Altamir Benedito de Sousa Benito Soto-Blanco

Neste livro esto abordados os distrbios do sistema hematolgico de maior relevncia,

destacando-se: as anemias (anemia ferropriva, anemia megaloblstica, anemia aplstica,
talassemias e anemia por insuficincia renal crnica), os distrbios da coagulao
(trombocitopenia, trombocitopenia prpura idioptica e coagulao intravascular
disseminada), as desordens mieloproliferativas (policitemia vera, leucemia mielognica
aguda e leucemia mielognica crnica) e os distrbios linfoproliferativos (leucemia
linfoctica aguda, leucemia linfoctica crnica, linfoma de Hodgkin e no Hodgkin e
mieloma mltiplo). Em seguida, esto descritas as monografias de alguns frmacos
empregados no tratamento destas doenas.
1. Introduo 1
2. Anemias 4
2.1. Anemia Ferropriva 6
2.2. Anemia Megaloblstica 8
2.3. Anemia Aplstica ou Hipoplstica 1
2.4. Talassemias 13
2.5. Anemia por Insuficincia Renal Crnica 13
3. Distrbios da Coagulao 15
3.1. Trombocitopenia 16
3.2. Trombocitopenia Prpura Idioptica 17
3.3. Coagulao Intravascular Disseminada 17
4. Distrbios Mieloproliferativos 19
4.1. Policitemia Vera 21
4.2. Leucemias Linfoctica Aguda e Mielognica Aguda 2
4.3. Leucemia Mielognica Crnica 24
5. Distrbios Linfoproliferativos 26
5.1. Leucemia Linfoctica Crnica 27
5.2. Linfoma de Hodgkin 28
5.3. Linfomas no Hodgkin 29
5.4. Mieloma Mltiplo 30
6. Monografias 32
7. Valores Laboratoriais de Referncia 47
8. Referncias Bibliogrficas 49
ndice 9. Testes para Auto-Avaliao ..................................................50
1 1. Introduo
O sangue uma suspenso que circula por todo o organismo, composta por duas
fraes: os glbulos sangneos e o plasma. Diversas so as funes do sangue no
organismo, como o transporte de oxignio e de nutrientes essenciais para o metabolismo
celular bem como dos produtos eliminados por este metabolismo. Alm disto, o sangue
est envolvido com o sistema de defesa do organismo (sistema imunolgico), com a
manuteno da temperatura corprea, equilbrio cido-bsico e osmtico, e com o
transporte de hormnios. Em um homem saudvel pesando 70 kg, o volume
aproximado de sangue de 5,5 L.
O sobrenadante obtido pela sedimentao do sangue com anticoagulante denominado
de plasma, enquanto aquele formado a partir do sangue sem anticoagulante o soro. O
plasma uma soluo que contm protenas plasmticas, sais inorgnicos e diversos
compostos orgnicos (aminocidos, vitaminas, hormnios, lipoprotenas etc.). A
protena plasmtica mais abundante a albumina, mas h muitas outras entre as quais
esto as alfa, beta e gama globulinas, e o fibrinognio. Dentre suas funes, a albumina
e as alfa e beta globulinas apresentam a capacidade de transportar substncias que so
pouco solveis, ou mesmo insolveis, em gua. As gamaglobulinas, tambm conhecidas
como imunoglobulinas, so os anticorpos, com funo de defesa contra infeces. O
fibrinognio essencial para a coagulao do sangue.
Os elementos celulares presentes no sangue so os eritrcitos (ou hemcias), as
plaquetas e os leuccitos. Normalmente, os eritrcitos representam cerca de 9% do
volume da poro celular do sangue, enquanto o restante do volume ocupado pelos
leuccitos e pelas plaquetas. Os leuccitos so divididos em dois grupos: os
granulcitos ou polimorfonucleares, e os agranulcitos. O grupo dos granulcitos
composto pelos neutrfilos, eosinfilos e basfilos, enquanto os agranulcitos so os
linfcitos e os moncitos. As plaquetas so formadas a partir de fragmentos do
citoplasma de megacaricitos (clulas gigantes da medula ssea) e, desta forma, no
possuem ncleo.
O ritron formado pelo conjunto de eritrcitos e eritroblastos (clulas precursoras das
hemcias que so encontradas na medula ssea). Os eritrcitos so clulas anucleadas e
bicncavas que possuem elevada concentrao de hemoglobina (cerca de 28%). Esta,
por sua vez, um conjugado protico que possui quatro tomos de ferro em sua
estrutura, responsvel pela ligao reversvel com o O2, sendo que cada molcula de
hemoglobina pode se ligar a quatro de O2. Assim, a funo primordial dos eritrcitos
transportar oxignio a todos os tecidos do organismo. Os reticulcitos so eritrcitos
imaturos que so tambm encontrados na circulao sangnea.
