Historia clnica

I. Anamnesis
A. Filiacin
1. Nombre: Sebastian Ticona Quispe
2. Edad: 48 aos
3. Sexo: Masculino
4. Raza: Mestiza
5. Estado civil: Casado
6. Idioma: espaol
7. Lugar de nacimiento: Puno
8. Fecha de nacimiento: 23 / 11/ 1965
9. Lugar de procedencia: Puno
10. Domicilio: Gregorio Albarracn Alfonso Ugarte Mz N L3
11. Grado de instruccin: Secundaria completa
12. Religin: catlico
13. Ocupacin actual: Independiente
14. Fecha y hora de ingreso: 10 / 09/ 2014
15. Fecha y hora de confeccin de la historia clnica: 11 / 09/2014
16. Tipo de anamnesis: Directa
17. Persona responsable del paciente: Adela Jimnez- / Fono: 957453972
18. Historia clnica elaborada por: Alesxandra Portugal Flores / estudiante de medicina VI ciclo

B. Historia de la enfermedad actual
1. Tiempo de la enfermedad: 1 mes
2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso de la enfermedad: Progresivo
4. Signos y sntomas principales: Dolor, visin borrosa, molestia en ojo derecho , vrtigo
5. Relato cronolgico de la enfermedad:
Paciente refiere que 1 mes antes de su ingreso presentaba cefalea generalizada moderada
opresiva ocasional no condicionada, dolor sordo en el ojo derecho, y cierta turbidez en la visin ,
la cual progresa y dos das antes de su ingreso registra la sintomatologa descrita y un 80 % de
perdida de la vista . Llega a la emergencia con cefalea opresiva intensa y la afeccin ocular por lo
cual es hospitalizado.
6. Funciones biolgicas:
a. Apetito: Normal
b. Sed: Normal
c. Sueo: Normal
d. Miccin: Normal
e. Deposiciones: Normal










Alumna:
Alesxandra Portugal Flores
VI ciclo semiologa

C. Antecedentes
1. Personales
a. Fisiolgicos:
- Prenatales
Gestacin: desconoce
Control prenatal: desconoce
- Posnatales
Edad gestacional: desconoce
Parto: desconoce
Peso y talla: desconoce
Lactancia: desconoce


Desarrollo psicomotriz:
Edad de primeros pasos: desconoce
Denticin y primeras palabras: desconoce
Crecimiento: desconoce
Desarrollo psquico: desconoce
Control de esfnteres: desconoce
b. Patolgicos
- Enfermedades de la infancia: Niega
- Enfermedades de la adultez: hipertrigliceridemia , problemas articulares
- Intervenciones quirrgicas: niega
- Accidentes o traumatismos: niega
- Hospitalizaciones: 1
- Intoxicaciones: no
- Transfusiones: no
- Grupo sanguneo: no
- Alergias: no
- Prdida o ganancia de peso: no

c. Socioeconmicos
- Vivienda
Tipo de construccin : Material Noble
Servicios bsicos: Todos
N de habitantes:5
N de dormitorios: 5
N de personas por dormitorios 1
Mascotas: 3 pollos










- Alimentacin
Nutrientes predominantes: carbohidratos
Intolerancia a alimentos: niega
Alergias alimentarias: niega
- Vestimenta : de acuerdo a la estacin
- Deportes y ejercicios: Ciclismo diario
- Hbitos nocivos
Alcohol: No
Tabaquismo: No
Caf, te: Mates
Txicos: No
Otros: No
- Inmunizaciones : Ttanos ( dosis incompletas)

2. Familiares y hereditarios
a. Padre: Fallecido ( Enfermedad Pulmonar )
b. Madre: Fallecida ( al momento del parto )
c. Hermanos: 6 hermanos ( 1 fallecido por epilepsia )
d. Hijos: 2 hijos
e. Pareja : Gastritis crnica , discapacitada

II. Examen fsico
A. Examen General
1. Funciones vitales
a. Temperatura
b. Frecuencia respiratoria: 20
c. Pulso: 80
d. Presin arterial: 110 / 70
e. Saturacin de oxgeno

2. Somatometra aproximada
a. Peso
b. Talla
c. IMC

3. Aspecto general
a. Estado general. Regular
b. Estado de nutricin: sobrepeso
c. Estado de hidratacin: bueno
d. Estado de conciencia: bueno
e. Actitud o Postura: decbito dorsal activo
f. Marcha: eubasica
g. Tipo constitucional : normoesplacnico
h. Facies: compuesta
i. Grado de colaboracin: colaborador



4. Piel y faneras
a. Piel : triguea , tibia al tacto ; elstica y turgor normales
b. Mucosas : orales hmedas, rosadas
c. Uas : Cortas , convexas , regular estado de higiene y conservacin
d. Cabello : corto , buena implantacin
e. Tejido celular subcutneo: Moderada cantidad
f. Hallazgos anormales: Ninguno

5. Linfticos
a. Ganglios linfticos
b. Hallazgos anormales

B. Examen Regional
1. Cabeza
a. Crneo
- Forma: Normocefalo
- Tamao: Mesaticefalo
b. Regin orbitaria
- Regin supraorbitaria
Arco ciliar: poco prominente
Cejas: regularmente pobladas
Alteraciones : Ninguna
- Regin palpebral: conjuntivas papebrales rosadas
- Globos oculares: posicin centrada de tamao normal , movilidad conservada
- Crneas
Posicin: Normal
Brillo: Normal
Superficie: Normal
Humedad: Normal
Transparencia: Normal
Halo senil: ausente
- Iris
Color: Marrn Oscuro
Pupilas (..)
Reflejos: Fotomotor( ) , consensual() , acomodacin(..)
Alteraciones : Ninguna
c. Regin nasal
- Forma y tamao: Simetra Bilateral
- Fosas nasales: Permeables sin Obstrucciones
- Tabique: central
- Cornetes: Normal
- Mucosas: Normal
- Olfaccin: Normal




d. Regin auricular y mastoidea
- Pabellones auriculares: De consistencia anatmica e implantacin central

- Conducto auditivo externo : Permeables , sin cerumen
- Zona preauricular , regin mastoidea: Normal
f. Regin oral
- Labios: Rosados
- Mucosa oral: Hmeda
- Lengua: rosada , hmeda
- Piezas dentarias : completas en regular estado de higiene
g. Orofaringe

2. Cuello
a. Inspeccin
- Forma: Cilndrica
- Posicin: centrada
- Superficie: lisa
- Latidos: Normal
- Movilidad: Normal
- Masas tumorales: Ninguna
b. Palpacin
- Columna cervical: cilndrica sin deformidades
- Trquea :
- Tiroides: