Isis Castillo | Psicologa Clnica | 21 de septiembre de 2014.
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIN .................................................................................................... 2 ANTECEDENTES .................................................................................................... 3 ALTERACIONES DEL AFECTO EN LOS PACIENTES CON VIH/SIDA ........................................ 3 ESTILOS Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO EN LOS PACIENTES CON INFECCIN POR VIH/SIDA .. 6 Apoyo Social y Estrategias de Afrontamiento ........................................................... 11 ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO VS. ABUSO SEXUAL ................................................ 14 ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO, ADICCIONES Y EXCLUSIN SOCIAL ............................. 15 SOBRE LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIN .............................................................. 16 CONCLUSIN ..................................................................................................... 19 REFERENCIAS ..................................................................................................... 20
INTRODUCCIN
Como se conoce, entre las enfermedades para las que hasta la fecha no se ha encontrado cura, la infeccin por VIH/SIDA es una de las cuales, con el transcurrir del tiempo, ha tomado ms terreno, afectando cada vez a un nmero ms significativo de personas. Las repercusiones que esta afectacin trae consigo para quien la padece van desde las fsicas hasta las psicosociales. Es por ello que en el presente trabajo se comentan los problemas emocionales que suelen afectar a las personas con VIH y las consecuencias que los factores psicolgicos tienen en la progresin de la enfermedad, a partir de estudios realizados en pases como Estados Unidos, Espaa y Per. Adems se revisan los principales programas de intervencin psicolgica que han sido desarrollados para abordar este problema, con el fin de dar a conocer las acciones que se pueden tomar en cuenta a la hora de realizar intervenciones que busque brindar el apoyo que estos pacientes necesitan. Se destaca tambin la importancia que conlleva la intervencin por parte del Psiclogo en el manejo de este tipo de casos, lo cual representa a su vez involucrarlo como parte de los Equipos Multidisciplinarios que brindan atencin a los pacientes con VIH/SIDA.
ANTECEDENTES
Desde que el Virus de Inmunodeficiencia Humana fue abordado en la dcada de los 80 los avances en la tecnologa, los cuales radican en la creacin de nuevas alternativas en cuanto a los tratamientos mdicos, los alcances cada vez mayores que van teniendo las docencias en cuanto a las enfermedades de transmisin sexual en las escuelas y colegios y el crecimiento o expansin de asociaciones destinadas a brindar apoyo a los pacientes diagnosticados con VIH, y por otro lado, la persistencia de las conductas sexuales de riesgo en conjunto con el consumo de alcohol y drogas han contribuido a que actualmente el SIDA sea visto de forma diferente en la actualidad, ya que es ampliamente conocido que el nmero de casos de pacientes con esta infeccin ha crecido considerablemente en los ltimos aos, y que, adems, no slo la padecen las personas que han sostenido relaciones sexuales con otras del mismo sexo y los drogodependientes sino que afecta a cualquier persona; de hecho, hoy por hoy, es ms frecuente el diagnstico de novo de esta enfermedad a pacientes heterosexuales no drogodependientes. Debido a estas alertas, los investigadores del comportamiento intentan comprender qu factores inciden en la prctica de ciertos hbitos sexuales y de consumo de drogas. Sin embargo, pobres han sido los resultados en cuanto a la modificacin de la conducta de las personas cuando solo se brinda informacin sin tomar otro tipo de acciones. Por lo que se hace necesario brindar un entrenamiento en cuanto a comportamientos saludables como el uso de preservativos y la monogamia, as como el entrenamiento en estrategias de afrontamiento y habilidades sociales como la asertividad que les permitan a las personas negociar con sus parejas con respecto el mantenimiento de relaciones sexuales de forma segura.
