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Anestesiologa, V 121 No 5 01 de noviembre 2014

Con la llegada de la intervencin coronaria percutnea
(PCI), especficamente el stent metlico (BMS)
y posteriormente, el stent liberador de frmacos (DES), el papel de
cardiologa intervencionista en la revascularizacin coronaria tiene
Un gran medida increased.1 600000 arteria coronaria estimado
stents se colocan anualmente en los Estados Unidos para la gestin
de enfermedad.1 coronaria aguda y crnica Dada
la poblacin estadounidense envejece y su creciente prevalencia de la coronaria
enfermedad de la arteria, el uso de stents probablemente continuar
crecer. La incidencia acumulada de la ciruga no cardiaca despus
colocacin de stent coronario es ms de 10% a 1 ao y ms de
20% a los 2 yr.2 Tanto el momento a salvo de la ciruga no cardiaca y
la necesidad de continuar la terapia antiagregante crnico durante coronaria
stents de la arteria para mitigar un perioperatorio importante adverso
evento cardaco (MACE) permanece controversial.3
La Farmacologa y personalizada
Medicina de antiplaquetarios Drogas
La aspirina, tpicamente en combinacin con una tienopiridina (tabla 1),
es la base actual del tratamiento antiplaquetario oral para la prevencin
de la trombosis arterial que puede resultar en aguda o retardada
oclusin dentro de un BMS o Dicha terapia antiplaquetario oral DES.4,5
es imprescindible durante el perodo crtico, pero a menudo prolongada
de reendotelializacin del stent de la arteria coronaria lumen.5
La aspirina inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa plaquetaria (COX) -1
actividad y a su vez la sntesis de tromboxano A2.4,5 La
tienopiridinas [siendo el clopidogrel ms comnmente utilizado
(Plavix , Bristol-Myers Squibb, Nueva York, NY)] (tabla 1) tpicamente
unirse irreversiblemente al receptor P2Y12 de las plaquetas e inhibir
la activacin de plaquetas mediada por el receptor de adenosina difosfato
y aggregation.4,5 Debido a que actan a travs de diferentes receptores plaquetarios,
la coadministracin de aspirina y una tienopiridina resultados
en una mayor inhibition.4,5 plaquetas Sin embargo, se ha planteado la hiptesis
(pero no probado) que despus de la interrupcin brusca de estos antiplaquetario
drogas, hay una "hipercoagulabilidad de rebote" que dura
ms de 90 das, que pueden ser el resultado de una respuesta inflamatoria
estado protrombtico, aumento de la adhesin y agregacin de plaquetas,
y el tromboxano A2 excesiva activity.6
Una pregunta que frecuentemente se plantea es el uso simultneo de
aspirina y un frmaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE)
en pacientes con un stent de la arteria coronaria. Se ha informado
que en los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular, que toman aspirina de
forma concomitante
2
con ibuprofeno o el naproxeno, la inhibicin plaquetaria
efecto de la aspirina fue lost.7 Adems, el 72% de los pacientes
tenido un evento isqumico recurrente, mientras que en los dos frmacos. El
Por tanto, la US Food and Drug Administration (FDA) ha recomendado
que los pacientes con aspirina (excepto si los jugos estomacales)
y un NSAID debe tomar el AINE ms de 8 h
antes de la aspirina o al menos 30 minutos despus de la aspirina. Este calendario
reduce el riesgo de que el AINE evitar que el inhibidor
efecto de la aspirina sobre la COX va. Los EE.UU. la FDA
Tambin ha emitido una advertencia de recuadro negro sobre el uso de un AINE
en el postoperatorio inmediato de la arteria coronaria
injerto de derivacin surgery.8 La American Heart Association tiene
tambin ampliamente desalentado el uso de ambos selectiva (COX-2)
y no selectivos (COX-1 y COX-2) Los AINE inhiben
en pacientes con factores de riesgo para enfermedad.9 coronaria
Mientras que el uso concomitante de un AINE y la aspirina puede
aumentar el riesgo de un infarto de miocardio (MI), el efecto
en-stent trombosis permanece unknown.10
Copyright 2014, la Sociedad Americana de Anestesilogos, Inc. Lippincott Williams &
Wilkins. Anesthesiology 2014; 121: 00-00
Este artculo se ofrece en "Este mes en Anestesiologa," pgina 3A. La cifra fue creado por
Annemarie B. Johnson, CMI, Medical
Illustrator, Vivo Visuales, Winston-Salem, Carolina del Norte.
