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EMBARAZO Y LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Rita Campillo Motilva
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RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: RESUMEN: El lupus eritematoso sistmico es una enfermedad autoinmune y sistmica, que
se presenta con frecuencia en mujeres jvenes y por tanto en su etapa reproductiva; se asocia a un
alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Las complicaciones ms frecuentes son los abortos,
la muerte fetal, la prematurez, el retardo del crecimiento intrauterino y el lupus neonatal. Los
anticuerpos potencialmente perjudiciales sobre la gestacin son los antifosfolpidos (anticoagulante
lpico y anticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La. Con un correcto asesoramiento preconcepcional y un
adecuado seguimiento durante el embarazo y el puerperio, se puede encarar con una gran probabi-
lidad de xito la maternidad en estas pacientes.
DeCS: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO/gentica; ENFERMEDADES
AUTOINMUNES/gentica.
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Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente de la Facultad "Calixto Garca".
El l upus eri t emat oso si st mi co
(LES) es una enfermedad autoinmune
multisistmica que se presenta con frecuen-
cia en mujeres jvenes. Habitualmente no
compromete la fecundidad, pero s se aso-
cia a un alto riesgo de morbilidad y mortali-
dad perinatal. Solo 1 de cada 2 pacientes
con LES tiene un recin nacido de trmino
y peso adecuado para la edad gestacional.
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El diagnstico de LES se basa en la
presencia de 3 4 criterios establecidos por
la American Rheumatism Association
(ARA), ya sea en forma simultnea o que
aparezcan en el curso del tiempo.
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Los
criterios diagnsticos de LES son el eritema
malar, el lupus discoide, la fotosensibilidad,
las lceras orales y nasofarngeas, las artri-
tis no erosivas, la serositis (pleuritis o pe-
ricarditis), la proteinuria > 0,5gr/24 h o cilindros
celulares, las convulsiones o psicosis, la
anemia hemoltica, la leucopenia < 4 000 L,
la linfopenia < 1 500 L o la trombocitopenia
< 100 000 L. Igualmente pueden aparecer
las alteraciones inmunolgicas siguientes:
clulas LE, anti DNA nativo, anti-Sm y
VDRL falso positivo; as como tambin los
anticuerpos antinucleares.
Existen evidencias contradictorias
con relacin a si el embarazo impone un
mayor riesgo de reactivacin o agrava-
miento del LES. Sin embargo, ya sea atri-
buible al embarazo o a una reactivacin
lpica per se, el deterioro de la condicin
clnica es fcil de observar en pacientes
embarazadas con LES, durante todo el
embarazo y el puerperio.
Rev Cubana Med Gen Integr 2001;17(6):580-3
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En pacientes con LES el pronstico
para la madre y el feto puede ser adverso
debido a 3 condiciones que se presentan
con frecuencia:
1. Mayor riesgo de aborto. La incidencia de
aborto puede ser hasta de un 40 %,
fundamentalmente en aquellas que
presentan anticuerpos antifosfolpidos.
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2. Mayor riesgo de muerte fetal tarda y parto
prematuro. Debido a la aparicin de HTA
o agravamiento de la misma, proteinuria
y deterioro de la funcin renal, lo cual
indicara reactivacin del LES o una
preeclampsia sobreaadida.
3,4
3. Lupus eritematoso neonatal. Consiste en
un rash transitorio del recin nacido,
bloqueo cardaco completo permanente
o alteraciones hemticas.
El sntoma ms comn es el rash, que
puede tomar variadas formas. Se disemina
por toda la piel, no necesariamente en la
cara, aparece das o semanas despus del
nacimiento, particularmente despus de la
exposicin al sol, y usualmente desaparece
entre los 4 y 6 meses, una vez que se ha
eliminado la inmunoglobulina de la madre.
En orden de frecuencia aparecen las
alteraciones hemticas, dadas por la
trombocitopenia y la anemia fundamen-
talmente, las cuales se resuelven con
tratamiento.
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Cabe sealar que la ms rara anomala,
pero ms grave, es el bloqueo cardaco
completo, que en muchos casos requiere
de marcapasos y hasta un pequeo nmero
de estos nios muere. El pronstico de vida
de los recin nacidos con bloqueo AV com-
pleto es del 70 % a los 3 aos. Puede ocurrir
tambin la miocardiopata fetal y muerte
intratero. En un feto viable con deterioro
de la funcin cardaca la conducta es la
interrupcin del embarazo.