ALTERACIONES DEL AFECTO EN LOS PACIENTES CON VIH/SIDA
Se destacan los siguientes problemas psicolgicos como habituales en los pacientes con VIH: baja autoestima, miedo a perder el atractivo fsico e hipocondra, somatizacin y sntomas obsesivo-compulsivos, reaparicin de conflictos sobre la orientacin homosexual, disminucin de la concentracin y prdida de memoria, fobias especficas, trastorno de
personalidad antisocial y deseo sexual hipoactivo, abuso de alcohol y otras drogas, problemas de sueo y uso excesivo de sedantes. (Ballester, 2005) Muchos son los factores que inciden en el desarrollo de problemas emocionales en los pacientes con VIH/SIDA, algunos de los cuales incluyen la vulnerabilidad previa que stos tengan de padecer algn tipo de trastorno mental, la dificultad que manifiesten al tratar de adaptarse a un nuevo estilo de vida con el fin de mantener la infeccin controlada por medio de los requerimientos que impone el tratamiento y adems, el efecto del estigma social que trae consigo una enfermedad como el SIDA lo cual puede incluir el rechazo, la estigmatizacin, marginacin, culpabilizacin, etc., tanto desde el entorno laboral y social como desde los mbitos ms prximos al afectado como la familia, la pareja y los amigos. La adaptacin a una enfermedad que hasta hace muy poco era considerada como mortal y todava en la actualidad es muy estigmatizada, supone un proceso largo en el cual pueden surgir mltiples manifestaciones psicopatolgicas. Cuando las manifestaciones ante el shock inicial que involucra el diagnstico se prolongan en el tiempo o son muy intensas pueden llegar a desencadenar un trastorno adaptativo cuya gravedad vendr determinada por factores como la historia previa de patologa mental, su respuesta de afrontamiento a la enfermedad, el deterioro que produzca la enfermedad, el apoyo social, laboral y familiar, la disponibilidad de ayuda psicolgica, etc. Desde 2005, Ballester indica que es especialmente frecuente la ansiedad ante la muerte conforme la enfermedad va avanzando y que llega a ser experimentada por el 85% de los pacientes. Otra importante alteracin psicolgica a considerar es la ideacin y los intentos de suicidio. La literatura indica que el riesgo de suicidio es uno de los principales sntomas psicopatolgicos de las personas afectadas por el VIH. Su incidencia es superior a la del resto de la poblacin, llegndose a sealar en algunos estudios que el riesgo de suicidio es veinte veces superior a los de la poblacin general en el mismo segmento de edad. No obstante, resulta difcil atribuir esta alta tasa de suicidios al hecho de padecer la enfermedad. (Ballester, 2005) El hecho de que los pacientes con infeccin por VIH presenten dificultades para afrontar los alcances de la misma tiene repercusiones negativas en cuanto al estado fsico y la supervivencia del individuo. Estas dificultades incluyen la deficiente adherencia al tratamiento y la ejecucin de hbitos poco saludables, como se ha mencionado anteriormente. Ulla y Remor (2002) sealan cmo tanto los aspectos comportamentales
(estilos de vida) como los psicolgicos (control del estrs y estrategias de afrontamiento) y sociales (apoyo social) pueden influir de manera importante en la progresin de la infeccin. Determinadas intervenciones psicolgicas dirigidas a mejorar la calidad de vida de los enfermos y a controlar sus problemas emocionales han conseguido reducir las enfermedades oportunistas e incrementar el nmero de linfocitos TCD4. (Ballester, 2005) En base a los antecedentes planteados, en el siguiente apartado ahondaremos en los contenidos que tienen los aspectos psicolgicos en la intervencin que se le brinda a los pacientes con infeccin por VIH/SIDA.
ESTILOS Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO EN LOS PACIENTES CON INFECCIN POR VIH/SIDA
En la actualidad es extensa y variada la documentacin que da cuenta de cmo se relacionan las estrategias de afrontamiento con la respuesta del sistema inmunolgico, razn por la cual se propone a la vez, que para mejorar la calidad de vida del paciente con infeccin por VIH/SIDA sea tambin necesario el entrenamiento del mismo para que logre desarrollar adecuadas estrategias o estilos de afrontamiento (Enrique Flores-Saraza, 2006). El padecimiento de esta enfermedad representa para el paciente cursar por mltiples fases en conjunto con numerosas circunstancias adversas. En este sentido, los procesos de afrontamiento le ayudarn a mantener el control sobre su vida y a encontrar el suficiente bienestar psicolgico. Como refiere Ayuso (1997), los modos de afrontamiento son uno de los factores que ms contribuyen a la aparicin de problemas de salud mental una vez que se recibe el diagnstico de seropositividad y, si stos son insuficientes, pueden incluso llegar a surgir reacciones de descontrol con riesgo autolesivo. Como sealan Remor, Carrobles, Arranz, Matnez-Donate y Ulla (2001), la percepcin de control de la enfermedad se asocia con un menor nmero de sntomas depresivos y ansiosos, y con un mayor grado de adaptacin. El sentido de control es el concepto bsico en las estrategias de afrontamiento. Una persona con SIDA se ve obligada a renunciar a su creencia de control sobre su enfermedad cada vez que sufre una nueva infeccin oportunista. Al mismo tiempo, ha de adoptar nuevas creencias respecto a la habilidad de control sobre algunas de las consecuencias negativas de esta enfermedad, como pueden ser, en cmo afecta sta a sus relaciones personales y a su aspecto personal (Kenneth y Judith, 1998). Aunque la persona presente un alto grado de cumplimiento del tratamiento antirretroviral y mantenga unos hbitos saludables de vida, el control que suele tener el individuo sobre las consecuencias de la infeccin, en determinados estadios, suele ser escaso (Tsasis, 2000). Esto hace que aparezcan en la persona con VIH/SIDA estados de indefensin. Este estado presenta un efecto de bloqueo producido por percepciones errneas y por la percepcin de no control (no puedo hacer nada, no depende de m). Con este tipo de atribuciones los cambios de hbitos o la creacin de hbitos saludables se dificultan (Garca, 1993).
