Simposio 9

1 Revist a CONAMED, Vol. 10, Nm.
1, enero - marzo, 2005

Memoria del IX Simposio Conamed
C
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Introduccin y presentacin del Simposio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dr. Salvador Casares Queralt
Discurso de bienvenida al 9 simposio y presentacin del libro
La comunicacin humana en la relacin medico-paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Dr. Carlos Tena Tamayo
Declaratoria Inaugural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Dr. Misael Uribe Esquivel
Panel 1.- El acto mdico y su regulacin jurdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Introduccin del panel: Dr. Gabriel Manuell Lee
Consentimiento bajo informacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Derecho a la proteccin de la salud y los Derechos Humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Lic. Gonzalo Moctezuma Barragn
El acto mdico y el derecho sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Lic. Octavio Casa Madrid Mata
Panel 2.- La contratacin de servicios mdicos en el derecho mexicano . . . . . . . . . . . 23
Introduccin del panel: Lic. Octavio Casa Madrid Mata
La contratacin de servicios mdicos en el derecho civil
Dr. en D. Othn Prez Fernndez del Castillo
El acto mdico como objeto de contratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Dr. en D. Jos de Jess Lpez Monroy
Propuesta de reformas a la legislacin civil mexicana
sobre la contratacin de los servicios mdicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Acad. Dr. Jaime Lozano Alczar
Panel 3.- La prestacin de servicios mdicos
y la responsabilidad del equipo sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Introduccin al panel: Lic. Agustn Ramrez Ramrez
Responsabilidad civil objetiva en medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Dr. en D. Juan Carlos Marn Gonzlez
Responsabilidad penal en medicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Lic. Mara del Carmen Patricia Mora Brito
El dao moral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Lic. Fabiola Vargas Villanueva
Panel 4.- La prctica mdica ante una nueva dinmica de la conciencia social . . . . . . 39
Introduccin al panel.- Acad. Jorge M. Snchez Gonzlez MD, MSC
Cultura, biotica, sociedad; un reto para la relacin mdico-paciente . . . . . . . . . . . . 41
Dr. Rodolfo Daro Vzquez Cardoso
Responsabilidad social en investigacin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Dr. Jess M. Ruiz Rosillo, FFPM
El enfermo ante la informacin cientfica: Es el mdico obstculo o gua? . . . . . . . . 51
Acad. Dr. Melchor Snchez Mendiola
Efectos del entorno en la atencin mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Dr. Arnoldo Kraus Weissman
Sesin de preguntas y respuestas del panel: La prctica mdica
ante la nueva dinmica social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Coordinador: Acad. Jorge M. Snchez Gonzlez MD, MSC.
Ceremonia de Clausura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Dr. Carlos Tena Tamayo.
2 Revist a CONAMED, Vol. 10, Nm. 1, enero - marzo, 2005
I N D I C A D O R
A te n ci n y ase so r a
C O N A M E D
5 4 2 0 -7 0 9 4 y 71 3 4
L ad a si n co sto :
01 8 0 0 71 1 0 6 5 8
C o rre o e le ctr n i co : re v i sta@ co n am e d .g o b .m x
R e g i strad a e n : L ati n d e x w w w.lati n d e x .o rg )
I n d i ce M e x i can o d e R e v i stas B i o m d i cas L ati n o am e ri can as
w w w.i m b i o m e d . co m .m x )
Consejo de la Comisin Nacional
de Arbitraje Mdico
Dr. Fernando Cano Valle
Dra. Mara de la Luz Garca Alonso
Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragn
Dr. Jaime Lozano Alczar
Dr. Ruy Prez Tamayo
Dra. Helvia Graciela Rodrguez Ortega
Magistrado Jorge Rodrguez y Rodrguez
Dr. Diego Valads Ros
Dr. Rodolfo Daro Vzquez Cardozo
Dr. Misael Uribe Esquivel
Revista CONAMED es el rgano de difusin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, rgano desconcentrado de la
Secretara de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegacin Benito Jurez,
Mxico, Distrito Federal. Tels: 5420-7055 y 5420-7056. Fax: 5420-7003. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx
Pgina web: www.conamed.gob.mx Publicacin trimestral, Vol. 10, nm. 1, enero-marzo de 2005. Distribucin gratui-
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Comit editorial
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Dra. Esther Mahuina Campos C.
L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa
Diseo y produccin
L. D. G. Mnica Snchez Blanco
Introduccin y presentacin del Simposio
D r. Sa lva d o r C a sa re s Q u e ra lt
D ire cto r G e n e ra l d e O rie n ta ci n y G e sti n
Muy buenos das tengan todos ustedes. Cada ao, desde
su creacin, la CONAMED rene a especialistas, docentes e
investigadores en torno a los temas torales de nuestro que-
hacer cotidiano. Para m es un honor darles a todos ustedes
la ms cordial bienvenida a nuestro Noveno Simposio. En
esta ocasin el tema general que abordaremos es la Natu-
raleza Jurdica del Acto Mdico y sus Implicaciones Legales.
Es evidente que la prctica de la medicina y su trascenden-
cia originan que busquemos en este simposio profundizar
entorno de la contratacin de servicios mdicos y el dere-
cho sanitario, los elementos que regulan jurdicamente el
acto mdico y la responsabilidad que implica para el equi-
po sanitario esta accin y, evidentemente todo esto, en un
entorno que marca la nueva dinmica de la conciencia
social.
A continuacin me permito presentar a todos ustedes, a
las personalidades que nos acompaan en la mesa de ho-
nor. El doctor Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional
de Arbitraje Mdico, acadmico doctor Jaime Lozano Alc-
zar, Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga, acad-
mico doctor Misael Uribe, Presidente de la Academia
Nacional de Medicina, acadmico doctor Francisco
Hernndez Orozco, Director General Adjunto de Comuni-
cacin Humana del Centro Nacional de Rehabilitacin y,
con la presentacin del doctor Luis Guillermo Ibarra Ibarra,
Director General del Centro Nacional de Rehabilitacin el
doctor Juan Antonio Medinaveneita Villanueva, Director
General Adjunto de Ortopedia del Centro Nacional de Re-
habilitacin.
Aprovecho este momento para agradecer la hospitalidad
al Centro Nacional de Rehabilitacin por ofrecernos estas
bellas instalaciones. As mismo, quiero agradecer y destaco
la presencia de nuestros compaeros comisionados estata-
les as como sus colabores, tambin la doctora Lidia Guerre-
ro de Bermdez, decana electa de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Costa Rica y el doctor Francisco
Bermdez, profesor de la facultad de medicina en la Uni-
versidad de Costa Rica.
Ahora le pedir al doctor Carlos Tena Tamayo, Comisio-
nado Nacional de Arbitraje Mdico que haga uso de la
palabra.
Discurso de bienvenida al
Noveno Simposio CONAMED
y presentacin del libro
La Comunicacin Humana
en la Relacin Mdico-Paciente
25 de noviembre de 2004
D r. C a rlo s Te n a Ta m a yo
C o m isio n a d o N a cio n a l d e Arb itra je M d ico
Dr. Medinaveitia, le pido sea el conducto para agradecer al
Dr. Guillermo Ibarra, director de este Centro Nacional de
Rehabilitacin, por las facilidades que nos ha otorgado para
realizar una vez ms nuestro simposio en estas esplndidas
instalaciones. Gracias por su hospitalidad.
Es un placer darles la bienvenida al Simposio Conamed
en su novena edicin; quienes asistieron a los anteriores
han sido los principales motivadores y promotores para rea-
lizar este, con temas que ustedes mismos han inscrito en
sus sugerencias. Estoy seguro que con su participacin acti-
va durante el simposio podremos mantener el inters de
ustedes y de quienes tienen acceso a las memorias del
simposio.
En esta ocasin tenemos la satisfaccin de llevarlo a cabo
con la intervencin de profesores nacionales, sin dejar de
reconocer las valiosas aportaciones que en otros aos han
hecho los invitados de otros pases.
Destaco y reconozco la activa participacin del Dr. Jaime
Lozano presidente de la Academia Mexicana de Ciruga, para
analizar junto con distinguidos acadmicos y expertos, di-
versos temas relacionados con el derecho sanitario, en tres
foros, que junto con la Sociedad Mexicana de Derecho Sa-
nitario y la Conamed se realizaron en el recinto de la Aca-
demia durante el transcurso del presente ao, las
conclusiones permitirn elaborar en su momento propues-
tas legislativas. Durante este simposio se presentarn algu-
nas de ellas, para tener la oportunidad de enriquecerlas
con las discusiones que aqu se generen.
Agradezco a los distinguidos ponentes que nos harn
el favor de participar durante este evento su disposicin y
apoyo.
Durante los ltimos dos simposios, la CONAMED ha pre-
sentado los elementos con los que cuenta para afirmar
que un alto porcentaje de quejas recibidas son el resultado
de problemas en la comunicacin mdico-paciente, ello
despert una gran inquietud por establecer con datos du-
ros los factores que incidan en la gnesis del conflicto en la
relacin mdico-paciente.
La mala comunicacin se detect como el factor deter-
minante que favorece el deterioro y contribuye a la propa-
gacin de los problemas entre el mdico y el paciente. La
inquietud por saber como sustentar propuestas de solucin
en este tema nos obligaba a ms.
Con el propsito de profundizar en la materia, nos enfo-
camos a la bsqueda documental en la literatura nacional y
extranjera que contribuyera a nuestros fines, localizando
informacin generada en Mxico, Espaa, Colombia, Esta-
dos Unidos y Canad.
Esfuerzos interesantes sobre este tema son los realizados
en nuestro pas por el Dr. Horacio Jinich y la maestra Graciela
Rodrguez, actual consejera de la CONAMED, quienes han
difundido reflexiones sobre el proceso de comunicacin
mdico paciente, y la metodologa para la comunicacin
de malas noticias y el manejo de emociones.
Con el diverso de incgnitas, nos acercamos a la instan-
cia mdica especializada en la Comunicacin Humana de
este Centro Nacional de Rehabilitacin, que por fortuna tam-
bin tenan inquietudes compartidas, fue as como surgi el
proyecto que se estructur con base en el anlisis del con-
flicto derivado del acto mdico y los diferentes aspectos de
la comunicacin, y que se denomin: Taller de comunica-
cin en la relacin mdico-paciente, en el que medi un
lazo de amistad y admiracin con la entonces Jefa de Ense-
anza la Dra. Araceli Gutirrez de Velasco de Mereles (qepd)
y posterior a su partida, con la Dra. Xochiquetzal Hernndez
Lpez, quien mantuvo el inters por el taller. Se llevaron a
cabo varias reuniones de trabajo en las que se expuso el
plan en mente, nuestras expectativas, objetivos y el proyec-
to del programa con que contbamos.
Con el decidido apoyo del Dr. Francisco Hernndez
Orozco, se organiz un grupo interdisciplinario del rea de
Comunicacin Humana de este Centro y de la Conamed,
formado por terapistas en lenguaje, mdicos, neurofi-
silogos, psiclogos, antroplogos, especialistas en derecho,
sociologa, audiologa, e informtica. El resultado, un taller
sobre la comunicacin mdico-paciente que fue presentado
por el Centro de Educacin Mdica Continua de la Conamed
ante la UNAM, para su reconocimiento.
Decidimos llevar a cabo la difusin de las reflexiones y
estudios realizados en el taller a travs de un medio eficaz y
enfocado al mbito de los servicios de salud, y es as como
surge la idea de publicar un libro, que pretende, entre otras
cosas contribuir a distinguir los factores que propician la
ruptura en la comunicacin mdico-paciente y que genera
una demanda o inconformidad. El libro, el da de hoy, jun-
to con el Dr. Francisco Hernndez Orozco, editor tambin
del mismo, me place presentarlo y entregar a ustedes. El
tema: La comunicacin humana en la relacin mdico-pa-
ciente.
Para el desarrollo de su capitulado, participamos alum-
nos y profesores del taller realizado y se invit a algunas
otras personalidades del medio, mismas que con agrado
participaron en la conformacin del texto.
En el prlogo, del Dr. Hernndez Orozco y los diecisiete
captulos que conforman la obra La Comunicacin huma-
na en la relacin mdico paciente, se aprecia la coinciden-
cia de voluntades expresada en el trabajo de equipo que
desarrollamos los treinta y tres colaboradores para abordar
como objeto de estudio la comunicacin humana en la re-
lacin mdico paciente, destacando en sus 427 pginas,
un enfoque interdisciplinario que pretende propiciar un
mayor acercamiento a las necesidades de esta relacin.
En la obra confluyen aspectos mltiples que son
retomados para abordar desde la perspectiva biolgica los
orgenes del lenguaje, hasta su relacin con el contexto social
considerando las bases filosficas de la sociolingstica y los
aspectos antropolgicos y culturales. Incluye tambin con-
ceptos ticos de la comunicacin en la investigacin, las
barreras de la comunicacin, la expresin verbal y no ver-
bal, la clnica como lenguaje y la comunicacin en circuns-
tancias difciles, incidiendo en la comunicacin educativa,
el expediente clnico y el consentimiento informado. Abor-
da el concepto multidimensional de salud enfermedad y,
dentro del contexto histrico actual, la relacin mdico pa-
ciente en una sociedad en transformacin, donde el perfil
epidemiolgico nacional de las enfermedades, cada vez ms
complejas y costosas, requieren de una comunicacin m-
dica oportuna que facilite la coparticipacin social, aprove-
chando la fuerza innovadora de los medios informticos
que tienen un impacto importante en la relacin mdico
paciente, los cuales, bien aprovechados, son una herramien-
ta que promueve la disminucin de los costos de la aten-
cin.
En el presente compendio de temas tan selectos, se ana-
liza la gnesis del conflicto, desde sus bases tericas y los
factores que inciden negativamente, para realizar una
innovadora propuesta para la relacin mdico-paciente, sana
y vinculante para el binomio en el contexto del beneficio
social, poniendo en manos del mdico, con simples reflexio-
nes, la posibilidad de retomar el camino de la buena comu-
nicacin.
Dentro de los modelos actuales de la atencin mdica,
generados en parte por la demanda de una poblacin ms
informada, el paciente tiene derecho a obtener del mdico
toda la informacin relacionada con su salud para tomar la
opcin que mejor le parezca, toda vez que ahora se en-
cuentra mejor informado, sin embargo, debemos aceptar
que la informacin debe ser comprendida para poder ejer-
cer el derecho de decidir, por lo que el proceso de comuni-
cacin es de capital importancia, pues slo si la informacin
es comprendida por el paciente podr incidir directamen-
te en una mejor relacin con su mdico y por lo tanto en la
calidad de la atencin recibida.
Este libro pretende contribuir a ello y en el logro de este
objetivo estar la satisfaccin de nuestro esfuerzo.
Es por ello que resulta interesante que se hubiese podi-
do reunir en el presente libro todos estos aspectos, lo que
seguramente ayudar a los profesionales de la salud que lo
lean, a obtener elementos para mejorar la comunicacin
con sus pacientes.
Ustedes saben que nos hemos pronunciado en diversos
foros a favor de la importancia de incorporar, en el plan de
estudios donde se ensean las ciencias de la salud, una
materia afn a la comunicacin humana en la relacin m-
dico-paciente, incluso la Conamed recomend por escrito
a todos los directores de las facultades y escuelas de medici-
na del pas considerar esta sugerencia. Ahora aportamos
un elemento ms para influir positivamente en tal decisin.
Antes de concluir, deseo a nombre del doctor Francisco
Hernndez Orozco y mo propio, agradecer a todos los que
participaron en la elaboracin de esta obra a:
Blanca Flores, Luis Fernando Macas, Margarita Daz
Abrego, Raquel Bialik, Antonio Rivera, Mara del Pilar Mora-
les, Georgina Flores, Xochiquetzal Hernndez, Georgina
Andrade, Alberto Lifshitz, Lya Margarita Garca, Sandra
Martnez, Luis Hernndez, Hctor Aguirre Gas, Niels Wacher,
Norma Jurez, Eduardo Velasco, Eduardo Lascano, Mauricio
Hernndez, Margarita Popova, Mahuina Campos, Fidel
Prado Jimeno, Mara Josefa Villegas, Teodoro Flores, y a Jorge
Snchez quien adems realiz la coordinacin editorial.
Gracias y felicidades a todos por su valiosa contribucin.
Mucho apreciaremos los comentarios de ustedes, los lec-
tores, para una pronta nueva edicin, dado que considera-
mos que los mil ejemplares iniciales se agotarn en corto
tiempo.
Nuevamente bienvenidos a este simposio
Palabras Inaugurales
D r. M isa e l U rib e E sq u ive l
Buenos das a todos y todas. Doctor Carlos Tena Tamayo,
Comisionado Nacional de CONAMED, doctor Jaime Lozano,
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga, doctor
Francisco Hernndez Orozco, Director de Comunicacin
Humana y, Doctor Juan Antonio Medinaveitia, tambin
amigo y representante doctor Luis Guillermo Ibarra, Director
General del CNR, amigos y amigas colegas, todos.
En primer lugar quisiera agradecer la distincin que me
hace el Doctor Tena de inaugurar este evento, pero antes
de hacerlo quisiera recalcar el esfuerzo que ha llevado a
cabo este grupo en aras de mejorar la relacin entre los
pacientes y su mdico, que a los mdicos practicantes, los
que tenemos la problemtica cotidiana de estar frente al
paciente, nos es muy benfica, ya que a veces por omisin
o por mala interpretacin, la tan importante relacin mdico-
paciente no se maneja adecuadamente y como secuela de
ella, enfrentamos problemas a veces severos y graves.
Hay que reconocer que desde que el grupo del Doctor
Tena ha tomado a su cargo la CONAMED, la meta ha sido
evitar la confrontacin, establecer lneas y procesos hasta la
certificacin de las unidades en su forma de operacin y,
mantener y dejar la huella, como ha ocurrido con este
hermoso libro que anoche examinamos en la Academia
Nacional de Medicina, la mesa directiva saliente y la mesa
directiva entrante, la que desde anoche tengo el honor de
presidir, el resultado de dicho anlisis refleja que todo el
contenido es interesante y muy valioso, ya que est dirigido
a mejorar lo que en la portada se destaca, la comunicacin
humana entre mdico y paciente. En lugar de estar en
confrontacin con los pacientes, estrechar la mano,
conocerlos mejor y evitar el enfrentamiento que a nadie
beneficia; beneficia solamente al que quiere lucrar con
aspectos jurdicos del conflicto. De tal manera que, estoy
seguro, que en este noveno simposio de la CONAMED,
tendr un gran xito.
Quiero pedirles que nos pongamos de pie, y reiterarle
mi agradecimiento al grupo de CONAMED que encabeza
el Doctor Tena, desearles a todos muchsimo xito, como
estoy seguro lo alcanzarn y dar por inaugurado el da de
hoy a las 9:25 de la maana, el Noveno Simposio organizado
por CONAMED con los auspicios de este grupo y con la
participacin de ustedes en beneficio del acto mdico y la
relacin mdico-paciente.
PANEL: El acto Mdico y su regulacin jurdica
Coordina: Dr. Gabriel Manuell Lee
El acto mdico y su regulacin jurdica
Dr. Gabriel R. Manuell Lee
Mdico especialista en Medicina Interna,
efectuada en el Hospital General de Mxico,
titulado en ambas por la UNAM. Master en Alta
Direccin de Empresas del IPADE. Subdirector
Mdico del Hosp. Gral. Dr. Jos Ma. Rodr-
guez (1987-1988), Director del Hosp. Gral.
Dr. Gustavo Baz Prada (1989-1993) ambos
hospitales del Instituto de Salud del Estado de
Mxico; Director Servicios de Salud del DIFEM
(1993-1994); Jefe del Proyecto Internacional:
Aseguramiento de la calidad de las carreras
tcnicas del rea de la salud, financiado por el
Banco Mundial (1994-1995). En la Secretaria
de Salud Federal; Coordinador de Asesores de
la Subsecretara de Servicios de Salud (1995-
1997), Coordinador de Asesores de la
Subsecretaria de Coordinacin Sectorial (1997-
1999) y Dir. Gral. de Extensin de Cobertura
(2000). Miembro de diversas agrupaciones
como la Asoc. de Medicina Interna de Mxico,
Academia Mexiquense de Medicina y Asoc.
Mexicana de Derecho Sanitario. Desde 2001
se desempea como Subcomisionado Mdico
de la CONAMED.
Muy buenos das tengan todos ustedes.
Me ha tocado en suerte, presentar a ustedes el primer
panel de este 9 Simposium de la CONAMED, denominado:
El Acto Mdico y su Regulacin J urdica, en el cual
participan distinguidas autoridades y personalidades,
conocedores del tema que nos ocupa.
El acto mdico es un proceso complejo. Se trata de un
acto humano en donde dos personas se relacionan entre
s, por una parte el profesional de la medicina y por el otro
el paciente. En esta relacin coexisten elementos explcitos
e implcitos y se evala, como en cualquier otro tipo de
relacin, en funcin de sus resultados. El paciente se acerca
al mdico con el propsito de resolver su problema de
salud, que en el ms amplio sentido, rebasa al simple
problema de la enfermedad; y en la medida que se resuelve,
se presenta el reconocimiento que el paciente y la sociedad
le otorgan al acto mdico, al propio mdico y a la institucin
de salud.
Si bien es cierto que la eficiencia, la rapidez, la cortesa y
la calidez con que se otorgue la atencin, impacta favo-
rablemente en la percepcin de nuestros pacientes; nada
sobrepasa al hecho de lograr la cura, el control o el alivio de
la enfermedad y del padecimiento. Es un hecho que nuestros
pacientes son capaces de soportar muchas cosas si tienen
la certeza (confianza), de que su espera tendr como
consecuencia la solucin del problema de salud que
entregan al mdico (conciencia). Esto nos hace recordar al
maestro Ignacio Chvez, el acto mdico es la relacin de
una confianza con una conciencia.
La medicina es una profesin de servicio y quien ingresa
a sus filas asume la obligacin de comportarse de acuerdo
con sus ideales, y apegarse a la lex artis ad hoc, a la
deontologa y cumplir con la normativa aplicable. El respeto
ante la vida y la persona humana son la esencia espiritual
de esos ideales y mantienen su legtima vigencia, en nuestro
quehacer de cada da y como un autntico tributo de nuestro
arte y nuestra ciencia, a la cultura y a la civilizacin .
Sin embargo es un hecho que en la naturaleza misma
del acto mdico hay factores incontrolables que pueden
provocar resultados opuestos a los buscados y, al lado de
los efectos beneficiosos por fortuna ms frecuentes y
numerosos- pueden generarse perjuicios, graves o ligeros,
inmediatos o tardos, que se califican de iatrognicos, afirma
el distinguido acadmico, Dr. Manuel Quijano Narezo.
As, la profesin de la medicina se define como una
actividad de servicio para satisfacer necesidades sociales de
salud. En esta definicin est implcita que la profesin
mdica tiene un objetivo especfico, la salvaguarda de la
salud; un agente, que es el mdico; un beneficiario directo,
el hombre y un beneficiario indirecto, la sociedad.
Cuando vemos cuan lejos se encuentra lo que hacemos
de lo que la sociedad espera que hagamos por ella, cuando
sabemos que solamente un nmero limitado de tratamientos
ha demostrado de manera incontrovertible su utilidad,
cuando repasamos las cifras de las muertes derivadas de
procedimientos mdicos, cuando analizamos los contrastes
entre grandes inversiones en salud y mejores resultados
obtenidos con inversiones mas modestas, cuando percibimos
que la sociedad no est conforme con la medicina, cuando
es evidente que nosotros mismos no lo estamos, no ser la
hora de cambiar?, ser el momento de pensar si los
equivocados somos nosotros y no el resto de la humanidad?
El carcter humanista del profesional de la salud es el
resultado de un proceso que debe desarrollarse a todo lo
largo de su formacin, por lo que es necesario un pensa-
miento axiolgico que le permita comprender la base
ideolgica de su actuacin en su entorno laboral a la luz de
las exigencias de la poca.
Para tomar decisiones frente a los dilemas ticos es preciso
contar con una teora basada en principios, modelos y
valores que proporcionen una adecuada metodologa sobre
la cual, el profesional de la salud puede regular su actuacin.
Slo bajo un condicionamiento axiolgico es posible
comprender cabalmente la relacin mdico-paciente.
Su creciente complejidad esta determinada por el propio
desarrollo de las Ciencias Mdicas y esto exige un pensa-
miento valorativo permanente.
Es evidente que la medicina est bajo fuertes presiones
de toda ndole: cientficas, econmicas, sociales y polticas.
Muchas son ocasionadas por el xito de la medicina y no
por sus fallas: el enorme aumento de enfermedades crnicas
es un tributo indirecto a la capacidad de la medicina para
mantener saludables a aquellos que en otros tiempos
debieran haber muerto.
Tambin es evidente que el problema es mundial, los
gobiernos se estn enfrentando al dilema:
Tratar de mantener y recuperar la confianza del pblico
en los mdicos toda vez que la profesin ha de continuar
resolviendo las tensiones del desequilibrio entre la cobertura
y la calidad, contra la oferta disponible de servicios. Contra
la introduccin de regulacin bajo la iniciativa y la
responsabilidad del estado, lo que significara que ste, en
lugar de la profesin, se convierta en el blanco del descon-
tento de los ciudadanos con la calidad de los servicios que
reciban.
Es real que no se puede recuperar esa confianza slo a
travs de la propia profesin y sus medidas de autorre-
gulacin, ya sea de actualizacin continua o de procesos
de certificacin; ni tampoco recuperarla a travs de asegurar
la aplicacin de medidas regulatorias extremas; debemos
entonces reconocer que para lograrlo se requiere de un
gran pacto social, explcito y claro para todos.
La historia reconoce a Paracelso como un iconoclasta,
hombre que rompi viejos paradigmas, desbarat dogmas
y abri la puerta para la medicina moderna al indicar los
nuevos caminos que tantas ideas preconcebidas no lo
permitan ver. Es por esto que lo he querido recordar, porque
nuestra poca requiere de hombres que tengan el valor de
sealar la necesidad de cambiar, que no vacilen en indicar
los errores actuales y que se aventuren a sealar el camino
correcto para el futuro.
La medicina persistir como profesin en la medida en
que el conocimiento mdico especializado sea conservado
y puesto en prctica para beneficio de la humanidad, de
manera responsable y de acuerdo con las necesidades
actuales de las sociedades, conservando estndares y
respetando normas para su ejercicio, que garanticen la
calidad y la reproducibilidad de los resultados, sustentados
por evidencias clnicas y reconocidos y aceptados por la
comunidad mdica experta.
Por lo tanto, se requiere ubicar el acto mdico en su
contexto histrico y social para poder entenderlo. El
paradigma del post-modernismo nos da, con su enfoque,
una herramienta valiosa con la cual podemos comprender
mejor a la comunidad en la que se sirve, y permite
encausarnos a la toma de estrategias o programas
pertinentes, que nos faculten a alcanzar la imagen-objetivo
en la funcin del mdico como educador.
Tambin es importante sealar que el mdico de sta
nueva poca debe distinguirse por sus virtudes personales,
depender menos de los procedimientos y acogerse a normas
estrictas de tica y de conducta, para recuperar el respeto
de la sociedad. Debe ser culto, elegante en el pensamiento
y en la actitud y pulcro en todo sentido. Nunca debe olvidar
que la razn de ser de nuestra profesin es el paciente, que
la medicina exige entrega y sacrificio y que para ejercerla es
necesario entenderla y amarla.
Roberto Ezquerra, distinguido mdico colombiano
afirmaba: sueo con un mdico para el nuevo milenio con
gran capacidad de examinar y diagnosticar, de relacionarse
con su paciente y de conocerlo profundamente para poder
buscar su bienestar. Con una concepcin integral, holstica,
del hombre y para el hombre, ms universal y ms humano,
con conocimientos de economa y de administracin, con
amplio dominio del mundo de la informtica y de los
computadores y una especial aptitud para juzgar el inmenso
caudal de informacin que tendr a mano.
De esta manera, ese mdico podr, junto con su
paciente, decidir y seleccionar con prudencia, libertad y
racionalidad, los mejores y consentidos procedimientos
diagnsticos y teraputicos que estn a su alcance.
Como pueden apreciar, en el panel se revisarn de una
manera integral los temas de la autonoma del paciente,
los aspectos normativos vigentes bajo el enfoque de la
autoridad sanitaria; el acto mdico y los derechos humanos
en juego y para finalizar, la visin jurdica sanitaria que
permita ubicar en su justa dimensin al acto mdico.
El tema en boga, que est tomando mucha importancia,
es el que se refiere a la autonoma del paciente, a la
autonoma del humano cuando se presenta como paciente.
Para tratarlo en el presente Panel le doy la palabra y presento
a ustedes, al doctor Carlos Tena Tamayo, Comisionado
Nacional de Arbitraje Mdico quien nos presentar algunas
consideraciones respecto al tema.
Consentimiento Bajo Informacin
D r. C a rlo s Te n a Ta m a yo
Egresado de la Facultad de Medicina de Len.
Posteriormente ingres al Hospital General de
Mxico, donde realiz dos aos de la
especialidad en Medicina Interna. Concluy su
formacin de postgrado en el Instituto
Nacional de Cardiologa, de donde egres
como especialista en esta disciplina. Posterior-
mente, ingres a laborar como mdico
especialista de base al Hospital General de
Zona del Instituto Mexicano del Seguro Social
en la ciudad de Irapuato, Gto; en donde se
desempe tambin como docente. Ejerci la
prctica privada de su especialidad como
mdico certificado por el Consejo Mexicano
de Cardiologa. Ha participado como ponente
en diversos congresos, foros y cursos de la
especialidad. Fungi como presidente del
Colegio de Mdicos de Irapuato. Posterior-
mente, con el afn de vigilar la buena prctica
de la medicina, fund junto con otros mdicos
guanajuatenses el Colegio de Mdicos del
Estado de Guanajuato, del cual fue presidente,
desde donde particip activamente en la
Federacin Nacional de Colegios Mdicos
(Fenacome), posicin que le permiti
establecer convenios con las autoridades
jurisdiccionales de justicia para que, a travs
de expertos, se emitieran dictmenes mdicos
en caso de demandas mdicas. Fue designado
por el Lic. Vicente Fox Quesada, Secretario de
Salud del Estado de Guanajuato en junio de
1995, posicin desde la cual promovi la
creacin de la Comisin Estatal de Arbitraje
Mdico y particip en ella como Consejero
Fundador. Durante su gestin al frente de la
Secretara de Salud se recibi con eficiencia las
responsabilidades y recursos del proceso de
descentralizacin. La Institucin a su cargo
obtuvo la certificacin de Cobertura Universal
por parte de la Organizacin Panamericana
de la Salud. Colabor durante la etapa de
transicin de la administracin federal como
coordinador del rea de salud y seguridad
social. Es autor de varios artculos nacionales
e internacionales, adems de autor de dos
captulos de libros. Actualmente es el
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico y
Presidente del Consejo Mexicano de Arbitraje
Mdico.
Quisiera aprovechar para decirles que este libro que
acabamos de presentar, y que se les entregar a todos
ustedes en el receso hoy, es gracias al apoyo de la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico y laboratorios Sanofi-Aventis,
por ello particularmente agradezco al doctor Jess Ruiz
Rosillo y a la doctora Araceli Palafox, aqu presente, el apoyo
para tener que todos los asistentes tengan la oportunidad
de tener en sus manos el libro.
Mencion en mi intervencin inicial que en la Academia
Mexicana de Ciruga se realizaron algunos foros en donde
uno de los temas que se analiz y se reflexion fue
precisamente el del consentimiento informado. Yo quiero
compartir en estos minutos estas reflexiones que se
expresaron en la Academia y que se aceptaron para
difundirlas, e incluso para que alguna de estas partes sea
una propuesta para la modificacin de la Norma Oficial
Mexicana del expediente clnico, con la finalidad de que
tenga mayor claridad sobre lo relacionado al consentimiento
informado.
Desde hace muchos aos se reconoce, este tema, que
tiene que ver con la capacidad de las personas para tomar
decisiones cuando se les informa sobre su estado de salud,
su pronstico y su tratamiento.
Deca Aristteles cuando estaba enfermo: No me trates
como a un boyero ni como a uno que cava la tierra, sino
que despus de ilustrarme primero de la causa, me tendrs
presto as a obedecer. Es decir, naturalmente el paciente
desde siempre ha querido que la informacin se le d; que
la comprenda a cabalidad, como deca Aristteles, ayudar
a recuperar su salud.
Qu es lo que sucede en la relacin mdico-paciente
actual? Lo que estamos viendo es que a diferencia de algn
otro tipo de relaciones, en dnde quien paga manda y quien
cobra obedece, en la relacin mdico-paciente, frecuente-
mente quien paga, el paciente, obedece, y quien cobra
manda, como lo hace el mdico.
Pero todos los hombres tienen derecho a hablar cuando
se trata de su salud y de su vida, es evidente que cada vez
encontramos la mayor necesidad de que el paciente tome
decisiones con la informacin que el mdico le ofrece. Es
por eso que estamos pasando de un paternalismo autoritario
en el ejercicio de la medicina a un modelo informativo, o
mejor an, deliberativo. Antes, donde prevaleca la superio-
ridad del mdico, y con base en su influencia sobre el
paciente, decida no informarle, porque el paciente no sabe
de medicina, el paciente no tiene la capacidad para entender
lo que los mdicos s sabemos, y por lo tanto las decisiones
eran solamente del lado del mdico. Al paciente se le
consideraba un ente ignorante, asustado, que no tena esta
capacidad de entender.
Hoy hemos pasado, como lo he mencionado, a un nuevo
comportamiento, por ello seguimos insistiendo en que el
paternalismo la sociedad ya no lo permite. No lo permite
porque ahora est decidida a tomar sus propias decisiones,
porque tiene la capacidad de decidir, insisto, cuando tiene
la informacin comprensible. Esto significa respetar
finalmente la dignidad de las personas y en medio de esto
aparece tambin el principio de beneficencia, en donde an
con la figura de paternalismo autoritario y basndose en el
principio de autonoma, lo que siempre debe imperar es el
beneficio hacia nuestros pacientes.
Muchos se han pronunciado acerca de este tema, y aqu
est el pronunciamiento de la Federacin Europea de
Medicina Interna y de otras asociaciones mdicas mundiales,
donde dicen que los mdicos deben tener respeto por la
autonoma del paciente, los mdicos tienen que ser honestos
con sus pacientes y darles la capacidad para tomar decisiones
informadas sobre sus tratamientos.
Las decisiones de los pacientes respecto a sus cuidados
deben ser soberanas; en tanto esas decisiones se atengan a
prcticas ticas y no den lugar a demandas por cuidados
inapropiados. Me parece que ah est un lmite de esta
autonoma de los pacientes, en la relacin que tienen con
nosotros los mdicos. Hay que dar informacin para que
los pacientes decidan, debemos respetar su autonoma, es
su derecho, y un principio que forma parte de la biotica
en la prctica de nuestra profesin. Es ms, en nuestro pas,
hemos decidido inscribir en la Carta de los Derechos de los
Pacientes, todos estos derechos que tienen que ver con la
informacin:
Recibir informacin suficiente, clara, oportuna y veraz,
decidir libremente sobre su atencin, otorgar o no su
consentimiento vlidamente informado, contar con
facilidades para tener una segunda opinin y contar con
un expediente clnico, tiene que ver con la informacin, y
tiene que ver con esta capacidad que le debemos reconocer
a los pacientes, de tomar decisiones cuando estn bien
informados.
C u l e s la p ro b le m tica e n to rn o a l co n se n tim ie n to
in fo rm ad o ? Podemos concluir que: En primer lugar, no tiene
la difusin ni la aplicacin deseada. Vemos mucha confusin
entre el gremio mdico, quienes desconocen qu significa
realmente el consentimiento informado. Se ha considerado
en muchos lugares como un elemento de defensa y se busca
tener la carta de consentimiento bajo informacin para
defenderse en caso de que exista una demanda, o es
considerado un mero formalismo que debe ser por escrito,
cuando el consentimiento informado es un proceso que se
tiene que llevar durante todo el acto mdico y solamente
como veremos despus, en algunos casos que exige la ley,
hay que solicitarlo por escrito.
No hay criterios uniformes para otorgarlo. Hay quienes
estn haciendo machotes especiales para el consentimiento,
hay quienes no lo hacen, y su ausencia ha generado
demandas porque el paciente que es intervenido o sometido
a un riesgo tiene una complicacin sin haber sabido el riesgo
al que se someti. Entonces se crea un conflicto con su
mdico, y ahora lo demanda con ms frecuencia. El
Consentimiento se confunde tambin con una hoja que
viene como obligacin y que forma parte del expediente,
que es la hoja de ingreso hospitalario y que es una forma
de consentimiento, slo para consentir el ingreso, mas esto
no implica que sea todo lo que tenemos que obtener del
paciente sobre todo cuando se trata de someterlo a riesgos.
P o r q u el m d ico h a sid o ren u en te al co n sen tim ien to
in fo rm ad o ? Por una falta de inters, podemos concluir tambin
que en algunos casos se tiene temor a perder la autoridad
sobre sus pacientes, entonces para qu obtener el
conocimiento, es mejor que el paciente est en la ignorancia,
que no sepa todo lo que nosotros podemos tener en mente.
Esto en algunas ocasiones, crea cierto temor en los mdicos.
Otra razn es la incapacidad del personal de salud a
comunicarse. El libro que hoy se acaba de presentar tiene el
objetivo de mejorar esta habilidad de los mdicos para
comunicarnos, somos muy malos comunicadores en lo
general, y consideramos incapaz al paciente para decidir lo
correcto; por lo tanto para qu lo informamos. slo el personal
de salud sabe lo que es mejor para el paciente.
Por otra parte encontramos el temor del paciente a
participar en la toma de decisiones. Hemos encontrado
pacientes que dicen: doctor, haga lo que usted quiera, a ni
me diga, estoy en sus manos. Hay que respetar tambin la
decisin, el derecho a no ser informado; sin embargo, en
muchas ocasiones hay que encontrar al familiar o al
responsable para informarle vlidamente.
Los pacientes demandantes o dependientes en extremo
dificultan la toma de decisiones. Creo que estos factores
han contribuido a que el consentimiento informado no se
est realizando como se debera, de acuerdo a la Norma
Oficial Mexicana del expediente clnico.
Q u e s e n to n ce s, e ste co n se n tim ie n to in fo rm a d o ? Es
el acto de decisin libre y voluntaria realizado por una
persona competente, por el cul acepta o rechaza las
acciones diagnsticas o teraputicas sugeridas por sus
mdicos, fundado en la comprensin de la informacin.
Aqu es muy importante resaltar que es comprensin de la
informacin. No es solamente dar informacin, hay que
confirmar su comprensin, adecuada a sus circunstancias,
y respecto a las alternativas posibles y, con sus corres-
pondientes beneficios y riesgos.
En esta definicin, probablemente se encuentra ya con
mayor claridad, qu es lo que tiene que contener el
consentimiento informado. El consentimiento vlidamente
informado es la obligacin del mdico de establecer un
proceso de comunicacin con su paciente para que ambos
tengan la informacin comprensible y necesaria para tomar
decisiones que permitan enfrentar de mejor manera la
enfermedad.
Es un derecho del paciente y por ello, una exigencia jurdica
que tiene un fundamento tico y una finalidad clnica, es ah
el concepto que queremos dejar. El consentimiento y la carta
de consentimiento bajo informacin no es un mero
formalismo, s es una exigencia jurdica puesto que est en
una Norma Oficial Mexicana pero su fundamento es tico, es
una responsabilidad tica del mdico, informarle al paciente y
asegurarse que ha comprendido esta informacin y la finalidad
es clnica; est claramente demostrado que cuando un
paciente est informado, contribuye, de mejor manera, a
recuperar su salud.
Existen ciertos elementos bsicos que se requieren para
obtener el consentimiento vlidamente informado, y para
que sea vlido, tiene que haber libertad de decisin. No
debe haber coercin. Tiene que haber explicacin suficiente
y tiene que existir por parte del paciente, competencia para
decidir. Los menores de edad no-competentes, los pacientes
con problemas psiquitricos, naturalmente, no pueden dar
un consentimiento vlidamente informado por esta
incapacidad de comprensin y de decisin.
Ustedes saben que en el expediente clnico, entre los
muchos documentos que lo integran, est tambin la carta
de consentimiento bajo informacin. Esta carta de
consentimiento bajo informacin es el documento escrito,
firmado por el paciente o su representante legal, mediante
el cual se acepta, bajo debida informacin de los riesgos y
beneficios esperados, un procedimiento mdico-quirrgico
con fines de diagnstico, teraputicos o rehabilitatorios.
Una de las caractersticas de la carta de consentimiento
bajo informacin es que ser revocable, y esto hay que
decrselo al paciente, mientras no inicie el procedimiento. El
paciente puede arrepentirse de haber dado su consen-
timiento para algn procedimiento y se puede suspender
este procedimiento; no obligarn al mdico a realizar u omitir
un procedimiento cuando hay un riesgo injustificado hacia
el paciente. En los casos de urgencia, cuando estamos en
un acto quirrgico, y por ejemplo, se tiene que quitar el
tero, porque hubo una lesin grave, cuando hay que quitar
un rgano porque lo lesionamos durante el acto quirrgico,
donde naturalmente hay que hacer lo que tengamos que
hacer para ayudar al paciente, en esos casos, naturalmente
no es necesario el consentimiento.
1 0 Revist a CONAMED, Vol. 10, Nm. 1, enero - marzo, 2005
La parte de consentimiento bajo informacin se requiere,
como ya dije al principio, para ingresar a cualquier paciente
al hospital, para procedimientos de ciruga mayor, para la
salpingoclasia y vasectoma, para los trasplantes, para la
investigacin clnica en seres humanos, para realizar una
necropsia en el hospital, para procedimientos diagnsticos
y teraputicos considerados por el mdico como de alto
riesgo, para cualquier procedimiento que entrae
mutilacin, para procedimientos de alto riesgo y para la
transfusin sangunea. Hay que reconocer que la transfusin,
si bien no est en la Norma Oficial Mexicana del expediente
clnico, est en la Ley General de Salud que requiere, para
transfundir a un paciente, se debe obtener el consentimiento
bajo informacin; es por eso que tambin la CONAMED ha
emitido recomendaciones para que en cualquier caso de
transfusin sangunea se obtenga el consentimiento bajo
informacin, particularmente para evitar los problemas con
algunas agrupaciones religiosas.
Q u d e b e co n te n e r, e n to n ce s, la ca rta d e co n se n -
tim ie n to b a jo in fo rm a ci n ? Tiene que contener cul es la
naturaleza de la intervencin, qu es lo que se va a hacer,
qu pretendemos con esa intervencin, cules son los
riesgos y cules son los beneficios, cules son las alternativas
a lo que vamos a realizar, cules son los riesgos, las molestias
o los efectos secundarios que pudieran aparecer, cul es el
motivo de elegir esa intervencin, hay que decir si hay o no
hay urgencia para realizar este procedimiento y cul es la
naturaleza del procedimiento, y si va a curar o no al paciente.