Presentado para su publicacin el 12 de febrero de 2014 Aceptado para su publicacin el 22 de
mayo de 2014 Desde el Departamento de Anestesiologa (TRV,
RTS), Departamento de Ciruga (MTH), y el Departamento de Patologa (MBM), la Escuela de
Medicina de la Universidad de Alabama en Birmingham,
Birmingham, Alabama.
Jerrold H. Levy, M. D., F.A.H.A., F.C.C.M., Editor
Manejo perioperatorio del paciente con una
Stent de las Arterias Coronarias
Thomas R. Vetter, MD, MPH, Roland T. Corto III, MD, Mary T. Hawn, MD, MPH,
Marisa B. Marques, M. D.
Este artculo ha sido seleccionado para el Programa CME Anestesiologa. objetivos de
aprendizaje
y divulgacin e informacin sobre pedidos se pueden encontrar en la seccin de CME en la
parte delantera
de esta cuestin.
Conceptos clnicos y Commenta ry
Copyright por la Sociedad Americana de A <zndeois; 1th0.e10s9io7 / loALgNis.0ts00.
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Anesthesiology 2014; 121: 00-00 2 Vetter et al.
Gestin de la arteria coronaria Stent Paciente
3
La medicina personalizada (medicina precisin) incluye la focalizacin
terapias clnicas a la farmacogentica individuales de un paciente.
11 La farmacogenmica es aplicable a antiplaquetario
terapia, porque clopidogrel es un profrmaco, que debe ser
transformado por la isoenzima CYP2C19 heptica en su
metabolito activo se convierta effective.4,5 clnicamente Segn se informa,
1-6% de los caucsicos, 1.8% de los afroamericanos y 12
23% de los asiticos son-CYP2C19 deficiente (polimrfico "pobres
metabolizadores ") y, por tanto, con mayor riesgo de fracaso del tratamiento
y un evento trombtico en clopidogrel-incluyendo, presumiblemente,
en los perodo12 perioperatorias Si bien no hay facilidad
disponible, ensayo de laboratorio fiable para probar la respuesta de las plaquetas a
clopidogrel, CYP2C19 genotipificacin clnica es comercialmente
disponible y puede dar resultados en unos pocos hours.12
Otros dos tienopiridinas estn actualmente disponibles y en uso
(tabla 1) .4,5 Aunque prasugrel (Effient, Eli Lilly and Company,
Indianapolis, IN) es tambin un profrmaco, es ms eficiente
convertido en su forma activa durante la absorcin tiolactona,
a travs de CYP3A intestinal y la carboxilesterasa 2 hidrlisis, dando como resultado
en inhibition.4,5 plaquetas ms predecible y eficaz A
ms recientemente agente disponible, ticagrelor (Brilinta; AstraZeneca,
Londres, Reino Unido) es un ciclo-pentilo-triazolo- distinta
pirimidina, que se une de forma reversible y directamente, sin
ninguna biotransformacin, a la receptor.4,5 P2Y12 Comparado
con clopidogrel, ticagrelor tiene un inicio ms rpido de accin
y una mayor inhibicin de la agregacin plaquetaria significativa
ventajas durante un IM y emergente PCI.4,5 aguda
En junio de 2009, la Agencia Europea del Medicamento autoriz
clopidogrel genrico, y en mayo de 2012, aprob los EE.UU. FDA
clopidogrel genrico. El efecto neto de estos ahora disponibles
genricos sobre la cuota de mercado en todo el mundo dominante anterior
de propiedad Plavix que queda por determinar. En ltima instancia,
los beneficios clnicos asociados con prasugrel (Effient)
y ticagrelor (Brilinta) debe ser compensado con su ahora
mayor costo, promoviendo la necesidad de un algoritmo basado en la evidencia
para la farmacogenmica racional y prudente farmacoeconmico
el uso de estos nuevos medicamentos con un PCI.13
La continua evolucin de la coronaria stent de una arteria
El anestesilogo tiene que ser consciente del tipo (s) de un paciente de
stent de la arteria coronaria (s). A menudo, esto requiere un poco de detective clnica
trabajo. Desde que fue primero aprobado por los EE.UU. por la FDA en 1993,
la estructura de los stents de la arteria coronaria, y la quimioteraputico
o frmaco inmunomodulador eluy para inhibir adverso proliferacin neointimal, han seguido
4
evolucionando (fig. 1) .14
Es de destacar que la primera DES (Cypher; Cordis, Bridgewater, NJ) fue
aprobado por los EE.UU. la FDA en abril de 2003; Por lo tanto, cualquier stent colocado
antes de esta fecha en los Estados Unidos era muy probable un BMS.