Uma das caractersticas dos eritrcitos a capacidade de se deformar, propriedade de
grande valia quando os mesmos passam de vasos sangneos de maior calibre para os
capilares. Quando estas clulas esto aumentadas, envelhecidas, mais rgidas ou
apresentam anormalidade na hemoglobina, possuem maior dificuldade nesta
movimentao.
Diversos so os fatores que afetam a eritropoese (produo de eritrcitos). Dentre os
vrios fatores nutricionais envolvidos, os principais so o ferro, a vitamina B12 e os
folatos. O ferro importante por ser parte integrante da hemoglobina. A vitamina B12 e
os folatos so vitaminas essenciais para a sntese dos nucleotdeos de purina e
pirimidina, etapa fundamental para a formao de cidos nuclicos. A eritropoetina
uma substncia produzida nos rins que promove aumento na produo de eritrcitos.
Os principais distrbios do sistema hematolgico esto apresentados no Quadro I.
Quadro I Principais distrbios do sistema hematolgico: Classe Doenas
Anemias Anemia ferropriva Anemia megaloblstica Anemia aplstica Talassemias
Anemia por insuficincia renal crnica Distrbios da coagulao Trombocitopenia
Trombocitopenia prpura idioptica Coagulao intravascular disseminada Desordens
mieloproliferativas Policitemia vera Leucemia linfoctica aguda Leucemia mielognica
aguda Leucemia mielognica crnica Distrbios linfoproliferativos Leucemia linfoctica
crnica Doena de Hodgkin Linfomas no de Hodgkin Mieloma mltiplo
4 2. Anemias
A anemia uma patologia caracterizada pela reduo da concentrao de hemoglobina
no sangue, acarretando uma deficincia no transporte do O2 para os tecidos. Muitas
vezes o nmero de eritrcitos est diminudo nas anemias; entretanto, em alguns casos
este nmero pode estar normal, mas a concentrao de hemoglobina em cada eritrcito
inferior quela normalmente encontrada (anemia hipocrmica).
A anemia comumente encontrada em condies clnicas causada por uma
anormalidade nos eritrcitos ou em seus precursores, ou pode ser uma manifestao de
alguma doena previamente instalada. As principais causas de anemia so:
perda de sangue (aguda ou crnica);
aumento da destruio de eritrcitos por:
deficincia da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase;
exposio a agentes qumicos;
auto-imune (produo de anticorpos contra hemcias).
reduo na produo de hemcias em conseqncia a: desordens mieloproliferativas;
deficincia de eritropoetina (hormnio produzido pelas clulas renais, que estimula a
produo de hemcias);
doenas crnicas (por ex., cncer e infeces crnicas);
produo de eritrcitos com quantidade insuficiente de hemoglobina (por ex., nos
casos em que h deficincia de ferro).
Os sinais e sintomas variam dependo da etiologia, do grau e da rapidez com que a
anemia se manifesta. Uma anemia pode ser bem tolerada e desenvolvida gradualmente;
porm, pacientes com hemoglobina menor do que 7 g/dL apresentaro sintomas de
hipxia tissular como fadiga, dor de cabea, dispnia e angina. Deve-se atentar ao
histrico familiar do paciente, se este est exposto a algum frmaco ou uso de drogas de
abuso ou ainda perda sangnea. Os achados fsicos so linfadenopatia, aumento do
fgado e bao, ictercia, sintomas neurolgicos e sangue oculto nas fezes.
Na avaliao laboratorial devem estar includos os seguintes exames:
Determinao da concentrao de hemoglobina e hematcrito (estimativa da massa
dos eritrcitos) - imediatamente aps perdas de sangue de forma aguda, a hemoglobina
poder apresentar valores normais devido aos mecanismos compensatrios que no
reestabeleceram o volume plasmtico normal.
Contagem de reticulcitos - reflete a produo de eritrcitos e um indicador de que a
medula ssea est respondendo a anemia.
Volume corpuscular mdio (VCM) importante para a classificao das anemias em
microctica, normoctica e macroctica para VCM com valores abaixo, normal ou alto,
respectivamente.
Anlise do sangue perifrico (extenso em lmina e observado ao microscpio) - neste
exame a morfologia dos eritrcitos melhor avaliada. Pode ser detectado
heterogenicidade no tamanho dos eritrcitos (anisocitose) e forma (poiquilocitose).
Alm disto, pode ser detectada a presena de hemoparasistas.
Outros - para estabelecer um diagnstico mais exato, pode ser necessrio alguns
exames complementares como: determinao dos nveis de glicose 6-fosfato
desidrogenase, eletroforese de hemoglobina, etc.
2.1. Anemia Ferropriva
A anemia ferropriva a forma mais comum de anemia e caracterizada por reduo dos
nveis corpreos de ferro, afetando desta forma a sntese de hemoglobina. As causas
so:
perda crnica de sangue (sangramento do trato gastrintestinal, perda excessiva de
sangue na menstruo, infeco parasitria);
condies em que h aumento na necessidade de ferro (gestao, fase de crescimento);
ingesto insuficiente de ferro por dieta inadequada ou absoro comprometida, como
em pacientes gastrectomizados. .
