CLINICAL STUDY 1

Laporan Asuhan Keperawatan Triger 1

DIABETES MELLITUS DENGAN GANGGREN

Oleh:
Prima Yusifa Mega A. P
105070207111014

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2013

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

: Prima Yusifa Mega A. P

Tempat Praktik

NIM

: 105070207111014

Tgl. Praktik

A. Identitas Klien
Nama

: Ibu Zaskia ........................ No. RM

: ........................................

Usia

: 58........ tahun

: 22 Oktober 2013 .............

Jenis kelamin

: Perempuan ...................... Tgl. Pengkajian

Alamat

: Sawojajar, Malang ........... Sumber informasi : Klien................................

No. telepon

: ......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: ...............

Status pernikahan

: Menikah ...........................

.........................................

Agama

: Islam ................................ Status

: Suami .............................

Suku

: Jawa ................................ Alamat

: ........................................

Pendidikan

: SMP ................................. No. telepon

: ........................................

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga ............. Pendidikan

: ........................................

Lama berkerja

: ......................................... Pekerjaan

: ........................................

Tgl. Masuk

: 23 Oktober 2013 .............

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama

: Kaki bernanah dan bengkak ....................................................................

2. Lama keluhan

: 6 hari .......................................................................................................

3. Kualitas keluhan

: ................................................................................................................

4. Faktor pencetus

: Terkena batu kerikil dan paku ..................................................................

5. Faktor pemberat

: ................................................................................................................

6. Upaya yg. telah dilakukan

7. Diagnosa medis
a.

: Diberi betadine kemudian luka bertambah parah ......................

Diabetes mellitus tipe 2 .............................................. Tanggal.......................................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Ibu Zaskia datang ke RS dengan keluan kaki bengkak dan bernanah. Setelah dilakukan pemeriksaan
fisik ditemukan adanya luka dibawah jempol kaki kanan, luka terlihat dalam & lapisan kulit hilang,
berbatas tegas tidak mencapai dasar luka, luas luka 2x2 cm, ada lubang dalam seperti terowongan,
eksudasi purulent jumlah sedang, indurasi 3 cm meluas ke 1-2% luka, granulasi 20% kemerahan,
epitelisasi 25%, CRT 3 detik. Pada pemeriksaan TTV didapatkan TD 200/100 mmHg, HR 96 x/menit,

RR 18 x/menit. Selama dirawat di RS klien mengalami kesulitan tidur karena lingkungan berisik. Klien
mendapatkan terapi insulatat 0.01 dan diet 1900 kal. ...................................................................
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu)

: ........................................................................................

b. Operasi (jenis & waktu)

: ........................................................................................

c. Penyakit:
Kronis

: Diabetes mellitus tipe 2, gula darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu .......

Akut

: Penurunan kesadaran ..........................................................................

d. Terakhir masuki RS

: ........................................................................................

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe

Reaksi

Tindakan

................................................... .............................................. .................................................

3. Imunisasi:
( ) BCG

( ) Hepatitis

( ) Polio

( ) Campak

( ) DPT

( ) ................

4. Kebiasaan:
Jenis

Frekuensi

Jumlah

Lamanya

Merokok

Setiap hari ................. 1 batang .........................

........................................

Kopi

Setiap hari ................. 3 gelas ............................

........................................

Alkohol

..................................

........................................

.......................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis

Lamanya

Dosis

Glibenclamide ............................. 1 bulan pertama .................... 1 x/hari .....................................

E. Riwayat Keluarga
Ayah menderita diabetes mellitus, pada usia 60 tahun meninggal karena komplikasi..........................
Ibu menderita hipertensi dan sudah meninggal juga ............................................................................
GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan
Jenis

Rumah

Pekerjaan

Kebersihan

......................................................

......................................................

Bahaya kecelakaan

......................................................

......................................................

Polusi

......................................................

......................................................

Ventilasi

......................................................

......................................................

Pencahayaan

......................................................

......................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah

Rumah Sakit

Makan/minum

Mandiri ........................................ Dibantu .......................................