En comparacin con un BMS contempornea, la primera generacin
DES reduce significativamente la necesidad de repeticin coronaria
revascularizacin por en-stent restenosis.15 Sin embargo, las preocupaciones
Posteriormente surgi con la primera generacin de DES
respecto stent tarda y muy tarda trombosis-especialmente despus de la interrupcin de la
terapia dual antiplaquetaria (DAPT) - con una alta tasa asociada de MI y muerte.15 Sobre la
base de sus datos de eficacia y seguridad, la tercera generacin, durable polmero everolimus-
DES (PROMUS Element; Boston Cientfico, Natick, MA) y zotarolimus-DES (Endeavor
y Resolute; Medtronic, Minneapolis, MN) tiene por lo tanto surgido como el ptimo DES
para date.15 Anestesilogos y los cirujanos pueden por tanto esperar para ver de forma
prospectiva una creciente frecuencia de pacientes con una tercera generacin tales DES.
Fisiopatologa y Epidemiologa de ECAM perioperatorias en las Arterias
Coronarias stents
El Academic Research Consortium ha proporcionado estandarizada
criterios para la definicin de la trombosis del stent segn
a la hora del suceso: (1) aguda, dentro de las 24 h; (2) principios,
2-30 das; (3) tarde, ms de 1 mes a menos de 1 ao; y
(4) muy tarde, ms de 1 yr.14,16 trombosis subaguda del stent,
un fenmeno intraluminal de plaquetas mediada, se presenta con mayor con frecuencia en las
primeras semanas o meses despus coronaria despliegue del stent de la arteria, pero antes de la
endotelizacin-
Tabla 1. actual ms utilizado Estados Unidos Food and Drug Administration Aprobado
antiplaquetario Drugs4,5
Clase de Drogas
La ciclooxigenasa
inhibidor Tienopiridina
Medicamentos La aspirina, clopidogrel (Plavix ) Prasugrel (Effient) ticagrelor (Brilinta)
Profrmaco?
Efecto reversible de plaquetas? No No No S
Dosis de carga 160-325 mg 300 mg (600 mg) 60 mg 180 mg
Pico de aparicin de la accin 30 min 4 h (2 h) 1 h 2 h
La dosis de mantenimiento de 81 mg al da de 75 mg diarios de 10 mg al da de 90 mg dos veces
al da
Va metabolismo heptico Conjugacin CYP2C19 CYP3A4, CYP2B6 CYP3A4 / 5
La semivida de eliminacin (media) 3 h 6 h 7 h 9 h
Cunto tiempo de celebrar antes del procedimiento? 5 das 5 das 7 das 5 das
Genrico disponible? S S No No
Clopidogrel (Plavix , Bristol-Myers Squibb, Nueva York, NY); prasugrel (Effient, Eli Lilly
5
and Company, Indianapolis, IN); ticagrelor
(Brilinta; AstraZeneca, Londres, Reino Unido).
CYP = citocromo P450.
Anesthesiology 2014; 121: 00-00 3 Vetter et al.