Creemos que sta sera una de las aportaciones que se
pudieran dar para la Norma Oficial Mexicana, que se tenga
mayor claridad de cul es el contenido de la informacin
que debe contener la carta de consentimiento bajo
informacin.
Sobre el tipo de informacin. Hay que informar, insisto,
no necesariamente en la carta de consentimiento bajo
informacin. La informacin que debe recibir el paciente
debe ser sobre reglamentacin y normatividad del
establecimiento de salud. Sobre el programa de estudio y
tratamiento, sobre el diagnstico presuncional o definitivo
y el pronstico, y previo a cualquier procedimiento, sobre
los beneficios, las posibles molestias que ocasionar, los
riesgos inherentes y la discapacidad posible.
Las caractersticas de la explicacin las sugieren, y
consideramos que as debe ser, con un lenguaje sencillo
que se pueda entender ajustado al estado anmico y nivel
socio-cultural, hay que tener delicadeza para dar la
informacin al paciente, insisto, siempre preguntando si l
quiere ejercer el derecho de ser informado, con respeto a
su dignidad y sin ejercer ningn tipo de coercin.
Los riesgos que hay que informar, los riesgos esperados
en condiciones normales; a veces sto crea muchos conflictos
en la relacin mdico-paciente, cuando sabemos que ese
riesgo existe y muy seguramente se va a presentar y no lo
informamos, debemos de esperar consecuencias relevantes
o de importancia. He puesto el ejemplo de los pacientes
que reciben cortisona a ciertas dosis y por algn tiempo,
con seguridad se va a desarrollar un Cushing, y no se lo
informamos al paciente, cuando el paciente empieza a tener
edema y tener estas manifestaciones, se queja porque no
fue informado.
Los riesgos relacionados con las circunstancias personales
del paciente y los de modo, tiempo y lugar y, naturalmente
las contraindicaciones. Me parece que informar sobre los
riesgos, los riesgos mnimos, no es necesario. La ausencia
de informacin de riesgos mnimos no debe ser generadora
de responsabilidad teniendo en cuenta la necesidad de la
intervencin.
Tambin se sugiere que la informacin de los riesgos hay
que utilizarla con un lenguaje, como decamos, sencillo. La
relevancia estadstica no se correlaciona siempre nece-
sariamente con la relevancia clnica; por eso no es
recomendable utilizar porcentajes numricos o expresiones
lingsticas en la informacin de los riesgos. Al paciente de
nada le sirve saber que el 20 por ciento de los casos tienen
esa complicacin. l puede estar en el 20 y para l es el 100
por ciento. Tampoco puede entender qu significa, es
frecuente, es habitual, es muy frecuente. Hay que utilizar otro
tipo de vocabulario porque ste no informa mucho al paciente.
Para que la informacin sea correcta y suficiente es
necesario evitar los documentos excesivamente genricos y
tener en cuenta los riesgos individualizados, derivados de
las circunstancias personales del paciente y que tengan
relevancia desde el punto de vista mdico para determinar
el diagnstico o establecer el tratamiento.
Es por eso que nos hemos pronunciado en contra de los
machotes genricos para dar informacin al paciente. No
podemos hacer una hoja en donde estn todos los riesgos
de cualquier procedimiento y entregrselo a todos los
pacientes que les vamos a realizar ese procedimiento. Debe
ser enfocado a los riesgos particulares del paciente de
acuerdo con sus caractersticas personales; por lo tanto, el
consentimiento debe ser individualizado, personalizado de
acuerdo a las caractersticas propias del paciente.
H a y rie sg o s d e la in fo rm a ci n ? S, s hay riesgos de la
informacin. Algunos de ellos es el generar angustia del
paciente, sobre todo si no sabemos manejar adecuadamente
la informacin. Cuando no lo sabemos hacer adecua-
damente. Incluso cambian de mdico, hay quienes dicen
que en el consentimiento hay que decirle siempre al paciente
que se puede morir, cuando la finalidad ltima del
consentimiento es tomar decisiones y tranquilizar al paciente,
para tomar decisiones con tranquilidad. Un paciente bien
informado naturalmente que disminuye su angustia, porque
sabe que est en buenas manos, que sabe cules son los
riesgos que corre, pero naturalmente siempre vamos a
someter a los pacientes al menor nmero de riesgos o al
menor porcentaje de riesgos en relacin con los beneficios
que queremos obtener.
Si la informacin es sesgada y deshonesta, es un riesgo,
decirle al paciente por ejemplo, urge que lo opere, cuando
tiene 5 aos con el problema y hoy que lleg conmigo,
urge que lo opere, ese es un riesgo de la informacin,
alarmar al paciente y como ya haba dicho, como generador
de medicina defensiva.
Aqu ven ustedes la problemtica que nosotros en la
Comisin encontramos al analizar ms de 300 expedientes
durante el ao 2002 y 2003. Estos pacientes se sometieron a
cirugas; 23 por ciento son elaborados en instituciones de
seguridad social, y no tenan consentimiento bajo informacin,
disminuy con relacin al 2002. En los servicios de salud para
no-asegurados, 19% en el 2002, 10% en el 2003, y en los
privados diminuy de 47 a 40%. De todas maneras, es muy
alto el nmero de pacientes que ingresan a ciruga sin este
documento tan importante para el paciente y que adems,
insisto, es una obligacin para todos los mdicos.
Las excepciones, como ya he mencionado, para no
obtener el consentimiento es que la no-intervencin
suponga un riesgo para la salud pblica. Tal es el caso de
las vacunas, pues no vamos a pedir consentimiento para
vacunar a cada nio, hay que hacerlo porque hay un riesgo
pblico. Otro caso es la urgencia, que no permite demoras
porque puede causar lesiones irreversibles o puede existir
riesgo de muerte, y cuando el paciente no est capacitado
para tomar las decisiones.
Qu es lo que significa tener la carta de consentimiento
bajo informacin? Si existe, lo nico que prueba es que se
autoriz el procedimiento conociendo riesgos y beneficios.
Entonces, el pensar que tener la carta de informacin nos
puede eximir de cualquier culpa, no es cierto, es evidente
que no puede ser as. Lo nico que prueba es que se autoriz
ese procedimiento conociendo riesgos y beneficios, y si no
existe, simplemente no hay prueba de la autorizacin del
paciente para la intervencin o de la aceptacin de los
riesgos inherentes al procedimiento. Cuando el paciente
acepta los riesgos, l se hace responsable de los riesgos.
Cuando el mdico no informa de los riesgos, el mdico se
hace responsable de los riesgos que no inform; es por eso
importante informar. Hoy traemos el debate Quin tiene
que decidir la realizacin de un parto vaginal o una cesrea,
el mdico o la paciente? Cuando hay riesgos y hay beneficios
para cualquiera de los dos procedimientos, simplemente
preguntamos: Qu prefiere, parto vaginal o cesrea? Sobre
todo en la medicina privada. Cuando se acepta cualquiera
de los procedimientos, pero no dijimos todos los riesgos de
la cesrea, o no dijimos todos los riesgos del parto vaginal,
y con esa ausencia de informacin se toma la decisin;
entonces quin est asumiendo los riesgos no dichos al
paciente; naturalmente que es el mdico. Su ausencia
implica, puede implicar responsabilidad administrativa, civil,
penal e incluso violacin de derechos humanos cuando
atentamos contra la libertad procreativa de las mujeres.
En conclusin podemos decir que el consentimiento
informado en un derecho del paciente basado en su
autonoma y autodeterminacin, podemos decir, el
consentimiento informado es una exigencia tica, legal y
administrativa para el mdico, tambin podemos concluir
que es un documento til para la prctica mdica.
Derecho a la Proteccin de la Salud
y Derechos Humanos
P o r: M a e stro e n D e re ch o G o n za lo M o cte zu m a B a rra g n
M a ra Ju lia P rie to Sie rra
Es licenciado en derecho por la UNAM. Cuen-
ta con Maestra por la Universidad de
Georgetown, especialidad en amparo por la
Universidad Panamericana. Actualmente rea-
liza el Doctorado en la UNAM. Ha publicado
tres libros en relacin al derecho. Actualmen-
te es Secretario Ejecutivo del Pleno del Conse-
jo de la J udicatura y Consejero de la
CONAMED.
I. Derechos Humanos
Los Derechos Humanos como seala Luigi Ferrajoli, en
su libro Derechos y Garantas. La ley del ms dbil, pueden
ser definidos como:
Todos aquellos derechos subjetivos que corresponden
universalmente a los seres humanos en cuanto dotados
del status de personas; entendiendo por <<derechos subje-
tivos>>cualquier expectativa positiva (de prestaciones) o
negativa (de no sufrir lesiones) adscrita a un sujeto, prevista
por una norma jurdica; y por <<status>>la condicin de
un sujeto, como presupuesto de su idoneidad para ser titu-
lar de situaciones jurdicas y/o autor de los actos que son
ejercicio de stas.
1
Este tipo de derechos tienen como objetivo salvaguar-
dar valores y principios como la vida, la libertad, la igual-
dad, la salud, la seguridad, la dignidad, la autodeter-
minacin, el bienestar, as como la integridad fsica, psqui-
ca y moral del ser humano, ya que son parte esencial para
lograr una existencia verdaderamente humana.
La lucha por el reconocimiento, salvaguarda y amparo
efectivo de los Derechos Humanos ha estado presente en
los diferentes periodos de la historia; sin embargo, su evolu-
cin, carcter dinmico e historicidad, como destaca Bidardt,
en su libro Principios de Derechos Humanos y Garantas,
est estrechamente ligada a la diversidad de las tcnicas de
proteccin de los derechos.
2
Por lo general, los registros historiogrficos de la lucha
por el reconocimiento de los Derechos Humanos en el de-
recho positivo se remontan a la Carta Magna Inglesa de 15
de junio de 1215, expedida por el Rey Juan Sin Tierra. En
dicha Carta se establecieron un conjunto de derechos tales
como el de que ningn hombre podra ser detenido, apri-
sionado, desposedo de sus pertenencias o libertades, de-
clarado fuera de la ley, exiliado o molestado, sino a travs
de un proceso legal entre pares y segn la ley.
En Inglaterra en 1689, al promulgarse la Ley de los Dere-
chos Individuales, en sus 13 artculos dio cabida a la liber-
tad de conciencia, de eleccin de los representantes
populares, as como a la obligacin del Estado de no man-
tener ejrcitos durante pocas de paz.
No obstante, los doctrinarios coinciden en que por vez
primera surge una verdadera cartografa (declaracin) de
Derechos Humanos con la Constitucin de Virginia de 1776,
donde se reconoce el derecho a la vida, la igualdad, la segu-
ridad, el derecho del pueblo a elegir su forma de gobierno, la
libertad de sufragio, de elecciones libres, las garantas del pro-
ceso penal, la libertad de expresin, prensa y conciencia; ade-
ms de establecer condiciones para la expropiacin.
Otro hito en la evolucin de los Derechos Humanos es la
Declaracin Francesa de los Derechos del Hombre y del
Ciudadano de 1789, que estuvo inspirada por las constitu-
ciones de las colonias norteamericanas. En esta se apunta
que los derechos naturales al hombre (libertad, propiedad,
igualdad, seguridad, y derecho a la resistencia) tenan un
carcter imprescriptible. Por otra parte, dispuso que toda
sociedad en la cual no existan medios para garantizar estos
derechos, ni determine la separacin de poderes, carece de
una verdadera constitucin.
En la actualidad algunos autores hablan de la existencia
de por lo menos tres generaciones de Derechos Humanos.
Los derechos de primera generacin, denominados indivi-
duales, surgen a partir del constitucionalismo liberal clsico
de finales del siglo XVIII y principios del XIX. Este tipo de
derechos implican un deber de abstencin por parte del
Estado, es decir una actuacin de carcter pasivo. Suponen
no slo el deber de garantizar el orden pblico dentro de
un marco jurdico que permita ejercerlos de forma efectiva,
libre y no discriminatoria, sino tambin presuponen la crea-
cin de las condiciones que permitan que se d ese orden,
donde sea posible ejercer la libertad. El titular de los dere-
chos civiles es el hombre y en caso de los derechos polti-
cos, por lo general el ciudadano, considerados como entes
que actan dentro de una realidad socio-poltica, y no como
abstracciones autnomas y aisladas.
Los derechos de segunda generacin, llamados tambin
sociales y econmicos, surgen del constitucionalismo de
entreguerras, influenciados por la Constitucin Mexicana de
1917, la Revolucin socialista de octubre de ese mismo ao
en Rusia y del movimiento constitucional posterior a la Pri-
mera Guerra Mundial, en otras palabras, recogen la idea de
la racionalizacin del poder, que se da cuando el derecho
penetra en los fenmenos de la vida social. Este tipo de
derechos implican la actuacin del Estado o de otros secto-
res polticos que permitan su realizacin, es decir, entraan
por lo general una obligacin de hacer (otorgar los medios
materiales). La obligacin del Estado radica en un deber
imperativo de dedicar, dentro de sus posibilidades econ-
micas, los recursos necesarios para la satisfaccin de tales
derechos. Buscan habilitar a las personas para ser agentes
de su propio desarrollo; encontrndose el derecho a la edu-
cacin y el de proteccin a la salud, en la base de los de-
ms.
Los derechos de tercera generacin, no han concluido
su etapa de gestacin, presentando una regulacin jurdica
incompleta. Tienen su origen en las nuevas necesidades del
hombre y de la colectividad, requieren de instrumentos jur-
dicos tanto del derecho internacional como nacional. Se
distinguen por necesitar, para su definicin un mayor gra-
do de solidaridad que los derechos de primera y segunda
generacin, ya que son tanto de carcter individual como
colectivo, toda vez que conforman el patrimonio comn de
la humanidad. Implican un alto grado de humanismo y
universalidad, producto tanto de la eclosin de valores so-
ciales, como del cambio paradjico que han trado consigo
los ltimos avances de la ciencia y de la tecnologa, que
entraan una serie de retos y oportunidades para la exis-
tencia digna del ser humano, as como para la conserva-
cin de su hbitat.
El reconocimiento de los derechos de tercera generacin
a nivel constitucional ha puesto de relieve la problemtica
para el diseo de mecanismos eficientes y eficaces para
garantizarlos. Como apunta Jellinek, se est ante el nuevo
reto para dar respuesta a la llamada contaminacin de li-
bertades (liberties pollution)
3
, en otras palabras, a la igno-
minia que soslaya a otros derechos ante el uso de los avances
cientficos y tecnolgicos, que han producido colisin entre
principios y normas jurdicas del mismo nivel, al tratase de
intereses difusos, que slo pueden satisfacerse a nivel co-
munitario. Se trata de necesidades comunes a conjuntos
indeterminados de individuos, no deslindables y por lo
general, radican en circunstancias puramente fcticas. Lo
que plantea el problema de la accionabilidad, es decir, el de
la legitimacin procesal.
La divisin por generaciones de los Derechos Humanos
se ha realizado con un criterio histrico, porque en la medi-
da que las sociedades van conociendo los elementos que
se requieren para el autntico desarrollo del hombre, los
Derechos Humanos tendrn que ir amplindose. Es por ello
que todos los derechos que estas generaciones salvaguar-
dan son igualmente importantes e interdependientes, ya
que reflejan las necesidades que se van presentando al re-
correr del tiempo.
II. El Derecho a la Prot eccin de la Salud, como
Derecho Humano
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS): la salud no slo es la ausencia de enfermedad, sino
un estado de completo bienestar fsico y mental, en un con-
texto ecolgico -social propicio para su sustento y desarro-
llo. La salud descansa en la esfera de prcticamente todas
las interacciones, sociales y culturales, y es, con ellas, un
componente sinergtico de bienestar social.
4
Ms tarde en 1978, la Conferencia Internacional sobre
atencin primaria a la salud (OMS-UNICEF) defini a la sa-
lud como: el estado de completo bienestar fsico, mental y
social y no solamente la ausencia de afecciones o enferme-
dades; es un derecho fundamental y el logro del grado ms
alto posible de la misma, es un objetivo social importantsimo
en el mundo.
En tal virtud sostenemos que la salud es uno de los valo-
res fundamentales y consustanciales al individuo y a la co-
lectividad, pues sin una comunidad sana es difcil programar
el desarrollo social. As, la necesidad de proteger la salud
individual y colectiva es de tal magnitud e importancia que
se ha considerado, junto con la educacin, como uno de
los indicadores que gradan el desarrollo de una nacin.
De las definiciones de salud expuestas es posible concluir
que no existe un derecho humano a la salud, en strictu sensu;
sino slo un derecho a la proteccin de la salud; en otras
palabras, al establecimiento de las condiciones que permitan
la prevencin, el cuidado y la recuperacin de la salud.
En la legislacin supranacional existen dos normas que
reconocen el papel de los Estados en la consecucin del
derecho a la proteccin de la salud. La de mayor relevancia
la configura la Declaracin Universal de los Derechos Hu-
manos, que establece en su artculo 25.1 que: toda perso-
na tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le
asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en
especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia
mdica y los servicios sociales necesarios; tiene, asimismo,
derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad,
invalidez, viudez u otros casos de prdida de sus medios
de subsistencia por circunstancias independientes a su
voluntad.
La Declaracin Universal de los Derechos Humanos se
encuentra desarrollada por dos Pactos Internacionales,
ambos suscritos por Mxico. El primero de ellos se refiere a
los Derechos Humanos de Primera Generacin, y el siguiente
a los de Segunda Generacin (derechos econmicos, socia-
les y culturales). Este ltimo, concret en su artculo 12 el
reconocimiento del derecho de toda persona al disfrute del
nivel ms alto posible de salud fsica y mental; as como, las
labores encomendadas a los Estados Firmantes para la efec-
tiva proteccin del derecho a la salud, entre las que se en-
cuentran: a) la reduccin de la mortinatalidad y la mortalidad
infantil y el sano desarrollo de los nios; b) el mejoramiento
en todos los aspectos de la higiene del trabajo y del medio
ambiente; c) la prevencin y el tratamiento de las enferme-
dades epidmicas, endmicas, profesionales y de otra ndo-
le y la lucha contra ellas y, d) la creacin en condiciones que
aseguren a todos asistencia y servicios mdicos en caso de
enfermedad.
Como es posible advertir un concepto de salud de carc-
ter esttico resultara discordante con lo establecido por la
Declaracin Universal de los Derechos Humanos, el con-
cepto de salud transmuta conforme cambia la realidad his-
trico-social y los avances tcnico-cientficos.
III. El derecho a la proteccin a la salud en Mxico
El Estado no crea Derechos Humanos slo los reconoce
a travs de su marco jurdico, es decir, precisa su extensin,
as como sus modalidades, adems de establecer los proce-
dimientos para su tutela, como es visible en el artculo 1 de
la Constitucin: En los Estados Unidos Mexicanos todo in-
dividuo gozar de las Garantas que otorga la Constitu-
cin, las cuales no podrn suspenderse o restringirse, sino
en los casos y con las condiciones que ella misma establece.
Nuestra Constitucin reconoce los Derechos Humanos y los
positiviza con la figura jurdica de garantas individuales.
El Derecho Humano a la proteccin de la salud fue reco-
nocido en nuestro sistema jurdico en la reforma constitu-
cional publicada en el Diario Oficial de la Federacin del 3
de febrero de 1983, al considerar el constituyente perma-
nente urgente establecer las condiciones bsicas de salud
por la innegable vinculacin que existe entre el mejora-
miento de la salud, el bienestar de la poblacin, la distribu-
cin del ingreso, el empleo, el disfrute del tiempo libre, el
incremento de la productividad y de la produccin, todos
ellos retos a los que se enfrentan las sociedades que buscan
ser cada vez ms igualitarias Con la reforma constitucio-
nal se busc dotar de un marco programtico slido para
que la actividad gubernamental se encaminara a dar pro-
teccin a la salud de todos los mexicanos, con la participa-
cin de la sociedad e individuos beneficiarios.
5
La Constitucin reconoce que toda persona tiene derecho
a la proteccin de la salud, sin embargo, para dar cumpli-
miento a ste derecho el propio texto constitucional establece
que sea la ley la que determine la forma de acceder a los
servicios de salud y las condiciones bajo las cuales se har. As,
para hacer efectiva esta garanta se requiere de un adecuado
sistema normativo que la dote de contenido real, la desarrolle
y determine sus alcances; de una instancia que ejerza las
funciones de rectora en la materia, as como de la participacin
de la sociedad en el cuidado de la salud.
La Ley General de Salud determina las finalidades del dere-
cho a que se hace referencia; define y clasifica a los servicios
de salud, estableciendo cules son bsicos; fija una clasifica-
cin de los prestadores de los mismos y, con base en ella,
seala a los grupos de poblacin que deben atender y las
condiciones bajo las cuales ha de hacerlo, comprendiendo
tanto a instituciones pblicas como privadas. Adicionalmente,
define quines son los usuarios de los servicios y reconoce
que, independientemente de su situacin econmica, las
personas tienen derecho a servicios de calidad.
Como se colige de lo expuesto, el derecho a la protec-
cin de la salud fue concebido como un Derecho Social,
br un cuadro bsico de insumos del sector salud. Deriva
de lo anterior, que se encuentra reconocido en la Ley Gene-
ral de Salud, reglamentaria del derecho a la proteccin de
la salud, el que tal garanta comprende la recepcin de los
medicamentos bsicos para el tratamiento de una enferme-
dad, como parte integrante del servicio bsico de salud
consistente en la atencin mdica, que en su actividad cu-
rativa significa el proporcionar un tratamiento oportuno al
enfermo, lo que incluye, desde luego, la aplicacin de los
medicamentos bsicos correspondientes conforme al cua-
dro bsico de insumos del sector salud, sin que obste a lo
anterior el que los medicamentos sean recientemente des-
cubiertos y que existan otras enfermedades que merezcan
igual o mayor atencin por parte del sector salud, pues s-
tas son cuestiones ajenas al derecho del individuo de recibir
los medicamentos bsicos para el tratamiento de su enfer-
medad, como parte integrante del derecho a la proteccin
de la salud que se encuentra consagrado como garanta
individual, y del deber de proporcionarlos por parte de las
dependencias y entidades que prestan los servicios
respectivos.
8
En este tenor, la Ministra Olga Snchez Cordero ha soste-
nido el criterio en el siguiente sentido: an cuando no
pueda afirmarse que desde la Constitucin Federal se otor-
gue al particular un derecho subjetivo que obligue coacti-
vamente al Estado para hacer efectivo dicho derecho; en el
preciso momento en que el legislador desarrolla los principios
fundamentales en esta materia, o como lo dice expresamente
el texto constitucional define las bases y modalidades para
el acceso a los servicios de salud, surge de esta forma el
derecho del gobernado el derecho para exigir, siempre que
se encuentre dentro de la hiptesis legal, el cumplimiento
de su derecho constitucional, y en caso de que ste sea
desconocido, podr acudir al juicio de amparo reclamando
la violacin a su derecho constitucional a la proteccin a la
salud. De esta forma podemos concluir que una vez
regulado a nivel constitucional el derecho a la salud, el
legislador ordinario no puede desconocerlo; sino, por
el contrario, se ve obligado a regularlo conforme a lo que
dispone la propia Carta Magna, con lo que se materializa el
derecho del individuo para combatir aquellas situaciones
que llegaren a violentar sus garantas individuales.
9
Sin embargo, este hecho no desmerece la enorme im-
portancia de la norma constitucional en la materia, pues su
a parquedad a la hora de pronunciarse sobre el tema de la
salud no debe confundirse con un desinters del legislador
constituyente. Bien al contrario, la Constitucin consagra la
proteccin a la salud como valor superior del ordenamien-
to jurdico, obligando a los poderes pblicos a organizar la
efectiva tutela de la salud pblica. La consagracin consti-
tucional de este valor jurdico lo torna indisponible para el
legislador ordinario, que se ha de limitar por tanto a procu-
rar el fin, siendo de elegir los medios Y an ms, al cons-
tituir la Constitucin un sistema de valores y no un simple
que a decir de Hctor Fix Zamudio es el conjunto de nor-
mas jurdicas nacidas con independencia de las ya existen-
tes, y en situaciones equidistantes respecto de la divisin
tradicional del Derecho Pblico y del Derecho Privado, como
un tercer sector, una tercera dimensin, que debe conside-
rarse como un derecho de grupo, proteccionista de los
ncleos ms dbiles de la sociedad, un derecho de integra-
cin, equilibrado y comunitario.
6
Concebir el derecho a la
proteccin a la salud slo como un Derecho Social, implic
su definicin como norma programtica, ausente del ele-
mento coactivo, ya que como seala Jos Ramn Cossio
Daz en su libro Rgimen autoritario y dogmtica constitu-
cional, la concepcin de la Constitucin ligada al movimiento
revolucionario, despoj a los Derechos Sociales de su carc-
ter normativo, por no ser accionables a travs del juicio de
proteccin de garantas, porque este tipo de derechos se
configuran como normas ideolgicas que slo establecen
la obligacin de hacer un plan de gobierno. Luigi Ferrajoli
afirma que el simple enunciado constitucional de los Dere-
chos Sociales, al no ir acompaado de garantas suficientes,
tales como medios de defensa y tutela jurisdiccional, simila-
res a las que tienen los derechos individuales no se tradu-
cen en prestaciones pblicas suficientes.
7
A dos dcadas de su aplicacin el derecho a la protec-
cin de la salud, es interpretado por la Suprema Corte de
Justicia de la Nacin como garanta individual, reconocin-
dole al gobernado el amparo y proteccin de la justicia fe-
deral ante la negativa de las autoridades a proporcionarle
servicios de salud:
SALUD. EL DERECHO A SU PROTECCIN, QUE COMO
GARANTA INDIVIDUAL CONSAGRA EL ARTCULO 4o. CONS-
TITUCIONAL, COMPRENDE LA RECEPCIN DE MEDICAMEN-
TOS BSICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
ENFERMEDADES Y SU SUMINISTRO POR LAS DEPENDEN-
CIAS Y ENTIDADES QUE PRESTAN LOS SERVICIOS RESPECTI-
VOS. La Ley General de Salud, reglamentaria del derecho a
la proteccin de la salud que consagra el artculo 4o., p-
rrafo cuarto de la Carta Magna, establece en sus artculos
2o., 23, 24, fraccin I, 27, fracciones III y VIII, 28, 29 y 33,
fraccin II, que el derecho a la proteccin de la salud tiene,
entre otras finalidades, el disfrute de servicios de salud y de
asistencia social que satisfaga las necesidades de la pobla-
cin; que por servicios de salud se entienden las acciones
dirigidas a proteger, promover y restaurar la salud de la per-
sona y de la colectividad; que los servicios de salud se clasi-
fican en tres tipos: de atencin mdica, de salud pblica y
de asistencia social; que son servicios bsicos de salud, en-
tre otros, los consistentes en: a) la atencin mdica, que
comprende actividades preventivas, curativas y de rehabili-
tacin, incluyendo la atencin de urgencias, definindose
a las actividades curativas como aquellas que tienen como
fin efectuar un diagnstico temprano y proporcionar trata-
miento oportuno; y b) la disponibilidad de medicamentos y
otros insumos esenciales para la salud para cuyo efecto ha-
enunciado inconexo de principios, la proteccin a la salud
opera necesariamente como valor vinculado a otros, for-
mando el entramado bsico en torno al cual se construye el
resto del ordenamiento jurdico que da cuerpo al sistema
poltico.
10
Como puede apreciarse uno de los factores esenciales
para lograr la eficacia en el Derecho es la tarea que realizan
los jueces. Al interpretar el derecho lo actualizan, ajustando
el criterio de aplicacin a las nuevas circunstancias, a fin de
que la norma responda a las exigencias de la realidad hist-
rico-social.
Es por esto, que las resoluciones judiciales deben de ser
un factor a considerar en la formulacin de instrumentos
jurdicos. La funcin de los tribunales al interpretar la ley
abre la posibilidad de accionar derechos y refleja la evolu-
cin respecto a la aplicacin de cierta norma, por lo que es
necesario que sta se haga explcita en normas generales.
11
Dentro de esta mecnica del cambio se inscribe la refor-
ma a la Ley General de Salud para incorporar el llamado
Seguro Popular. En efecto, el Diario Oficial de la Federacin
publico el da 15 de mayo de 2003, la adicin a la Ley del
Ttulo Tercero Bis De la Proteccin Social en Salud. Me-
diante la citada reforma con apoyo en la base constitucio-
nal contenida en el prrafo tercero del artculo cuarto, se
concede a todos los mexicanos el derecho a ser incorpora-
dos al Sistema de Proteccin Social en Salud con la garanta
del Estado al acceso efectivo, oportuno, de calidad, sin des-
embolso al momento de utilizacin y sin discriminacin a
los servicios mdico-quirrgicos, farmacuticos y hospitala-
rios que satisfagan de manera integral las necesidades de
salud, mediante la combinacin de intervenciones de pro-
mocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y
de rehabilitacin, seleccionadas en forma prioritaria segn
criterios de seguridad, eficacia, costo, efectividad, adheren-
cia a normas ticas profesionales y de accesibilidad social.
Coincidimos con los doctrinarios, que sin proteccin a la
salud por los poderes pblicos, sin polticas pblicas de sa-
lud, difcilmente podremos hablar de libre desarrollo de la
personalidad y, por tanto, de democracia. Corresponde al
Estado la regulacin de las condiciones bsicas que garan-
ticen la igualdad <<cuando estn en juego derechos fun-
damentales>>.
12
IV. Violaciones a la Garanta Individual del Derecho a
la Proteccin en Salud
En materia de Derechos Humanos la Constitucin tiene
una doble funcin. La primera como legitimizadora de la
intervencin del Estado; y la segunda como limitativa de los
poderes de la unin.
El derecho a la proteccin de la salud obliga a una pro-
teccin de carcter activo por parte del Estado. En cual-
quier caso, esta intervencin no es librrima, sino que est
sometida a ciertos lmites, como los que derivan del ejerci-
cio de otros derechos constitucionalmente protegidos. As,
la libertad teraputica del profesional sanitario y la libertad
de eleccin del paciente forman un binomio de proteccin
de la libertad individual frente a la intervencin del Estado,
que de ese modo no pueden tener carcter absoluto. La
postura del ciudadano como receptor del servicio pblico
de salud obliga tambin a tener en cuenta el necesario res-
peto a su derecho a la informacin, derecho que se mate-
rializa con la singular figura del consentimiento informado.
13
El ordenamiento jurdico que se encuentra en constante
cambio redefine el concepto de salud que merece protec-
cin, para reaccionar as ante las cambiantes demandas
sociales, por lo que es posible afirmar que la salud es un
valor dinmico.
Una definicin actualizada del derecho a la proteccin
de la Salud, nos lleva a afirmar que: es un sistema de nor-
mas jurdicas que tienen por objeto garantizar la proteccin
de la salud como valor supremo del hombre, mediante la
rectora del Estado con la participacin responsable de la
sociedad y de cada una de las personas que la componen,
con fines de justicia social, por medio de la equidad, cali-
dad y apoyo financiero.
A manera de ejemplo, pueden llegar a constituir viola-
ciones a la garanta individual de proteccin a la salud, ca-
sos relacionados con:
1. Negativa a la prestacin de servicios de atencin mdi-
ca y bsicos de salud.
2. Discriminacin.
3. Carencia de recursos necesarios para atender ciertos
padecimientos.
4. Eliminacin o no inclusin injustificada de medicamen-
to en el Cuadro Bsico.
La mal praxis de los prestadores de los servicios de salud,
no puede tratarse como violacin de Derechos Humanos
por no tener el carcter de garanta constitucional.
Referencias
1 Ferrajoli, Luigi, Derechos y garantas. La ley del ms dbil, Ed. Trotta,
Madrid, 2002
3
, p. 37.
2 Cfr., Bidart Campos, Germn, J. Herrendorf E., Pincipios de Derechos
Humanos y Garantas, Buenos Aires, Ed. Ediar, 1991, p.p. 86,87.
3 Cfr., Jellinek, George, Teoria General del Estado, Buenos Aires, Ed.
Arbatros, 1980, p.p. 276-279.
4 Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, suscrita en Nue-
va York el 22 de junio de 1946.
5 Moctezuma Barragn, Gonzalo, Perspectivas de la Legislacin de la
Salud, en: Los grandes problemas jurdicos. Recomendaciones y pro-
puestas. Estudios jurdicos en Memoria de Jos Francisco Ruiz Massieu,
Porra, UNAM, Instituto de Investigaciones Jurdicas, Mxico, 1995, p.
216.
6 Fix Zamudio, Hctor; citado por Daz Alfaro Salomn, Las Garantas
Sociales en la Constitucin de 1917, Tesis Profesional, Ciudad Univer-
sitaria, Mxico, 1979. p.60.
7 Cfr., Ferrajoli, Luigi, op. Cit., p.p. 63,64.
8 Ministro ponente: Mariano Azuela Gtrn. Novena poca, Semanario
Judicial de la Federacin, Pleno; Tomo XI, marzo de 2000, Tesis XIX/
2000, p. 112.
9 Snchez Cordero, Olga, El Derecho Constitucional a la Proteccin de
la Salud. Su regulacin Constitucional y algunos precedentes relevan-
tes del Poder J udicial de la Federacin en Mxico, en: Revista
CONAMED, Ao 4, vol. 6, nm 17, octubre-diciembre, 2000, p.p.12,
13.
10 Acosta Gallo, Pablo, Salud, profesiones sanitarias y Constitucin espa-
ola, Ed. MAPFRE, Madrid, 2002, p.p. 3, 4.
11 Moctezuma Barragn, Gonzalo, Tcnica legislativa en Materia de Sa-
lud, en: Propuestas de reformas legales e interpretacin de las nor-
mas existentes, Ed. Themis-Barra Mexicana, Colegio de Abogados,
Mxico, 2002, T. II, p. 1513.
12 Acosta Gallo, Pablo, op. cit., p. 29.
13 Idem, p. 25.
El acto mdico y el derecho sanitario
O cta vio C a sa M a d rid M a ta
Es licenciado por la Facultad de Derecho de la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
acadmico de la Academia Nacional Mexicana
de Biotica, consejero de Sociedad Mexicana de
Biotica, asociado de la Sociedad Mexicana de
Geografa y Estadstica. En su desempeo pro-
fesional destaca el haber sido Subdirector de
Apoyo Normativo y Concertacin de la Direc-
cin General de Regulacin de los Servicios de
Salud y Asesor Jurdico de la Subsecretara
de Servicios de Salud, ambos en la Secretara de
Salud. As mismo, ha desempeado los cargos
de Director General de Compilacin y Segui-
miento y asesor del Comisionado Nacional. Ha
sido profesor de derecho sanitario en el Diplo-
mado y la maestra en Biotica en la Universi-
dad Anhuac. Ha publicado diversos estudios y
ensayos jurdicos. Igualmente, ha publicado di-
versos ensayos y artculos jurdicos, de Filosofa,
de Filosofa del Derecho y de Historia y es autor
de cinco libros de poesa. Actualmente se des-
empea como Director General de Arbitraje de
la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico y Pre-
sidente de la Asociacin Mexicana de Derecho
Sanitario, asociacin afiliada a la Asociacin Ibe-
roamericana de Derecho Sanitario.
Estos son los preceptos del derecho,
vivir honestamente, no ofender a otro
dar a cada uno lo suyo.
Ulpiano.
Agradezco mucho la invitacin, es un gusto estar con
ustedes; el tema que habremos de revisar el da de hoy, sin
duda es uno de los ms complejos del Derecho Sanitario,
sin embargo, reviste un gran inters prctico; y amerita su
abordaje por la literatura jurdica, especialmente en razn
de ser exigua en cuanto al tema se refiere.
Los objetivos de esta presentacin, son los siguientes:
Sealar la naturaleza jurdica del acto mdico.
Plantear su clasificacin jurdica y notas distintivas.
Precisar sus diferencias con el acto administrativo y el
acto mercantil.
Presentar, a lo largo del mismo, algunas conclusiones
sistemticas.
Y todo empez en un acto mdico...
En los relatos bblicos se refiere la creacin del hombre,
en ellos observamos algunos ejemplos de acto mdico.
As se refiere que Adn es polvo insuflado de vida y el
Pantocrtor, es decir, el Todopoderoso otorg al primer
hombre el soplo divino.
Pero hay otros citables, es en la Biblia donde se hace
famosa a la costilla de Adn; fue extrada para dar origen a
una nueva vida. La anterior es, igualmente, una estampa
del derecho sanitario, se tratara de una especie de ejercicio
del derecho a la disposicin del cuerpo humano. Quien
esto escribe no podra establecer si se trat de un acto de
trasplante, clonacin o algo parecido, sin embargo, algo
sucedi por ah.
En el imaginario cristiano, la idea del trasplante est pre-
sente en el milagro de los Santos Cosme y Damin, tales
santos reemplazan la pierna de un paciente con cncer por
la pierna de una persona fallecida. Es decir, la idea de acto
mdico ha estado presente desde siempre.
El tema a examen reviste enorme inters prctico y se
inscribe en el estudio de la teora general del derecho y la
ley de causalidad jurdica que puede expresarse siguiendo
a Fritz Schreier de la siguiente manera: toda consecuencia
jurdica hllase condicionada por determinados supuestos.
En ese contexto, de la naturaleza jurdica del acto mdi-
co depender su tratamiento en la legislacin positiva y, en
consecuencia, la atribucin de derechos y obligaciones a
los elementos personales de la relacin jurdica mdico
paciente.
Debemos recordar: el derecho opera mediante ficciones,
es decir, construcciones ideales que se hacen en las normas
de derecho, a las que se asigna un valor hipottico o instru-
mental, debido a su aptitud para facilitar una concepcin
jurdica o para provocar una realidad deseada e inexisten-
te, considerada preferible a la actual y con la finalidad de
facilitar la aplicacin de los preceptos jurdicos.
Es decir, la ficcin es un supuesto del que parte el legisla-
dor para atribuir derechos y obligaciones.
Siguiendo a Federico Jorge Gaxiola Moraila, podemos
sealar que la ficcin en derecho tiene los siguientes prop-
sitos:
Servir a las instituciones establecidas.
Introducir instituciones nuevas.
Salvar el espritu y forma de la norma.
Favorecer la brevedad.
Facilitar la atribucin de consecuencias jurdicas.
Lo anterior se ilustra en el siguiente diagrama:
En esos trminos es que se habla de un enlace jurdico
normativo; esto es, primero, existe un supuesto o hiptesis
y al momento de actualizarse, se da lugar a deberes. Es en
esta hiptesis que se podr hablar del cumplimiento forza-
do o de un derecho que, a su vez, supone su ejercicio. Es
decir, todo en lo jurdico se reduce a derechos y obligacio-
nes.
Merced a lo anterior, los hechos jurdicos pueden dar
lugar a la creacin, modificacin o extincin de deberes y
facultades y entonces existen distintas clasificaciones de los
hechos jurdicos.
En particular es sugerente la teora italiana, especialmen-
te en trminos de la magistral exposicin de Francesco
Carneluti; si bien el derecho positivo mexicano ha emplea-
do la clasificacin francesa.
Clasificacin de Carnelutti
a) Naturales o casuales
b) Humanos o voluntarios
c) Actos jurdicos
Hechos jurdicos
1. Lcitos.
2. Actos jurdicos en sentido estricto.
3. Actos ilcitos
As, dentro de la clasificacin establecida por Francesco
Carnelutti, dentro del hecho jurdico se observan hechos
naturales o casuales, dentro de ellos se encuentran: nacer,
morir, y traen aparejadas consecuencias de derecho.
As tambin, existen hechos humanos o voluntarios y entre
ellos el acto jurdico que a su vez incluye los actos lcitos, al
acto jurdico en sentido estricto, y los actos ilcitos.
La clasificacin francesa, a la que podra calificarse de
apretada, habla del hecho jurdico en sentido amplio y el
acto jurdico que a su vez, puede ser unilateral o bilateral;
los contratos y los convenios estaran dentro de los actos
jurdicos bilaterales.
Aqu es necesario sealar: el acto mdico es un acto jur-
dico, sin embargo, gracias a la interpretacin decimonnica
se lo ha pretendido encerrar en la apretada camisa de fuer-
za del contrato.
Se observa un error recurrente, se olvida la existencia de
los actos unilaterales; nuestra codificacin civil tiene una serie
de remiendos; ello ha generando reiterados problemas
interpretativos en cuanto al acto mdico.
No es de extraar que los temas del derecho sanitario
abordados por antonomasia: contratacin, consentimiento
y responsabilidad, hayan sido tratados en el horizonte limi-
tado de las reglas civilistas clsicas, las cuales hace mucho
tiempo han sido desbordadas por la realidad mdica y, por
ende, en el mbito derecho sanitario.
Incluso la misma evolucin de la doctrina, nos va llevan-
do de la mano a la historia del problema interpretativo ge-
neral.
Por su parte, la definicin de acto mdico podra catalo-
garse ms bien de tarda y no tiene su origen en una con-
notacin del derecho sanitario, es de origen penalsitco.
Quiz la definicin clsica de tratamiento mdico se debe a
Carlos Stoss (1898), clebre penalista que ulteriormente
abord los temas del derecho sanitario; a su entender el
tratamiento mdico se define en los trminos siguientes: La
accin beneficiosa para la salud de la persona, ejercida so-
bre su cuerpo.
Habr de observarse que el autor de mrito y en gene-
ral, los tratadistas que enseguida citar, hablan de trata-
miento y no de acto mdico, ello tiene su origen en las
limitadas necesidades advertidas en el pasado; es decir, so-
lamente en la actividad sancionadora del Estado respecto
de los delitos contra la vida e integridad fsica.
As otro de los clsicos, Filippo Grispigni, define al trata-
miento mdico-quirrgico en los trminos siguientes: Aque-
lla modificacin del organismo ejecutada segn las normas
Enlace jurdico normativo
Supuesto
o
hiptesis
Relacin
contingente
Relacin
contingente
Relacin necesaria
realizacin
deber
cumplimiento
derecho
ejercicio
Clasificacin Francesa
Hechos
jurdicos
Lato sensu
a) Actos jurdicos
Unilaterales
Contratos
Convenios
Bilaterales
Hechos jurdicos
sentido estricto
cuasicontratos, delitos,
cuasidelitos
b) Hechos jurdicos
{
{
{
{
indicadas por la ciencia, para mejorar la salud fsica y psqui-
ca de la persona o la belleza de la misma.
Esta definicin tiene el mrito de intercalar dentro del
acto mdico, los actos inherentes a la presencia esttica,
criterio aceptado hasta nuestros das en el derecho sanita-
rio mexicano.
Para Alberto Crespi, el tratamiento mdico-quirrgico es
propiamente una accin llevada a cabo por parte de un
mdico en el ejercicio de su actividad profesional dirigida a
favorecer las condiciones de vida un ser humano vivo.
Otro de los clsicos, Luis Jimnez de Asa, expresa la
actividad curativa: Es toda intervencin en el organismo
humano con fines de asegurar o restaurar la salud fsica o
psquica de una persona o mejorar su aspecto esttico con
el empleo de medios adecuados.
