizadas na prtica, no so to rigidamente especficas, sendo o
julgamento clnico mais importante para determinar a ausncia ou presena de doena.

MEDIDAS DE OCORRNCIA DE DOENA

Prevalncia e Incidncia
A prevalncia de uma doena o nmero de casos em uma populao definida
em um certo ponto no tempo, enquanto incidncia o nmero de casos novos que
ocorrem em um certo perodo em uma populao especfica (Beaglehole, 1
a
ed.).
Ambas so maneiras diferentes de medir a ocorrncia de doenas em uma
populao, envolvendo basicamente a contagem dos casos em uma populao. A
simples mensurao do nmero de casos de uma doena til, porm, sem fazer
referncia populao de onde esses casos provm, h prejuzos na compreenso do
problema em termos da sua magnitude e do seu comportamento ao longo do tempo.
No adequado utilizar os nmeros absolutos de casos em comparaes entre
lugares, pases, estados, regies ou cidades diferentes com populaes de tamanhos
diferentes. Tambm no apropriado fazer-se acompanhamento da tendncia de uma
doena por longos perodos de tempo em que a populao varia muito de tamanho.
Enfim, o nmero absoluto de casos no expressam riscos.

PREVALNCIA

Taxa de Prevalncia
Pode ser entendido como a medida do que prevalece na populao.
considerado um indicador esttico por pouco se alterar no decorrer do tempo. Sendo til
no planejamento em sade e em programas e servios prestados populao.
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Geralmente, os estudos de prevalncia no fornecem elementos de causalidade de
determinada doena. So mais apropriados para doenas de longa durao, crnicas e
aquelas cujo incio gradual e no bem caracterizado, por exemplo: diabetes, artrite
reumatide, hipertenso arterial, tuberculose, hansenase, AIDS etc.

*Clculo: P =(n
o
de casos existentes (novos +antigos curas,altas ou bitos)/populao exposta ) x 10
n
.

Prevalncia Pontual: calculada para um ponto determinado no tempo.
Prevalncia no perodo: calculada com o nmero total de pessoas que tiveram a
doena (casos novos+ antigos) durante um perodo de tempo dividido pela populao no
meio do perodo em risco de ocorrer a doena.

Principais Fatores que Influenciam a Prevalncia
Gravidade da doena se muitas pessoas adoecem e conseqentemente morrem,
a taxa de prevalncia diminui.
Durao da doena quanto menor o tempo de durao da doena, menor ser
sua taxa de prevalncia e vice-versa.
Nmero de casos novos - determina um aumento da taxa de prevalncia.

Segue abaixo alguns dos principais fatores de aumento e diminuio da taxa de
prevalncia:

Aumento da Prevalncia Diminuio da Prevalncia
Imigrao de pessoas susceptveis (ex.:
ndios assimilados populao branca)
Diminuio da durao da doena (ex.:
preveno secundria)
Melhora dos recursos diagnsticos ou de
notificao.
Aumento da letalidade (menos pessoas se
concentram na faixa de clculo da
prevalncia);
Aumento da incidncia; Diminuio da incidncia (ex.: preveno
primria)
Imigrao de casos; Imigrao de pessoas sadias;
Emigrao de pessoas sadias; Emigrao de casos;
Maior durao da doena Aumento da taxa de cura da doena.
Aumento da sobrevida sem a cura;


INCIDNCIA E A TAXA DE INCIDNCIA

A incidncia refere-se ao nmero absoluto e a taxa de incidncia refere-se ao
valor relativizado em funo do tamanho da populao. Pode ser considerada a medida
mais importante em epidemiologia, pois reflete a dinmica com que os casos novos
aparecem na populao, a fora de morbidade.
No clculo da taxa de incidncia, o numerador o nmero de casos novos que
ocorreram em um perodo definido de tempo e o denominador a populao em risco de
contrair uma doena neste perodo.

*Clculo: I =(N
o
de casos novos no perodo / populao exposta no perodo) x 10
n
.

Outra medida mais precisa da taxa de incidncia pode ser calculada pela taxa de
incidncia de pessoa-tempo em risco ou Densidade de incidncia. Significa um
ajuste do nmero de pessoas de acordo com o tempo de estudo. Onde a pessoa-tempo
em risco representa o tempo durante o qual a mesma pessoa permaneceu livre da
doena e, portanto, em risco de desenvolv-la. O denominador a soma de todos os
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perodos livres da doena para todas as pessoas, logo, como exemplo, para cada ano de
observao e at que desenvolva a doena ou seja perdida do acompanhamento, cada
pessoa na populao em estudo contribui com uma pessoa-ano no denominador.

*Clculo: I =(n
o
de pessoas que ficaram doentes no perodo / pessoa-tempo em risco) x 10
n
.

Taxa de Incidncia Cumulativa ou Risco
a maneira mais simples de medir o risco de ocorrncia de uma doena. O
nmero de pessoas em risco de adoecer estipulado no incio do estudo, ao contrrio da
densidade de incidncia. O perodo de estudo pode ser de qualquer durao, geralmente
vrios anos, ou at a vida toda. O conceito de incidncia cumulativa similar ao de risco
de morte usado nas tbuas de vida e nos clculos de atuariais. a probabilidade ou
risco de um indivduo da populao desenvolver a doena durante um perodo especfico.

*Clculo: IC =(n
o
de pessoas que desenvolveram a doena no perodo / n
o
de pessoas sem a
doena no incio do perodo) x 10
n
.

Nos casos dos clculos de taxas de incidncia anuais de uma doena os conceitos
de densidade de incidncia e taxa de incidncia cumulativa se aproximam.

Populao em Risco
chamada de populao em risco uma frao da populao susceptvel a alguma
doena. Muitas medidas de ocorrncia de doenas so baseadas nos conceitos de
incidncia e prevalncia. Porm, antes de definir tais conceitos fundamentais para a
prtica epidemiolgica importante salientar que o clculo destas medidas deve
obedecer a certos critrios, como: incluir apenas pessoas potencialmente susceptveis ou
expostas doena (ex.: homens no devem ser includos nos clculos de freqncia de
carcinoma de colo uterino); calcular com base em fatores demogrficos ou ambientais
(ex.: acidentes de trabalho ocorrem somente entre os trabalhadores


LETALIDADE

Mede a severidade que uma determinada doena possui, ou seja, quantas mortes
causaram dentre aqueles que possuam a doena em um certo perodo de tempo. Neste
sentido, o clculo da letalidade determina uma proporo.

*Clculo: Letalidade =(n
o
de mortes por determinada doena / nmero de casos da doena no perodo) x 10
n
.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BEAGLEHOLE, R.; BONITA, R.; KJELLSTRM, T.; Epidemiologia Bsica. 1.ed., So
Paulo: Livraria Editora Santos, 1996. 175p.
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prtica. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.










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Departamento de Sade Comunitria UFPR
Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de
Medicina da UFPR (2000-2005)

CONCEITO

Indicadores so parmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de
avaliar, sob o ponto de vista sanitrio, a higidez de agregados humanos, bem como
fornecer subsdios aos planejadores de sade, permitindo o acompanhamento das
flutuaes e tendncias histricas do padro sanitrio de diferentes coletividades
consideradas mesma poca ou da mesma coletividade em diversos perodos de tempo.
(Rouquayrol, 4. ed.)
Resumidamente, os indicadores permitem o conhecimento de uma determinada
situao por meio da caracterizao diagnstica da realidade. Possibilita uma
comparao individual ou coletiva, subsidiando, dessa forma, a tomada de decises em
sade. No plano coletivo, de forma mais abrangente, os indicadores auxiliam na
metodologia do planejamento, gerenciamento e avaliao dos servios de sade. No
plano individual, no contato com o paciente, se consagram no auxlio do diagnstico, por
oferecer informaes sobre determinadas doenas na populao e na escolha da melhor
conduta teraputica.
O conceito de sade, no entanto, muito amplo e complexo para se reproduzir
fielmente, por exemplo, um diagnstico populacional, sendo necessrio o uso de vrios
indicadores para permitir a anlise do contexto.


CARACTERSTICAS NECESSRIAS PARA A ELEIO DE INDICADORES

Validade
a adequao do indicador para representar ou medir corretamente o fenmeno
considerado. Um bom exemplo de validade pode ser compreendido quando se quer
estudar a incidncia de faringite estreptoccica num determinado servio de pediatria. Se
utilizarmos apenas o exame da orofaringe como recurso diagnstico para tal,
provavelmente, estaremos superestimando a incidncia de faringite devido bactria S.
pyogenes. Enquanto se usarmos a cultura das secrees para isolar o agente causal,
estaremos atestando maior validade deste teste em relao ao anterior.

Confiabilidade (reprodutibilidade ou fidedignidade)
Significa obter resultados semelhantes quando a medida repetida. ser
reprodutvel. Um indicador de baixa confiabilidade no tem utilidade, enquanto que um
de alta confiabilidade s bom se for de alta validade.

Representatividade (cobertura)
Representa a rea de cobertura do indicador, o seu alcance na populao
estudada. Um indicador sanitrio, por exemplo, ser tanto melhor quanto maior a
cobertura populacional alcanar ou abranger uma amostra representativa da populao.

Obedincia a preceitos ticos
Significa no acarretar prejuzo aos investigados. Um claro exemplo o de no
utilizar indicadores para avaliar uma populao se no h possibilidade de interveno na
mesma ou quando o sigilo dos dados individuais no preservado.
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Oportunidade, simplicidade, facilidade de obteno e custo operacional
Embora no seja imperativa a existncia de todas estas caractersticas em cada
um dos indicadores, so fundamentais em condies habituais de funcionamento dos
servios. No devem causar perturbaes ou inconvenientes no andamento das rotinas
dirias para a obteno do indicador.

CLASSIFICAO

Segundo a Expresso dos seus Resultados
So classificados dessa forma quando sua expresso representa uma contagem
de unidades ou medio de alguma caracterstica.

