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La historia natural de la fisiologa y la continuidad de la fragilidad

Es probable que la fragilidad comprenda un rango de gravedad - y reversibilidad -


de los cambios fisiolgicos. Hipotticamente, hay desregulacin progresiva de los
sistemas fisiolgicos con el envejecimiento, incluyendo la sarcopenia o prdida de
la masa corporal magra, la inflamacin crnica, el compromiso del sistema
inmune, y la funcin alterada del eje neuroendocrino (Tabla 73.2). Los cambios
pueden estar etiolgicamente relacionados entre s (figura 73.2). Hasta la fecha,
ningn estudio ha evaluado todas las posibles etiologas en una poblacin frgil.
Sin embargo, varios sistemas han sido estudiados de forma individual de los
ancianos, en comparacin con personas jvenes, proporcionando pruebas que
relacionan los cambios de la edad, tanto a nivel neuroendocrino como inmunitario,
que podran influir en el desarrollo de la fragilidad. Por ejemplo, con la edad hay
una disminucin de la hormona del crecimiento, su principal molecula mensajera
es IGF-1, y dehidroepiandrosterona (DHEA-S), y estos descensos estn
relacionados con la prdida de masa muscular y fuerza. Adems, el estrgeno y la
testosterona afectan indudablemente el mantenimiento de la masa muscular y la
disminucin relacionada con la edad en estas hormonas se correlacionan con la
prdida de resistencia. Las alteraciones relacionadas con la edad en el eje
hipotalmico-pituitario-adrenal (HPA) y el aumento de la inflamacin, se han
planteado la hiptesis de que contribuyen en el desarrollo de la fragilidad. La
secrecin de cortisol parece estar aumentada moderadamente en los ancianos, en
comparacin con los adultos jovenes, y hay cierta evidencia que el HPA
incremente el estrs en los adultos mayores. Elevaciones a largo plazo en los
niveles de cortisol se han asociado con un aumento de la resistencia a la insulina,
aumento de la tasa de osteoporosis y las fracturas de cadera, y disminucin de la
memoria. Estas elevaciones pueden contribuir a la inflamacin, que en s puede
contribuir a la fragilidad. Los altos niveles de IL-6 regulan los genes de importancia
en el mantenimiento de la masa muscular y actan como amplificado en la
produccin de noradrenalina y cortisol a travs de aumento de la actividad del eje
HPA. Basado en las etiologas de individuos con artritis reumatoide, Roubenoff y
Rall propusieron que las prdidas de masa magra y fuerza que se relacionan con
la edad estn influenciadas por citosinas inflamatorias. La fragilidad al parecer
presenta un cuadro similar. Varios estudios poblacionales recientes han sugerido
que las elevaciones de IL-6 predice el desarrollo temprano del declive funcional,
la morbilidad y la mortalidad en la fragilidad.
Inclusive, Lipsitz et al. postula que con el envejecimiento, hay una disminucin en
el nmero de sistemas, en las diversas respuestas que estn disponibles
fisiolgicamente para responder a factores de estrs; un ejemplo es la disminucin
de respuesta de la frecuencia cardaca con el envejecimiento. Lipsitz sugiere que
las alteraciones globales de los sistemas pueden ser la base de la vulnerabilidad
clnica de los ancianos frgiles. Los cambios a nivel molecular tambin pueden
contribuir con la disminucin de la reserva de aquellos que son frgiles. Ms an,
tericamente, Bortz propuso una "fsica de la fragilidad", postulando una prdida
de la competencia funcional a nivel celular, con disminucin de la termodinmica y
una prdida de las reservas de energa celulares que predisponen a una
disminucin fisiolgica generalizada. Existe cierta evidencia temprana de que tales
cambios subclnicos pueden no ser evidentes en el estado esttico, sino que
puede manifestarse bajo estrs; esto se ha observado en las respuestas de
cortisol a un factor estresante, como ya se mencion. Sin embargo, esto an no se
ha demostrado en los adultos mayores frgiles.
Buchner y Wagner sugirieron que una reserva fisiolgica menor ms la
disminucin de control neurolgico y la disminucin del metabolismo energtico,
en presencia de un activador fisiolgico especfico (ver a continuacin), conduce a
la fragilidad. Tales disminuciones de la reserva a travs de mltiples sistemas
fisiolgicos podran conducir a una fase subclnica de la fragilidad manifestndose
con la disminucin de la capacidad para mantener la homeostasis frente a factores
de estrs tales como la infeccin aguda. Este cambio dotara de mayor
vulnerabilidad a los pacientes con este tipo de alteraciones fisiolgicas.
El ciclo de fragilidad, en la figura 73.1 podra iniciarse en cualquiera de los puntos,
precipitando asi la transicin de un preclnica hacia un estado clnicamente
aparente. Existe evidencia a partir del estudio realizado para validar el fenotipo
fragilidad descrito aqu, que la presencia de slo uno o dos de los componentes
principales del sndrome completo (con tres o ms componentes presentes) por
mas de 3 aos seguidos, tambin llevan a un aumento del riesgo de las mismas
medidas de resultados adversos enumeradas en la Tabla 73.1, pero con las
asociaciones ms dbiles que el sndrome de fragilidad completo. Esta evidencia
sugiere que no se asocia con algn riesgo, a pesar de que an no se manifiestan
clnicamente como fragilidad. Es posible que esta etapa sea remediable.
Sobre la continuidad de fragilidad, una presentacin de la etapa final se ha
denominado "retraso del crecimiento". Esta etapa se ha incluido la prdida de
peso inexplicable, la prdida de masa, la dependencia y posible deterioro
cognitivo. Los signos incluyen hipocolesterolemia e hipoalbuminemia, ambos
predictores de mortalidad. Los estudios de pacientes hospitalizados con estas
caractersticas indican que estn a menudo en una etapa irreversible que presagia
la muerte e identifica a los pacientes con frecuencia incapaz de participar en la
terapia, tales como la rehabilitacin. Las intervenciones teraputicas son poco
probables de revertir esta presentacin o los resultados, y los objetivos del
tratamiento son generalmente estabilizacin y cuidados paliativos.