Carlos Mara Romeo Casabona, por su parte, al referirse
al tratamiento mdico-quirrgico se refiere a la actividad
profesional del mdico dirigida a diagnosticar, curar o
aliviar una enfermedad, a preservar directa o indirecta-
mente- la salud o a mejorar el aspecto esttico de una per-
sona.
Recientemente Juan Antonio Gisbert Calabuig expresa:
acto mdico es cualquier actividad de investigacin, diag-
nstico, prescripcin, tratamiento y rehabilitacin de la sa-
lud y/o de la enfermedad de la persona.
Jos Caballero, quien igualmente se aproxim al tema se
refiere al acto mdico a ttulo de un conjunto de acciones
que recibe el usuario o paciente en los servicios de salud,
las cuales tienen como objeto la recuperacin del paciente
y son realizadas por un profesional de la salud.
Si bien tpicamente lo realiza el mdico, tambin puede
ser realizado por otro tipo de profesional de la salud llme-
se odontlogo, obstetra, enfermera, tcnico, etc.
Habr de observarse que si bien habla de objeto, en
puridad debi hablar de la finalidad del acto; en efecto, es
de explorado conocimiento que la medicina es una ciencia
rigurosa, pero no exacta y merced a ello no siempre es po-
sible curar.
Otros de los autores que a ltimas fechas se han referido
al tema, Fernando Guzmn Mora y Eduardo Franco
Delgadillo, nos dicen que el acto mdico es un hecho del
hombre especficamente capacitado en esta ciencia, que
acarrea consecuencias porque se realiza voluntariamente y
tiene como objeto la vida o la salud de otro hombre (pa-
ciente), de manera que el resultado del actuar del mdico
siempre tendr que ver con la ley, por incidir sobre un su-
jeto de derechos; por afectar los derechos de otro hombre
que se ha puesto en sus manos.
En consonancia, la definicin clsica de acto jurdico, la
que priva en nuestro medio, es original de Rafael Rojina
Villegas quien seala: es una manifestacin de voluntad
que se hace con la intencin de producir consecuencias de
derecho, las cuales son reconocidas por el ordenamiento
jurdico.
Podr observarse que ninguna de las definiciones ante-
riores pugna con lo anterior, dicho en otros trminos, el
acto mdico queda inscrito dentro del acto jurdico.
No hemos de abordar pormenorizadamente, dado el
espacio reservado a esta presentacin, los elementos del
acto jurdico; sin embargo, valga sealar que esto supone
un sinnmero de problemas especiales en cuanto se refiere
al acto mdico se refiere. En esos trminos y de manera
general, podemos decir que en todo acto mdico lcito de-
ber existir una voluntad y un objeto reconocidos por el
derecho, en tanto elementos de existencia y as tambin,
en tanto elementos de validez, ser necesaria la licitud en el
objeto, motivo o fin; ser imprescindible la voluntad formal-
mente vlida, que exista una voluntad sin vicios del consen-
timiento y as tambin capacidad en el autor del acto.
Seala Enrique Varsi Rospigliosi: La teora del acto mdi-
co, tiene todo un planteamiento orgnico en el derecho
comparado, es desarrollada en el sentido que el acto mdi-
co es toda accin o disposicin que realiza el mdico en el
ejercicio de su profesin mdica, entendindose por tales
actos el diagnstico, la teraputica y el pronstico que rea-
liza el mdico.
Sin duda la referencia jurdica general, para explicar el
acto mdico, en tanto acto jurdico, est inmersa en la teo-
ra general del negocio jurdico, especialmente para la con-
tratacin de servicios y para el consentimiento bajo
informacin, sin embargo, no ser ocioso insistir, no es lo
mismo el acto mdico in genere que la contratacin de
servicios mdicos (rubro ste que ha sido ampliamente abor-
dado por el derecho civil y que slo tangencialmente es del
derecho sanitario).
Ataz Lpez, por su parte, uno de los tratadistas ms cali-
ficados en el derecho sanitario refiere que la actividad m-
dica es el conjunto de actos, operaciones o tareas propias,
desarrolladas por los mdicos y dems profesiones sanita-
rias, que normalmente tienen lugar sobre el cuerpo huma-
no y que tienden, directa o indirectamente, a la
conservacin, mejora y, en general, promocin de las con-
diciones de la salud humana, individual o colectiva, en to-
das sus facetas, fsicas, psquicas y sociales.
Elementos del acto jurdico
Acto jurdico
existencia
voluntad
objeto
Licitud en el fin, motivo, objeto y
condicin.
Voluntad formalmente vl;ida.
Voluntad sin vicios (error, dolo,
violencia, lesin)
Capacidad
validez
{
{
{
Aprecia que acto mdico en sentido estricto es aquel
que slo puede legtimamente ser realizado por el profesio-
nal con ttulo adecuado para ello, y que tales actos... son
aquellos que recaen sobre el cuerpo humano vivo o muer-
to, y que tienen una finalidad curativa que puede ser direc-
ta o indirecta.
El acto mdico tradicionalmente y por antonomasia, est
ligado a la calidad del profesional que lo realiza (en esos
trminos, apunta el principio de idoneidad del profesional
de la salud).
El autor aborda, as mismo, un aspecto importante: si el
acto de necropsia es un acto mdico. Para el autor citado,
la excepcin al requisito de la finalidad curativa podra ser el
supuesto de necropsia, la cual es ampliamente compartida
por quien les habla, al tenor de la legislacin nacional.
La delicada y necesaria caracterizacin jurdica del acto
mdico, debi ser abordada por el derecho positivo mexi-
cano; en esos trminos, en el anteproyecto del reglamento
general de atencin mdica de los Estados Unidos Mexica-
nos, se estableci la siguiente definicin:
Toda clase de examen, intervencin, tratamiento e in-
vestigacin de un paciente o razonamiento clnico, con fi-
nes de proteccin a la salud e incluye actos de prevencin,
diagnstico, prescripcin, recomendacin teraputica y re-
habilitacin, llevados a cabo por personal de salud o bajo
su responsabilidad. En razn de lo anterior, no se conside-
rar, por su naturaleza, acto mercantil.
En la siguiente parte, habremos de abordar la clasifica-
cin jurdica del acto mdico y el delicado problema de su
naturaleza y as tambin, habremos de referirnos a su nece-
saria diferenciacin con el acto mercantil y el acto adminis-
trativo (que han sido motivo de confusin no slo en Mxico,
sino en la legislacin comparada.)
Es imprescindible caracterizar los tipos enunciados, en
efecto, gracias a la confusin prevalente en nuestro medio,
es que se ha supuesto al acto mdico violatorio de dere-
chos humanos.
En esos trminos, solamente habra tal posibilidad en el
acto mdico epidemiolgico, pues si bien lo es del derecho
sanitario, tambin entraa (segn observamos) un acto
administrativo; supone el ejercicio de poder, supone, as
mismo, el ejercicio de atribuciones, de control y vigilancia
sanitarios y slo ah podra haber una serie de hiptesis
inexistentes en el acto mdico directo o en el acto mdico
documental.
Merced a lo anterior, al tratarse por ejemplo, de un acto
de negativa de servicios bsicos dentro de un programa
pblico, s podra hablarse de trasgresin a los derechos de
humanidad en razn de discriminacin; sin embargo, esto
no sucede con el acto mdico directo o cuando se trata del
acto documental.
En el acto mdico directo, mediante la intervencin m-
dica se trata de obtener la curacin o alivio del enfermo.
Los actos mdicos directos, a su vez, pueden ser preventi-
vos, diagnsticos, teraputicos o de rehabilitacin.
El acto mdico documental, por su parte, es en realidad
complementario del anterior y su importancia legal estriba
en su validez como prueba dentro de cualquier reclama-
cin o proceso.
El acto mdico pericial es, en rigor, un acto mdico pro-
cesal a virtud del cual el profesional de la salud o las institu-
ciones especializadas (CONAMED, entre ellas), ilustran
mediante su opinin sustentada, a los rganos administrati-
vos o judiciales respecto de uno o varios aspectos de la
medicina. Entraa una funcin mdico forense y entre ellos
se incluye a la necropsia.
El acto mdico epidemiolgico o sanitario en sentido
estricto, es el realizado por el personal de salud en apoyo a
la accin del Estado para proteger la salud pblica, espe-
cialmente en asuntos materia de salubridad general de la
Repblica e incluye los actos de poltica pblica sanitaria, el
acto epidemiolgico en sentido estricto (vacunacin, etc.);
los actos de polica sanitaria (regulacin, control y vigilancia
sanitarios); la imposicin de medidas de seguridad y de igual
suerte, la imposicin de sanciones administrativas.
Clasificacin del acto mdico
Directo
Documental
Acto mdico pericial
Acto mdico epimediolgico
(sanitario en sentido estricto)
Caractersticas principales
del acto mdico:
La profesionalidad
La ejecucin tpica estandarizada
El tener por finalidad la proteccin
de la salud
La Licitud
La no formalidad
En cuanto a la no formalidad, esta caracterstica es de
especial en la contratacin de servicios; sin embargo, dado
el tiempo asignado a esta presentacin no hemos de abor-
dar el tema in extenso; empero, en razn de su importan-
cia, las glosamos, a ttulo de referencia necesaria, en el
cuadro que ilustramos, siguiendo a Gisbert Calabuig.
Alejandro Aguinaga Recuenco, por su parte, ha sealado
que las caractersticas del acto mdico son las siguientes:
Idoneidad
Competencias exigibles
Acuerdo entre actores sociales (supone la anuencia del
paciente y la voluntad del mdico)
Est sujeta a estndares
Su actuacin es formalizada (en trminos de protoco-
los, algoritmos y guas clnicas)
Est sujeta a formalidad intangible (en efecto, no todas
las reglas de lex artis ad hoc, estn sealadas por escri-
to, sin embargo, son parte del uso y costumbre mdi-
cos generalmente aceptados).
Los anteriores referentes, nos llevan a la necesidad de
abordar la lex artis ad hoc, la cual podra ser definida como
sigue:
Aquel criterio valorativo de la correccin del acto mdico
ejecutado por el profesional de la medicina - ciencia o arte
mdica- que tiene en cuenta las especiales caractersticas
de su autor, de la profesin, de la complejidad y trascen-
dencia vital del actor, y, en su caso, de la influencia en otros
factores endgenos - estado o intervencin del enfermo-
de sus familiares, o de la misma organizacin sanitaria, para
calificar dicho acto de conforme o no con la tcnica normal
requerida.
Se habla de estndares y los mismos se encuentran en la
lex artis ad hoc; en tal sentido el acto mdico en general, es
un acto estandarizado, es un acto reglado, es un acto que se
refiere a la buena fe y para esto hablamos de una auto-
regulacin que es facultad del personal mdico, en general.
Sobre el particular resulta de inters recordar un clebre
pronunciamiento de la Organizacin Mdica Colegial Espa-
ola, emitido en Madrid, durante octubre de 1987, y que
establece a la letra: paralelamente al derecho a la autono-
ma profesional, la profesin mdica tiene una responsabili-
dad permanente de autorregulacin y no obstante la
existencia de otros reglamentos aplicables a los mdicos, la
profesin mdica debe tomar a su cargo la tarea de regular
la conducta y actividades profesionales del mdico.
El acto mdico est sujeto a una serie de modalidades,
que son las siguientes:
Fines especficos.
Necesidad del paciente (se ha dicho que es la gran
legitimadora de la actuacin profesional.)
Tiempo del acto mdico.
Referencias de modo.
Referencias de Lugar.
Las anteriores modalidades, en cada atencin mdica,
orientan las llamadas marcas de contexto ms importan-
tes en la relacin jurdica mdico-paciente y de hecho esto
caracteriza el rgimen jurdico especialsimo. Es decir, el r-
gimen jurdico del acto mdico estar caracterizado para
cada caso en lo particular; as se ha dicho no hay enferme-
dades, sino enfermos.
En efecto, los distintos algoritmos y protocolos de aten-
cin habrn de ser referenciados a cada atencin en lo par-
ticular.
Estas marcas de contexto son las que delimitan no sola-
mente al acto mdico en general, sino al rgimen jurdico,
en lo particular. Empero, el acto mdico se est volviendo
muy complejo y entonces hablamos de que intervienen una
serie de actores, un gran escenario donde est comprendi-
do adems del profesional de la medicina, el equipo, las
HMO, las administraciones sanitarias, etc.
Bilateral
Consensuado
Oneroso
Conmutativo
Personal
Continuado
Informal
Contrato de medios
Juan Antonio Gisbert Calabug
Caractersticas del
contrato de atencin
mdica
Complejidad del acto mdico
Por actos de un profesional.
Por actos de pluriparticipacin
Puede darse en distinta forma:
Participacin conjunta o
comn.
Participacinconcurrente o
acumulativa.
Participacindisyunta o
alternativa.
Lo anterios orienta la neceesidad
de resolver, invariablemente
problemas de trfico.
Los llamados problemas de trfico, se refieren a elucidar
las obligaciones y, en su caso, responsabilidades de cada
uno de los elementos del equipo de salud, y de igual suer-
te, las atribuibles a los establecimientos, instituciones, res-
ponsables y encargados de estos ltimos.
Otro de los grandes rubros inherentes al acto mdico, se
refiere al origen de la relacin jurdica mdico paciente, en
esos trminos, siguiendo a Guzmn Mora, se puede gene-
rar por:
1.- Decisin voluntaria y espontnea de ambas partes.
2.- Accin unilateral del mdico, en caso de urgencia.
3.- Solicitud de terceras personas.
4.- Haber adquirido el compromiso de atender a personas
que estn a cargo de una entidad privada o publica.
La caracterizacin prevalente en nuestros das ha sido
atinadamente glosada por Enrique Varsi: entre mdico-pa-
ciente, hay una relacin jurdica contractual o hay una rela-
cin juridca extracontractual.
Segn podr observarse, aun priva el criterio decimon-
nico el cual, segn hemos sealado en el presente trabajo,
ha sido originado por la teora francesa del acto jurdico
prevalente en el derecho latinoamericano. (Que si bien a
juicio de quien esto escribe no es la que mejor puede expli-
car el acto jurdico es la que el comn de las legislaciones
ha adoptado y el promedio de los juristas refiere.)
Por su parte, Lain Entralgo seala: el acto mdico est
inserto en un escenario social plagado de peligros; es as
que al aumentar la complejidad de la ciencia, ir aumenta-
do la responsabilidad del mdico.
En esos trminos y segn hemos insistido, cada da el
acto mdico es ms complejo y por ende, las relaciones
jurdicas que de l surgen son de mayor dificultad para el
abordaje jurdico positivo; de lo anterior se sigue que resul-
ta simplista (por no decir una negacin) insistir en la vetusta
clasificacin de actos contractuales y extracontractuales que,
en rigor, es un trasunto civilista y por tanto, no alcanza a
definir en su real complejidad el acto mdico que, en su
mayora es un acto unilateral (por ms fuente contractual
que se aduzca), en tanto es el profesional quien est a car-
go del paciente y depende de su pericia, diligencia y, en
suma, del cumplimiento de su deber general de cuidado.
Merced a lo expuesto, la teora general del contrato re-
sulta reduccionista y sera arbitraria su extrapolacin
indiscriminada a la profunda realidad y dramatismo que
supone resolver los dilemas bioticos (anteriormente llama-
dos casos de conciencia); pues siempre cabe el peligro de
exigir, indiscriminadamente al profesional obligaciones de
resultados, en detrimento de las obligaciones de medios
que son el marco general de la atencin mdica. (Tal es la
orientacin que infortunadamente se ha pretendido instau-
rar en los ltimos aos.)
Merced a lo anterior es necesario, al caracterizar el acto
mdico, puntualizar que se trata de un acto complejo en
razn de:
ser un acto tico
ser un acto tcnico- cientifco.
ser un acto jurdico
En igual sentido, los principios bioticos en la toma de
decisiones mdicas inciden en lo jurdico y representan pro-
blemas especiales que no pueden ser explicados solamente
a la luz de la teora del contrato; tales principios han sido
ampliamente referidos por la literatura mdica (si bien no
se ha ponderado debidamente su asimilacin a los jurdico)
y son:
1. La beneficencia y no- maleficencia
2. La autonoma
3. La justicia (que por s misma representa un reto por
cuanto a su abordaje es uno de los rubros asignados a
la filosofa del derecho).
Acto seguido, presentamos una glosa de los principales
deberes y obligaciones del mdico (a ttulo de referencia,
pues de otra suerte no cumpliramos los objetivos genera-
les planteados para el presente estudio que no es otro de
presentar una visin general, inicial si se quiere, del acto
mdico a la luz del derecho sanitario).
Complejidad del acto mdico
Actos del profesional.
Actos del responsable.
Actos del jefe del equipo.
Actos delestablecimiento.
Actos de empresas o
puede darse en distinta forma:
contratantes.
Participacin conjunta o
comn.
Participacin concurrente o
acumulativa.
Participacin disyunta o
alternativa.
Lo anterior orienta la necesidad
de resolver, invariablemente,
problemas de trfico.
Obligaciones y deberes del mdico
Las obligaciones del mdico, en opinin
generalizada de los tratadistas son, con
algunas variaciones, las siguientes:
1.- Secreto Profesional
2.- Informacin adecuada y consentimiento
3.- Obligacin de conocimiento
4.- Obligacin de diligencia y tcnica
5.- Continuidad en el tratamiento
6.- Asistencia y consejo
7.- Certificacin de la enfermedad y del
tratamiento efectuado.
Expuesto lo anterior, procedemos a diferenciar el acto
mdico, del acto administrativo.
El acto administrativo, ha sido definido por la autorizada
pluma del maestro Miguel Acosta Romero, en los siguientes
trminos: Es una manifestacin unilateral de voluntad, que
expresa una decisin de una autoridad administrativa com-
petente, en ejercicio de la potestad pblica. Esta decisin
crea, reconoce, modifica, transmite, declara o extingue de-
rechos y obligaciones, es generalmente ejecutivo y se pro-
pone satisfacer el inters general.
Merced a lo anterior, el acto mdico, en estricto sentido,
no puede ser entendido como acto administrativo, slo
puede serlo, insistimos, cuando se trata del acto epidemio-
lgico.
Supone una decisin unilateral del rgano de la admi-
nistracin pblica.
En efecto, el acto administrativo, supone una serie de
caractersticas que de ninguna suerte observamos en el acto
mdico; al efecto el propio Acosta Romero seala como in-
herentes al acto administrativo, las siguientes:
La expresin de la decisin se realiza unilateralmente
Se acta en trminos de una potestad pblica
Es generalmente ejecutivo
Persigue el inters general.
En el acto administrativo, se observan una serie de ele-
mentos que, tampoco se observan en el acto mdico y son
los siguientes:
Sobre el particular es necesario sealar que el motivo
esencial de la confusin se refiere a que los actos mdicos
se realizan en algunos casos por dependencias o entidades
del Ejecutivo. Sin embargo, esto no puede ser el argumen-
to eficaz; en efecto, si bien tangencialmente el acto mdico
podra provenir del ente pblico, ni el objeto ni la forma
corresponden al acto administrativo. As tenemos que el
objeto no es la proteccin de un ramo administrativo (he-
mos expuesto que esto slo se observa en el acto
epidemiolgico) y en cuanto a su forma, el acto mdico en
general (excepcin hecha del epidemiolgico) no est suje-
to a formalidad alguna.
A mayor abundamiento, el propio texto de la Ley Federal
de Procedimiento Administrativo, en su artculo tercero des-
autoriza la posibilidad de tener por comprendido al acto
mdico, en general, dentro del acto administrativo.
Al efecto, en el numeral referido, se enuncia cules son
los elementos del acto administrativo, siendo stos:
I. Ser expedido por rgano competente, a travs de servi-
dor pblico, y en caso de que dicho rgano fuere cole-
giado, rena las formalidades de la ley o decreto para
emitirlo;
II. Tener objeto que pueda ser materia del mismo; deter-
minado o determinable; preciso en cuanto a las circuns-
tancias de tiempo y lugar, y previsto por la ley;
III. Cumplir con la finalidad de inters pblico regulado por
las normas en que se concreta, sin que puedan
perseguirse otros fines distintos;
IV. Hacer constar por escrito y con la firma autgrafa de la
autoridad que lo expida, salvo en aquellos casos en que
la ley autorice otra forma de expedicin;
V. Estar fundado y motivado;
VI. Ser expedido sujetndose a las disposiciones relativas al
procedimiento administrativo previstas en esta Ley;
VII. Ser expedido sin que medie error sobre el objeto, causa
o motivo, o sobre el fin del acto;
VIII. Ser expedido sin que medie dolo o violencia en su emi-
sin;
IX. Mencionar el rgano del cual emana;
X. Ser expedido sin que medie error respecto a la referen-
cia especfica de identificacin del expediente, documen-
tos o nombre completo de las personas;
XI. Ser expedido sealando lugar y fecha de emisin;
XII. Tratndose de actos administrativos (sic) deban
notificarse deber hacerse mencin de la oficina en que
se encuentra y puede ser consultado el expediente res-
pectivo;
XIII. Tratndose de actos administrativos recurribles deber
hacerse mencin de los recursos que procedan, y
XIV. Ser expedido decidiendo expresamente todos los pun-
tos propuestos por las partes o establecidos por la ley.
Como podr observarse, los elementos distintivos del acto
administrativo, no son los del acto mdico y los que
tangencialmente hayan de ser tenidos por comunes (de los
aqu enunciados, verbigracia los enunciados en los nme-
ros VII, VIII y X) son inherentes a todo acto jurdico.
La ltima parte de esta exposicin, est destinada a dife-
renciar el acto mdico del acto mercantil; Cesare Vivante en
su Trattato seala que la ciencia, en relacin a la posibilidad
de definir el acto de comercio, debe reconocer su impoten-
cia para dar un concepto unitario de ste.
Elementos del acto administrativo
Sujeto (la Admninistracin Pblica)
La manifestacin externa de voluntad
Objeto, y
La forma
Finalidad y motivo**
La oportunidad **
El mrito**
** El autor citado niega estos ltimos
como inherentes al acto administrativo.
Miguel Acosta Romero
Merced a lo anterior, se han establecido una serie de cri-
terios normativos, todos ellos ampliamente discutidos:
En el primero, se ha aludido a la naturaleza del acto: es
decir, a la intermediacin y especulacin.
El segundo, se ha apelado a la naturaleza del agente: y
al efecto se ha mencionado la subjetividad y objetivi-
dad de quien realiza los actos.
En el tercero y vista la amplia refutacin de los anterio-
res, se ha recurrido a la enunciacin legal de los actos.
(Este es el criterio empleado en la legislacin nacional)
Giuseppe Ferri, al referirse a la intermediacin y especu-
lacin, ha sostenido que la intervencin de un sujeto co-
merciante implica una intermediacin en el cambio de los
bienes, con la intencin de obtener un provecho, esto es,
un lucro.
Segn podr observarse este elemento, no es observa-
ble en el acto mdico, pues el nimo no es el obtener un
lucro; la finalidad del acto mdico es proteger la salud.
Al efecto, y siguiendo a la autorizada pluma de Genaro
Gngora Pimentel, podemos decir, que el lucro:
Es el resultado de una actividad prevista en la ley como
mercantil.
Comprende al inters mercantil (lucro cesante por falta
de disponibilidad de capital).
Ninguna de las citadas es inherente al acto mdico.
Por su parte expresa Oscar Vsquez del Mercado: La ca-
lificacin de mercantil un acto, ya sea porque interviene un
comerciante en su ejecucin, o bien porque el acto tiene
ese carcter, independientemente de la participacin de un
comerciante, es el llamado criterio subjetivo y objetivo del
acto de comercio. Este criterio no fue aceptado por in-
suficiente....
El criterio del derecho positivo mexicano (artculo 75 del
Cdigo de Comercio, y Ley de Aeropuertos) refiere que son
actos mercantiles, los siguientes:
1. Actos de compraventa de inmuebles con fines de espe-
culacin comercial.
2. Contratos relativos a las obligaciones del Estado u otros
ttulos de crdito corrientes en el comercio.
3. Actos de empresa.
4. Comisin mercantil y mediacin de negocios mercanti-
les.
5. Operaciones de Actos de compraventa y arrendamien-
to con propsito de especulacin comercial.
6. Actos de los bancos.
7. Actos martimos.
8. Contrato de seguro.
9. Depsito mercantil.
10. Depsitos y operaciones en almacenes generales.
11. Ttulos de crdito.
12. Obligaciones de los comerciantes.
13. Los contratos y obligaciones de los auxiliares mercanti-
les.
14. Actos de agricultor y ganadero.
15. Contrato de fianza mercantil.
16. Acto constitutivo de la sociedad mercantil.
17. Prestacin de servicios aeroportuarios.
Merced a lo expuesto, los prestadores de servicios mdi-
cos slo realizan actos de comercio en las siguientes hipte-
sis:
cuando expenden o arriendan insumos para la salud
en nimo de lucro.
cuando se trata de comerciantes de la medicina; es de-
cir, cuando se trata de empresas de servicios mdicos.
cuando se trata de seguros, y
al negociar ttulos de crdito.
Luego entonces, el acto mdico, slo por excepcin po-
dr ser catalogado de mercantil y lo sera solamente en las
hiptesis mencionadas.
Si bien el acto mdico constituye, en algunos esquemas
de pago por prestac in de servicios profesionales, la uni-
dad de referencia para determinar la retribucin econmi-
ca como honorarios o como incentivos; en trminos de lo
expuesto, no por ello puede de catalogarse de mer-
cantil.
La regla general ha sido motivo de un pronunciamiento
en el Cdigo Internacional de tica Mdica que reza en los
siguientes trminos: el profesional mdico debe ser consi-
derado distinto de los servicios comerciales y mercancas
porque adems est sujeto a normas ticas especficas que
incluyen la dedicacin para prestar una atencin mdica
competente.
PANEL 2: La contratacin de servicios mdicos
en el derecho mexicano.
Coordina: Lic. Octavio Casa Madrid Mata
La Contratacin de servicios mdicos
en el Derecho Civil
D r. e n D . O t n P re z F e rn n d e z d e l C a stillo
Es Licenciado en Derecho por la U.N.A.M, Es-
pecialista en Derecho Privado, con Maestra en
Derecho y Doctorado en Derecho, con men-
cin honorfica por la U.N.A.M. Fue Profesor
de la Facultad de Derecho de la U.N.A.M. a
nivel Licenciatura durante 30 aos. Fundador
de la clase de Derecho Notarial y Registral de
la Licenciatura y del Doctorado en la Facultad
de Derecho de la U.N.A.M. Profesor honora-
rio de la Universidad Notarial de la Argentina
y Profesor honorario de Saint Marys University
of Texas School of Law. Doctorado Honoris
Causa otorgado por Pacfic Western University
como reconocimiento a su trayectoria docen-
te en Mxico y otros Pases el da 5 de diciem-
bre de 1996.
Fue presidente de diferentes Asociaciones, Co-
misiones y Federaciones de Abogados. Con-
ferencista en foros nacionales y en el
extranjero. Organizador y responsables de 8
Congresos Nacionales de Doctores en Dere-
cho y 2 Internacionales de Derecho Civil. Ex-
positor y coordinador de cursos en mediacin.
Experto en solucin de conflictos. Ha escrito
artculos publicados en Foro Jurdico, Anlisis
de Jurisprudencia y la Revista de la Asociacin
Nacional del Notariado Mexicano entre otras.
Actualmente es Notario Pblico, Rector de la
Universidad de Estudios de Posgrado en De-
recho A.C., Catedtrico del Doctorado de la
Facultad de Derecho de la UNAM, Director de
la Comisin de Medicacin del Colegio de No-
tarios del D.F. y director del Centro de Media-
cin Notarial, A.C. de la Asociacin Nacional
del Notariado Mexicano, A.C.
Buenos das. Verdaderamente yo quiero felicitar al comi-
t organizador de este extraordinario evento en este mag-
nfico auditorio. Con un programa extraordinario y en
especial el empuje, el entusiasmo en la organizacin de la
persona que me invita el Lic. Octavio Casamadrid Mata que
cuando menos tuvimos cuatro reuniones previas para lle-
gar a esta sesin de trabajo. As es que maestro muchsimas
gracias por su invitacin. Tendr el gusto de platicar con
ustedes.
En primer lugar pues veo a colegas doctores en Derecho,
aqu presentes, que les agradezco su participacin. Yo soy
doctor pero hace poco en un programa en responsabilidad
en materia de inseminacin artificial en la televisin, dio como
resultado que despus una seora habl por telfono a mi
oficina a pesar de que le dijeron que era la Notaria 63, pidi
hablar con el doctor Othn Prez Fernndez del Castillo y me
dijo, oiga doctor, necesito que me d usted, es cierto, soy
notario, digo que es cierto, que pas de este modo, no lo
hice pero le dije que era cierto y me dijo necesito ir a verlo
porque fjese que tengo 5 aos de casada no he podido estar
embarazada y me gustara; le dije si quiere usted venir, pero
yo no soy gineclogo, con mucho gusto.
Bueno por lo que pudiera ofrecerse pero de todas
maneras.
Dirijo la Universidad de Estudios de Post-Grado en Dere-
cho y hemos hecho cursos desde que apareci la CONAMED
sobre arbitraje mdico y ms que sobre el arbitraje, sobre la
necesidad de la prestacin del servicio mdico con altura,
con responsabilidad. Al principio llegaban los mdicos muy
temerosos sobre todo porque llegaban al mundo de los
abogados y los mdicos y los abogados tenemos muchas
cosas en comn. El Derecho penal est de la mano con los
mdicos en muchsimas cuestiones; nosotros llevamos hasta
una materia que se llama medicina legal.
Gran parte del divorcio en materia de psiquiatra pues
tiene que ver mucho con los problemas de violencia fami-
liar y dems y este tema en especial no lo dirijo a los mdi-
cos, sino a los hospitales y aqu parecera que el mdico se
encuentra en fuego cruzado entre el paciente y el hospital
porque hoy el hospital no quiere hacerse responsable y toda
la responsabilidad cae sobre el mdico de tal manera que
yo voy a hablar un poco sobre las clusulas que estn po-
niendo los hospitales para liberarse de responsabilidad y se
llamaran estas clusulas de exoneracin.
En multitud de contratos o actos jurdicos existe esto que
es la clusula de exoneracin. Ustedes han estado en un
estacionamiento y dice no nos hacemos responsables por
los valores, por los accidentes, por el robo del vehculo.
Pues entonces de qu te haces responsable? Pues de nada.
Bueno qu tan vlidas son esas clusulas de exoneracin?
Quisiera decirles que cuando aparece la Procuradura del
Consumidor, entr en seguida una ley que es de normaliza-
cin y metrologa, nadie ley esa ley, ningn abogado iba a
leer una ley de metrologa porque finalmente esto estaba
llevado a que se tomaran las normas a la entrada del libre
comercio de las medidas que se deberan tomar para los
contratos, por ejemplo, el sistema mtrico decimal.
Han pasado los aos y de todas maneras cuando al doc-
tor mdico, su esposa le dice necesitas pintar la recmara o
necesitas arreglar el carro, lo manda a la tlapalera y
seguimos comprando tornillos en pulgadas, no le venden
en centmetros, de media, o ponemos libras al aire del
automvil y compramos no litros sino galones de pinturas y
bueno, parte de esa ley se refiere al sistema mtrico decimal
que no cumplimos.
Por el otro lado, con la creacin de la Norma Oficial
Mexicana pronto aparecieron inmediatamente problemas
sociales. Uno de ellos, fue la agencia funeraria donde haba
ciertos abusos, llegaba el muerto, lo estaban velando y a la
hora del pago, pues no sale el muerto si no pagas, pues ya
nos vamos, pues con la novedad de que no se va usted
Por qu? Pues liquide usted la cuenta. Es tanto del
arrendamiento, de las flores, etc.
Y se present una situacin de que el muerto no sale. El
problema era en trminos de Derecho, el derecho de reten-
cin Puede la agencia funeraria retener al muerto? Se de-
ca, bueno, pues es un secuestro. No. Porque ya el seor
est muerto, ya no est privado de la libertad; entonces es
robo. Ah, el cadver es cosa como para que se pueda robar
y entonces como se plantearon todos estos problemas, aca-
b saliendo una norma oficial mexicana.
El paciente no sale hasta que no pague la cuenta. Pero
ya tengo aqu dado de alta por el seor doctor. No sale si
no paga usted la cuenta.
Ah Nada ms que ah s haba privacin ilegal de la
libertad y pronto hasta el gerente acab en la crcel; enton-
ces hay una Norma Oficial Mexicana para regular estos fe-
nmenos econmicos del hospital.
Originalmente todos estos servicios estn en la Biblia como
obras de caridad, de beneficencia, de piedad, dar de beber
al sediento, dar de comer al hambriento, dar hospedaje al
peregrino, velar por el enfermo. Todos acabaron siendo no
actos de beneficencia sino negocios muy lucrativos.
Dar de beber a un mdico sediento. Dar hospedaje, toda
clase de hospedaje. La palabra hospedaje viene de la
misma raz de hospital, pero los primeros hospitales en la
Colonia, que eran obras de caridad para las personas de
escasos recursos, ha resultado un negocio muy lucrativo.
El problema es que hoy el enfermo no entra; ese es el
problema. Antes no sala, hoy no entra. Y lo que puede ser
de broma es dramtico, hasta que no nos llega en carne
propia, es una hiptesis. Un hijo mo est jugando en la
casa con los adolescentes y en eso se rompe un vidrio por-
que est empujando una ventana. Saca el brazo y se corta
pero hasta el hueso por fortuna yo estaba ah presente, era
un sbado, si no, se muere. Entonces tuve que amarrarle
con la corbata y llegamos al hospital pero yo como iba, sin
zapatos, sin nada porque el chorro de sangre tambin era
impresionante y el automvil qued, pues como se lo estn
imaginando y no entr. Le dije no le estoy pidiendo permi-
so, entra porque entra y entramos y afortunadamente mi
esposa vena atrs con ese dinero de plstico bendito que
se llama tarjeta de crdito y slo as.
Ya est operado, ya est, tanto va a ser. Nosotros tuvi-
mos una suerte increble, si no lo han operado, pues no
podra mover los dedos y fue una maravilla el mdico que
nos toc, como todos los que estn aqu.
El gran problema es las clusulas que ahora se ponen para
que el hospital no responda de nada Quin responde?
Una cosa importantsima es que el hospital quiere salirse
de esto que se llama el Derecho Civil. El contrato de presta-
cin de servicios profesionales est en el Derecho Civil y
ste tiene normas protectoras para los seres humanos; no
as el derecho mercantil que es con propsito de lucro, que
es a favor de las personas que son expertas y sobre todo
que son comerciantes. Cuando Hipcrates deja de ser m-
dico para convertirse en administrador de un prspero ne-
gocio; entonces quiere fundar el hospital distinto de la
naturaleza del contrato de prestacin de servicios profesio-
nales.
El contrato de prestacin de servicios profesionales a di-
ferencia de otros, se llaman Intuito Persona porque es por
la calidad y las caractersticas de, esa persona; de tal mane-
ra que si por ejemplo, yo me voy a operar de lo que quiera,
desde apendicitis hasta ciruga plstica y entonces de repente
dice el doctor Ahorita lo voy a operar y se fue y regresa
cinco horas despus cuando ya pas la anestesia Qu tal
le fue a usted Pero qued en manos de los segundos,
terceros y quintos de abordo, pues hay una responsabili-
dad porque yo no contrat a su tercero de abordo, ni a sus
segundas manos. Yo lo contrat a l Por qu lo contrato?
Por sus cualidades, por su prestigio, por su sabidura, por
sus habilidades.
Observen que, por ejemplo, una persona cuando va a
comprar un automvil puede ir a cualquier agencia, no me
importa quin me lo venda, no me interesa el nombre. Yo
no digo, mi seor agente vendedor de automviles pero s
digo te presento a mi cardilogo, no es de todos, es el
mo, es nada ms para m. Porque hay esa relacin de per-
tenencia. Si mi pap estuviera enfermo del corazn con
quin voy? Pues con el mejor, pero es carero, con el mejor.
Pero que no me vaya a poner en segundas manos.
Por qu voy con mdico. Porque en los contratos Intuiti
Persona se genera la confianza. Las mams no van con el
pediatra de junto, Pediatra da y noche, dice el letrero, se
prende y se apaga. No, cruza la ciudad para ir con el pedia-
tra de su confianza. Las seoras van con el gineclogo de
la confianza de su marido.
El hospital dice Yo me safo. No, ese es un error, ese es el
primer error. El hospital no puede decir que se trata de un
contrato mercantil y en consecuencia no le son aplicables
todas las normas del Derecho Civil y por estas normas del
Derecho Civil me quiero referir a que el contrato de
prestacin de servicios responde, segn el artculo 1615 de
negligencia, de impercia y de dolo.
De tal manera que aunque lo pongan en un contrato
que diga que El hospital no se hace responsable de
negligencia, impericia y dolo, s forma parte del contrato
porque yo no estoy contratando con un hospital simple-
mente. Quiere el hospital ser nada ms un intermediario
entre los mdicos, debemos pensar que la medicina podra
estar caducada y cuntas veces podemos sealar una serie
de cuestiones donde el mdico que de alguna manera recibe
los servicios de ese hospital, bueno, pues lo recibi en forma
negligente o con dolo.
Quisiera entonces que en los contratos aparecen las clu-
sulas de exoneracin; es decir, yo no me hago responsable
de y aparece la lista. El ms frecuente, todos ustedes los
han visto, cuando salen del estacionamiento y le pegaron a
su coche as no estaba mi coche, as ya vena, claro que
no vena y est todo arrugado de aqu y est pintado de
verde. No nos hacemos responsables. A los mdicos el
Derecho puede parecerles aburrido, sin embargo es
necesario sealar que hay ciertos lmites y que la salida es
evitar las clusulas donde se permite exonerar de
responsabilidad. En primer lugar, a todo lo que se refiere a
los derechos constitucionales en donde est desde el sexo,
la raza, las creencias, el honor, la dignidad y claro, la salud,
no puede renunciar porque esos derechos bsicos son
irrenunciables que estn en la Constitucin. Tampoco
pueden renunciarse los derechos privados que afecten de
alguna manera el inters pblico. Los artculos sexto,
sptimo, dcimo, dcimo noveno y dcimo sexto del Cdigo
Civil regulan perfectamente las cosas a las que puedo
renunciar y a las qu no. La renuncia tiene que ser clara,
porque si no, nosotros pudisemos no aceptar la renuncia.
Resumiendo, slo puede renunciarse si en lugar de que
diga, el hospital no se hace responsable de, se seale: Yo
renuncio a exigir la responsabilidad en los siguientes casos: y
poner la razn por la cual se acepta la renuncia. De otra suerte,
la renuncia sera nula; en primer lugar porque siempre debe
interpretarse el contrato a favor de quien no lo redact, es
decir a favor del enfermo, siempre. Por qu? Porque el con-
trato lo redactan unilateralmente, se llaman contratos de
adhesin o condiciones generales de contratacin. Segun-
do, siempre debe observarse la equidad, siempre debe obser-
varse la buena fe y debe sealarse exclusivamente los casos
que taxativa y limitativamente se sealan como renuncias. No
puede caber la analoga y en consecuencia, si no se pone la
razn por la cual se renuncia, esa renuncia es nula.
Para seguir con las reglas de la Ley Federal del Consumi-
dor, toda clusula de renuncia de derechos que sea confu-
sa, obscura, equvoca, incomprensible o que vaya contra la
publicidad engaosa del propio hospital, sera nula y sera
exigible la responsabilidad civil y la responsabilidad moral.
Me hubiese gustado tener un poco ms de tiempo para
buscar la frmula de cmo el mdico se puede defender
del hospital porque ahora el hospital es a veces, enemigo
del mdico aunque sea su socio accionario. No dira lo mis-
mo de cmo defenderse del enfermo porque ah lo que se
tiene que hacer es prestar un servicio de alta calidad o de
excelencia.
Para terminar yo quisiera sealar lo siguiente. Ha apare-
cido en el mercado globalizado un nuevo fenmeno que
est afectando los contratos como por ejemplo: la lealtad o
la fidelidad. La finalidad solamente era cuestin del
matrimonio, y sin embargo, hoy, los grandes comerciantes
buscan la fidelidad del cliente, las seoras mdicas que estn
aqu o las seoritas mdicas que estn aqu nos podran
decir que esto existe porque son totalmente palacio y cmo
es que son totalmente palacio, porque ya descubrieron
los comerciantes que invertir millonadas en la publicidad
para tener nuevos clientes, no es lo importante sino hacerles
la conviccin de que regresen al puerto de Liverpool, por
eso el palacio de hierro hace lo propio y por eso algunas
compaas como Mexicana, si usted viaja con nosotros tiene
tantos puntos y adems le damos corcholatas para que
compre coca cola, no s cuntas cosas, o sea la fidelidad es
importante y la clsica ventanilla de quejas con la seora
con una cara de este tamao gruona que preguntaba Qu
quiere, no, pues nada. Cul es su queja, ah bueno, entonces
para la otra puerta. Ahora ya no, es necesario el servicio al
cliente y estn las seoritas con las minifaldas, por ello se
olvida la pregunta que uno iba a hacer. Servicio al cliente o
atencin al cliente, es eso. Ahora se sabe que si el hospital
no da un buen servicio, pues me voy a la competencia. El
gran problema es que empieza a haber no-competencia
porque alguien anda comprando todos los hospitales y eso
se va a llamar monopolio. Me han contado por ah que es
algo que est sucediendo. Sin embargo, el Cdigo Civil
mexicano no ha abordado el complejo problema del acto
mdico en forma directa. Cuando la gente va a hacer su
testamento conmigo pues me cuenta su vida y sus milagros,
porque si no, no lo puedo hacer; nosotros cuando vamos
con ustedes los mdicos, tenemos que decirles todo, si no,
no pueden hacer un buen diagnstico. Nos parecemos
tambin en las medidas preventivas; nosotros tenemos un
lema: Notara abierta, juzgado cerrado.
Para que nos vamos a tribunales, mejor vamos a arre-
glarnos y por eso el notario es un buen mediador. No le
estoy quitando trabajo al seor rbitro. Pero hay otra figura
que se llama mediacin, porque a veces hay pacientes pro-
fesionales del conflicto y hay pacientes que no entienden el
problema y quieren sangre contra el mdico.
El caso de la seora que la operan de x cosa de la matriz
pero la operaron de ms y entonces ya no siente nada. Esa
seora quiere sangre porque cmo vuelve a sentir, pero ni
con el galn mdico que anda por aqu; entonces qu es lo
que vamos a hacer. Bueno, entonces aparece otra figura
que se llama la mediacin.
Nos parecemos mucho y entonces yo creo que nos
debemos a nuestros clientes, ustedes los llaman pacientes y
ustedes ms que nosotros porque va de por medio no slo
el dolor sino la vida. Estoy encantado de haber estado con
ustedes, son tres temas: relacin cliente-mdico, en ese cmo
prevenir el conflicto, cmo manejar el conflicto es un
segundo problema y cmo resolverlo a travs del arbitraje.
Siguiente tema, el mdico frente al hospital que se con-
vierte en su enemigo.