Freqncia Absoluta
a forma mais fcil de expressar um resultado, pois no se apiam em pontos de
referncia que permitiriam melhor interpretao dos resultados, como no caso da
relativizao pelo tamanho da populao. Causa, portanto, limitaes na sua
interpretao. geralmente aplicado contagem de sries temporais de uma mesma
localidade. Por exemplo: nmero de bitos ocorridos por trauma em um ano; nmero de
casos de tuberculose no ano/local; nmero de leitos obsttricos no ano; nmero de
vacinas utilizadas na campanha.

Freqncia Relativa
a expresso em nmeros de um determinado evento (mortalidade, morbidade)
com um referencial fixo ou determinado. Isto significa que deve haver um denominador
fidedigno para que o clculo expresse o que estamos querendo avaliar. No podemos
calcular a mortalidade materna, por exemplo, usando como denominador uma populao
inteira, neste caso usamos apenas as pessoas que esto em risco de falecer, as mes
(nmero de nascidos vivos como nmero aproximado de mulheres grvidas). Outra
caracterstica a de facilitar a interpretao dos resultados por relacionar dois valores
absolutos que guardam entre si alguma forma de coerncia: por exemplo, mortalidade
materna a razo entre o nmero de bitos de mulheres ligados aos fatores gestacionais,
do parto e o puerprio e o nmero de nascidos vivos na mesma poca.

Exemplos:
N. de casos de tuberculose/populao de Curitiba
N. de leitos obsttricos/nmero total de leitos
N. de vacinas/Nmero de crianas < 1 ano

Medidas de Freqncia Relativa
Coeficiente ou Taxa
(Nmero de casos / populao em risco x constante)
Este tipo de medida de freqncia relativa possui como denominador apenas
dados daqueles que podem vir a se tornar casos, ou seja, a populao em risco. Neste
caso, o coeficiente ou taxa passa a ser denominado tambm de expresso de risco.

Exemplos:
TAXA DE MORTALIDADE GERAL
TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL
TAXA DE MORTALIDADE MATERNA
TAXA DE INCIDNCIA

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Proporo
(Nmero de Casos / Nmero Total)
Neste caso no h representao de risco pois essa medida apenas dimensiona o
quanto a parte (numerador) corresponde ao todo (denominador). Os casos no esto
diretamente relacionados populao da qual procedem. Embora seja freqentemente
utilizada, a sua interpretao limitada quando se deseja realizar comparaes temporais
e entre diferentes localidades.
Exemplos: Proporo de bitos Neonatal Precoce, Tardio e Ps-Neonatal, por
Regies.

Razo
(Nmero de Casos de um Evento / Nmero de Casos de Outro Evento)
Nesta medida de freqncia, os valores utilizados representam eventos distintos
que esto sendo comparados.
Exemplo: Razo de Masculinidade para portadores de HIV
1985 = 40/1
1988 = 5/1
1991 = 4/1
1994 = 3/1

Segundo a Relao com o Bem-Estar
Este tipo de classificao qualifica os indicadores em positivos ou negativos,
tentando traduzir alguns aspectos da qualidade de vida populacional. O uso dessas
expresses geralmente difcil de ser obtido, pois nas avaliaes da condio de sade ,
so as caractersticas negativas, como a morbidade e a mortalidade, que so mais
perceptveis na comunidade.

Segundo a Natureza das Informaes
H um nmero grande de indicadores em uso atualmente devido existncia de
inmeras dimenses a serem aferidas numa populao. Entre eles esto os que podem
ser classificados quanto s condies de sade das pessoas, s condies ambientais e
s dos servios prestados a populao, bem como aspectos demogrficos, sociais e
econmicos. Abaixo, seguem alguns exemplos de indicadores utilizados na prtica
epidemiolgica, segundo a Matriz de Indicadores Bsicos (IDB-2000, DataSUS
www.datasus.gov.br), dividido em grupos conforme a natureza das informaes:

Indicadores Demogrficos
DENOMINAO CONCEITUAO MTODO DE CLCULO
Taxa de
crescimento da
populao
Percentual de incremento mdio anual da populao
residente em determinado espao geogrfico, no perodo
considerado.
As estimativas de crescimento da populao so
realizadas pelo mtodo geomtrico.
Taxa de
fecundidade total
Nmero mdio de filhos nascidos vivos, tidos por uma
mulher ao final do seu perodo reprodutivo, na populao
residente em determinado espao geogrfico.
A taxa de fecundidade total obtida pelo somatrio
das taxas especficas* de fecundidade para as
mulheres residentes de 15-49 anos.
*taxa de fecundidade especfica: n
o
de nascidos
vivos de mulheres de determinada faixa etria sobre
populao feminina total na faixa etria determinada.
Taxa bruta de
natalidade
Nmero de nascidos vivos por mil habitantes, na
populao residente em determinado espao geogrfico,
no ano considerado.
Nmero total de nascidos vivos residentes, sobre a
populao total residente (x 1000)
Mortalidade
proporcional por
idade
Distribuio percentual dos bitos, por faixa etria, na
populao residente em determinado espao geogrfico,
no ano considerado.
Nmero de bitos de residentes, por faixa etria,
sobre o nmero total de bitos de residentes,
excludos os de idade ignorada (x100).
Taxa bruta de
mortalidade
Nmero de bitos, por mil habitantes, na populao
residente em determinado espao geogrfico, no ano.
Nmero total de bitos de residentes, sobre a
populao total residente (x mil).
Razo de sexos Nmero total de pessoas residentes em determinado
espao geogrfico, no ano considerado.
Utilizao direta da base de dados, expressando-se
os resultados em nmeros absolutos e percentuais.

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Indicadores Socioeconmicos
DENOMINAO CONCEITUAO MTODO DE CLCULO
Taxa de
analfabetismo
Percentual de pessoas de 15 anos e mais de idade que
no sabem ler e escrever pelo menos um bilhete
simples, no idioma que conhecem, na populao total
residente da mesma faixa etria, em determinado
espao geogrfico, no ano considerado.
Nmero de pessoas residentes de 15 anos e mais
de idade que no sabem ler e escrever um bilhete
simples, no idioma que conhecem, sobre a
populao total residente, dessa faixa etria (x100).
Nveis de
escolaridade
Distribuio percentual da populao residente de 15
anos e mais de idade, por grupos de anos de estudo, em
determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Nmero de pessoas residentes de 15 anos e mais
de idade, por grupos de anos de estudo, sobre a
populao total residente, dessa faixa etria (x100).
Taxa de
desemprego
Percentual da populao residente economicamente
ativa que se encontra sem trabalho, na semana de
referncia, em determinado espao geogrfico, no ano
considerado.
Nmero residentes de 10 anos e mais de idade que
se encontram desocupados e procurando trabalho,
na semana de referncia, sobre o nmero de
residentes economicamente ativos (PEA), dessa
faixa etria (x100).

Indicadores de Mortalidade
DENOMINAO CONCEITUAO MTODO DE CLCULO
Taxa de
mortalidade
infantil
Nmero de bitos de crianas menores de um ano de
idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em
determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Direto: nmero de bitos de residentes com menos
de um ano de idade, sobre o nmero total de
nascidos vivos de mes residentes (x 1mil).
Taxa de
mortalidade
materna
Nmero de bitos femininos por causas maternas, por
100 mil nascidos vivos, na populao residente em
determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Nmero de bitos de mulheres residentes, por
causas e condies consideradas de bito materno,
sobre o nmero de nascidos vivos de mes
residentes (x100mil).
Taxa de
mortalidade
neonatal precoce
Nmero de bitos de crianas de 0 a 6 dias de vida
completos, por mil nascidos vivos, na populao
residente em determinado espao geogrfico, no ano
considerado.
Direto: nmero de bitos de residentes de 0 a 6 dias
de vida completos, sobre o nmero total de nascidos
vivos de mes residentes (x1mil).
Taxa de
mortalidade
neonatal tardia
Nmero de bitos de crianas de 7 a 27 dias de vida
completos, por mil nascidos vivos, na populao
residente em determinado espao geogrfico, no ano
considerado.
Direto: nmero de bitos de residentes de 7 a 27
dias de vida completos, sobre o nmero total de
nascidos vivos de mes residentes (x1mil).
Taxa de
mortalidade ps-
neonatal
Nmero de bitos de crianas de 28 a 364 dias de vida
completos, por mil nascidos vivos, na populao
residente em determinado espao geogrfico, no ano
considerado.
Direto: nmero de bitos de residentes de 28 a 364
dias de vida completos, sobre o nmero total de
nascidos vivos de mes residentes (x1mil).
Taxa de
mortalidade
perinatal
Nmero de bitos fetais (a partir de 22 semanas
completas de gestao, ou 154 dias) acrescido dos
bitos neonatais precoces (0 a 6 dias) por mil
nascimentos totais (bitos fetais mais nascidos vivos), em
determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Todos os valores referem-se populao residente.
Soma do nmero de bitos fetais (22 semanas de
gestao e mais) e de bitos de crianas de 0-6 dias
de vida completos, de mes residentes, sobre o
nmero de nascimentos totais de mes residentes
(nascidos vivos mais bitos fetais de 22 semanas e
mais de gestao) (x1mil).
Mortalidade
proporcional por
grupos de causas
Distribuio percentual de bitos por grupos de causas
definidas, na populao residente em determinado
espao geogrfico, no ano considerado. Grupos de
causas: captulos da CID-10
Nmero de bitos de residentes, por grupos de
causas definidas, sobre o nmero total de bitos de
residentes, excludas causas mal definidas. (x100)
Taxa de
mortalidade por
doenas do
aparelho
circulatrio*
* exemplo de taxa
de mortalidade por
grupo de causa
especfico.
Nmero de bitos por doenas do aparelho circulatrio
(cdigos I-00 a I-99 da CID-10), por 100mil habitantes, na
populao residente em determinado espao geogrfico,
no ano considerado.
Nmero de bitos residentes por doenas do
aparelho circulatrio, sobre a populao total
residente ajustada ao meio do ano (x100mil).