Manifestaes clnicas: cefalia, vertigens, fadiga, taquicardia, dispnia no exerccio,
palidez da pele e das mucosas, cabelo seco e quebradio, atrofia das papilas e eritema da
lngua, escleras plidas, unhas cncavas e delgadas, consumo de substncias estranhas
como gelo e argila.
Achados laboratoriais: anemia microctica e hipocrmica (hemcias pequenas e com
menor contedo de hemoglobina)
Tratamento: A. Correo da perda de sangue, quando houver.
B. Correo da dieta: orientao para que o paciente consuma alimentos ricos em ferro
tais como carne, cereais e folhas verdes.

C. Administrao de ferro por via oral ou parenteral cujo objetivo o restabelecimento
dos nveis de hemoglobina. Entretanto, este tratamento dever ser continuado por 2 a 3
meses aps a correo da anemia. A via preferencial a oral, sendo o frmaco de
escolha o sulfato ferroso. Ressalta-se que 5 mg de sulfato ferroso equivalem a 1 mg de
ferro elementar.
Figura 1: Esfregao sangneo ilustrando anemia microctica e hipocrmica (HE, 140x).
Precauo: a administrao de ferro por via oral em doses elevadas pode produzir
irritao gstrica e diarria, e na administrao prolongada pode acarretar constipao.
Ainda, as fezes podem apresentar-se escurecidas.
Interao medicamentosa: a tetraciclina e anti-cidos (carbonatos ou trisilicatos de
magnsio) diminuem a biodisponibilidade dos preparados contendo ferro. Deve-se
administrar o ferro com gua ou suco de laranja (que um meio cido), uma hora antes
ou duas horas aps as refeies, com a finalidade de evitar interaes com alimentos.
No deve ser administrado com leite devido a menor absoro por competio com o
clcio.
A terapia parenteral instituda quando o paciente no tolera ou no segue o tratamento
oral, porm, este tratamento pode desencadear reao anafiltica.
Monitorizao da terapia:
determinao de hemoglobina srica e contagem de reticulcitos, para avaliao da
recuperao da anemia;
determinao da ferritina srica e capacidade de unio do ferro a transferrina, para
avaliao da recuperao dos depsitos de ferro.
2.2. Anemia Megaloblstica
A anemia megaloblstica causada por anormalidades na sntese de DNA, afetando a
hematopoiese e clulas que se reproduzem rapidamente, como as clulas intestinais. As
principais causas so a deficincia de vitamina B12 e a de cido flico, substncias
essenciais para a sntese de nucleotdeos de purina e pirimidina. No hemograma so
observados principalmente megaloblastos (hemcias grandes e nucleadas). A anemia
megaloblstica divide-se em:
2.2.1. Anemia megaloblstica por deficincia de vitamina B12
Esta deficincia ocorre por diminuio na absoro desta vitamina em conseqncia a
leses na mucosa gstrica, aps gastrectomia, por alterao no leo terminal, por ao de
determinados frmacos (PABA, colchicina, neomicina), por deficincia da protena que
transporta a vitamina B12 no sangue (transcobalamina I), insuficincia pancretica e
parasitose intestinal. Quando existe a deficincia do fator intrnseco
(produzido pelo estmago e necessrio para a absoro desta vitamina no leo terminal),
esta se denomina anemia perniciosa.
Manifestaes clnicas: palidez das mucosas e pele, fadiga, dispnia no exerccio,
palpitaes, angina, insuficincia cardaca congestiva, leve ictercia das escleras,
anorexia, pequena perda de peso e esplenomegalia.
A deficincia de vitamina B12 pode ter como conseqncia complicaes neurolgicas,
principalmente em pacientes no tratados. Estas so caracterizadas por incoordenao
dos movimentos, disfuno urinria e intestinal, irritabilidade, alterao da memria,
depresso e demncia.
Achados laboratoriais: anemia macroctica geralmente est presente, podendo ocorrer
leucopenia (reduo na quantidade de leuccitos circulantes) e trombocitopenia
(diminuio na quantidade de plaquetas circulantes) (Figura 2). A lactato desidrogenase
e bilirrubina indireta esto elevadas refletindo uma eritropoiese inefetiva e destruio
prematura dos eritrcitos. Para descartar alguma malignidade pode-se proceder
bipsia da medula ssea. Ainda, recomenda-se estabelecer os nveis sricos de vitamina
B12 e folato eritrocitrio.
Figura 2: Esfregao sangneo ilustrando anemia megaloblstica com presena de
corpsculo de Howell-Jolly (HE, 140x).
Tratamento: vitamina B12 oral, 1 a 25 g/dia. Para a anemia perniciosa, a dose desta
vitamina de 100 g/dia, intramuscular, durante 6 a 7 dias; a terapia de manuteno
de 100 a 200 g/ms. Em pacientes nos quais foi realizada gastrectomia total ou
resseco extensa do leo, a terapia dever ser por toda a vida do paciente.
