Para definir cualquier alterancion menstrual primero debemos delimitar qu
entendemos como menstruacin normal:
Es la prdida mensual de sangre aproximada entre 30 y 80 mL, con una duracin de 3 a 8 das y que aparece con una regularidad de !" a 3# das$ %e define como menstruacin una &emorragia peridica del endometrio, o sea, que sus 'ariaciones estar(n fundamentalmente definidas en ) tiempos: el ritmo, la duracin de la menstruacin, la cantidad y la alteracin que sta determina en el (rea$ *s podremos clasificar las alteraciones de la menstruacin como: "$ *lteraciones por exceso en cantidad: a+ ,etrorragia: sangramiento irregular en el ciclo$ b+ -ipermenorrea: aumento de la cantidad de sangre$ c+ Polimenorrea: aumento de la cantidad de das menstruales$ !$ *lteraciones por defecto en cantidad: a+ *menorrea: falta por 3 o m(s meses$ b+ .ligomenorrea: menstruacin de menos de 3 das$ c+ -ipomenorrea: disminucin de la cantidad de sangre$ d+ /riptomenorrea: menstruacin escondida por obst(culo$ 3$ *lteraciones del ritmo o periodicidad: a+ Proiomenorrea: ciclos de !" das o menos$ b+ .psomenorrea: ciclos de 3# das o m(s$ )$ *lteraciones de la sensibilidad: a+ *lgomenorrea: menstruacin dolorosa$ b+ 0ismenorrea: sndrome menstrual con predominio doloroso$ %e define como amenorrea primaria la ausencia de menarquia a los "1 a2os3 a los ") a2os, si &ay ausencia de pubarquia3 o a los "3 a2os, si &ay ausencia de telarquia3 tambin recibe este nombre cuando transcurren m(s de # a2os entre la telarquia y la menarquia$ 4n criterio de inclusin para identificar estas pacientes es que los genitales externos sean fenotpicamente femeninos3 de lo contrario, se estudia como una ambig5edad sexual$ %e considera que la incidencia de amenorrea primaria es menor al 0,"6$ La amenorrea no es un sndrome ni un diagnstico, es la manifestacin de m7ltiples causas$ En algunos perodos de la mu8er son fisiolgicas, como en la infancia, el embara9o, el puerperio, la lactancia y la menopausia$ %in embargo, si se presenta en otras circunstancias durante el perodo reproducti'o, se consideran patolgicas$ 0e acuerdo con su aparicin puede clasificarse en primaria o secundaria, seg7n la edad de la menarquia$ La amenorrea primaria puede ser causada por una 'ariedad de desrdenes que incluyen anormalidades genticas, alteraciones m5llerianas, lesiones &ipot(lamo: &ipofisiarias y disfuncin &ormonal$ El diagnstico certero de esta patologa fa'orece un enfoque teraputico adecuado, con el fin de atenuar o eliminar las consecuencias de esta perturbacin, ya que un tratamiento tardo puede ocasionar alteraciones en el desarrollo de la personalidad o en la salud de la adolescente$ /lasificacin Existe una clasificacin de la amenorrea primaria de acuerdo con la causa: ; /ongnitas: %on la causa m(s frecuente, se deben a alteraciones cromosmicas o genticas, produciendo alteraciones en9im(ticas o de receptores$ ; *dquiridas: Pueden ser funcionales u org(nicas$ ; *natmicas: /uando la causa est( locali9ada en el rgano efector <7tero y endometrio+ o en las 'as de drena8e <'ul'a y 'agina+$ Puede ser congnita o adquirida$ ; Endocrinas: %e deben a una alteracin funcional u org(nica en el e8e del &ipot(lamo, &ipfisis y o'ario$ -ay otras clasificaciones como la di'isin en amenorreas por compartimientos: ; .rigen central <&ipot(lamo e &ipfisis+$ Perifrica que puede ser o'(rica, del rgano efector y del tracto de salida o 'agina3 de origen gonadal o extragonadal o de acuerdo con la secrecin de gonadotropinas <&iper, &ipo o normogonadotropa+$ ,as&c&a= /* y col$ clasificaron en ">8" la amenorrea primaria de una forma clnica en cuatro categoras, de acuerdo con la presencia o ausencia de desarrollo mamario y de la presencia o