Indicadores de Morbidade e Fatores de Risco
DENOMINAO CONCEITUAO MTODO DE CLCULO
Incidncia de
doenas
transmissveis
Nmero absoluto de casos novos confirmados da
doena, na populao residente em determinado espao
geogrfico, no ano considerado.
Somatrio anual do nmero de casos novos da
doena confirmados em residentes.
Proporo de
internaes
hospitalares
(SUS) por grupos
de causas
Distribuio percentual das internaes hospitalares
pagas pelo SUS, por grupos de causas selecionadas
(captulos da CID) na populao residente em
determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Nmero de internaes de residentes, por grupo de
causas, pagas pelo SUS, sobre o nmero total de
internaes de residentes, pagas pelo SUS (x100).
Proporo de
nascidos vivos de
baixo peso ao
nascer
Percentual de nascidos vivos com peso ao nascer
inferior a 2500 gramas, na populao residente em
determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Nmero de nascidos vivos de mes residentes, com
peso ao nascer inferior a 2500g, sobre o nmero
total de nascidos vivos de mes residentes (x100).



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Indicadores de Recursos
DENOMINAO CONCEITUAO MTODO DE CLCULO
Nmeros de
profissionais de
sade por
habitante
Nmero de profissionais de sade por mil habitantes,
segundo categorias, em determinado espao geogrfico,
no ano considerado.
Nmero de profissionais da categoria de sade
especfica, sobre a populao total residente,
ajustada para o meio do ano (xmil).
Nmero de leitos
hospitalares
(SUS) por
habitante
Nmero de leitos hospitalres conveniados ou contratados
pelo Sistema nico de Sade (SUS), por mil habitantes
residentes, em determinado espao geogrfico, no ano
considerado.
Nmero mdio anual de leitos hospitalares
conveniados ou contratados pelo SUS, segundo
vnculo (pblico, privado ou universitrio), sobre a
populao total residente, ajustada para o meio do
ano (x1mil).

Indicadores de Cobertura
DENOMINAO CONCEITUAO MTODO DE CLCULO
Nmero de
consultas
mdicas (SUS)
por habitante
Nmero mdio de consultas mdicas apresentadas ao
SUS por habitante, em determinado espao geogrfico,
no ano considerado.
Nmero total de consultas mdicas apresentadas ao
SUS, sobre a populao total residente.
Nmero de
internaes
hospitalares
(SUS) por
habitante
Nmero mdio de internaes hospitalares pagas pelo
SUS, por 100 habitantes, na populao residente em
determinado espao geogrfico, no ano considerado.
Nmero total de internaes hospitalares de
residentes, pagas pelo SUS, sobre a populao total
residentes (x100).
Proporo de
Partos cesreos
(SUS)
Percentual de partos cesreos pagos pelo SUS, segundo
vnculo, em relao ao total de partos hospitalares pagos
pelo SUS, na populao residente em determinado
espao geogrfico, no ano considerado.
Nmero de partos cesreos de residentes, pegos
pelo SUS, em determinada categoria de vnculo,
sobre o total de partos hospitalares de residentes, do
mesmo vnculo, pagos pelo SUS (x100).
Cobertura vacinal
no primeiro ano
de vida
Percentual de crianas menores de um ano de idade
imunizadas com vacinas especficas, em determinado
espao geogrfico, no ano considerado.
Nmero de crianas menores de um ano de idade
com esquema bsico completo para determinado
tipo de vacina, sobre a populao da faixa etria de
menores de um ano (x100).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ROUQUAYROL, M. Z.; Epidemiologia e Sade. 6
a
..ed., Rio de Janeiro: MEDSI, 2003.
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prtica. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.
IDB-2002. www.datasus.gov.br





















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Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Professora do
Departamento de Sade Comunitria UFPR
Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina
da UFPR (2000-2005)

INTRODUO E CONCEITO

Sistemas de Informao em Sade (SIS) so um conjunto de componentes
(estruturas administrativas e unidades de produo) que atuam de forma integrada e
articulada com o propsito de obter e selecionar dados e transform-los em informao.
Possuem mecanismos e prticas prprias para a coleta, registro, processamento, anlise
e transmisso da informao . (Moraes, 1994).
A informao essencial para a tomada de decises e portanto, a instituio de um
sistema de informao se trata de uma atividade meio e no fim. O funcionamento de
um sistema de informao lembra as caractersticas de uma engrenagem: uma atividade
complexa, com diversas etapas que se realizam de forma simultnea (coleta, registro,
processamento, divulgao etc.), integrada e que apresentam um propsito comum.
Nesse contexto, importante diferenciar o significado entre dado e informao
(termos muito utilizados). O dado o nmero ou valor que no sofreu qualquer
detalhamento estatstico, ou seja, pea fundamental ou a matria prima para a produo
de informao. Portanto, a informao o dado depurado ou interpretado, podendo ser
resultado da combinao de vrios dados.
Um dos objetivos bsicos dos SIS na concepo do SUS possibilitar a
anlise da situao de sade no nvel local, regional e nacional. Dessa forma, deve-se
ressaltar a necessidade de integrao das diversas formas de coleta e interpretao de
dados em todos estes nveis, de acordo com as informaes obtidas. Neste sentido foram
desenvolvidos esforos para que se operacionalizasse amplos sistemas de informao
especficos (SIM, SINASC, SINAN, etc) .

ESTRUTURAO BSICA DOS SISTEMAS DE INFORMAES EM SADE

INCIO:
DEFINIO DE PRIORIDADES
(objetivos e propsitos)
PROBLEMAS DE SADE / FATORES DE RISCO
ALVOS DE INTERVENES


UTILIZAO DA INFORMAO :
PLANEJAMENTO DAS AES
MONITORAMENTO
COLETA DE DADOS
(abrangncia e representatividade)
UTILIZAO DE FORMULRIOS
PADRONIZADOS
REGISTROS

DIVULGAO :
DIFUSO DA INFORMAO


PROCESSAMENTO
UTILIZAO DA INFORMTICA E REDES
DE COMUNICAO ELETRNICA

ANLISE E COMPARAO
PRODUO DE INFORMAO:
DESCRIO DE UMA SITUAO REAL ASSOCIADA A UM
REFERENCIAL EXPLICATIVO
(podem ser de natureza quantitativa ou qualitativa)




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SISTEMAS DE INFORMAO

Nacionais
Mortalidade (SIM)
Formulrio de coleta de dados: Declarao de bito (preenchida pelo mdico).
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem a
codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria Estadual de
Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia para o Ministrio
da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes referentes
mortalidade.

FIGURA 1: Fluxo da Declarao de bito (formulrio de coleta de dados para o SIM)


Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de Curitiba:
alta mortalidade por doenas respiratrias na infncia Programa Crescendo com
Sade).

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Nascidos Vivos (SINASC)
Formulrio de coleta de dados: Declarao de nascidos vivos (preenchida por
qualquer profissional que assistiu ao parto).
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem
codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria Estadual de
Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia para o Ministrio
da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes referentes aos
nascidos vivos.

FIGURA 2: Fluxo da Declarao de Nascido Vivos (formulrio de coleta de dados para o SINASC)




Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de Curitiba
com alto ndice de prematuridade e baixo peso ao nascer Programa Nascer em Curitiba/
Programa Me Curitibana).

Morbidade Hospitalar (SIH SUS)
Formulrio de coleta de dados: Autorizao de internao hospitalar (preenchida pelo
mdico que indicou a internao).
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem a
codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria Estadual de
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14
Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia para o Ministrio
da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes referentes
morbidade hospitalar.
Utilizao da informao: planejamento (exemplo: no municpio de Curitiba: alto ndice
de internao por doenas cardio-vasculares Programa de Controle da Hipertenso
Arterial).

Vigilncia Epidemiolgica (SINAN)
Formulrio de coleta de dados: especfico para cada tipo de doena (exemplo: clera,
sarampo, meningites, difteria, hepatites, etc). preenchida pela equipe de sade aps
notificao pelo mdico que diagnosticou a doena.
Processamento: ao encargo das Secretarias Municipais de Sade. Fazem a
codificao, digitao e transferncia eletrnica dos dados para a Secretaria Estadual de
Sade, que rene os bancos de todos os municpios do Estado e envia para o Ministrio
da Sade, que consolida o banco e divulga os dados e informaes referentes s
doenas de notificao obrigatria.

FIGURA 3: Fluxo da Vigilncia Epidemiolgica


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Utilizao da informao: planejamento (exemplo: no municpio de Curitiba: surto de
sarampo Bloqueios e Vacinao precoce da populao infantil).

- Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT)
Formulrio de coleta de dados: CAT
Processamento: ao encargo do INSS.
Utilizao da informao: planejamento e ao (exemplo: no municpio de Curitiba:
monitoramento dos acidentes de trabalho de acordo com o tipo de atividade e fiscalizao
nas empresas Vigilncia Sanitria).