El lupus neonatal no es similar al del
adulto, pues no desarrollan artritis, fiebre,
enfermedad renal ni cerebral. Es un sndro-
me raro que ocurre exclusivamente en hijos
de madres con anticuerpos a los antgenos
Ro/SS-A y/o La/SS-B.
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Un tercio de las
embarazadas con LES tiene uno de estos
anticuerpos, y los hijos de estas madres son
afectados en un 25 % por lupus cutneo y
en un 3 % por bloqueo cardaco completo.
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Los anticuerpos de riesgo para el em-
barazo, y por tanto que se deben tener en
cuenta por su potencial efecto perjudicial
sobre la gestacin, son los antifosfolpidos
(inhibidor o anticoagulante lpico y
anticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La.
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Asimismo, las contraindicaciones es-
pecficas para el embarazo en pacientes con
LES son las siguientes:
La presencia de dao renal en los 4
meses previos, con creatinina > 1,5 mg o
estar en tratamiento con dilisis.
El aumento sostenido de la presin
arterial, especialmente la diastlica.
El tratamiento con medicamentos
citotxicos.
La evidencia de miocarditis, endocar-
ditis y/o hipertensin pulmonar.
En estas pacientes est indicada la li-
gadura de las trompas, y el cuidado de una
paciente embarazada con LES debe ser asu-
mido por un reumatlogo y un obstetra con
experiencia en embarazos de alto riesgo.
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Es de vital importancia tener en cuenta
las consideraciones preconcepcionales
pues la paciente debe estar debidamente
informada. Los mejores resultados
perinatales se obtienen cuando una pacien-
te se embaraza estando en remisin clnica
de su enfermedad. Antes del embarazo se
deben estudiar la presencia de anticuerpos
de riesgo, as como mantener los valores
siguientes: la creatinina debe estar en valo-
res < 1,5 mg/Dl, clearence > 65 mL/min,
proteinuria de 24 h < 2,5gr y mantener
tambin la presin arterial en el rango normal.
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Durante el embarazo y el parto no se
recomienda la terapia con prednisona como
tratamiento profilctico para LES inactivo.
La vigilancia clnica y de laboratorio es
imprescindible en la bsqueda de
exacerbaciones lpicas. Los indicadores
confiables de actividad lpica durante
el embarazo son los niveles en ascenso
de anticuerpos anti-DNA, la hipocom-
plementemia (especialmente de la va alter-
na), el sedimento urinario activo, la artritis
verdadera, y el eritema, las lceras y las
adenopatas. El tratamiento es similar al des-
crito para pacientes no embarazadas en el
caso de presentar reactivacin de la enfer-
medad, y se prefiere el uso de prednisona,
ya que es metabolizada en la placenta, y no
pasa al feto en cantidades significativas.
El paracetamol es el analgsico y
antirreumtico de eleccin durante el em-
barazo, aunque de ser necesario se puede
usar aspirina e indometacina.
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De igual
forma, la nica droga citotxica aprobada
para ser utilizada en el embarazo es la
azatioprina, aunque existen reservas para
su uso ya que podra comprometer la fer-
tilidad futura de un feto del sexo femenino.
El momento de la interrupcin del em-
barazo en pacientes con LES depende de la
severidad de la enfermedad de base y de la
existencia de compromiso renal o
hipertensin. Si no existen estas complica-
ciones la paciente puede llevar su embara-
zo a trmino, y si ha sido tratada con
glucocorticoides durante ms de 1 mes en
el ltimo ao, debe recibir hidrocrotisona
de 100 mg cada 6 h en el parto para evitar
una crisis addisoniana.
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La va de parto es
determinada segn criterios obsttricos
habituales.
Las pacientes con sndrome antifos-
folpido (SAAF) secundario y sin his-
toria de tromboembolismo son tratadas con
100 mg de aspirina al da, pero en las que
tienen antecedentes de manifestaciones
t rombt i cas y SAAF debe usarse
heparina subcutnea ms aspirina en
dosis bajas. El tratamiento se inicia una
vez confirmada la viabilidad del embara-
zo por ultrasonografa, y se deben reali-
zar adems las pruebas para la determi-
nacin de los anticuerpos anti Ro/SS-A
y anti La/SS-B, ya que son marcadores
de riesgo de lupus neonatal.
