Cambio Politico y Reformas de La Salud Publica en Brasil. El Primer Gobierno Vargas (1930 1945)

DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 199-226.
Cambio poltico y reformas de la salud

pblica en Brasil. El primer gobierno
Vargas (1930-1945)
GILBERTO HOCHMAN (*)
BIBLID [0211-9536 (2005) 25; 199-226]
Fecha de recepcin: 12 de junio de 2004
Fecha de aceptacin: 18 de agosto de 2004
SUMARIO
1.Introduccin. 2.Ausencias, rupturas y permanencias. 3.Reformas de la
salud pblica: 1930-1945. 4.Consideraciones finales.
RESUMEN
El objetivo general de este artculo es describir y analizar los cambios en las
instituciones y polticas pblicas de salud en Brasil durante el Gobierno de Getlio
Vargas (1930 -1945), un periodo poco estudiado por los historiadores de la salud, a
pesar de su trascendencia en la historia brasilea del siglo XX. Un aspecto central
de este trabajo es la relacin que se estableci entre las reformas sanitarias, y los
cambios polticos e ideologa del rgimen instaurado en 1930, marcando permanencias
y rupturas en relacin al perodo anterior. Asimismo, se examina el impacto de estas
reformas sobre la salud pblica en el Brasil contemporneo.
Palabras clave: reforma de salud, endemias rurales, poltica de salud, Ministerio de
Educacin y Salud, Getlio Vargas, Gustavo Capanema, Brasil, siglo XX.
Keywords: health reform, rural diseases, health policy, Ministry of Education and
Health, Getlio Vargas, Gustavo Capanema, Brazil, 20th century.
(*) Investigador de la Casa de Oswaldo CruzFundacin Oswaldo Cruz. Ro de
Janeiro, Brasil. Email: hochman@coc.fiocruz.br
GILBERTO HOCHMAN 200
1. INTRODUCCIN
Este trabajo se propone presentar las transformaciones en las
polticas pblicas de salud durante un periodo considerado un hito
en la historia de Brasil y uno de los periodos ms estudiados por la
historiografa brasilea: el primer gobierno de Getlio Vargas (1930-
1945). El da 3 de octubre de 1930 se inici el movimiento poltico-
militar que llevara a la deposicin del presidente Washington Lus y
a la asuncin del poder de Vargas como jefe de gobierno provisorio;
quien hasta entonces era gobernador del estado de Rio Grande do Sul
y candidato derrotado en la eleccin presidencial de 1930. Vargas pona
fin al periodo conocido como la Primera Repblica (1889-1930). En
1934, con la nueva constitucin federal, Vargas fue electo Presidente
de la Repblica por la Asamblea Constituyente y, mediante el golpe
de estado del 10 de noviembre de 1937, impuso una constitucin au-
toritaria, instaur el as llamado Estado Novo y gobern el pas como
dictador hasta 1945. Volvera al poder, democrticamente electo, en
1951 y, en medio de una crisis poltica e institucional, se suicid en
agosto de 1954. Dada su influencia en el siglo XX brasileo, el pe-
rodo 1930-1954 qued denominado como la Era Vargas.
La Revolucin del 30, el movimiento poltico-militar que, con
apoyo popular, llev a Vargas al poder, congreg el descontento de
diversos sectores con un pas gobernado por representantes de las
oligarquas estatales, en particular por los intereses agro-exportadores
de los estados del sudeste y sur del pas. Las crticas e insatisfacciones
al sistema de gobierno eran de las ms variadas y tomaron contornos
ms graves con la crisis de 1929. Los problemas principales fueron:
la limitada incorporacin poltica de los sectores medios urbanos;
las dificultades de acceso al poder de las oligarquas regionales; la
corrupcin poltica y electoral; la fragilidad del poder pblico fede-
ral; la ausencia de integracin nacional; la represin policial a los
movimientos obreros; el clientelismo y el patrimonialismo; el atraso
econmico; la carencia de polticas sociales; y las precarias condiciones
de vida de la poblacin (1).
(1) Sobre la Revolucin de 1930, vase FAUSTO, Boris. A Revoluo de 30, So
Paulo, Brasiliense, 1995.
Cambio poltico y reformas de la salud pblica en Brasil (1930-1945) 201
El rgimen que se instaur en 1930, y en especial durante su
fase autoritaria posterior a 1937, prometi un nuevo comienzo, una
repblica nueva en un pas renovado y, en especial, un nuevo hombre
brasileo. La historiografa indica que el Estado Varguista construy
activamente la identidad de los trabajadores de Brasil, asociando
trabajo y derechos de ciudadana y enfrentando como prioridad la
cuestin social. De esta manera se construy el mito de Vargas como
el padre de los pobres y ste desarroll una poltica que supona
un Estado fuerte que interviene y organiza los intereses sociales en
conflicto, produce compromisos, constituyndose como un ente con
cierta autonoma en relacin al resto de la sociedad. Fueron acciones
e ideologas inmersas en un contexto internacional de crtica al ca-
pitalismo en sus formas liberal-democrticas, con fuertes tendencias
autoritarias de derecha y de izquierda, y con amplias y duraderas
consecuencias polticas e ideolgicas en la poltica brasilea.
Parte considerable de la historiografa brasilea que se ocup
del siglo XX, se dedic a examinar la naturaleza, el impacto y el
legado de un periodo cuyo principal personaje, as como sus idelo-
gos, buscaron denostar el pasado, adjetivando la primera experien-
cia republicana (1889-1930) como vieja (en portugus, Repblica
Velha) (2). Modernizacin, desarrollo, nacionalismo, antiliberalismo,
centralizacin poltica y administrativa, control poltico y extensin
de la proteccin social fueron los nuevos y centrales componentes de
los discursos, de las campaas y de las principales reformas pblicas
(2) Hay una extensa bibliografa sobre el periodo, de la cual destaco algunos de los
trabajos ms importantes: BOMENY, Helena. Constelao Capanema: Intelectuais
e Polticas, Ro de Janeiro, Editora FGV-USF, 2001; DARAJO, Maria Celina
(org.). As Instituies Brasileiras da Era Vargas, Ro de Janeiro, Eduerj-Editora FGV,
1999; GOMES, Angela M. de Castro. A inveno do trabalhismo, Ro de Janeiro,
Vrtice-Iuperj, 1988; GOMES, Angela M. de Castro. Capanema: o ministro e seu
Ministerio, Ro de Janeiro, Editora FGV-USF, 2000; OLIVEIRA, Lcia L.; VE-
LLOSO, Mnica P.; GOMES, Angela M. Castro. Estado Novo: ideologia e poder,
Ro de Janeiro, Zahar Editores, 1982; PANDOLFI, Dulce (org.). Repensando o
Estado Novo, Ro de Janeiro, Editora FGV, 1999; SCHWARTZMAN, Simon. Es-
tado Novo, um auto-retrato, Ro de Janeiro-Braslia, Editora Campus-Editora de
la UNB, 1983; SCHWARTZMAN, Simon; BOMENY, Helena M. B.; RIBEIRO,
Vanda M. Tempos de Capanema, So Paulo, Paz e Terra-Edusp, 1984.
del rgimen poltico que se instaur a lo largo de la dcada de 1930
y finaliz en 1945.
El objetivo central de este trabajo es abordar un tema poco es-
tudiado, tanto por la historiografa dedicada a la salud como por la
historiografa poltica: la extensin de los cambios operados por el
rgimen varguista en el campo de la salud pblica. Un campo desa-
fiado por un cuadro sanitario que, incluso con los avances del poder
pblico y del conocimiento biomdico, continuaba siendo dramtico
en 1930: la fiebre amarilla an amenazaba la capital y los puertos
del litoral, la malaria se propagaba por el interior del pas, la lepra
despertaba la atencin de los mdicos y la tuberculosis continuaba
siendo el ms grave problema sanitario de las ciudades. La creacin
del Ministerio de Educacin y Salud Pblica (MESP), en noviembre
de 1930, pareca realizar parcialmente las aspiraciones del vigoro-
so movimiento sanitarista de la Primera Repblica. Sugiero que, a
pesar que podemos identificar elementos de continuidad con este
movimiento (3), las modificaciones operadas en el rgimen varguista
transformaron de forma profunda y perdurable el campo de la salud
pblica en Brasil.
Para recuperar las polticas de salud en el contexto poltico e
ideolgico del periodo estudiado, dividir este artculo en tres partes.
En la primera seccin abordar las interpretaciones ms aceptadas
sobre la salud pblica en el Brasil pre-1930 y sobre la profundidad
de la ruptura que la dcada de 1930 provoc en la poltica de salud,
que vena ganando contornos institucionales y nacionales desde 1920.
El dilogo con esos anlisis no pretende superarlos, sino clasificarlos.
En la segunda seccin describir las reformas de salud pblica produ-
cidas en el gobierno Vargas, enfatizando sus aspectos ms generales
e institucionales. Por ltimo, la seccin final buscar identificar los
cambios ms permanentes de las reformas de la salud en el periodo
posterior a 1930.
(3) El argumento sobre fuertes continuidades fue desarrollado por HOCHMAN,
Gilberto; FONSECA, Cristina M. O. O que h de novo? Polticas de sade
pblica e previdncia, 1937-45. In: PANDOLFI, nota 2, pp. 53-72.
2. AUSENCIAS, RUPTURAS Y PERMANENCIAS
Es interesante sealar, y examinar por qu se escribi y por qu
se conoce tan poco sobre la salud en la Era Vargas. Esta cuestin
se vuelve ms relevante si consideramos que la historia de la salud
pblica es un campo de investigacin emergente en Brasil y que el
perodo 1930-1945 ha merecido atencin especial de la historiografa
brasilea.
En general, la historiografa sobre las polticas de salud se ha
concentrado en la Repblica Velha. En primer lugar, sobre el sanea-
miento y el combate contra las epidemias en la ciudad de Ro de
Janeiro, entonces capital federal, y en los puertos del pas, durante
la gestin de Oswaldo Cruz (1903-1909) en el Departamento Gene-
ral de Salud Pblica. Asimismo, ha recibido atencin la historia de
los servicios sanitarios del Estado de So Paulo que, desde fines del
siglo XIX, fue constituyndose como una estructura sanitaria com-
pleja y ms desarrollada que la de otros estados. En esta literatura
el nfasis est en el anlisis sobre el saneamiento urbano de Ro de
Janeiro y el combate contra la fiebre amarilla, peste y viruela. El
factor determinante de esas polticas de salud era la necesidad de
librar al pas de los perjuicios causados al comercio exterior por las
psimas condiciones sanitarias de la capital federal y de su puerto y,
por lo tanto, proteger los intereses de los sectores agro-exportado-
res. Adems, las acciones sanitarias realizadas en medio de reformas
urbanas constituiran polticas de control, subordinacin y exclusin
de las clases populares (4). El gobierno del Estado de So Paulo haba
(4) Sobre las polticas sanitarias en la capital, vase BENCHIMOL, Jaime L. Pereira
Passos: Um Haussmann tropical, Ro de Janeiro, Secretaria Municipal de Cultura,
Turismo e Esportes, 1990; BENCHIMOL, Jaime L. (coord.). Manguinhos: Do
sonho vida. A cincia na Belle poque, Ro de Janeiro, Casa de Oswaldo Cruz-
Fiocruz; CASTRO SANTOS, Luiz Antonio. Power, ideology and Public Health in
Brazil (1889-1930), Harvard, Universidad de Harvard (Ph. D. Thesis), 1987;
COSTA, Nilson do Rosrio. Lutas urbanas e controle sanitrio: Origens das polticas
de sade no Brasil, Petrpolis, Vozes-Abrasco, 1985; MEADE, Teresa A. Civilizing
Rio: Reform and resistence in a Brazilian City, 1889-1930, University Park, The
Pennsilvania State University Press, 1997.
implementado acciones de saneamiento en la ciudad portuaria de
Santos, en el interior del estado y en su capital que, con la misma
lgica econmica de Ro de Janeiro, y sumado al nfasis en la poltica
inmigratoria incentivada por la cultura cafetera paulista, precedieron
a los esfuerzos de saneamiento del Distrito Federal (5).
Otro importante foco de atencin de los estudios histricos recae
sobre el movimiento por el saneamiento de Brasil, iniciado a mediados
de la dcada de 1910, y su impacto sobre las reformas de los servicios
sanitarios en la dcada de 1920. La bibliografa lo caracteriza por el
nfasis de este movimiento en el saneamiento rural, en especial la
lucha contra las grandes endemias rurales (anquilostomiasis, esquis-
tosomosis, malaria y mal de Chagas), a partir de un movimiento de
carcter nacionalista que redescubre los sertones (la franja desrtica
y poco poblada que caracterizaba buena parte del interior de las
regiones central y nordeste del Brasil) as como a sus habitantes
abandonados y enfermos; y propone la posibilidad de curarlos e in-
tegrarlos a la comunidad nacional (6). Como resultado de la intensa
(5) Sobre las polticas de salud en So Paulo en el perodo ver BLOUNT, John A.
The Public Health Movement in So Paulo, Brazil. A history of the Sanitary Servi-
ce, 1892-1918, Tulane University (Ph. D. Thesis), 1971; BLOUNT, John A. A
Administrao da Sade Pblica no Estado de So Paulo: O Servio Sanitrio,
1892-1918. Revista de Administrao de Empresas, 1972, 12 (4), 40-48; CASTRO
SANTOS, Luiz Antonio de. A reforma sanitria Pelo Alto: O pioneirismo
Paulista no incio do sculo XX. Dados-Revista de Cincias Sociais, 1993, 36 (3),
361-392; MASCARENHAS, Rodolfo dos S. Histria da Sade Pblica no Estado
de So Paulo. Revista de Sade Pblica, 1973, 7, 433-446; RIBEIRO, Maria Alice
R. Histria Sem Fim. Inventrio da Sade Pblica, So Paulo 1880-1930, So Paulo,
Editora Unesp, 1993; TELAROLLI Jr., Rodolfo. Poder e sade: As epidemias e a
formao dos servios de sade em So Paulo, So Paulo, Editora Unesp, 1996.
(6) BRAGA, Jos Carlos de S.; PAULA, Sergio G. de. Sade e previdncia: estudos de
poltica social, So Paulo, Cebes-Hucitec, 1981; CASTRO SANTOS, Lus Antonio
de. O pensamento sanitarista na Primeira Repblica: uma ideologia de cons-
truo da nacionalidade. Dados-Revista de Cincias Sociais, 1985, 28 (2), 193-210;
CASTRO SANTOS, nota 4; HOCHMAN, Gilberto. A Era do Saneamento - as bases
da poltica de sade pblica no Brasil. So Paulo, Anpocs-Hucitec, 1998; LABRA,
Maria E. O Movimento Sanitarista dos Anos 20: Da conexo Sanitria internacional
especialidade em Sade Pblica no Brasil, Escola Brasileira de Administrao
Pblica-FGV (Tesis de Maestra), 1985; LIMA, Nsia T. Um serto chamado Brasil.
campaa de opinin pblica de los militantes del saneamiento de
Brasil, fueron creadas nuevas agencias y polticas gubernamentales
en saneamiento que posibilitaron una presencia mayor de los servi-
cios sanitarios federales en los estados, desafiando en la prctica el
federalismo y la autonoma estatal garantizados por la Constitucin
de 1891 y abriendo espacio para acciones ms centralizadoras en las
dcadas siguientes (7). Asimismo, la historiografa ha prestado alguna
atencin al surgimiento, en la dcada de 1920, de los Centros de
Salud en Ro de Janeiro y So Paulo, como modelos alternativos a
las campaas sanitarias, por su carcter de accin ms permanente
y por brindar variados servicios sociales y de salud orientados hacia
las poblaciones locales (8).
Parte de esta bibliografa aborda tambin la actuacin de la Inter-
national Health Division (IHD) de la Fundacin Rockefeller, presente en
el pas desde 1915. La Fundacin cumpli un papel importante en la
construccin de las polticas de salud en Brasil, en la institucionaliza-
cin de la investigacin cientfica y en la formacin profesional hasta
la dcada de 1940, y en la cooperacin con el gobierno federal y con
los estados (9). Los acuerdos con el IHD alcanzaron escala nacional
Intelectuais e Representaes da Identidade Nacional, Ro de Janeiro, Luperj-Revan,
1999; LIMA, Nsia T.; BRITTO, Nara, 1996. Salud y Nacin: Propuesta para el
saneamiento rural. Un estudio de la revista Sade (1918-1919). In: Marcos Cueto
(ed.), Salud, cultura y sociedad en Amrica Latina: Nuevas perspectivas histricas,
Lima, IEP-OPS, pp. 135-158; LIMA, Nsia T.; HOCHMAN, Gilberto. Conde-
nado pela raa, absolvido pela medicina: O Brasil descoberto pelo movimento
sanitarista da Primeira Repblica. In: Marcos Chor Maio; Ricardo V. Santos
(eds.), Raa, cincia e sociedade, Ro de Janeiro, FCBB-Editora Fiocruz, 1996,
pp. 23-40; OLIVEIRA, Lcia Lippi. A questo nacional na Primeira Repblica, So
Paulo, Brasiliense-CNPQ, 1990; SKIDMORE, Thomas E. Preto no branco: raa e
nacionalidade no pensamento Brasileiro, Ro de Janeiro, Paz e Terra, 1989.
(7) HOCHMAN, nota 6.
(8) COSTA, nota 4; FARIA, Lina Rodrigues de. Cincia, ensino e administrao em
sade. A Fundao Rockefeller e a criao do Instituto de Higiene de So Paulo, Ins-
tituto de Medicina Social-Uerj (Tesis de Doctorado), 2003; MERHY, Emerson
E. A Sade Pblica como poltica - Um estudo de formuladores de polticas, So Paulo,
Hucitec, 1992.
(9) FARIA, Lina Rodrigues de; CASTRO SANTOS, Luiz Antonio. A Reforma Sanitria
no Brasil: ecos da Primeira Repblica, Bragana Paulista, Edusf, 2003; LABRA,
en los aos 20, cuando se realiz una gran campaa contra la fiebre
amarilla en el norte y nordeste (10). En este esfuerzo, el Brasil fue
dividido en dos partes: en el norte y nordeste del pas las acciones
contra la fiebre amarilla fueron cubiertas por la Fundacin Rockefeller,
correspondindole al gobierno federal lo que conocemos hoy como las
regiones sur y sudeste. Estos experimentos iniciales de cooperacin
en profilaxis rural con la IHD dieron soporte institucional y cientfico
al poder pblico y contribuyeron a la legitimacin del movimiento
por el saneamiento rural (11). Estos estudios indican, asimismo, que
la presencia norteamericana en la salud pblica brasilea, que se
extendera ms profusamente en las dcadas de 1930 y 1940, tuvo
races en las dcadas anteriores.
El nfasis en la Primera Repblica, por parte de la historiografa
de la salud, se corresponde con el relativo silencio sobre el tema en
aquella que se dedic a las polticas sociales durante el perodo Vargas.
De la gran produccin historiogrfica sobre la Era Vargas poco se
puede extraer sobre polticas e instituciones de salud, incluso en los
trabajos sobre el Ministerio de Educacin y Salud Publica (MESP), en
particular durante la gestin del Ministro Gustavo Capanema (1934-
1945) (12). Parte del nfasis en la Primera Repblica proviene del
entendimiento histrico-sociolgico de que, primero, la salud pblica
nota 6; MARINHO, Maria S. M. S. Norte Americanos no Brasil: Um estudo sobre a
Fundao Rockefeller na Universidade de So Paulo, Campinas, Editores Associados-
USF, 2001.
(10) BENCHIMOL, Jaime L. (coord.), Febre amarela: A doena e a vacina, uma histria
inacabada, Ro de Janeiro, Editora Fiocruz-Biomanguinhos, 2001; LWY, Ilana.
Representao e interveno em sade pblica: vrus, mosquitos e especialistas
da Fundao Rockefeller no Brasil. Histria, Cincias, Sade-Manguinhos, 1998, 3,
647-77; WILLIAMS, Steve C. Nationalism and public health: the convergence of
Rockefeller Foundation technique and Brazilian federal authority during time
of yellow fever, 1925-1930. In: Marcos Cueto (ed.), Missionaries of science: The
Rockefeller Foundation and Latin America, Bloomington, Indiana University Press,
1994, pp. 23-51.
(11) FARIA; CASTRO-SANTOS, nota 9; HOCHMAN, nota 6.
(12) La principal referencia sobre la gestin Capanema en el MES se concentra en las
polticas de educacin, cultura y patrimonio histrico, vase SCHWARTZMAN;
BOMENY; RIBEIRO, nota 2. Publicaciones ms recientes comenzaron a recuperar
el tema, ver BOMENY, nota 2; GOMES, nota 2; PANDOLFI, nota 2.
es parte relevante y constitutiva del largo proceso de construccin
del Estado-nacin en Brasil y, segundo, que este proceso no estaba
concluido, como algunos sugieren, al final del perodo imperial (1822-
1889), ni se inicia a partir de los aos 30, visin en parte construida
por la propia mitologa varguista. Por lo tanto, la historiografa que
se concentra en los temas de salud en las primeras dcadas del siglo
XX es una suerte de recusacin analtica a la atribucin de irrele-
vancia, o incluso de ausencia, de las acciones de salud y saneamiento
en el perodo 1889-1930. De alguna manera, esta historiografa est
sugiriendo que en estos aos se produjeron avances significativos
en la produccin de organismos estatales y en la legitimacin de la
autoridad estatal en los asuntos de salud pblica (13).
Sumado a esta lnea interpretativa, existe un consenso sobre la
evidente prdida de protagonismo de la salud pblica, frente a otras
polticas pblicas, con el ascenso de Vargas. En especial, en lo que
concierne al proyecto poltico e ideolgico de construccin de la Na-
cin va el Estado, en el cual destacaron las polticas de educacin,
cultura, previsin social y de proteccin al trabajador urbano. Y aqu la
mayora de los autores destacan una fuerte discontinuidad. La propia
atencin a la salud de los trabajadores organizados y protegidos for-
malmente por la nueva legislacin laboral y social qued subordinada
al Ministerio de Trabajo, Industria y Comercio y al sistema de previ-
sin social por categora profesional subordinado a l (14). Formaba
parte de lo que Santos llam la ciudadana regulada (15). Incluso
la proteccin a la salud de grupos especficos como nios y mujeres,
(13) Esta interpretacin est originalmente en REIS, Elisa P. Poder privado e cons-
truo de Estado na Primeira Repblica. In: Renato Boschi (org.), Corporativismo
e desigualdade - A construo do espao pblico no Brasil, Ro de Janeiro, Ro Fundo
Editora-Iuperj, 1991, pp. 43-68.
(14) Sobre ese punto, vase HOCHMAN; FONSECA, nota 3. Sobre la poltica de
previsin social, vase MALLOY, James, A poltica de Previdncia Social no Brasil,
Ro de Janeiro, Graal, 1986; SANTOS, Wanderley Guilherme dos. Cidadania e
Justia - a poltica social na ordem brasileira, Ro de Janeiro, Campus, 1979.
(15) En esa perspectiva son ciudadanos todos aquellos miembros de la comunidad
que se encuentran localizados en cualquiera de las ocupaciones reconocidas
y definidas por ley. (...) Se vuelven pre-ciudadanos, as, todos aquellos cuya
ocupacin la ley desconoce, SANTOS, nota 14, p. 75.
importantes en el proyecto ideolgico varguista, se divida entre las
instituciones polticas de los ministerios de justicia, y de educacin
y salud. De este modo, la ingeniera institucional de Vargas le dio
una gran importancia a las polticas orientadas hacia el mundo del
trabajador urbano y apart de las prioridades de la agenda nacional
el objetivo principal de las polticas sanitarias de la dcada anterior,
es decir, el combate a las endemias rurales, el saneamiento del in-
terior del pas (de los sertones) y el rescate del hombre del campo y
del trabajador rural (16).
As, el movimiento por la reforma sanitaria de la Primera Repblica
habra sido interrumpido en la dcada de 1930 y estuvo ideolgica-
mente ausente en el proceso de burocratizacin de la salud pblica,
en especial, la creacin en 1930 del Ministerio de Educacin y Salud
Pblica (17). Segn Castro-Santos, la llamada marcha para el oeste
del gobierno Vargas no sera el equivalente poltico-ideolgico, ni
tendra los mismos objetivos, que el saneamiento de los sertones del
movimiento sanitarista de la Repblica Velha (18). Al mismo tiempo, las
reformas sanitarias implementadas en la dcada de 1920 promovieron
un crecimiento de la presencia del Estado en el campo de la salud a
escala nacional que seran heredados por el rgimen varguista (19).
De este modo, la historiografa construy consensos sobre las au-
sencias, continuidades y rupturas en las acciones y polticas de salud
con el fin de la Primera Repblica y la instauracin del gobierno
Vargas. La dimensin de continuidad aparece desde el punto de vista
macro-histrico, es decir, por la herencia en trminos de procesos
lentos de institucionalizacin de la salud pblica, su centralizacin y
nacionalizacin. Desde el punto de vista de los resultados concretos,
en trminos de salud de las poblaciones, el perodo finalizado con
la Revolucin del 30 es de ausencias, en la medida que el tipo de
problemas sanitarios no solucionados no fue modificado. La agenda
poltica del movimiento sanitarista, se desvanece en el intenso proceso
(16) HOCHMAN; FONSECA, nota 3.
(17) CASTRO SANTOS, nota 6.
(18) CASTRO SANTOS, nota 6; COSTA, nota 4.
(19) HOCHMAN, nota 6.
de reformas del Estado posterior a 1930, y se reorienta en direccin
hacia la burocratizacin, profesionalizacin y especializacin del campo
de la salud. Por otro lado, el foco de las polticas sanitarias seguiran
siendo, pero en menor importancia, las grandes endemias rurales y
la atencin de salud de las poblaciones no incorporadas al mundo
del trabajo regulado por el Estado. As, se mantena el desafo de la
extensin de las acciones de salud hacia el interior del pas.
Creo que estos prismas interpretativos pueden combinarse en el
anlisis sobre las polticas de salud en el periodo posterior a 1930.
Sugiero que el gobierno Vargas mantuvo la agenda mdico-sanitarista
que estableca como prioridad el combate contra las endemias rurales;
y que la centralizacin, burocratizacin y profesionalizacin de la salud
son resultado de algunas de las demandas contenidas en esta agenda
que, al realizarse, desmoviliz al movimiento sanitarista. Por lo tanto,
es preciso evitar que se interprete el desencanto producido por la
burocratizacin como una ausencia de innovacin poltica en el sector
salud. Al contrario, se produjeron innovaciones polticas e institucio-
nales que marcaron un punto de ruptura con el legado anterior y
guiaron las polticas de salud pblica en las dcadas siguientes.
3. REFORMAS DE LA SALUD PBLICA: 1930-1945
Las reformas de la salud pblica acompaaron las oscilaciones
polticas del Gobierno Provisorio (como se denomin en sus aos
iniciales el rgimen de Vargas), perodo marcado por la inestabilidad
poltica y por sucesivos cambios en el comando del Ministerio de
Educacin y Salud Pblica hasta la asuncin de Gustavo Capanema
(1900-1985) el 26 de julio de 1934.
Todo el sector pblico haba pasado, a partir de 1930, por una
serie de reformas que ya estaban siendo anunciadas antes incluso del
cambio de gobierno algunas ya aparecan en la plataforma de la
campaa electoral de Vargas en 1929 y se encuadraron en un am-
plio programa de planeamiento y reforma gubernamental. Los ideales
de formacin de un Estado fuerte y centralizado parecan realizarse
por la constitucin de un aparato gubernamental que alcanzase a
todo el territorio nacional, integrando las esferas federal, estatal y
municipal en un proyecto poltico-administrativo ms unificado. Era
una clara reaccin al federalismo extremo de la primera constitucin
republicana. La creacin del MESP se insertaba en esta perspectiva
de reforma administrativa (20).
Inicialmente, la creacin del Ministerio no conllev ninguna alte-
racin para la salud pblica, significando apenas la incorporacin del
ya existente Departamento Nacional de Salud Pblica (DNSP), creado
en 1920, que estaba adscrito al Ministerio de Justicia y Negocios
Interiores. Posteriormente, fue sufriendo modificaciones provisorias
a travs de una legislacin fragmentada y que atenda, solamente,
necesidades coyunturales. A fines de 1930, ya se haban delineado
algunas de las directrices que orientaran la reforma administrativa
implementada por Vargas: fortalecer la administracin federal e in-
troducir medidas de racionalizacin de la burocracia. Sin embargo,
segn algunos analistas, dichas directrices acabaron por no pasar de
meros actos formales (21).
En sus cuatro primeros aos, hasta el nombramiento de Capanema
en el cargo, ocuparon la cartera ministerial tres ministros diferentes:
Francisco Campos, Belisario Penna y Washington Pires. De forma di-
ferente al Ministerio de Trabajo, Industria y Comercio, que a lo largo
de este periodo vio cmo iban siendo definidas las lneas maestras que
orientaran su desarrollo, el MESP lleg al final del llamado Gobierno
Provisorio sin objetivos definidos para su estructura administrativa y
sin claras lneas de accin. A pesar de las innumerables alteraciones
(20) Sobre la reforma administrativa, vase CUNHA, Mario W. Vieira da. O sistema
administrativo brasileiro, Ro de Janeiro, CBPE, 1963; WAHRLICH, Beatriz M.
de Souza, Reforma administrativa na era de Vargas, Ro de Janeiro, Editora FGV,
1983. Para informaciones sobre los cambios del MESP en el periodo y sobre
la historia institucional y constitucional de la salud pblica, utilizo GAMA e
SILVA, Jos S.; MARQUES, Lucy. Evoluo do Ministrio da Educao e Sade,
Ro de Janeiro, Diviso de Pesquisas do Instituto Brasileiro de Administrao,
Fundao Getlio Vargas, s.d.; RODRIGUES, Bichat de Almeida; ALVES, Ama-
ro Luiz. Evoluo institucional da Sade Pblica, Braslia, Ministrio da Sade,
1977.
(21) WAHRLICH, nota 20.
que sufri, ninguna represent un cambio importante, significando,
en algunos momentos, la propia paralizacin de las actividades, mez-
clndose a las incertidumbres polticas, a la crisis econmica y a la
penuria presupuestaria de inicios de la dcada de 1930. En lo que
respecta a la salud pblica, en sus primeros aos el MESP equivala,
en gran medida, al DNSP heredado de la Repblica Velha.
El impacto ms definitivo en el proceso de construccin insti-
tucional de la salud pblica como poltica estatal fue la gestin de
Capanema en el Ministerio de Educacin y Salud Pblica (1934-1945).
Esta fue la ms larga permanencia de un ministro en las carteras
de educacin y salud. La reforma del Ministerio, propuesta en 1935
e implementada por Capanema a partir de enero de 1937, defini
rumbos para la poltica de salud pblica, reformulando y consolidan-
do la estructura administrativa y adecundola a los principios bsicos
que haba definido la poltica social del Estado Novo. Fue a partir de
esta reforma cuando el Ministerio pas a denominarse Ministerio
de Educacin y Salud (MES). La segunda gran reforma ocurri en
1941, con la creacin de los Servicios Nacionales, que verticalizaron
la campaa de combate contra enfermedades especficas y contra las
grandes endemias.
Por lo tanto, sern estas dos reformas emprendidas por Capanema
una ms general de la estructura del MESP y otra ms especfica en
las acciones de salud las que definirn y consolidarn la estructura
administrativa e institucional de la salud pblica, que permaneci casi
inalterada hasta la creacin del Ministerio de Salud en 1953 y, en
cierto modo, como indicar, hasta la dcada de 1980.
En trminos de creacin institucional, las innovaciones ms tras-
cendentes fueron las Delegaciones Federales de Salud, los Servicios
Nacionales y la institucin de las Conferencias Nacionales de Salud. La
creacin del Servicio Especial de Salud Pblica en 1942, por medio de
acuerdo con el gobierno norteamericano, es otro hito importante (22).
La salud pblica orient sus acciones hacia el combate contra la ma-
(22) CAMPOS, Andr L. V. Polticas internacionais de sade na era Vargas: o Servio
Especial de Sade Pblica. In: Angela de Castro Gomes (org.), Capanema: o
ministro e seu ministerio, Ro de Janeiro, Editora FGV-USF, 2000, pp. 195-220.
laria y contra la tuberculosis, en este ltimo caso una novedad con
relacin al perodo pre-1930, adems de la formulacin de un plan
nacional de combate contra la lepra. La fiebre amarilla, tradicional
blanco de la salud pblica, y que haba vuelto a la capital federal
en 1928 despus de dos dcadas de ausencia, continu mereciendo
la atencin del gobierno federal y la colaboracin de la Fundacin
Rockefeller, en especial durante la dcada de 1940, en la que parte
estuvo abocada a la fabricacin de una vacuna (23).