Fatores que contribuem para a garantia da qualidade dos sistemas de informao
1. Motivao
2. Facilidade da coleta dos dados
3. Preciso dos dados
4. Periodicidade da coleta
5. Abrangncia

Fatores que comprometem a qualidade dos sistemas de informao
1. Formulrios complexos e mal planejados
2. Preenchimento inadequado (profissionais no habilitados)
3. Lentido na anlise
4. Falta de retorno da informao aos envolvidos na gerao e coleta dos dados
5. Excesso de dados no essenciais

DIVULGAO DAS INFORMAES

A retroalimentao dos sistemas dever ser considerada como um dos aspectos
fundamentais para o processo continuado de aperfeioamento, gerncia e controle da
qualidade dos dados. Deve ocorrer em diversos nveis, de modo sistemtico, com
periodicidade previamente definida, permitindo sua utilizao em atividades de
planejamento, alocamento e avaliao de programas desenvolvidos.
Muitos estados e municpios j possuem instrumentos peridicos de divulgao de
informao. Sendo um dos objetivos do SUS dispor estes peridicos em todos os
Sistemas Locais de Sade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
GUIA DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA. Sistemas de Informao em Sade e a
Vigilncia Epidemiolgica. Ministrio da Sade. Braslia














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Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de
Sade Comunitria UFPR
Luciana Vieira Santos Acadmica do Curso de Medicina da
UFPR (2000-2005)

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Introduo
Alm de diagnosticar e tratar adequadamente um paciente, o mdico deve evitar
que essa pessoa adoea novamente. Para isso, as ferramentas de que dispomos so a
educao em sade, orientaes para medidas de preveno individual e intervenes na
comunidade, reduzindo o risco coletivo de adquirir determinadas doenas.
Intervir na comunidade requer um conhecimento das reais necessidades dessa
populao, de modo que o primeiro passo coletar informaes que permitam definir
quais sero os focos de atuao. A escolha de um agravo como foco para a interveno,
depende no apenas de sua prevalncia na regio, mas tambm da sua gravidade,
morbidade e da possibilidade de obteno de resultados com a interveno.
Para descobrir se existem medidas capazes de diminuir a incidncia do agravo e
para escolher as melhores, necessrio entender o processo sade-doena.
Conhecendo os fatores etiolgicos e desencadeantes da doena e a sua evoluo,
possvel planejar aes de preveno e controle de ocorrncia da doena.
Trs formas de atuao podem resultar do entendimento das causas de uma
doena: podem ser adotadas medidas individuais como o isolamento e quarentena para
um paciente, ou podem ser adotadas medidas coletivas, como a vacinao. E a terceira
forma uma medida que no interfere diretamente com o indivduo, como o controle de
vetores e o saneamento ambiental.
Quando se encontra uma medida eficaz na reduo do problema, necessrio
ainda avaliar se o sistema capaz de implantar a medida, avaliando o custo-benefcio, e
avaliar se haver aderncia da populao medida (caso seja necessria participao
ativa da populao).
Uma vez implantada a ao, deve-se verificar o impacto que ela causa, se atinge
ou no o objetivo inicial. Se bem-sucedido, o plano pode ser ampliado, estendido a outras
comunidades ou, no havendo necessidade de mant-lo, pode ser concludo. Se no foi
concretizado o objetivo, deve-se prosseguir com a reestruturao do plano, adequando-o
a sua finalidade.
A retroalimentao das informaes a etapa final e consiste em devolver aos
servios de sade e comunidade, as informaes coletadas e trabalhadas, um exemplo
dessa ao a divulgao do Boletim epidemiolgico.

Vigilncia Epidemiolgica - Etapas
1 Identificar o problema de sade pblica e detectar epidemias
2 Estimar a magnitude morbidade e mortalidade do agravo
3 Identificar fatores de risco e agentes etiolgicos
4 Recomendar medidas necessrias para prevenir ou controlar o agravo
5 Avaliar as medidas de interveno
6 Divulgao de informaes pertinentes

Definio
A vigilncia epidemiolgica o instrumento que permite intervir na populao
visando uma melhoria de seu perfil de sade. A definio brasileira oficial para o termo :
O conjunto de aes que proporciona o conhecimento, a deteco ou a preveno
de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou
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17
coletiva, com finalidade de recomendar e adotar medidas de preveno e controle de
doenas ou agravos.

Atributos do sistema de vigilncia
Em 1988, os Centers for Disease Control and Prevention desenvolveram um
mtodo de avaliao dos sistemas de vigilncia para que pudessem ser feitas
comparaes entre avaliaes realizadas em diferentes lugares. A avaliao do evento
em pesquisa se baseia em magnitude, transcendncia e vulnerabilidade, j o sistema
avaliado segundo sua utilidade e qualidade (que abrange sensibilidade, especificidade,
representatividade, oportunidade, simplicidade, flexibilidade, confiabilidade e
aceitabilidade).
a) Do evento:
Doenas de grande magnitude so aquelas com elevada freqncia, que afetam
grandes contingentes populacionais e se traduzem pela incidncia, prevalncia,
mortalidade e anos potenciais de vida perdidos. O potencial de disseminao de uma
doena se expressa pela sua transmissibilidade atravs de vetores ou outras fontes de
infeco, colocando em risco outros indivduos.
Transcendncia o conjunto de caractersticas do agravo que justificam medidas
de preveno ou controle, como severidade (medida pelas taxas de letalidade,
hospitalizaes e seqelas), relevncia social (estigmatizao, medo, indignao),
relevncia econmica (restries comerciais, perdas de vidas, absentesmo ao trabalho,
custo de diagnstico e tratamento).
Doenas de vulnerabilidade so aquelas que respondem s aes de preveno,
permitindo a atuao efetiva dos servios de sade sobre a populao.
b) Do sistema:
A utilidade do sistema a sua capacidade de cumprir seu objetivo de preveno e
controle de agravos. E, quanto qualidade do sistema:
Sensibilidade: a capacidade de detectar casos verdadeiros do evento.
Especificidade: capacidade de excluir aqueles que no so casos.
Representatividade: capacidade de detectar o evento dentro da populao,
permite observar se o sistema no capta apenas determinadas parcelas da populao,
produzindo vieses de seleo.
Oportunidade: a capacidade do sistema de agir no momento adequado, no
momento correto para atingir o objetivo ou impacto desejado.
Simplicidade: deve ser utilizada como princpio orientador, sem desprezar a
importncia de obter informaes de qualidade.
Flexibilidade: capacidade de se adaptar s mudanas na realidade da populao.
Confiabilidade: acurcia de informao.
Aceitabilidade: capacidade de obter a participao dos envolvidos.

Tipos de Dados
A obteno de dados essencial para subsidiar o desencadeamento de aes de
preveno e controle, e sua qualidade depende do local de coleta.
(Rosngela Gaze In: Epidemiologia, 1ed, 2003)
Dados Demogrficos e Ambientais: permitem quantificar a populao (nmero de
habitantes e caractersticas de sua distribuio, condies de saneamento, climticas,
ecolgicas, habitacionais e culturais).
Dados de Morbidade: podem ser obtidos atravs de notificao de casos e surtos,
de produo de servios ambulatoriais e hospitalares, de investigao epidemiolgica, de
busca ativa de casos, de estudos amostrais e de inquritos.
Dados de Mortalidade: obtidos atravs das declaraes de bitos (Sistema de
Informaes sobre Mortalidade).
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18
Notificao de Surtos e Epidemias: possibilita a constatao de elevao da
incidncia de uma patologia, ou a introduo de outras doenas na regio, identificando
epidemias, para a adoo imediata das medidas de controle.

Fonte de dados
Busca Ativa quando o pesquisador vai a busca da informao nos locais:
Sistema de informao de pacientes: unidade de internao
Laboratrio
Arquivos mdicos: diagnstico de alta
Exames enviados para laboratrio da sade pblica regional
Farmcia: a prescrio de rifampicina, por exemplo, controlada
Ambulatrios
Sistema de notificao de doenas
Busca Passiva o pesquisador recebe informao de:
Profissionais da sade (enfermeiros, mdicos)
Funcionrios
Outros (populao, imprensa)

Fontes de dados
Sistemas de
notificao de
doenas
- Por telefone, aerograma, ficha de notificao,
- Notificao semanal negativa (informar a no-ocorrncia de casos),
- Doenas de notificao obrigatria.
Notificao
imediata por
telefone
- Casos suspeitos de meningite, pois a rifampicina evita casos secundrios;
- Sarampo, pois deve ser administrada vacina aos contactantes em 24 a 48h;
- PFA (paralisia flcida assimtrica), pelo risco de reintroduo da doena.

Definio de caso
Caso a manifestao individual de uma doena, e para a vigilncia
epidemiolgica o exemplo de ocorrncia do problema de sade pblica que o objeto
do estudo. A definio de um evento como caso suspeito, caso confirmado ou como no
sendo um caso feita por critrios padronizados, clnicos ou laboratoriais. A sensibilidade
desses critrios se refere capacidade de detectar todos os casos verdadeiros, e a
especificidade, capacidade de no incluir como casos os indivduos que no
apresentam a doena.

SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (SNVE)

O SNVE abrange o conjunto integrado de instituies do SUS, que direta ou
indiretamente, notificam ou orientam condutas para o controle de doenas. Esse sistema
est centrado no desencadeamento de aes a partir de notificao compulsria de
agravos sade.
Alguns modelos especiais so empregados para complementar e aprimorar as
informaes da vigilncia epidemiolgica, como exemplos temos a Vigilncia
epidemiolgica das doenas transmissveis, a vigilncia de infeces hospitalares, e a
vigilncia sentinela (aplicada a infeces crnicas e silenciosas como a infeco pelo
HIV).

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho
http://www.funasa.gov.br



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Prof. Dr. Denise Siqueira de Carvalho Departamento de
Sade Comunitria UFPR
Luciana Vieira Santos Acadmica do Curso de Medicina da
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MTODO EPIDEMIOLGICO
Definio
A pesquisa em epidemiologia objetiva compreender ou explicar fenmenos
relacionados sade em populaes e intervir, modificando o padro de sade dessas
populaes. A pesquisa realizada atravs da coleta sistemtica de informaes sobre
um evento e da quantificao desse evento, analisando e interpretando dados segundo
um mtodo cientfico que garanta a qualidade de formulao do problema e da conduo
do estudo.
Samaja (1994), epistemlogo, atribui duas concepes metodologia, a define
como a srie de atos que permitem a aquisio de novas informaes e como o processo
que valida um estudo, conferindo sua cientificidade.

Etapas
O mtodo cientfico consiste em etapas de investigao que so a observao de
um fato, sua tabulao e comparao, a elaborao de uma hiptese, experimentao da
hiptese e, finalmente, a formulao de uma lei.
Mrio Bunge (1980), filsofo, prope alguns passos para que o processo de
investigao seja realizado satisfatoriamente. Segundo ele, aps a definio do problema
que ser o foco de estudo, deve-se enunciar esse problema de forma clara e precisa e
buscar conhecimentos e instrumentos j disponveis, para a resoluo do problema, ou
seja, buscar dados empricos, modelos tericos relacionados e tcnicas de clculo
adequadas. Nesse processo, so necessrias novas hipteses, teorias e tcnicas, at
que se formule uma soluo. Segue-se a investigao das conseqncias da soluo
obtida, identificando predies e prognsticos e examinando implicaes para outras
teorias. Prova-se a soluo atravs do confronto com teorias e informaes empricas
pertinentes. Se a soluo encontrada incorreta, a pesquisa prossegue, com a correo
das hipteses e dos procedimentos empregados antes, para elaborao de uma nova
soluo.