no de 7tero$ /*?E@.AB* C *usencia de mamas y presencia de 7tero3 Es un grupo comple8o para su an(lisis por presentar m7ltiples entidades que pueden lle'ar a amenorrea primaria$ Es el segundo en frecuencia$ %e puede clasificar en 3 subgrupos: "$" Dalla &ipotal(mica: /ausada por la secrecin inadecuada de la &ormona liberadora de gonadotropina <@nA-+$ -ay un &ipogonadismo &ipogonadotrpico &ipotal(mico con ba8os ni'eles de gonadotropinas, pero cuando se estimula con @nA- stas suben, demostrando que la &ipfisis es normal$ "$! Las principales causas de este grupo son: a$%ecrecin insuficiente de neurotransmisores como dopamina y norepinefrina$ b$%ntesis inadecuada de @nA- idiop(tica asociada a talasemia mayor, la cual se diferencia del sndrome de Eallmann porque no cursa con anosmia$ c$0efectos anatmicos congnitos$ d$*usencia del piso de la silla turca con encefalocele anterior$ e$Feoplasias como el craniofaringioma, el cual puede presentarse con retardo en el crecimiento, defectos en los campos 'isuales y diabetes inspida3 se considera que es un tumor extracelular que interfiere con la sntesis y secrecin de @nA- o la estimulacin de las gonadotropinas &ipofisiarias$ El pico de incidencia es entre los 1 y ") a2os$ Las im(genes re'elan una silla turca anormal y calcificaciones en el G06 de los casos$ f$ %ndrome de Eallmann: con una incidencia de " en "0$000 a " en 81$000 nacidos 'i'os3 en el cual el &ipogonadismo &ipogonadotrpico est( asociado con anosmia y agenesia del bulbo olfatorio$ "$3 otros /*?E@.AB* CC ,amas presentes y 7tero ausente, a este grupo pertenecen: !$"$ La insensibilidad andrognica <femini9acin testicular completa+: Estas pacientes tienen un cariotipo )1, HI, testculos y fenotipo femenino, ausencia de 'ello p7bico y axilar3 est( ligado al cromosoma H recesi'o o dominante con penetracin incompleta y se presenta carencia de receptores andrognicos o defectos en el funcionamiento normal, presentes en el citosol o n7cleo de las clulas blanco$ Los o'arios, 7tero y trompas est(n ausentes, porque los testculos secretan normalmente factor in&ibidor m5lleriano <,CD+, el cual no requiere receptores para su accin$ 3$ /*?E@.AB* CCC ,amas ausentes y 7tero ausente: Es el grupo menos frecuente, el cariotipo es masculino y los ni'eles de gonadotropinas son ele'ados$ La testosterona est( normal o ba8a en el rango femenino, a este grupo pertenecen: 3$"$ 0eficiencia de "G,!0 desmolasa: es la en9ima responsable de con'ertir la "G: alfa:&idroxipregnenolona a de&idroepiandrosterona y la "G:&idroxiprogesterona a androstenodiona$ Los testculos deben ser remo'idos por el riesgo de maligni9acin$ Las concentraciones de cortisol reaccionan normalmente a la estimulacin de */?-$ Las concentraciones de testosterona son ba8as$ 3$!$*gonadismo <sndrome del testculo fantasma+: Estos pacientes no presentan rganos sexuales internos y no tienen trastorno de la esteroidognesis3 como no &ay presencia de testculos, no tienen foco para secrecin de ,CD$ 3$3$0eficiencia de "G:alfa:&idroxilasa con cariotipo HI: Estas pacientes presentan &ipertensin pero no presentan 7tero, a diferencia de quienes tienen deficiencia de "G:alfa:&idroxilasa con cariotipo HH$ %ndrome de Drasier: caracteri9ado por neuropata progresi'a, infantilismo sexual, falla renal y gnadas rudimentarias en las cuales se puede esarrollar gonadoblastomas$ Es causado por una mutacin en el gen J?"$ )$ /*?E@.AB* CK ,amas presentes y 7tero presente: Es el grupo m(s frecuente y comprende entre el 30 y el )06 de los casos de amenorrea primaria$ El !