El acto mdico como objeto
de contratacin naturaleza e importancia
D r. e n D . Jo s d e Je s s L p e z M o n ro y
El Doctor en Derecho Jos de Jess Lpez
Monroy egres de la UNAM con Mencin
Honorfica. Posee despacho propio y experien-
cia en litigio. Especialista en Derecho Civil y
Derecho Privado. Catedrtico de licenciatura
y posgrado con 110 cursos y conferencias en
29 universidades del pas. Profesor de Tiempo
Completo ininterrumpidamente desde 1964,
Investigador, Sinodal de Exmenes Profesiona-
les, Director de Tesis y Consejero de la Divi-
sin de Estudios de Postgrado de la Facultad
de Derecho de la UNAM. Miembro de la Co-
misin Dictaminadora de profesores de carre-
ra del Instituto de Investigaciones Jurdicas.
Ex-Secretario General y Ex-Consejero de la Fa-
cultad de Derecho. Ex-presidente del Tribunal
Universitario de la UNAM.Ex-consejero y Ex-
secretario de la BARRA MEXICANA, COLEGIO
DE ABOGADOS. Autor del libro Sistema Jur-
dico del Common Law, (con 3 ediciones) y
de 116 artculos. Sobresale especialmente su
proyecto de Cdigo Civil en la XL Legislatura
del Congreso de la Unin.
El acto mdico es objeto de la contratacin de servicios
profesionales del especialista en medicina y tiene una de las
ms elevadas categoras en los actos del hombre.
Al decir de Diego Gonzlez en el artculo denominado
El Acto Mdico en la Ley General de Salud esta goberna-
do por la tica, por la norma moral y por el deber que se
exprese a travs de la conciencia moral del facultativo.
1
Y el mencionado profesionista indica y con razn que no
hay acto mdico abstracto sin paciente y que puede ser
enfocado como acto jurdico pero aade que mas bien
como hecho jurdico.por las formalidades inherentes de
las que ambos (se entiende mdico y paciente) deben estar
revestidos.
2
Posiblemente lo que el estudioso quiere decir al indicar
que no es un simple acto jurdico si no ms bien un hecho
jurdico es quizs que en la terminologa jurdica confunde
un acto jurdico con un contrato pero es algo ms comple-
jo y es lo que resulta de la declaracin o expresin externa
de la voluntad del mdico y recepcin del paciente.
En este caso me permito afirmar que el acto mdico no
es un simple contrato si no un negocio jurdico en el que
existen situaciones jurdicas instrumentales y materiales que
le dan complejidad.
Si partimos de la concepcin que se expresa en el Cdi-
go Civil Mexicano de 1928 el acto jurdico se compone de
consentimiento y objeto y adems exige capacidad legal
de las partes o de una de ellas, ausencia de vicios del con-
sentimiento licitud en el objeto y forma.
Todo esto en aplicacin de los Art. 1794 y 1795 as como
de la disposicin emanada del Art. 1859 todos del Cdigo
Civil pues si bien los dos primeros artculos antes citados se
refieren al contrato, esta ltima disposicin dice que lo que
se ha regulado legalmente sobre los contratos ser aplica-
ble a los convenios y a otros actos jurdicos.
Me permito sostener que el acto jurdico que emana de
la relacin entre mdico y paciente es un negocio jurdico y
no un simple contrato porque a ms de las relaciones con-
tractuales est regida por principios, ciencia y tcnica que
exigen la preparacin ms adecuada del mdico de tal suerte
que todo esto implica una situacin jurdica instrumental,
en la terminologa de Carnelutti.
3
Y estos medios o instrumentos que el profesionista mdi-
co va a utilizar se ponen al servicio de una contratacin con
el paciente que desea que mediante la tcnica, los princi-
pios y la prudente aplicacin de la primera resuelva los pro-
blemas de salud del paciente.
La situacin jurdica material del acto mdico se traduce
en una colaboracin o trabajo profesional del mdico fren-
te al paciente que exige del primero el respeto a la persona-
lidad del paciente, conocimiento adecuado de la tcnica
mdica y una constante colaboracin con sanatorios o cl-
nicas hospitalarias y auxiliares del acto central mdico.
De otra suerte se producir una responsabilidad profe-
sional del mdico o incluso una responsabilidad criminal;
en qu casos y cmo esto sera materia de otro estudio pero
daremos en este artculo nociones elementales sobre dicha
responsabilidad.
Captulo primero. Los principios fundamentales del
acto mdico en relacin con la persona del paciente.
A la luz del Art. 1 de la Constitucin Poltica de los Esta-
dos Unidos Mexicanos las garantas individuales se fundan
en el respeto a la persona humana.
Art. 1. En los Estados Unidos Mexicanos todo individuo
gozar de las garantas que otorgan esta Constitucin, las
cuales no podrn restringirse ni suspenderse, sino en los
casos y con las condiciones que ella misma establece.
Est prohibida la esclavitud en los Estados Unidos Mexi-
canos. Los esclavos del extranjero que entren al territorio
nacional alcanzarn, por este solo hecho, su libertad y la
proteccin de las leyes.
Queda prohibida toda discriminacin motivada por ori-
gen tnico o nacional, el gnero, la edad, las capacidades
diferentes, la condicin social, las condiciones de salud, la
religin, las opiniones, las preferencias, el estado civil o cual-
quier otra que atente contra la dignidad humana y tenga
por objeto anular o menospreciar los derechos y libertades
de las personas
Todo el Derecho Civil debe ser un derecho civilizado y al
decir de Messineo.
4
El Derecho Civil se refiere a la persona
humana en s misma, como miembro de un grupo familiar
y como sujeto de una actividad econmica en grado de
colaboracin y en vida o para despus de su muerte.
Los Cdigos Civiles Europeos mencionan los derechos
de la persona humana y an cuando el Cdigo Civil de
1928 no hace una enumeracin de los mismos puede de-
cirse que se encuentran dentro del concepto de Derecho
Civil que gira todo alrededor de la persona.
Estos principios al decir del Dr. Marcial Rubio son el dere-
cho a la vida y la salud; el derecho a la integridad tanto de
las partes del cuerpo o integridad fsica como a las funcio-
nes de salud; el derecho a la buena reputacin por cuanto
que el mdico al conocer la intimidad de la persona de sus
pacientes esta obligado por justicia a no revelarla; el dere-
cho al honor; el derecho a la identidad y por consecuencia
a la identidad que resulta el DNA o ADN o cuadro gentico;
el derecho a la libertad as tica como religiosa y el derecho
al trato humano no al trato humillante; el derecho a la inti-
midad y al libre desarrollo y el derecho a la reserva de la
informacin.
5
Puede decirse que los principios de respeto a la persona
humana son como la luz que precede al acto mdico y que
debe acompaar a dicho acto en todas sus expresiones.
El profesionista mdico esta obligado al respeto de los
derechos de la persona humana tanto ms cuanto que el
acto mdico implica un acercamiento a la forma y a sustan-
cia de la persona del paciente.
Captulo segundo. La tcnica del profesionista mdico.
Los conocimientos del mdico deben ser los que exige la
tcnica mdica segn el adelanto cientfico.
El Dr. Jos Caballero como representante de la Universi-
dad Peruana Cayetano Heredia indica que el acto mdi-
co es un conjunto de acciones que recibe el usuario o
paciente en los servicios de salud, las cuales tienen como
objeto la recuperacin del paciente y son realizadas por un
profesional de la salud.
6
Desde el caso del Dr. Bohmans Case de 1609 el Juez
Eduard Coke en Inglaterra sostuvo que el fundamento del
actuar mdico se satisface con la preparacin de las Univer-
sidades; la eficacia y eficiencia se adquieren con el estudio y
con el aprendizaje y Coke deca que las Universidades son
como los ros que riegan la tierra del pas y la convierten en
frtil.
La preparacin del mdico debe ser completa, oportuna
y sagaz.
El profesionista mdico va a comunicar todos sus conoci-
mientos para el tratamiento de la enfermedad del paciente.
Por eso la deontologa mdica seala la necesidad de
conocer los valores ticos.
7
La ciencia mdica alumbra el acto mdico como la estre-
lla de la maana alumbra el horizonte cuando amanece un
nuevo da.
Captulo tercero. La aplicacin del conocimiento m-
dico con la prudencia prctica.
No bastan los conocimientos y su comprensin, es nece-
sario que la prctica mdica se aplique con prudencia.
El Dr. Jos Piscoya Arbail dice en su estudio denomina-
do La Formalidad del Acto Mdico: La Historia Clnica que
la calidad de la atencin mdica deriva de una prudente
auditoria en el desarrollo de la historia clnica.
La historia clnica es efectivamente una reflexin prudente
de los avances del paciente o del estado del mismo la narra-
cin debe ser ordenada y contener los hechos memorables.
En la Ley General de Salud se dice que la historia clnica se
pone a disposicin de los enfermos salvaguardando la intimi-
dad personal y familiar con el deber de guardar secreto de
quien en virtud de sus competencias tenga acceso a esto.
8
Es obvio que la historia clnica no es propiedad del mdi-
co puesto que es un instrumental que surge de la relacin
entre el profesionista y el paciente e implica no solamente el
actuar del mdico frente al paciente con la tcnica y pru-
dencia que sean adecuadas sino que al decir del profesionista
que tengo mencionado la historia clnica conduce a una
auditoria tcnica para poder detectar si el acto mdico ha
sido conducido con la prudencia necesaria.
Es decir que sostendramos que la historia clnica funda-
menta el desarrollo que el profesionista esta haciendo fren-
te a su paciente; en otros trminos es la forma externa del
acto jurdico mdico pero va a servir precisamente para re-
gular lo que trataremos en el siguiente captulo.
Captulo cuarto. La responsabilidad profesional civil
y criminal.
La responsabilidad civil se encuentra regulada tanto por
los principios de tica del profesionista mdico, principios que
podran deducirse del contrato de mandato o contrato de
agency en el derecho angloamericano como por el Art. 2615
del Cdigo Civil para el Distrito Federal que a la letra dice:
Art. 2615. El que preste servicios profesionales solo es
responsable, hacia las personas a quienes sirve, por negli-
gencia, impericia o dolo, sin perjuicio de las penas que
merezca en caso de delito.
9
Por lo tanto el profesionista mdico es responsable de la
negligencia que queda expresada en el artculo 2025 del
Cdigo Civil que an cuando regula la culpa o negligencia
en las obligaciones de dar y el acto mdico se refiere a las
obligaciones de hacer puede ser perfectamente invocado
en forma analgica.
Art. 2025. Hay culpa o negligencia cuando el obligado
ejecuta actos contrarios a la conservacin de la cosa o deja
de ejecutar los que son necesarios para ella.
10
De este modo podemos decir que el profesionista mdico
responde cuando ejecuta actos contrarios a la vida del pa-
ciente o deja de ejecutar los que son necesarios; responde
as mismo de impericia y de dolo sujetndose en este lti-
mo caso a la responsabilidad penal del mdico este ltimo
tema relativo a la responsabilidad criminal que ha sido estu-
pendamente desarrollado por el Dr. Sergio Garca Ramrez
en la Responsabilidad Penal del Mdico.
11
De acuerdo con este eminente jurista, la intervencin
del mdico que se realiza conforme a la lex artis y con fina-
lidad curativa, no llena ningn tipo delictivo an en el caso
de resultado honesto ya que es una lesin que no ha perse-
guido lesionar o matar al enfermo y el tipo de lesiones u
homicido dolosos supone que se persigue ese fin como meta
u objetivo de la accin.
12
El objetivo del acto mdico es la vida y respeto del pa-
ciente.
El Dr. Sergio Garca menciona la responsabilidad penal
indicando que la cuestin decisiva para la indicacin mdi-
ca de una operacin es establecer si entre la omisin de la
intervencin por las consecuencias que amenazan surgir
de esta y las esperanzas que se desprenden de practicarla
se d un saldo positivo para el paciente, por eso se aade
que en materia de transplantes de rganos, Luttger desta-
ca que la indicacin no se deduce de premisas con una
validez temporal, si no que esta sometida al cambio que
moviliza el progreso y el error.
13
En cuanto a la culpa el Art. 18 prrafo tercero del Cdigo
Penal del D. F. Dice: Obra culposamente el que produce el
resultado tpico, que no previ siendo previsible o previo
confiado en que no se producira, en virtud de la violacin
de un deber de cuidado que objetivamente era necesario
observar.
El deber de cuidado es pues el centro de la funda-
mentacin de la responsabilidad por culpa.
El Tribunal de Casacin Francs dice que la responsabili-
dad por culpa del acto mdico se demuestra cuando exis-
tiendo dao este se produjo por la lnea de causalidad entre
el dao que sufre el paciente y la actitud del profesionista
mdico y a mi entender esto coincide con lo afirmado por
el Dr. Sergio Garca Ramrez cuando menciona el nexo cau-
sal invocando nicamente; como excluyentes de responsa-
bilidad la atipicidad; el consentimiento del ofendido o
legitimado que debe ser valorado conforme a reglas estric-
tas de informacin al paciente; el estado de necesidad justi-
ficante; el cumplimiento de un deber o el ejercicio de un
derecho as como la no exigibilidad de otra conducta y el
caso fortuito.
La Academia Mexicana de Ciruga define el consentimien-
to validamente informado diciendo Es un derecho funda-
mental personalsimo, cuyo ejercicio corresponde en la toma
de decisiones respecto de su salud y su cuerpo, salvo cir-
cunstancias excepcionales (caso de urgencia o incapacidad
transitoria o permanente), para participar voluntaria, cons-
ciente y activamente en la adopcin de decisiones respecto
al diagnstico y tratamiento de su enfermedad.
14
Y el Dr. Carlos Tena Tamayo seala que Es muy impor-
tante que no confundamos lo que significa la libertad
prescriptiva con el derecho de autonoma que debe de te-
ner el paciente; la libertad prescriptiva tiene que ver con la
facultad del personal de salud para prestar sus servicios a su
leal saber y entender en beneficio del enfermo, atendiendo
las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que los pres-
ta, es decir, la autonoma del paciente no puede interferir
con la libertad prescriptiva del mdico; una vez que el pa-
ciente ha dado su autorizacin para que sea sometido a
algn riesgo, el mdico tendr que tomar sus propias deci-
siones de acuerdo, como ya lo dijimos, al modo, tiempo y
lugar.
15
Todas estas materias penales tendran que ser estudiadas
en el tema especfico de responsabilidad penal, este ponen-
te solamente se limita a exponer la temtica del acto jurdi-
co que por su complicidad revela un negocio jurdico
plurilateral de contenido tico y tcnico frente al paciente.
Conclusin
El acto mdico es un negocio jurdico plurilateral de con-
tenido extra patrimonial que se expresa cuando el mdico
como profesionista guiado por las virtudes intelectuales y
prcticas de entendimiento, ciencia y tcnica aplica dichos
principios para la salud del enfermo comprendiendo siste-
mas jurdicos instrumentales como medios y materiales de
colaboracin social aplicados con sabidura al enfermo.
1 Acto Mdico en la Ley General de la Salud Pg. 1
2 Id.
3 Vase Teora General del Derecho de Carnelutti, Madrid 1941, Revis-
ta de Derecho Privado, Pgs. 49.
4 Instituciones del Derecho Civil y Comercial de Messineo Tomo I, Pgs.
54 al 58.
5 Vase Los Derechos de la Persona y el Acto Mdico del Dr. Marcial
Rubio de la Pontifica Universidad del Per.
6 Vase Las Universidades y Acto Mdico de Jos Caballero.
7 Vase Jos Caballero en la cita anterior.
8 Vase La Formalidad del Acto Mdico: La Historia Clnicadel Dr. Piscoya
Arbail Pg. 3
9 Art. 2615 del Cdigo Civil para el D.F.
10 Art. 2025 del Cdigo Civil para el D.F.
11 Vase La Responsabilidad Penal de Mxico Dr. Sergio Garca Ramrez,
Editorial Porra, UNAM, Mxico 2001.
12 Pgina 205 de la obra antes citada.
13 Id.
14 Tomado de Consentimiento Validamente Informado de la CONAMED
1. Ed. Mxico, D.F. 2004.
15 Una visin Humanista de El Consentimiento Validamente Informado
en la Practica Mdica, Revista CONAMED, Vol. 9, nm. 3, julio-septiem-
bre, 2004.
Propuesta de Reformas a la Legislacin
Civil Mexicana sobre la Contratacin
de Servicios Mdicos.
Aca d . D r. Ja im e Lo za n o Alc za r
Mdico cirujano por la Facultad de Medicina
de la UNAM, especialista en Oftalmologa.
Presidente de la Academia Mexicana de Ciru-
ga. Profesor definitivo de Licenciatura por
oposicin, Facultad de Medicina UNAM. Tie-
ne numerosos artculos publicados y es Autor
de 4 captulos de libros.
La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos
establece, desde 1982 (1), en su artculo 4, que toda per-
sona tiene derecho a la proteccin de la salud.
El acto mdico que, como lo defina el Dr. Ignacio Chvez,
es el encuentro entre una conciencia y una confianza,
consiste en otorgar y recibir un servicio en el mbito de la
salud. Como consecuencia de ello, genera derechos y obli-
gaciones, que comprenden el ejercicio de ciertas facultades
y el cumplimiento de deberes, originndose, entre las per-
sonas, un vnculo de carcter jurdico, del que se derivan
convenios y contratos, generalmente no escritos, gracias a
la confianza que debe prevalecer. Estos convenios o contra-
tos deben regirse por las disposiciones contenidas en nues-
tro Cdigo Civil, pues la funcin de la ley, en general, es
proteger los derechos individuales, facilitar las relaciones
humanas y preservar el orden social. (2)
Por el origen contractual de la relacin mdico- pacien-
te, el facultativo adquiere la obligacin de escoger y aplicar
correctamente los medios ordinarios para la atencin del
paciente, ste, a su vez, se obliga a no interferir en el accio-
nar mdico, amn de cubrir los aspectos patrimoniales es-
pecficos.(3)
La idea de responsabilidad en tanto reparacin, se
circunscribe a los aspectos civil y sanitario; adems existe
otra alternativa en razn a la vulneracin de otros valores
de mayor trascendencia, la responsabilidad penal, cuyo
objetivo es la readaptacin social (4).
El concepto de dao moral relacionado con actos mdi-
cos y su posible reparacin, requieren de un estudio muy
minucioso, pues son campo frtil de injusticias para pa-
cientes y mdicos.
La normativa del acto mdico comparte con ste una
enorme responsabilidad tica, tambin requiere de buena
fe y debe adems tener una buena perspectiva visionaria
del futuro, dados los progresos que da a da vive el mundo
de la medicina y las necesidades cambiantes que la demo-
grafa y la morbi-mortalidad van imponiendo.
En nuestra prctica profesional, los mdicos nos encon-
tramos sujetos a la observancia de diversas leyes, que inclu-
yen, entre otras, la Constitucin Poltica de los Estados Unidos
Mexicanos, la Ley General de Salud, el Cdigo Penal, el
Cdigo Civil, el Reglamento de la Ley General de Salud en
materia de Control Sanitario de la Disposicin de rganos,
Tejidos y Cadveres de Seres Humanos, las Normas Oficia-
les Mexicanas en Materia de Salud, la Ley General de Profe-
siones, la Ley Federal de Responsabilidad de los Servidores
Pblicos, etc. (4).
El Lic. Jorge Lpez Bolado, citado por el Dr. Sergio Garca
Ramrez (5), seala que la - tan exigente - responsabilidad
caracterstica del mdico, deriva de su propia condicin,
de la idoneidad que le es o que le debe ser propia, de la
trascendencia social de sus funciones, de la responsabilidad
que carga el Estado sobre sus espaldas.
Como vemos, el acto mdico incluye una escala muy
amplia de situaciones jurdicas que rebasan el Cdigo Civil,
a cuyo mbito estar limitada la presente exposicin, aun-
que es solo una parte de la reforma legislativa en atencin
mdica que es actualmente necesaria.
Nuestro Cdigo Civil, nacido en 1884, recibi en 1928
una profunda reforma, dirigida por el ilustre Ignacio Garca
Tllez que, con justicia aseveraba : ....es preciso que el
derecho no constituya un privilegio o un medio de domina-
cin de una clase por otra....
Sin embargo, el Cdigo Civil Mexicano no ha abordado
el complejo problema del acto mdico en forma directa y
con la precisin que su trascendencia implica, la materia
carece de regulacin especfica, por lo que se hace necesa-
rio que nuestra legislacin civil aborde este rubro.
Se puede definir el acto mdico como toda clase de
examen, intervencin, tratamiento, e investigacin, con fi-
nes de proteccin a la salud. Incluye actos de prevencin,
diagnstico, prescripcin, recomendacin teraputica y re-
habilitacin, llevados a cabo por personal de la salud o bajo
su responsabilidad.
La Comisin de Salud y Seguridad Social del Senado de
la Repblica y la Comisin de Salud de la Honorable Cma-
ra de Diputados han visto con beneplcito la iniciativa que
les ha presentado la Academia Mexicana de Ciruga, que
es, por acuerdo presidencial, rgano de Consulta del Go-
bierno Federal, para actualizar la legislacin nacional en
relacin con la prctica de la medicina; al efecto la Acade-
mia ha organizado, durante la presente gestin, junto con
la Asociacin Mexicana de Derecho Sanitario, la Comisin
Nacional de Arbitraje Mdico y la Universidad Nacional Au-
tnoma de Mxico, los Foros de Propuestas para Reformas
a la Legislacin Mexicana en Atencin Mdica, en los que
han participado, adems, integrantes del Ilustre y Nacional
Colegio de Abogados, Barra Mexicana, la Procuradura Ge-
neral de la Repblica, el Servicio Mdico Forense, las Facul-
tades de Medicina y Derecho de la Universidad Nacional
Autnoma de Mxico, la Universidad Panamericana, la
Universidad Anhuac, el Instituto Mexicano del Seguro Social,
el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabaja-
dores del Estado, etc.
Producto preliminar de uno de los aspectos considera-
dos en dichos Foros, es el ideario en cuanto a algunos as-
pectos de la modificacin del Cdigo Civil en la materia
que nos ocupa, que ahora viene a exponer ante ustedes -
como portavoz de esos eventos - un mdico cirujano.
Estos Foros han tenido la virtud de abrir la discusin,
que se oigan las voces y opiniones de mdicos, abogados y
otras personas interesadas y harn que individuos compe-
tentes y preparados den forma y contenido a las propues-
tas que se presentarn, en su oportunidad, a las Cmaras
Legislativas.
Uno de los cometidos esenciales de la legislacin civil es
el de preservar los derechos de la personalidad, subjetivos
o privados, mejor llamados, personalsimos, que se refie-
ren a aquellas facultades que por el orden jurdico son atri-
buidas al individuo, precisamente en reconocimiento de su
propia personalidad, pues hacen referencia al respeto del
individuo por si mismo a travs de sus signos distintivos: la
individualidad, la inviolabilidad corporal, la libertad o auto-
noma, el honor, la esfera secreta de su propia persona, el
derecho moral de autor, la propia imagen, la disposicin
del propio cuerpo y del propio cadver; tambin se refie-
ren al individuo como miembro de una familia y , adems,
se refieren a l en tanto miembro de un Estado.
Motivos de la propuesta:
1.- Sentar las bases para que se pueda establecer en el C-
digo Civil la regulacin especfica de los derechos
personalsimos en cuanto al acto mdico, respetando
su naturaleza jurdica de inalienabilidad, imprescrip-
tibilidad, irrenunciabilidad e ingravabilidad.
2.- Establecer, una ley que haga clara y especifique la con-
tratacin de servicios de atencin mdica, buscando
su ptima calidad y la preservacin de los derechos de
mdicos y pacientes. En el acto mdico, de acuerdo a
las leyes generales del pas, a la lex artis y a la deontolo-
ga mdicas, hacer que se respete la libertad teraputi-
ca, que consiste en la posibilidad jurdica a favor del
paciente para optar por actos de atencin mdica, se-
leccionar mdico, proponer modalidades de tratamien-
to, etc. y tambin la libertad prescriptiva del mdico,
que debe ejercer sin coacciones y que se deriva de la
garanta constitucional del libre ejercicio profesional,
prevista en el artculo quinto.
3 .- Por su importancia en el acto mdico y ligado al dere-
cho de autonoma del paciente, normar civilmente el
principio del Consentimiento Vlidamente Informado,
en sus diversos tipos: el expreso, que debe operar para
actos de atencin mdica electiva; el presunto encami-
nado a la atencin de urgencias y el tcito.
4.- Implementar la normativa para dilucidar los problemas
ticos, segn reglas esenciales, como: a) La no disponibi-
lidad de la vida, b) La imposibilidad de renunciar al dere-
cho a la proteccin de la salud, c) Los principios esenciales
para la realizacin del acto mdico, como son la buena fe
y la razonable seguridad, d) Que el mal no sea querido
sino solo aceptado como un efecto colateral, etc.
5.- Tomar en cuenta la objecin de conciencia, aceptada
bajo las siguientes premisas:
a) No existe derecho a disponer de la propia vida, b)
Tampoco a disponer de la vida de los dems, c) No se
permite realizar actos expresamente prohibidos por la
ley, d) El mdico no puede abstenerse de atender a un
paciente, tratndose de urgencias mdicas, por moti-
vos de conciencia, e) No es lcito renunciar a medios
ordinarios de atencin mdica cuando ello entrae me-
noscabo a la salud o ponga en peligro la vida, f) Los
cuidados paliativos no representan un acto dispositivo
de la vida o la salud, g) El mdico tiene a su favor la
libertad prescriptiva y si bien el paciente goza de liber-
tad teraputica, ha de privilegiarse la primera bajo los
parmetros de la lex artis y la deontologa mdicas, pues
finalmente el facultativo tiene a su cargo el deber de
cuidado, h) La objecin de conciencia es materia del
consentimiento bajo informacin y en tanto actos elec-
tivos, es, por lo general, perfectamente lcita.
6.- Reconocer la expresin de voluntad de los menores para
actos de atencin mdica (principio aceptado univer-
salmente).
7.- Normar la solucin de los conflictos familiares en la aten-
cin mdica.
8.- Establecer ntidamente el derecho de la disposicin del
cuerpo para actos biomdicos, partiendo del principio
de titularidad de la persona respecto a su cadver, pues
no se trata de un derecho de propiedad.
9.- Contiene la propuesta una serie de prohibiciones espe-
cficas por su gravedad y ser atentatorias de la dignidad
del ser humano, que se basan en cuatro parmetros
generales de interpretacin jurdica:
A) El de no instrumentalizacin. Cualquier acto u omi-
sin tendiente a disponer de un paciente como un
medio, dentro del acto mdico, para fines distintos a la
proteccin de la salud, violentando sus derechos de li-
bertad, autonoma y justicia. No se entendern como
tales los de investigacin clnica o docencia, que cuen-
ten con la validacin tica respectiva (Cdigo de
Nuremberg, Declaracin de Helsinski) (6) y, adems, con
consentimiento vlidamente informado.
B) El concepto de dignidad humana
C) La afectacin contra la humanidad: genocidio, eu-
genesia criminal
D) Atentar contra la vida humana
10.- Evitar la medicina defensiva, que es una reaccin in-
adecuada en la que suele incurrir el mdico ante el alar-
mante auge que han tomado las demandas, a menudo
totalmente injustas.
Casi todos los expertos coinciden en sealar que las
reclamaciones contra los facultativos han experimentado un
crecimiento desmesurado desde 1980 Segn un estudio
del Tribunal de Cuentas del Reino Unido, publicado en 1999,
en una dcada las demandas contra el personal sanitario se
haban multiplicado por trece en este Pasy podra valo-
rarse en 4,900 millones de Euros.(7)
La medicina defensiva es un problema social, consecuen-
cia del temor, que consiste en la prctica de todas aquellas
medidas innecesarias, estudios superfluos y, por lo mismo
onerosos, a los que el mdico puede recurrir para prote-
gerse de posibles contingencias legales debidas al reclamo
del paciente o sus familiares, si no quedan satisfechos con
el resultado o, si, por accin dolosa, pretenden obtener
beneficios econmicos a costa del mdico tratante, situa-
cin que tambin desafortunadamente suele suceder.
Una consecuencia ms de que el mdico se sienta aco-
sado es, por un lado la disminucin en las solicitudes para
estudiar medicina y, por otro, la desercin temprana de la
profesin, en particular de los cirujanos.
11.- Complementar todo lo anterior con una reforma pro-
cesal en materia de arbitraje mdico.
Estas modificaciones propuestas se incluiran, como rubros
especficos.
As en el Libro primero del Cdigo Civil, De las Perso-
nas, en el Ttulo Primero que se llamara De las Personas
Fsicas y los Derechos personalsimos, artculos 23 y 24.
Agregar un Captulo al Ttulo Dcimo del Libro Cuarto,
con el ttulo: De la prestacin de servicios de atencin m-
dica; por ejemplo uno de los artculos propuestos dice: El
personal de salud solo responder por negligencia, imperi-
cia o dolo, sin perjuicio de las penas que merezca en caso
de delito. En la evaluacin de casos de mala prctica, de-
ber ponderarse si existe responsabilidad objetiva
institucional, si tal fuere el caso, el personal de salud queda-
r relevado de responsabilidad.
O bien, podra aparecer como una nueva Ley de la Con-
tratacin de Servicios Mdicos, por citar solo algunos
ejemplos.
Naturalmente todas estas modificaciones tendrn que
correlacionarse con la Legislacin Sanitaria, la que deber
sealar las reglas especficas.
Esta exposicin pone de manifiesto solo una pequea
parte de las propuestas que reflejan la inquietud por actua-
lizar nuestras leyes en materia de salud.
Referencias
1.- Gonzlez-Oropeza, M. : Los derechos humanos y el derecho a la pro-
teccin de la salud. Revista CONAMED 1998; 3 (9): 10-11.
3.- Casa Madrid Mata, O. : La responsabilidad profesional del mdico,
el derecho sanitario y la filosofa del derecho. Comisin Nacional de
Arbitraje Mdico Academia Mexicana de Ciruga. Simposio: La res-
ponsabilidad profesional y jurdica de la prctica mdica. 1977. 9-16.
5.- Garca Ramrez, S. : Consideraciones sobre el derecho penal y la
prctica mdica. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico Academia
Mexicana de Ciruga. Simposio: La responsabilidad profesional y jurdi-
ca de la prctica mdica. 1977. 17-27.
4.- Vargas- Villanueva, F. : La Responsabilidad Civil Objetiva del Mdico y
el Dao Moral. Revista CONAMED 2004; 9 (2): 14-21.
2.- Winslade, W. : Ideales ticos y aspectos legales en la prctica mdica
Primer Congreso Internacional Sobre Humanismo en Medicina. Uni-
versidad Anhuac/Cruz Roja Mexicana/Orden de Malta. 1990. 26-29.
6.- Cdigo de Nuremberg. Declaracin de Helsinski Recomendaciones
para guiar a los mdicos en la investigacin biomdica en seres huma-
nos. Bol Of Sanit Panam 1990; 108 (5-6) : 626-637.
7.- Tribunal de Cuentas (UK). Disponible en : URL:www.economa de la
salud.com/Ediciones/08/08/-enportada/08-medicina.htm.
PANEL: La prestacin de servicios mdicos
y la responsabilidad del equipo sanitario
C o o rd in a : Lic. Ag u stn R a m re z R a m re z
Es Licenciado en Derecho y Especialista en Ad-
ministracin y Finanzas Pblicas por la Univer-
sidad Autnoma Metropolitana. Cuenta con
Diplomado en Derecho Tributario por el ITAM,
Anlisis y Diseo de la Comunicacin Poltica
por el INAP, Sistemas de Calidad por la UDLA,
Prospectiva Poltica y Construccin de Escena-
rios por la UIA y Arbitraje Internacional por la
Escuela Libre de Derecho. Es adems egresado
del Programa de Alta Direccin de las Entida-
des Pblicas por el INAP. Es Profesor de Licen-
ciatura en la Universidad del Claustro de Sor
Juana y de Maestra en la Universidad Anhuac
Norte. Ha colaborado con el Gobierno Fede-
ral desde 1989 en la SEP, Contralora General
de la Federacin, IMER y SEGOB. Ha partici-
pado en la CONAMED desde su creacin, ac-
tualmente es Subcomisionado Jurdico de la
misma.
Buenos das a todos, en efecto, como lo sealaba el
Doctor Salvador Casares, el da de hoy vamos a tener este
panel que desde la perspectiva de quien habla es una te-
mtica muy interesante, pues al pasar de los aos, hemos
tenido, afortunadamente, la posibilidad de este dilogo que
ya se da entre mdicos y abogados y que hace un tiempo
pareca poco posible.
La medicina es, como ya se ha dicho en este foro, una
ciencia en la que se conjugan aspectos cientficos y valores
ticos en un camino indisoluble que tiene como punto de
encuentro el beneficio del paciente. En ese sentido, se trata
de una profesin socialmente til, como tambin lo es, y he
de sostenerlo con firmeza, la ciencia jurdica. A travs de su
ejercicio profesional, mdicos y abogados tutelan bienes
jurdicos de la mayor relevancia para la armona social, de
ah que al verse en riesgo la relacin mdico-paciente, re-
sulte ingente establecer un dilogo permanente entre am-
bas disciplinas que nos conduzca al estudio interdisciplinario
del conflicto que surge de una ancestral relacin entre m-
dico y paciente.
Permtanme recordar en este momento, que al crearse la
CONAMED en 1996, resultaba indispensable analizar las
inconformidades de presunta mala prctica del equipo sa-
nitario, bajo un enfoque tanto mdico como legal, pues si
bien la materia sustantiva de las posibles deficiencias en la
atencin mdica derivan del ejercicio profesional del equi-
po sanitario, resultaba indispensable un marco jurdico que
garantizara certeza a los actos de las partes, dado que, para
el desahogo de las inconformidades por presunta mala prc-
tica mdica, la CONAMED aplica medios alternos a la dispu-
ta judicial; instituciones jurdicas del derecho civil.
La necesaria interaccin entre profesionales del derecho
y la medicina, resultante de este novedoso modelo de justi-
cia alternativa, se antojaba poco fcil dado el contexto en
que culturalmente se han desenvuelto estas disciplinas, de
tal suerte que, fuera del mbito institucional, su funciona-
miento lleg a verse con escepticismo.
A casi nueve aos de haberse creado la CONAMED, es
afortunado observar que mdicos y abogados conjuntan
su saber para brindar un servicio interdisciplinario, que por
sus caractersticas, promueve el fortalecimiento de la rela-
cin mdico paciente, en virtud de los principios que
permean el proceso arbitral mdico. No obstante, es nece-
sario avanzar en el anlisis del entorno jurdico en que se
desarrolla la actividad profesional del equipo sanitario, con
el fin de asegurar la comprensin cabal del acto mdico,
tanto desde la perspectiva que regula la normativa sanita-
ria, como de las hiptesis que plantean las disposiciones
civiles y penales, para los establecimientos que brindan ser-
vicios de atencin mdica y para quienes ejercen de mane-
ra independiente la profesin.
Por ello, para el desarrollo de este panel, relativo a la
prestacin de servicios de atencin mdica y la responsabili-
dad del equipo sanitario, tengo el enorme gusto de contar
con la presencia de destacados profesionales del derecho. En
primer lugar, agradezco la presencia de dos destacadas juezas
pertenecientes al Poder Judicial del Distrito Federal, las titulares
de los juzgados cuadragsimo sptimo en materia penal y
vigsimo quinto en materia civil, quienes harn referencia a la
responsabilidad penal y al dao moral, respectivamente. De
igual manera saludo el hecho de contar con la presentacin
que har el Doctor en derecho Juan Carlos Marn Gonzlez,
profesor e investigador del Departamento de Derecho del
Instituto Tecnolgico Autnomo de Mxico, con quien desde
hace tiempo he tenido la oportunidad de intercambiar
interesantes puntos de vista, adems de ser uno de los
especialistas del ITAM sobre responsabilidad civil y reparacin
de daos. Precisamente, el Dr. Marn nos ilustrar sobre la
responsabilidad civil objetiva en medicina.
Responsabilidad civil objetiva en medicina
D r. e n D . Ju a n C a rlo s M a rn G o n z le z
Licenciado en Derecho de la Universidad de
Chile y Doctor en Derecho por la Universidad
Carlos III de Madrid, Espaa. Como lo seala-
mos desde un principio es profesor del Depar-
tamento de Derecho del ITAM e investigador
de tiempo completo en ese mismo Instituto.
Muy buenos das, en primer lugar agradezco a todos
ustedes su presencia en esta maana del da viernes, com-
prendo que muchas veces no es fcil llegar a este tipo de
eventos y por lo tanto valoro sobremanera la presencia de
ustedes esta maana. Deseo tambin expresar mis agrade-
cimientos a la CONAMED por haber tenido la gentileza de
invitarme a platicar con ustedes sobre temas que son de mi
agrado y sobre los cuales me gusta discutir y conversar. Es-
pecialmente deseo dar las gracias al licenciado, tal vez ya
mi amigo, Agustn Ramrez por esta oportunidad.
Como lo podrn notar en mi acento, yo soy del sur de
Mxico, soy de Chile, pero mi seora es mexicana de aqu
del DF y ya me haban advertido que cuando uno se casa-
ba con una chilanga, las posibilidades de retornar al pas
natural de uno eran mnimas y aqu estamos. Hace 3 aos
que soy profesor de tiempo completo en el Instituto Tecno-
lgico Autnomo de Mxico y me he dedicado estos tres
aos a trabajar el tema de la responsabilidad civil en el De-
recho Mexicano. Dicho esto, y para entrar en materia me
gustara contarles una pequea historia con la que se sue-
len iniciar los cursos de responsabilidad civil.
La historia es la siguiente. Hace unos dos mil aos visit
nuestro planeta un Dios maligno y llam a los sabios de ese
entonces (supongamos que se reunieron en una asamblea
similar en la que ahora participamos) y les dijo: hombres sabios,
les voy a dar a ustedes un instrumento milagroso, les voy a
proporcionar un recurso que los va a hacer a todos
infinitamente felices y a cambio de este instrumento maravilloso
que yo les ofrezco, simplemente les voy a pedir que ustedes
me entreguen dos mil vidas al ao, que me entreguen dos
mil personas de ustedes, de sus hijos. Instrumento que, repito,
los va a hacer inmensamente felices. Los hombres sabios es-
cucharon la proposicin y deliberaron sobre la misma. Y cul
creen ustedes que fue la respuesta o, qu responderan
ustedes ahora? Dos mil vidas al ao por un instrumento que
har a todos ustedes inmensamente felices.
En general la respuesta que dieron los sabios de aquel
entonces, yo espero que ustedes estn pensando lo mis-
mo, fue no. No estamos dispuestos afirmaron los sabios
de aquellos aos, por muy maravilloso que sea el instru-
mento que nos est ofreciendo, a entregarle dos mil vidas.
El Dios maligno dijo: muy bien seores, no pasa absoluta-
mente nada y se retir.
Dos mil aos despus regres el Dios Maligno, y aqu en
Mxico ao 2004, delante de ustedes, expres: ven como
en definitiva s aceptaron el instrumento que yo les haba
prometido. Yo le estaba ofreciendo el automvil que slo
en Mxico cuesta entre 4,000 5,000 vidas al ao. Es decir,
vivimos en sociedades donde constantemente hay riesgos.
Ustedes cuando, por ejemplo, se suben a un avin (conver-
saba hace un momento con una doctora que es de Baja
California y supongo que ella se vino a Mxico en avin)
parten de la base que van a llegar sanos y salvos a su desti-
no. Tambin, lgicamente, cuando regresan a su hogar. Sin
embargo, muchas veces esto no es as; muchas veces ocu-
rren accidente que producen daos y perjuicios y que impi-
den que lleguemos sanos y salvos a nuestras casas o lugares
de trabajo. La pregunta que entonces uno puede formular-
se es por qu ustedes estn dispuestos a vivir en una socie-
dad en la que constantemente se producen daos? Por
qu utilizar un instrumento como el automvil que significa
dos mil, cinco mil o ms vidas slo aqu en el Distrito Fede-
ral? (Ustedes deben saber mejor cuntas vidas se lleva este
aparato en sus respectivos Estados) Por qu, entonces, no
dejamos el automvil y lo cambiamos por un instrumento
menos peligrosos, una bicicleta por ejemplo? o Por qu
no viajamos al interior de la Repblica en tren que al menos
tericamente es menos peligroso que un avin?
Pareciera que las sociedades en las que nos ha tocado
vivir no estn dispuestas a prescindir del automvil, del avin,
y de una serie de instrumentos maravillosos que sin duda
nos han hecho ms felices pero que son fuente de una
gran cantidad de daos y perjuicios. En una ciudad como
el Distrito Federal parece imposible que podamos prescin-
dir del automvil como medio de transporte. Muy pocos
estaran dispuesto a trasladare a pie o en bicicleta para evi-
tar una serie de daos que da a da ocurren en la ciudad.
En definitiva las modernas sociedades son estructuras que
conviven con el riesgo. Por lo tanto, frente a esta realidad lo
que los estudiosos del derecho se plantean es qu daos se
van a indemnizar y cuales no. Este es el centro de la respon-
sabilidad civil. Como bien explicaba el anterior expositor en
trminos muy generales las personas podemos ser objeto
de tres tipos de responsabilidades. As, por ejemplo, si al-
guien comete un ilcito penal (por estar as tipificado en el
ordenamiento jurdico) la sancin normal ser la privacin
de libertad;. Si usted es funcionario pblico, me estoy refi-
riendo ahora a todos los mdicos que trabajan en hospita-
les pblicos, y comete una falta, va a ser objeto en principio
de una sancin administrativa; esto es, de la aplicacin de
una multa administrativa o de la suspensin de su licencia
de mdico, o de una amonestacin, etc. Finalmente si al-
guien comete un dao, lo que se denomina un ilcito civil
tendr que indemnizar ese dao pagando una suma de
dinero. Esta ltima responsabilidad, denominada responsa-
bilidad civil es la que ahora nos interesa. En trminos gen-
ricos cuando hablamos de responsabilidad civil nos estamos
refiriendo a dinero; a una suma constante y sonante. La
responsabilidad civil se indemniza pagando una suma de
dinero. Por lo tanto volviendo a la pregunta hace un mo-
mento formulada lo que debemos determinar es qu da-
os van a indemnizarse (porque lo que es claro es que no
todos los daos se van indemnizar). Les pongo algunos ejem-
plos. Si usted se cae al salir del bao y se produce una im-
portante lesin en la cabeza, crame que va a tener un
importante dao y en principio ese dao nadie se lo va a
cubrir; si a usted su novia o novio lo abandona es muy
probable que usted sufra un serio quebranto en su salud y
hasta ahora a nadie se le ha ocurrido que el mismo deba
ser indemnizado, si a usted le gusta beber vino y es ms
bien aficionado a este lquido es posible que se cause un
dao importante en su integridad fsica y hasta el da de
hoy a nadie se le ha ocurrido demandar a los productores
de vino por este dao. Si existe un pequeo vendedor de
caf que lleva 20 aos en el negocio y a su lado se instala
una gran compaa (pensemos por ejemplo en Starbucks)
respetando todas las normas de competencia, es muy pro-
bable que el pequeo comerciante sufra pronto una dra-
mtica disminucin de sus ventas que lo va a llevar en
definitiva a cerrar su negocio con el consiguiente dao para
su patrimonio. En todos los ejemplos que hemos mencio-
nado los daos no van a ser indemnizados, esto es, no ha-
br un sujeto distinto al que sufri el dao que vaya a
solventar el mismo. Al sufrir un dao, por tanto, podemos
grficamente decir que el patrimonio vale menos. Lo que
usted quiere con la responsabilidad civil es que su patrimo-
nio quede igual; su patrimonio era cien, le causan un dao,
queda en noventa y usted dice por qu alguien no me
indemniza esos 10? Y ah est la pregunta que formula la
responsabilidad civil: Cundo se van a indemnizar esos diez?