EDUCACIN
proceso por el que recubrir la superficie interior de las clulas endoteliales
el desplegado stent.14 La principal ventaja de drogas stent elucin es que reduce el msculo
liso vascular (neointimal) proliferacin que provoca a medio y largo plazo
complicacin de la reestenosis intra-stent. La desventaja de elucin de drogas es que ralentiza
prolongando as endotelializacin-el perodo de riesgo para la formacin de trombos de
plaquetas y el requisito de therapy.14 antiplaquetario
Esto retras endotelializacin, especialmente con una primera generacin DES, se ha asociado
con tarde (entre 1 mes y 1 ao) y, posiblemente, muy tarda (> 1 ao) trombosis del stent y un
MACE
(resultado compuesto de infarto de miocardio, revascularizacin o muerte) .14,17
Para evitar estas complicaciones, se ha recomendado que los pacientes que reciben un DES
continan DAPT durante al menos 1 ao despus la implantacin del stent, lo que plantea un
gran desafo para tales pacientes que requieren ciruga a principios de los perodo18 poststent
Las tasas de ciruga en los pacientes con un DES se han reportado a ser tan alto como 9%
dentro de 1 ao, 18% a los 2 aos, 22% a los 3 aos, y 26% en 5 aos despus placement.2
stent informes iniciales sugirieron que las tasas de MACE se reducen cuando la ciruga se
retrasa entre 21 y 90 das despus de la colocacin BMS y durante 1 ao
despus de un DES.19,20 Sin embargo, la supuesta diferencia en el postoperatorio
Tasas de MACE para DES y BMS, sobre la base de sincronizacin de la ciruga no cardiaca, se
fundamenta en la limitada y contradictoria evidence.21,22
En pacientes sometidos a ciruga dentro de los 24 meses de coronaria
la colocacin de stents, la tasa de MACE fue del 5,1% para el SC y el 4,3% para DES.3
Adems, la tasa BMS MACE fue mayor en los una ventana de tiempo (45 a 180 das despus
de la colocacin de stents) considera que es seguro proceder con la ciruga en pacientes con
SBA, pero no con DES.3 En este estudio, una historia de un IM reciente, el cardiaco revisado
puntuacin del ndice de riesgo, y la admisin quirrgica no electiva eran ms fuertemente
asociado con MACE postoperatorio. cuando la ciruga ocurrido despus de los 6 meses despus
de la implantacin del stent, hubo no aumenta el riesgo de MACE para cualquiera stent type.3
Otras dos observaciones son notables sobre el primer 30 das despus de stent de la arteria
coronaria placement.2 La ciruga es por lo general no electiva. En segundo lugar, los
cardilogos atribuyen cualquier MI hasta 14 das poststent a la enfermedad original y no un
poststent MI; por lo tanto, podemos estar ms de atribuyendo los primeros eventos
a poststent complicaciones.2
En la actualidad, el papel de cese el tratamiento antiplaquetario en mediar un MACE
perioperatoria tambin est claro, dado que hay es evidencia mnima para apoyar esta
suposicin en la cohorte estudios de la ciruga coronaria en patients.3,19 stent La duracin
de riesgo de ECV y la relacin de este riesgo retirada de la terapia antiplaquetaria en pacientes
quirrgicos con una stent de la arteria coronaria es as controversial.2,3
6
Un estudio multicntrico reciente inform de la incidencia y resultado de la cesacin DAPT
despus de stent de la arteria coronaria Higo. 1. actualidad y anteriormente Estados Unidos
Food and Drug Administration (FDA): aprobado stents convencionales (BMS) y drugeluting
stents (DES) 0,14 N / A = no aplicable.
Anesthesiology 2014; 121: 00-00 4 Vetter et al.
Gestin de la arteria coronaria Stent Paciente
Se evaluaron implantation.23 Tres categoras de cesacin:
(1) interrupcin mdico recomendado; (2) breve interrupcin (para la ciruga); y (3) debido a
la interrupcin del paciente incumplimiento o complicacin (hemorragia). La incidencia global
de cese DAPT en los 24 meses de seguimiento fue 57%, y una breve interrupcin en el 10% de
los pacientes.
No hubo asociacin entre la breve interrupcin DAPT para la ciruga y un MACE. Por otra
parte, el 74% de MACE ocurri cuando los pacientes estaban en DAPT. Este resultado es
consistente con resultados de los dems que los pacientes de mayor riesgo tienen ms
probabilidades de han DAPT continua y tal prctica no es completamente protectora contra
MACE. Adems, este anlisis hito encontrado que el mayor riesgo de todos MACE despus
DAPT cese se produjo en los primeros 6 meses despus de stent coronario
placement.23 Un anlisis histrico es una observacin bien establecida
mtodo utilizado para la comparacin de resultados en tiempo hasta el evento
entre los grupos que se determinan durante el estudio de seguimiento perodo.24
Por lo tanto, el nfasis en el tipo de stent para definir la temporizacin segura
de la ciruga no cardiaca despus de la ICP y la eficacia de la terapia antiplaquetaria en la
mitigacin de eventos adversos parece mucho menos importante lo que se pensaba.