Por todo ello, a pesar de que frecuentemente se asocia un mayor nivel de adaptacin cuanto mayor es la sensacin de control, en las personas con VIH/SIDA, dada la naturaleza de la propia enfermedad y el estado actual de los tratamientos, las consecuencias de la sensacin de control son mucho ms complejas. En algunas situaciones tener control disminuye los niveles de estrs y en otras, el tener demasiada sensacin de control, cuando aparecen sntomas fsicos, hace que aumente, puesto que aparecen sentimientos de indefensin (Enrique Flores-Saraza, 2006). Por ello, varios autores ven importante diferenciar entre lo que es percepcin de control y control. Algunos creen que poseer ilusin de control es lo ms importante para tener el control; sin embargo, otros autores sugieren que una creencia persistente de control en situaciones donde existe relativamente poco control puede ser maladaptativo. Algunos estudios sugieren que la gran mayora de la poblacin mantiene frecuentemente exageradas creencias de control y un optimismo irreal sobre el futuro y que estas ilusiones positivas son psicolgicamente adaptativas. En el caso de las personas afectadas por el VIH/SIDA, este falseamiento de la realidad, que en principio es por definicin negativo, se puede convertir en adaptativo puesto que podra incrementar la adherencia al tratamiento, hbitos saludables, etc. El responder a la demanda diaria del VIH exige el empleo de distintos modos o estilos de afrontamiento. Las personas en estadios asintomticos, por ejemplo, usan ms frecuentemente el estilo de afrontamiento de evitacin y de distanciamiento y, en cambio, en las personas sintomticas VIH/SIDA, es el estilo de afrontamiento centrado en la emocin el que ms se lleva a cabo, probablemente porque el curso de la enfermedad es menos controlable que en los estados asintomticos. As, podemos concluir que tener mayor o menor sensacin de control produce un mayor o menor estrs segn el momento (estado) en el que se encuentre la persona. En fases ms asintomticas el control real sobre la enfermedad es mayor, por lo que ser ms adaptativo una mayor sensacin de control; sin embargo, en fases avanzadas el optimismo irreal ser lo ms adaptado para que la persona no caiga en un estado de indefensin aprendida. En un nmero notable de investigaciones, se halla una asociacin entre un afrontamiento inadecuado (negar la enfermedad o aferrarse a una esperanza ilusoria) y niveles elevados de malestar psicolgico y de trastornos depresivos. Incluso ciertos estudios aluden a una relacin entre estrategias de afrontamiento pasivas (negacin) y progresin del VIH/SIDA. De hecho, y en este mismo sentido, se ha encontrado en personas con estrategias
de afrontamiento evitativo-pasivo un peor funcionamiento del sistema inmune, un menor nmero de linfocitos CD4 y CD8 y una mayor probabilidad de deterioro general. Por el contrario, un afrontamiento activo (incluyendo la resolucin de problemas y la bsqueda de apoyo social) se relaciona con un proceso adaptativo adecuado y una menor presencia de trastornos depresivos y de estrs. En un estudio se observ que una de las variables que mejor predeca la supervivencia era el tipo de estrategia de afrontamiento denominada espritu de lucha respecto a la enfermedad mostrando las personas VIH/SIDA con este estilo de afrontamiento un cambio inmunolgico positivo y una baja probabilidad de desarrollar infecciones oportunistas. En enfermedades tan complejas como el VIH/SIDA encontramos que en ocasiones existen beneficios potenciales en el estilo de afrontamiento de evitacin. Las personas con SIDA de evolucin lenta y los VIH utilizan estas estrategias para distraerse de su enfermedad: van al cine, escuchan msica, usan sustancias para alterar su humor, etc. Esta aparente evitacin del problema tambin ha sido asociada con un menor declive en el funcionamiento inmune y una ms lenta progresin a SIDA si lo comparamos con individuos VIH que tenan un menor estilo de afrontamiento de evitacin. La explicacin podra ser que en personas VIH una excesiva hipervigilancia puede ser perjudicial por los niveles de estrs elevados que aporta. La evitacin en este estadio puede no ser negativa; sin embargo, en fase SIDA, esta evitacin puede ser mortal porque este estilo conlleva la ausencia de implicacin en sus cuidados (Enrique Flores-Saraza, 2006). Por otra parte, un afrontamiento activo, con actitudes de autocuidado, centrado en la solucin de problemas, con bsqueda de apoyo social e informacin y la posibilidad de hallar personas dispuestas a brindar escucha y afecto, han sido identificados como factores protectores contra el distrs emocional y, por ende, contra la ansiedad y la depresin directamente (Vinaccia). Uno de los primeros estudios que cabe citar es el de Coates y McKusick (1987) quienes hallaron que tras la aplicacin de un programa grupal de entrenamiento en tcnicas de manejo del estrs, los pacientes con VIH mostraban menor estrs, depresin y menor frecuencia en las conductas de riesgo que los pacientes del grupo control (Ballester, 2005). Adems, en una investigacin realizada en el Servicio de Medicina Interna VIH del Hospital Universitario La Paz (Madrid, Espaa) y en el Departamento de Medicina Interna- Infectologa del Hospita Nacional Edgardo Rebagliati Martins (Lima, Per) se encontr que