Con estas reformas, la salud pblica pasaba a reproducir las
orientaciones ms generales de la poltica varguista de centralizacin
poltica y administrativa y verticalizacin de las polticas estatales.
El principal responsable de la implementacin de las reformas en
el rea de salud, el mdico Joo de Barros Barreto, fue nombrado
director del Departamento Nacional de Salud (DNS) en febrero de
1937, un mes despus de aprobada la reforma ministerial, dejando
el cargo slo en 1945, con una pequea interrupcin entre 1939 y
1940 (la denominacin de DNS empez a utilizarse a partir de la
reforma de 1937). Extender la cobertura de la salud pblica hacia
el interior agenda clsica del sanitarismo pareca ser posible con
el incremento de la presencia del MESP en los estados y el formato
institucional elegido fue verticalizar estas acciones que seran espe-
cializadas segn la enfermedad afrontada, coordinadas por un ncleo
central que residira en el Ministerio e implementadas de un modo
jerrquico en los estados y los municipios. Con intervenciones polticas
en los estados, autoritarismo y con crecientes lmites constitucionales
a las autonomas estatales, seran eliminados los obstculos para la
realizacin del ideal centralizador del movimiento sanitarista de la
dcada de 1910.
Inicialmente, con la aprobacin de la Reforma en 1937 (Ley n.378,
13/01/1937), el territorio brasileo fue dividido en ocho regiones,
contando cada una de ellas con una Delegacin Federal de Salud. Las
delegaciones tenan como funcin supervisar las actividades necesa-
rias de colaboracin del gobierno central con los servicios locales de
salud pblica y asistencia mdico-social, y con instituciones privadas,
(23) BENCHIMOL, nota 10.
adems de la inspeccin de los servicios federales de salud. Estaban
distribuidas de la siguiente manera: (1) Distrito Federal y Estado de
Ro de Janeiro; (2) Territorio de Acre y Estados de Amazonas y Par;
(3) Estados de Maranho, Piau y Cear; (4) Estados de Ro Grande
do Norte, Paraba, Pernambuco y Alagoas; (5) Estados de Sergipe,
Bahia y Esprito Santo; (6) Estados de So Paulo y Mato Grosso; (7)
Estados de Paran, Santa Catarina y Ro Grande do Sul y (8) Estados
de Minas Gerais y Gois. Sus sedes se establecieron en las siguientes
ciudades: Ro de Janeiro, Belm, Fortaleza, Recife, Salvador, So Paulo,
Porto Alegre y Belo Horizonte.
De esta forma, el gobierno federal pretenda ampliar su presencia
en las diversas regiones del pas, implementando y supervisando las
acciones de salud pblica. Cada delegacin federal de salud funcio-
nara como un brazo del Ministerio en una determinada regin y
estableca una relacin ntima con los servicios sanitarios estatales,
inclusive mediante el nombramiento de sus jefes. La instauracin de
la dictadura de Vargas, el 10 de noviembre de 1937, facilit la im-
plementacin de una reforma que pretenda aumentar la presencia
de los servicios sanitarios federales en los estados, reformulando la
relacin entre stos y el gobierno central. Esta preocupacin pareca
ser una respuesta a los que decan que los servicios sanitarios, a des-
pecho de sus objetivos nacionales, se concentraban, en la prctica, en
el distrito federal. En un balance realizado en 1942, Barros Barreto
indicaba que un nmero considerable de estados estaba organizando
o remodelando sus departamentos de salud a la luz de las nuevas
directivas federales. Un dato indicativo de este proceso de reforma
y articulacin de los estados con los servicios federales de salud,
presentado en este balance, es que 13 de los entonces 19 estados,
tenan como directores de sus departamentos de salud, o como asis-
tentes de director, a profesionales tcnicos vinculados directamente
al DNS/MES (24).
(24) BARROS BARRETO, Joo de. A organizao da sade pblica. Arquivos de Higiene,
MES/DNS, 1942, 12 (2), 169-215. Cabe ilustrar que tambin es la gestin de
Capanema la que consolida la conduccin de la educacin como responsabilidad
del Gobierno Central, que, antes de Vargas, estaba bajo responsabilidad de los
estados, y crea el Sistema Nacional de Educacin.
Adems de las Delegaciones Federales de Salud, la reforma de 1937
instituy las Conferencias Nacionales de Salud (CNS), que deberan
reunir peridicamente delegaciones de todos los estados en un foro
nacional y de carcter oficial para discutir los temas de salud pblica.
De acuerdo con el ambiente poltico reinante en el pas y la perspec-
tiva tcnica que informaba las reformas, Gustavo Capanema defina
las Conferencias Nacionales como: conferencias de administradores
que tendrn, apenas, el objetivo de estudiar y asentar providencias
de orden administrativo. A travs de ellas, el Gobierno Central po-
dr an coordinar la ejecucin de los planes nacionales que fueran
establecidos (25). La creacin de las Conferencias complementaba las
propuestas institucionales anteriores y segua los principios generales
que las orientaron, encuadrados en la preocupacin de establecer
parmetros ms precisos en las relaciones y atribuciones del gobierno
central con los estados y municipios. A travs de recursos financieros
y de la prestacin de asistencia tcnica, los problemas de los estados
deberan tratarse conjunta y sistemticamente, sin privilegios. Este
objetivo est claramente indicado en la ley que aprob el nuevo
formato del Ministerio, conteniendo un captulo especfico relativo a
las formas de accin del Gobierno Central. En l, el gobierno indica
que las Conferencias Nacionales de Salud, as como las Conferencias
Nacionales de Educacin creadas por la misma legislacin, estaban
destinadas a facilitar al Gobierno Federal el conocimiento de las
actividades concernientes a la educacin y salud, orientando la eje-
cucin de los servicios estatales y locales y la concesin de auxilios
y subvenciones federales.
Desde el punto de vista de la reforma, las Conferencias Naciona-
les de Salud constituan un espacio privilegiado para la articulacin
entre el gobierno federal y los estados, viabilizando la sistematizacin
de normas tcnicas y administrativas del rea de salud. Permitiran
que se ajustasen los mecanismos burocrticos y administrativos que
daran soporte a la definicin de las prioridades, a una supervisin
que aspiraba a basarse en criterios tcnicos y cientficos y a una
pretensin de controlar el sector. De esta forma, el perfil delineado
(25) Archivo Gustavo Capanema, FGV/CPDOC, GC.34.06.21, Ro de Janeiro.
para el funcionamiento de las Conferencias era el de un espacio para
administradores y tcnicos de salud. Como se referan a actividades
exclusivamente de carcter pblico, las Conferencias Nacionales
aglutinaran representantes de los organismos pblicos de salud en
la esfera federal y estatal, para discutir y deliberar las cuestiones
administrativas relacionadas a la salud pblica.
La Primera Conferencia Nacional de Salud se realiz entre el
10 y el 16 de noviembre de 1941, en Ro de Janeiro, poco despus
de la realizacin de la Conferencia Nacional de Educacin. Algunas
proposiciones aprobadas en esta Conferencia revelan la combinacin
de la tradicional agenda de los sanitaristas y de las caractersticas de
la poltica varguista. Por un lado, reafirman la necesidad de centra-
lizacin de la capacidad de normatividad legal y administrativa de
las acciones de salud pblica en las manos del MES, aun cuando los
estados y municipios fueran ejecutores de esas acciones. Por otro, el
mantenimiento de la posibilidad de acuerdos entre estados y gobierno
federal para que ste desarrollase directamente acciones de salud,
preferentemente, de combate a las endemias rurales (26). En cierta
forma, las Conferencias Nacionales de Salud deberan sustituir los
congresos de la Sociedad Brasilea de Higiene que, con cinco edi-
ciones hasta ser interrumpida en 1930, eran los espacios de reunin
cientfica y poltica de los profesionales de salud. Estos congresos
slo pudieron ser retomados en 1947 y mantuvieron su importancia
tcnica y poltica hasta la dcada de 1950 (27).