2.2.2. Anemia megaloblstica por deficincia de cido flico
Pode ser causada por uma dieta mal balanceada, condio em que a demanda est
aumentada (gravidez, infncia), m absoro (sndrome de m absoro, frmacos como
fenitona e barbitricos), etilista crnico, pacientes fazendo uso de metotrexato,
tiantireno, anticoncepcionais orais, entre outros frmacos.
Achados laboratoriais: semelhantes queles observados nos casos de anemia por
deficincia de vitamina B12.
Manifestaes clnicas: glossite (inflamao da lngua), diarria, perda de peso,
manifestaes neurolgicas, fadiga, fraqueza, palidez de pele e mucosa.
Tratamento: suplementao diettica com alimentos ricos em cido flico como
vegetais verdes e fgado, evitando o cozimento excessivo. Quando a absoro normal,
administrao de 50 a 100 g/dia de cido flico, e de 250 a 500 g na mal absoro.
Nos casos em que os nveis de hemoglobina estejam abaixo de 5 g/dL, deve-se proceder
transfuso sangnea para reposio.
Monitorao teraputica: contagem de reticulcitos e hemcias, e determinao da
concentrao de hemoglobina.
2.3. Anemia Aplstica ou Hipoplstica
Neste tipo de anemia, ocorre perda dos precursores das hemcias devido a um defeito
no pool de hemocitoblastos ou alterao no microambiente de suporte da medula ssea,
levando a pancitopenia (diminuio no nmero de eritrcitos, leuccitos e plaquetas).
As causas podem ser:
idioptica;
agentes txicos (por ex., chumbo);
radiao ionizante;
infeces virais (principalmente hepatite);
certos frmacos (por ex., cloranfenicol);
congnita (anemia de Fanconi).
Manifestaes clnicas: variam de acordo com o grau de falncia da medula ssea. Os
sintomas esto relacionados a anemia (palidez, fraqueza, fadiga, dispnia no exerccio,
palpitaes), infeces em conseqncia a neutropenia (febre, dor de cabea,
indisposio, rudos respiratrios, dor abdominal, diarria, eritema, dor e exsudato em
feridas ou locais de processos invasivos), trombocitopenia (sangramento das gengivas,
nariz, tratos gastrintestinal e genito-urinrio, prpura, petquias e equimoses). Os casos
severos podem ser fatais quando no realizado o tratamento adequado.
Achados laboratoriais: o achado mais caracterstico desta anemia a pancitopenia
(reduo no nmero de eritrcitos, leuccitos e plaquetas). O nvel srico de ferro
encontra-se elevado. O estudo histopatolgico da medula ssea coletada por aspirado
revela reduo ou ausncia de celularidade, onde a hematopoiese est drasticamente
reduzida ou mesmo ausente.
Tratamento: remoo da causa;
transplante alognico de medula ssea em casos graves de anemia aplstica severa;
frmacos imunossupressores (corticosterides, ciclofosfamida, globulina antitimcitos,
globulina antilinfcitos);
andrgenos para estimular a regenerao da medula ssea (oximetolona, enantato de
testosterona);
terapia de suporte (transfuso de plaquetas e eritrcitos, antibiticos e antifngicos).
13 2.4. Talassemias
uma patologia de origem gentica, caracterizada pela baixa produo das cadeias alfa
ou beta de globina contida na molcula de hemoglobina. H maior ocorrncia em
populaes do Mediterrneo, frica, ndia e descendentes de asiticos.
Na talassemia beta h menor produo de cadeias beta, com quantidades normais de
cadeia alfa. Estas formam complexos insolveis nos eritrcitos resultando em danos nas
membranas, eritropoiese inefetiva e anemia hemoltica. Na talassemia alfa, o complexo
formado com as cadeias beta solvel, determinando uma severidade clnica menor.
Achados laboratoriais: o valor do VCM apresenta-se baixo, verifica-se microcitose,
hipocromia, poiquilocitose, eritrcitos nucleados podem estar presentes no sangue
perifrico. Deve-se realizar eletroforese da hemoglobina.
Tratamento: transfuso sangnea; retirada do bao em pacientes acima de seis anos de
idade (remove-se o stio principal de hemlise extravascular); terapia de quelao do
ferro com deferoxamina devido as contnuas transfuses e consequentemente acmulo
de ferro nos tecidos, podendo causar parada cardaca, disfuno heptica, intolerncia
glicose, hipogonadismo secundrio devido deposio de ferro no hipotlamo;
transplante de medula ssea.
2.5. Anemia por Insuficincia Renal Crnica
promovida pela secreo renal insuficiente de eritropoetina, fator essencial para a
eritropoiese, reduzindo assim o nmero de eritrcitos circulantes por causa da reduo
de sua produo. Alm disto, comum ocorrer discreta hemlise quando h
hiperuremia.
Manifestaes clnicas: incluem fadiga, dor de cabea, dispnia no exerccio, vertigens e
palidez da pele e das mucosas.