Riesgo de intraoperatoria y postoperatoria
El sangrado quirrgico con antiplaquetarios Drogas
El tratamiento antiplaquetario en general debe mantenerse durante todo el perodo
perioperatorio, excepto en los casos en que el riesgo de la morbilidad o la mortalidad por
hemorragia significativamente mayor que el riesgo de trombosis aguda del stent, como en los
procedimientos (1) susceptibles de ser asociados con "mayor" prdida de sangre o (2) a
realizarse en un space.25-27 cerrado Mientras esta ltima circunstancia
est bien definido, el primero es ms subjetiva y menudo ambigua.
En dos estudios sobre el momento ptimo de la ciruga no cardiaca
despus de BMS y DES colocacin, la continuacin de DAPT en el momento de la ciruga no
aument el riesgo de importante bleeding.28,29 quirrgica Sin embargo, en otro estudio de
el momento ptimo de la ciruga no cardiaca coronaria en comparacin con colocacin de stent
de la arteria, el riesgo de grave, "potencialmente mortal" sangrado (que se define como una
hemorragia mortal, hemorragia intracraneal, o hemorragia que requiere intervencin
quirrgica o transfusin de 4 unidades de productos sanguneos) se inform que es de 4% con
terapia antiplaquetaria sola y el 21% con DAPT.20 De la nota, el 2 de ensayos perioperatoria
isqumica Evaluacin, que implica una total de 10.010 pacientes (el 4,3% de ellos con intentos
previos stent de la arteria coronaria), se observa que profilctica administracin de aspirina
antes de la ciruga y durante todo el temprano perodo postquirrgico, en pacientes sometidos
a ciruga no cardaca, tena ningn efecto significativo sobre la tasa de un compuesto de
7
muerte o IM no fatal pero se asoci con un aumento en el riesgo de gran bleeding.30 Sin
embargo, el perioperatorio isqumica Los ensayos de evaluacin 2 pacientes excluidos que
recibieron un BMS menos de 6 semanas antes de la ciruga o un DES menos de 1 ao antes
surgery.30 Con base en una extensa revisin de la literatura disponible, despus de excluir la
ciruga cardaca (con plena intraoperatoria heparinizacin durante la circulacin
extracorprea), sangre quirrgica se incrementa la prdida de 2,5-20% en la aspirina sola, y
30-50% por la aspirina y clopidogrel, pero sin aumento del riesgo de
la mortalidad, excepto durante la ciruga intracraneal relacionadas con el sangrado.
31 Sin embargo, las tasas de transfusin se informa, aument en un 30% con la continuacin
de DAPT en el momento de surgery.31
Directrices existentes para el perioperatorio
Gestin de la terapia antiplaquetaria en Los pacientes con un stent de la arteria coronaria
Una reciente revisin sistemtica identific 11 prcticas clnicas
directrices para el manejo perioperatorio de antiagregantes plaquetarios
la terapia en pacientes con un stent de la arteria coronaria que necesitan no cardiaca
surgery.25
Las directrices incluidas varan con respecto a retrasar la ciruga no urgente
despus de la colocacin del stent, apropiada manejo preoperatorio de DAPT, y el papel de
la reduccin de la terapia con un inhibidor de la glicoprotena IIb / IIIa en
aquellos pacientes considerados en alto riesgo de stent de la arteria coronaria
trombosis o un MACE. Las discrepancias pueden atribuirse en parte a la falta de evidencia de
calidad disponibles. El 2009 American Heart Association / American Colegio
de Cardiologa (AHA / ACC) Directrices sobre perioperatoria
Evaluacin Cardiovascular y Atencin a no cardiaca Ciruga exhaustiva revisin de la
evidencia y, con base en opinin de los expertos, propone un enfoque para la gestin de
pacientes con PCI anterior requieren surgery.26 no cardiaca Las recomendaciones incluyen
retrasar electiva o no urgente ciruga por un mnimo de 14 das despus percutnea
angioplastia coronaria transluminal; 30-45 das despus de BMS; y 365 das despus de DES.