Etapas do mtodo epidemiolgico segundo Bunge
1. Descobrimento do problema;
2. Colocao do problema;
3. Procura de conhecimentos;
4. Soluo, e se esta no for alcanada:
5. Invento de novas idias;
6. Obteno da soluo;
7. Investigao das conseqncias da soluo obtida;
8. Prova da soluo, e se estiver incorreta:
9. Correo das hipteses, teorias ou dados empregados.

PROBLEMATIZAO NA PESQUISA EPIDEMIOLGICA

O problema cientfico surge quando doenas ou agravos sade de qualquer
natureza acometem grupos humanos;
O propsito de resolver o problema se constitui um problema cientfico;
A etapa inicial do processo de pesquisa enunciar o problema.


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DESENHOS DE ESTUDOS
Classificao
Existem vrios modelos de estudo aplicveis na epidemiologia, diferindo entre si na
forma como selecionam as unidades de observao, mensuram os fatores de risco e
consideram as hipteses. Os modelos podem ser classificados de vrias maneiras:
segundo seu propsito so divididos em descritivos e analticos; segundo a interveno,
em observacionais e experimentais; segundo o seguimento, em transversais e
longitudinais; e segundo o sentido no tempo, em prospectivos e retrospectivos.
A maioria dos estudos compreende uma etapa descritiva e outra analtica, a
primeira se caracteriza pela necessidade de conhecer o problema, uma fase
exploratria em que se buscam informaes sobre uma doena, grupos de risco e fatores
envolvidos. A segunda a continuao da investigao, que parte de uma hiptese sobre
a causalidade de uma doena, sobre a eficcia de medidas de preveno, controle e
teraputica ou sobre a preciso de mtodos diagnsticos.
Outra forma de classificao relativa a posio do pesquisador no estudo: nos
estudos experimentais, h controle do fator em estudo pelo pesquisador, nos
observacionais, pesquisador no controla nem a exposio ao fator de interesse nem a
alocao dos indivduos, partindo de uma situao existente e observando os resultados.
O seguimento de um estudo pode consistir em uma nica observao da
populao no estudo seccional ou transversal, ou consistir em mais de uma observao,
caracterizando um acompanhamento da populao no estudo longitudinal. O
acompanhamento em que a mensurao da exposio e da doena feita na ordem em
que esses eventos ocorreram e simultaneamente ocorrncia chamado de prospectivo
ou concorrente. Se a exposio e a doena so mensuradas aps j terem ocorrido,
atravs de relatos ou registros, o acompanhamento retrospectivo ou histrico.

ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Caractersticas
Estes estudos apresentam algumas caractersticas de cumprimento: a estratgia
de observao, a de seleo e a forma de anlise.
A observao pode ser seccional, em que observado somente um momento no
tempo, no permitindo relao temporal entre as caractersticas presentes no grupo nem
inferncias causais; e pode ser longitudinal, quando pelo menos duas observaes so
realizadas em momentos diferentes, de modo que se pode perceber uma dinmica
populacional. A populao que est sendo acompanhada no tempo chamada de coorte
fixa se no permitir entrada de novos indivduos e se a entrada for aceita a populao
dinmica.
A seleo um esquema completo ou censo quando todos os indivduos de uma
populao so acompanhados no estudo, se apenas uma frao acompanhada o
esquema incompleto.
A unidade de anlise o nvel em que as informaes so coletadas e
analisadas. No nvel individual os dados so obtidos para os indivduos da populao em
estudo e no nvel agregado ou ecolgico os dados so obtidos para vrios indivduos.

Tipos de estudo observacionais
Relato de casos
fundamentalmente um estudo descritvo de um pequeno nmero de casos, com
ausncia de grupos de comparao. longitudinal e pode ser prospectivo ou
retrospectivo. A unidade de anlise individual.

Srie de casos
Semelhante ao anterior, compreendendo um nmero maior de casos.
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21
Estudo transversal
um estudo com estratgia de observao seccional e analisado no nvel
individual. Os participantes selecionados podem compreender toda a populao (censo)
ou uma frao dela. indicado para estimativas populacionais como mdias e
prevalncias, mas no adequado para investigaes causais.

Estudo ecolgico
um estudo seccional, descritivo e seus dados so obtidos e analisados no nvel
agregado. No se conhece a distribuio conjunta da exposio e da doena no nvel
individual.

Estudo de coorte
um estudo com etapas descritiva e analtica. Separam-se indivduos em dois
grupos, segundo a exposio a um fator de risco, e observa-se a ocorrncia do desfecho
em cada um deles. longitudinal, podendo ser prospectivo ou histrico. o estudo ideal
para avaliar fatores de risco, mas no adequado para estudos de doenas raras, pois
demandaria uma amostra muito grande para evidenciar os casos.

Estudo de caso-controle
um estudo em que se formam dois grupos, um deles com casos da doena e
outro com uma amostra populacional sem a doena e posteriormente so classificados
segundo a exposio a fatores de risco. As informaes so coletadas no nvel individual,
o estudo longitudinal retrospectivo.

ESTUDOS DE INTERVENO
Definio
So estudos em que o observador maneja o fator de exposio, atravs da
introduo de um plano profiltico ou teraputico. Esses estudos devem ter um grupo
controle e referem-se ou a indivduos ou a comunidades.

Tipos de estudos de interveno
Os estudos de interveno podem ser divididos de duas maneiras:
segundo a forma de interveno: em teraputicos e profilticos;
segundo a unidade de pesquisa: em ensaios clnicos (quando a unidade de
anlise o indivduo) e ensaios de comunidade (quando faz referncia a toda uma
comunidade, a uma cidade por exemplo).

ESTUDOS TRANSVERSAIS
Definio
Estudos Seccionais ou Transversais so estudos epidemiolgicos caracterizados
pela observao direta, em uma nica oportunidade, das unidades de observao. Estas
so selecionadas aleatoriamente, dentre todos os indivduos que compem uma
populao. Os termos seccional e transversal so relacionados com a temporalidade, isto
, com a poca de coleta de dados do estudo.
Tambm utilizado o termo estudo de prevalncia, porque muito freqente que o
resultado que se quer alcanar seja uma prevalncia. Porm, comum a obteno de
outras informaes dos indivduos examinados, que permitem estabelecer relaes de
associao entre as caractersticas investigadas. A utilizao de questionrios com
um conjunto variado de perguntas o principal modo de aquisio de dados nesse tipo de
estudo.


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22
Objeto de estudo
A populao alvo de um estudo seccional descrita por critrios geogrficos,
polticos e administrativos, que a limitam em termos espaciais. Mas uma populao
tambm pode ser descrita em funo de outras caractersticas, como sexo, faixa etria ou
ocupao. Portanto, os objetivos de um estudo seccional estaro sempre relacionados
com certos indivduos, em local e poca demarcados.
Em geral, a populao de um estudo seccional muito numerosa, de modo que a
seleo de apenas uma amostra para anlise reduz custos e propicia exames individuais
de melhor qualidade. Por trabalhar com amostras, esse estudo utiliza a inferncia, ou
seja, julga a populao a partir dos resultados observados na amostra.

Finalidade
Estudos transversais tm sido usados na investigao de problemas de sade
pblica, para estabelecer de que maneira uma ou mais caractersticas (variveis),
individuais ou coletivas, se distribuem em determinada populao. um excelente
mtodo para descrever caractersticas de uma populao em uma determinada poca,
possibilitando medidas para o planejamento e administrao de aes voltadas para
preveno, tratamento e reabilitao.
Podem-se testar hipteses sobre vnculos causais entre eventos, ainda que no
seja o estudo mais recomendado para isso, atravs da identificao de quatro grupos de
indivduos da amostra, analisando a associao entre exposio e doena. Os grupos
podem ser representados como no organograma a seguir ou sob a forma de tabela:

Organograma 1. Estrutura do estudo transversal



Freqncias de doena e de exposio observadas em um estudo seccional
Freqncias Doentes No doentes Total
Expostos a b a+b
No expostos c d c+d
Total a+c b+d n

A partir da tabela determinam-se os seguintes dados:
a prevalncia da doena na populao, dada por: (a+c)/n;
razo de prevalncia (RP), comparando a prevalncia de doena dos expostos,
a/(a+b), com a prevalncia entre os no expostos, c/(c+d): se a prevalncia entre os
expostos maior, ento diz-se que a associao positiva; se a prevalncia maior
entre os no expostos, ento a associao negativa.

Fases do estudo
- seleo da populao de acordo com os objetivos do estudo;
- definio do tamanho da amostra, garantindo a chance igual de incluso de todos
os indivduos para que a amostra seja representativa;
- avaliao da doena e da exposio: obteno da Prevalncia e Razo de
prevalncia.

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Vantagens e desvantagens
Nos estudos transversais todas as observaes so feitas em cada indivduo
simultaneamente, por isto, ainda que a construo do questionrio procure revelar dados
sobre momentos diferentes, as informaes relativas ao passado so obtidas
indiretamente, de modo que nem sempre possvel estabelecer relao temporal entre
causa e efeito. Pela mesma razo h dificuldade na incluso de doenas com evoluo
rpida (cura ou morte), de doenas com perodos de exacerbao e remisso e de
doenas raras.
Entretanto, um estudo simples, rpido e de baixo custo, pois no h seguimento
da populao. adequado para descrever situaes de sade, fornecendo informaes
para planejamento de servios e programas de sade e subsidiando um estudo etiolgico
mais complexo (coorte/ caso-controle).

REFERNCIAS
Introduo epidemiologia, de Naomar de Almeida Filho e Maria Zlia Rouquayrol;
Epidemiologia, de Roberto Medronho.





