Achados laboratoriais: anemia normoctica normocrmica;
reticulocitopenia perifrica;
hematcrito geralmente entre 20 a 30%;
ocasionalmente verifica-se a presena de equincitos (clulas em forma de ourio) e
de acantcitos (clulas em forma de espora).
Tratamento: a administrao de eritropoetina recombinante humana, epoetina,
indicada para pacientes na pr-dilise ou naqueles que so submetidos dilise. A dose
a ser administrada dever ser inicialmente de 50 a 100 UI/kg, 2 ou 3 vezes por semana,
pela via intravenosa (para pacientes em hemodilise) ou subcutnea (para pacientes na
pr-dilise ou na dilise peritoneal). Esta dosagem dever ser mantida at o hematcrito
atingir 32%, momento no qual ela dever ser ajustada.
A recuperao do hemograma para o padro normal ou prximo a este ocorre em 8 a 12
semanas. Como a deficincia de ferro capaz de reduzir a resposta a epoetina, a
suplementao deste microelemento na dieta pode ser necessria para que ocorra uma
resposta adequada.
15 3. Distrbios da Coagulao
A hemorragia o extravasamento de sangue contido nos vasos sangneos devido a uma
leso. Para se evitar a perda de sangue ocorre uma seqncia de eventos denominada de
hemostasia. A primeira etapa da hemostasia a contrao da musculatura lisa dos vasos,
estimulada pela serotonina, substncia liberada pelas plaquetas. Em seguida, protenas
plasmticas e plaquetas se aderem ao colgeno presente na superfcie interna dos vasos
e formam o tampo plaquetrio. Ao se aderirem, as plaquetas tornam-se ativadas e
agregam- se, passando a liberar adenosina difosfato (ADP), tromboxano A2
(TXA2) e fator de ativao plaquetria (PAF), o que aumenta a agregao plaquetria.
Alm disto, as plaquetas expem fosfolipdeos cidos que, juntamente a outros fatores
provenientes do plasma sangneo e dos vasos lesados, promovem a ativao da cascata
de coagulao, que uma interao seqencial de enzimas proteolticas constitudas por
13 componentes (fatores I a XIII). A cascata termina na formao de fibrina que
compe uma rede insolvel onde se prendem as clulas sangneas originando, deste
modo, o cogulo sangneo. As substncias anticoagulantes atuam inibindo a formao
de fibrina por afetarem a cascata de coagulao. A hemofilia uma doena hereditria
na qual h defeito na formao de um fator desta cascata, o fator VIII.
Os distrbios da coagulao so alteraes em qualquer etapa da hemostasia. Os
principais tipos so: trombocitopenia, prpura trombocitopnica idioptica e coagulao
intravascular disseminada.
16 3.1. Trombocitopenia
a diminuio da contagem de plaquetas circulantes (menor que 100.0/mm3). As
causas podem ser:
diminuio da produo de plaquetas (leucemias, anemia aplstica, mielofibrose,
terapia mielossupressiva, terapia com radiao);
aumento da destruio plaquetria (infeco, frmacos, trombocitopenia prpura
idioptica, coagulao intravascular disseminada);
distribuio anormal ou seqestro das plaquetas pelo bao;
trombocitopenia dilucional, seguido de hemorragia ou transfuses.
Manifestaes clnicas: geralmente um quadro assintomtico, mas pode haver
menorragia (excesso de fluido menstrual). Um sangramento excessivo pode ocorrer
aps alguns procedimentos (bipsia, extrao dentria, cirurgias pequenas). Quando a
contagem plaquetria inferior a 20.0/mm3, ocorre aparecimento de petquias
espontaneamente, equimose, sangramentos (nariz, mucosas, trato gastrintestinal e
genitourinrio, sistema respiratrio, sistema nervoso central).
Achados laboratoriais: reduo na concentrao de hemoglobina, no hematcrito e no
nmero de plaquetas, prolongamento no tempo de sangramento, de protrombina e de
tromboplastina parcial.
Tratamento: tratar a patologia de base;
transfuso de plaquetas;
esterides ou imunoglobulina IV pode ser til em alguns pacientes.
Orientar o paciente para no assoar o nariz, evitar o uso de aspirina e antiinflamatrios
no esterides (por serem frmacos que podem interferir com a funo plaquetria).
17 3.2. Trombocitopenia Prpura Idioptica
uma patologia crnica resultante da destruio de plaquetas, no bao e no fgado, por
anticorpos (IgG e IgM) antiplaquetas.
Manifestaes clnicas: equimoses, petquias, menorragia, sangramentos no nariz e nas
gengivas.
Achados laboratoriais: contagem de plaquetas inferior a 20.0/mm3, nos casos agudos, e
de 30.0 a 70.0/mm3, nos crnicos. Pode ser realizada a deteco de auto-anticorpos
antiplaquetas.