Porque insisto, an el da de hoy, no todos los daos se
indemnizan, entre otras cosas porque todo indica que una
sociedad en la cual todos los daos se indemnizarn hara
inviable el vivir en sociedad. Todo indica que los seres hu-
manos estamos dispuestos a vivir en sociedades en las que
se produzcan algunos daos, los aceptamos como algo in-
evitable, lo nico que no queremos es que esos daos afec-
ten nuestro patrimonio o ser nosotros quienes los causamos.
Ahora bien, en la doctrina civil se han ideado bsicamente
dos formas, muy genricas, para establecer cundo un dao
debe ser indemnizado. Una posibilidad es que usted uti-
lizando un lenguaje ms bien coloquial sea torpe y pro-
ducto de su torpeza constantemente se produzcan daos;
entonces el Derecho les dice, mire, usted va a tener que
indemnizar los daos que ha cometido. (Tambin en este
mbito cabra la situacin en la cual usted produce un dao
con total desconsideracin de la vctima; en este ltimo caso
usted ya no es torpe sino ms bien malo). En el lenguaje
jurdico es lo que se denomina responsabilidad subjetiva o
por culpa (que tambin incluye el dolo). La culpa mira a la
negligencia, a la impericia, a un actuar errneo. El otro sis-
tema es el que se denomina responsabilidad civil objetiva.
Deseo aclarar desde luego que en doctrina civil no existe
algo denominado responsabilidad civil objetiva en medici-
na (ttulo de este panel), lo que hay es una responsabilidad
civil objetiva para todos, que lgicamente puede aplicarse
a los funcionarios de la salud. Me explico: la responsabili-
dad civil objetiva, groso modo, ya no se preocupa de cmo
actu usted, ya no se preocupa si usted fue negligente. La
responsabilidad civil objetiva, particularmente en el caso de
Mxico, discurre sobre la utilizacin de instrumentos peli-
grosos en s mismo o por la velocidad que desarrollen o por
otras causas anlogas. En este tipo de responsabilidad si se
produce un perjuicio producto de una actividad peligrosa,
se va indemnizar el dao aun cuando nada haya de repro-
chable en su actuar.
La pregunta que nos formulamos de cara a este evento
es: ustedes los mdicos en sus diversas actuaciones deben
estar sujetos a un rgimen de responsabilidad subjetiva por
culpa, esto es, por su actuar negligente o deben estar suje-
tos a un rgimen de responsabilidad objetiva. Esta ltima
responsabilidad, como ya podrn comprender, es mucho
ms estricta con la funcin de todos, particularmente con la
de los mdicos en su trabajo cotidiano, pues prescinde de
si el facultativo actu bien o no, sino que su punto de aten-
cin est en el desarrollo de alguna actividad peligrosa, por
ejemplo como se ha resuelto por los tribunales en Mxico,
por la utilizacin de la anestesia que causa un dao cere-
bral irreversible al paciente. Personalmente, un rgimen de
responsabilidad objetiva en el mbito de la salud me parece
peligroso, no creo que sea bueno ni saludable que los m-
dicos respondan por regla general sobre la base de un siste-
ma de responsabilidad que prescinde de la culpa. Entre otras
cosas porque puede conducirnos por el peligroso camino
de inhibir la investigacin mdica e inhibir la labor de los
facultativos de la salud. Si el ordenamiento jurdico le dice al
mdico anestesista que independiente de su actuar l ser
responsable de los eventuales daos que la anestesia cause
en el paciente, lo ms probable es que dicha actividad pronto
desparezca. A m me gusta ms la idea de que si usted ac-
ta con culpa, si usted fue negligente, responda. Como
ocurri en el hospital 1 de Octubre del ISSSTE en que mu-
rieron 9 nios y segn la propia CONAMED hubo negligen-
cia, hubo descuido en el manejo de ciertas sustancias que
llevaron a la muerte a estos infantes.
Dicho esto, deseo destacar que en los prximos meses
se va a poner cada vez ms de moda esta idea de responsa-
bilidad objetiva porque el 1 de enero de este ao entr en
vigor la reforma al artculo 113 de la Constitucin Poltica,
que establece la denominada Responsabilidad Patrimonial
del Estado. sta en trminos generales no es nada ms que
la responsabilidad civil objetiva cuando el dao lo ocasiona
un servidor pblico. Todos los mdicos que ejerzan sus fun-
ciones en un hospital pblico van a quedar sujetos a este
tipo de responsabilidad que por mandato constitucional es
de carcter objetiva y directa.
La pregunta es Qu va a hacer el Estado? Va a repetir
contra el funcionario pblico, ese es uno de los temas tras-
cendentes y que hoy en da se est discutiendo porque pese
a que la reforma constitucional entr en vigor, como apun-
t, el 1 de enero del 2004, a la fecha no se ha dictado la
correspondiente ley secundaria que debe materializar la
aplicacin prctica de esta responsabilidad.
Actualmente aqu en la Ciudad de Mxico existen dos
proyectos de ley, uno federal, que se encuentra en segun-
da revisin en la Cmara de Diputados y uno local de la
Asamblea Legislativa del D.F. Ninguno de los dos ha sido,
hasta el momento, aprobado. De las entidades locales, has-
ta donde tengo conocimiento, slo cuatro Estados han apro-
bado la respectiva ley secundaria. De los restantes unos cinco
tienen un proyecto de ley y el resto no ha hecho absoluta-
mente nada al respecto. Habr que estar, por tanto, muy
atento para saber en definitiva cmo se va a regular por
cada Estado esta materia y ver qu va a pasar con los daos
que los facultativos de la salud, que laboren en una institu-
cin pblica, causen a los pacientes y, ms importante, cual
ser la respuesta que estos ltimos tendrn al amparo de la
nueva normativa que se ha aprobado en Mxico.
Lic. Ramrez:
Quisiera hacer un comentario. Efectivamente el tema de
la responsabilidad de los establecimientos tiene que dividirse
entre lo pblico y lo privado. Ayer, el Doctor Prez Fernndez
del Castillo, se refera por ejemplo, a la responsabilidad del
hospital en relacin con la responsabilidad del mdico que
ah ejerce su profesin pero de manera independiente,
digamos y aqu hay una regulacin dual, por un lado la
legislacin civil se refiere estrictamente al mbito de
responsabilidades de unos y otros pero tambin la legislacin
sanitaria, concretamente la ley general de salud, su
reglamento refiere que se trata de una responsabilidad
solidaria; esto es, y adems lo dice la legislacin sanitaria,
independientemente de la naturaleza o de la relacin
contractual entre el mdico y el establecimiento, el
establecimiento no puede eximirse de responsabilidad;
entonces vemos que hay esta concatenacin de acciones
tendientes a qu, a garantizarle al usuario que cuando se
genere un dao, ste le sea reparado. Y luego en el mbito
pblico, aqu nos enfrentamos, como seguramente lo iba a
decir el Maestro Avendao, a un problema importante
cuando un paciente inicia una demanda en contra de un
establecimiento pblico, resulta que cuando el
establecimiento ha sido condenado al pago de la reparacin
de ese dao, el establecimiento no tiene recursos y esto ha
sucedido concretamente en el caso de las instituciones, no
a las de seguridad social que s tienen un fondo para ello,
pero en el caso de las instituciones que dependen de la
Secretara de Salud, o sea de las federales o de las estatales
y como no tienen ese recurso, resulta que parece que se
hace anulatorio el derecho del paciente al que se le resarce
el dao Por qu? Porque hay una disposicin tambin, la
ley de presupuesto contra la ley de gasto pblico que dice
que no se puede ejercer un recurso si no est en una partida
presupuestal y lo nico que se genera a favor del paciente,
es la posibilidad de que esto se vaya al presupuesto del ao
siguiente para que se le pague el dao que ha sido
condenado al ao siguiente. Entonces, pareciera que esto
es muy inequitativo y por esto se introduce esta figura que
deca el Maestro Avendao de los seguros de responsabilidad
profesional aunque esos seguros ahora son personales para
el equipo sanitario y no para los establecimientos.
Responsabilidad penal en medicina
Lic. M a ria d e l C a rm e n P a tricia M o ra B rito
Es Licenciada en Derecho, especialista en
Derecho Penal por la Universidad Pana-
mericana. Master en Derecho Penal por la
Universidad Autnoma de Barcelona, Espaa.
Ha sido expositora en varios eventos.
Actualmente es Juez Penal de primera Instancia
del Juzgado Cuadragsimo Sptimo Penal del
Fuero Comn del Distrito Federal.
Es necesario comenzar sealando que partiendo de la base
que el derecho penal protege bienes jurdicos, los que sin
pretender definirlos ni citando a algn autor en especial,
podramos afirmar que son aquellos valores fundamentales
de la sociedad que toma el Estado para protegerlos y as
garantizar la vida armnica de esa sociedad, proteccin que
lleva a cabo a travs de la creacin de normas que prohben
conductas que vulneran dichos valores. Y tomando en cuenta
por otra parte, que el bien jurdico de mayor importancia es la
vida humana as como la salud pblica, con los que los ustedes
tiene un contacto directo al ejercer la medicina, concluiremos
que los mdicos tienen un papel de suprema relevancia para
el derecho punitivo, de ah que el Estado tenga especial inters
en regular la forma en que los mdicos desarrollan su actividad
profesional, y la forma como se registra ese inters del Estado,
es a travs de la creacin del tipos penales cuya finalidad es
exigir del mdico una actuacin profesional, tica, honesta.
Lo anterior es as porque con la creacin del Nuevo
Cdigo Penal para el Distrito Federal, se observa una poltica
expansionista del derecho penal, motivada en gran medida
por el manejo que algunos medios masivos de comunicacin
le han dado a ciertos incidentes que han puesto en una
vitrina pblica situaciones casusticas que en algunos casos
ms que evidenciar la actitud del mdico ante el sufrimiento
humano, pienso yo que cuestiona la aptitud de los servicios
que brindan los rganos de gobierno destinados a la salud
pblica. Un ejemplo clsico de lo anterior es el caso del
reportero que informa de la mujer embarazada que est
sufriendo los dolores del parto y que la andan paseando en
un taxi a las seis de la maana por toda la ciudad de Mxico,
porque ningn hospital la quiere recibir.
Incidente que bajo la ptica de un reportero tendencioso
nos llevara a comentar que ms le hubiera valido a esa
pobre mujer jugarse en una mano de poker, en un casino
de las Vegas el dinero del gasto, que haber cometido el
delito de traer un hijo al mundo, o por lo menos haberle
puesto las ligas al dinero que cierto poltico se guard en las
bolsas del saco, para que no solo se pelearan su presencia
los hospitales, sino tambin, la Procuradura capitalina y la
General de la Repblica .
Sealado lo anterior, entraremos en la materia que interesa
para iniciar con los delitos de HOMICIDIO y LESIONES.
Estos ilcitos pueden ser cometidos por los mdicos en
una prctica negligente de la profesin, al provocar la
privacin de una vida o alguna alteracin a la salud. En
estas circunstancias, se tendr al delito que resulte como
cometido por culpa o imprudencia, y la pena que se aplicar
ser la cuarta parte de la sealada para el delito doloso, lo
que traducido en un correcto castellano quiere decir que
por el delito de HOMICIDIO la pena oscilar entre una
mnima de 2, y una mxima de 5 cinco aos de prisin.
Pero en el caso de las LESIONES, todo depender del tipo
de lesin de que se trate, sin embargo en ninguno de los
casos exceder de las penas ya mencionadas.
Siguiendo en el orden de los delitos contra la vida y la
integridad fsica, los profesionales de la medicina tambin
pueden ser responsables de la comisin de los delitos de
AYUDA O INDUCCIN AL SUICIDIO cuando en su calidad
de mdicos ayuden a algn paciente para que se prive de
la vida y la pena estar entre 1 a 5 aos de prisin. Pero si el
auxilio prestado es hasta el punto de ejecutar la muerte, la
pena ser de 4 a 10 aos de prisin. Este delito solo permite
su comisin en forma dolosa, es decir intencional, lo que
quiere decir que el mdico que lo cometa previamente
deber saber que lo que hace es un delito y quiere ayudar
al paciente a morir, conocido en la legislacin como dolo
directo, definido como el conocimiento de los elementos
de la descripcin penal y querer el resultado prohibido por
la norma.
Tambin tenemos al ABORTO definido por el artculo 144
como la muerte del producto de la concepcin en cualquier
momento del embarazo.
As, si se hace abortar a una mujer, aun con el consenti
miento de ella, la pena aplicable ser de 1 a 3 aos de
prisin y adems se les suspender en el ejercicio de la
profesin por un tiempo igual al de la pena de prisin. Este
delito admite la forma de comisin culposa, por lo que
cuando se presente as, las penas disminuirn y sern de 3
a 9 nueve meses de prisin.
El Ttulo Segundo del Cdigo Penal vigente para el Distrito
Federal en su artculo 149 prev el ilcito de PROCREACION
ASISTIDA y lo comete quien disponga de vulos o esperma
par fines distintos a los autorizados por sus donantes con una
pena de 3 a 6 aos de prisin y multa de 50 a 500 das multa.
Y otra hiptesis tpica de este delito lo comete aquella
persona que sin consentimiento de una mujer mayor de 18
aos o aun con el consentimiento de una menor de edad o
de una incapaz para comprender el significado del hecho o
para resistirlo, realice en ella inseminacin artificial. La pena
va de 3 a 7 aos de prisin. Pero esta aumentar de 5 a 14
aos cuando se utilice la violencia o resulte embarazada la
mujer a consecuencia de la inseminacin. En el mismo
sentido del anterior, se castigar con una pena de 4 a 7 aos
de prisin al que implante a una mujer un vulo fecundado,
cuando hubiere utilizado para ello un vulo ajeno o esperma
de donante no autorizado. Estos delitos solo admiten la forma
de comisin dolosa y cuando sean cometidos por mdicos,
adems de las penas antes sealadas se les condenar a la
suspensin para ejercer su profesin.
Y ejemplo de la poltica expansionista del Derecho Penal
lo es el actual Ttulo Vigsimo Segundo con dedicatoria
especial para los mdicos.
En efecto, hace unos minutos hablbamos de incidentes
particulares que la televisin ha expuesto a la opinin pblica,
enjuiciando la actitud del mdico ante el sufrimiento
proveniente de un problema de salud, y comentbamos el
impacto que los medios de comunicacin crean en la
poblacin. Bueno, pues los delitos que a continuacin vamos
a comentar son un claro ejemplo de cuando este impacto
social llega a los rganos creadores de las normas, es decir,
al poder legislativo.
Y no es que se haya fraguado un complot en contra de
los profesionales de la medicina, sino que la pretensin creo
yo, es formar conciencia de la importante funcin social
que cumplen al atender los padecimientos de la sociedad.
Bajo este tenor, comentaremos que el artculo 322 esta
dirigido entre otros, a los profesionales que sern
responsables de los delitos que cometan en el ejercicio de
su profesin, para ordenar que adems de las sanciones
previstas en los delitos que resulten consumados, se les
impondr suspensin de 1 mes a 2 aos en el ejercicio de
la profesin, o suspensin definitiva en caso de reiteracin
y estarn obligados a la reparacin del dao por sus propios
actos y los de sus auxiliares, cuando stos acten de acuerdo
con las instrucciones que les hayan dado. Con lo que se
advierte la severidad de la norma penal cuando se trata de
un profesional, que se puede interpretar como un fin de
prevencin general
Efectivamente, podemos inferir de lo anterior que la
finalidad del derecho penal no es castigar tan rgidamente
al mdico que incurre en una conducta delictiva, sino
prevenir este tipo de comportamientos a travs de una
prctica sana de la medicina, advirtindoles de los castigos
que les esperan en caso de violacin al deber que tienen
con la sociedad.
As las cosas, tambin tenemos el delito de ABANDONO,
NEGACION Y PRACTICA INDEBIDA DEL SERVICIO MEDICO,
ya que el artculo 324 ordena que se impondr prisin de 1
a 4 aos, de 100 a 300 das multa y sus pensin para ejercer
la profesin por un tiempo igual al de la pena de prisin al
mdico en ejercicio de su profesin que:
I.- Estando en presencia de un lesionado o habiendo sido
requerido para atender a este, no lo atienda o no solicite
el auxilio a la institucin adecuada.
II.- Se niegue a prestar asistencia a un enfermo cuando
este corra peligro de muerte o de una enfermedad o
dao ms grave y, por las circunstancias del caso, no
pueda recurrir a otro mdico ni a un servicio de salud.
Artculo 235.- Al mdico que habindose hecho cargo
de la atencin de un lesionado, deje de prestar el tratamiento
sin dar aviso inmediato a la autoridad competente, o no
cumpla con las obligaciones que le impone la legislacin
de la materia, se le impondr de 1 a 4 aos de prisin y de
100 a 300 das multa.
Y entre la prctica indebida, se destaca a los mdicos
que realizan operaciones que no son necesarias, a quienes
se les impondr de 2 a 6 aos de prisin y de 200 a 400
das multa.
Las mismas penas se le impondrn al que simule la
prctica de una intervencin quirrgica; o al que sin
autorizacin del paciente o de quien legtimamente deba
otorgarla, salvo en los casos de urgencia, realice una
operacin quirrgica que por su naturaleza ponga en peligro
la vida del enfermo o cause la prdida de un miembro o
afecte la integridad de una funcin vital.
Otras de las hiptesis delictivas creadas recientemente,
lo constituye el delito denominado RESPONSABILIDAD DE
DIRECTORES, ENCARGADOS, ADMINISTRADORES O
EMPLEADOS DE CENTROS DE SALUD POR REQUERIMIENTO
ARBITRARIO DE LA CONTRAPRESTACIN.
A este respecto tenemos el artculo 327 que seala que
se impondrn de 3 meses a 2 aos de prisin, de 25 a 100
das multa y suspensin de 3 meses a 2 aos para ejercer la
profesin, a los directores, encargados, administradores o
empleados de cualquier lugar donde se preste atencin
mdica que:
I. Impidan la salida de un paciente, aduciendo adeudos
de cualquier ndole;
II. Impidan la entrega de un recin nacido, por el mismo
motivo;
III. Retarden o nieguen la entrega de un cadver, excepto
cuando se requiera orden de autoridad competente.
Lo anterior es en funcin de que los adeudos contrados
por la prestacin del servicio mdico son de naturaleza
contractual es decir, nacen de un contrato, cuyo
incumplimiento solo puede dar lugar a un conflicto entre
particulares que necesariamente debe ser sometido a la
jurisdiccin de un Juez Civil, luego entonces, cometer estas
conductas no solo violenta las garantas individuales de los
pacientes, sino que incluso, pone en crisis uno de los
fundamentos histricos sobre los que descansa la imposicin
de las penas por parte del Estado, como lo es el principio
plasmado en el artculo 17 Constitucional, de no hacerse
justicia por su propia mano. Los anteriores argumentos
constituyen, en mi consideracin, los motivos que justifican
la creacin de tales normas penales.
Y finalmente tenemos el delito de SUMINISTRO DE
MEDICINAS NOCIVAS O INAPROPIADAS. As, en el artculo
328 del Cdigo Penal se establece al mdico o enfermera
que suministre un medicamento evidentemente inapropiado
en perjuicio de la salud del paciente, se le impondrn de 6
meses a 3 aos de prisin, de 50 a 300 das multa y
suspensin para ejercer la profesin u oficio por un lapso
igual al de la pena de prisin impuesta.
Este delito admite su realizacin tanto en forma dolosa
como por culpa o imprudencia, por lo que la pena
mencionada, se aplicar cuando el delito se cometa en su
forma dolosa, pero si se realizara por culpa, se aplicara solo
la cuarta parte de los parmetros de punibilidad ya
mencionados.
De todos y cada uno de los delitos mencionados solo los
de AYUDA o INDUCCION AL SUICIDIO en su hiptesis de
prestar auxilio hasta el punto de ejecutar la muerte; as como
el de PROCREACIN ASISTIDA en su hiptesis referente a
cuando la inseminacin artificial se realice con violencia o
resulte la mujer embarazada, y cuando se implante a una
mujer un vulo fecundado ajeno o esperma de donante
no autorizado, son delitos graves y por lo tanto resulta
improcedente otorgar el beneficio de la libertad provisional,
en todos los dems casos, se tiene derecho a la libertad y la
orden de aprehensin que en su caso se gire, deber
cumplimentarse sin ingreso del mdico a un reclusorio, por
lo tanto la misma se cumple con la sola presentacin del
inculpado en el local del juzgado.
El dao moral
Lic. F a b io la Va rg a s Villa n u e va
Es Licenciada en Derecho por la UNAM, espe-
cialista en Derecho Privado, Maestra en Cien-
cias J urdico Penales y adems tiene un
Diplomado en Materia de Derecho Notarial y
Registral. Ha impartido diversas ctedras y con-
ferencias. Tiene 25 aos de experiencia como
Jueza.
Primero que nada agradezco al Doctor Carlos Tena
Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico, la in-
vitacin que me hizo para participar en el presente Simposio,
lo que me honra y me compromete con tan distinguida
audiencia a ser clara, breve y precisa en el tema del Dao
Moral que me corresponde exponer, para que los que la
escuchen puedan tener una visin clara de lo que se
expondr, dejando a un lado conceptos doctrinales en don-
de en la mayora de los casos no hay uniformidad de criterios
as como la lectura incesante de preceptos legales, no sin
antes reconocer la brillante intervencin del Licenciado
Agustn Ramrez Ramrez, Doctor Juan Carlos Marn Gonzlez
y la Licenciada Mara del Carmen Patricia Mora Brito los
panelistas que me han precedido en el uso de la palabra.
El mdico en el ejercicio de su profesin enfrenta una
situacin difcil y compleja y se esta llegando al grado de
que sienta la necesidad de contratar seguros mdico que
respalden su actividad, lo que induce a la aparicin y desa-
rrollo de la medicina defensiva, con el consabido incremen-
to para los pacientes y sus familiares en los costos de los
servicios que aqul presta.
He de referirme al dao moral, que puede provocar un
mdico en el ejercicio de su profesin y que a pesar de ser
una figura diversa a la de la responsabilidad civil objetiva y a
la que se ha hecho alusin, sin embargo converger en una
misma demanda, como se puede observar en los juicios
que cada vez con ms frecuencia se promueven; lo que
adems de los costos humanos y materiales que ello impli-
ca desde luego influye en la carga de trabajo de los Tribu-
nales del Pas, siendo conveniente resaltar que en la mayora
de los casos, tales litigios se derivan de la negligencia mdi-
ca en que se incurre y en menos proporcin se acta con
impericia o imprudencia.
Si bien doctrinalmente no existe uniformidad en el con-
cepto de lo que es el dao moral, nuestro Derecho Positivo
Mexicano y concretamente el artculo 1916 del C d ig o C i-
vil p a ra e l D istrito F e d e ra l, lo concepta como la afecta-
cin que una persona sufre en sus sentimientos, afectos,
creencias, decoro, honor, reputacin, vida privada, confi-
guracin y aspectos fsicos o bien, la consideracin que de
s misma tienen los dems. Y considera su existencia cuando
se vulnere o menoscabe ilegtimamente la libertad o integri-
dad fsica o psquica de las personas. As se tiene que el
dao que nos ocupa se refiere a bienes extrapatrimoniales
o inmateriales, inherentes a los d e re ch o s d e la p e rso n a li-
d a d como lo son los antes sealados, lo que equivale a que
el agravio que sufre el sujeto y en el caso concreto el pa-
ciente y/o sus familiares se d en el patrimonio moral de
stos y si bien no son tasables o valuables en dinero por ser
de naturaleza subjetiva o inmaterial, ello no impide que ju-
rdicamente al cometerlo, la reparacin se de con el pago
de cantidad alguna a ttulo de satisfaccin relativa por el
dolor moral que se causa, sin que esto implique que lo ate-
ne o desaparezca, teniendo como propsito que quien lo
sufri si bien no obtiene la restitucin - en la mayora de los
casos- al estado en que se encontraba el paciente antes de
la afectacin, s tiene una funcin a ttulo de satisfaccin y
equivalencia al dolor moral sufrido, al saber que la conduc-
ta negligente o por impericia que se dio no quede impune,
reiterndose que una sola conducta como lo han referido
los anteriores participantes del panel puede derivar adems
en responsabilidades de tipo administrativo y penal.
Ahora bien, para que jurdicamente proceda el reclamo
de la reparacin en la que puede incurrir un mdico en
ejercicio de su profesin, es menester que el hecho de que
se trate, cause una afectacin en uno o algunos de los de-
rechos de la personalidad que tutela el artculo 1916 del
Cdigo Civil y al que reiteradamente nos hemos referido, es
decir que haya una relacin de causa - efecto entre el he-
cho u omisin ilcitos y que el dao se produzca.
Ejemplo de ello sera el caso de que un paciente, cuyo
problema de salud incide en la imperiosa necesidad de
que se le ampute la pierna y por negligencia y descuido del
mdico tratante, errneamente se le amputa la pierna sana,
luego entonces tal ejemplo nos lleva a concluir que con
independencia de la responsabilidad civil en que se incurre,
se da necesariamente el dao moral, puesto que adems
de que se altera su configuracin fsica, la afectar que su-
frir repercutir en sus sentimientos, vida privada, en la con-
sideracin que de s misma tienen los dems y por su puesto
en su integridad psquica; otro ejemplo y en el que fue
evidente la impericia del mdico sucedi en el caso de una
persona del sexo femenino de aproximadamente de treinta
aos, que acude ante el mdico para solicitarle una ciruga
que le permita reducir el tamao de su senos, practic la
misma con resultados nefastos como fueron la desfigura-
cin de la parte operada, y no slo eso sino puso en peligro
eminente de muerte a la paciente la que sufri una terrible
infeccin en toda la zona tratada, as surge la interrogante
de que cmo el mdico en cuestin se atrevi a ejecutar la
ciruga, si no tena los conocimientos ni la prctica corres-
pondientes a los de un especialista en ciruga plstica, en
este ltimo ejemplo no cabe duda que prevaleci la impericia
del mdico y por supuesto la falta de tica profesional. La
desfiguracin aludida obviamente trascendi en la afecta-
cin en sus derechos a la personalidad puesto que se afec-
taron sus sentimientos, su vida privada se vio afectada
sexualmente y su configuracin de su aspecto fsico, puesto
que nunca recuper la normalidad fsica, an cuando no
del todo le era satisfactoria, la consideracin que los dems
tienen de ella, as como el agravio que sufri en su
autoestima, as seran innumerables los ejemplos de las si-
tuaciones concretas que se pueden dar.
Conviene precisar que la reparacin del dao moral no
es transmisible o transferible a terceros cuando quien la su-
fre viva y slo pasar a sus herederos cuando la vctima haya
intentado la accin de referencia en vida.
La obligacin de reparar el dao moral corresponde tan-
to en la responsabilidad contractual como extracontractual
a quien lo cause y an al Estado, cuando se d el caso de
que el mdico sea un servidor pblico, ya sea que el propio
Estado responda subsidiariamente, para el caso de que los
bienes del responsable no alcancen a cubrir el monto de la
cantidad que le fue impuesta en conductas culposas y soli-
dariamente en conductas dolosas, segn sea el caso.
En el supuesto de que el mdico sea demandado civil-
mente, el actor y/o sus familiares debern necesariamente
acreditar sus pretensiones con los elementos de conviccin
que la propia ley prev y que pueden mediante pruebas
confesional, testimoniales, documentales, etctera y se pon-
dera la importancia para la acreditacin de la accin, de la
prueba pericial psicolgica o psiquitrica, que auxiliar al
juzgador a determinar la existencia del dao que nos ocu-
pa. Cabe mencionar que los estudios psicolgicos y/o psi-
quitricos revisten suma importancia para la procedencia o
no de la reparacin del dao moral, pues son estos galenos
quienes se encargan de detectar el grado de afectacin que
sufre la vctima, puesto que tambin se da el caso de perso-
nas que fingen ante la autoridad judicial, pretendiendo
engaarlas fingiendo conductas que no devienen de cir-
cunstancia alguna y adems de que manipulan cualquier
otra clase de probanza, ejemplo de ello sera el
aleccionamiento de testigos.
El juez es autnomo y se encuentra facultado por la ley
para el pago de una suma de dinero que puede ser desde
simblica, hasta elevada, sancin pecuniaria que se reitera
es por satisfaccin de equivalencia al dolor moral sufrido
por la victima y/o sus familiares
El monto de la indemnizacin lo determinar el juez to-
mando en cuenta los derechos lesionados (honor, reputa-
cin, sentimientos de inferioridad que casi siempre provoca
una desfiguracin o detrimento del aspecto fsico, etcte-
ra); el grado de responsabilidad equivale a la consecuencia
que se dio por la negligencia, impericia o imprudencia. La
situacin econmica del responsable y el de la vctima, y el
ltimo de los elementos a considerar por el juzgador ser el
de las circunstancias del caso que equivale a analizar los
acontecimientos que se dieron al producirse el dao moral.
Para el caso de que el dao derive de un acto que haya
tenido gran difusin el juez ordenar a peticin de la vctima
y cargo del responsable, un extracto de la sentencia que
refleje la naturaleza y alcance de la misma, a travs de los
medios informativos que considere convenientes. Cabe re-
saltar que esta hiptesis es muy difcil de darse en la prctica,
pues la verdad sea dicha los mdicos hacen honor al secreto
profesional.
PANEL: La prctica mdica ante una nueva
dinmica de la conciencia social
C o o rd in a : D r. Jo rg e M a n u e l S n ch e z G o n z le z, M Sc.
Mdico Cirujano egresado de la Univ. Aut-
noma de Guadalajara. Especialista Recerti-
ficado en Patologa Clnica, Maestro en Ciencias
y Diplomado en Enseanza de la Medicina,
Calidad en Instituciones de Salud y Seguridad
Radiolgica, miembro de la Academia Mexica-
na de Ciruga. Ha sido miembro activo de di-
ferentes asociaciones profesionales de Mxico
y el extranjero. Fundador y presidente de dife-
rentes asociaciones acadmicas y gremiales de
influencia estatal, regional y nacional, catedr-
tico universitario, Director General y Asesor en
laboratorios privados. Ha publicado numero-
sos artculos originales y trabajos de investiga-
cin, captulos y coordinacin editorial en libros
mdicos. Por su actividad en investigacin ha
recibido premios nacionales y estatales de in-
vestigacin en ciencias de la salud. Actualmen-
te es Vicepresidente del Captulo Centro de la
Academia Mexicana de Ciruga, Coordinador
de Guas Clnicas y Editor de la pgina electr-
nica en la misma Academia Mexicana de Ciru-
ga, es miembro del Consejo Editorial de
diversas revistas mdicas, y se desempea
como Director General de Difusin e Investi-
gacin de la CONAMED.
Muy buenos das tengan todos Ustedes, agradezco al
doctor Salvador Casares Queralt su muy amable presenta-
cin, as como a la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
la oportunidad y honor de coordinar el presente panel, en
especial al Dr. Carlos Tena Tamayo y a los excelentes profe-
sores que participarn en el mismo.
Nitzsche (citado por Bloom, 1989 y 1995), opina que el
hombre moderno est perdiendo, o ha perdido la capaci-
dad de valorar y, con ella, su humanidad. En el actual ago-
tamiento de valores tradicionales, los seres humanos sienten
temor ante la perspectiva de lo que podra llegar a ser de
ellos. Deben volverse hacia el interior de ellos mismos y re-
constituir las condiciones de su creatividad para as generar
valores. Esta prdida de la capacidad de valorar se enmarca
en el destronamiento del racionalismo que conlleva la Cri-
sis de la Filosofa, la prdida de la fe en la Razn y la Cien-
cia, y tambin la crisis de valores que genera un vaco en la
credibilidad del individuo cuyos efectos parecen afectar a
toda la humanidad actual.
P o r q u e es im p o rtan te h ab lar d e la d in m ica y co n cien -
cia so cial, y q u e relaci n tien e en u n Sim p o sio relativo a la
p rctica d e lo s p ro fesio n ales d e la salu d ?. Bueno, por que
hoy como nunca antes, debemos poner en claro las relacio-
nes sociales, en el caso que nos ocupa hoy, de la medicina y
la normativa como rectores de la prctica profesional y la
sociedad. De tal aseveracin, que efecto con conviccin,
me surgen mltiples interrogantes, que comparto con uste-
des, en el afn que me acompaen a deliberar sus resultandos.
Considero que para lograrlo debemos entender el efec-
to que le inducen a la prctica profesional los factores deri-
vados de la dinmica social, los debemos observar y analizar
desde la ptica y convergencia de diferentes disciplinas como
la antropologa social, el derecho, la sociologa y la filosofa,
por mencionar slo algunas, que hoy no son ajenas a la
medicina. La necesidad de abordar desde diferentes ngu-
los los fenmenos y hechos que ocurren en la sociedad es
pertinencia de las ciencias sociales y una condicin sine
quanon para garantizar el desarrollo y conocimiento del
mundo que nos rodea, especialmente cuando la sociedad
se encuentra en transformacin y ruptura con la tradicin.
P e ro re a lm e n te se e n cu e n tra la so cie d a d e n u n p ro ce -
so d e tra n sici n y ru p tu ra ?. Hoy, cuando la humanidad se
halla en el umbral del tercer milenio, la reflexin sobre la
dimensin valorativa resulta para algunos especulativa y has-
ta intrascendente. La fuerte tendencia pragmtica que do-
mina las presiones sociales cotidianas desva la atencin de
los valores en la prctica diaria. Pareciera que el ritmo de
vida conduce a eludir la apreciacin de un mbito de valo-
res dinmicos y en constante cambio, que como ya he men-
cionado, el mbito de la salud y la prctica profesional no
se escapa, es ms, dada su importancia al ser humano, inci-
de a ser de las ms sensibles.
La cambiante dinmica de la sociedad actual marcha a la
par de una excesiva cuantificacin y mecanizacin de diver-
sas manifestaciones de la vida moderna que generan la rup-
tura de algunas de nuestras creencias y la alteracin de
valores socio-culturales. Tal proceso de ruptura y alteracin
se evidencia en cierta incertidumbre en cuanto a la concep-
cin del ser humano, de la sociedad, de la cultura y de
nosotros mismos. Los valores y la moral parecen estar cues-
tionados. La falta de credibilidad y la desideologizacin pa-
recen generalizadas. ... Cmo justificar entonces un discurso
tico en la sociedad actual? Cul es la moral actual?, Qu
principios orientan al individuo en su actuar hoy en da?
La dinmica social cotidiana es el producto de las ten-
dencias sociales de la poca; en este sentido, los individuos
manifiestan interpretaciones valorativas y formas de actua-
cin cultural propias del momento histrico que viven. Por
ello, quienes estamos involucrados en la accin profesional
especialmente en el mbito de la salud- debemos consi-
derar siempre el contexto socio-histrico en el cual nos des-
envolvemos, atendiendo los sistemas de valores vigentes
en la cultura y en la sociedad.
La p r ctica m d ica d e b e co n sid e ra r e n su a ctu a r la
co n cie n cia so cia l?. El hombre nace y se desarrolla en la
sociedad, la vida social es natural y necesaria al ser huma-
no, por tanto, hombre y sociedad se implican e integran
mutuamente. Es evidente por consiguiente que el desarro-
llo de la sociedad depende de la participacin de todas las
personas, cada una de ellas con su esfuerzo puede cons-
truir una sociedad ms justa y as contribuir al Bien Comn.
Sin embargo, durante los ltimos aos hemos sido avasa-
llados como colectivo social, por acontecimientos que de
una forma u otra han afectado nuestra cotidianeidad.
La peculiar situacin de crisis que vivimos se viene
gestando a mediados del siglo pasado, marcada por la apli-
cacin de polticas sociales, culturales, econmicas, cientfi-
cas y tcnicas, sostenidas por lgicas, que dado el resultado
pareceran inapropiadas, ya que han conducido a nuestra
sociedad al lmite, y en forma concomitante se han trasto-
cado las bases ticas que la sustentaban.
La corriente del relativismo ha extendido la concepcin
de que todo conocimiento, toda norma tica y toda estruc-
tura social son relativos a un tiempo y a un lugar determina-
dos; que pueden perder toda vigencia porque suponen que
todo cambia y todo se transforma, el cambio por el cambio
mismo, negando as la existencia de un orden esencial. Sin
embargo no se puede negar la existencia de la naturaleza
humana y con fundamento en ella, la existencia de un or-
den social natural que de sentido a las relaciones sociales.
En ese sentido, la humanidad reconoce a la salud como
uno de los bienes ms altos que se han logrado de su con-
vivencia en sociedad, sin embargo sus valores se han trans-
formado y la prctica mdica se debe adecuar a la nueva
conciencia social.
Q u e h a m o tivad o esto s cam b io s en la so cied ad ?, sin
d u d a so n m u ch o s lo s facto res q u e tien en u sted es en m en -
te; Aproximar mi abordaje desde la perspectiva de los ar-
quetipos. En las ltimas dcadas han ido perdiendo vigencia
paradigmas y presentndose nuevos sin haberlos asimilado
oportunamente, con el consecuente aumento de la vulnera-
bilidad social, que desemboca en una conciencia social indi-
ta, a la cual no terminamos de acostumbrarnos, ni entendemos
concientemente, posiblemente por su intempestiva presenta-
cin. Mucho tendr que ver la generacin de informacin y
el fcil acceso a ella, pero sobre todo la dismil interpretacin
que le damos los individuos, afectados por el entorno que se
nos presenta con galopantes cambios.
Como respuesta a ello se exhibe, en algunos casos, una
sensacin angustiante de desamparo social, todo, o casi
todo, pasa a ser cuestionado por el ciudadano. Es as como
se gesta, desde el reclamo social a necesidades primarias,
hasta la crtica acuciosa del actuar de grupos profesionales.
C u a l e s e l a n te ce d e n te m s p r xim o d e lo q u e e sta -
m o s vivie n d o ?. Desde mi punto de vista son varios, algu-
nos iniciados desde 1940, pero con mayor repercusin,
pienso que es la dinmica social y poltica generada en la
dcada de los noventa, ya que se ha configurado desde la
lgica de la globalizacin de la economa. Los principales
cambios de nuestro tiempo pueden leerse, en afinidad con
esa dinmica, a travs del impacto de nociones como: efi-
ciencia, calidad y excelencia.
Como fruto de la reflexin acerca de estos accionares,
nos propusimos organizar y compartir con ustedes este Pa-
nel, que dada la brevedad del tiempo tratara 4 temas selec-
cionados, el universo a estudiar y meditar es muy extenso,
por tanto, el panel solo aspira a iniciar la reflexin y poner
las bases para el debate que nos lleve a un nuevo constructo,
acorde con las vivencias de nuestra dinmica social, para
ello hemos invitado a distinguidos profesionales que abor-
daran 4 temas importantes relacionados con: Cultura,
biotica y sociedad, la investigacin mdica y su responsa-
bilidad social, la informacin cientfica acotada por el mdi-
co y finalmente, los efectos del entorno en la atencin
mdica.
Este trabajo de tipo analtico-reflexivo har referencia a
puntos de vista y resultados de investigaciones puntuales,
explorar en una breve aproximacin el campo de la parti-
cipacin social y comunitaria en la solucin de problemas
de salud, y la influencia que tiene sobre ello la cultura, la
tica, la informacin cientfica y el nuevo paradigma social,
identificando logros y limitaciones en el campo de la prcti-
ca profesional cotidiana.
Estoy seguro que las consideraciones que a continua-
cin se presentan, pondrn en relieve la necesidad de ca-
pacitacin constante y actualizada, como alternativa de
solucin a los problemas y retos identificados, promovien-
do sin duda, el estudio interdisciplinario del tema, como
susceptible de nuevas aproximaciones tericas y prcticas.
Cultura, Biotica, sociedad;
un reto para la relacin mdico-paciente.
D r. R o d o lfo D . V zq u e z C a rd o so
Tiene la licenciatura y maestra en Filosofa por
la Universidad Iberoamericana, es Doctor en
Filosofa por la UNAM, Licenciado en Derecho
por el ITAM. Miembro de la Academia Mexica-
na de Ciencias, del Sistema Nacional de Inves-
tigadores y del Colegio de Biotica. Profesor
de tiempo completo en el Departamento Aca-
dmico de Derecho del ITAM. Director de
ISONOMA. Revista de Teora y Filosofa del
Derecho. Coordina el Seminario Eduardo
Garca Mynez sobre Teora y Filosofa del
Derecho; la ctedra Ernesto Garzn Valds
sobre tica, Filosofa del Derecho y Poltica, y
el seminario Estado de Derecho y Funcin Ju-
dicial. Ha publicado artculos en diversas revis-
tas especializadas sobre temas relacionados
con tica y Filosofa del Derecho, autor de
numerosos libros de los que mencionamos al-
gunos: E d u ca ci n Lib e ra l, Lib e ra lism o , e sta -
d o d e d e re ch o y m in o ra s, D e l a b o rto a la
clo n a ci n . Es editor de las obras: D e re ch o y
m o ra l, In te rp re ta ci n ju rd ica y d e cisi n ju -
d icia l, La filo so fa d e l d e re ch o co n te m p o r -
n e a e n M xico , B io tica y d e re ch o , D e re ch o s
so cia le s y d e re ch o s d e la s m in o ra s, E sta d o
co n stitu cio n a l y g lo b a liza ci n , E sta d o d e
d e re ch o , F u n ci n ju d icia l, P o d e r, d e re ch o y
co rru p ci n y Ju e ce s y d e re ch o .
Buenos das, agradezco muy cumplidamente al doctor
Carlos Tena, a los miembros de la CONAMED y por supues-
to a los organizadores de este evento por su gentil invita-
cin para participar.
Hoy da es un lugar comn afirmar que la medicina, se-
gn la clebre frase de Stephen Toulmin, ha venido a sal-
var la vida de la tica
1
, es decir, a rescatarla de la rigidez
y excesiva abstraccin que la caracteriz hasta principios
de los setenta del siglo pasado. Si pensamos que el trmino
biotica fue empleado por primera vez por Potter en 1971
2
y que uno de los libros vertebrales, Principles of Biomedical
Ethics, de Beauchamp y Childress, fue publicado en 1979
3
,
debemos reconocer que esta disciplina es una recin lle-
gada al escenario de la filosofa y del conocimiento en ge-
neral.
