Anda di halaman 1dari 14

REFERAT GIZI

MALNUTRISI




Oleh:
Salwa
109103000043


Pembimbing:
Dr.Bina Akura, Sp.A


MODUL KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2014


TINJAUAN PUSTAKA
Malnutrisi
a. Malnutrisi
Masukan makanan yang tidak sesuai atau tidak cukup dan penyerapan
makanan yang tidak baik dapat mengkibatkan malnutrisi. Faktor-faktor yang
membatasi asupan makanan adalah penyediaan makanan yang tidak cukup,
kebiasaan diet jelek, dan faktor emosi. Kelainan metabolik juga salah satu faktor
penyebab malnutrisi. Malnutrisi dapat akut atau kronik, reversible atau tidak.
1
Diagnosis malnutrisi dapat ditegakkan berdasarkan riwayat asupan
makanan, penurunan berat badan, penurunan tinggi badan, pengukuran lingkar
kepala rata-rata dan kecepatan pertumbuhan, pengukuran komparatif lingkaran
dan ketebalan kulit di tengah-tengah lengan atas. Penurunan ketebalan lipatan
kulit memberi kesan malnutrisi protein kalori, sementara ketebalan yang lebih
menunjukkan kegemukan. Massa otot dapat dihitung dengan mengurangi
lingkaran lengan atas dengan ukuran lipatan kulit. Berat badan tanpa lemak dapat
diperkirakan dari ekskresi kreatinin 24 jam.
1
Defisiensi beberapa nutrient dapat ditunjukkan dengan kadar nutrient atau
metabolitnya dalam darah yang rendah. Cadangan protein dapat dinilai dari
albumins erum dan kecepatan penggantian protein.
1
Gangguan nutrisi yang paling akut adalah gangguan yang melibatkan air
dan elektrolit, terutama ion natrium, kalium, klorida dan hydrogen. Malnutrisi
kronik biasanya melibatkan defisit beberapa nutrient. Insufisiensi imunologis
sering ada pada malnutrisi dan ditunjukkan oleh angka limfosit total yang kuramg
dari 1500/mm
3
dan anergi terhadap uji antigen kulit, seperti streptokinase-
streptodornase, candida, parotitis, atau tuberculin pada orang yang terpajan.
Berikut ini akan dibahas dua tipe gizi buruk, yaitu marasmus dan malnutrisi
protein.
1
1.1. Marasmus
Gambaran klinik marasmus berasal dari masukan kalori yang tidak cukup
karena diet yang tidak adekuat, kebiasaan makan yang tidak tepat, kelainan
metabolic, malformasi kongenital.
1
Pada awalnya, ada kegagalan menaikkan berat badan, disertai kehilangan
berat sampai berakibat kurus, dengan kehilangan turgor pada kulit sehingga
menjadi kerut dan longgar karena lemak subkutan hilang. Karena lemak terakhir
hilang dari bantalan pipi, muka bayi dapat tetap terlihat normal walaupun
akhirnya menjadi menyusut dan berkeriput. Abdomen dapat kembung atau datar ,
dan gambaran usus dapat dengan mudah dilihat. Terjadi atrofi otot, dengan akibat
hipotoni.
1
Suhu biasanya subnormal, nadi mungkin lambat, dan angka metabolisme
basal cenderung menurun. Mula-mula bayi mungkin rewel, tetapi kemudia
menjadi lesu, dan nafsu makan hilang. Bayi biasanya konstipasi, tetapi dapat
terjadi juga diare tipe kelaparan, dengan buang air besar sering, tinja berisi mukus,
dan sedikit.