Mandi

...................................................

...................................................

Berpakaian/berdandan

...................................................

...................................................

Toileting

Mandiri ........................................

...................................................

Mobilitas di tempat tidur

...................................................

Berpindah

...................................................

...................................................

Berjalan

Kesulitan .....................................

...................................................

Naik tangga

...................................................

...................................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah

Rumah Sakit

Jenis diit/makanan

Bervariasi .............................. Diet 1900 kal ............................

Frekuensi/pola

Tidak tentu ............................ 3 kali sehari ..............................

Porsi yg dihabiskan

Habis..................................... Tidak habis ..............................

Komposisi menu

Nasi, lauk .............................. Nasi, serat, buah, protein .........

Pantangan

- ............................................ - ...............................................

Napsu makan

Lahap .................................... Kurang .....................................

Fluktuasi BB 6 bln. terakhir

- ............................................ - ...............................................

Jenis minuman

Kopi manis, air putih.............. Air putih....................................

Frekuensi/pola minum

Sering ................................... Sering ......................................

Gelas yg dihabiskan

15 gelas air putih, 1 gelas kopi 10 gelas air putih ......................

Sukar menelan (padat/cair)

.............................................. .................................................

Pemakaian gigi palsu (area)

- ............................................ - ...............................................

Riw. masalah penyembuhan luka .............................................. .................................................

I. Pola Eliminasi
Rumah

Rumah Sakit

 BAB:
- Frekuensi/pola

1 kali/ hari ..................................

Belum .......................................

- Konsistensi

Padat .........................................

.................................................

- Warna & bau

Kuning........................................

.................................................

- Kesulitan

- .................................................

.................................................

- Upaya mengatasi

- .................................................

.................................................

- Frekuensi/pola

10 kali/hari .................................

5-7 kali/hari ..............................

- Konsistensi

Cair ............................................

Cair ..........................................

- Warna & bau

Kekuningan ................................

Kekuningan ..............................

- Kesulitan

- .................................................

-................................................

- Upaya mengatasi

- .................................................

-................................................

BAK:

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah
Tidur siang:Lamanya

Rumah Sakit

Jarang ................................... Kadang-kadang...........................

- Jam s/d

............................................

Jam 1-3 ....................................

- Kenyamanan stlh. tidur

............................................

.................................................

.............................................

...................................................

- Jam s/d

10-4.30 ................................

.................................................

- Kenyamanan stlh. tidur

............................................

.................................................

- Kebiasaan sblm. tidur

............................................

.................................................

- Kesulitan

............................................

Lingkungan berisik ....................

- Upaya mengatasi

............................................

.................................................

Tidur malam: Lamanya

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah
Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol

Rumah Sakit

2 kali/hari ................................. 1 kali/ hari ................................

...............................................

...............................................

................................................ .................................................
...............................................

...............................................

................................................ .................................................
...............................................

...............................................

Ganti baju:Frekuensi

................................................ .................................................

Memotong kuku: Frekuensi

1 minggu sekali ........................ Belum.......................................

Kesulitan

................................................ .................................................

Upaya yg dilakukan

................................................ .................................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan:

( ) sendiri

() dibantu orang lain, sebutkan, suami ...........................

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): ...............
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:................................................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: cepat sembuh ......................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: belum ada ..............................................................................
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: malu karena lukanya bengkak dan bau sehingga ditutupi .........................................
2. Ideal diri: ...........................................................................................................................................
3. Harga diri: .........................................................................................................................................
4. Peran: ...............................................................................................................................................
5. Identitas diri ......................................................................................................................................
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga .......................................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: suami
dan kedua anak ................................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga:

( ) Hub. dengan orang tua

( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan, ................................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: .................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: ...............................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara:

( ) Normal

( )Bahasa utama:.....................................

( ) Tidak jelas

( ) Bahasa daerah: .................................

( ) Bicara berputar-putar

( ) Rentang perhatian: ............................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: ..................................................