en ambos casos, la resignacin pasiva fue empleada con mayor frecuencia, seguida del crecimiento personal, la implicacin activa-positiva, la rumiacin/pasivo cognitiva, la distraccin, la expresin activa/bsqueda de informacin, la confianza activa en otros y, por ltimo, la evitacin/comportamiento pasivos. Asimismo, se encontraron diferencias significativas en la utilizacin de los estilos y estrategias de afrontamiento entre los distintos pases (Jos Antonio Carrobles, 2003). Otros resultados, a partir del estudio realizado con la poblacin antes mencionada, arrojaron que los sujetos que utilizan un afrontamiento por evitacin presentan mayores niveles de ansiedad y depresin. Estudios anteriores (Mulder y cols., 1999; Namir y cols., 1987; Remor, 2000; Wolf y cols., 1991) han encontrado resultados similares en cuanto a la asociacin positiva entre afrontamiento por evitacin y distrs emocional. Por su parte, los tres estilos de afrontamiento general estudiados muestran asociaciones diferentes con el distrs emocional. As, un afrontamiento activo-conductual est asociado negativamente con el distrs emocional, en el sentido de que los sujetos que se han movilizado para lidiar con la enfermedad implicndose activa y positivamente, han presentado un funcionamiento ms adaptado y con un menor coste emocional, frente a aquellos que no lo han hecho. Por otra parte, el afrontamiento activo-cognitivo, utilizado mayoritariamente por los sujetos participantes en este estudio, consiste en intentar lograr protegerse, a travs de una serie de estrategias mentales, de las preocupaciones y del malestar relacionados con el mal pronstico de la enfermedad, al igual que buscar el crecimiento personal atribuyendo un significado a lo ocurrido. Este estilo de afrontamiento general no se ha mostrado claramente asociado con los indicadores de distrs emocional; sin embargo, si atendemos a las estrategias cognitivas especficas utilizadas, s percibimos que aquellos esfuerzos cognitivos que no se dirigan a la solucin de problemas favorecan una actitud y unos pensamientos de carcter pasivo y rumiativo, a su vez asociados positivamente al distrs emocional. Por otro lado, el patrn de los resultados obtenidos, considerando la totalidad de los sujetos incluidos en este estudio, nos informa de una mayor frecuencia de uso del estilo de afrontamiento activo-cognitivo, seguido del activo-conductual y en menor medida del afrontamiento por evitacin. En cuanto a las estrategias especficas utilizadas por los sujetos, la frecuencia de uso de las mismas ha sido, en primer lugar, la resignacin pasiva (aceptacin pasiva de su condicin), seguida por el crecimiento personal (bsqueda de un
significado y abstraccin selectiva hacia lo positivo), la implicacin activa-positiva (potenciacin de los recursos personales y el espritu de lucha), la rumiacin/pasivo cognitivo (pensamientos circulares sobre cuestiones no relacionadas con la solucin de problemas), la distraccin (actividades distractoras), la expresin activa/bsqueda informacin (expresin de emociones y demanda de informacin), la confianza activa en otros (bsqueda de apoyo emocional) y la evitacin/comportamientos pasivos (conductas de aislamiento y tentativa de reduccin ineficaz del estrs). El orden en que ambas muestras de sujetos han hecho uso de estos estilos generales y estrategias especficas sigue, asimismo, un patrn similar en la muestra espaola y la peruana. Sin embargo, s se han observado diferencias en la forma de afrontar la infeccin por VIH entre los espaoles y los peruanos. Por ejemplo, se ha observado una mayor frecuencia de uso de estrategias activo cognitivas y conductuales en los peruanos frente a los espaoles y mayor uso de estrategias de evitacin y comportamientos pasivos en los sujetos espaoles frente a los peruanos. Estas variaciones podran deberse a las diferencias socioculturales existentes entre los dos pases, y, ms concretamente, a las diferentes actitudes y creencias mantenidas por ambas poblaciones sobre el SIDA, los distintos recursos econmicos y sociales, el estigma que puedan recibir los afectados, y la diferente disponibilidad de tratamiento y asistencia sanitaria. En esta misma lnea, se ha encontrado la existencia de una clara diferencia entre la percepcin de apoyo sanitario entre los dos pases, siendo los espaoles los que perciben un mayor apoyo sanitario que los peruanos. Por el contrario, el apoyo afectivo percibido (familia, pareja y amigos) no ha presentado diferencias entre ambas muestras, lo que sugiere que el entorno ms cercano de las personas que viven con el VIH es capaz de aportar apoyo a pesar de las posibles barreras que puedan suponer los diferentes contextos socioculturales y econmicos, cuanto al estigma que supone la enfermedad. Otro hecho relevante observado en la investigacin ha sido que los estilos y las estrategias de afrontamiento utilizados no parecen estar condicionados, al menos prioritariamente, por el estado de salud de los sujetos. En este sentido, como se ha podido observar en los resultados obtenidos para la muestra completa, no se han observado diferencias significativas respecto al afrontamiento en relacin con el grado de deterioro de la salud de los sujetos. No obstante, si se consideran las muestras espaola y peruana de forma independiente s se observa la existencia de diferencias en cuanto al uso del afrontamiento de acuerdo con el grado de deterioro de la salud de los sujetos. En concreto, en la muestra espaola se observa que los sujetos con mayor deterioro
