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ANESTESIA PARA CIRURGIA DE OBESIDADE

A Obesidade Mrbida atualmente considerada Doena Epidmica em vrios locais do mundo.


EUA 30 % da Populao obesa 10% Obesa Mrbida
* ltima dcada na idade entre 18 19 anos houve um aumento de 19 % de obesos.
BRASIL: So Paulo - Nos ltimos 14 anos a obesidade aumentou em 97,3 % nos Homens e em 67,3%
nas mulheres.
MUNDO: mais de 1 Bilho de adultos com sobrepeso - 300 milhes obesos Mrbidos.

A OMS (Organizao Mundial de Sade) usa como ndice de referncia para classificao de nveis de
Obesidade o ndice de Massa Corporal - IMC (Peso / altura x altura) :
IMC Classificao
Abaixo de 20 Abaixo do Peso
20 a 25 Peso Ideal
25 a 30 Sobrepeso
30 a 35 Obesidade Moderada (grau I)
35 a 40 Obesidade Severa (grau II)
40 a 50 Obesidade Mrbida (grau III )
Acima de 50 Super Obesidade
ASBS = American Society for Bariatric Surgery
- Cada vez mais as organizaes de sade se interessam em Obesidade principalmente pela sua
associao a vrias patologias, como Hipertenso Arterial, Diabetes, Cardiopatias, Doenas Osteo-
Articulares e etc, que comprovadamente so responsveis por reduo importante na qualidade e na
expectativa de vida desta populao.
Do ponto de vista do tratamento cirrgico para obesidade, desde a dcada de 60 vrios procedimentos
cirrgicos passaram a ser implantados com o objetivo principal de se conseguir um tratamento definitivo
para a Obesidade Mrbida.
Didaticamente podemos dividi-los em:

Fig. 1- Procedimentos Disarbsortivos : - Bypass Jejuno- Ileal
- Bypass Biliopancretico
Fig. 2 - Procedimentos Restritivos : - Banda Gstrica Ajustvel

Fig. 3 - Procedimentos Mistos ( Disabsortivos e Restritivos ) : - Duodenal swith
- Bypass gstrico em y de Roux

* Bypass Gstrico em Y de Roux - Padro Ouro - Procedimento sem dvida mais utilizado mundialmente,
realizado tanto pela via Convencional ( Laparotomia ), quanto por via videolaparoscpica ( ou video
assistida )

Atuais Indicaes para Cirurgia Baritrica :
- IMC > 40
- IMC entre 35 - 40 - associado a Comorbidades ( Diabetes, Hipertenso, Dislipidemias, etc..)
- IMC entre 30 -25 - associado a Comorbidades Gravssimas - endocrinolgicas - cardio-respiatrias - de
difcil controle, cujo tratamento clnico no obtenha resposta adequada .

ANESTESIA
Cada vez mais nos deparamos com pacientes obesos mrbidos, candidatos a cirurgia de obesidade.
So pacientes que, sob o ponto de vista anestsico, muitas vezes podem representar um grande desafio
para o anestesiologista, principalmente pelas caractersticas clnicas, anatmicas, fisiopatolgicas e
psicolgicas que esto geralmente agregadas a estes pacientes. Por exempl
- Acesso vascular prejudicado pelo excesso de tecido adiposo, dificultando as punes venosas e
arteriais .
- Manejo de Via Area ( Intubao ), preocupante em vrios casos
-Alteraes Cardiovasculares associadas (Hipertenso, Cardiopatias,etc..) - Maior risco de complicaes
trans e ps - operatrias .
-Alteraes Respiratrias (Apnia do Sono, Sndrome Hipoventilao, reduo dos volumes e
capacidades pulmonares, etc..) - Doenas preocupantes principalmente no ps-operatrio imediato.
- Alteraes Endocrinolgicas ( Diabetes, dislipidemias,etc ..)
- Distrbios Psiquitricos ( depresso, ansiedade, abstinncias, etc ..) -
- Grande Aumento de Massa Corporal - > incidncia de leses por posicionamento durante a cirurgia
- Alteraes Gastrointestinais - Retardo esvaziamento gstrico, por exemplo - > possibilidade de refluxo e
aspirao de contedo gstrico durante induo anestsica.
- alm de outros achados peculiares deste grupo de pacientes o qual o anestesista deve reconhecer
previamente cirurgia.