Tratamento: transfuso de sangue e controle dos sangramentos;
frmacos imunossupressores (corticosterides, imunoglobulina IV, danazol,
azotioprina, vincristina, vimblastina);
esplenectomia.
3.3. Coagulao Intravascular Disseminada
uma sndrome hemorrgica e trombtica adquirida, na qual h ativao anormal da
cascata de coagulao e fibrinlise acelerada. Resulta em coagulao disseminada em
pequenos vasos com consumo dos fatores da coagulao e plaquetas, acarretando
sangramento e trombose simultaneamente. As causas de coagulao intravascular
disseminada so:
infeco, particularmente septicemia bacteriana;
complicaes obsttricas (eclmpsia, embolismo do lquido amnitico, reteno de
feto morto);
dano tissular macio (trauma, fratura, grandes cirurgias);
colapso circulatrio e vascular;
reao de transfuso hemoltica;
afeces graves nos rgos, em especial de pulmo, clon, estmago e pncreas.
Manifestaes clnicas: tendncia a hemorragias;
sinais de complicaes tromboemblicas, que podem promover leso renal (falncia
renal aguda) e, ocasionalmente, gangrena e perda de dedos e at mesmo de braos e
pernas.
Achados laboratoriais: reduo na contagem de plaquetas e na concentrao de
fibrinognio, tempo de protrombina e de tromboplastina parcial prolongados, e nveis
elevados de produtos da degradao da fibrina.
Tratamento: tratar a causa de base;
transfuso de plaquetas e de plasma, ou de fatores da coagulao;
terapia de suporte (hidratao, oxigenao, manuteno da presso sangnea);
O uso de heparina para o tratamento controverso, por causa das hemorragias poderem
ser exacerbadas.
4. Distrbios Mieloproliferativos
Todos os glbulos sangneos so produzidos pelo tecido mielide, presente na medula
ssea. A hematopoese normal iniciase, em sua quase totalidade, no feto por volta do
sexto ms de gestao. Nos fetos e recm-nascidos, a medula ssea funcional em
quase todos os ossos. A medula que vai se tornando afuncional passa a apresentar
colorao avermelhada por ser rica em adipcitos, enquanto as funcionais so vermelhas
por serem ricamente vascularizadas. Assim, nos adultos, a medula ssea ativa
encontrada nas cavidades dos ossos ilacos, do externo e das costelas. Alm da produo
dos glbulos, este tecido tambm apresenta as funes de armazenamento de ferro.
Todos os tipos celulares tm como origem um mesmo tipo celular, o hemocitoblasto,
tambm denominada de clula pluripotente, clula tronco ou stem cell. O
hemocitoblasto d origem a dois tipos celulares distintos, a clula indiferenciada
mielide e a clula indiferenciada linfide. A clula indiferenciada mielide
responsvel pela formao dos granulcitos (neutrfilos, eosinfilos, basfilos e
moncitos), eritrcitos e plaquetas (Figura 3). J a clula indiferenciada linfide d
origem aos linfcitos T e B. A produo de eritrcitos, granulcitos, moncitos e
plaquetas ocorre exclusivamente na medula ssea, enquanto os linfcitos so originados
a partir de clulas indiferenciadas oriundas da medula ssea e estabelecidas nos rgos
linfides.
As clulas sangneas tm renovao constante. A vida mdia na circulao, para cada
tipo celular, estimada em:
granulcitos 6 a 7 horas; plaquetas 3 a 4 dias;
hemcias 100 dias;
linfcitos bastante varivel.
20 hemocitoblasto
granulcitos, eritrcitos e plaquetas linfcitos T e B e plasmcitos
clula indiferenciada mielide clula indiferenciada linfide
Figura 3: Esquema da seqncia de formao das diferentes clulas sangneas a partir
do hemocitoblasto.
O hemocitoblasto o nico tipo celular do sistema hematolgico com capacidade de
auto-renovao. Assim, quando estas clulas esto afetadas, toda a hematocitopoese
estar afetada.
Com elevada importncia para a medula ssea, o microambiente medular ou estroma
medular o parnquima de sustentao das clulas hemocitopoticas, constitudo por
clulas reticulares, adipcitos, tecido conjuntivo frouxo, clulas histiocitrias, capilares
sangneos, artrias, veias, fibras nervosas e fibras reticulares. A alterao neste
microambiente capaz de afetar a hematocitopoese.
Nas desordens mieloproliferativas, h proliferao anormal de clulas mielides do
sistema hematopoitico, na medula ssea. Os principais tipos so: policitemia vera,
leucemia mielognica aguda, e leucemia mielognica crnica. Define-se leucemia como
a proliferao de clulas neoplsicas malignas de origem hematopotica.
21 4.1. Policitemia Vera
uma desordem mieloproliferativa crnica e adquirida, promovida por uma mutao
somtica em um hemocitoblasto, afetando assim todos os tipos celulares da medula
ssea. Isto resulta em uma significante eritrocitose, leucocitose e trombocitose, com
aumento do volume e da viscosidade sangnea, alm de esplenomegalia. Outra
conseqncia a depleo nas reservas corpreas de ferro. Geralmente acomete pessoas
de meia idade e idosos. A causa, no entanto, ainda no est satisfatoriamente
esclarecida.