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Sade Comunitria UFPR
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ESTUDOS DE COORTE
Definio
So estudos observacionais em que o pesquisador define dois grupos para
acompanhar em um perodo de tempo. Os grupos diferem entre si quanto exposio a
um fator, que pode ser biolgico (por exemplo: presso arterial), ambiental (ex: radiao),
comportamental (ex: tabagismo) ou scio-econmico (ex: escolaridade). O
acompanhamento no tempo visa encontrar uma associao entre a incidncia de
desfechos em cada grupo, que permita inferncia etiolgica (causal), desencadeante,
agravante ou protetora entre a exposio e o desfecho.
As datas de incio e fim do estudo so previamente marcadas e correspondem a
dois momentos distintos no tempo, caracterizando um estudo longitudinal. Se a coleta de
dados simultnea a ocorrncia dos fatos, ento o estudo de coorte prospectivo ou
concorrente, e se a coleta de dados posterior ocorrncia dos fatos, retrospectivo ou
coorte histrico.

Organograma 1. Estrutura de um estudo de Coorte


Tipo de populao de estudo
A populao fixa quando o grupo exposto e o no exposto so definidos no
princpio do estudo e no sofrem alteraes no decorrer do tempo. Nem sempre a
exposio uma caracterstica permanente, nesse caso, o indivduo pode mudar de
grupo, alterando o seu fator de exposio, sendo a populao considerada dinmica. Uma
populao dinmica pode constantemente incorporar ou perder membros durante o seu
seguimento. Assim, neste estudo no necessrio que todos os indivduos tenham o
mesmo tempo de seguimento, desde que esse fator seja considerado para a anlise dos
dados.

Etapas do estudo
Inicialmente, faz-se a seleo da populao, pode ser realizada uma amostra de
uma populao definida geogrfica ou administrativamente, ou seleciona-se um grupo
especfico (grupos restritos, como os trabalhadores de uma empresa ou grupos de
exposio especial, como pacientes expostos radioterapia). A seguir, classifica-se a
amostra em dois grupos: expostos e no expostos, faz-se o seguimento dos grupos e
finalmente, a anlise, comparando a incidncia de desfecho entre os grupos.

Fontes de informao em estudos de coorte
- Dados de registro;
- Questionrios de autopreenchimento;
- Entrevistas por telefone;
- Exame fsico e testes mdicos.
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25
O pesquisador deve escolher fontes de informao da melhor qualidade possvel e
que permitam recolher dados de todos os participantes, ao longo de todo o perodo de
seguimento. Muitas vezes so utilizadas mais de uma fonte de dados.
Os dados de registro so os mais baratos, especialmente se o sistema
informatizado. mais indicado usar dados de registros mdicos do que entrevistas ou
autoquestionrios, pois aqueles geralmente fornecem dados mais detalhados e precisos e
reduzem o vis de memria, uma vez que os dados so registrados no momento de sua
ocorrncia.

Anlise de dados
A maioria dos estudos de coorte tem como objetivo a comparao da incidncia de
desfecho entre indivduos expostos (I
E
) e no expostos (I

), a partir do clculo de medidas


de associao baseadas em diferena de incidncias (I
E
- I

) ou em razo de incidncias
(I
E
/ I

).
(Roberto Medronho In: Epidemiologia, 1ed, 2003).

Tabela de dupla contingncia para anlise dos dados em estudo de coorte
Doena presente Doena ausente Total
Expostos a b a+b
No expostos c d c+d
Total a+c b+d n

A partir da tabela calcula-se:

Risco relativo:
RR = a / (a+b) Se maior que 1 indica que a exposio fator de risco.
c / (c+d) Se menor que 1 indica que a exposio fator protetor.
Se igual a 1 indica que no h associao entre as variveis.
Risco atribuvel (diferena de risco): expressa a incidncia que devida
exposio.
R
A
= I
E
- I

Risco atribuvel na populao: expressa a incidncia da doena na populao que
se associa com a ocorrncia de um fator de risco.
R
AP
= R
A
x P onde P = prevalncia do fator de risco na populao
Frao atribuvel na populao: expressa a frao da doena em uma populao
que atribuvel exposio a um fator de risco.
F
AP
= R
AP
/ I
T
onde I
T
= incidncia total (expostos e no expostos)

Vieses
Existem duas formas principais de erros cometidos na pesquisa epidemiolgica,
so eles o erro sistemtico e o erro aleatrio.
O erro sistemtico compreende erros na conduo do estudo, so vcios instalados
durante a coleta de dados que prejudicam a interpretao final, podendo conduzir a falsas
inferncias causais e falsas associaes de risco entre exposio e doena. So evitados
com a anlise estratificada e anlise multivariada dos dados.
O erro sistemtico se divide em:
vis de seleo, decorrente de falhas nos critrios como idade, sexo, gravidade
da doena no momento da definio da base populacional;
vis de aferio ou de informao, resultante da diferena de relatos, falta de
informaes em registros, falhas de memria;
vis de confuso, em que se admite um fator indicador de um fator de risco, como
sendo o fator de risco.
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26
O erro aleatrio advm do trabalho com amostras e depende do acaso. Para evitar
esse erro define-se uma amostra significativa da populao, com tamanho suficiente e
avalia-se a significncia estatstica, ou seja, a chance de erro.
O estudo de Coorte histrico tende a incorrer em vis de informao, pois depende
da qualidade do registro em pronturios ou da memria do entrevistado. O estudo de
Coorte prospectivo incorre mais em erros de confuso, durante o seguimento dos
indivduos.

VANTAGENS DO ESTUDO DE COORTE
- dados da exposio so conhecidos antes da ocorrncia do desfecho, o que
permite estabelecer relao causal entre eles.
- permite acompanhar vrios desfechos
- a cronologia facilmente determinada
- os resultados so expressos em coeficientes de incidncia, permitindo avaliao de
risco. o estudo ideal para avaliar fatores de risco.

DESVANTAGENS DO ESTUDO DE COORTE
- requer grande nmero de indivduos e longo tempo para realizao;
- suscetvel a perdas de seguimento e a mudanas de categoria de exposio;
- no adequado para analisar doenas raras, seria preciso uma amostra muito
grande;
- alto custo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho.


























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27


Prof. Dr. Eliane Mara Cesrio Pereira Maluf Departamento de
Sade Comunitria UFPR
Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina
da UFPR (2000-2005)

ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES

Os estudos de casos e controles envolvem a seleo de duas populaes diferentes,
uma com e outra sem o efeito clnico. A seguir pesquisa-se a presena ou no do fator em
estudo no passado (eixo temporal invertido) nas duas populaes. Isto torna a
identificao dos fatores de risco para doenas raras mais fcil e barata.

FONTES DE CASOS
Fontes de base populacional
a) registro de mortalidade
b) registro de morbidade
exemplo: cncer, doenas infecciosas, malformaes
Fontes ligadas a servios mdicos
a) hospitais
b) centros de sade

ESCOLHA DOS CONTROLES
Objetivo: obter informaes sobre a freqncia de exposio na populao onde
originam os casos.
Dois mandamentos bsicos para a seleo dos controles:
1) A probabilidade de incluir um controle (ou caso) no pode estar associada com os
fatores de risco em estudo (vis de seleo)
Exemplo: estudo sobre fatores de risco para anemia aplstica incluindo como controle
pacientes com cncer.
2) Os controles, se desenvolvessem a doena, deveriam ser detectados pelo estudo e
entrar como casos.
Exemplo: estudo em hospital privado com controles comunitrios aleatrios (onde
procuraria assistncia se ficasse doente ?)

FONTES DE CONTROLES
a) controles hospitalares (ou de servios de sade):
- definio: pessoas selecionadas dos mesmos hospitais que os casos mas com
outros diagnsticos.
Diagnsticos elegveis: doenas no associadas com fatores de risco em questo.
Exemplo: estudo sobre o fumo e cncer de pulmo (cncer de bexiga como
controles)
- recomendvel ter vrias categorias diagnsticas entre os controles, nenhuma
delas excedendo 10% do total de controles (comparar a exposio nos diversos
grupos de controles)

b) Controles Comunitrios ou Populacionais: pessoas selecionadas das mesmas
comunidades de onde se originam os casos (quando esta populao est bem definida);
- discagem telefnica aleatria tem sido muito usada em outros pases: seria vlido
us-la em nosso meio ?

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28
CONTROLES HOSPITALARES VERSUS COMUNITRIOS
Vantagens dos controles hospitalares:
a) se se tornassem casos, provavelmente iriam procurar o mesmo hospital e entrariam no
estudo
b) so entrevistados na mesma situao em que os casos
c) recusas so raras e a cooperao boa
d) so logisticamente fcil de obter

Vantagens dos controles domiciliares:
a) no necessrio preocupar-se com a excluso de diagnsticos associados doena
b) existem em maior nmero
c) constituem o melhor tipo de controle quando os casos so uma srie populacional

Quando for factvel, uma boa idia ter dois grupos-controle, um hospitalar e outro
domiciliar; se as freqncias de exposio so semelhantes nos dois grupos controle, o
estudo fica fortalecido.

DEFINICO DAS EXPOSIES
- Que exposies vo ser estudadas ?
- Que indicadores sero utilizados para estud-las ?
- Em que poca no passado sero investigadas as exposies (lembrar do tempo da
induo) ?
- Como sero medidos os indicadores (como variveis quantitativas, categricas ou
contnuas) ?

DESENHO DO ESTUDO DE CASOS E CONTROLES
Caso controle: resultados obtidos rapidamente.

Fundamental importncia:
Escolha dos casos
Escolha dos controles
Obteno de dados comparveis sobre a exposio em casos e controles
Anulao do efeito de variveis de confundimento

Desenho
cF
P1 p1 = Cc
sF


cF
P2 p2 = sC
sF

P= populao alvo
p= populao em estudo ou amostra
cF= indivduos com o fator em estudo
sF= indivduos sem o fator em estudo
cC= indivduos com o efeito clnico em estudo
sC= indivduos sem o efeito clnico em estudo


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29
CARACTERSTICAS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES
Invertido
Controlado
Observacional
Utilizado em etiologia, prognstico e diagnstico.