2. Tempat tinggal:
(
(

( ) Sendiri
) Kos/asrama

) Bersama orang lain, yaitu: suami dan kedua anak ...........................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: ...............................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: ..................................................................................................
c. Penghasilan keluarga:

P. Pola Seksualitas

( ) < Rp. 250.000

( ) Rp. 1 juta 1.5 juta

( ) Rp. 250.000 500.000

( ) Rp. 1.5 juta 2 juta

( ) Rp. 500.000 1 juta

( ) > 2 juta

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada

( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian

( ) sentuhan

( ) lain-lain, seperti, ...........................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat lima waktu ............
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: ..............................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: ....................................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: ...............................................................................................................................
Kesadaran: compos mentis ..........................................................................................................

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 200/100 mmHg - Suhu :oC

- Nadi

: 96... x/meni

Tinggi badan: 150.............................. cm

- RR

: 18 x/menit

Berat Badan: 75 ................... kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
.....................................................................................................................................
b. Mata:
Pandangan tidak kabur .................................................................................................
c. Hidung:
.....................................................................................................................................

d. Mulut & tenggorokan:

Senyum simetris ...........................................................................................................
e. Telinga:
.....................................................................................................................................
f. Leher:
.....................................................................................................................................
3. Thorak & Dada:
Jantung
- Inspeksi: ................................................................................................................................
- Palpasi: ..................................................................................................................................
- Perkusi:..................................................................................................................................
- Auskultasi: resonan................................................................................................................
Paru
- Inspeksi: ................................................................................................................................

- Palpasi: ..................................................................................................................................
- Perkusi:..................................................................................................................................
- Auskultasi: ...............................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
.................................................................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Simetris dan tidak ada lebam ....................................................................................................
6. Abdomen
Inspeksi: .......................................................................................................................................
Palpasi: ........................................................................................................................................
Perkusi: ........................................................................................................................................
Auskultasi: ....................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: .......................................................................................................................................
Palpasi: .........................................................................................................................................
8. Ekstermitas
Atas: akral hangat ......................................................................................................................
Bawah:akral hangat ....................................................................................................................
Kaki kiri: nadi dorsalis pedis 96 x/menit .............................................................................
Kaki kanan: nadi dorslis pedis 101 x/menit, terdapat luka berwarna merah kehitaman
dibawah jempol, luka tampak dalam, berbatas tegas tidak mencapai dasar luka, lapisan
kulit hilang, luas 2x2 cm, terdapat lubang dalam seperti terowongan,eksudasi purulent
jumlah sedang, indurasi 3 cm ke 1-2% luka, granulasi 20% kemerahan, epitelisasi 25%,
CRT 3 detik .......................................................................................................................
9. Sistem Neorologi
Kaki kiri terasa, kaki kanan mati rasa .........................................................................................
10. Kulit & Kuku
Kulit: berwarna merah kehitaman disekitar luka
Kuku:
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
GDA

: - 22 Okt 302
- 23 Okt 210

T. Terapi
Insulatat 0,01 dan diet 1900 kal ...........................................................................................................
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

............................................................................................................................................................

V. Kesimpulan
............................................................................................................................................................
Perencanaan Pulang
Tujuan pulang: ..................................................................................................................................
Transportasi pulang: .........................................................................................................................
Dukungan keluarga: ..........................................................................................................................
Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: ..........................................................................................
Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: ............................................................................
Pengobatan: .....................................................................................................................................
Rawat jalan ke: ....................................................................................................................................
Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: .......................................................................................
Keterangan lain: ..................................................................................................................................

ANALISA DATA

No.
1.

Data
DS:
- usia 58 tahun

Etiologi
Penuaan, genetic, infeksi,
gaya hidup, obesitas

- mengatakan menderita DM tipe

2 sejak 3 tahun yang lalu
- minum Glibenclamide hanya 1

Masalah
keperawatan
Risiko
ketidakstabilan
kadar glukosa

Sel beta pancreas rusak/

darah

terganggu

bulan pertama
- ayah meninggal karena

Produksi insulin menurun

komplikasi DM
DO:

Glukagon meningkat

- GDS: 22 Okt 302, 23 Okt 210

- Sekarang mendapatkan terapi

Hiperglikemia

insulated
- BB 75 kg, TB 150 cm

Resiko ketidakstabilan kadar

glukosa darah

2.