Por tudo isso, a AVALIAO PR-ANESTSICA, realizada pelo anestesista dias antes do procedimento,
reconhecida cada vez mais como de grande valia no s do ponto de vista tcnico (avaliao clnica -
laboratorial - exames complementares), mas tambm do ponto de vista emocional e de esclarecimento.
neste momento que as dvidas devem ser esclarecidas e quando tambm se inicia a relao de
confiana entre o paciente e o anestesista. Portanto de fundamental importncia a realizao da
avaliao pr-anestsica no mnimo 15 dias antes do procedimento cirrgico.
por meio da entrevista que o anestesista ficar a par de possveis dificuldades a serem enfrentadas,
podendo se precaver atravs de medidas preventivas.
A partir da que todo o planejamento anestsico comea a ser feito sob o ponto de vista da tcnica a ser
utilizada, das medicaes mais indicadas especificamente para determinado paciente, das tcnicas de
analgesia ps-operatria.
Qual o manejo ps-operatrio que vamos realizar para o paciente - UTI ou Sala de recuperao.
Tambm so dadas as primeiras orientaes e cuidados pr -operatrios :
- Jejum prvio de no mnimo 8 horas, evitar uma hiper- alimentao 24horas antes ;
- Orientaes quanto s medicaes as quais o paciente j faz uso (anti-hipertensivos, hipoglicemiantes,
anticoagulantes, etc..)
- So feitas as prescries de medicaes que sero utilizadas horas antes da cirurgia (antibiticos,
inibidor de bomba, anti -hemticos, ansiolticos , etc.)
Em suma, o sucesso de uma Cirurgia Baritrica depende de uma avaliao pr - anestsica e de um
planejamento anestsico adequado e individualizado para cada paciente.
REALIZAO DA ANESTESIA
Devido ao perfil metablico dos obesos mrbidos, o grande objetivo que este paciente, aps o trmino
da cirurgia, retorne com todas as suas funes normalidade no menor perodo possvel, principalmente
sob ponto de vista cardiovascular e respiratrio .
Para que isso ocorra, cada vez mais se opta pela utilizao de substncias cujo tempo de metabolismo
(tempo de eliminao) seja o mais breve possvel. Hoje em dia dispomos de vrios grupos de medicaes
que possuem essas caractersticas farmacolgicas e que, portanto, so amplamente utilizadas nestes
pacientes.
O tipo de anestesia empregada independentemente da tcnica cirrgica a ser realizada a ANESTESIA
GERAL, que pode ou no ser combinada com uma anestesia do Neuro-Eixo ( Peridural ou Raquidiana),
visando obteno de uma analgesia ps- operatria de melhor qualidade.
Existe por parte dos anestesistas uma grande preocupao com a dor aps a cirurgia. A dor est
intimamente relacionada a complicaes graves, principalmente neste grupo de pacientes.
A dor ps- operatria pode desencadear ciclos muito prejudiciais :
DOR - Hipoventilao ( diminuio do volume resp.) - reas do pulmo colapsadas ( atelectasias ) -
Infeco Respiratria ,
DOR - Hipertenso - Maior Possibilidades de Sangramento - Possibilidades de leses vasculares
cerebrais ,
DOR - Dificuldade de Mobilizao aps a Cirurgia - > tempo acamado > incidncia de Trombose -
Embolia ,
Portanto a dor um mal a ser combatido, para isso o anestesiologista pode lanar mo de vrias
estratgias :
- Bloqueios no Neuro-Eixo
- Infiltraes nos locais de acesso cavidade abdominal - com anestsicos
- Utilizao de medicaes com grande poder analgsico - opiides ( morfina fentanil, etc.) Com
controle de infuso realizado pelo prprio paciente ( PCA - Patient Controlled Analgesia )
Enfim, atualmente dispomos de vrias possibilidades que devem ser avaliadas previamente e
individualizadas conforme as caractersticas do paciente e o tipo de procedimento cirrgico ao qual ser
submetido.
A Anestesia Geral realizada posteriormente ao posicionamento adequado na mesa cirrgica, com o
paciente ainda consciente. Desta maneira podemos prever possveis leses por posicionamento forado
(abduo membros superiores e inferiores), que so mais incidentes nesses pacientes.
A induo anestsica sem dvida o momento mais crtico, principalmente por todas as peculiaridades
anatmicas e fisiolgicas, que podem dificultar a obteno de uma via area definitiva (intubao) nestes
pacientes.
Em situaes extremas, previamente avaliadas antes da cirurgia, podemos optar pela utilizao de
intubao por fibrobroncoscopia , normalmente realizada com paciente ainda acordado, diminuindo o
risco de complicaes (leses na via area, hipxia, aspirao de contedo gstrico,etc..)
Durante os procedimentos cirrgicos, alm da monitorizao de rotina e obrigatria, o anestesista deve
optar por uma monitorizao mais invasiva, dependendo da situao clnica em que se encontra seu
paciente.
A monitorizao de rotina se resume Oximetria de Pulso, Cardioscopia ( Eletrocardiograma
contnuo ), Presso Arterial No - Invasiva ( medida atravs de manguito), Capnografia ( anlise de
CO2 expirado ), Sondagem Vesical ( Monitorizao dbito Urinrio ), Monitorizao Atividade
Neuro-Muscular ( monitorizao do nvel de relaxamento muscular no trans - operatrio e da reverso
completa no trmino do procedimento ) .