8,10
El bloqueo cardaco completo puede
diagnosticarse durante la auscultacin
rutinaria de los latidos cardacos fetales y
monitorizacin electrnica de la frecuencia
cardaca fetal. En estos casos es necesario
realizar una ecocardiografa fetal, y este
examen revelar una disociacin
atrioventricular para as confirmar el
diagnstico de bloqueo AV completo y
permitir pesquisar alguna anormalidad
estructural del corazn que puede asociar-
se hasta en un 15 % de los casos. En estos
el perfil biofsico fetal y el estudio de
flujometra Doppler fetal pueden ser de uti-
lidad. La mayora de estos casos se resuel-
ven mediante cesrea electiva.
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Tampoco se pueden descuidar las
consideraciones posparto. En pacientes
con LES y SAAF secundario con altos
ttulos de anticardiolipinas o antecedentes
de trombosis se debe mantener tratamiento
antitrombognico hasta 3 meses despus
del parto.
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Est contraindicado el uso de
anticonceptivos orales (ACO) en estas
pacientes y existen reservas sobre el uso
de dispositivos intrauterinos (DIU), ya
que tienen mayor riesgo de infeccin; la
planificacin natural de la familia y los m-
todos de barrera son de eleccin en ellas.
La lactancia est permitida siempre y
cuando la madre no est con medicamen-
tos que puedan daar al neonato. La nica
droga permitida es la prednisona, no ms
de 30 mg/da.
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Despus de todo lo expuesto, pode-
mos concluir que las mujeres con LES
pueden encarar con una gran probabili-
dad de xito su maternidad, especialmen-
te cuando se realiza una correcta evalua-
cin y asesoramiento preconcepcional, se
planifica la gestacin para el momento
ms oportuno y se efecta un adecuado
seguimiento durante el embarazo y el
puerperio.
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SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: Systemic lupus erythematosus is an autoimmune and systemic disease that
appears frequently in young women and, therefore, during the reproductive stage. It is associated
with a high risk of morbidity and perinatal mortality. The most common complications are abortions,
fetal death, prematurity, retarded intrauterine growth and neonatal lupus.The potentially harmful
antibodies for gestation are the antiphospholipids (lupus anticoagulant and anticardiolipins) and
anti-Ro and anti-La. With a correct preconceptional counselling and an adequate follow-up during
pregnancy and puerperium, maternity may be faced with great probabilities of success in these
patients.
Subject headings: PREGNANCY COMPLICATIONS; LUPUS ERYTHEMATOSUS, SYSTEMIC/genetics;
AUTOIMMUNE DISEASE/genetics.
Referencias bibliogrficas Referencias bibliogrficas Referencias bibliogrficas Referencias bibliogrficas Referencias bibliogrficas
1. Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA. Systemic
lupus erythematosus: emerging concepts. Ann
Intern Med 1995;123:42-53.
2. Lockshin MD. Anticardiolipin antibodies in
pregnant patients with systemic lupus
erythematosus. N Engl J Med 1986; 314:
1392-5.
3. Petri M, Allbritton J. Fetal outcome of lupus
pregnancy: a retrospective case-control study
of the Hopkins lupus cohort. J Rheumatol
1993;20:650-6.
4. Rider LG, Buyon JP, Rutlegde J, Sherry DD.
Treatment of neonatal lupus: a case report
and review of the literature. J Rheumatol
1993;20:1208-11.
5. Lockshin MD. Neonatal lupus. Lupus Lett
1996;1(1).
6. Otao L. Embarazo y lupus eritematoso
sistmico. Publicaciones ALUA. On line.
7. Brucato A, Farsi M, Francaschini F, Cimaz
R, et al. Risk of congenital complete heart
block in newborns of mothers with Anti-
-Ro/SSA antibodies detected by counterin-
munoelectrophoresis: a prospective study
of 100 women. Arthritis Rheum 2001;
44(8):1832-6.
8. Erkan D, Merril J, Yusulf Y, Samaritano L, et
al. High thrombosis rate after fetal loss in
antiphospholipid sindrome: effective pro-
phylaxis with aspirin. Arthritis Rheum
2001;44(6):1466-9.
9. Zonana-Nacach A, Barr S, Magder L, Petri
M. Damage in systemic lupus erythematosus
and its association with corticosteroids.
Anthritis Rheum 2000;43 (8):1801-4.
10. Barr S, Zonana-Nacach A, Magder L, Petri
M. Patterns of disease activity in systemic
lupus erythematosus. Arthritis Rheum
2000;42(12):2682-7.
Recibido: 27 de septiembre de 2001. Aprobado:
26 de diciembre de 2001.
Dra. Rita Campillo Motilva. Edificio 92 A, apto.
54, zona 4, Alamar, municipio Habana del Este,
Ciudad de La Habana, Cuba.