DS:
- Mengeluh kaki bengkak dan

Penuaan, genetic, infeksi,

Kerusakan

gaya hidup, obesitas

integritas

bernanah sejak 6 hari yang lalu

- Mengatakan menderita DM tipe
2 sejak 3 tahun yang lalu

jaringan
Sel beta pancreas rusak/
terganggu

- Mengkonsumsi glibenclamide
hanya 1 bulan pertama

Produksi insulin menurun

DO:
- luka merah kehitaman dibawah
jempol kaki kanan

Katabolisme protein
meningkat

- luka bernanah
- luka terlihat dalam, lapisan kulit

Asam amino meningkat

hilang
- berbatas tegas, tidak mencapai

Asam laktat meningkat

dasar luka
- luas luka 2x2 cm

Gkukoneogenesis meningkat

- terdapat lubang dalam seperti

terowongan

Hiperglikemia

- eksudasi purulent jumlah sedang

- indurasi 3 cm meluas ke 1-2%

Sel kelaparan

luka
- granulasi 20% kemerahan
- epitelisasi 25%
- CRT 3 detik

3.

DS:
- Klien mengatakan di rumah

Hilangnya protein tubuh

Respon peredaran darah
lambat + luka karena
terkena batu kerikil dan paku
Kerusakan integritas jaringan
Penuaan, genetic, infeksi,
Gangguan pola
gaya hidup, obesitas

biasa tidur malam jam 22.0004.30

Resistensi insulin

- Klien mengalami kesulitan tidur

malam di rumah sakit karena

Hiperglikemia

lingkungan berisik
- Klien tidak merasa puas setelah
bangun tidur

Menurunnya perfusi jaringan

perifer + luka

DO:
- TD 200/100 mmHg
- HR 96 x/menit

Nekrosis jaringan tanpa

penanganan tepat

- RR 18 x/menit
Luka sekunder

Kebutuhan rawat inap di

rumah sakit

Perubahan lingkungan

Gangguan lingkungan seperti

berisik

tidur

Sulit tidur

Gangguan pola tidur

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(BERDASARKAN PRIORITAS)
Ruang

Nama Pasien

: Ibu Zaskia

Diagnosa

: DM tipe 2

No.

Tanggal

Dx

Muncul

Diagnosa Keperawatan

1.

23 Okt 13

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

2.

23 Okt 13

Kerusakan integritas jaringan

3.

23 Okt 13

Gangguan pola tidur

Tanggal

Tanda

Teratasi

Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, kadar glukosa darah klien stabil
Kriteria Hasil :
- Hasil pemeriksaan GDS <200
- Klien memahami tanda gejala dan penatalaksanaan hiperglikemia sehingga kepatuhan penatalaksanaan
meningkat
NOC
No.

Indikator

1.

Kadar glukosa darah

2.

Pengetahuan: pengobatan

Keterangan Penilaian :
Glukosa darah
1

Pengetahuan
1

: tidak ada pengetahuan

: pengetahuan terbatas

: pengetahuan sedang

: pengetahuan tinggi

: pengetahuan luas

Intervensi NIC :
1.1 Monitor kadar glukosa darah sewaktu secara periodic tiap pagi hari
1.2 Monitor tanda gejala hiperglikemia: poliuri, polidipsi, polifagi, kelemahan, letargi, pandangan kabur, sakit
kepala
1.3 Injeksikan insuatat 10 unit pada malam hari
1.4 Ajarkan pasien cara memeriksa kadar glukosa darah
2.1 Instruksikan pasien dan orang terdekat untuk mencegah, mengenali dan manajemen hiperglikemi
2.2 Jelaskan kepada pasien dan keluarga cara deteksi dan penatalaksanaan hiperglikemia seperti pembacaan hasil
GD stik, pengobatan teratur dan diet sesuai anjuran