Tradicionalmente los temas de la biotica han preocupa-
do a la medicina y eran los mismos mdicos los que se plan-
teaban, de manera poco rigurosa o cientfica, los dilemas
morales. Por lo general, tambin los problemas de vida o
muerte parecan ser un compartimiento cerrado y exclusivo
de los telogos. De manera un tanto improvisada los legis-
ladores, no necesariamente con formacin jurdica y con
un total desconocimiento cientfico, legislaban en la mate-
ria. De tal manera que la biotica como una actividad reali-
zada profesionalmente por filsofos y juristas es, como deca,
una ciencia joven.
4
Pese a su juventud debemos reconocer
que la literatura que se ha generado a partir de los setenta
es quizs de las ms abundantes en el campo de la tica
aplicada y difcilmente abarcable en algn manual.
La biotica se ha convertido en un discurso multidisci-
plinario en donde concurren psiclogos, genetistas, bilo-
gos, qumicos, socilogos, antroplogos y juristas y, al mismo
tiempo, en una disciplina filosfica por derecho propio. Esta,
por as llamarla, doble filiacin, por un lado a travs de los
diversas aproximaciones cientficas y, por el otro, como una
especulacin estrictamente filosfica, ha dado lugar al
cuestionamiento de las relaciones posibles entre unas y otra:
o bien, la biotica es el resultado de aportes de distintos
campos y la filosofa no juega un papel fundamental, o bien
la biotica es una rama de la filosofa que echa mano de sus
propios recursos metodolgicos y conceptuales desatendien-
do la problemtica planteada por los saberes cientficos. El
enfoque que tomar en cuenta en esta presentacin ser
uno intermedio de forma que podamos prevenirnos de
un acercamiento filosfico que diluya la biotica en una ti-
ca general o en una especie de filosofa de segundo rango,
pero tambin que la desdibuje en los diversos conocimien-
tos cientficos a expensas de su identidad filosfica.
Ahora bien, asumir un punto de vista filosfico no exclu-
ye una toma de posicin terica que d cuenta de los pro-
blemas de la biotica. Para efectos del tema que nos ocupa
asumir un punto de vista que calificar de liberal y laico. A
grandes rasgos, con la expresin liberal quiero dar a en-
tender que buena parte de las reflexiones que desarrollar
tomarn el principio de autonoma y el de dignidad de la
persona como los principios reguladores de las diversas con-
ductas que se presentan en el mbito de la medicina y la
salud.
Un liberal, o al menos el liberal que quisiera proponer,
parte del supuesto de que toda eleccin individual, en tan-
to es libre, por ese slo hecho, es valiosa; acepta que existe
una multiplicidad de planes de vida porque los valores en
los cuales se sustentan son objetiva e inconmensurablemente
plurales. No niega que puedan existir formas de vida mejo-
res que otras, pero rechaza cualquier intervencin del Esta-
do o de otros individuos- que busque imponer de manera
moralizante o paternal algn plan de vida y, por lo tanto,
proscribe aquellas acciones que perjudiquen la autonoma
y el bienestar de terceros. Enunciar el principio de autono-
ma personal en los trminos propuestos por Mark Platts:
Debemos dejar a los agentes racionales,
competentes, tomar las decisiones importan-
tes para su propia vida segn sus propios
valores, deseos y preferencias, libres de coer-
cin, manipulacin o interferencias.
5
Por lo que hace al principio de dignidad personal podra
enunciarse en la misma lnea de pensamiento de Kant, de
la siguiente manera:
siendo valiosa la humanidad en la propia
persona o en la persona de cualquier otro,
no debe tratrsela nunca como un medio sino
como un fin en s misma
6
y no deben
imponrsele contra su voluntad sacrificios o
privaciones que no redunden en su propio
beneficio.
Con respecto a la expresin laico vale decir que entre
los planes de vida posibles de cualquier individuo se en-
cuentran tambin aquellos que se sustentan en conviccio-
nes religiosas. En tanto libremente elegidos o ratificados en
una etapa de madurez son tan valiosos como cualquier otro 1
Stephen Toulmin, How Medicine Saved the Life of Bioethics en
Perspectives in Biology and Medicine, 25 (4), 1973.
2
V.R. Potter, Bioethics, Bridge to the Future, Prentice Hall, Englewood
Cliffs, 1971.
3
Tom Beauchamp y James Childress, Principles of Biomedical Ethics,
New York, Oxford University Press, 1979. El libro ha tenido sucesivas
ediciones (1983, 1989, 1994) en las cuales los autores han ido ajus-
tando o corrigiendo su postura inicial.
4
Vase Florencia Luna y Arleen Salles, Develando la biotica: sus dife-
rentes problemas y el papel de la filosofa en Florencia Luna, Ensayos
de biotica. Reflexiones desde el Sur, Fontamara, Mxico, 2001, p. 24
5
Mark Platts, Sobre usos y abusos de la moral. tica, sida y sociedad,
Mxico, Paids-UNAM, 1999, p. 18.
6
Kant, como es sabido, formula el segundo imperativo en los siguientes
trminos: obra de tal modo que trates a la humanidad, tanto en tu
persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al
mismo tiempo y nunca solamente como un medio, Foundations of
the Metaphysics of Morals, (trad. de Lewis White Beck), Macmillan
Publishing Company, New York, 1987, p. 47.
plan de vida y su lmite es, igualmente, el dao a la autono-
ma y bienestar que pudieran causar en terceros al momen-
to de su puesta en prctica. Pienso que un pensador laico
no est reido con las convicciones religiosas, l mismo
puede tener las propias, pero est consciente que los princi-
pios religiosos carecen de prueba y son inmunes al razona-
miento. En este sentido, la religin no es una condicin ni
necesaria ni suficiente para la moral, mucho menos para el
derecho. Por ello un individuo laico y liberal entiende que
un ordenamiento jurdico debe estar dirigido tanto para
creyentes como para no creyentes, agnsticos o ateos. En
palabras de Martn Farell:
Los principios religiosos son, necesariamen-
te, de tipo metafsico, insusceptibles de prue-
ba, dogmticos, autoritarios y, en buena
medida, inmunes al razonamiento. En la filo-
sofa occidental se considera a los sentimien-
tos religiosos generalmente como carentes
de prueba, y las pruebas que han tratado de
buscarse se han considerado como invlidas.
El orden jurdico, por su parte, est dirigido a
todos, creyentes o no creyentes. Para cual-
quier contenido de orden jurdico hay que dar
razones, proporcionar argumentos. Hay que
discutir, y no dogmatizar.
7
Dicho lo anterior, como marco terico general, pasemos
ahora al tema ms especfico de esta presentacin: el con-
sentimiento del paciente y las decisiones mdicas en algu-
nos casos de suicidio asistido y eutanasia.
Creo que resulta una obviedad afirmar hoy da que exis-
ten personas concretas que en situaciones especficas de-
sean morir -o se desea que mueran- antes que seguir con
vida; y que la polmica en torno a la muerte asisitida
mdicamente, tanto en su modalidad de suicidio asistido
como de eutanasia, est lejos de ser un debate cerrado
8
.
Junto al publicitado episodio del patlogo Jack Kevorkian
9
no es difcil agregar otros casos que invitan tambin a una
reflexin atenta.
Uno de estos casos es el de Bob Dent, de 66 aos, con
un cncer de prstata infructuosamente tratado desde 1991.
El 22 de septiembre de 1996 Dent fue el primer australiano
que se acogi a la Ley de los Derechos de los Enfermos
Terminales del Territorio del Norte de Australia, que entr
en vigor el 1o. de julio de 1996, y que mientras estuvo
vigente, se constituy como la primera ley en aprobar el
suicidio asistido y la eutanasia.
10
Satisfechos los requisitos
exigidos por la ley, el mdico Philip Nitschke dise a Dent
un programa que controlaba la autoadministracin de una
inyeccin letal.
El reverso de la moneda es el caso de Ramn Sampedro,
espaol de 54 aos -30 aos tetrapljico tras un accidente-
que desde 1993 plante por la va judicial su derecho a
morir con dignidad para salir de su infierno sin que quien
le ayudase tuviera que ser castigado por ello. En 1997 soli-
cit amparo al Tribunal Constitucional por segunda vez (la
primera se rechaz por defecto de forma) sin poder admitir-
se su caso en el Tribunal Europeo de los Derechos Huma-
nos de Estrasburgo hasta que no agotara la va judicial
espaola.
11
Despus de una sentencia desfavorable, se sui-
cid. Antes de ello dej grabado un video en el que se
expona adems su deseo de morir, y la peticin expresa de
que no se acusara a nadie por la colaboracin necesaria
para llevar a trmino su proyecto. Manteniendo la graba-
cin del video, bebi una solucin con cianuro que le cau-
s la muerte en veinte minutos.
7
Martn D. Farrell, La tica del aborto y de la eutanasia, Buenos Aires,
Abeledo-Perrot, 1985, pp. 13-14.
8
La distincin generalmente aceptada entre ambas especies de muerte
asistida mdicamente es aquella que tiene que ver con el carcter
terminal del paciente. Existe eutanasia si: a) se precipita la muerte; b)
de un enfermo terminal; c) que la desea; d) con el objetivo de evitar un
dao mayor; y e) la accin u omisin la realiza una tercera persona.
Vase Albert Calsamiglia, Sobre la eutanasia, en Rodolfo Vzquez
(comp.), op. cit. En el suicidio asistido se debe omitir la propiedad. A
esta distincin habra que agregar el hecho de que la funcin del mdico
en una u otra situacin es distinta. En el suicidio asistido el mdico
puede asesorar y prescribir el medicamento; en la eutanasia activa, por
ejemplo, lo administra directamente.
9
Vase con respecto a este caso las pginas apologticas que Kraus le
dedica en su libro Una lectura de la vida. Cito un prrafo que invita al
anlisis: Kevorkian descubri la autonoma del ser humano y con esto
incomod la moral religiosa. Enfrent a la profesin mdica por su
silencio e inaccin y se granje muchas crticas. Le embarr a la justicia
algunas dicotomas: pena de muerte s, suicidio asistido no. Le record
a la modernidad y a la sociedad el abandono del ser enfermo, p. 215.
10
Adems de esta ley en vigor hasta el 23 de mayo de 1997 y empleada
en cuatro casos incluyendo el de Bob Dent- hay que tener presente
las iniciativas de algunos estados de EUA, sobre todo la de Oregon,
profusamente comentadas. En junio de 1997, la Suprema Corte de los
Estados Unidos en decisin unnime estableci que las leyes estatales
que prohben el suicidio con ayuda mdica no son violatorias de la
Constitucin Americana. Pese a esta decisin, que no result sorpresiva,
hay que considerar que la Suprema Corte dej abierta la posibilidad
de que las legislaturas estatales puedan autorizar esta prctica. Para
un anlisis detenido de esta decisin judicial vase Robert Burt, Los
riesgos del suicidio con ayuda mdica: primeras lecciones desde la
experiencia americana (trad. Luis Raigosa), en Isonoma, No. 9, ITAM-
Fontamara, Mxico, octubre, 1998. En Latinoamrica la Corte
colombiana estableci la Muerte digna por va de interpretacin
judicial (Sentencia C-239-97): La Corte concluye que el Estado no
puede oponerse a la decisin del individuo que no desea seguir
viviendo y que solicita le ayuden a morir, cuando sufre una enfermedad
terminal que le produce dolores insoportables, incompatibles con su
idea de dignidad. Finalmente, en abril y septiembre de 2002 entraron
en vigor las leyes que despenalizan la eutanasia en Holanda y Blgica,
respectivamente, pero lejos de lo que el imaginario de la opinin pblica
percibe sobre estas leyes en esos pases, ambas distan mucho de ser
leyes complacientes.
11
Tomo ambos casos de Francisco Javier Jdez Gutirrez, Cuando se
desea morir antes que seguir viviendo, en Lydia Feito Grande (Ed.),
Estudios de biotica, Universidad Carlos III, Madrid, Dykinson, 1997,
pp. 67s.
Otro caso ciertamente debatible en trminos de muerte
asistida mdicamente, pero que ilustra el alcance del con-
sentimiento individual, es el del nio Marcos Alegre, tam-
bin espaol, de 13 aos de edad, fallecido en Zaragoza
en septiembre de 1994 por falta de tratamiento mdico en
un proceso leucmico acelerado. Sus padres, quienes per-
tenecen a los Testigos de Jehov, se haban negado a se-
guir indicaciones mdicas que urgan una transfusin
sangunea para comenzar la lucha contra la enfermedad.
El propio menor expres un rechazo enrgico a dicha trans-
fusin. Finalmente, los padres fueron sentenciados a pena
mnima de dos aos y seis meses de prisin con posibilidad
de indulto parcial por las atenuantes calificadas y las espe-
ciales razones del caso.
12
Por ltimo, traigo a cuento el conocido caso de Nanzy
Cruzan. Despus de un accidente automovilstico en 1983,
Nanzy cae en estado vegetativo permanente a juicio de los
mdicos. Los padres solicitan al hospital estatal que le qui-
ten las sondas y la dejen morir de inmediato. Ante la nega-
tiva del hospital a hacerlo sin orden judicial previa, los padres
formulan una peticin a la Corte de Missouri, misma que
fue autorizada para permitir a Nanzy morir con dignidad.
Ante la apelacin del fallo por parte del tutor ad litem, la
Corte Suprema del Estado de Missouri revoca la decisin del
tribunal de primera instancia. Los padres apelan ante la Corte
Suprema de Estados Unidos y el 25 de junio de 1990, por
cinco votos contra cuatro, el mximo tribunal rechaz la
revocacin del fallo de Missouri negando que Cruzan tuvie-
ra un derecho constitucional que, en esas circunstancias,
pudieran ejercer sus padres. Finalmente, y despus de pre-
sentar nuevas evidencias y testigos el 14 de diciembre del
mismo ao, el tribunal de primera instancia concede la pe-
ticin. Nanzy muere el 26 de diciembre.
13
Cada caso constituye una situacin peculiar:
a) consentimiento de un paciente competente en un mar-
co jurdico que legaliza la muerte asistida mdicamente;
b) requerimiento de un paciente competente para que se
le practique la muerte asistida en un marco jurdico pro-
hibitivo;
c) no consentimiento de los padres y enrgico rechazo
del paciente menor de edad en un marco jurdico pro-
hibitivo alegando razones de conciencia;
d) imposibilidad de consentimiento del paciente -con in-
suficiente manifestacin de voluntad en vida- para que
se le practique la eutanasia.
En los minutos que siguen quisiera proponer algunas
reflexiones que toman como punto de partida cada uno de
los casos mencionados comenzando por el ms simple y
claro, cuando una persona es competente para decidir sobre
su propia vida en un marco jurdico permisivo, hasta el ms
complicado, cuando una persona es incompetente en el
momento presente y no es posible reconstruir su voluntad
anterior. En el contexto del suicidio asistido y de la eutanasia,
mi propsito es hacer explcita la importancia que reviste el
principio de autonoma personal en la relacin mdico-
paciente y con ste el derecho liberal y la tica que subyace
al mismo.
Consentimiento competente en un marco de legalidad
Hoy da existe un consenso generalizado de que los
pacientes competentes tienen derecho, en un proceso de
decisin compartida con sus mdicos, a decidir sobre su
tratamiento y a rechazar cualquier tratamiento sugerido o
recomendado. En Estados Unidos, por ejemplo, la doctrina
del consentimiento informado, tanto en la tica mdica
como en la jurisprudencia, requiere que no se aplique el
tratamiento a un paciente competente sin su consentimiento
voluntario.
14
Esta doctrina se distancia as tanto del modelo
del mdico paternal -yo s mejor que ud. lo que requiere
para su salud- como de la idea de que la salud, como
sostiene Leon Kass, es exclusivamente un hecho objetivo
biolgicamente determinado, es decir, ...un estado de ser
que se revela a s mismo en la actividad como un patrn de
excelencia corporal o buena condicin fsica.
15
La toma de decisiones en el cuidado de la salud debe ser
un proceso compartido entre el paciente (o el representante
del paciente en caso de que ste se encuentre incompetente)
y el mdico. Cada uno es indispensable para una buena
toma de decisiones. Por supuesto esto no significa el rechazo
a la concepcin de la salud como una norma biolgica sino
a la pretensin de que la nica finalidad adecuada de la
medicina sea la salud. Ms bien la medicina debe pro-
porcionar el tratamiento que mejor permite a los pacientes
procurar con xito sus planes de vida. Por lo tanto, lejos de
tener un valor absoluto, como piensa Leon Kass, la salud
tiene un valor prima facie: se relativiza en comparacin con
otras finalidades como, por ejemplo, beneficios y cargas del
tratamiento para mantener la propia vida, los costos
12
Vase Diego Poole Derqui, Biotica y derecho, en Emilio Su Linas
(Coord.), Prcticas de teora y filosofa del derecho, Universidad
Complutense de Madrid y CRC, Madrid, 1998, pp. 175s
13
Para una relacin ms completa del caso y el anlisis crtico de los
argumentos presentados por la Suprema Corte de Estados Unidos,
vase Ronald Dworkin, The Right Death, The NewYork Review of
Books, 31 de enero de 1991, vol. 35, No. 3, pp. 14-17.
14
Para un desarrollo de la teora del consentimiento informado, vase
Patrizia Borsellino, Bioetica tra autonomia e diritto, Editore Zadig, Miln,
1999, pp. 69s. Comparto con la autora el rechazo a dos posibles
extremos en la relacin mdico-paciente: el paternalismo tradicional
por el lado del mdico, y la autonoma a ultranza por el lado del
paciente. Sin embargo, Borsellino propone una suerte de va media o
modelo deliberativo -en el cual la posicin de paridad entre los dos
sujetos de la relacin sea un punto de llegada, no un punto de partida
(p. 74)- que, como ver en seguida al comentar la propuesta de Dan
Brock, si bien permite resolver una buena cantidad de casos en conflicto,
no es suficiente para las situaciones lmite en las que se debe privilegiar,
previa ponderacin, alguno de los principios en conflicto.
15
Len Kass, Toward a More Natural Science, New York, Free Press, 1985,
p. 173
financieros para los familiares o, an, los deberes religiosos.
En este sentido tiene razn Dan Brock cuando afirma que
las decisiones mdicas sobre cundo, hasta qu punto, de
qu manera y para quin se debe proporcionar la salud,
necesitan usar conceptos normativos ms amplios que
solamente el de la salud, por ejemplo, lo que hace que
una vida sea mejor o, simplemente, una buena vida.
16
De acuerdo con el mismo Dan Brock pueden vislumbrarse
dos valores que subyacen a la doctrina del consentimiento
informado: el valor del bienestar del paciente y el valor de
la autonoma personal.
17
El primero podra formularse en
los propios trminos de Brock: la toma de decisiones para el
cuidado de la salud debe disearse para servir y promover
el bienestar del paciente de acuerdo con sus preferencias
subjetivas. Para el segundo me valdr del enunciado
propuesto por Mark Platts referido en la introduccin.
Convencionalmente, sostiene Brock, se acepta que la
apelacin al bienestar equivale al bien del paciente mientras
que la autonoma es un valor independiente del mismo.
Esto puede significar en algunos casos que el respeto a la
autonoma del paciente justifique el respeto a las elecciones
de tratamientos contrarios al propio bien del paciente, es
decir, su bienestar entrara en conflicto con su autonoma.
Para tratar de evitar estos conflictos, Brock propone que la
concepcin amplia de la buena vida abarque no slo el
bienestar del paciente sino tambin su autodeterminacin
y, de esta manera, alcanzar una armona entre ambos
principios.
La propuesta de Brock es adecuada para la resolucin de
un buen nmero de casos pero no es aplicable para las
situaciones lmite. stas exigen que un principio deba
prevalecer sobre el otro. Pensemos, por ejemplo, en un
trasplante de rganos cuando no media un inters comercial
sino el deseo de salvar la vida o favorecer la salud del receptor
a costa del propio bienestar; o bien, el padre que se niega a
un trasplante del corazn por los altos costos, mismos que
le impediran financiar la educacin de sus hijos. En estos
casos y en otros muchos, el principio de autonoma personal
tiene prevalencia y pienso que en el mbito de un derecho
liberal, como el que acogi al australiano Bob Dent, no slo
se deben permitir sino facilitar y proteger explcitamente las
decisiones de individuos competentes contra cualquier
ingerencia de terceros.
Requerimiento competente en un marco de ilegalidad
El segundo caso ilustra claramente una situacin de
paternalismo jurdico. Es justificable el paternalismo? Bajo
qu condiciones? Tiene el paciente un derecho a la muerte?
A una muerte digna?
El paternalismo jurdico sostiene que siempre hay una
buena razn en favor de una prohibicin o de un mandato
jurdico impuesto tambin en contra de la voluntad del
destinatario de esa prohibicin o mandato, cuando ello es
necesario para evitar un dao (fsico, psquico o econmico)
a la persona a quien se impone esa medida.
18
Tal paterna-
lismo se justifica cuando la prohibicin o el mandato se
dirigen a personas incompetentes; no se justifica cuando se
trata de personas competentes, es decir, individuos que
hacen valer su autonoma personal.
El caso del espaol tetrapljico presenta la situacin de
un individuo ante una legislacin que prohbe la muerte
asistida mdicamente. Si, como es el caso, se trata de un
individuo competente -no ignora las relaciones causales,
puede llevar a cabo sus propias decisiones, sus facultades
mentales son adecuadas, no acta bajo compulsin y
conoce y acta conforme a las relaciones entre medios y
fines- una legislacin prohibicionista violentara el principio de
autonoma incurriendo en un paternalismo injustificado.
19
Por otra parte, si se admite que la vida no tiene un valor
absoluto sino prima facie y se reconoce el derecho de un
individuo a su propio cuerpo, como pensaba Mill, tal derecho
implica el terminar la vida cuando ese individuo lo desee.
16
Dan Brock, Medidas de la calidad de vida en el cuidado de la salud y
la tica mdica, en Martha Nussbaum y Amartya Sen, Comp. (trad.
Roberto Reyes Mazzoni), La calidad de vida, Fondo de Cultura
Econmica, Mxico, 1996, p. 135s.
17
El principio de autonoma como justificacin de la doctrina del
consentimiento informado tiene antecedentes jurdicos relevantes al
menos en dos casos americanos citados recurrentemente: el caso de
Schlndorf vs. Society of New York Hospitals en 1914, donde el juez
Cardozo sostuvo que: Todo ser humano en edad adulta y en su sano
juicio tiene derecho a determinar lo que se debe hacer con su cuerpo.
El cirujano que realice una operacin sin el consentimiento del enfermo,
comete una agresin por cuyos daos es responsable; y el caso
Natanson vs Kline en 1960, donde la Corte Suprema de Kansas
argument que: Las leyes angloamericanas parten de la premisa de
la autodeterminacin total, de la cual se sigue que todo hombre es
dueo de su propio cuerpo y puede, si est en su sano juicio, prohibir
la prctica de toda ciruga que tienda a salvar la vida o de cualquier
otro tratamiento mdico. Vase una relacin y comentario crtico de
estos casos en H. T. Engelhardt, Los fundamentos de la biotica, Paids,
Barcelona-Buenos Aires, 1995, pp.327s. En Hispanoamrica la
introduccin del principio de autonoma personal en la justificacin
de decisones judiciales es relativamente reciente. La sentencia C-239/
97 de la Corte colombiana, ya citada, constituye a mi juicio uno de los
modelos de argumentacin ms sobresalientes en cuanto al uso
adecuado del principio y su alcance en cuanto a las intervenciones
mdicas.
18
Ernesto Garzn Valds, Es ticamente justificable el paternalismo
jurdico?, en Doxa, No. 5, Alicante, 1988, p. 156.
19
Puede suceder que no exista un dao que se quiera evitar sino que
simplemente el Estado busque, a travs del ordenamiento jurdico,
que los individuos acepten y materialicen ideales de virtud personal. Si
ste fuera el caso estaramos en presencia no de un paternalismo sino
de un perfeccionismo jurdico. Vase Carlos S. Nino, tica y derechos
humanos, p. 413s. La situacin del espaol tetrapljico no excluye
esta posibilidad. En todo caso, lo que importa para nuestro argumento
es que tanto por la va del paternalismo como del perfeccionismo podra
incurrirse en una violacin del principio de autonoma personal. Para
una crtica aguda del paternalismo mdico a partir del enunciado de
tres reglas bsicas en todo dilogo racional entre mdico y paciente,
vase Letizia Gianformaggio, Filosofia e critica del diritto, Giappichelli,
Turn, 1995, pp. 221s.
ticamente no existe ningn impedimento para hacer valer
la autonoma del paciente. Ms an, como afirma Martn
Farrell: si el paciente y el mdico estn de acuerdo en todas
las circunstancias fcticas del caso y se acepta que el deber
del mdico consiste en restaurar la salud y aliviar el dolor,
no puede existir ms que un deber moral correlativo por
parte del mdico al derecho del paciente a morir.
20
Es claro que la situacin se complica desde un punto de
vista jurdico. Si se acepta que el sujeto tiene un derecho a ser
muerto: de quin sera la obligacin jurdica correlativa?
Coincido nuevamente con Farrell cuando sostiene que el
derecho no puede imponer al mdico una obligacin de ese
tipo puesto que el mdico puede tener fuertes convicciones
morales o religiosas contra tal tipo de acciones. Por ello, ms
que obligar jurdicamente al mdico, el derecho debe facultarlo
para realizar la accin. Si un mdico determinado rehsa
acceder a la solicitud del enfermo, puede ste acudir a otro
cuyas convicciones morales fueran diferentes a las del
primero.
21
En el supuesto extremo, ciertamente exagerado,
de que en alguna legislacin se contemplara una obligacin
correlativa y se impusiera al mdico una obligacin de tal tipo,
podra abrirse jurdicamente la posibilidad de la llamada
objecin de conciencia por razones morales o religiosas del
mdico en cuestin.
22
Sea que el derecho faculte al mdico o bien incorpore la
figura de la objecin de conciencia, lo cierto es que una
adecuada poltica de salud sera la de velar que las
instituciones que ofrecen estos servicios contaran con una
planta mdica ideolgicamente plural que hiciera posible la
realizacin de la autonoma de los pacientes. sta sera la
nica forma de evitar caer en un paternalismo jurdico
injustificado o en una violencia a la conciencia de los propios
mdicos.
Ausencia competente de consentimiento con dao a
terceros.
El tercer caso nos enfrenta a la situacin de una persona
vulnerable por su minora de edad: el nio de trece aos
Testigo de Jehov afectado por leucemia. No entrar a la
discusin entre liberacionistas y no liberacionistas con
respecto a si se debe exigir o no el derecho a la autodeter-
minacin de los nios. Parto de la opinin de Onora ONeill
como concluyente: Los nios son completa e inevitable-
mente dependientes de aquellos que tienen poder sobre
sus vidas. [] A menos que los nios reciban cuidado fsico
y socializacin adecuada, no sobrevivirn; si sobreviven, no
podrn convertirse en agentes competentes; sin educacin
e instruccin apropiadas a su sociedad, carecern de las
capacidades para actuar que se necesitan para funcionar
en el contexto especfico de que disponen.
23
En otros
trminos, la dependencia del nio no es una cuestin que
quede a la libre discrecionalidad del adulto. En tanto
personas objetivamente vulnerables y necesitadas, exigen
un deber de cuidado por parte de los adultos. Prescindo,
entonces, del hecho de que el menor en el caso que nos
ocupa haya expresado un rechazo enrgico para que se
le practique la transfusin como revelacin presente de su
autonoma personal. La ponderacin que debe realizarse,
entonces, es entre el derecho a la vida del nio -no porque
sta tenga un valor absoluto o sea un fin en s misma sino
porque es condicin sine qua non para llegar a convertirse
en una persona autnoma- o bien la salvaguarda de la
libertad de conciencia de los padres que, por supuesto,
ponderan como ms deseable la vida eterna de su hijo que
la vida terrenal.
En el caso del nio leucmico Testigo de Jehov estamos
en presencia de un caso claro de dao a terceros y no de
paternalismo jurdico injustificado. Desde un punto de vista
liberal, el caso no presenta ningn problema si es un adulto
el que decide autnomamente, por sus convicciones
religiosas, que no se le practique la transfusin aunque el
costo sea su vida misma. Ms an, como sostiene Ruth
Macklin: El hecho de que tales creencias puedan ser
errneas o mal fundadas, no es garanta suficiente para la
interferencia paternalista, a menos que pueda demostrarse
que las personas que defienden esas creencias son
irracionales.
24
La distincin que establece Macklin entre la
creencia, por un lado, y la persona en su totalidad que
defiende la creencia, por el otro, es esclarecedora. Pienso
con ella que el sistema de creencias religiosas de los Testigos
de Jehov es irracional porque no se justifica ante la evidencia
emprica pero no por ello sus defensores son personas
irracionales en un sentido general. Y esto es suficiente para
que no se justifique una intervencin paternalista.
Sin embargo, no encuentro justificacin tica alguna para
que se permita la muerte del nio, en una suerte de
20
Martn D. Farrell, La tica del aborto y de la eutanasia, Abeledo-Perrot,
Buenos Aires, 1985, p. 111. Entindase que ni an existiendo la medicina
paliativa que eventualmente controlara el dolor fsico y el sufrimiento
psicolgico, sera razn suficiente para no respetar la voluntad del
paciente. Contra algunos defensores del llamado movimiento
paliativista, que piensan que ante la alternativa del suicidio asistido o de
la eutanasia se debe alentar a las personas a vivir hasta el final y que
los ltimos das o semanas de vida de un individuo pueden resultar su
etapa ms significativa (vase Josefina Magno, Managment of Terminal
Illnes: The Hospice Concept of Care, Henry Ford Medical Journal, 39,
1991, pp. 74-76), pienso que tales medidas deben ser ofrecidas al
paciente, en el mejor de los casos, como un complemento, pero nunca
como una alternativa que pudiera limitar su autonoma personal.
21
Vase Martn Farrell, op. cit., pp. 112-113.
22
Para un desarrollo de este tema vase Guillermo Escobar Roca, La
objecin de conciencia del personal sanitario, en Mara Casado,
Biotica, derecho y sociedad, Trotta, Madrid, 1998, pp. 133-150
23
Onora ONeill, Childrens Rights and Childrens Lives, en Ethics 98,
abril, 1988, pp. 461 y 457.
24
Ruth Macklin, Consentimiento, coercin y conflicto de derechos, en
Florencia Luna y Arleen Salles (Ed.), Decisiones de vida y muerte,
Sudamericana, Buenos Aires, 1995, p. 136.
eutanasia pasiva, por falta de tratamiento mdico
25
aunque
el costo sea la limitacin del ejercicio de la libertad de
conciencia religiosa de los padres. La pregunta de fondo es
si se justifica alguna limitacin en el control que los padres
tienen sobre sus hijos. De nueva cuenta coincido con Macklin
cuando sostiene que el derecho de los padres sobre los hijos
va acompaado de deberes y responsabilidades y que de
ninguna manera tal derecho es absoluto sino prima facie.
Argumentando a fortiori, parece claro que si actos de omisin
como no alimentar a un menor constituyen el fundamento
legal y moral para quitarles el control que los padres tienen
sobre sus hijos, con ms razn cuando se trata de la vida
misma del menor. Si se argumentara que las obligaciones
para con Dios superan cualquier tipo de deberes seculares,
entonces: Lo nico que se puede contestar a eso es que
cuando una accin hecha por obligacin hacia Dios tiene
como resultado la posibilidad de dao o de muerte para
otra persona (sea un nio o un adulto), entonces las
obligaciones de preservar y prolongar la vida sobre la Tierra
tienen precedencia.
26
Imposibilidad de consentimiento presente y ausencia
de voluntad pretrita
Por ltimo, el caso de Nancy Cruzan nos enfrenta ante la
situacin de pacientes incompetentes que nunca han podido
expresar su voluntad en un testamento en vida -o que
pudindolo haber hecho, por las razones que fueran, no lo
hicieron- y, en el momento actual, se hayan impedidos para
realizarlo. Dejo de lado, entonces, aquellos casos en que es
clara la manifestacin de voluntad que, al menos en
principio, no representara mayor problema desde un punto
de vista liberal.
Para estos casos se han propuesto al menos dos principios
para guiar la decisin por parte de los representantes del
paciente: el principio del juicio sustituto y el principio del
mejor inters. El primero ha sido sostenido por Ronald
Dworkin
27
. Segn este autor, se trata de reconstruir la
decisin del individuo apelando a sus decisiones pasadas:
qu hubiera decidido hacer el individuo en estas
circunstancias? De alguna manera apelar a las decisiones
pasadas es otra forma de hacer prevalecer el principio de
autonoma personal recurriendo ahora a la fidelidad a la
coherencia de la vida de la persona. Como seala
Calsamiglia, el centro del argumento es: qu decisin
tomara la persona involucrada si pudiera decidir por s
misma?.
28
Por supuesto, este argumento choca con el gran
impedimento de que la decisin recaer, finalmente, en otro
individuo con otro contexto biogrfico distinto al del
paciente. Sea de ello lo que fuere, y sin entrar ahora en
mayores especificaciones, no veo inconveniente alguno en
dar preferencia al juicio sustituto cuando hay suficiente
informacin disponible sobre las preferencias y los valores
importantes del paciente.
El problema se complica cuando los representantes
carecen de esa informacin relevante. Es aqu cuando se
echa mano del principio del mejor inters, es decir, una
vez evaluados los riesgos y los beneficios se busca lo mejor
para el paciente. Esta alternativa, por lo general, tiende a
minimizar la relevancia del principio de autonoma personal
considerndolo principalmente como un prerequisito
instrumental de la realizacin de lo bueno y de lo justo
entendiendo estos ltimos bajo una concepcin de la vida
moral con componentes emotivos y sentimentales.
29
El
problema de esta concepcin es que la evaluacin final de
los sentimientos que deben prevalecer para la toma de
decisiones debe remitirse a la ponderacin de algn principio
justificante. Por ello, la idea del mejor inters del paciente
se acompaa, generalmente, con el criterio de la persona
razonable, es decir, la consideracin intuitiva de lo que
cualquier persona razonable elegira en esta situacin.
30
Sin embargo, la pregunta que salta inmediatamente es si
en los casos extremos, como el de Nancy Cruzan o el tambin
conocido de Karen Quinlan, considerados usualmente como
casos tpicos de eutanasia involuntaria, es posible hablar del
mejor inters de los pacientes o si tiene sentido apelar al
criterio de la persona razonable y, por lo mismo, si en verdad
25
No abordar en este ensayo el problema de la relevancia moral que
tiene la distincin entre eutanasia activa y eutanasia pasiva. Me parecen
concluyentes los argumentos presentados por James Rachels, en un
texto ya clsico, en el sentido de que no existe una diferencia
moralmente relevante entre matar y dejar morir: Active and Passive
Euthanasia, The New England Journal of Medicine, vol. 292, No. 2,
1975, pp. 78-80. La tambin clsica objecin de Philippa Foot en el
sentido de que la eutanasia activa es una caso de injusticia que atenta
contra el derecho a la vida mientras que la eutanasia pasiva puede ser
un caso de injusticia que atenta contra el derecho a ser atendido o a
recibir tratamiento mdico y, que esta diferencia de derechos y deberes
-ms generales por lo que hace a la eutanasia activa- es relevante
desde el punto de vista moral, aunque no determinante para la
aceptabilidad o no de uno u otro tipo de eutanasia, no me parece
consistente. Primero, porque si la diferencia es crucial, s termina siendo
relevante para la aceptabilidad de uno u otro tipo de eutanasia por la
misma pretensin de universalidad y de carcter absoluto que Philippa
Foot atribuye al derecho a la vida por encima del derecho a recibir
tratamiento mdico. En segundo lugar, porque el derecho a la vida
no debe entenderse, y no es entendido hoy da, como un derecho
sin adjetivos sino como el derecho a una calidad de vida digna y sta
implica para los casos que nos interesan en esta discusin, el derecho
a recibir un tratamiento mdico adecuado. Para un anlisis de este
debate, aunque por las razones indicadas, no comparto alguna de las
conclusiones de la autora, vase Laura Lecuona Eutanasia: algunas
discusiones en Mark Platts (comp.), Dilemas ticos.
26
Ibid., p. 132.
27
Ronald Dworkin, Lifes Dominion. An Argument about Abortion and
Euthanasia, especialmente cap. 7. El caso analizado por Dworkin es
precisamente el de Nancy Cruzan.
28
Albert Calsamiglia, op. cit., p. 352.
29
Vase Eugenio Lecaldano, Bioetica,Le scelte morali, Editori Laterza,
Roma-Bari, 1999, p. 105.
30
Vase Florencia Luna, Introduccin. Decisiones sobre la muerte, en
Florencia Luna y Arleen Salles, op. cit., p. 109s.
estamos en presencia de casos de eutanasia. Pienso que
no. Si Nancy Cruzan no prest su consentimiento
31
y resulta
muy difcil reconstruir su voluntad pretrita; si de acuerdo
con el diagnstico mdico tampoco sufre dolores; creo que
en ausencia de ambos requisitos no tiene sentido hablar de
un inters propio. Ms que enfrentados a un acto de
eutanasia, estaramos en presencia de un acto de privacin
de la vida lisa y llanamente.
Dicho con otros trminos, y ya para concluir, Nancy
Cruzan ha dejado de ser un agente moral que merezca ser
considerado en su autonoma y dignidad y, en ausencia de
estos valores, el nico criterio que nos queda a la mano es
el de la persona razonable. Aqu por razonabilidad entiendo
la posibilidad de considerar, al final de cuentas, el principio
secundario del utilitarismo restringido, para usar la
terminologa de Manuel Atienza, o la posibilidad de hacer
un balance utilitarista moderado, de acuerdo con Martn
Farrell. De lo que se trata, entonces, es que la accin de
privar de la vida al sujeto pasivo se justifique si quien est a
su cargo, efectuando un clculo utilitario, encuentra
aconsejable practicarla. Una buena razn podra ser
minimizar el dolor de los padres o bien aliviar los altos costos
econmicos que supone mantener al sujeto en tal estado
por un tiempo prolongado.
32
Responsabilidad social en la investigacin mdica
D r. Je s s M . R u iz R o sillo , F. F. P. M
Mdico Cirujano egresado de la UNAM,
especialista en Dermatologa y en Medicina de
Farmacia, ha obtenido distinciones honorficas
y reconocimientos. Es autor de 25 publica-
ciones en revistas y textos cientficos y actual-
mente Director de la Unidad de Investigacin
Clnica de Sanofi-Aventis Mxico.
Buenas tardes, agradezco muy cumplidamente la
invitacin que la CONAMED, a travs del doctor Carlos Tena
y doctor Jorge Snchez, dispens en girar hacia mi persona,
tratar, en los prximos 20 minutos de explicarles cul papel
31
Sabemos finalmente que el tribunal de primera instancia autoriz la
peticin hecha por los padres de Nancy despus de considerar nuevas
pruebas: tres amigos de Nancy, dispuestos a testificar que haban
escuchado su comentario de que no quera vivir como un vegetal. El
fallo ratificatorio de la Corte Suprema de Estados Unidos haba
considerado que la Constitucin no prohbe que los estados adopten
requerimientos probatorios inequvocos para que los individuos puedan
ejercer el derecho a negarse a que los mantengan con vida en caso
de encontrarse en estado vegetativo permanente, mientras son
competentes. En el caso de Nancy se procedi a una reconstruccin
del juicio sustituto.
32
Vase Martn Farrell, op. cit., p. 115s.
desempea o tiene la industria farmacutica, en la cual
laboro, como eje responsable de la investigacin mdica.
Dos aclaraciones al respecto de la ponencia, seguramente
algunos de ustedes saben, la empresa tambin para la que
laboro ya tiene otro nombre a nivel corporativo, ya es Sanofi-
Aventis y estamos en el proceso de la regularizacin nacional
correspondiente; entonces por eso ya es Sanofi Aventis
Mxico y mi agradecimiento tambin al ingeniero Rafael Gual
quien es el Director Ejecutivo de la Asociacin Mexicana de
Industrias de Investigacin Farmacutica, a la cual Sanofi-
Aventis est afiliada.
Qu podemos conceptualizar como responsabilidad en
investigacin? A m me gusta mucho irme al diccionario para
tener un marco de referencia conceptual en relacin a
trminos. El diccionario de la lengua espaola dice que
responsable es aquel que est obligado a responder, de ah
viene el trmino responsable, de alguna cosa o por alguna
persona. Y una segunda acepcin del mismo trmino sera:
dcese de la persona que pone cuidado y atencin en
lo que hace o dice Quin no ha sido alguna vez acusado o
cumplidamente conceptualizado de irresponsable
o responsable? Todos nosotros No? Y en nuestro medio
existe una tendencia muy particular que no he podido
constatar si en otros sitios es igual de eludir responsabilidades,
desde dichos antiguos que nos decan: primero dispara y
luego averigua o por ejemplo, cuando se nos derrama el
contenido de un vaso, se cay el vaso, se fundi esto, se
quem algo, cuando en realidad nosotros somos los
responsables; entonces valdra la pena que incluso fuera
tema de discusiones filosficas pero en lo que se refiere a
nuestra materia de disertacin, investigar es realizar
actividades intelectuales y experimentales de un modo
organizado con el propsito de aumentar los conocimientos
sobre una determinada materia. Como deca Thomas Huxley,
el investigador o el cientfico no es ms que aquella persona
que tiene un sentido comn organizado y aplicado y, ms
bien sentido comn debera denominarse sentido raro
porque muchas personas carecemos de ello.
Vamos especficamente a algunos hechos o cifras
importantes en lo que se refiere a la industria farmacutica
de investigacin establecida en nuestro pas.
Primero tiene una parte importante de participacin en
relacin a la generacin y conservacin de empleo; y
aproximadamente brinda empleo a 30,000 personas y
tambin participa importantemente en el producto interno
bruto, 1 por ciento y en el producto interno manufacturero
en la cifra que ven ah. Son datos recientes.
En relacin a inversiones, la industria farmacutica en
este solo ao se estima que invertir 200 millones de dlares
estadounidenses, lo cual casi es la tercera parte de lo que
ha invertido en los ltimos cinco aos; es decir, se ha
aumentado importantemente el potencial de inversin en
nuestro pas en este sector y en relacin a nuevos medica-
mentos o productos de uso humano, en slo este ao, se
estima que vamos a tener alrededor de 100, lo cual aumenta
importantemente el arsenal teraputico para el ejercicio
mdico. Estudios clnicos, en este ao solamente, se estima
que sern alrededor de 1135 los estudios clnicos conducidos
en Mxico y esto es muy importante recordarlo porque
Latinoamrica tiene un potencial muy importante en este
sentido.
Con relacin a exportaciones tambin han tenido un
aumento importante y vale la pena recordar que el principal
mercado farmacutico de Latinoamrica es justamente el
mercado mexicano con aproximadamente 7500 millones
de dlares en venta el ao pasado, segn la auditoria interna
ms confiable a nivel mundial de la industria farmacutica y
nuestro pas ocupa el noveno lugar a nivel mundial. Es decir,
aqu s estamos un poquito mejor que en ftbol porque
estamos dentro de los 10 primeros a nivel mundial.