(bajo nivel de clulas CD4 y diagnstico de SIDA) han optado por una expresin activa de sus emociones en relacin con el VIH, junto a la bsqueda de apoyo e informacin, manteniendo as una posicin activa frente a la enfermedad. En la muestra peruana, por el contrario, los sujetos asintomticos muestran una actitud ms activa, buscando informacin y expresando sentimientos, mientras que los que ya presentan un deterioro significativo (SIDA) optan por un afrontamiento por evitacin. Aqu tambin, quiz, los recursos socioculturales pueden estar mediando la actitud de resignacin o no de los sujetos. Por ltimo, en nuestro estudio, puede identificarse claramente, a travs del anlisis de regresin, cul es el peso relativo del afrontamiento y del apoyo social percibido respecto a la explicacin del distrs emocional que pueden experimentar los sujetos VIH+ o con SIDA. En este sentido, un afrontamiento activo, con actitudes de autocuidado, centrado en la solucin de problemas, con bsqueda de apoyo social e informacin, junto a la posibilidad de contar con personas dispuestas a brindar escucha y afecto (apoyo afectivo percibido) han sido identificados como factores protectores contra el distrs emocional. Siendo, por el contrario, las estrategias de evitacin, los comportamientos pasivos, los pensamientos rumiativos y de desesperanza, junto con una actitud pasiva frente a la enfermedad y la ausencia de apoyo afectivo, los mejores predictores del distrs emocional.
APOYO SOCIAL Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
Las personas que perciben menos apoyo social estn ms predispuestas a experimentar trastornos emocionales y fsicos cuando enfrentan altos niveles de estrs, en comparacin con las personas que disponen de ese apoyo. Adems, el reducido apoyo social se relaciona con ciertas conductas o factores que afectan negativamente la salud, como la falta de actividad fsica, el sueo irregular y el no usar cinturn de seguridad (Allgoewer, Wardle y Steptoe, 2001). En cambio, un considerable apoyo social se relaciona con una mayor resistencia a las enfermedades infecciosas, una menor incidencia de enfermedades coronarias, una mejor recuperacin de cirugas cardiacas y una menor mortalidad (Salovey y cols., 2000). Se puede plantear una relacin recproca entre estado emocional y apoyo social: as como la disponibilidad de apoyo social influye en el estado emocional, ste tambin repercute en la probabilidad de recibir apoyo social, ya que sera ms probable que las personas se acercaran e interactuaran ms con aquellas que tienen una visin ms
optimista de la vida. Aunque algunos signos de perturbacin emocional pueden inducir a los otros a ofrecer apoyo, la expresin prolongada de sentimientos negativos puede llevarlos a dejar de proporcionar ese apoyo y a evitar al individuo. La relacin entre apoyo social y salud puede ser mediada en parte por el estado emocional. El apoyo social proporciona al individuo un sentido de estabilidad, predictibilidad y control que lo lleva a sentirse mejor y a percibir de manera ms positiva su ambiente. Esos sentimientos pueden a su vez motivarlo a cuidar de s mismo, a interactuar de manera ms positiva con las otras personas y a utilizar ms recursos personales y sociales para afrontar el estrs. Esos sentimientos pueden a su vez motivarlo a cuidar de s mismo, a interactuar de manera ms positiva con las otras personas y a utilizar ms recursos personales y sociales para afrontar el estrs. Con relacin a la salud, dado que los estados emocionales negativos se asocian con alteraciones del funcionamiento inmunolgico y con una mayor vulnerabilidad a la enfermedad, se podra pensar en la conveniencia de minimizar o suprimir tales sentimientos negativos, especialmente cuando no se relacionan con aspectos muy relevantes para el individuo. Sin embargo, aunque de esa manera podran obtenerse algunos beneficios emocionales y tal vez inmunolgicos inmediatos, la inhibicin o supresin de emociones negativas intensas provocadas por eventos significativos puede tener efectos muy adversos en la salud al producir alteraciones fisiolgicas y aumentar la vulnerabilidad del organismo ante ciertas enfermedades, aun cuando la magnitud de tales efectos puede variar dependiendo de diversos factores moderadores. Para explicar esos efectos, habra que considerar que la inhibicin activa de pensamientos, sentimientos o impulsos asociados con recuerdos dolorosos o traumticos implica un trabajo fisiolgico que se refleja en la actividad nerviosa tanto central como autonmica. Esta labor inhibitoria puede ser considerada como un estresor de baja intensidad, pero de carcter acumulativo o crnico, que puede producir o exacerbar procesos psicosomticos, aumentando por tanto el riesgo de enfermedades y otros problemas relacionados con el estrs. As como la inhibicin o supresin emocional puede tener consecuencias negativas para la salud, el hecho de que las personas procesen y confronten sucesos vitales traumticos tendra efectos positivos significativos en su salud, incluyendo menos enfermedades, menor uso de servicios de salud y mejor funcionamiento del sistema inmune (Vinaccia).