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2
Kerusakan integritas jaringan
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5 x 24 jam, kondisi luka klien membaik
Kriteria Hasil :
- Luas luka berkurang <4 cm2, kedalaman luka membaik/tetap
- Jaringan granulasi 25%, berwarna merah cerah & epitelisasi 50%
- Eksudat purulent sedikit, warna kulit sekitar luka tidak kehitaman
- Jaringan nekrosis berkurang sampai 25%
- Indurasi <2 cm tanpa perluasan, batas luka semakin tidak tegas
NOC
No.
1.

Indikator
Sensasi
Integritas kulit
Kemerahan
Nekrosis
Indurasi

2.
Granulasi
Inflamasi
Nanah
Eksudat purulen

Keterangan Penilaian :
1

Intervensi NIC :
Perawatan Luka
1.

Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran, dan odor.

2.

Lakukan pengukuran dasar luka

3.

Bersihkan luka dengan normal saline atau pembersih non toxic.

4.

Lakukan insisi pada area yang diperlukan

5.

Lakukan perawatan ulser pada kulit, jika diperlukan

6.

Berikan balutan luka, sesuai tipe luka.

7.

Lakukan balutan dengan teknik steril ketika perawatan luka.

8.

Ganti balutan berdasarkan jumlah eksudat dan drainase

9.

Inspeksi luka setiap mengganti balutan

10. Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara teratur

11. Posisikan pasien untuk mencegah penekanan pada luka.
12. Kolaborasikan dengan ahli die, jika diperlukan
13. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
14. Dokumentasikan lokasi, ukuran, dan penampilan luka

Irigasi Luka
1. Identifikasi adanya alergi pada produk yang akan dugunakan
2. Jelaskan prosedur ke pasien
3. Berikan obat-obatan untuk mengontrol nyeri sebelum irigasi.

4. Monitor jumlah dan tipe drainase luka yang ada setiap penggantian balutan.
5. Posisikan pasien sehingga cairan irigasi dapat terkumpul pada basin, bergantung pada lokasi luka
6. Gunakan area steril selama prosedur irigasi.
7. Irigasi luka menggunakan cairan yang tepat.
8. Cegah melakukan aspirasi cairan kembali ke syringe
9. Lakukan irigasi dengan pelan, capai semua area
10. Bersihkan mulai dari area yang paling bersih ke area yang paling kotor.
11. Lanjutkan melakukan irigas pada luka sampai volume yang diresepkan atau sampai cairan irigasi
berwarna jernih
12. Posisikan pasien setelah irigasi untuk memfasilitasi drainase.
13. Bersihkan dan keringkan area sekitar luka setelah prosedur
14. Lindungi jaringan sekitar dari kerusakan kulit
15. Balut luka dengan tipe balutan steril yang sesuai
16. Lakukan balutan steril
17. Monitor perkembangan dari jaringan granulasi
18. Laporkan adanya tanda dan gejala infeksi atau nekrosis kepada dokter.

Spesimen manajemen
1. Dapatkan sampel yang dibutuhkan, berdasarkan protokol
2. Sediakan kontainer spesimen yang dibutuhkan
3. Gunakan alat-alat khusus untuk mendapatkan spesimen
4. Simpan spesimen yang telah di dapatkan berdasarkan protokol
5. Tutup dengan rapat semua kontainer spesimen untuk mencegah kebocoran atau kontaminasi
6. Berikan label data pada spesimen sebelum meninggalkan pasien

7. Letakkan spesimen pada kontainer yang tepat untuk dibawa.

8. Kirim spesimen ke lab
9. Urutkan spesimen sesuai dengan peraturan tes dari lab.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3
Gangguan pola tidur
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, pola tidur klien teratur
Kriteria Hasil :
- Lamanya waktu tidur malam meningkat hingga mendekati 6 jam
- Pola tidur klien teratur, setiap malam dan frekuensi tidur siang meningkat
- Kualitas tidur klien cukup baik dilihat dari kepuasan/kenyamanan setelah tidur
- Gangguan tidur berupa suara berisik berkurang

NOC
No.