1.2.Malnutrisi Protein/ Kwashiorkor
Gejala utama malnutrisi protein disebabkan karena masukan protein tidak
cukup bernilai biologis. Gejala juga dapat timbul akibat penyerapan protein
terganggu, seperti pada keadaaan diare kronik, kehilangan protein abnormal pada
proteinuria, infeksi, perdarahan, atau luka bakar.
1
Kwashiorkor merupakan sindrom klinis akibat dari defisiensi protein berat
dan masukan kalori tidak cukup. Dari kekurangan masukan atau dari kehilangan
yang berlebihan atau kenaikan angka metabolic yang disebabkan oleh infeksi
kronik, akibat defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan gejala dan
tanda tersebut.
1
Manifestasi awal dapat berupa letargi, apatis, atau iritabilitas. Bila terus
berlanjut, mengakibatkan pertumbuhan tidak cukup, stamina kurang, kehilangan
jaringan muskuler, bertambah kerentanan terhadap infeksi, dan oedem.
Imunodefisiensi sekunder merupakan salah satu dari manifestasi yang palings
erius dan konstan. Misalnya, campak, penyakit yang relative benigna pada anak
gizi baik, dapat menjadi memburuk dan mematikan pada anak malnutrisi. Pada
anak dapat terjadi anoreksia, kenduran jaringan subkutan dan kehilangan tonus
otot. Hepatomegali juga dapat terjadi , sering ada infiltasi lemak. Oedem biasanya
terjadi di awal, penurunan berat badan mungkin ditutupi oelh oedem, yang sering
ada dalam organ dalam sebelum terjadi pada muka dan tungkai. Aliran plasma
ginjal, angka filtrasi glomerulus, dan fungsi tubuler ginjal menurun. Jantung
mungkin kecil pada awal stadium penyakit tetapi kemudian bisa membesar.
1
Pada malnutrisi bisa ada dermatitis. Penggelapan kulit tampak pada daerah
yang teriritasi tetapi tidak ada pada daerah yang terpapar sinar matahari.
Dispigmentasi dapat terjadi pada daerah ini sesudah deskuamasi atau dapat
generalisata. Rambut sering jarang dan tipis dan kehilangan sifat elastisnnya. Pada
anak yang berambut hitam, dispigmentasi menghasilkan corat-coret merah atau
abu pada warna rambut.
1
Infeksi dan infestasi parasite sering ada, sebagaimana halnya anoreksia,
muntah, dan diare terus menerus. Otot menjadi leamh, tipis, dan atrofi, tetapi
kadang mungkin ada kelebihan lemak subkutan. Perubahan mental, terutama
iritabilitas dan apatis sering ada.
Penurunan kadar albumin serum merupakan perubahan paling khas.
Ketonuria sering ada pada stadium awal kekurangan makan tetapi seringkali
menghilang pada stadium akhir. Kadar glukosa darah rendah, tetapi kurva
toleransi glukosa dapat bersifat diabetic. Ekskresi hidroksiprolin urin yang
berhubungan dengan kreatinin dapat turun. Angka asam amino esensial plasma
dapat turun relative terhadap asam amino non esensial, dan dapat menambah
aminoasiduria. Defisiensi kalium dan magnesium sering ada. Kadar kolestrol
serum rendah, tetapi kadar ini kembali ke normal sesudah beberapa hari
pengobatan. Angka amylase, esterase, kolineesterase, transaminase, lipase, dan
alkalin fosfatase serum turun. Ada penurunan aktivitas enzim pancreas dan
xhantin oksidase, tetapi angka ini kembali normal segera sesudah memulai
pengobatan.
1
Diagnosis banding kehilangan protein adalah infeksi kronik, penyakit yang
menyebabkan kehilangan protein berlebihan melalui urin atau tinja, dan keadaan
ketidakmampuan metabolic untuk mensintesis protein.
1
Kwashiorkor memerlukan diet yang berjumlah cukup protein yang kualitas
biologiknya baik. Penatalaksanaan segera setiap masalah akut seperti masalah
diare berat, gagal ginjal, dan syok, dan akhirnya penggantian nutrient yang
hilang.
1
1.3.Malnutrisi Akut Berat
Kriteria untuk mendiagnosis Malnutrisi Akut Berat antara lain:
2
- Terlihat sangat kurus
- Edema nutrisional
- BB/TB < -3 SD
- LILA < 115 mm








Berikut ini adalah alur tatalaksana malnutrisi akut berat yang digunakan
pada program CTC (Community based Theraperutic Care)
2

Bagan tatalaksana malnutrisi akut berat
2

Tatalaksana penderita malnutrisi akut berat dibagi dua yaitu malnutrisi akut berat
dengan komplikasi dan malnutrisi akut berat tanpa komplikasi. Pasien malnutrisi
akut berat dengan komplikasi harus ditatalaksana dengan rawat inap. Pasien
malnutrisi akut berat tanpa komplikasi dapat tetap di rumah, tetapi harus
Malnutrisi akut berat
Dengan
Komplikasi
1. Edema pitting bilateral derajat 3
(edema berat) (atau)
2. LLA < 11,5 cm dan edema pitting
bilateral derajat 1-2 (marasmik
kwashiorkor) (dan ditambah) 1 dari
komplikasi : anoreksia, pneumonia
berat, demam tinggi, dehidrasi
berat, letargis, hipotermia,
hipoglikemia
Pasien dirawat inap
Tanpa Komplikasi
LLA < 11,5 cm
(atau)
Edema pitting
bilateral derajat 1-2
dengan LLA 11,5
cm (dan) nafsu
makan baik, secara
klinis baik, sadar
Rawat Jalan dg OTP
LLA 11,5-12,5 cm
(dan) tidak ada
edema pitting
(dan) nafsu makan
baik, klinis stabil,
dan sadar
Pemberian
suplemen
makanan
menjalani rawat jalan dengan Outpatient Therapy Program (OTP) yaitu dengan
pemantauan status nutrisi dan kesehatan pasien setiap minggu di tempat tertentu
yang disepakati masyarakat serta mendapatkan makanan khusus.
2
Penderita gizi buruk yang dirawat di rumah sakit diberikan tatalaksana
yang dibagi menjadi dua tahap yaitu fase stabilisasi dan fase rehabilitasi dengan
sepuluh langkah utama dengan perkiraan waktu dalam setiap fase seperti yang
dicantumkan dalam tabel dibawah ini:

Tabel Langkah-langkah Utama Tatalaksana Gizi Buruk
2

Langkah 1. Atasi/ Cegah Hipoglikemia
Anak yang mengalami gizi buruk berisiko mengalami hipoglikemia (kadar
gula darah < 54 mg/dL). Hal ini dapat terjadi karena adanya infeksi berat atau
anak tidak makan selama 4-6 jam. Hipoglikemia merupakan salah satu tanda
infeksi dan sering bersamaan dengan hipotermia. Maka dari itu, hipoglikemia
harus diselidiki apabila menemukan tanda hipotermia. Pencegahan dapat
dilakukan dengan pemberian makan F-75 dengan frekuensi sering yaitu setiap 2-3
jam. Selanjutnya kadar gula darah dapat dimonitor setelah 2 jam. Apabila kadar
glukosa darah tidak dapat diukur, semua anak malnutrisi berat dapat dianggap
hipoglikemia dan dilakukan penanganan.
2
Langkah 2. Atasi/ Cegah Hipotermia
Gizi buruk meningkatkan risiko seorang anak mengalami hipotermia (suhu
aksila < 35,0
o
C dan suhu rektal < 35,5
o
C). Apabila hal ini terjadi maka :
- Berikan makanan secara langsung (mulai rehidrasi)
- Hangatkan anak dengan pakaian, penghangat atau lampu, atau anak
diletakkan pada dada ibu
- Berikan antibiotik spektrum luas
- Lakukan hingga suhu tubuh anak mencapai > 36,5
o
C
Hipotermia dapat dicegah dengan menjaga agar anak tetap kering,
menghindari paparan langsung dengan udara, dan membiarkan anak tidur dengan
ibu/ pengasuh pada malam hari.
2
Langkah 3. Atasi/ Cegah Dehidrasi
Anak gizi buruk dengan diare atau muntah harus dicegah agar tidak terjadi
dehidrasi dengan tetap memberikan F75, mengganti perkiraan cairan yang hilang
dengan ReSoMal (Rehydration Solution for Malnutrition), serta ASI masih dapat
diberikan apabila anak masih menyusu ASI.
2
Diagnosis pasti adanya dehidrasi pada gizi buruk adalah dengan
pengukuran berat jenis urin (> 1.030) selain tanda dan gejala klinis khas bila ada,
antara lain rasa haus dan mukosa mulut kering. Bila pada anak gizi buruk
didapatkan dehidrasi maka anak harus diberikan ReSoMal 5ml/kg/jam setiap 30
menit selama 2 jam pertama, dilanjutkan dengan 5-10 ml/kg/jam selama 4-10 jam
berikutnya. Pemberian ReSoMal dapat dihentikan bila sudah rehidrasi, tetapi
ReSoMal masih dilanjutkan bila anak masih diare.
2
Langkah 4. Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit
Semua anak dengan malnutrisi berat mengalami gangguan elektrolit
sehingga berikan ekstra kalium 3-4 mmol/kg/hari, ekstra magnesium 0,4-0,6
mmol/kg/hari, ReSoMal (atau ccairan rendah natrium lainnya), dan siapkan
makanan tanpa garam.
2