Debido a mejores resultados a largo plazo con la implantacin del stent
en comparacin con coronaria transluminal percutnea angioplastia (angioplastia con baln)
solo en pacientes sometidos ICP primaria, los stents se implantan ahora rutinariamente
durante PCI.32,33 primaria Sin embargo, en pacientes con una elevacin del ST aguda
MI necesidad temprana de la ciruga de injerto de derivacin de la arteria coronaria,
angioplasty- coronaria transluminal percutnea primaria sin implante de stent-parece
permitir la transicin segura a la posterior de la arteria coronaria de bypass graft.33
Para aquellos pacientes que necesitan ciruga no electiva dentro los perodos de alto riesgo
enumeradas, las guas de la AHA / ACC recomendar considerando continuar DAPT largo
el perodo perioperatorio menos que est contraindicada por el riesgo de sangrar en el
procedimiento. Sin embargo, si la interrupcin de DAPT se considera necesario, dosis bajas de
aspirina (100 mg por da) debe mantenerse, con la posible excepciones son con ciruga
intracraneal y la prostatectoma.
Si bien estas directrices AHA / ACC opinin ms reciente
factores de riesgo de trombosis del stent, su incorporacin a la algoritmo final para la
8
continuacin perioperatoria de la aspirina o un receptor P2Y12 sigue siendo incompleta.
Adems, la corriente de manejo perioperatorio de tratamiento antiplaquetario debe reflejar
nueva informacin sobre Copyright por la Sociedad Americana de Anestesilogos. Queda
prohibida la reproduccin de este artculo.
EDUCACIN
perioperatoria trombosis intra-stent.
El 2011 AHA / ACC
Gua para la intervencin coronaria percutnea destacados
varios puntos con respecto a la relacin entre anatoma coronaria y placement.27 stent
Aproximadamente 4% de los pacientes que se someten a una angiografa se observ a tener
enfermedad izquierda no protegido de la arteria coronaria en la que carecen de
de flujo colateral a la descendente anterior y la circunfleja arterias pueden exponer hasta 75%
del miocardio a la isquemia si el principal izquierdo convertido completamente ocluida.
mientras injerto de bypass de arteria coronaria ha sido tradicionalmente el estndar de
cuidado para esta poblacin de pacientes, la revascularizacin PCI en pacientes
cuidadosamente seleccionados que parece ser una viable opcin. Un corolario de esta tendencia
es que el riesgo relacionado con -stent trombosis en esta poblacin de pacientes ser
considerablemente superior. De hecho, todos los factores de riesgo de in-stent
trombosis reflejar los riesgos para la reestenosis del stent, incluyendo
colocacin de la elevacin del segmento ST MI, arterias ms pequeas (<
2,5 mm de dimetro), lesiones ms largas, y bifurcaciones. Sin embargo,
las directrices de la AHA / ACC actualmente disponibles en relacin con
interrupcin antiplaquetaria antes de la ciruga no hacer claramente
dar cuenta de alguno de estos factores de riesgo crecientes para in-stent trombosis.
Se espera que el prximo 2014 de la AHA / ACC
directriz manejo perioperatorio proporcionar ms,
recomendaciones ms especficas basadas en la evidencia sobre (1) riesgo
estratificacin de sangrado en comparacin con la trombosis del stent y (2) la continuacin
de la terapia individual o dual antiplaquetaria en pacientes
con un BMS o DES, sufriendo varios tipos de ciruga
procedimientos.
Resumen
La necesidad de continuar con la terapia antiagregante crnico durante coronaria
stents de la arteria puede ser un reto y sigue siendo controversial en pacientes sometidos a
procedimientos invasivos, incluyendo la ciruga y el tratamiento del dolor intervencionista.
estas incertidumbres puede ser mejor abordado con una comprensin de la farmacologa
y farmacogenmica aplicables del antiplaquetario drogas, la evolucin de la endoprtesis de la
arteria coronaria continuaron, y fisiopatologa y la epidemiologa de MACE perioperatoria
con tales stents.
Agradecimientos
Se prest apoyo nicamente de instituciones y / o departamental
fuentes.
Conflicto de Intereses
9
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Correspondencia
Dirigir la correspondencia a Dr. Vetter: Departamento de Anestesiologa,
Escuela de Medicina de la Universidad de Alabama
en Birmingham, 619 19th Street del Sur, JT862, Birmingham,
Alabama 35.249 hasta 6810. tvetter@uab.edu. Este artculo puede ser
visitada para uso personal sin costo a travs del Diario
El sitio Web, www.anesthesiology.org.
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