EXEMPLO
Um estudo foi conduzido em So Paulo, de setembro de 1978 a dezembro de
1980, a fim de investigar fatores de risco associados ao cncer de esfago. As variveis
selecionadas para anlise foram escolaridade, local de nascimento, hbito de fumar,
consumo de bebida alcolica, de frutas, de carne bovina, de leite e de pimenta ardida.
A amostra inicial foi composta de 100 pacientes com cncer de esfago e pares
segundo sexo e idade, identificados nos hospitais de origem dos casos, admitidos por
uma grande variedade de doenas. Consumo de leite e de frutas aparecem como fatores
de proteo (OR 0,19 e 0,36) e fumar de alguma forma e beber pinga como fatores de
risco (OR 4,03 e 5,09).

CASO CONTROLE
BEBE PINGA
SIM a b
NO c d


EMPARELHAMENTO (MATCHING)
Definio
a escolha de um ou mais controles por caso de forma a que possuam algumas
caractersticas em comum com aquele determinado caso. utilizado para selecionar
grupos-controle de modo a anular determinadas variveis de confundimento. Os grupos
tornam-se assim mais homogneos, fazendo desaparecer ou diminuir as diferenas de
caractersticas, entre os grupos, sem modificar a varivel principal que est sendo
investigada

Objetivos
Controlar fatores de confuso, fazendo com que esses fiquem igualmente
distribudos nos casos e controles
Aumentar a preciso

Critrios
As variveis de emparelhamento devem estar associadas com a exposio e com
a doena (causalmente ou no, independente de sua associao com a exposio).


SOBRE-EMPARELHAMENTO (OVERMATCHING)
Definio
Ocorre quando o pesquisador acaba emparelhando tambm involuntariamente a
exposio (isto ocorre freqentemente com controles naturais). Exemplo: controles de
vizinhana em estudos sobre poluio do ar e infeces respiratrias.
O sobre-emparelhamento pode resultar em vis no odds ratio (aproximando-se da
unidade).
Quando se emparelha para um fator, no se pode investigar seu efeito. Por que ?
Outra dificuldade no emparelhamento so as dificuldades logsticas. Exemplo:
pareamento por idade, sexo e procedncia no estudo da anemia aplstica
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30
QUESTES METODOLGICAS
A interpretao dos resultados de qualquer estudo depende da avaliao de
possveis vieses que poderiam influenciar as associaes encontradas.
Os vieses identificados em estudos epidemiolgicos podem ser classificados em:
vis de seleo, vis de informao, vis de aferio e vis de confundimento.

VIS DE SELEO
Quando so includos doentes com outros diagnsticos (falso positivos) ou ser
excludos casos entre pacientes que realmente tm o diagnstico que est sendo
estudado, ficando, por exemplo, na amostra, somente os casos hospitalares, ou os casos
mais graves, muitas vezes com maior possibilidade de elucidao do diagnstico. Quando
so includos entre os casos, doentes cujo diagnstico equivocado no de fato o da
doena estudada, ao serem comparados com os controles, pode-se no detectar
associaes que possam verdadeiramente existir.

VIS DE INFORMAO
Esse tipo de vis ocorre quando cometido erro na classificao do indivduo que
est sendo estudado, em relao exposio. Erros na classificao podem superestimar
ou subestimar um evento estudado.
Para informao sobre exposio, obtida por meio dos questionrios, existem duas
fontes de vis, do entrevistador e do respondedor.
Vis do entrevistador
Ocorre quando o encarregado da coleta de dados interroga ou examina, mais
intensamente, os casos que os controles, com a idia pr-concebida da relao entre
a exposio e a doena. Esse problema pode ser evitado quando o entrevistador no
conhece a hiptese que est sendo testada (estudo cego para o entrevistador).
Vis do respondedor
Vis de ruminao: freqente o caso (doente) lembrar, com mais propriedade, de
certas exposies por estar ruminando as causas de sua doena mais do que os
controles. Visando reduzir esse tipo de vis, utilizaram-se neste estudo, listas
especificando nomes de medicamentos, pesticidas, solventes etc., o que facilitou
tambm a resposta dos controles.
Quando a doena grave e pode ser causada por drogas, por exemplo, muitas
vezes quando a entrevista realizada depois da consulta mdica, na qual o profissional
aborda a questo, isso pode influenciar nas respostas do caso no momento da coleta
dos dados para o estudo. Esse comportamento provavelmente ser diferente em
relao aos controles. Esse um exemplo de vis de informao, que pode levar a
superestimar as associaes, pois o caso estar estimulado a enfatizar o relato sobre
uso de drogas. O uso de questionrios padronizados com listas de medicamentos
ajuda a minimizar esse tipo problema.
Vis de memria: quando se pede informaes sobre um passado distante mais
difcil a obteno de informaes precisas. Nesta investigao foram limitadas as
perguntas referentes a exposies ocorridas no ltimo ano, fato que provavelmente
minimizou a possibilidade de ocorrncia desse tipo de vis.
Vis em relao compreenso e/ou interesse do informante: ocorre quando o
entrevistado no compreende os conceitos e perguntas; ou quando no tem interesse
em dar respostas corretas, o que pode gerar tendenciosidades nos resultados. A
realizao de estudo-piloto pode ajudar na identificao e correo desse vis.
Vis em relao ao instrumento de coleta de dados: quando o instrumento
inapropriado pode implicar resultados, sistematicamente, com valores mais altos ou
mais baixos, o que produz um quadro distorcido da realidade.

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31
VIIS DE CONFUNDIMENTO
Diz-se que h vis de confundimento ou de confuso de variveis quando um
resultado pode ser imputado, total ou parcialmente, a algum fator no levado em
considerao no decorrer do estudo. O que caracteriza o confundimento a mistura de
efeitos provocados por pelo menos duas variveis sobre o desenvolvimento de uma
doena ou de um outro efeito objeto de estudo. Ex.: paciente magro e estressado e
risco de enfarte.

VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES

Vantagens
a) so altamente informativos:
- permitem testar vrias hipteses sobre:
exposies
fatores de confuso
b) so relativamente rpidos (permitem testar hipteses recentes)
c) so (relativamente) baratos
d) servem para doenas raras e comuns
e) servem para doenas raras e comuns
f) se tiverem base populacional, permitem descrever a incidncia e caractersticas da
doena em uma coorte dinmica

Desvantagens
a) no medem a freqncia da doena (a no ser que tenham base populacional)
b) so suscetveis a uma srie de vieses

PRINCPIOS LGICOS DOS ESTUDOS DE CASOS E CONTROLES

casos
expostos a b
no expostos c d
Total a+c b+d
odds ratio: ad/bc



















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32


Prof. Dr. Denise Siqueira Carvalho Departamento de Sade
Comunitria UFPR
Luciana Vieira Santos Acadmica do Curso de Medicina da
UFPR (2000-2005)

ESTUDOS DE INTERVENO

Definio
So estudos em que o observador maneja o fator de exposio, alterando
intencionalmente a sade dos indivduos, atravs da introduo de um plano profiltico ou
teraputico. Seu objetivo investigar os efeitos da alterao provocada. Esses estudos
devem ter um grupo controle e referem-se ou a indivduos ou a comunidades.

Classificao
Os estudos de interveno podem ser divididos segundo:
a forma de interveno - em teraputicos e profilticos;
a unidade de pesquisa - em ensaios clnicos (quando a unidade de anlise o
indivduo) e ensaios de comunidade (quando faz referncia a toda uma comunidade, a
uma cidade por exemplo).

Ensaio clnico
Estudo de interveno eminentemente teraputico que tem como unidade de
anlise o indivduo. estudo analtico, longitudinal e prospectivo. So controlados, ou
seja, o grupo tratado com uma droga nova comparado com um outro grupo tratado com
a droga convencional ou com um grupo no tratado. A alocao aos grupos tratado e
controle aleatria, realizada por randomizao.
O ensaio clnico controlado randomizado o padro de referncia dos mtodos de
pesquisa epidemiolgica.
So experimentos planejados, prospectivos, envolvendo pacientes com uma
condio de interesse (doentes), submetidos a um determinado tipo de interveno
(drogas novas, outras modalidades teraputicas, tcnicas cirrgicas, etc) e comparado a
um grupo controle (placebo ou interveno clssica ou nenhuma interveno), a partir de
onde se avaliar o desfecho da doena, com elucidao do tratamento mais adequado
para futuros pacientes com uma mesma condio de sade.

Ensaio clnico preventivo
Semelhante ao ensaio clnico, com a diferena de ser profiltico.

Ensaio de comunidade
Estudo de interveno semelhante ao ensaio clnico profiltico, com a diferena de
que unidade de alocao a receber a medida preventiva a comunidade inteira.


ENSAIOS CLNICOS

Caractersticas
experimentais
prospectivos
controlados
randomizados


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33
Fases de experimentao em humanos
Os ensaios clnicos compreendem a fase III abaixo descrita, mas antes de sua
realizao so necessrias as etapas I e II, que investigam o potencial benfico da droga
(ou do novo procedimento).
Fase I: relacionada ao teste de segurana da droga, para determinar uma dose
aceitvel. Estuda-se farmacologia, toxicidade, metabolismo e biodisponibilidade da droga
no homem, em cerca de 20 a 80 voluntrios sadios e pacientes;
Fase II: investigao em pequena escala sobre a eficcia e segurana da droga,
em cerca de 100 a 200 pacientes;
Fase III: avaliao em larga escala do tratamento, comparando com o tratamento
padro da doena;
Fase IV: fase de vigilncia aps a comercializao da droga, com monitoramento
dos efeitos adversos e estudos de morbidade e mortalidade em larga escala.