Desencadenantes agudas de fragilidad
Aunque la base biolgica de la fragilidad puede desarrollarse lentamente y de
forma progresiva, Buchner y Wagner sugirieron el desarrolle clnico es un proceso
por etapas, con incrementos de desencadenantes agudos, tales como una
infeccin o una lesin. La enfermedad aguda se asocia a menudo con un perodo
de reposo en cama y desnutricin, con la consiguiente prdida de masa muscular,
fuerza y condicin. Segn la propuesta de Buchner, una incompleta recuperacion,
pone al individuo en riesgo de deteriorarse ms por otra enfermedad. Este
escenario tiene validez clnica y consisten en pruebas de una etapa prefragil,
como se ha mencionado. Si es correcto, sugiere que es fundamental la
recuperacin de la fuerza y la funcin despus de una enfermedad aguda.
Algunas enfermedades pueden contribuir a la fragilidad a travs de vas biolgicas
directas, tales como la aterosclerosis que juega un papel fundamental en la
inflamacin.
Otras enfermedades podran desencadenar el inicio del ciclo de fragilidad (ver
figura 73 1) al afectar a los componentes clave del fenotipo en s: el estado de
nutricin, prdida de masa muscular, la tolerancia al ejercicio, o el nivel de
actividad. Por ejemplo, la depresin o la insuficiencia cardaca congestiva cada
una podra llevar tanto a la disminucin de la ingesta alimentaria y como a la baja
actividad fsica. Adems, es posible que los medicamentos pueden empeorar el
estado de fragilidad, por ejemplo, a travs de la supresin del apetito, el aumento
de la inflamacin, afectando la atrofia muscular, o el cansancio que afecta a los
niveles de actividad.
Mtodos de diagnstico de fragilidad
Se necesita desarrollar un enfoque diagnostico ms consistente para disminuir los
niveles de morbimortalidad en adultos mayores frgiles, necesita ser desarrollado
y puesto en prctica. La base de un diagnostico se enfoca en los signos y
sntomas de fragilidad, en lugar de dirigirse solo a comorbilidad o discapacidad o
en espera de resultados de fragilidad. Chin et al. Identifico la prdida de peso y la
inactividad como criterios importantes para determinar fragilidad en adultos
mayores, demostrando niveles de mortalidad y disminucin funcional, en el mismo
estudio. Fried et al. A propuesto un fenotipo especifico de fragilidad descrito
anteriormente, que se diagnostica por tres o ms de cinco criterios: prdida de
peso, de la fuerza de presin, bajos niveles de actividad fsica, Sentimiento de
agotamiento y disminucin de la velocidad de la marcha (vase el apendice).
Cualquiera que sea el enfoque utilizado, un fenotipo de cribado identificara
fagilidad solo con las manifestaciones clnicas. Las etapas subclinicas de
prefragilidad descritas aqu, pueden marcar un grupo menos avanzado pero
vulnerable, en donde la identificacin temprana de la disminucin de peso, de la
fuerza, de la ingesta alimentaria, la velocidad de caminar o de la actividad, podran
cambiar el resultado.
Puntos de corte utilizados para definir fragilidad
- La prdida de peso: en el ltimo ao, ha perdido ms de 10 libras sin intencin
(es decir, no se debe a la dieta o ejercicio)?. Si es s, entonces se cumple criterio
de frgil. Durante el seguimiento, la prdida de peso fue calculada como: (peso en
el ao anterior peso actual) (peso en el ao anterior) = Si K> 0.05 y el sujeto no
informo que l / ella estaba tratando de bajar de peso (perdida de peso
involuntaria es menos 5% del peso corporal del ao anterior),
- Agotamiento: El uso de la escala de depresin CES-D, se leen las siguientes dos
declaraciones. (a) sent que todo lo que haca era un esfuerzo; (b) que no poda
ponerse en marcha. La pregunta se hace: la frecuencia en la ltima semana que lo
creen as? 0 = nunca o casi ninguno de los casos (<1 da), 1 = una parte o un
poco de tiempo (1-2 das), 2 = una cantidad moderada de tiempo (3-4 das), o 3 =
la mayor parte del tiempo. Los sujetos que responden "2" o "3" a cualquiera de
estas preguntas se clasificaron como dbil por el criterio de agotamiento
- Actividad fsica: Basado en la versin corta del cuestionario Actividad Minnesota
Tiempo Libre, preguntando acerca de caminar, tareas (moderadamente
extenuantes), cortar el csped, ranking, jardinera, excursionismo, joggig, ciclismo,
ejercicio en bicicleta, bailar, aerbic, bolos, golf, tenis individual, dobles del tenis,
racquetball, calistenia, natacin. Kilocaloras por semana gastadas se calculan
utilizando el algoritmo estandarizado. Esta variable se estratific por sexo.
- Hombres: aquellos con Kcal de actividad fsica por semana <383 son frgiles.
- Mujeres: aquellos con Kcal por semana <270 son frgiles.
- Tiempo de marcha, estratificado por sexo y la altura (de corte especfico de
gnero a la altura mediana):
Corte para la hora de caminar criterio de 15 pies para la fragilidad
Male corte para la hora de caminar criterio de 15
pies para la fragilidad

Height <173 cm >7s
Height >173 cm >6s
Female
Height <159 cm >7s
Height >159 cm >6s

- La fuerza de prensin, estratificado por sexo e ndice de masa corporal (IMC)
cuartiles:
Males corte para la FUERZA de agarre (kg) criterio de
fragilidad:
BMI <24 <29
BMI 24.1 -26 <30
BMI 26.1 28 <30
BMI >28 <32
Female
BMI <23 <17
BMI 23.1 -26 <17.3
BMI 26.1 29 <18
BMI >29 <21