Aunque las asociaciones con sntomas fsicos estn menos apoyadas empricamente, los tericos en la materia suponen que el apoyo social puede actuar en forma indirecta sobre la salud fsica disminuyendo la carga emocional que se produce como consecuencia del aumento de los sntomas fsicos. Remor (2003b) presenta otros hallazgos por los que se ha constatado que las variables psicosociales pueden predecir el curso de la infeccin por VIH, descrito por el avance de la sintomatologa, el descenso de clulas CD4 y la mortalidad, y seala que los sntomas depresivos y pobres redes de apoyo social predicen la longevidad entre personas con sida, pero no en sujetos asintomticos; es decir, que posiblemente las variables psicosociales y los estados afectivos pueden tener mayor peso en relacin a los estadios tardos de la enfermedad, asunto que tambin se apoya en los estudios de psiconeuroinmunologa sobre el efecto inmunosupresor del estrs generado por un escaso apoyo social y familiar y los estados depresivos y ansiosos. En otros estudios citados por, se halla que un menor apoyo social y familiar se asocia con sntomas fsicos en pacientes con sida, pero adems un menor apoyo social disponible lo hace con una ms alta desesperanza y depresin en todos los pacientes sintomticos y asintomticos; que una mayor disponibilidad de apoyo social percibido implica un mayor uso de estrategias de afrontamiento activo y menores trastornos del humor, incluyendo niveles ms bajos de depresin y ansiedad y niveles ms altos de vigor en los hombres, y que el apoyo social se relaciona con la salud fsica y mental (especficamente, el apoyo instrumental o tangible es la variable relacionada con ellas que ms alto punta). En resumen, se ha mostrado consistentemente que el tamao y disponibilidad del apoyo social y familiar, as como la satisfaccin con ste, se asocia significativamente con los estados de salud y la calidad de vida percibida en las personas infectadas (Vinaccia). Mltiples investigaciones psicosociales se han enfocado casi de forma exclusiva sobre las dimensiones positivas de la interaccin social; es decir, se ha verificado que contar con una amplia red social que facilite apoyo informacional y emocional permite una mejor y mayor adaptacin ante situaciones de enfermedad o que entraan riesgos para la salud. Resulta obvio pensar que las personas cercanas con las cuales se interacta ofrecen en ocasiones ayuda o apoyo en la solucin de problemas al actuar como amortiguadores de la presin del momento y permiten un afrontamiento ms adaptativo; en otras ocasiones, sin embargo, pueden ser una fuente de conflicto o confrontacin y un lastre que dificulta la resolucin del problema, con posibles implicaciones negativas sobre el estado emocional.
En el caso de la infeccin por el VIH o el sida, resulta que el impacto de tal situacin no slo repercute sobre el afectado sino tambin sobre su red social. A este respecto, disponer de un apoyo social que acte de forma positiva implicar una gran ayuda para el afectado respecto del afrontamiento de su situacin, aunque tambin existe la posibilidad de que los allegados reaccionen de forma negativa y dispensen un apoyo social asimismo negativo. A pesar de los logros y cambios sociales alcanzados, todava el VIH/SIDA sigue siendo un estigma para muchos.
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO VS. ABUSO SEXUAL
Simoni, Frick y Lockhart (2002) realizaron un estudio con 230 mujeres infectadas por VIH en la ciudad de Nueva York y examinaron la asociacin entre los informes propios retrospectivos de abuso sexual y fsico, las estrategias actuales de afrontamiento y la sintomatologa depresiva (puntuaciones CES-D). Los resultados revelaron una alta prevalencia de abuso en la infancia (50%) y en la adolescencia (68%), y 7% report asalto fsico o violacin en los ltimos 90 das. Como se esperaba, el abuso en la infancia estuvo relacionado significativamente con traumas adultos y recientes, y cada tipo de trauma fue cotejado con puntuaciones CES-D. El abuso en la infancia tambin se asoci positivamente con la frecuencia de estrategias de afrontamiento adaptativas y de evitacin, aunque estas ltimas tuvieron una asociacin negativa ms fuerte con las puntuaciones CES-D. Los anlisis de regresin jerrquica revelaron que la asociacin entre los abusos en la infancia y las puntuaciones CES-D persista incluso despus de controlar las diferentes variables demogrficas relevantes, el trauma ms reciente y las estrategias de afrontamiento. Con respecto del malestar psicolgico, 66% de la muestra obtuvo una puntuacin total en depresin superior al indicador tradicional de posible depresin clnica (16 o ms). Segn diversos estudios, este porcentaje es similar al de los pacientes psiquitricos. La depresin se asoci positivamente con el afrontamiento de evitacin y negativamente con el adaptativo, as como con el suceso traumtico en cada uno de los perodos analizados. Tanto en el caso de abuso sexual como fsico, las puntuaciones ms altas en depresin corresponden al caso de las mujeres revictimizadas (Vinaccia).
ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO, ADICCIONES Y EXCLUSIN SOCIAL
Pernas et al. (2001) presentan un estudio donde se comparan las estrategias de afrontamiento en una muestra de personas con la infeccin VIH/SIDA (expolitoxicmanos) con otra de personas con la infeccin VIH/SIDA y en situacin de drogadiccin activa. Estos autores sostienen que no existen diferencias en las estrategias de afrontamiento de estos dos grupos y que en ambos las estrategias de afrontamiento ms utilizadas son la evitacin y la represin. En este mismo sentido, Koopman et al. (2000) indican que en estos dos grupos las estrategias ms utilizadas son las que se basan en el no compromiso. Aunque son muchas y variadas las hiptesis que los autores han sugerido para explicar los resultados expuestos con anterioridad, se entiende que las estrategias de afrontamiento requieren el control de una serie de habilidades personales (tolerancia a la frustracin, capacidad de planificacin y anlisis, etc.) cuyo desarrollo inadecuado no est necesariamente causado por el padecimiento de una enfermedad o por presentar una adiccin a txicos. Si bien es verdad que dichas situaciones pueden conllevar un gran nmero de estresores que superen a la persona y su capacidad de afrontamiento, esto no lleva implcito que la mera pertenencia a estos grupos conlleve el uso de ciertas habilidades. En este contexto, existe la hiptesis de que los grupos de individuos que han vivido en condiciones de exclusin (debido al padecimiento de SIDA, la dependencia a drogas y/o a su situacin econmica de pobreza), indistintamente de las enfermedades padecidas y de las adicciones que presenten, utilizan las mismas estrategias de afrontamiento puesto que han trabajado (o no) determinadas habilidades de igual modo. En estos grupos, el tiempo en situacin de exclusin y las caractersticas de la misma resultan determinantes para entender el afrontamiento que la persona utiliza en las situaciones. Esto implica una gran variabilidad intragrupo en las estrategias de afrontamiento si esta variable (tiempo y caractersticas de la exclusin) no ha sido controlada. De este modo, personas que han crecido en un medio donde la delincuencia y el maltrato es habitual aprenden a no buscar un apoyo social porque no creen en l; igualmente, si no han acudido a centros de estudios sus capacidades de anlisis y planificacin quedan mermadas. Pelechano et al. (1993), sugieren que los aditamentos socioculturales que estn asociados a determinadas enfermedades son los que tienden a formar grupos de estilos de afrontamiento similares y no la propia enfermedad. Estos llamados aditamentos socioculturales, redefinidos como
situacin de exclusin, son los que entendemos clave en la determinacin de los estilos de afrontamiento. As, por ejemplo, un entorno que tiene como nicas metas objetivos inmediatos porque la situacin de exclusin no les permite plantearse un posible futuro, favorece que la persona no desarrolle la tolerancia a la frustracin. Este tipo de habilidades (y otras) son posiblemente las que determinen que se realice un afrontamiento centrado en la evitacin y en el olvido, siendo, adems, la posible causa que conduce al uso tan frecuente que este sector de poblacin hace de las sustancias adictivas. Adems de las habilidades necesarias para el afrontamiento, creemos que la percepcin de control es un aspecto bsico para poder usar dichas habilidades o para que queden inhibidas y confieran a la persona un estilo de afrontamiento evitativo. Las personas que viven en una situacin de exclusin se reconocen marginados y aprende a aceptar esa situacin con resignacin y sin aspirar a grandes cambios, por lo que habitualmente creen que sus vidas estn fuera de su control. Lindbladh y Lytkens (2002) sealan que las personas en posiciones sociales inferiores, cuyos recursos y oportunidades de eleccin han sido escasos, suelen adoptar conductas repetitivas, que no impliquen reflexin sobre sus metas, motivos y medios. Es evidente que las respuestas que los individuos ofrecen resultan ineficaces, puesto que mantienen su situacin de exclusin. Se entiende que repiten dichas conductas y no intentan otras, entre otros motivos porque creen que su mejora no depende de ellos, no controlan el cambio para salir de la situacin de marginacin (Enrique Flores- Saraza, 2006). SOBRE LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIN
Recientemente se han desarrollado programas que ms que estar exclusivamente orientado a la promocin de la adhesin a un tratamiento, pretenden mejorar la calidad de vida general del enfermo, potenciando especialmente los aspectos emocionales, si bien muy pocos ofrecen datos de su eficacia. En un trabajo publicado por Coates, McKusick, Kuno y Stites, (1989), describan una terapia de grupo que consista en ocho sesiones de dos horas de duracin cada una en las que se enfatizaba el entrenamiento en relajacin, el cambio de hbitos de salud como la reduccin del consumo de tabaco y alcohol y el incremento del descanso y del ejercicio