Bien, tambin las principales compaas farmacuticas
que hacen investigacin, todas ellas estn establecidas en
un grado importante en nuestro pas y a pesar de la
globalizacin y de otras tendencias, Mxico ha conservado
su planta productiva a pesar de las fusiones y a pesar de
muchas situaciones adversas y adems se sita como un
polo de desarrollo importante como ya lo haba mencionado
para la industria farmacutica de investigacin con el
consecuente desarrollo de investigacin internacional en el
rubro clnico.
Estos son los logotipos de las compaas que pertenecen
a la Asociacin Mexicana de Industrias de Investigacin
Farmacutica y ustedes reconocern a muchas de estas
empresas como empresas que realizan investigacin a nivel
mundial, incluyendo obviamente la empresa para la cual
laboro.
Ahora, vamos a analizar algunas situaciones de progreso
farmacutico. La industria farmacutica ha jugado un papel
muy importante para la eliminacin de causas de mortalidad;
un ejemplo muy claro al respecto son las vacunas. Sin las
vacunas habra flagelos morbosos, enfermedades que
todava seguiran causando un diezmo importante con
relacin al cobro de vctimas a nivel mundial. La expectativa
de vida tambin se ha incrementado y un factor
determinante en esto ha sido la aparicin de nuevos
medicamentos en el mercado. En nuestro pas, esto se
expresa claramente por la transicin de la pirmide
poblacional en la cual, en este momento, se est engrosando
en medio y hacia arriba y se estima que para el ao 2020,
la carga para el sector salud con relacin a la atencin de
los servicios de la salud de las personas como yo, mayores
de 45 aos, pues va a tener una importancia muy fuerte en
el presupuesto. En este momento, en forma global,
podramos decir que es alrededor de 73 aos, nuestra
expectativa de vida, como en todo, nos ganan las mujeres,
viven ms que los hombres.
En el combate de enfermedades tambin los progresos
a nivel farmacutico han sido muy importantes con las
categoras teraputicas de medicamentos que estn
representados aqu, que no slo ayudan a prolongar la vida
sino tambin a mejorar la calidad de vida como los
medicamentos anti-insomnio que cada vez son ms eficaces
y con mejor perfil de seguridad.
Con relacin a los avances, solamente algunas breves
palabras. La biomedicina en la cual se trata de establecer
cules son las corrientes pato fisiolgicas de diagnstico y
tratamiento en enfermedades crnicas y degenerativas como
en relacin a la inhibicin de receptores, inhibicin de
enzimas, etc., etc. igualmente por la secuenciacin del
genoma, la biologa molecular, la gentica, la inmunologa
y la informtica aplicada a la medicina donde se ha
conseguido progresos muy importantes. Un ejemplo de ello
es el tamizaje molecular que se sigue en forma rutinaria en
la industria farmacutica para el descubrimiento de nuevas
molculas. Los tiempos cuando se descubran las molculas
por serendipia o como diramos aqu en Mxico, por chiripa,
pas ya a la historia y ahora se hace un blanco molecular
especfico y se configura tambin molecularmente un
medicamento o una nueva molcula para despus ser
desarrollada. Ese es el proceso de desarrollo de un
medicamento por la investigacin farmacutica moderna.
El proyecto genoma tambin brindar nuevas vas sobre
el mapa gentico y el combate a las enfermedades genticas
y ahora tambin ya el proteoma, es decir, el orden en la
cual se arregla la secuencia gentica en la sntesis de
protenas, va a tener tambin y est teniendo ya un papel
muy importante en el descubrimiento y desarrollo de nuevos
medicamentos.
Con relacin al valor de los medicamentos. Cierto es que
por unidad de venta, es decir, el concepto puro de precio
por unidad de venta, cada vez se encarece ms pero cada
vez se invierten ms recursos en la investigacin. Si nosotros
hacemos un anlisis costo-beneficio; es decir, en trmino
monetarios o costo-efectividad, es decir, en trminos
biolgicos, cada vez los medicamentos resultan paradji-
camente ms baratos porque a travs de los medicamentos
se salvan vidas, se reducen otros gastos en salud como por
ejemplo, hospitalizaciones, estudios de laboratorio, consultas
mdicas, nos guste o no, ndices de falla teraputica, eventos
y reacciones adversas, etc. y se incrementa la productividad
por la disminucin del ausentismo por lo que se puede
afirmar definitivamente que los medicamentos no slo
mejoran la expectativa de vida sino que tambin aumentan
la calidad de ella.
Los compromisos de la investigacin farmacutica
mundial se reflejan a travs de la creciente inversin en
investigacin y vamos a hablar de cifras muy importantes. A
nivel mundial, en el ao 2001, se invirtieron 30,300 millones
de dlares estadounidenses, cifra que representa un 16%
de incremento con respecto solamente al ao precedente y
adems implica tres veces ms de lo que se haba invertido
en 1990 y ese ritmo de inversin sigue creciendo ms o
menos en forma significativa. La industria farmacutica
reinvierte de las ventas totales que obtiene del 11 al 18 por
ciento, ocupando el primer lugar a nivel mundial entre
cualquier tipo de industria que ustedes se imaginen de
reinversin en investigacin, ms incluso que la aeroespacial
y la de telecomunicaciones y finalmente de las 20 compaas
ms importantes en investigacin en el mundo entero, 9 de
ellas son farmacuticas; en el caso de Sanofi Aventis por
ejemplo, solamente en este ao, se calcula que el presupuesto
de investigacin ser de alrededor de 4 mil millones de euros,
solamente de investigacin y esto quiere decir obviamente la
posibilidad de acceder a mejores medicamentos.
El tiempo de desarrollo de una molcula de un medica-
mento va de entre 10 y 15 aos a travs de estudios clnicos
que de la fecha de referencia se han duplicado y con un
nmero de pacientes tres veces ms. Ya no es raro or hablar
de estudios en los cuales se reclutan 10,000, 15,000, 20,000,
40,000 pacientes en fases por ejemplo, fase 3 de inves-
tigacin clnica y el costo de desarrollo de un medicamento
puede ya a representar la friolera de 900 millones de dlares
con otra cifra muy interesante de 5,000 molculas que se
descubren por la industria farmacutica solamente una llega
al mercado y si le toca la mala suerte a esa compaa, como
lo que experimentaron nuestros colegas de Merck Sharp
and Dome recientemente con un anti-inflamatorio, inhibidor
cox-2, pues desafortunadamente la inversin no se recupera
y lo que es ms problemtico es que se causa un dao
mayor inclusive que el propio medicamento por todas las
situaciones que se aprovechan en ese sentido, todos hacen
lea del rbol cado.
Con relacin a medicamentos innovadores y genricos
intercambiables. Actualmente la Secretara de Salud, la
Academia y la industria estamos con un punto de vista similar
en lo que se refiere a la conformacin del mercado farma-
cutico; es decir, de que en un futuro mediato, solamente
en el mercado de medicamentos de prescripcin en Mxico,
puedan existir dos tipos de ellos: los innovadores que tienen
la patente original a nivel mundial y los genricos
intercambiables que una vez que el medicamento de patente
ha fenecido en relacin a esta patente, demuestran una
bio-equivalencia que permite ser comparable con el
medicamento original, fuera de eso no hay medicamentos
equivalentes, esto es muy importante dejarlo claro. Mientras
que la patente permite la comercializacin exclusiva de ese
medicamento innovador por 20 aos a partir, no tanto de
la solicitud, sino del otorgamiento de la patente, la cual se
tiene que refrendar y que tiene un costo importante en cada
uno de los pases de inters por la compaa innovadora,
los genricos o la posibilidad de existencia de genricos
intercambiables brindan el acceso masivo a frmacos
contenidos en los medicamentos intercambiables. Aqu otro
concepto muy importante, no es lo mismo hablar de
medicamento que de frmaco, frmaco es el principio activo
contenido en un medicamento; entonces cuando nosotros
prescribimos, no prescribimos frmacos a menos que
hagamos frmulas magistrales. Prescribimos medicamentos
y la prescripcin, ah estamos todos de acuerdo, la industria
de investigacin reconocida, la academia y las autoridades
sanitarias, que la prescripcin es el nico medio que permite
garantizar la eficacia y seguridad de un medicamento por
lo cual debe defenderse y obviamente debe respetarse la
aplicacin de la ley, cosa que desafortunadamente a veces
en nuestro pas no ocurre pero que nosotros tambin somos
responsables de que eso realmente suceda.
A qu conclusiones puedo llegar con los conceptos
anteriormente comunicados? Primero, que efectivamente la
industria de investigacin farmacutica tiene un compromiso
de responsabilidad social y aqu hago responsable
directamente al doctor Jorge Snchez por la elaboracin de la
pltica porque s realmente no fue tan fcil. Entonces, tiene
una responsabilidad social en Mxico y en el mundo.
Segundo, cules son las reas, en resumen, de
responsabilidad social de la industria farmacutica en la
investigacin mdica? Primero, la generacin y conservacin
de empleos, una situacin muy importante en nuestro pas, la
contribucin a la productividad, al producto interno bruto, la
posibilidad de inversiones en Mxico y que se reinvierten en
Mxico y el desarrollo de medicamentos que permiten
aumentar la calidad y la expectativa de vida y por ltimo, lo
ms importante desde un punto de vista de investigacin, el
desarrollo y acceso a medicamentos de calidad (calidad que
se representa por buenas prcticas de manufactura) eficacia o
sea, resultados positivos en un nmero significativo de
pacientes y que tienen buen perfil de seguridad; es decir
resultados negativos o reacciones adversas en un nmero muy
reducido de pacientes con lo cual se permite la erradicacin
de enfermedades como la viruela, combate de otras
enfermedades que todava no curamos pero controlamos o
debemos controlar muy bien, como la diabetes, la disminucin
de otros gastos en salud como los gastos hospitalarios, el
aumento de expectativa de vida como el aumento en los aos
que realmente vivimos y finalmente la mejora en la calidad
de vida cuando ya por otras circunstancias, por ejemplo, en
una etapa de cncer terminal, no es posible curar al paciente
pero s brindarle la oportunidad digna de lo que le queda por
vivir. Muchas gracias
Doctor Ruiz, muchsimas gracias. A continuacin introduz-
co a ustedes el tema relacionado con la informacin, titulado:
El Enfermo ante la Informacin Mdica Es el mdico gua u
obstculo?, para abordarlo toca el turno a un experto en
medicina basada en evidencias, el Teniente Coronel Mdico
Cirujano, Melchor Snchez Mendiola, bienvenido.
El enfermo ante la informacin cientfica:
Es el mdico gua u obstculo?
Tte . C o r. M . C . M e lch o r S n ch e z M e n d io la
Graduado de la Escuela Mdico Militar y de la
Escuela Militar de Graduados de Sanidad,
especialista en pediatra, sub-especialidad en
medicina crtica peditrica, miembro nume-
rario de la Academia Nacional de Medicina y
de la Academia Mexicana de Pediatra,
actualmente se desempea en el cargo de Jefe
del Departamento de Medicina Crtica
Peditrica en el Hospital Central Militar.
La ciencia mdica ha avanzado a pasos agigantados en
los ltimos tiempos, produciendo una serie de cambios en
la manera como el mdico clnico ejerce su profesin, as
como el reto de transmitir la informacin mdica vigente al
enfermo y sus familiares. Nunca como ahora haba sido tan
intensa la produccin de informacin cientfica por el cuerpo
de investigadores de las ciencias de la salud en todo el
mundo, y nunca como ahora haban existido tantos recursos
para obtener informacin cientfica de todo tipo de manera
rpida a travs de la red. Desafortunadamente los avances
en los mtodos de comunicacin entre el mdico y el
enfermo para determinar las mejores opciones diagnsticas
y teraputicas a ser aplicadas para un problema clnico
especfico, no han tenido un avance paralelo a la explosin
de informacin cientfica y a los avances tecnolgicos para
obtenerla. Persiste el modelo tradicional paternalista,
autoritario y asimtrico en el que la toma de decisiones en
el encuentro mdico-paciente es guiada predominante-
mente por el mdico, y en el que la informacin cientfica
necesaria para tomar la mejor decisin es filtrada y
dosificada por el mdico, quien proporciona al paciente el
conocimiento a su juicio necesario para la toma de
decisiones, hacindolo voluntaria o involuntariamente de
una manera sesgada e incompleta. El mdico que atiende
al enfermo se ha convertido en ocasiones ms en un
obstculo que una gua para orientar al enfermo en la
bsqueda, anlisis e interpretacin de la informacin
cientfica relacionada con las ciencias de la salud, lo que
puede incidir de manera negativa en los resultados
clnicamente relevantes de las intervenciones teraputicas.
La prctica de la medicina tradicionalmente ha basado la
discusin y anlisis de la informacin biomdica publicada
en la literatura con arbitraje, en un modelo que deja al
paciente fuera de la ecuacin. Es poco usual que el mdico,
quien generalmente es un profesional muy ocupado con
poco tiempo disponible para la consulta con cada paciente,
discuta a fondo la informacin cientfica vigente que sea
relevante para las decisiones diagnsticas y teraputicas a
ser utilizadas en el paciente, lo cual contrasta con el modelo
de conducta vital vigente en muchas sociedades modernas,
en donde priva la autonoma y la participacin compartida
en la toma de decisiones que pudieran impactar el bienestar
del individuo o de sus seres queridos. Est documentado
que los mdicos tpicamente usan menos de un minuto en
una consulta promedio de 20 minutos para discutir y planear
el tratamiento (1), que la toma de decisiones informada
ocurre en slo el 9% de las consultas ambulatorias, que los
mdicos les preguntan a los pacientes si tienen alguna duda
o pregunta en menos de la mitad de las ocasiones, y que
los enfermos, quienes generalmente quieren ms
informacin sobre su padecimiento, slo recuerdan una
pequea fraccin de lo que les dijeron los mdicos durante
la consulta (2). Estos problemas de comunicacin, que se
han descrito desde hace muchos aos, no han sido resueltos
hasta la poca actual a pesar de la gran trascendencia que
tienen para la atencin mdica de calidad y para el mejor
resultado clnico del encuentro mdico-paciente, lo que ha
contribuido a la situacin actual en que la sociedad est
relativamente vulnerable al bombardeo de informacin
sesgada, equvoca, falsa y con tintes comerciales que recibe
todos los das a travs de la radio, televisin, Internet y los
diferentes medios de transmisin de informacin verbal y
escrita. Es labor de la comunidad mdica y de la sociedad
misma, analizar la situacin actual y reflexionar sobre las
diferentes facetas del problema de comunicacin de la
informacin mdica, especficamente en la difcil tarea de
utilizar los productos de la investigacin biomdica mundial
para la toma de decisiones en salud a nivel grupal e
individual.
El modelo actual propuesto por la corriente de medicina
basada en evidencias (MBE), metodologa para la prctica y
enseanza de la medicina originada en la Facultad de
Ciencias de la Salud de McMaster, en Hamilton, Ontario,
Canad a fines de los 80s y que ha evolucionado de una
manera muy interesante en la ltima dcada (3), propone
que el profesional de la salud utilice la mejor evidencia
cientfica disponible para auxiliar en la toma de decisiones
relacionadas con el estado de salud del paciente, teniendo
en cuenta las preferencias y percepciones del enfermo, as
como las situaciones del entorno local y circunstancias
individuales del paciente y de la institucin donde se trabaja.
Este modelo de transferencia y traduccin del conocimiento
cientfico de las publicaciones mdicas al manejo clnico,
con el objeto de obtener mejores resultados que sean
relevantes para el paciente, es sin duda un ideal difcil de
alcanzar que tenemos la obligacin moral y tica de asimilar
en nuestra prctica, para beneficio de los enfermos y para
motivar a la sociedad a ser ms participativa en la toma de
decisiones en salud que le ataen. Uno de los grandes retos
de la MBE es el poder ayudar al paciente a que comprenda
mejor los posibles desenlaces de las diferentes alternativas
que existen en cada nodo de decisin diagnstica y
teraputica, lo anterior es difcil de lograr en virtud de las
documentadas limitaciones de la sociedad en general y del
cuerpo mdico en particular, de comprender de una manera
operacionalmente efectiva los diferentes conceptos
cuantitativos de probabilidad, riesgos, frecuencias y dems
informacin difcil de comprender para los numerofbicos.
Es difcil convencer a los pacientes de que es importante
entender objetivamente la informacin cuantitativa, si el
mismo cuerpo mdico no tiene capacidad demostrada para
discernir entre las diferentes modalidades de presentacin
del riesgo de un desenlace clnico en un trabajo de
investigacin. Esto ha sido demostrado en mltiples estudios,
uno representativo fue realizado en Italia y publicado en
Lancet (4), en el que al cuestionarles a un grupo de 148
mdicos generales su opinin sobre cul tratamiento
elegiran para tratar una hiperlipidemia, mostrndoles cinco
maneras diferentes de presentar la misma informacin
cuantitativa de efecto de la intervencin teraputica. Los
resultados confirmaron investigaciones previas, en el sentido
de que la mayora de los mdicos eligi la opcin
representada por la reduccin de riesgo relativo, a pesar de
que matemticamente las cinco opciones representaban
exactamente la misma magnitud del efecto de la
intervencin. Esta representacin de efecto de tratamiento
puede sesgar la interpretacin del paciente y del mdico ya
que tiende a exagerar un efecto positivo, especialmente si
los efectos son pequeos en trminos absolutos o si los
efectos de la intervencin ocurrirn en el futuro distante.
Cmo pueden los mdicos ayudar a los pacientes a
interpretar la literatura mdica cientfica producto de la
investigacin, si ellos mismos no estn entrenados para
hacerlo?, este es uno de los retos a vencer en la educacin
mdica contempornea (5).
Recientemente ha sido publicada una revisin sistemtica
sobre la comunicacin de la evidencia cientfica para la toma
de decisiones participativa con el paciente (2), en la que se
analiza la literatura publicada en forma de trabajos de
investigacin sobre las diferentes maneras de comunicar
evidencia al paciente para mejorar la comprensin de la
misma, incrementar la participacin del paciente en la toma
de decisiones, y su efecto en los resultados clnicos. Los
investigadores revisaron 367 resmenes de trabajos
identificados con una exhaustiva bsqueda en MEDLINE,
de los cuales seleccionaron 51 trabajos para revisar en texto
completo, y slo 8 artculos fueron potencialmente
relevantes. Se refiere al lector al trabajo original para la
discusin completa de todos los hallazgos, slo resaltaremos
algunos de los puntos ms importantes. Existen cuatro
mtodos principales para comunicar la evidencia cientfica
a los pacientes: el uso de trminos generales no cuantitativos,
la traduccin numrica de evidencia cientfica, la
representacin grfica de la informacin, y los programas
para ayuda de decisiones (2). Un enfoque centrado en la
relacin mdico-paciente puede ayudar a la transferencia
de la informacin, pero tambin puede ser de utilidad para
mejorar la participacin del paciente en su propio cuidado,
y fomentar una mejor interaccin con el profesional de la
salud. En la revisin citada los autores encontraron una
escasez de trabajos cientficos de calidad que respaldaran
de manera contundente una u otra metodologa para
comunicar la evidencia a los enfermos, por lo que los autores
revisaron adems la literatura relacionada a otras reas del
conocimiento que tuviera relevancia para la comunicacin
de informacin, estableciendo las siguientes cinco
recomendaciones basadas en opinin de expertos una
extensa revisin de la literatura, como un proceso de cinco
etapas que es informado por las necesidades y perspectivas
del enfermo as como la pericia del clnico (2):
1. Comprender la experiencia y expectativas del paciente
y de su familia.
2. Construir una sociedad con el paciente para enfrentar
su padecimiento.
3. Proveer la evidencia cientfica relevante, con un anlisis
y discusin balanceada de las situaciones de
incertidumbre que presenta la evidencia.
4. Presentar recomendaciones especficas.
5. Verificar que el paciente haya comprendido la
informacin, y llegar a un acuerdo de mutuo consenso.
La informtica mdica ha tenido un avance espectacular
en las ltimas dcadas, impactando de manera cada vez
ms intensa en el quehacer cotidiano de todos los
profesionales. El mdico clnico en ocasiones no utiliza de
manera ptima y eficaz las herramientas que provee la
informtica, especficamente Internet y las diferentes bases
de datos de informacin biomdica disponibles para el
manejo de los enfermos en la prctica clnica diaria (6).
Paradjicamente, el paciente o consumidor de los servicios
de salud ha tomado la iniciativa en la bsqueda y adquisicin
de informacin relativa a sus problemas de salud, dando
lugar al fenmeno que se ha denominado Informtica del
Consumidor en Salud, colocando al mdico en una
situacin que puede ser complicada si no hay un trabajo en
colaboracin entre ambos para lograr una mejor
comunicacin, analizando en conjunto la informacin
disponible en la red (7). El objetivo principal de la informtica
del consumidor en servicios de salud en la era de Internet
es el analizar, formalizar y modelar las necesidades de
informacin del consumidor de servicios de salud, alrededor
de quien debera de girar la atencin mdica (de una manera
similar al paradigma actual propuesto en educacin, en que
se propone que el proceso educativo sea centrado en el
estudiante, no en el profesor, ya que el dicente es el principal
objeto de la enseanza-aprendizaje) ya que es el paciente
quien vive en carne propia el resultado de la toma de
decisiones del encuentro clnico (6).
Una vez identificadas y analizadas las necesidades de
informacin del paciente, la informtica de salud del
consumidor propone integrarlas en diferentes actividades
de promocin de la salud, clnicas, educativas y de
investigacin, para que la informacin existente tenga un
propsito y una utilidad real en todo el espectro de procesos
involucrados en la prevencin de enfermedades y la
recuperacin de la salud. Esta nueva disciplina adems
propone reas de investigacin potencial, para as investigar
la efectividad y eficiencia de los recursos computarizados y
su uso por el paciente actual o potencial, y definir estrategias
de uso de la informtica en actividades relacionadas con la
salud desde la perspectiva del consumidor, del clnico y de
la sociedad (7). El enfoque de la informtica de la salud
orientada al consumidor es ms orientado hacia la salud
pblica, la prevencin y el cuidado personal de la salud de
cada persona, despus de todo el ms interesado en su
salud generalmente es el enfermo mismo, y debe ser el ms
motivado para obtener un desenlace clnico adecuado y
congruente con sus preferencias, valores y recursos
disponibles.
Como tantas cosas en la vida, existe una brecha entre lo
ideal y lo real en el rea de la informtica en salud orientada
al consumidor, el acceso de la informacin generada por la
comunidad mundial de investigadores presenta una serie
de obstculos que a veces se antojan insalvables, y que
describiremos a continuacin, agrupndolos en cuatro
grandes grupos (6):
a) Barreras relacionadas con los proveedores de la atencin
de la salud.
b) Con los consumidores.
c) Con la informacin misma.
d) Con la tecnologa.
Las barreras relacionadas con los proveedores de la
atencin de la salud son mltiples: el modelo autoritario,
paternalista, y asimtrico de interaccin mdico-paciente al
que estamos acostumbrados algunos profesionales de la
salud, en el que el mdico es el principal proveedor del
conocimiento y funciona como filtro de la informacin
hacia el paciente y su familia, dosificando la informacin a
criterio del mdico. Un estudio reciente encontr que el
39% de los mdicos opinan que Internet es un recurso
valioso de informacin para pacientes, y un dato muy
interesante del mismo estudio es que el 65% de los mdicos
revel que la informacin presentada por los pacientes era
nueva para ellos, es decir que en esa muestra de
profesionales de la salud ms de la mitad tuvieron que
aceptar que la informacin provista por el paciente no era
de su conocimiento! (8).
En cuanto a las barreras relacionadas con los pacientes,
los consumidores de la atencin de la salud, existen diversas
facetas del problema. Hasta hace pocos aos existan pocos
recursos disponibles gratuitos o de bajo costo para tener
acceso a informacin relevante de alta calidad cientfica, y
presentada en trminos comprensibles no tcnicos para la
comunidad. Esto ha cambiado progresivamente, y
actualmente existen diversos sitios de Internet (como el sitio
de la Biblioteca Nacional de Medicina de los E.U.A. llamado
MEDLINE Plus, que ofrece informacin mdica bien
presentada y documentada para la comunidad sobre todos
los aspectos de la medicina relevantes para los pacientes, y
que incluso tiene una versin en espaol para la creciente
comunidad hispanoparlante de los Estados Unidos), que
ofrecen diversos aspectos de informacin en un formato
ms accesible para el paciente promedio, y que son gratuitos
o de bajo costo (9). En nuestro pas la iniciativa
gubernamental de e-Mxico ofrece un portal sobre la salud
llamado e-Salud, que ofrece una gran cantidad de
informacin til para la comunidad mdica y de pacientes
de nuestro pas (10). Otro problema relacionado con el
consumidor es la baja cultura en salud de una porcin
substancial de la poblacin mundial, especficamente en los
pases en vas de desarrollo, lo que impacta directamente a
la comunicacin mdico-paciente, al seguimiento de los
tratamientos, al autocuidado y a las medidas preventivas
para conservar la salud (6).
Los problemas relacionados con la informacin cientfica
en s misma, relevantes para el consumidor, es que se
encuentra distribuida en diferentes canales o rutas, en
ocasiones organizada de manera anrquica o por lo menos
con una visin que no toma en cuenta al consumidor que
no posee conocimientos tcnicos en salud, y que es difcil
de presentar dicha informacin en una manera jerarquizada
en cuanto al nivel de evidencia cientfica en que est
sustentada de una manera transparente y comprensible, ya
sea para el paciente o para cualquier persona interesada en
un tema mdico especfico. La cantidad de informacin
disponible en la actualidad es tan amplia, que es poco
probable que el mdico individual tenga los conocimientos
necesarios para proveer un panorama integral, objetivo,
actualizado y orientado al paciente en el tiempo limitado
en que se realiza una consulta mdica. Una consulta mdica
dura en promedio 12 minutos en los Estados Unidos de
Norteamrica, y 7 minutos en el Reino Unido, tiempo
totalmente insuficiente para satisfacer todos los requisitos
clnicos, administrativos, humanos y de comunicacin
bidireccional de informacin y valores que debera tener un
encuentro tan significativo, para el mdico puede ser slo
un paciente ms de los muchos que ver durante ese da,
pero para el enfermo puede ser la actividad ms importante
de su vida en esa semana o mes. La limitante del tiempo es
indiscutible, y cada institucin y mdico individual debe
reflexionar sobre este problema y desarrollar las estrategias
necesarias a nivel local y personal para optimizar el uso del
tiempo en la consulta mdica (1,2,6).
Existen adems pocos mecanismos universales para
controlar la calidad de informacin disponible en Internet y
los diversos medios de comunicacin, por lo que con
frecuencia el paciente puede encontrar informacin sesgada,
francamente distorsionada o falsa. Un ejemplo de la
explosin de informacin disponible al consumidor y al
profesional de la salud es el aumento de consultas a
MEDLINE, la base de datos ms grande e importante del
mundo en el rea biomdica, que ocurri cuando se ofreci
en forma gratuita a la comunidad en 1997. Las consultas a
esta base de datos de la Biblioteca Nacional de Medicina
norteamericana se incrementaron de 7 millones en 1996 a
120 millones en 1997, este fenmeno puso de manifiesto
la enorme diferencia que hace en la disponibilidad y acceso
de informacin para la comunidad cuando se ofrece de
manera gratuita (6). Un aspecto interesante de esta
problemtica es lo que se ha llamado asimetra de
informacin en reversa, ya que existe una serie de fuerzas
que empujan al paciente a buscar informacin de salud en
lnea en virtud de las dificultades para obtener informacin
a travs de los conductos tradicionales como la consulta
mdica. Mientras muchos profesionales de la salud no
entienden o no tienen acceso a las tecnologas de
informacin modernas, y no tienen tiempo para familiarizarse
con el uso de Internet, los pacientes tienen todo el tiempo
del mundo (adems de una enorme motivacin) para buscar
informacin relevante en Internet (6). Esta asimetra reversa
de la informacin puede crear varios conflictos entre el
mdico y el paciente, ya que ste toma la iniciativa para
buscar los ltimos resultados de investigacin cientfica y
puede encontrarlos an antes de que el mdico clnico
tradicional se entere de dichos avances, como cita un artculo
del New York Times: esto puede parar de cabeza la tradicin
en la cual el doctor da rdenes y el consumidor obedece, lo
que pone nerviosos a algunos doctores (6). En esta situacin
el clnico puede enfrentarse a un paciente que obtuvo
informacin que es desconocida para el profesional de la
salud, que sugiere el uso de una intervencin efectiva que
no est disponible en el entorno local, o que incluso
contradice las recomendaciones del mdico. El clnico
moderno debe estar listo ante estos posibles retos,
probablemente una de las estrategias ms efectivas es
asimilar en su rutina cotidiana el uso de los recursos
modernos de la tecnologa informtica, y de la metodologa
de medicina basada en evidencias (3,6).
Otro problema importante es la falta de mecanismos
universales en Internet para asegurar la calidad y vigencia de
la informacin disponible en la red, esta falta de confiabilidad
de mucha de la informacin disponible plantea un importante
problema para los consumidores de la informacin, ya sean
pacientes o mdicos, en el sentido de que no hay marcadores
transparentes de calidad de la informacin accesible (6,7). La
falta de contexto de la informacin tambin puede ocasionar
problemas graves de interpretacin a la condicin individual
y recursos locales del paciente y del mdico. La informacin
en Internet puede causar dao de las siguientes formas: la
informacin distorsionada puede hacer que pacientes con
enfermedades graves pierdan la confianza en su mdico y
tomen acciones que disminuyan la efectividad de los
tratamientos prescritos, los pacientes pueden utilizar de manera
no productiva el tiempo limitado que tienen en la consulta
mdica o incluso pueden dejarlo para buscar tratamientos no
efectivos, y los pacientes vulnerables pueden ser vctimas de
personas con intereses puramente comerciales en la
informacin que proveen (6).
El ltimo grupo de barreras son aquellas relacionadas a
la tecnologa, ya que si esta fuera fcil, barata y ubicua,
todo el mundo la usara, desafortunadamente la realidad
dista mucho de ser as. La mayora de los habitantes del
planeta no tienen acceso a Internet, an en Estados Unidos
que es la regin con mayor proporcin de usuarios menos
del 50% de la poblacin tiene acceso directo y confiable a
la red, en los pases en vas de desarrollo esta proporcin es
mucho menor (6). Contribuyen a este problema el alto costo
de la tecnologa, su corta vida media, y la deficiente
infraestructura de comunicaciones que existe en muchos
pases del mundo. Es tambin un hecho que para muchos
consumidores el uso del equipo de cmputo constituye una
experiencia difcil y poco intuitiva, a pesar de los avances en
interfaz grfica del usuario y en los sistemas operativos ms
amistosos con el usuario diseados en la ltima dcada.
Debemos reconocer que no todo mundo es feliz con la
computadora, y que la adquisicin de las actitudes,
habilidades y destrezas necesarias para su uso efectivo
requiere de tiempo y esfuerzo por parte del usuario.
El resultado de toda esta problemtica es que cada vez
es mayor la brecha entre pases avanzados y pases en vas
de desarrollo, con desigualdades crecientes entre lo que
podra definirse como riqueza y pobreza de informacin,
la famosa brecha digital (6,7). El campo del uso de la
tecnologa por la sociedad no debe dejarse nicamente a
las fuerzas de mercado, se requiere una poltica activa para
ofrecer la tecnologa de la informacin a los que no la tienen.
Algunas estrategias que pueden contribuir a resolver las
barreras mencionadas son las siguientes: desarrollar enfoques
avanzados de representacin de la informacin, promover el
trabajo en equipo, dar a los consumidores poder y control
sobre su propia informacin, y asegurar mejor control de
calidad en la informacin disponible en la red (1,6,7). El enorme
potencial de Internet y las bases de datos de informacin
biomdica para promover la calidad en la atencin de la salud
an no ha terminado de realizarse, es uno de los grandes
retos actuales de la raza humana el desarrollar las estrategias
citadas y otras an no imaginadas para fomentar el uso de las
tecnologas modernas de informacin y su uso efectivo por la
comunidad de profesionales de la salud y de los pacientes en
su propio beneficio.
Referencias
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Stewart M, Brown JB, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL,
Freeman TR. Patient-Centered Medicine: Transforming the Clinical
Method. Thousand Oaks, CA: Sage Publications; 1995.
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Del Mar C, Glasziou P, Mayer D. Teaching evidence-based medicine.
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7
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8
Wilson SM. Impact of the Internet on primary care staff in Glasgow. J
Med Internet Res 1999; 1(2):e7. URL: http://www.jmir.org/1999/2/
e7/.
9
National Library of Medicine, MEDLINE Plus. http://medlineplus.gov
Accesado el 22 de noviembre de 2004.
10
E-Salud. http://www.e-salud.gob.mx/ Accesado el 22 de noviembre
de 2004.
Efectos del entorno en la atencin mdica
Dr. Arnoldo Kraus W.
Mdico Cirujano, profesor de post-grado de
la Facultad de Medicina de la UNAM, miembro
del Colegio de Biotica, es editorialista en la
Jornada, ha escrito 65 artculos en revistas
mdicas de especialidad, cuatro libros as como
800 artculos en medios de difusin de Mxico
y el extranjero.
Buenas tardes a todos, agradezco al doctor Carlos Tena
y al doctor Jorge Snchez haberme invitado a dar esta pltica.
Me toca la difcil labor de continuar el Panel con mi pltica,
tras la magnfica exposicin del doctor Melchor Snchez
quien en muchos sentidos me da la pauta para decir y poner
en marco de referencia lo que quiero expresar.
Creo que algo muy importante de lo que expresaba con
toda acritud y con toda inteligencia el doctor Snchez en la
pltica previa, es el papel que debemos jugar los mdicos
en la sociedad contempornea. En la sociedad actual y en
Mxico, en un pas depauperado econmicamente donde
ms de la mitad de la poblacin es entre pobre o miserable
y por lo tanto con pocas posibilidades de acceder a medicina
adecuada, a medicina de calidad, a la medicina que
realmente lo proteja. El ttulo del Panel en el que yo participo
es la prctica mdica ante una nueva dinmica de la
conciencia social. La dinmica de la conciencia social en
Mxico hoy es un tema terriblemente abrupto, terriblemente
incmodo, La conciencia social empez anteayer en
Tlhuac?, o dnde empieza la conciencia social en Mxico.
Tenemos que remontarnos a sucesos como el anteayer para
hablar de conciencia social. Yo no puse el tema ni el ttulo
de la pltica de hoy, lo propuso el doctor Jorge Snchez y
ambos lo acordamos, por tanto no es culpa del doctor Jorge
Snchez, la responsabilidad es de los dos: Efectos del
Entorno en la Atencin Mdica.
El entorno al que yo me quiero referir es a los sucesos de
Tlhuac anteayer y al entorno que se maneja en las
instituciones de salud, y con esto me remito a lo que sera el
inicio de mi pltica y luego lo voy a concatenar un poco
con la pltica previa del doctor Snchez.
Hay una frase que me gusta repetir mucho, que la aprend
hace 30 aos, cuando me gustaba leer mucho lo que era la
filosofa marxista y cuando pensaba que los mdicos
tendramos que hacer algo ms por los pacientes y cuando
pensaba y sigo pensando que los mdicos debemos ser
ante todo objetores de la conciencia. S pienso y estoy
convencido que los mdicos tenemos una responsabilidad
social ms fuerte que otras profesiones. Con esto no quiero
decir para nada que la medicina sea una mejor profesin o
que sea una profesin ms digna o ms alta que cualquier
otra profesin; lo nico que quiero decir es que el mdico
como tal s debe tener una responsabilidad social ms fuerte
que las otras profesiones. No en balde, y esta cita tambin
creo que es importante para explicar todo lo que quiero
decir posteriormente, Hitler en 1933, antes del ascenso del
nazismo, diriga sus primeros discursos a los mdicos y los
diriga con toda inteligencia, no por considerarlos sus amigos
o por considerar que tenan una sabidura mayor que el
resto de la poblacin sino porque simplemente l saba que
los mdicos estaban muy cerca de la poblacin, saba que
acceder a ellos y que tratar de convencerlos podra ser el
mejor vehculo para promover sus ideas en cuanto al
nacional socialismo. Tuvo razn porque la profesin que
ms se ali al nacional socialismo, la profesin que ms
miembros adhiri, y con las cuales ms cont Hitler en su
poca, antes del 39, fueron los mdicos.
Desde ese punto de vista, yo pienso que ah Hitler tena
razn, por supuesto, No es as?, lo que hizo tena razn. Al
pensar que los mdicos son parte de la conciencia social de
la sociedad y parte tambin de la posibilidad de ser
transmisores de ideas, y por ende generadores de cambios,
al transmitir algunas ideas nuevas. Al respecto, y retomando
el ttulo del Panel, lo retomo porque en ese sentido es muy
importante, La prctica mdica ante una nueva dinmica
de la conciencia social.
No s bien que es la conciencia social, sigo sin saberlo.
Me imagino que nunca lo sabremos. En Mxico hay muchos
tipos de conciencia social; la que nos enteramos por las
noticias de lo acontecido hace dos das, es una conciencia
social que pudiera estar determinada por la masa, por una
masa brutalmente empobrecida, por una masa super-
lativamente depauperada, mas an, por una masa que
carece de posibilidades, que carece de la expectativa de
hablar de un maana. Por supuesto que podemos juzgarlos
como criminales, el incremento de la brutalidad y como la
negacin de lo que se da en llamar el otro, la otra persona,
la que es diferente, la que no pertenece a uno, concepto
que conoce mejor que yo mi compaero del Colegio de
Biotica, Rodolfo Vzquez, pero que hace muy importante
determinar y saber qu es la conciencia social hoy en Mxico.
Aquello que sucedi en Tlhuac o lo que sucede con la
mayor parte de los pacientes pobres en Mxico, que no
tienen acceso, lo digo con un afn crtico sano; yo trabaj
hasta hace un ao en el Instituto de la Nutricin durante 23
aos, realmente sal del hospital porque, en el mejor de los
trminos, me corrieron por discrepar con muchas de las
ideas que ahora se manejan en nuestro pas, la verdad es
que me corrieron y creo que es lo mejor que me ha pasado,
que me hayan corrido despus de estar incmodo en un
lugar que labore por 23 aos, pero bueno, ese no es el
problema ni la querella de esta pltica. Lo que s tengo que
decir es que me tengo que remitir a lo que iba a decir al
principio, -parece esto un divn de escritorio verdad? Parece
que me estoy psicoanalizando con ustedes, pero me han
surgido demasiadas ideas, escuchando todo lo que ha
pasado hasta ahora. Lo que quiero decir, es lo que record
antes, es una frase de Marx. Carlos Marx deca con toda
razn y lo apunt porque me estaba confundiendo cuando
escuchaba a mis predecesores, y es lo siguiente, aqu lo
tengo anotado: No es la conciencia social lo que determina
la clase social de los hombres sino por el contrario, es la
clase social la que determina la conciencia de los hombres
y es cierto. Realmente tenemos conciencia social
dependiendo de nuestra clase econmica, entre ms
pudientes, menos conciencia social tenemos; entre menos
pudientes, ms queremos tener una conciencia social para
asemejarnos a la gente que es igual a nosotros.
Creo que eso explica bien lo que pas con la masa social
hace tres das en Tlhuac, aqu, al lado de este hospital,
creo que van a seguir pasando fenmenos como tales, por
la depauperacin tan importante.
Qu tiene que ver todo esto con la medicina? Pues
realmente tiene que ver muchsimo con la medicina. La
salud, considero que es el mejor parte aguas para dividir a
ricos y pobres. Yo no creo que haya ningn otro elemento
en la vida cotidiana que la salud para ejemplificar tal divisin.
La salud por supuesto va concatenada a educacin, a la
pobreza, al seno en que se naci. Estoy convencido que
quien nace con salud tiene derecho para acceder y entrar
al rol competitivo de la globalizacin, o no tiene derecho a
entrar al rol competitivo de la globalizacin. Y repito lo que
dije al principio, en Mxico hay 50 millones de gente pobre,
muy pobre que desde el tero est predeterminada a no
poder entrar a la competencia en la que estamos sometidos
todos los aqu presentes.
Qu quiero decir con eso?. Quiero decir que para m la
salud realmente es el factor que determina con mayor
profundidad, el futuro que tendremos y, en algn sentido,
mucho lo que ilustr, de verdad que lo dijo con humildad,
con terrible inteligencia y sensatez el doctor Melchor Snchez
anteriormente, es crucial para tratar de hablar de cierta
equidad e igualdad en Mxico. Mencionaba el doctor
Snchez qu es lo que sucede entre la comunicacin de
mdicos y pacientes. Yo cuando estuve en Nutricin hice
un estudio grande en donde entrevistamos a muchsimos
pacientes al finalizar la consulta, la consulta de Nutricin no
es de la gente ms pobre, es un pobre rico porque es gente
que tiene bastante ms dinero que la que va al hospital
general o la que va a otros hospitales similares de la Secretara
de Salud. El 90 por ciento de los pacientes cuando salan
de la consulta, no saban que enfermedad tenan, eso
despus de un ao de haber asistido a la consulta.
Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes, no
haban entendido lo que les dijo el doctor y estoy hablando
del Instituto de la Nutricin, centro sagrado para la medicina
mexicana, donde el 70 por ciento de los pacientes no saban
ni el nombre del doctor, ni cuando tenan que regresar a la
consulta. No me recuerdo los otros datos, pero realmente
son muy similares en cuanto a la denuncia que haca
anteriormente el doctor Melchor Snchez, esto me remite a
muchos aspectos que me llevan otra vez al ttulo de mi
pltica: Cules son los efectos del entorno a la atencin
mdica?. El efecto del entorno est siendo sumamente
negativo porque la pobreza que estamos viviendo, por eso
empec a hablar de Tlhuac, son elementos que estn
generando una cultura contra el mdico, adems de una
cultura contra el paciente. No podemos tener pacientes
sanos mientras no haya recursos econmicos; esto por
supuesto parece una arenga social lo que estoy haciendo,
no estoy haciendo una arenga social para nada,
simplemente estoy intentando ser un poco crtico con lo
que debemos intentar todos, ser un poco crticos, por
lo menos los que estamos aqu reunidos, tenemos derecho
a la voz, a pensar. No puedo dejar de recordar lo que deca
Sartr en el increble libro que prologa De Fanon: Los
condenados de la tierra, cuando dice que en el mundo -
este libro se escribi en 1960-, cuando dice que: En la tierra
hay dos tipos de poblaciones, los que tienen el derecho a la
voz y los que no tienen el derecho a la voz. Nosotros
tenemos el derecho a la voz, lo cual ya parece un gran
regalo de la vida. En Mxico, insisto, 50 60 millones de
personas no tienen derecho a la voz, tienen derecho a lo
que hicieron hace dos das. Lo digo con todo el ironsmo
posible y para que cada cual saque las conclusiones que
quiera sacar, pero realmente los pacientes pobres no tienen
derecho a la voz, cuando hablamos del entorno, -a lo que
me invitaba Jorge Snchez a hablar un poquito. El entorno
est siendo en contra de los pacientes porque se estn
depauperando cada vez ms, es muy bien sabido, por
estudios que hizo el Dr. Julio Frenk cuando perteneca a
FUNSALUD, lo que le cuesta al enfermo pobre tratar de
atenderse mdicamente. El enfermo pobre cuando quiere
acudir a un mdico o cuando quiere atender a uno de sus
familiares pues puede tener una erogacin muchsimo mayor
que la que tiene la gente rica; corresponde ms o menos el
90 por ciento de los recursos que de una familia pobre se
pueden ir en tratar a un enfermo, mientras que al revs, un
10 por ciento de lo que representa en los ingresos una familia
rica, tratar a un enfermo. Esto obviamente dispara ms las
brechas entre ricos y pobres, lo cual tambin sucede con los
medicamentos nuevos, como lo explicaba tambin
anteriormente el doctor Jess Ruiz Rosillo cuando nos
hablaba de los nuevos medicamentos.