Langkah 5. Obati/ Cegah Infeksi
Pada saat rawat inap, antibiotik spektrum luas dan vaksin campak (pada
anak > 6 bulan dan belum mendapat imunisasi) dapat diberikan secara rutin.Bila
anak tidak terdapat komplikasi atau infeksi tidak nyata dapat diberikan
kotrimoksasol 5 ml larutan pediatrik per oral dua kali sehari selama 5 hari (2,5ml
bila berat < 6 kg), sedangkan pada anak yang terlihat sangat sakit atau terdapat
komplikasi dapat diberikan ampisilin 50 mg/kg IM/IV tiap jam untuk 2 har dan
dilanjutkan dengan amoksisilin per oral 15 mg/kg/8 jam untuk 5 hari atau
ampisilin per oral 50 mg/kg/6 jam.
2
Langkah 6. Koreksi Defisiensi Mikronutrien
Pemberian pada hari pertama adalah (1) vitamin A per oral dengan dosis
200.000 IU untuk usia > 12 bulan, 100.000 IU untuk usia 6 12 bulan, dan
50.000 IU untuk usia 0 5 bulan; (2) asam folat 5 mg per oral. Lalu selama 2
minggu selanjutnya pemberian mikronutrien harian berupa (1) suplemen
multivitamin; (2) asam folat 1 mg/hari; (3) zink 2 mg/kgBB/hari; (4) Copper
0,3mg/kgBB/hari; (5) Preparat besi 3 mg/kgBB/hari pada fase rehabilitasi.
2

Langkah 7. Pemberian Makanan
Pemberian makan pada fase stabilisisasi adalah pemberian makan melalui
oral atau pipa nasogastrik dengan porsi kecil dan sering dengan osmolaritas
rendah dan rendah laktosa (F75 = 75 kkal/100 ml dan 0,9 gram protein/ 100 ml).
Pada fase stabilisasi, kebutuhan energi sebesar 80 100 kkal/kgBB/hari,
kebutuhan protein sebesar 1 1,5 gram/kgBB/hari, dan kebutuhan cairan sebesar
130 ml/kgBB/hari.
2
Langkah 8. Mencapai Kejar-Tumbuh
Untuk memasuki fase rehabilitasi diperlukan fase transisi dimana terdapat
perubahan pemberian makanan yang bertahap dari makanan awal ke makanan
kejar tumbuh yaitu fase rehabilitasi. Pada fase transisi ini F75 dapat diganti
dengan F100 dan meningkatkan volume secara bertahap sehingga kebutuhan
energi mencapai 100-150 kkal/kgBB/hari dan protein 2-3 gram/kgBB/hari.
Setelah fase transisi, anak masuk ke fase rehabilitasi. Tahapan ini dapat dimulai
bila nafsu makan anak kembali biasanya sekitar satu minggu setelah perawatan.
Kebutuhan dalam fase rehabilitasi adalah energi 150 220 kkal/kgBB/hari dan
protein 4-6 gram/kgBB/hari. Tatalaksana dapat dimonitor dengan kenaikan berat
badan seperti di bawah ini:
- Buruk (< 5 gram/kgBB/hari) maka anak perlu dilakukan penilaian ulang
tentang target asupan makanan dan periksa apakah ada tanda-tanda infeksi
- Sedang (5-10 gram/kgBB/hari) maka lanjutkan tatalaksana
- Baik (> 10 gram/kgBB/hari) maka lanjutkan tatalaksana
2


Langkah 9. Memberikan Stimuli Fisik, Sensorik, dan Dukungan Emosional
Pada malnutrisi berat didapatkan perkembangan mental dan perlilaku yang
terlambat sehingga diperlukan pemberian stimuli-stimuli berupa:
- Perawatan dengan kasih sayang
- Kegembiraan dan lingkungan nyaman
- Terapi bermain yang terstruktur 15-30 menit/hari
- Aktivitas fisiik sesuai dengan kemampuan psikomotor anak
- Keterlibatan ibu dalam kenyamanan, makan, mandi, dan bermain
2

Langkah 10. Persiapan Tindak Lanjut Setelah Perawatan
Pada anak yang sudah mencapai persentil 90% BB/TB atau -1 SD maka
anak sudah pulih. Pola makan yang baik perlu dilanjutkan sehingga orang tua
harus diberikan edukasi tentang pemberian makan dengan frekuensi dan
kandungan yang memadasi serta terapi bermain yang terstruktur di rumah. Pasien
yang sudah pulang seharus nya kontrol secara teratur, diberikan imunisasi booster,
dan diberikan vitamin A setiap 6 bulan.
2


DAFTAR PUSTAKA
1. Lewis A. Barness, John S. Curran. Nutrisi. Dalam: Nelson WE, Behrman
RE, Kliegman RM. Ilmu Kesehatan Anak, edisi 15, volume 1. Jakarta:
EGC. 2000.
2. Damayanti Rusli Sjarif, dkk. Buku Ajar Nutrisi Pediatrik dan Penyakit
Metabolik. Jakarta: IDAI. 2013
3. Casey H. ,Patrick .Arch Pediatr Adolesc dalam Children in Food
Insufficient Low Income Families.2001