#6 de este grupo presenta galactorrea, prolactina ele'ada y tomografa anormal de la silla turca compatible con adenoma &ipofisiario$ El otro G#6 tiene prolactina normal e incluye pacientes con sndrome de o'ario poliqustico, &iperplasia suprarrenal, disfuncin &ipotal(mica, falla &ipot(lamo: &ipofisiaria y falla o'(rica por ooforitis autoinmune, por quimioterapia o radioterapia$ /aso "$: 0x: *menorreas primaria por &imen imperforado$ 0atos: Dem de "G a2os, 0olor pl'ico intenso, aun sin menarca, abdomen doloroso a la palpacin$ Estudios complementarios: -c detallada, exploracin fsica Ecografa, ?x: -imenectoma Embriolgicamente, el aparato reproductor deri'a del seno urogenital y de los conductos de ,5ller$ El &imen es un 'estigio membranoso del bulbo seno'aginal y el seno urogenital, de este 7ltimo tambin deri'a el 'estbulo y el tercio inferior de la 'agina$ La presentacin clnica del &imen imperforado puede ser amenorrea primaria, desarrollo puberal a'an9ado, dolor y distensin abdominal, masa palpable a ni'el del &ipogastrio y prominencia del &imen$ ?ambin, puede existir sintomatologa genitourinaria como disuria recurrente, tenesmo, dolor lumbar y retencin urinaria$ En ocasiones, el &ematocolpos secundario al &imen imperforado puede rectificar el (ngulo 'esicouretral, pro'ocando retencin urinaria y dolor abdominal agudo, El simple 'aciamiento 'esical permite reali9ar los estudios complementarios y decidir el me8or aborda8e quir7rgico para la resolucin definiti'a /aso !$: 0x %x o'ario poliquistico, 0atos: fem de 3# a2os, ago sin menarca, o'arios de !3x!) mm de textura snica &omognea y situacin normal$ esbo9o 7terino de !0x"0mm$ Estudios complementarios: -/, ecografa abdominal, otrans'aginal$, testosterona total, 0e&idriepiandosterona %ulfato 0-E*%, *ndrostenediona, Aelacin L-LD%-, ?x El %ndrome del .'ario Poliqustico <%.P+, se trata del trastorno endcrino m(s frecuente entre mu8eres 8'enes, con una pre'alencia estimada del 1:"06, siendo una de las principales causas de amenorrea e infertilidad$ Este trastorno puede ocasionar adem(s alteraciones endocrino:metablicas y cardio'asculares similares a las que definen el sndrome metablico <%,+, con el que coincide en presentar base etiopatognica resistencia a la insulina <AC+ como anormalidad metablica central$ En la Ecografa trans'aginal se obser'a: -asta en un 806 de los casos un crecimiento bilateral de los o'arios <M"0 ml de aumento de 'olumen+, con presencia de m(s de "! folculos de un di(metro entre !:> mm subcorticales rodeado de un estroma denso$ Fo es un signo patognomnico del %.P, y pueden presentarse en mu8eres sin afectacin clnica <lo presentan el !06 de mu8eres 8'enes asintom(ticas+$ *sociacin con otras patologas: Las pacientes con %.P tienen mayor probabilidad de presentar AC con &iperinsulinemia basal y un riesgo aumentado de desarrollar diabetes mellitus$ La pre'alencia 'ara seg7n la edad$ *ntes de su aparicin, puede ponerse de manifiesto slo en situaciones que aumenten la AC, como el embara9o <diabetes gestacional+ o durante la administracin de f(rmacos contrarreguladores de la glucemia como los corticosteroides$ En ocasiones, aunque es poco com7n, la intolerancia a la glucosa <?.@ alterada o un -.,*:CA de rango de AC+ puede obser'arse ya en la adolescencia$ Presentan adem(s dislipidemia con alteraciones del perfil lipoproteco <aumento del colesterol total, triglicridos totales y del c:L0L3 reduccin de los ni'eles de c:-0L y de apolipoprotena *:C+, fenotipo b(sicamente aterognico, relacionadas con el &iperandrogenismo y el &iperinsulinismo &ttp:LLNNN$amolca$comLmanual:en:obstetricia:y:ginecologiaL &ttp:LLscielo$isciii$esLscielo$p&pOpidP%""3>:G13!!0"0000100001QscriptPsciRarttext &ttp:LLNNN$scielo$org$coLpdfLrcogL'10n"L'10n"a08$pdf &ttp:LLNNN$medigrap&ic$comLpdfsLabcLbc:!0"!Lbc"!)l$pdf &ttp:LLNNN$ug$edu$ecLre'istaccmmLAe'istaR"RKolR"1LAe'ision$pdf