Questes ticas
A investigao precisa ser justificada;
Deve ser usado o menor tamanho de amostra adequado para a investigao;
necessrio o consentimento informado do paciente;
inaceitvel deixar de administrar ao paciente um medicamento de eficcia
comprovada e que lhe trar benefcios;
Todos os tratamentos devem ser igualmente aceitveis, considerando-se o
conhecimento atual;
O estudo deve ser interrompido assim que se obtenha a evidncia definitiva do e
benefcio ou da ausncia de benefcio do tratamento;

Tamanho da amostra
O ensaio deve abranger um nmero suficiente de pacientes para conseguir uma
boa estimativa da resposta ao tratamento, isto depende do objetivo do estudo, do
desfecho (se raro so necessrios muitos indivduos), da diferena esperada nos
resultados do tratamento (quanto maior a diferena, maior o grupo necessrio), de que
tipos de resultados so antecipados com o tratamento padro e de qual a menor
diferena de tratamento considerada importante. No clculo do tamanho da amostra
considera-se:
o nvel de significncia desejado para diferenciar a diferena de tratamento. O
erro , ou tipo I, a probabilidade de detectar uma diferena que na realidade no exista,
o falso positivo.
o poder do estudo, isto , o grau de certeza de que, se houver diferena, ela ser
detectada; o erro , ou tipo II, a probabilidade de no detectar uma diferena que exista,
o falso negativo.

Randomizao
a tcnica mais adequada para arranjar aleatoriamente os indivduos nos grupos
controle e tratado, e permite que determinantes conhecidos e desconhecidos do desfecho
sejam distribudos de forma semelhante entre os grupos. importante para evitar vis de
seleo e para reduzir vis de confuso.

Tipos de anlises
Somente entre os indivduos que completaram o tratamento em cada um dos
grupos;
Incluindo todos os que foram randomizados para formar os grupos, independente
de terem concludo o tratamento. Esta forma evita vis de seleo, pois mantm a
aleatoriedade dos grupos.
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34

Administrao cega e uso de placebos
A avaliao cega (mascaramento) evita que os participantes do ensaio saibam a
que tipo de tratamento esto submetidos, se ao convencional, droga em teste ou ao
placebo. O mascaramento pode referir-se ao paciente, ao mdico e ao pesquisador.
Os resultados da pesquisa podem ser alterados pelo fato do paciente ou do mdico
saberem qual o tratamento institudo porque isto pode ter efeitos benficos ou malficos
no quadro clnico ou na avaliao deste. Portanto, o mascaramento importante para
evitar o efeito Hawthorne, ou seja, a tendncia das pessoas mudarem seu comportamento
por serem atendidas e acolhidas, no importando que tratamento recebem.
No estudo duplo-cego tanto o paciente, quanto o responsvel pela assistncia e
avaliao sabem do tratamento. Quando no h tentativa de mascaramento o ensaio
dito aberto.
O placebo uma substncia com a mesma aparncia, forma e administrao do
medicamento em teste mas sem o seu princpio ativo. usado para que a atitude de
todos no estudo sejam semelhantes independente de terem recebido a droga ou no.
O efeito placebo uma resposta interveno medica em que se observa uma
melhora no quadro clnico que no devida ao medicamento, mas ao efeito Hawthorne,
relao mdico-paciente ou evoluo natural da doena.

Estudos cruzados
Cada paciente recebe mais de um tratamento, de forma alternada, permitindo
comparaes para cada participante, de modo que cada um age como seu prprio
controle. Apresenta a vantagem de precisar de menor nmero de participantes que um
estudo paralelo (no-cruzado) e a desvantagem do efeito da primeira droga poder ocorrer
tardiamente, na vigncia do segundo tratamento, o que distorceria os dados.

Anlise Dos Resultados

Tabela de distribuio de possveis efeitos nos grupos tratado e controle
Evento de interesse
Grupo Presente Ausente Risco do evento
Tratado a b R
T
= a/(a+b)
Controle c d R
C
= c/(c+d)

Principais medidas
Risco relativo: a razo entre o risco no grupo tratado e o risco no grupo
controle.
RR = R
T
/R
C


Reduo relativa de risco: a reduo percentual de eventos no grupo tratado
em relao aos controles.
RRR = 1 - RR

Reduo absoluta de risco: a diferena de risco entre o grupo controle e o
tratado.
RAR = R
C
- R
T



REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Epidemiologia, de Roberto Medronho


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Prof. Dr. Eleusis Ranconi Nazareno Professora do
Departamento de Sade Comunitria UFPR
Victor Gomide Carvalho Acadmico do Curso de Medicina
da UFPR (2000-2005)

VALIDADE DOS TESTES DIAGNSTICOS
A validade refere-se a quanto o resultado final reflete a real situao, ou seja, se o
resultado pode ser aceito como expresso da verdade, ou o quanto dele se afasta. Nos
testes diagnsticos, a validade remete capacidade de discriminar corretamente doentes
de no-doentes.





















Quadro ou Tabela de Conteno
DOENA
+ -
TESTE + A B A + B
DIAGNSTICO - C D C + D
A + C B + D N = A + B + C + D

A aplicao de um teste, separadamente, a um grupo de doentes e de sadios,
permite atestar o seu nvel de validade. Conhecendo-se a proporo de acertos
(verdadeiros positivos e verdadeiros negativos) e erros (falso positivos e falso negativos),
pode se estabelecer os diversos ngulos pelos quais a validade expressa:
sensibilidade, especificidade e valores preditivos.

EXEMPLO 1:
DOENA
PRESENTE AUSENTE
TESTE + Verdadeiro positivo Falso positivo
DIAGNSTICO - Falso negativo Verdadeiro negativo

DOENA

















c a b
no doentes
doentes
d
exames positivos exames negativos
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36


DOENA
PRESENTE AUSENTE
TESTE + 300 60 360
DIAGNSTICO - 100 540 640
400 600 1000






Sensibilidade
a capacidade de identificar corretamente em uma populao os indivduos que
apresentam a doena estudada, ou seja, os verdadeiramente positivos.






Pode ser considerado tambm da seguinte forma:
S = p (+T/+D)
Probabilidade de o teste dar positivo, dado que o paciente doente.

Especificidade
a capacidade de identificar corretamente em uma populao os indivduos que
no apresentam a doena estudada, ou seja, os verdadeiramente negativos.






Pode ser considerado tambm da seguinte forma:
E = p (-T/-D)
Probabilidade de o teste dar negativo, dado que o paciente sadio.

EXEMPLO 2:
AMIGDALITE STREPTOCCCICA (por cultura)
SIM NO
EXAME + 27 35 62
CLNICO - 10 77 87
37 112 149

Sensibilidade = 27/37 x 100 = 73%
Especificidade = 77/112 x 100 = 69%
Valor preditivo positivo = 27/62 x 100 = 44%
Valor preditivo negativo = 77/87 x 100 = 88,5%
S SE EN NS SI IB BI IL LI ID DA AD DE E = = 300 X 100 = 75%
400
E ES SP PE EC CI IF FI IC CI ID DA AD DE E = = 540 X 100 = 90%
600
S =
a
a + c
E =
d
b + d
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Valor Preditivo Positivo
a capacidade de identificar os doentes em um grupo de indivduos considerados
como positivos.





Pode ser considerado tambm da seguinte forma:
VPP = p (+T/+D)
Probabilidade do indivduo ser doente dado que o teste positivo.


Valor Preditivo Negativo
a capacidade de identificar os no doentes em um grupo de indivduos
considerados como negativos.






Pode ser considerado tambm da seguinte forma:
VPN = p (-T/-D)
Probabilidade de o indivduo no ser doente dado que o teste negativo


O ideal seria utilizar um teste em que ambas as propriedades, sensibilidade e
especificidade, fossem 100%. Na prtica isto raramente possvel, pois elas esto
relacionadas de maneira inversa. A tentativa de melhorar a sensibilidade resulta em piora
da especificidade. Decorre do fato de os resultados serem expressos em variveis
contnuas, no havendo separao clara em e inquestionvel entre o que normal e
anormal.

VALOR PREDITIVO E PREVALNCIA
Sensibilidade e especificidade so propriedades inerentes ao teste e no variam
substancialmente a no ser por mudanas na tcnica ou por erros na sua aplicao. O
mesmo no ocorre com os valores preditivos do teste, pois dependem da prevalncia do
evento em questo.
A importncia deste dado para a prtica clnica fundamental. Quando se depara
com o resultado de um teste, seja positivo ou negativo, a tarefa interpretar se est se
tratando de um resultado de uma pessoa sadia ou de uma pessoa doente. Somente a
prevalncia da determinada doena poder indicar ao clnico o quanto se pode predizer
que determinada pessoa ou no doente. Enfim, um valor preditivo.
Quando uma doena rara (baixa prevalncia) o valor preditivo positivo muito
baixo, logo, a maior parte dos exames positivos pertence a sadios, ou seja, representa
falsos-positivos; e o valor preditivo negativo elevado, os exames negativos sero quase
todos de pessoas sadias.
Conseqentemente, testes em massa s se justificam em populaes com alta
prevalncia da doena.
VPP =
a
a + b
VPN =
d
c + d
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38
LEVANTAMENTO
envolve a medida de caractersticas demogrficas, sociais, comportamentais e
biolgicas em amostras representativas da populao
o objetivo obter conhecimento novo
no est implcito nenhum benefcio direto para a
sade dos indivduos
mede prevalncia e incidncia

TRIAGEM screening
envolve o exame de voluntrios aparentemente sadios
o objetivo separar pessoas expostas a alto risco de algo, para efeito de diagnstico
precoce
no mede prevalncia
no h preocupao direta com a sade da comunidade
implica em benefcio para os indivduos (follow up e tratamento)

ACHADO DE CASOS case finding
envolve o exame de pacientes que procuram ateno mdica por qualquer razo
o objetivo proporcionar uma avaliao mais abrangente das condies de sade
no implica em garantia de que o paciente ser beneficiado diretamente

DIAGNSTICO
envolve a aplicao de uma variedade de perguntas e exames a pacientes que
ativamente procuram os servios de sade, com a finalidade de identificar a causa exata
das queixas


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
PEREIRA, M. G.; Epidemiologia Teoria e Prtica. 2.ed., Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan, 1999, 596p.