Manifestaes clnicas: a pele e as mucosas apresentam colorao vermelha intensa.
Prurido, esplenomegalia, hepatomegalia, desconforto epigstrico, dor de cabea,
vertigens, parestesias, distrbios na viso, alterao mental.
Como conseqncias do aumento de clulas sangneas, pode ocorrer
tromboembolismo. A hiper-uremia pode acarretar gota. Somando-se ao aumento do
volume do sangue e hipertenso, pode haver falncia cardaca congestiva. As
complicaes so a mielofibrose ou a leucemia aguda.
Achados laboratoriais: hiperuremia em conseqncia a excessiva formao e
destruio de eritrcitos e leuccitos; aumento no nmero de eritrcitos, na
concentrao de hemoglobina e no hematcrito; hiperplasia da medula ssea em
material coletado por biopsia.
Tratamento: composto por duas estratgias, que so a promoo de citorreduo e a
administrao de frmacos antitrombticos. A citorreduo pode ser alcanada por meio
da flebotomia (retirada de sangue, de 250 a 500 mL por vez) ou por quimioterapia
(interferon alfa e anagrelida). A quimioterapia apresenta diversos efeitos colaterais
prprios deste grupo de frmacos, efeitos estes que no ocorrem na flebotomia;
entretanto, este segundo procedimento aumenta a incidncia de tromboses nos primeiros
3 a 5 meses. Associado a citorreduo, deve ser realizada a administrao de frmacos
antitrombticos (por ex., a aspirina). O tratamento da hiper-uremia realizado pela
administrao de alopurinol.
4.2. Leucemias Linfoctica Aguda e Mielognica Aguda
Na leucemia linfoctica, as clulas malignas so linfcitos, enquanto que na mielognica
aguda, so moncitos ou granulcitos. Das leucemias agudas, a linfoctica a mais
freqente (cerca de 85% dos casos) e a forma mais comum de cncer entre crianas.
Diversos fatores tm sido apontados como causa destas leucemias, sendo eles a radiao
ionizante, determinadas substncias qumicas (por ex., benzeno e agentes alquilantes),
vrus da leucemia-linfoma de clulas T humano (HTLV-1), susceptibilidade familiar e
distrbios genticos.
Manifestaes clnicas: palidez, fadiga, fraqueza, febre, perda de peso, hemorragias
anormais e equimoses. Na leucemia linfoctica, h tambm linfadenopatia e infeces
recorrentes. Podem ocorrer, ainda, dores esquelticas e articulares, cefalia,
esplenomegalia, hepatomegalia e disfunes neurolgicas.
Como complicaes, pode haver coagulao intravascular disseminada, infeces,
hemorragias, danos em rgos. Quando as clulas leucmicas circulantes esto em
nmero elevado (>50.0/mm3), h risco de ruptura vascular em conseqncia a
infiltrao e debilidade das paredes vasculares.
Achados laboratoriais: leuccitos de 1.0 a 100.0/mm3;
eritrcitos pode haver intensa anemia;

plaquetas pode haver contagem anormal; a tipificao da leucemia pode ser feita
pela biopsia de medula ssea; a biopsia de linfonodos pode ser realizada para a
deteco de metstases.
Figura 4: Esfregao sangneo de paciente com diagnstico de leucemia mielognica
aguda (HE, 140x).
Tratamento: quimioterapia em alta dosagem, para destruio das clulas tumorais;
transplante autlogo ou alognico de medula ssea;
tratamento de suporte.
24 4.3. Leucemia Mielognica Crnica
Tambm conhecida como leucemia granuloctica crnica ou mieloctica crnica,
caracterizada por proliferao de clulas da linhagem mielide, incluindo granulcitos,
moncitos, plaquetas e, ocasionalmente, eritrcitos. produto da transformao
maligna de hemocitoblastos. Est associado a anormalidade cromossmica
(cromossomo Philadelphia Ph) em mais de 90% dos pacientes. Geralmente acomete
pacientes de 25 a 60 anos de idade. Representa 25% das leucemias em adultos e menos
do que 5% das leucemias infantis.
Com o evoluir do quadro, na fase terminal, assemelha-se a uma leucemia aguda.
Manifestaes clnicas: fadiga, palidez, intolerncia a atividade, febre, perda de peso,
transpirao noturna, esplenomegalia. Como complicaes, pode ocorrer leucostase,
infeco, hemorragias e danos em rgos.
Achados laboratoriais: granulcitos freqentemente maior do que 100.0/mm3;
plaquetas o nmero pode estar diminudo;
hiperplasia celular pode ser obsevada em material coletado de biopsia de medula
ssea, e muitas vezes pode ser encontrado o cromossomo Ph.