Entre las propuestas presentadas en la I Conferencia Nacional de
Salud, e implementadas en la dcada de 1940, estaba la actualizacin
del modelo de interaccin entre los estados y el gobierno central
iniciado en la Repblica Velha; es decir convenios entre servicios es-
tatales y federales para la implementacin de acciones sanitarias. De
(26) Archivos de Higiene, abril, 1941: 64-65; Archivo Gustavo Capanema, FGV/CP-
DOC, GC 36.05.26, Ro de Janeiro.
(27) Al contrario, las CNS tuvieron slo dos ediciones hasta 1964 (1950 y 1963) y
slo ganaron visibilidad con la redemocratizacin del pas a partir de 1985, con
la llamada constituyente de la salud, la VIII Conferencia Nacional de Salud
de 1986.
forma diferente de la experiencia iniciada a fines de la dcada de
1910, estos acuerdos estaban ahora enmarcados por la centralizacin
y verticalizacin del Estado Novo, con incremento del poder del DNS,
en el control y normatizacin de las actividades de salud pblica en
todo el pas (28).
Otras dos creaciones de la reforma de 1937, ambas con ambiciones
nacionales y centralizadoras, no fueron implementadas. Estas fueron,
en primer lugar, el Fondo Nacional de Salud que estara constituido
por recursos especiales destinados a los servicios de salud pblica
y asistencia mdico-social y debera suplir las demandas en el rea
de salud, teniendo en cuenta que las administraciones locales eran
deficitarias. La segunda organizacin que tampoco se concret fue el
Instituto Nacional de Salud Pblica, que estara orientado a investi-
gaciones sistemticas y permanentes sobre los problemas sanitarios de
Brasil, especialmente aquellos de carcter colectivo. Las dificultades
polticas y presupuestarias para constituir una lnea de financiamiento
exclusiva para la salud y para unir varias instituciones de investiga-
cin, inclusive el Instituto Oswaldo Cruz, terminaron abortando estas
propuestas.
A inicios de 1941, Capanema propuso una nueva alteracin en la
estructura del MES, procurando intensificar la presencia de los rga-
nos federales de salud en los estados de una forma ms centralizada,
creando, para ello, los Servicios Nacionales de Salud, la ms duradera
invencin institucional de la gestin Capanema/Barros Barreto. Esta
propuesta reafirmaba el proyecto poltico de consolidar una estructura
administrativa con una fuerte coordinacin y supervisin federal. En
la presentacin de esta propuesta de reorganizacin del Departamento
Nacional de Salud (DNS) al presidente de la Repblica, Capanema
destaca los dos principios que la inspiraron, el de mayor coordinacin
y de actuacin ampliada:
(28) Para un anlisis ms detallado de esa conferencia, ver HOCHMAN, Gilberto;
FONSECA, Cristina M. O. A I Conferncia Nacional de Sade: reformas, po-
lticas e sade pblica em debate no Estado Novo. In: GOMES (org.), nota 2,
pp. 173-193.
La reforma propuesta en 1935 busc () nacionalizar el Minis-
terio, gracias a la firme decisin apoyada por Su Excelencia [Vargas]
en el sentido de ampliar la actuacin federal, en cuanto a los proble-
mas de salud, de modo que se dejase de considerar preferentemente
el Distrito Federal para abarcar, de manera sistemtica, todo el
territorio nacional. (...) El proyecto ahora propuesto procura sentar
las bases de la solidificacin de los trabajos desarrollados, dando al
Departamento Nacional de Salud un sistema adecuado de rganos
no slo para mantener sino tambin para desarrollar las iniciativas
y esfuerzos de carcter nacional. El proyecto de decreto-ley repre-
senta, como puede verse, menos un trazado de perspectivas nuevas,
menos una promesa de nuevas realizaciones, que una consolidacin
de la experiencia ya realizada y una sistematizacin de los esfuerzos
ya comenzados (29).
Esta reforma reafirmaba que la salud pblica debera actuar pri-
vilegiando las enfermedades infecto-contagiosas, que alcanzaban a la
totalidad de la comunidad nacional y no a grupos especficos. Los
Servicios Nacionales, contando cada uno de ellos con un director,
seran supervisados por el DNS, que acompaaba el trabajo desa-
rrollado en las diferentes regiones del pas. Los servicios nacionales
eran los siguientes: de la Peste; de Tuberculosis; de Fiebre Amarilla;
de Cncer; de Lepra; de Malaria; de Enfermedades Mentales; de
Educacin Sanitaria; de Fiscalizacin de la Medicina; de Salud de los
Puertos; Servicio Federal de Bioestadstica y Servicio Federal de Agua
y Cloacas. El Servicio de Fiebre Amarilla y el Servicio de Malaria
del Nordeste, vinculados a las acciones de la Fundacin Rockefeller,
antecedieron la creacin de los respectivos servicios nacionales. La
principal orientacin y misin de los servicios nacionales, creados en
1941, era combatir brotes epidmicos y establecer mtodos de control
y prevencin, en un trabajo conjunto con las Delegaciones Federales
de Salud y con los gobiernos estatales. De esta forma, el gobierno
federal, a travs del equipo tcnico que actuaba en los estados (mdi-
cos sanitaristas, guardias sanitarios, enfermeras, ingenieros), buscaba
(29) Presentacin de la propuesta de reorganizacin del DNS al presidente Vargas el
24 de marzo de 1941. Archivo Gustavo Capanema, FGV/CPDOC, GC 35.02.19,
Rio de Janeiro.
aumentar su presencia en los rincones ms remotos del pas, conju-
gando centralizacin poltica con alguna forma de descentralizacin
administrativa.
Reforzada por la fuerte apelacin ideolgica dirigida hacia un
proyecto de construccin nacional mediante la centralizacin poltica,
la reorganizacin de estos servicios acentuaba la intencin del Minis-
terio de extender los lmites de su actuacin, buscando proyectarse
a todo el territorio del pas, planeando, coordinando y ejecutando,
asociado a los estados, acciones de salud y saneamiento. Las activi-
dades de salud pblica deberan orientarse principalmente hacia la
prevencin y el combate de enfermedades como la tuberculosis, la
malaria, la fiebre amarilla y la peste, concentrando su trabajo en la
colectividad, dejando para la asistencia mdica previsional y para
la asistencia pblica las acciones ms individualizadas. Dos pasajes de
Capanema expresan esta perspectiva:
sin descuidar de los servicios de la capital de la Repblica, antes
incluso, mejorndolos a punto de convertirlos en un modelo ejemplar,
la accin del ministerio ser cada vez ms nacional, fundamental-
mente nacional, atendiendo as uno de los objetivos primordiales
de la reforma (30).
A la salud pblica no le interesa el caso individual, sea un
caso de enfermedad, sea cualquier otra situacin especial relativa a
la salud o al cuerpo. El caso individual slo le interesa a la salud
pblica si puede afectar a la colectividad, si es capaz de poner a la
colectividad en peligro (31).
Las preocupaciones con la salud del hombre rural estaban di-
rectamente vinculadas a las enfermedades infecto-contagiosas, que
implicaban riesgos a la colectividad, y marcaron la actuacin del
MES. Toda la estructura administrativa se construy teniendo como
prioridad el combate a las enfermedades transmisibles elegidas como
prioritarias, como puede observarse en la organizacin de los servicios
(30) Discurso de Capanema al dar paso al Dr. Joo de Barros Barreto como director
de la DNS, Jornal do Comrcio, 04/02/37, Ro de Janeiro.
(31) Archivo Gustavo Capanema, FGV/CPDOC, GC.34.06.2.F Pasta VI.
nacionales. El campo de actuacin de la salud pblica fue orientado
hacia la salud de las poblaciones y fue delimitado a partir de la
conjugacin de la verticalizacin de las acciones polticas y el nfasis
en enfermedades endmicas e infecto-contagiosas.
Cabe indicar que la atencin materno-infantil tena una posicin
particular en las propuestas de salud, desde que fueron creados ser-
vicios especficos para la infancia, separados de los servicios de salud
destinados a la poblacin en general. Con la reforma de 1937, fue
creada la Divisin de Amparo a la Maternidad y la Infancia. Poco
despus, en febrero de 1940, sta sera reemplazada con la creacin
del Departamento Nacional de la Niez, desvinculado del DNS. Am-
bos estuvieron bajo la direccin de Olinto de Oliveira quien, en sus
actividades y textos, acentuaba la necesidad de que los problemas
relacionados a la infancia no estuvieran subordinados al rea de sa-
lud pblica, y ms bien constituyeran un rgano autnomo dentro
del MES (32).