Em algumas situaes se lana mo de uma monitorizao mais invasiva:
- PAM INVASIVA : Caterizao Arterial para Monitorizao de Presso Arterial Contnua
- PVC : Presso Venosa Central - atravs de uma puno de veia central - acesso venoso seguro e
acesso a Presses de trio Direito .
-Catter de Artria Pulmonar ( Swan-Ganz ) - reservado para cardiopatas graves onde necessitamos de
monitorizao de presses intracavitrias cardacas .
-Ecocardiografia Trans-Operatria : Mtodo alternativo de avaliao cardiovascular trans-operatrio,
menos invasivo que Swan-Ganz .
- Monitorizao de Atividade Cerebral ou Nvel de Profundidade Anestsica - Anlise Bispectral,
mtodo mais utilizado mundialmente.

Grande parte dos pacientes, aps o trmino da cirurgia, so encaminhados para a Sala de Recuperao
Ps-Operatria ou Sala de Cuidados Ps-Anestsicos, onde permanecem monitorados e sob constante
observao at o momento da sada da unidade .
Em algumas situaes est indicada a recuperao na UTI:
- Pacientes com Apnia do Sono grave no pr-operatrio;
- Pacientes com Comorbidades graves (cardiovasculares, respiratrias, etc..).
- Super Obesos - IMC > 50
- Complicaes Trans-Operatrias.
Tendo-se como uma prtica cada vez mais rotineira, a cirurgia de obesidade (Baritrica) mantm baixos
ndices de mortalidade trans-operatria: em torno de 1 % - mdia nos grandes centros mundiais; estando
cada vez mais presente no nosso cotidiano de trabalho.

Dr. Frederico Valente Pagliarin
Anestesista da C.L.AS.M. - Clnica de Anestesia Santa Maria - Santa Maria - R.S.
Anestesista do CET PROF.MANOEL ALVAREZ - Santa Maria - R.S