Indikator

1.

Lamanya waktu tidur malam

2.

Pola tidur malam

3.

Frekuensi tidur siang

4.

Kualitas tidur

5.

Gangguan tidur

Keterangan Penilaian :
1

:-

: 1,5 jam

: 3 jam

: 4,5 jam

: 6 jam

Intervensi NIC :
1.1 Instruksikan kepada psien untuk memonitor pola tidur pasien dan teknikm relaksasi serta diskusikan juga
teknik ini dengan keluarga
2.1 Fasilitasi rutinitas pasien sebelum tidur
3.1 Sediakan waktu istirahat di siang hari untuk memenuhi kekurangan waktu tidur
4.1 Monitor pola tidur dan waktu tidur pasien serta catat hal-hal yang mengganggu tidur pasien
5.1 Mengatur kondisi lingkungan seperti suara gaduh, cahaya dan tempat tidur untuk meningkatkan waktu tidur
5.2 Instruksikan kepada pasien dan orang disekitarnya tentang pentingnya mengurangi suara gaduh untuk
mengurangi gangguan pola tidur

IMPLEMENTASI
Nama Klien

: Ibu Zaskia

Diagnosa Medis

: DM tipe 2

Tgl

No. Dx

Jam

Tanggal Pengkajian

Tindakan Keperawatan

Respon Klien

Kep
24 okt

06.00

Mengukur kadar glukosa darah

Klein tenang

06.30

Memberikan insulin subcutan 4 unit di

Klien tenang

lengan kanan atas

10.00

Perawatan luka ganggren

3013

Klien memperhatikan dan beberapa kali

bertanya mengenai lukanya

Mengkaji luka
Menjelaskan pada klien tanda-tanda infeksi
24 okt

TTD & Nama

Terang

2013

24 okt

: 23 Oktober 2013

16.00

Pengukuran berat badan

Klien tenang

16.20

Perencanaan dengan klien tentang target

Klien aktif berdiskusi dan bertanya

3013

penurunan berat badan yang diinginkan

EVALUASI
Hari/

No Dx

Tanggal/

Kep

Evaluasi

Tangan

Jam
Kamis /

Tanda

S: klien mengatakan tidak ada tanda-tanda

24 okt

hiperglikemi (poliuri, polidipsi, polifagi, kelemahan,

2013 / jam

gangguan penglihatan, atau sakit kepala).

06.45
O: tidak ada tanda-tanda hiperglikemi

A: Masalah sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan
didelegasikan kepada perawat dinas .........:
1. NIC :
2. NOC:

EVALUASI
Hari/

No Dx

Tanggal/

Kep

Evaluasi

Tangan

Jam
Kamis /
24 okt

Tanda

S: klien mengatakan mengerti mengenai tanda-tanda

infeksi yang telah di jelaskan

2013 / jam
10.30
O:

- jaringan nekrotik (-)

- Eksudat (-)
- Klien mampu menyebutkan tanda-tanda
terjadinya infeksi
- Hasil pengkajian luka bates jensen skor
luka 41

A: Masalah sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan
didelegasikan kepada perawat dinas .........:
1. NIC :
2. NOC:

EVALUASI
Hari/

No Dx

Tanggal/

Kep

Evaluasi

Tangan

Jam
Kamis /

S:

24 okt
2013 /

O:

jam
17.00

Tanda

A: Masalah sudah teratasi/belum teratasi

P: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan
didelegasikan kepada perawat dinas .........:
1. NIC :
2. NOC:

Daftar Pustaka

NANDA Internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. 2012. Jakarta : EGC
Moorhead, Sue dkk. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition. 2008. Mosby Elsevier
Dochterman, Joanne dkk. Nursing Interventions Classification (NIC) Fifth Edition. 2008. Mosby Elsevier
Price, Sylvia Anderson.2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Terjemahan Brahm U. Pendit. Edisi 6. Jakarta : EGC