La poltica de extensin de la proteccin mdico-asistencial a los
trabajadores asociados a los Institutos de Jubilaciones y Pensiones (33),
separada de las acciones de salud pblica, no fue slo resultado de
una estrategia gubernamental especfica de priorizar a los trabajadores
urbanos organizados. Fue adems la consecuencia de la negativa de
los profesionales y dirigentes vinculados a la salud pblica de abrir
un espacio y dar mayor importancia a una agenda de saneamiento
rural, y de su oposicin programtica a incorporar acciones mdico-
curativas en el campo institucional de la salud pblica (34).
Si el Estado Novo prosigui con la herencia sanitarista de la
Primera Repblica, tambin la renov e innov. En primer lugar,
(32) SOUZA, Cynthia Pereira de. Sade, Educao e Trabalho de Crianas e Jovens:
A poltica social de Getlio Vargas. In: GOMES (org.), nota 2, pp. 221-249.
(33) En 1940 existan Institutos de Jubilaciones y Pensiones para trabajadores mar-
timos, de comercio, bancarios, industriales, empleados de transportes y cargas
y de servicios pblicos.
(34) FONSECA, Cristina M. O. Trabalhando em Sade Pblica pelo interior do
Brasil: lembranas de uma gerao de sanitaristas (1930-1970). Cincia e Sade
Coletiva, 2000, 2, 393-411.
creo el Servicio Nacional de Tuberculosis que proporcion la prime-
ra aproximacin de los Institutos de Jubilaciones y Pensiones con
la salud pblica, vinculando las prcticas asistenciales y curativas
individualizadas con la medicina preventiva. Ello sera resultado del
reconocimiento de la inviabilidad de tratar una enfermedad bastante
extendida entre los trabajadores urbanos, como la tuberculosis, a partir
de orientaciones, instituciones y profesionales no entrenados para ello,
como se haba hecho hasta entonces. Este encuentro entre acciones
preventivas-educativas y prcticas curativas fue lento y tardo. Desde
el punto de vista institucional, la unificacin de la salud pblica con
la asistencia mdica curativa previsional, es decir como parte de la
seguridad social, slo ocurrira en el inicio de la dcada de 1990.
En segundo lugar, la perspectiva de agencias de carcter nacio-
nal, que a partir del gobierno central normatizaban y coordinaban
acciones sobre endemias y enfermedades especficas, promovi una
especializacin indita en el interior del Departamento Nacional de
Salud. Este reordenamiento de la estructura administrativa de la salud
pblica, con su incorporacin en nuevos formatos y contenidos a la
agenda oficial del gobierno, demand una nueva especializacin: el
profesional de salud empleado por el Estado. Se aceler un proceso
iniciado ya en la Repblica Velha: la diferenciacin entre los mdicos
clnicos y los higienistas/sanitaristas por medio de cursos de higiene
y salud pblica suministrados por el Instituto Oswaldo Cruz y por
las Facultades de Medicina, de la partida de mdicos brasileos
hacia universidades norteamericanas para estudiar salud pblica y
la administracin de la misma, y del entrenamiento en los propios
servicios (35). La Direccin Nacional de Salud implant, a partir de
1938, una poltica de capacitacin de cuadros tcnicos para los servi-
cios nacionales y estatales (36). La diferenciacin no fue apenas intra-
elite mdica, sino tambin, aunque de forma ms lenta, entre elites
polticas y elites mdicas. Fue este proceso de formacin de un grupo
de mdicos, empleado por el Estado y especializado en salud pblica,
que dio inicio a la separacin entre elites estatales profesionales y
(35) HOCHMAN; FONSECA, nota 3.
(36) BARROS BARRETO, nota 24, pp. 205-206.
elites polticas. As, fue conformndose una comunidad profesional
producida y asociada al poder pblico, que pas a ser interlocutora
de los grupos vinculados a las actividades pblicas en las reas de
salud y de saneamiento.
La estructuracin y consolidacin de la carrera de sanitarista
ocurri, por lo tanto, no por casualidad, sino que fue parte de las
reformas que buscaban expandir la actuacin del Estado en el rea de
salud pblica por todo el pas. A medida que fueron siendo definidas
las prioridades para la salud pblica, fueron tambin reafirmndose
los requisitos necesarios para la conformacin de una especialidad
mdica reglamentada. Al mismo tiempo, esta misma generacin de
profesionales intervena en la construccin de este aparato institucio-
nal, defina prioridades, y actuaba como formuladora de propuestas
polticas para el sector y como implementadora de polticas. Resulta,
por lo tanto, muy difcil separar el proceso de institucionalizacin
de la salud pblica, que se desarrolla a partir de la dcada de 1930,
de la trayectoria personal y profesional de esta generacin que se
constituy a lo largo de este proceso (37). Parte de esta generacin de
mdicos-sanitaristas ocupara los principales puestos del Ministerio de
Educacin y Salud y, despus de 1953, del Ministerio de Salud.
En tercer lugar, este perodo asiste al incremento de la partici-
pacin de instituciones y tcnicos norteamericanos en servicios de
salud en Brasil. Son tres los servicios que retratan con mayor claridad
esta influencia: el Servicio de Malaria del Nordeste, el Servicio de
Fiebre Amarilla y el Servicio Especial de Salud Pblica. La presen-
cia norteamericana contribuy fuertemente en la estructuracin de
estos servicios, en la formacin de profesionales del rea (mdicos,
ingenieros, enfermeras), en la difusin de ciertos principios orienta-
dores de las actividades de salud pblica (como, por ejemplo, en el
nfasis dado a la educacin en salud y el establecimiento de Centros
de Salud) y, dado que estos servicios actuaron principalmente en el
rea rural, en el incremento de la presencia de la salud pblica en
el interior del pas (38).
(37) FONSECA, nota 30.
(38) FARIA; CASTRO SANTOS, nota 9.
La Fundacin Rockefeller, que ya estaba presente en el pas desde
la dcada de 1910, actu, durante la dcada del 1930, en el Servicio
de Fiebre Amarilla, a travs de contratos con el gobierno brasileo,
bajo el mando del norteamericano Fred Soper y del brasilero Srvulo
Lima. El combate contra la enfermedad se realizaba a travs de puestos
instalados en ncleos rurales, en reas donde la enfermedad se hallaba
ms extendida. Paralelamente, desde septiembre de 1938, la Fundacin
Rockefeller se concentr en una gran campaa de erradicacin del
Anopheles Gambiae, el mosquito vector de la malaria que haba invadido
el nordeste brasileo en la dcada de 1930 (39). El xito de esta cam-
paa inspir el debate nacional e internacional sobre la erradicacin
de la malaria en los aos 40 y 50, y tuvo un importante impacto en
la organizacin del Servicio Nacional de Malaria. Esta presencia se
profundiz con el Servicio Especial de Salud Pblica creado durante
la Segunda Guerra Mundial, en 1942, a travs de un convenio entre
el gobierno brasileo y el gobierno norteamericano (40).
As, a pesar de estar lejos de haber logrado un alcance nacional
y solucionar todos los problemas sanitarios del pas, la salud pbli-
ca en la gestin de Gustavo Capanema fue institucionalmente ms
compleja, estableci races y contradicciones que perduraron durante
dcadas, y revela diferentes e intrincadas facetas del Estado Varguista.
En particular, organiz, centraliz y profesionaliz la salud pblica,
mantenindola fuertemente asociada al ideario varguista de construccin
de la nacionalidad por medio de un Estado fuerte y autocrtico.
4. CONSIDERACIONES FINALES
El primer gobierno Vargas signific para la salud pblica un
cambio en relacin con la agenda de la dcada de 1920, sin que en
(39) GADELHA, Paulo E.; PACKARD, Randall. A land filled with mosquitos: Fred
L. Soper, The Rockefeller Foundation, and The Anopheles Gambiae invasion of
Brazil. Parasitology, 1994, 36, 197-213; FRANCO, Odair. Histria da Febre Amarela
no Brasil, Ro de Janeiro, MS-DNERU, 1969.