fsico, as como otras habilidades para el manejo del estrs. El resultado fue la mejora en distintas variables clnicas relacionadas con el estrs y el estado emocional de los pacientes. Emmot (1991), por su parte, evalu la eficacia de un programa de intervencin grupal para pacientes con VIH encontrando que tras el programa haba un descenso del nimo depresivo y de la ansiedad. Tambin Folkman et al (1991) encontraron una mejora en los estilos de afrontamiento, menor autoinculpacin y menor depresin tras una terapia grupal aplicada a hombres homosexuales. Algunos autores se han planteado el desarrollo de programas aplicables ya no a los pacientes que llevan tiempo afectados por la enfermedad, sino tambin a aquellos pacientes que acaban de recibir el impacto de su diagnstico. Es el caso de Antoni et al (1991) que aplicaron un programa cognitivo-comportamental a hombres homosexuales antes de la notificacin del resultado de las pruebas de deteccin de anticuerpos. El programa inclua tcnicas para el manejo del estrs entrenamiento en relajacin, habilidades de afrontamiento de estresores, incremento de la autoeficacia y aumento de las relaciones sociales. Los resultados evidenciaron que los pacientes tratados mostraban menor depresin y mayor ajuste y sensacin de control tras el diagnstico. Por su parte, Kelly e al (1993) evaluaron la eficacia de un programa grupal para pacientes seropositivos con depresin. Asignaron aleatoriamente 68 hombres seropositivos con una alta puntuacin en depresin a uno de tres grupos experimentales. El primero consista en un tratamiento grupal cognitivo-conductual que inclua estrategias para reducir la ansiedad y la depresin como la reestructuracin cognitiva, la relajacin muscular, la autorrevelacin sobre la enfermedad, la adopcin de medidas de sexo seguro y el establecimiento de una red social de apoyo; el segundo era un grupo de apoyo; y el tercero consista en psicoterapia individual. Los resultados mostraron que ambos tratamientos grupales producan una mejora en los pacientes significativamente mayor que la terapia individual. Dos aos despus, Eller (1995) evalu la eficacia de dos tcnicas de reduccin del estrs en pacientes seropositivos: la relajacin muscular y la imaginacin guiada. La principal novedad era la brevedad del tratamiento en ambos casos: 6 semanas en las que nicamente se utilizaba una grabacin de 21 minutos de imaginacin guiada o una grabacin de 12 minutos de relajacin. Sin embargo, ambos tratamientos mejoraron a los pacientes ms que la condicin control en que no se aplicaba ninguna tcnica.
Ms extenso era el tratamiento de Lutgendorf et al. (1997) con una duracin de 10 sesiones de 90 minutos en las que se entrenaba a pacientes homosexuales en tcnicas de manejo del estrs. Los resultados indicaron que los pacientes que haban recibido el tratamiento, en comparacin con el grupo control, experimentaban una reduccin de la ansiedad y la disforia, adems de mejorar su sistema inmunitario (Ballester, 2005). Por ltimo, en nuestro pas en nuestro pas, el programa por medio del cual se le brinda la atencin al paciente con infeccin por VIH/SIDA consta de sesiones que incluyen un componente educativo de informacin al paciente, estrategias cognitivas, entrenamiento en autoestima, relajacin, estrategias para el autocuidado (adhesin al tratamiento, hbitos de salud y prevencin de reinfecciones) y al finalizar se aborda la prevencin de recadas.
CONCLUSIN
La infeccin por VIH/SIDA representa, para quienes la padecen, un shock emocional, el desarrollo de otras afecciones, sean de tipo fsico o mental, un cambio radial en cuanto al estilo de vida que sola llevar y en algunos casos, ser vctimas de discriminacin y/o exclusin, entre muchos otros aspectos, cada uno de los cuales debe ser tomado en cuenta en los programas de intervencin que se pretendan disear para brindarles el apoyo pertinente. Los estudios realizados con el transcurso de los aos, arrojan mltiples y variados resultados, pero muchos de ellos dan cuenta de la importancia que tiene la estabilidad mental del paciente con esta afeccin y cmo los estilos o estrategias de afrontamiento que emplea repercuten de forma negativa o positiva en la progresin de la enfermedad. Por otra parte, tambin cabe mencionar que en cuanto a la tribulacin que causa la infeccin por VIH/SIDA no slo es importante el manejo que el paciente le d, sino tambin la calidad de su red de apoyo. Cuntas ms instituciones, familiares y amigos se involucren en esta red, mejor ser el pronstico para estos pacientes. Todo esto nos lleva a pensar que an queda mucho trabajo por hacer, muchos estudios que realizar para lograr que con el transcurrir del tiempo esta enfermedad sea valorada desde una ptica diferente, no slo por parte de quienes conviven con ella, sino por parte de la sociedad en general.
REFERENCIAS
Ballester, R. (2005). APORTACIONES DESDE LA PSICOLOGA AL TRATAMIENTO. Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica, 17. Enrique Flores-Saraza, M. B.-M.-S. (2006). Estrategias de afrontamiento en varones con SIDA, con antecedentes de Politoxicomana y en Situacin de Exclusin Social. International Journal of Clinical and Health Psychology, 16. Jos Antonio Carrobles, E. R.-A. (2003). Afrontamiento, apoyo social percibido y distrs emocional en pacientes. Psicothema, 7. Vinaccia, I. C. (s.f.). Adhesin teraputica y variables psicolgicas asociadas.