Anda di halaman 1dari 2

KUISIONER (POLA MAKAN)

No. Rumah :
Lingkungan :
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Jumlah anggota keluarga :
1. Berapa kali anda mengkomsmsi makanan dalam se!ari ("idak "ermask sna#k
ringan)$
a. %&
'. (&
#. )&
d. *&
%. Berapa kali dalam se!ari anda mengkomsmsi sna#k$
a. %&
'. (&
#. )&
d. *&
(. Apaka! +ad,al makan "era"r$
a. -a
'. .idak
). Bagaimana porsi makan anda /ang dimakan se"iap !ari$
a. Sediki"(10% piring)
'. 1kp (1 piring)
#. Ban/ak (% piring)
d. Sanga" 'an/ak (2 % piring)
*. Kapan porsi makan anda /ang paling 'an/ak$
a. Pagi
'. Siang
#. Malam
d. Sama pagi3 siang3 malam
4. Makanan apa /ang men+adi sm'er makanan pokok kelarga$
a. Beras
'. Sag
#. Um'i5m'ian
d. A6'61
7. 8ian"ara sm'er9 pro"ein !e,an 'erik"3 manaka! /ang sering anda komsmsi$
a. Ikan
'. 8aging
#. .elr
d. Ss
:. 8ian"ara sm'er9 pro"ein na'a"i 'erik"3 manaka! /ang sering anda komsmsi$
a. Ka#ang5ka#angan
'. .a!
#. Sa/ran
d. .empe
;. Se'erapa sering mengkonsmsi makanan ins"an"$
a. .iap !ari
'. Kadang5kadang
#. <arang
d. .idak perna!
1=. Kapan anda mengkonsmsi sa/ran$
a. .iap !ari
'. Kadang5kadang
#. <arang
d. .idak perna!
11. Kapan anda mengkonsmsi 'a!5'a!an$
a. .iap !ari
'. Kadang5kadang
#. <arang
d. .idak perna!
1%. Kapan anda mengkonsmsi daging$
A. .iap !ari
B. Kadang5kadang
1. <arang
8. .idak perna!
1(. Kapan anda mengkonsmsi ikan la"$
a. .iap !ari
'. Kadang5kadang
#. <arang
d. .idak perna!
1). Berapa lama >rekensi makan anda dalam se!ari$
a. % +am
'. ( +am
#. ) +am
d. * 5 4 +am
1*. Kegia"an apa /ang sering anda lakkan n"k ke"ika anda selesai makan$
a. .idr
'. Bela+ar
#. Non"on
d. Bermain 0 Beker+a 0melakkan kegia"an /ang 'an/ak mengelarkan energi