(40) Para ms detalles sobre el SESP ver el artculo de CAMPOS en este mismo
nmero.
realidad se hubiera producido una ruptura radical. El nfasis de las
polticas federales de salud continu siendo el combate contra las
grandes endemias rurales y contra las epidemias que amenazaban
a la poblacin. En cierto modo, el Ministerio de Educacin y Salud
Pblica perciba y vinculaba sus reas de actuacin a un proyecto de
construccin de la nacionalidad, presente en el perodo anterior. Esta
agenda continu prevaleciendo con la creacin del Ministerio de Salud
en 1953, en el segundo gobierno Vargas, y en el perodo posterior,
con la asociacin entre salud y desarrollo econmico.
Sin embargo, el Ministerio de Educacin y Salud es ms recordado,
en el perodo de su creacin y en los que siguieron, por las polticas
de educacin y, principalmente, de cultura. Se habla del Ministerio de
Educacin, especialmente, de la gestin de Capanema como Ministro
de los Notables, porque a l estuvieron asociadas figuras nacionalmente
conocidas como el poeta Carlos Drummond de Andrade, los moder-
nistas de la arquitectura, Lucio Costa y Oscar Niemeyer, el escultor
Bruno Giorgi, adems de Rodrigo Melo Franco de Andrade, Mario de
Andrade, el maestro y compositor Heitor Villa-Lobos, el poeta Jorge
Lima, entre tantos otros. En cambio la faceta sanitaria del Ministerio
bajo la direccin de Capanema es poco conocida y explorada por los
estudios histricos.
Por otro lado, si las acciones de este Ministerio se orientaron hacia
el control de las endemias y el combate a las epidemias, el formato
organizativo se volvi ms estructurado y permanente. En este sentido,
concretaba parcialmente y de modo diferenciado antiguas aspiraciones
de nacionalizacin y centralizacin de la poltica de salud pblica, por
medio de las delegaciones federales y de los servicios nacionales, aun-
que manteniendo el modelo de convenios para actuar en los estados.
De esta manera, el anlisis de la trayectoria de la salud pblica indica
que, incluso bajo un Estado autocrtico y centralizador, la presencia
federal fue siempre negociada con los lderes estatales y con agencias
internacionales. Este era un Estado fuerte que cre estructuras sobre
las cuales, en algunos casos, no tena una injerencia absoluta, como
fue el caso de los servicios operados por la Fundacin Rockefeller y
del Servicio Especial de Salud Pblica.
La estructuracin de los servicios nacionales a partir de 1941
marc profundamente la estructura del Ministerio de Salud, incluso
cuando esos servicios fueron unificados en el Departamento Nacional
de Endemias Rurales (conocido como DNERu), en 1956. Las cam-
paas continuaron funcionando separadamente dentro de esta nueva
estructura, as como sus profesionales, sus acciones, informaciones y
orientaciones, y convivieron con concepciones y orientaciones diver-
gentes que residan en el SESP.
Iniciada durante la Repblica Velha, la participacin y presencia
norteamericana en la constitucin de los servicios pblicos en salud
es muchas veces subestimada por una visin que tiende a identificar
y focalizar la posicin pro-alemana del gobierno Vargas, que slo se
romper en 1942 cuando Brasil se adhiere al esfuerzo de guerra de
los Aliados. Un anlisis detallado sobre la salud pblica brasilea
durante todo el perodo indica la continuidad de la fuerte presencia
norteamericana en la salud pblica, a pesar de los contradictorios
coqueteos con el Eje por parte de ciertos sectores del gobierno.
Ciertamente, la presencia militar norteamericana en Brasil durante la
Segunda Guerra Mundial facilit y fue auxiliada por esa larga convi-
vencia entre instituciones y tcnicos brasileos y norteamericanos en
el campo de la salud pblica.
Sin embargo, incluso con la continuidad de la agenda sanitaria
ms amplia, hay un cambio significativo en fina sintona con el pro-
ceso de constitucin del Estado posterior a 1930: el intenso proceso
de organizacin, profesionalizacin, despolitizacin, burocratizacin
y centralizacin de las actividades de salud y saneamiento vincula-
das al MES, muchas veces visto como negativo por la literatura. La
perspectiva centralizadora de la reforma administrativa de la dcada
de 1930 fortaleci la tendencia a aumentar la capacidad reguladora
del gobierno central sobre los estados en el campo de la salud p-
blica. Esta tendencia contrastaba con la perspectiva campaista,
voluntarista, fragmentada, politizada de las dcadas de 1910 y 1920.
As, tanto la estructura organizacional como el grupo de mdicos-
sanitaristas vinculados al Estado que emergen de este proceso son
bastante diversos.
En lo que respecta a los mdicos-sanitaristas, stos corresponden a
otra generacin, criada y orientada en y para el servicio pblico. Una
generacin que fue formada en cursos especficos de salud pblica
en Brasil y en Estados Unidos y que estuvo marcada por la rpida
incorporacin de los conocimientos cientficos y tcnicos generados
en los aos 30 y, especialmente, durante la Segunda Guerra Mundial,
como laboratorios de salud, antibiticos y pesticidas, entre otros. En
comn con el perodo anterior, esta generacin mantuvo una orien-
tacin ms general que conceda a la salud un papel crucial en la
constitucin de la nacionalidad y una resistencia a la introduccin de
la asistencia mdica, de carcter ms individualizada, en la agenda
de la salud pblica.
El perodo 1930-1945, en especial la gestin Capanema en el
MES, consagr la separacin poltica e institucional entre salud p-
blica y asistencia mdica que, en cierta forma, se haba esbozado a
lo largo de la dcada de 1920. El mantenimiento de esta separacin
expres el contraste entre la re-actualizacin de la agenda rural y la
orientacin de la poltica social del Estado Novo, que tena como foco
principal al trabajador organizado y como locus el mundo urbano-in-
dustrial. El modelo preventivo que se consolid, slo comenz a ser
desmontado durante el rgimen militar de 1964, con la creacin del
Instituto Nacional de Previsin Social (INPS), en 1966. La reconci-
liacin institucional entre asistencia mdica y salud pblica tuvo que
esperar ms tiempo y otro contexto poltico, es decir, la dcada de
1990, cuando la asistencia mdica fue transferida hacia el Ministerio
de Salud.
Un punto central fue la separacin entre salud pblica y asistencia
mdica que se profundiz en la dcada de 1930, y puede ser entendida
a partir de una escisin entre ciudadanos y no-ciudadanos, fundada
en la accin reguladora del Estado. Le cupo a la salud pblica encar-
garse de la provisin de formas de proteccin a los no-reconocidos,
no-organizados y no-incorporados por las polticas de valorizacin y
proteccin del trabajador del gobierno Vargas: los trabajadores rurales.
De esta manera, la poltica del Ministerio de Salud se orient hacia
clientelas ms amplias, con intereses difusos, excluidas de la regula-
cin estatal. Por otro lado, la asistencia mdica curativa ingres en
el circuito corporativo tornndose un bien financiado y consumido
por grupos especficos, un bien limitado a aquellos que pertenecan
a categoras profesionales reconocidas por el poder pblico. La divi-
sin desigual entre salud pblica/asistencia mdica indica claramente
el foco principal de la poltica social estadonovista de proteccin a
la salud del trabajador: el mundo del trabajo formal y urbano. Los
trabajadores rurales, blancos reales y simblicos de las polticas de
salud, esperaran hasta el inicio de la dcada de 1970 para obtener
cobertura de la asistencia medica previsional.
La diferencia entre las reformas del periodo de Capanema y las
que se realizaron a fin de siglo, es que con la difusin de nuevas or-
ganizaciones, nuevos problemas, nuevas soluciones y nuevos actores,
volvieron infinitamente ms complejo el campo de la salud; inclusive
las percepciones de los medios para realizarlas. La salud pblica como
ideologa de construccin nacional en la dcada de 1920, fue com-
partida por mdicos-higienistas y elites polticas. Al final del perodo
estadonovista la salud pblica continuaba siendo patrimonio simb-
lico de los profesionales del sector, pero dej de tener centralidad
en la agenda estatal. Esta ideologa, que asocia salud, civilizacin y
progreso, fundamentalmente para la identidad del sanitarismo, sera
actualizada con el nacional-desarrollismo de la experiencia democr-
tica (1945-1964) pero, de nuevo, sin capacidad de relanzar la salud
como tema nacional.

Cambio Politico y Reformas de La Salud Publica en Brasil. El Primer Gobierno Vargas (1930 1945)

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DYNAMIS. Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus. 2005, 25, 199-226.

Cambio poltico y reformas de la salud

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