Quiero aqu hablar de mis contradicciones propias en la
vida. Si no tenemos contradicciones qu horrible es estar
vivos, pero bueno, tambin tengo una buena ayuda social
en todo lo que hago. En la vida dedico mucho tiempo a no
cobrar lo que hago. Pero la medicina nueva, por supuesto
que va a generar una brecha muchsimo mayor. Estara un
poquito en contra, sin ningn afn de molestar al doctor
Ruiz Rosillo con las cosas que mencionaba anteriormente.
Recordemos lo que pas con el SIDA, lo que sigue pasando
con el SIDA, todos los escndalos que hubo por no abaratar
los medicamentos para los pobres, los genricos, etc., y cada
receta de mis pacientes que salen del consultorio les resulta
muy costosa, son prcticamente impagables, por eso tengo
suerte de tener pacientes sanos y casi no les doy medicinas,
mientras que el entorno social est jugando un papel brutal
contra los mdicos. Los pacientes ya no nos ven como vean
a los mdicos en Alemania, los pacientes los vean como
una persona que guiaba, como una persona con poder de
convencimiento y autoridad mayor que el sacerdote, o
mayor que el rabino. Ya no nos ven as porque se ha hecho
una relacin brutalmente despersonalizada, una relacin que
est amenazada, por supuesto, por las compaas de los
seguros, y que los mdicos en Mxico callamos, lamenta-
blemente ante todo lo que sucede, nos hemos hecho
vctimas de las compaas de seguros.
Yo recuerdo un editorial en el New England Journal of
Medicine hace como 10 aos, donde Ingle Finger era
editorialista en esa poca, deca dos cosas: Que lo peor que
le puede pasar a la medicina es cuando los abogados se metan
la medicina y cuando las compaas de seguros tambin
invadan la medicina; es decir, cuando a los mdicos ya no
nos permitan ser mdicos, cuando a los mdicos ya no nos
permitan querer al paciente, sino simplemente tener pacientes
que pueden ser enemigos, que pueden querer demandarnos
o que son enviados por una institucin, pero que no son
enviados a nosotros porque me apellido Kraus o me apellido
Tena o Snchez, sino simplemente porque nos ven como una
gente de alguna compaa de seguros o de alguna HMOS,
como en Estados Unidos. Desde ese punto de vista, la profesin
mdica se encuentra muy amenazada por las compaas de
los seguros, nos encontramos tambin, tengo que decirlo,
por las compaas farmacuticas.
En muchos sentidos las compaas farmacuticas utilizan
a los mdicos como quieren. No es ninguna denuncia en
este momento contra el doctor Ruiz Rosillo, pero he
participado en algunos estudios con compaas farma-
cuticas y el asunto radica en no dejarnos, pero s nos
dejamos, y por qu nos dejamos?, bueno, por lo que deca
en unos maravillosos libros Charles Dukusky, me adhiero a
ello: La fama es la peor puta de todas y tena razn. Cuando
los mdicos nos vendemos a la industria farmacutica, nos
convertimos en un objeto de ellos y no en un representante
del paciente, ni de la enfermedad.
La medicina de hoy se encuentra muy amenazada,
porque la medicina social en Mxico es mala, muy mala. Yo
s que aqu muchos trabajan en medicina social y que yo
tambin trabaj 23 aos en medicina social. El doctor
Snchez anteriormente deca que en Estados Unidos la
consulta dura 7 minutos y en Inglaterra 12 minutos, o al
revs, no recuerdo. En Mxico la consulta no dura mucho
ms, pero s hay un instituto que yo le hace poco, el seguro
social, donde los pacientes hacen dos horas para llegar a la
consulta, esperan ms o menos una hora y media, el mdico
los ve cinco minutos, ni los revisa, ni los toca, nada ms les
pregunta que siente, y les dice tmese esta pastilla. La
medicina privada tambin tiene severos problemas, en los
hospitales como el ngeles, por ejemplo, a los mdicos que
ms internan les cobraban menos renta, no s si siga siendo
todava eso. Creo que s.
Y los mdicos tambin nos volvemos prostitutas de las
grandes corporaciones que hacen las resonancias
magnticas, que hacen los nuevos aparatos, esa parafernalia
brutal, tremenda y magnfica, que s sirve pero no mucho.
La verdad que lo que ms sirve es escuchar al paciente, es
como se le ayuda al paciente. La mayora de los pacientes,
y yo siento que soy muy buen mdico, cuando les pido
muy pocos exmenes y les receto muy poco, pero tambin
la medicina privada es uno de los agentes que nos agreden.
Bueno con esto voy a concluir. Creo que el entorno
mdico est muy amenazado, pero creo que los principales
culpables de que la atencin mdica est amenazada por
el entorno, somos importantemente responsables los
mdicos, creo que somos los principales responsables de
que el entorno est amenazando la prctica mdica, donde
se ejerza, donde se pertenezca. Yo s creo y lo repito, que
sobre todo en pases pobres como en Mxico donde hay
tantas diferencias entre ricos y pobres, que los mdicos
tendramos que cumplir un poco un papel de ser ciertamente
un poquito, por lo menos un poco objetores de la con-
ciencia. No estoy diciendo que seamos comunistas ni marxis-
tas, yo no lo soy pero me encantara que hubiese un poquito
ms de justicia social en Mxico. Me encantara que los
mdicos nos formsemos un poco ms en cuestiones de
biotica que ahora es mi obsesin.
En el Colegio de Biotica, estamos intentando hacer una
labor para promulgar todo lo que es la biotica mdica, en
particular la tica mdica. Yo creo que los mdicos, si
tuvisemos una formacin ms profunda en lo que es tica
mdica, quizs podramos ser mejores mdicos y mejores
personas ante nuestros enfermos.
Sesin de preguntas y respuestas
Coordina: Dr. Jorge M. Snchez Gonzlez
Distinguidos asistentes, profesores y cibernautas que nos
siguen desde la transmisin por internet, les comentaba al
principio de ste Panel, lo difcil del abordaje de la dinmica
social, mucho ms cuando se trata de centrarlo y entenderlo
en torno a la prctica mdica. Han escuchado cuatro
perspectivas, diferentes formas de ver los cambios que
enfrenta la medicina del siglo XXI, que trataremos de
puntualizar a travs de sta sesin de preguntas y respuestas,
la que iniciamos con la primer pregunta al Doctor Snchez
Mendiola: Por qu la incertidumbre? Usted en su confe-
rencia la estuvo mencionando en lo relacionado con el
manejo de las emociones, luego entonces Por qu es la
incert idumbre un problema en la prct ica de la
medicina y qu estrategias se estn llevando a cabo
para enfrentarla?
R.- Dr. Snchez Mendiola.- Por una serie de razones al
ser humano no le gusta la incertidumbre, no nos gusta la
incertidumbre. Keneth Wood Merrit, un historiador de la
medicina norteamericano que ha publicado un par de libros
que son probablemente la mejor descripcin de la evolucin
de la educacin mdica en el mundo occidental,
especialmente en Estados Unidos y Canad, argumenta que
el peor error de la educacin mdica del siglo XX ha sido o
fue el no entrenar a los mdicos para enfrentarse a la
incertidumbre. De tal manera que a la hora de atender a los
pacientes creamos una serie de falsas expectativas en el
mensaje implcito de la receta, con esto se va a curar, eso
implica que tiene un 100 por ciento de probabilidades de
curarse y prcticamente ninguna intervencin mdica, sobre
todo de los medicamentos, sean pastillas, jarabes, supositorios,
inyecciones o lo que pongamos es 100 por ciento efectiva;
de tal manera que el enfrentarnos a la incertidumbre cotidiana
nos genera una tensin interna y una tensin con el paciente.
El paciente quiere respuestas concretas.
Anoche tuvimos una junta con un paciente que tenemos
muy grave en un hospital y el paciente deca: se va a morir
mi hijo o no se va a morir?, va a quedar bien o va a quedar
mal?. Quieren respuestas concretas, blanco y negro y, el
problema es que la evidencia cientfica y toda la actitud
humana est en un calidoscopio de blancos y grises o
multicolor; de tal manera que esto es muy difcil de enfrentar
en la prctica cotidiana y la solucin a esto implicara educar
a toda la sociedad desde el principio.
Hay un libro fascinante de Hell Figelsen, autor alemn
perteneciente a uno de los Instituto importantes en Alemania,
que habla sobre lo malos que somos los seres humanos
para comunicarnos cuantitativamente y esa necesidad de
certidumbre, pero acompaada de una gran cantidad de
incertidumbre de lo que sabemos.
Hay una cosa que se llama presientorrea en medicina,
que se manifiesta diciendo: El paciente tiene 15 por ciento
de probabilidades de esto, 20 por ciento de esto otro y, en
realidad ni siquiera sabemos si esos nmeros son reales o
no. De tal manera que el enfrentarnos a esto es un reto
muy grande. Idealmente desde antes, como todo en la vida,
desde las escuelas de medicina, ellas tienen aqu un papel
preponderante, que me encant lo que dijeron hace rato,
que pudiera demandarse a las escuelas de medicina por lo
que nos hacen durante nuestra formacin, y una de las
estrategias para enfrentar esto es lo que se ha dado en llamar
medicina basada en evidencias; es decir, el utilizar la
evidencia cientfica publicada, tamizarla y matizarla con los
valores y preferencias personales del paciente, y utilizar esto
de una manera integral con el paciente. Esto cuesta
muchsimo trabajo y uno de los grandes retos a esto es el
poder entender y respetar los valores del paciente. En eso
los mdicos somos, mejor dicho, sentimos que somos muy
buenos pero sobreestimamos nuestro desempeo en una
manera muy importante.
R.- Dr. Arnoldo Kraus.- Yo quiero comentar algo de lo
que deca el doctor. Hay una frase que a m me gusta mucho
citar y es un poco tambin en relacin a lo que expona
anteriormente el doctor Snchez y creo que esto es uno de
los problemas. Thies Elliot que era un poeta que en 1932
public un libro maravilloso que se llama La Roca,
preguntaba Dnde qued la sabidura que hemos perdido
en el conocimiento? Y a rengln seguido deca Y dnde
qued el conocimiento que hemos perdido en la
informacin? Repito Dnde qued la sabidura que hemos
perdido en el conocimiento? Y Dnde qued el cono-
cimiento que hemos perdido con la informacin? Y eso muy
cierto; la informacin, como comentaba el doctor Snchez,
puede no ser suficiente porque no le da al mdico las armas
adecuadas para tratar de ver bien todos los problemas; pero
agregara otra cosa que s puede ser, de repente, una virtud,
tener una incertidumbre. Los mdicos tenemos que navegar
siempre con una buena dosis de incertidumbre porque eso
nos permite estarnos cuestionando y cuestionando y saber
hasta dnde podemos seguir indagando qu es lo que le
pasa al paciente; si slo es una verdad, un problema lo que
explica todas sus enfermedades o hay algo ms. Nada ms
era un comentario.
P.- Dr. Jorge Snchez Gonzlez.- Doctor Jess Ruiz,
tratando de poner en contexto lo relacionado con la
dinmica social en el entorno de la medicina y su asociacin
con la investigacin farmacutica, Hay alguna influencia
de la dinmica social que propicie la preferencia de
ciertos medicamentos?
R. - Dr. Jess Ruiz. - A m me gust mucho que se
mencionara a la industria farmacutica para bien y para mal
en muchas ocasiones en este bloque, pero quisiera bsi-
camente hacer dos consideraciones tratando de unir las
preguntas que muy amablemente nos estn llegando.
Primero. Se refiere a la existencia de unos medicamentos
que se han denominado en el mercado similares y en
relacin a su diferenciacin con genricos y con medica-
mentos innovadores; entonces, muy brevemente.
En el contexto legal, todos los medicamentos que existen
en Mxico y que tienen registro de la Secretara de Salud
tienen la autorizacin legal para venderse y en este grupo
caen los medicamentos similares. Otra cosa es lo que se
planea hacer a futuro; es decir, lo que yo explicaba en la
presentacin, a futuro se piensa, y ah creo que estamos
todos de acuerdo desde el punto de vista clnico, yo tambin
ejerzo la medicina clnica, desde el punto de vista de
academia y de autoridades sanitarias, que por el bienestar
del paciente y siguiendo los lineamientos de la Organizacin
Mundial de la Salud, solamente debe haber dos tipos de
medicamentos de prescripcin y esto es lo que se quiere
lograr. S, Medicamentos innovadores y medicamentos
genricos intercambiables. Y aqu tendramos que ver qu
es el concepto de intercambiabilidad. Muy breve, inter-
cambiabilidad se refiere a que un medicamento muestra ser
equivalente a otro en el tratamiento de algo y hay muchas
pruebas o estudios para hacerlo, la ms frecuente es la
bioequivalencia. Entonces, en este sentido un medicamento
slo puede ser genrico intercambiable cuando el porcentaje
de medicamento que se administr y que pas a un lquido
corporal, en este caso la sangre, es equivalente al porcentaje
logrado por el medicamento innovador; entonces, eso es
bioequivalencia. Si no se demuestra eso por el medio que
ustedes quieran, no es intercambiable y en ese sentido todos
los similares u otros medicamentos genricos de marca no
son intercambiables si no tienen el famoso logotipo de la
Secretara que dice GI, y hay una confusin tremenda de
mercado; entonces, desde un punto de vista farmacutico,
ustedes pueden comprar, por ejemplo, un medicamento
innovador y por ejemplo, aqu nos podemos referir a ramipril
y pueden comprar el medicamento innovador que es tritase
o pueden comprar su genrico intercambiable, cuando lo
vaya a haber, que sera ramipril? Genrico intercambiable.
Todo lo dems no es equivalente.
Lo que sucedi aqu es que se aprovecharon varios
recovecos en la ley, varias situaciones especficas y los
medicamentos similares, desde un punto de vista legal, son
vlidos; desde un punto de vista farmacutico, no son
equivalentes a los medicamentos innovadores, eso hay que
dejarlo claro. La otra consideracin es en relacin al costo
de los medicamentos. Aqu los medicamentos son muy
populares en el sentido de que todo mundo decimos que
los medicamentos son cada vez ms caros, que se puede
acrecentar la brecha, etc.
Hay datos muy interesantes que estn muy bien
documentados a nivel mundial y Mxico no es la excepcin,
en los que demuestran claramente que el medicamento no
influye ms all del 20 por ciento en los costos totales de
atencin a la salud. Es decir, que el otro 80 por ciento de lo
que gasta un paciente en salud, est representado por
estudios de laboratorio, gastos de hospitalizacin, honorarios
mdicos, honorarios quirrgicos, etc. Entonces yo creo que
en este sentido s es bueno dimensionar la situacin de que
el medicamento no es el insumo ms caro en salud ni
tampoco es el que ms ha aumentado, los datos lo prueban
y tambin como mdicos debemos tener conciencia y decir,
por ejemplo, en medicamentos nosotros tenemos un precio
controlado en una frmula, mientras quin controla el
precio de la consulta mdica?. Cada mdico cobra lo que a
su juicio es lo correcto y yo tambin soy mdico clnico y
nadie me puede decir que no, si yo digo que mi consulta
vale $1,200 pesos. No hay ninguna ley que me lo prohba,
no hay nada; es simple y sencillamente leyes de mercado;
entonces, en relacin a situacin del tipo de gasto en salud
y en relacin a situacin de regulacin de calidad, los
mdicos tenemos mucho ms intervalo de movimiento que
los medicamentos que, como repito son slo una parte del
gasto en salud, y yo quiero respetuosamente, diferir, que
me encant la charla del doctor, comparto muchos de sus
conceptos pero respetuosamente quiero diferir, porque el
nico modelo de trabajo que yo veo como factible para
disminuir la brecha de atencin entre nuestra poblacin
depauperada desde todos los puntos de vista, es formar
equipos multidisciplinarios en sociedad. En otras palabras,
formar primero equipos de trabajo para despus trabajar
en equipo, que no es lo mismo. Y en Mxico no estamos
acostumbrados ni a formar equipos de trabajo, porque por
ejemplo, los mdicos nos vituperamos No es cierto?. Yo
soy dermatlogo y cuando me llega una receta de otro
doctor Qu barbaridad! Pero como le hizo esto No es as?.
Cuando en primer lugar, no sabe nada del contexto clnico.
Cuando no es dermatlogo, pero es que es gineclogo,
menos, por que no es su mbito de competencia, en fin,
no sabe nada y cuando... entre abogados te veas.
Entonces, lo que nos hace falta en Mxico, creo yo, es
ser incluyentes y no excluyentes y juntarnos abogados,
mdicos, polticos, socilogos, etc. para permitir que nuestros
pacientes efectivamente tengan acceso a medicamentos, y
yo no veo otra forma para que tengan acceso a
medicamentos caros por unidad de precio, pero que ahorran
gastos en salud cuando la posibilidad de tener acceso a
travs de los cuadros bsicos que hay en Mxico, cuando
sea a travs de un verdadero anlisis costo-beneficio. En
este momento en Mxico, no se pueden hacer anlisis costo-
beneficio porque ni siquiera podemos sufragar el costo. Esa
es la realidad y el paciente no puede comprar un medica-
mento igual que no puede comprar un auto, igual que no
puede comprar una casa, igual que no puede comprar un
viaje en un taxi e igual que no puede comprar, tristemente,
comida; entonces el problema es el poder adquisitivo de la
poblacin. No el costo de los medicamentos.
C.- Dr. Jorge Snchez.- Dr. Ruiz, gracias por su res-
puesta, espero ahora que tengamos tiempo y volvamos a
discutir esta situacin de la conciencia social relacionada
con los costos de los medicamentos, pero relacionada
tambin con lo que est sucediendo con la medicina
alternativa por ejemplo, o las preferencias que tiene la
poblacin dado su entorno socio-cultural. Continuamos,
Doctor Rodolfo Vzquez, si es tan amable en dar respuesta
a sus preguntas.
R.- Dr. Rodolfo Vzquez.- Al doctor Ruiz Rosillo le
reclamo enfticamente una participacin de los filsofos
tambin en ese equipo. Voy a contestar puntualmente a
cuatro preguntas que me hacen en el auditorio. La primera
pregunta de Chvez Ruiz y dice Cmo se resuelve el
conflicto entre la autodeterminacin personal de vivir
o no y la obligacin del estado de tutelar un bien
social como es la vida humana? Tratando de ser muy
puntual en este aspecto, yo dira que por un lado tenemos
el valor de la autonoma de la persona y por otro lado
tenemos las obligaciones estatales en trminos de
salvaguardar, proteger, promover ciertos bienes sociales y
para esto se ha creado todo un instrumento extraordinario
que son los derechos de segunda generacin, en trminos
de derechos econmicos, sociales y culturales y por supuesto
el derecho a la salud, a una vida buena en trminos de
salud, es un derecho que est contemplado entre estos
ltimos, pero creo que fui muy enftico en mi presentacin
sealando que, desde una perspectiva liberal que es la que
asumo en este caso cuando estamos enfrente a una persona
autnoma, competente, hay limitaciones no slo frente a
terceros en trminos de individuos sino tambin con respecto
al Estado.
El Estado tiene la obligacin de garantizarme las nece-
sidades bsicas y en ese sentido tiene la obligacin de
contribuir a la formacin de mi autonoma pero sin el ejercicio
de mi autonoma como ser competente decido tomar una
decisin con respecto a mi vida, soy amo absoluto para
tomar esa decisin. En este sentido, no solamente por
razones prcticas no se puede penalizar el suicidio sino que
en algn sentido tampoco el intento de suicidio debera ser,
al menos bajo estas premisas, penalizado. Sabemos que si
se penaliza es por razones prudenciales, en trminos de
proteger a terceros pero en estricto sentido, una persona
que intenta suicidarse haciendo uso de su autonoma
competencial, tendra todo el derecho a hacerlo.
La pregunta dos dice: Part iendo de la premisa
hipocrtica, primero no daar, Primum non nocere
y an cuando la religin de los testigos de Jehov no
permita transfusin de sangre como una alternativa
de solucin a su enfermedad, la decisin que toman
los padres del nio de 13 aos de no permitir el
tratamiento a sabiendas de que puede sobrevenir la
muerte, es procedente una sancin penal en contra
de los padres?
Esta es una pregunta, obviamente que obliga a plantearla
desde muchos ngulos. Voy a ir por lo menos con tres
aspectos que me parecen importantes. Tambin fui muy
enftico en la presentacin de que debe haber un respeto
a la libertad de conciencia y ese sentido ampliado, un respeto
a las convicciones religiosas, pero s creo que es muy
prudente hacer una distincin entre las convicciones
religiosas cuando estos corresponden a seres humanos con
autonoma competencial; es decir, a seres adultos con
respecto a la formacin de las convicciones religiosas en
personas que todava no alcanzan la etapa adulta y vuelvo
a lo mismo. Una cosa es la autonoma cuando se est
formando y otra cosa es la autonoma en ejercicio con
actividad competencial. Entonces en este sentido, me parece
que tratndose de los testigos de Jehov, yo no tendra,
desde la perspectiva que asumo, ningn inconveniente en
que una persona adulta, que haga valer su competencia,
su autonoma debidamente informada y salvaguardando la
responsabilidad en trminos mdicos pudiera practicarse,
cuando sea posible, todas las alternativas a una transfusin
sangunea y si an la alternativa ltima que queda fuera la
transfusin sangunea, la autonoma del testigo de Jehov
prevalecera sobre la situacin mdica.
En este punto yo creo que se abre una polmica muy
interesante pero tengo que ser coherente con la perspectiva
liberal. Un testigo de Jehov autnomo, es una persona
que no es irracional, en este sentido puede ejercer la
autonoma hasta el punto de poder poner en riesgo su vida
y en este sentido el mdico, la institucin, deberan de
respetarla. No se trata lo mismo con una persona que carezca
de esta competencia autonmica, en este punto el Estado
s debe intervenir para proteger la formacin de la autonoma
de esa persona.
Con respecto a la ltima pregunta Es procedente una
sancin penal? De hecho se ha penalizado. En Espaa, en
el caso comentado, los padres recibieron una penalizacin.
Es cierto, una penalizacin mnima pero recibieron una
penalizacin.
Otra pregunta, en el caso de: en conciencia podemos
autorizar la donacin de rganos Cul es su opinin si
en conciencia hiciramos un t est ament o para la
privacin asistida de la vida en casos terminales o
por accident es incapacit ant es para una vida con
calidad?
A ver, si la pregunta se refiere a si jurdicamente podemos
proteger a aquellas personas que de manera conciente
deciden que se les practique la eutanasia o el suicidio asistido,
ya hay ejemplos claros en este sentido: Holanda, Blgica,
Espaa estn dando pasos en este punto importantsimo.
Me parece que es un efecto domin, va a llegar en algn
momento, ms tarde por supuesto a nuestros pases, pero
ste es un efecto, me parece irreversible.
Si la pregunta se entiende en el sentido de autorizar la
donacin de rganos vitales, por ejemplo, si una persona
pudiera, bajo una perspectiva liberal, hacer uso de su
autonoma en trminos de ofrecer un rgano vital,
entendiendo que con ese ejercicio de la autonoma pierde
su vida y puede salvar la vida de otra persona. Desde el
punto de vista tico, a esto se le podra llamar una accin
supererogatoria, una accin heroica y por supuesto, la
persona que decida hacer actos heroicos, no creo que pueda
ser prohibido por un tercero ni siquiera por el Estado. El
problema es que si esta persona decide hacer actos heroicos
pero requiere del auxilio de terceros para hacer el acto
heroico pues obviamente hay que proteger al tercero de
una situacin tan terrible como es privar de la vida a una
persona para que sta pueda donar su rgano, pero dejo
planteado el tema. Yo no tengo una solucin muy clara. Si
tuviramos todos los recaudos legales para que se protegiera
debidamente a un tercero, podra la persona estar facultada
para poder privar a una persona de su vida, para tomarle el
rgano y poderlo transplantar, en principio yo dira, no veo
problema. Es una situacin muy delicada pero no veo
problema si la persona que decide hacer este acto es una
persona autnoma, con la competencia para hacerlo. En
fin, dejo planteado el problema.
En la ltima pregunta dice: en el segundo caso, en el
de Ramn San Pedro, la muerte es un derecho nico,
Asistido va en contra, se viola el derecho a vivir?,
dnde el mdico se convierte en delincuente al privar
de la vida?, entra aqu el suicidio, en el acto que no
involucra a nadie ms, a eso s tenemos derecho?.
Vuelvo a la primera pregunta, quiero ser muy enftico
en el sentido de que el derecho a la vida no me parece un
derecho absoluto, es un derecho prima face, en este sentido,
si pensramos que la vida es un derecho absoluto,
obviamente tendramos que estar castigando o penalizando
acciones que estn reconocidas tambin por el propio
derecho. Obviamente en materia militar, si una persona tiene
que matar a otro en circunstancias como las que suceden
en guerra, una cosa verdaderamente terrible, lamentable,
desde todos puntos de vista, censurable, jurdica, tica-
mente, pero si se est en esa situacin; pues obviamente si
un derecho fuera absoluto, esta persona no tendra la
posibilidad de poder, un derecho a la vida fuera absoluto,
no tendra la posibilidad de defenderse en todo caso, de
una agresin directa.
En este sentido, repito, el derecho a la vida no me parece
un derecho absoluto, me parece un derecho que hay que
relativizar en funcin de otros valores que intervienen como
puede ser, por ejemplo, el valor mismo de la autonoma y
por supuesto, con respecto a los mdicos. Yo lo que sugera
en el trabajo es que se faculte a los mdicos en ese sentido,
tratar de implementar en las instituciones sanitarias una
pluralidad ideolgica de los mdicos. Yo s que esto es un
problema muy complicado de instrumentar pero me parece
que es importantsimo como poltica sanitaria que cuando
un paciente llega a un mdico, no se vea constreido en su
decisin porque no encuentra al facultativo para poder llevar
a cabo su decisin. Habra que hacer esfuerzos para que la
contratacin de mdicos se hiciera de una manera plural-
mente ideolgica.
R.- Dr. Jorge Snchez.- Bien, desafortunadamente el
tiempo siempre es nuestro enemigo, especialmente sta
tarde, donde el panel ha resultado por dems interesante
para todos nosotros y debemos de continuar y concluir en
tiempo. En relacin a lo que comentaba el doctor Snchez
Mendiola, de la pertinencia, validez y certificacin de la
informacin en Internet. Para quienes nos estn viendo
a travs de este medio, esta informacin que estn
recibiendo, yo considero que podramos clasificarla con alto
nivel de confiabilidad de conformidad al cdigo HON, no
lo consideran as?, en virtud de la calidad de nuestros
profesores. Continuando para concluir el Panel, solicito a
nuestros panelistas nos brinden las respuestas a sus
preguntas utilizando dos minutos para dar oportunidad, si
es posible, a la participacin de todos. Por favor Dr. Arnoldo
Kraus.
R. - Dr. Arnoldo Kraus. - Bueno aqu tengo algunas
preguntas. Voy a contestar rapidsimo nada ms una porque
no da ms tiempo, de Manuel Lozada. l pregunta Puede
ser vlida la eutanasia si quien la solicita desea hacer
donacin mltiple de rganos para quien s desea
vivir?. Buena sta pregunta que realmente se me hace
interesante, pero no es aplicable porque la eutanasia tiene
unas reglas muy claras a seguir, por ejemplo, estn muy
bien definidas en la legislacin holandesa y ante todo se
requiere que el paciente sea una persona terminal bajo una
serie de conceptos muy claros. Desde ese punto de vista,
uno podra pensar en ser donador voluntario de algunos
rganos pero existe una contradiccin en el trmino
eutanasia porque la eutanasia requiere una serie de requisitos
y la primordial es ser paciente terminal y aqu no se cumplira.
S se cumple en cuanto a donar rganos, pero yo creo que
tendra que haber una seleccin en esta donacin de
rganos. Posteriormente tambin el paciente tiene
derecho a decidir lo que quiera; entonces desde ese punto
de vista, s, el paciente puede pedir una alta voluntaria, no
le tienen que dar medicamentos, como aqu me pregunta
la doctora Quiroz, y el hospital s tiene la obligacin de hacer
un resumen al respecto. Hay ms preguntas pero creo que
ya no hay tiempo.
P.- Dr. Jorge Snchez.- Dr. Snchez Mendiola, Cmo
determinar el verdadero grado de veracidad de la
informacin que hay en Internet?
R. - Dr. Melchor Snchez Mendiola. - El paradigma
actual de la ciencia es el mtodo cientfico, vigente y si bien
puede haber diversas corrientes filosficas de esta
perspectiva, el estndar actual es que, por ejemplo, para
una intervencin teraputica, no podemos decir si sirve o
no, si es efectiva, si no est fundada en un ensayo controlado
con asignacin al azar, por lo menos es la tranca que pone
la FDA. Sin embargo, esto se ha caricaturizado de tal manera
que el British Medical Journal de diciembre plantea una
revisin sistemtica de los paracadas, y los paracadas
servirn para que uno no se mate cuando se tira del avin
y que todos los fanticos proponentes de medicina basada
en evidencia deberan formar parte del grupo control para
contribuir al progreso de la ciencia y demostrar que los
paracadas s sirven. No todo es demostrable con este
paradigma, pero de lo que s es demostrable, tenemos que
tratar de encontrar la mejor forma de hacer llegar dicha
informacin, y la Federacin Mundial de Educacin Mdica
en sus estndares de educacin mdica de pregrado
establecidos en Dinamarca el ao pasado, plantean que el
mdico debe aprender el mtodo cientfico y debe poder
utilizarlo operativamente en su toma de decisiones.
Otra pregunta interesante que dice que hay pacientes
ment irosos? Hay pacientes mentirosos, hay mdicos
mentirosos; no se vieron la pelcula de mentiroso, mentiroso
con Jim Carey, me puede ayudar a ilustrarlo, es interesante
cuntas veces mentimos al da, si las contramos, son varias,
muchas son mentiras veniales obviamente, te quiero mucho,
qu guapa ests, etc., pero todo mundo vive dentro de s y
en eso hay una enorme cantidad de polmica que
podramos tener ahora, pero esencialmente en la ventanita
del encuentro mdico-paciente que es una pildorita de
tiempo donde interaccionan en el espacio dos seres
humanos con un montn de cosas internas, es muy difcil
saber qu tanto se dice la verdad. Est documentado en
algunos de los estudios que revis, que ms de la mitad de
los pacientes salen del consultorio, concordantes con la
informacin que present el doctor, sin saber, sin haberle
dicho al mdico para lo que realmente iban. Esa ltima
pregunta de: Oiga doctor cuando ya se van saliendo-,
resulta que era el principal objetivo de la visita con el
paciente; entonces tenemos que tratar de ser lo ms
honestos, pero siempre hay cierto grado de comunicacin
humana imperfecta, al tratar de contestar la pregunta. La
ltima pregunta que he de contestar habla del mximo
beneficio. No s exactamente a que se refiere pero dice aqu
que: El mximo beneficio, qu tan vlido es llevarlo a
cabo, por ejemplo, dar de alta a un paciente terminal
del hospital para que se vaya a su casa? El beneficio, es
que depende para quin, para el individuo, la familia o la
sociedad. Beneficio desde el punto de vista econmico, lo
que he visto en los ltimos aos es que somos muy poco
cultos en estudios econmicos en nuestro pas, como deca el
doctor. Busqu en Artemisa Cuntos estudios econmicos
hay para una medicina que se llama fibris. Un medicamento
para la sepsis que cuesta 7,000 dlares el tratamiento y es
costo efectivo positivo, es costo efectivo en Estados Unidos, es
costo-efectivo en Canad. El problema es que nosotros somos
poco cultos en la metodologa cientfica de los estudios
econmicos y nos manejamos con lo de costo mnimo, pero
no lo separamos el costo beneficio, de los de costo-efectividad
y de los de costo utilidad, ya que cada uno tiene una definicin
tcnica especfica que no me da tiempo de abordar en ste
momento, pero debemos mejorar nuestro conocimiento del
uso de las intervenciones, sobre todo el de costo-utilidad
porque esto se va a las utilidades del paciente, su valor es
personal del resultado de la intervencin.
Dr. Jorge Snchez.- Muchas gracias Dr. Snchez Mendiola,
interesantes y reflexivas respuestas. Por favor Dr. Ruiz Rosillo,
haga uso de la palabra para una ltima intervencin.
R.- Dr. Jess Ruiz Rosillo.- S muy breve, nada ms
una consideracin que trata de unir los trminos de
prescripcin, comunicacin y relacin mdico-paciente,
porque es muy importante para el arbitraje mdico y para
estar a tono con el Simposio. Mi experiencia personal es
que dara un poquito ms de tiempo al paciente en la
consulta, cranme que vale la pena, como deca el Maestro
Fernando Latap, fundador de la Escuela Mexicana de
Dermatologa, de preguntarle al paciente un poco ms sobre
por qu va y qu espera. Es decir, formar una sociedad con
l para llegar a un resultado comn, tema que ya se haba
abordado por el doctor Melchor Snchez; esto es muy
importante; entonces en el momento de la prescripcin,
hablarle un poquito al paciente en trminos entendibles de
lo que se puede esperar del medicamento. Ya se mencion,
no hay medicamentos 100 por ciento eficaces, no hay
medicamento 100 por ciento seguro. Lo ms importante
como cualquier otra herramienta tecnolgica es el uso que
se le puede dar. Entonces en este sentido, ver con cada
paciente cul puede ser el resultado final, recordando que
la prescripcin es el acto culminante de un estudio clnico
controlado, basado en evidencia que represente el
tratamiento de cada paciente individual en un consultorio.
R.- Dr. Jorge Snchez.- Doctor Ruiz Rosillo, nuevamente
muchas gracias. Creo que hemos iniciado el abordaje de
esta dinmica social y su influencia como vectores
modificadores de la prctica profesional. Hemos llegado al
fin, pero tambin hemos dejado abierto el estudio de este
tema, la discusin constructiva y la reflexin propositiva e
interaccin, la estaremos esperando con la participacin de
ustedes a travs de la interaccin directa o a travs de nuestro
portal en Internet y la Revista Conamed, esperamos tambin
su participacin en nuestros Seminarios y el prximo
Simposio.
No me resta ms que reiterar gran agradecimiento a
nuestros panelistas, y ser portador de una pequea pero
sincera muestra de afecto, de profunda gratitud de parte
de todo el auditorio y de la CONAMED, por el tiempo
otorgado y por sus conocimientos vertidos en sus
intervenciones, que sin duda han sido de gran beneficio
para todos nosotros. Entrego un pequeo presente y
constancia curricular al doctor Rodolfo Daro Vzquez
Cardoso, al doctor Jess Ruiz Rosillo, al doctor Melchor
Snchez, y al doctor Arnoldo Krauz, muchsimas gracias,
han sido ustedes muy amables.
Dr. Salvador Casares Queralt.- Bien, con este panel
terminamos las actividades acadmicas de este noveno
Simposio, le pedo al seor Comisionado Nacional, doctor
Carlos Tena Tamayo que nos acompae, y dirija una palabras
antes de declarar formalmente clausurado este Noveno
Simposio de la CONAMED.
Ceremonia de Clausura del IX Simposio CONAMED
Noviembre 26 de 2005
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Buenas tardes a todos ustedes, Es verdaderamente
gratificante para quienes organizamos un evento de esta
naturaleza, contar con expositores de esta calidad, por ello
no nos queda ms que sentirnos altamente satisfechos con el
Simposio, satisfaccin que se incrementa por la presencia de
ustedes, porque todo lo que se dijo aqu hubiera sido
innecesario si no estuvieran ustedes presentes. De tal manera
que agradezco a todos los que han participado con nosotros
durante estos dos das, a quienes han tenido la oportunidad
de asistir en forma directa y quienes nos estn viendo tambin
por Internet, me parece que si sta forma de comunicacin se
incrementa, la prxima ves estaremos interactuando con un
mayor nmero de profesionales de la salud. Gracias a la
Facultad de Medicina de la UNAM que logr mantener la
comunicacin por esta va, que permite estar en varios pases
de Centro y Sur Amrica, brindando oportunidad de escuchar
a estos expertos profundos de los temas tratados.
Antes de concluir, deseo simplemente dejar constancia de
que hablamos durante estos dos das de la importancia del
respeto de la autonoma del paciente. Hoy el doctor Vzquez
Cardoso y el da de ayer y en general todos los panelistas han
insistido sobre este tema, creo que es el tema de reflexin de
los mdicos. El respeto de la autonoma. Ayer haba quedado
en el aire un asunto que a m me gustara dejar claro, habl
de las recomendaciones que CONAMED dio sobre el tema de
testigos de Jehov, y dej sin aclarar que no es requisito legal
exigir donadores de sangre para ingresar a un paciente a un
hospital, es un acto voluntario y as lo tenemos que ver, es un
acto que es decisin del paciente, sea testigo de Jehov o no
lo sea, pero si se niega no es motivo para negar su
hospitalizacin. Ojal que todos sigan donando altruistamente,
es necesario, pero si por alguna razn no se puede o no se
quiere, no podemos exigirlo, y yo quisiera nada ms dejarlo
ah, porque ayer se qued en el aire.
Ustedes escucharon las reformas que se estarn
planteando para los legisladores sobre la contratacin de
servicios mdicos. Me parece que la discusin ya se ha
iniciado, y yo sigo insistiendo que con la aportacin que
ustedes nos puedan seguir dando, podremos enriquecer
estas propuestas legislativas.
El da de hoy, ustedes han escuchado las formas de
responsabilidad, tanto penal como la responsabilidad
objetiva, la responsabilidad objetiva institucional, que me
parece que es un tema tambin muy importante y, que
seguramente en los prximos aos estaremos viendo cmo
se fortalece, esta idea de la responsabilidad objetiva
institucional. Se esboz tambin en este lugar, el tema del
dao moral. Concepto que me parece muy importante que
se vayan tomando en cuenta, especialmente para que los
que tienen, los abogados que estn aqu, quienes tienen la
capacidad de analizar con mayor profundidad el tema, ojal
que tambin lo puedan compartir, porque habr propuestas
y tendr que haber propuestas interesantes sobre el tema
de regular el dao moral. Este ltimo panel me pareci
excelente, realmente les felicito a todos, los temas no dejan
de ser controvertidos; la eutanasia, el tema de la informacin,
qu tanto informar al paciente, hasta dnde informar al
paciente para no caer en estos excesos de informacin que
no nos llevan a cumplir el objetivo de un consentimiento
bajo informacin, sino nos llevan muchas veces, a asustar a
los pacientes y tenerlos temerosos de cualquier intervencin
que podamos tener. Dr. Melchor Snchez, le felicito, me
parece que la informacin que ha rescatado y sistematizado,
seguramente nos permitir, si usted acepta, incluirla en la
segunda edicin del libro que se ha presentado. Me parece
que la comunicacin humana en la relacin mdico-paciente
es muy importante y usted tiene un arsenal de informacin
que, si acepta compartir, la podemos seguir participando
con muchos mdicos que tengan acceso a este libro, que
tiene el tema particular de la comunicacin.
A m me ha quedado muy claro que el tema de la
investigacin que ha presentado aqu la industria
farmacutica, cre ya la controversia, pero me parece que
si hoy la gente vive ms y, si hoy hay menos nios que se
mueren y si tenemos menos problemas de salud, esos
problemas de los que hablamos todava como la patologa
de la pobreza, es por que estn siendo limitados por esos
maravillosos medicamentos que existen. Por eso no
podemos ms que reconocer que hay que seguir haciendo
investigacin, y que ojal que esto que a m me anim, que
me hizo ver algo optimista en nuestro pas por esta cantidad
de inversin en investigacin, es algo que nos hace sentir
que estamos haciendo bien las cosas sobre el tema de
investigacin, y yo me adhiero, igual que seguramente,
todos se quisieran adherir a que los costos siempre vayan
para abajo, para que puedan tener entonces un acceso
ms fcil a los medicamento todos los mexicanos.
Finalmente, quiero decirles que estos temas se han
planteado en la mesa gracias a que ustedes los han sugerido.
Creemos que hay muchos temas, existe muy poco tiempo
en 2 das de reunin, pero estamos en la mejor disposicin
de volver a recoger sus inquietudes, de saber qu son las
cosas que ms les inquietan y qu es lo que quieren que el
prximo Simposio se plantee, para que igual como lo
hicimos en esta ocasin, poder contactar a los mejores
profesores y puedan venir a plantear este tipo de situaciones.
Antes de dar por terminado, primero quiero agradecer
una vez ms a todos los que vinieron, quiero particularmente
reconocer el esfuerzo y el compromiso que tienen mis
compaeros Comisionados de Arbitraje Mdico que nos
hicieron el favor de acompaarnos, los Comisionados de
Baja California, doctora Alejandrina Flix, doctor Toms
Azuara del Estado de Mxico, doctor Nicols Bauelos del
Estado de Nayarit, doctor Campa del Estado de Veracruz
que nos acompaa tambin, el doctor Rogelio Crdenas
del Estado de Colima, doctor Jorge Salinas de Tamaulipas,
y el doctor Audumaro Gurra del Estado de Tabasco, muchas
gracias por su compaa y muchas gracias tambin a los
subcomisionados y representantes de las comisiones que
estn con nosotros, de Chiapas, Nuevo Len, Quertaro,
Sinaloa, Jalisco, de mis paisanos de Guanajuato y de San
Luis Potos que nos hicieron el favor de estar en esta reunin.
Tambin agradezco la asistencia del doctor Miguel Martnez
del Colegio Mdico Costarricense que junto con otros
profesionales han asistido a esta reunin, su seora esposa,
muchas gracias por tener el inters y la confianza de acudir
a este simposio, finalmente reitero mi agradecimiento al
laboratorio Sanofi-Aventis por haberles regalado el libro el
da de ayer, a los que vinieron ayer y naturalmente a editorial
Prado que confo en nosotros que podamos hacer una obra
que pudiera redituarles conocimiento a los mdicos, ahora
tendremos el compromiso de enriquecerla y poderla seguir
difundiendo en los mdicos del pas, porque creemos que
el tema de la comunicacin en la relacin del mdico-
paciente es un tema toral para disminuir las demandas, para
mejorar la relacin mdico-paciente y la calidad de la
atencin mdica en nuestro pas.
Sin ms que agregar, si me acompaan, declaro el da
de hoy, 26 de noviembre del 2004, formalmente clausurados
los trabajos de este Noveno Simposio de la CONAMED.
Gracias a todos ustedes que hicieron posible este evento.

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1 Revist a CONAMED, Vol. 10, Nm.

1, enero - marzo, 2005

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