Apellidos y nombres: Arantza Aranguren Edad: 1 mes y 22 das Fecha y lugar de nacimiento: Los Teques 15/04/2014 Direccin actual: La matica, calle federacin, casa N 23 Telfono: ------------ Avisar en caso de emergencia: Marlys Verde Parentesco: Madre
HISTORIA CLINICA
Motivo de admisin: Dificultad para respirar y temperatura alta.
Enfermedad actual: Paciente lactante menor de 1 mes y 22 das de nacida, natural y procedente de la localidad, cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el da de ayer (05/06/14) a las 5pm, cuando comienza a presentar elevacin de la temperatura corporal cuantificada en 38C, el cual atena con cataflam va oral, acompaado de disnea, no cianotizante, posteriormente, el da de hoy a las 3am presenta nuevamente fiebre cuantificada en 38C, atenuando con cataflam, para las 12pm reincide cuadro febril y disnea, motivo por el cual acude a este centro, donde posterior a evaluacin se decide su ingreso.
Diagnstico: 1- Sndrome Coqueluchoide
Antecedentes Prenatales y Obsttricos: Producto de madre de 26 aos de edad, embarazo controlado de 9 consultas, niega complicaciones. Obtenido por cesrea segmentaria a las 39 semanas por FUR.
Antecedentes Neonatales: Recin Nacido masculino quien respir y lloro de forma espontnea dado de alta como Recin nacido sano a las 72 horas de vida. PAN: 3.400grs TAN: 49cm.
Alimentacin: Lactancia materna exclusiva y formula maternizada.
Desarrollo: Madre refiere desarrollo adecuado
Hbitos Psicolgicos: Sueo nocturno de 3 horas con interrupcin para lactancia
Inmunizaciones: Esquema completo, no documentado.
Antecedentes personales Niega eruptivas de la infancia Niega quirrgicos Niega traumatismos Niega alergia a medicamentos
Antecedentes Familiares Madre viva de 29 aos aparentemente sana. Padre vivo de 30 aos, aparentemente sano. Abuela Materna (54 aos) hipertensin arterial. Abuelo Materno desconoce Abuela Paterna (56 aos) aparentemente sana. Abuelo paterno: (60 aos) hipertensin arterial, artritis reumatoidea
EXAMEN FUNCIONAL
General: no refiere fatiga, diaforesis, astenia.
Piel: no refiere dermatosis, prurito, cianosis, ictericia.
Cabeza: no refiere cefalea, mareos, alopecia.
Ojos: no refiere fotofobia, secrecin, nistagmo, oftalmodinia.
Odos: no refiere otorrea, otorragia, otorraquia, otalgia, hipoacusia, anacusia.
Nariz: no refiere epistaxis, sinusitis, obstruccin, rinorrea, rinorragia, rinitis.
Boca: no refiere gingivitis, gingivorragia.
Respiratorio: Referido en enfermedad actual.
Osteomuscular: no refiere artralgias, osteodinia, fracturas, deformidades.
Nariz: Fosas nasales permeables, simtricas, tabique central, faringe sin lesiones.
Orofaringe: Apertura sin limitacin, mucosa oral hmeda, rosada, lengua centrada, vula centrada, paladar indemne.
Cuello: Corto, simtrico, glndula tiroides no visible, no palpable, sin limitacin a movimientos activos y pasivos, no se palpan adenopatas ni tumoraciones.
Ganglios linfticos: No se palpan adenomegalias.
Trax y pulmones: Simtrico, normoexpansible, no se evidencia tiraje intercostal, ruidos respiratorios presentes, sin agregados.
Cardiovascular: Pulsos perifricos presentes, simtricos, ruidos cardiacos regulares, rtmicos, sin soplo ni galope.
Abdomen: Blando depresible, no doloroso a la palpacin. Ruidos hidroareos presentes, timpnico, no se palpan visceromegalias.
Genitales: Femeninos, normoconfigurados, labios mayores que recubren a los menores, de aspecto indemne.
Ano: Orificio anal externo indemne, permeable.
Extremidades: Simtricas, eutrficas, sin limitacin a movimientos activos y pasivos.
Neurolgico: Vigil, llanto vigoroso, reflejos propios del lactante presentes.