Tratamento: transplante alognico de medula ssea. Como tratamento paliativo,
utilizam-se agentes quimioterpicos (por ex., busulfan e hidroxiurea), irradiao,
esplenectomia, bioterapia (interferon), leucoferese (remoo de leuccitos do sangue).
Na fase acelerada, empregada alta dosagem de quimioterapia, procurando-se
restabelecer a fase crnica.
Figura 5: Esfregao sangneo de paciente com diagnstico de leucemia mielognica
crnica (HE, 140x).
26 5. Distrbios Linfoproliferativos
A srie linfocitria do sistema hematolgico constituda pelos linfcitos T (timo-
dependentes), linfcitos B (Bursa-smiledependentes) e plasmcitos. As clulas desta
srie eqivalem a cerca de 30% dos leuccitos circulantes, e tem como origem a clula
indiferenciada linfide. O linfoblasto a primeira clula da linfocitognese, sendo
formada a partir do hemocitoblasto, e d origem ao prolinfcito, e este, por sua vez,
forma os linfcitos. Os linfcitos B se diferenciam na medula ssea, enquanto os
linfcitos T se fixam no timo, onde terminam sua diferenciao. Os plasmcitos so
derivados dos linfcitos B, e as formas de transio so intermedirias entre estas duas
clulas.
As clulas da srie linfocitria tambm so denominadas de agranulcitos, por
apresentarem citoplasma quase completamente sem granulaes. Estas clulas podem
ser encontradas, alm de no sangue, nos rgos linfides primrios e secundrios. Nos
rgos linfides primrios, que so a medula ssea e o timo, ocorre a linfocitopoese. J
nos secundrios, que so os linfonodos, o bao, as placas de Peyer e as amgdalas,
ocorre o armazenamento.
Os linfcitos T apresentam a funo de imunidade celular, e os linfcitos B esto
envolvidos na imunidade humoral (produo de anticorpos). Um estmulo antignico
(por ex., uma infeco viral) estimula a multiplicao linfocitria, acarretando aumento
no nmero destas clulas na circulao perifrica. Alm disto, muitas vezes h tambm
aumento no tamanho dos linfonodos e do bao.
Os distrbios linfoproliferativos ocorrem quando h proliferao anormal de clulas da
linhagem linfide do sistema hematopotico. Pertencem a este grupo de distrbios a
leucemia linfoctica aguda (descrita juntamente com a leucemia mieloctica aguda), a
leucemia linfoctica crnica, a doena de Hodgkin, os linfomas no Hodgkin e o
mieloma mltiplo. Define-se linfoma como o acmulo de clulas derivadas de clulas
linfides imaturas e disfuncionais em conseqncia s neoplasias malignas do sistema
reticuloendotelial.
27 5.1. Leucemia Linfoctica Crnica
uma leucemia crnica na qual h intensa proliferao de linfcitos, e classificada
segundo o tipo de linfcito de origem, podendo ser de clulas B, clulas T,
linfossarcoma, leucemia prlinfoctica e leucemia de clulas hairy. A causa exata ainda
no est bem definida. Sabe-se, no entanto, que esta doena tende a afetar grupos
familiares. Os hormnios masculinos devem apresentar alguma importncia na
etiologia, pois a freqncia em homens o dobro daquela observada em mulheres.
Cerca de 90% dos pacientes apresentam mais de 50 anos de idade.
Manifestaes clnicas: o quadro pode se apresentar assintomtico por anos, havendo
gradual aumento da malignidade da neoplasia; esta doena pode ser diagnosticada
durante este perodo por um exame de rotina (check-up). Os sintomas compreendem
infeces cutneas ou respiratrias freqentes, linfadenopatia simtrica e discreta
esplenomegalia. Com a evoluo, h palidez, fadiga, intolerncia a atividades fsicas,
facilidade em se contundir, leses na pele, sensibilidade ssea e desconforto abdominal.
Pode haver obstruo venosa ou linftica promovida pelo aumento dos linfonodos,
resultando em tromboflebite. Alm disto, podem ocorrer hemorragias. A sobrevivncia,
que varia de acordo com a severidade do quadro, est geralmente entre 2 a 7 anos.
Achados laboratoriais: linfcitos em grande nmero (10.0 a 150.0/mm3);
s vezes h anemia, trombocitopenia e hipogamaglobulinemia;
infiltrao linfoctica do tecido mielide observada em aspirados de medula ssea;
biopsia de linfonodos realizada para deteco de metstases.
Tratamento: a quimioterapia indicada para diminuir a linfadenopatia e a
esplenomegalia, sendo os frmacos utilizados o clorambucil, a ciclofosfamida e a
prednisona. A irradiao esplnica ou a esplenectomia podem ser teis no tratamento da
esplenomegalia dolorosa, na sequestrao plaquetria ou na anemia hemoltica. Os
linfonodos infartados e sensveis tambm podem ser irradiados.
O tratamento de suporte inclui transfuso de eritrcitos e plaquetas para reposio, e
administrao intravenosa de imunoglobulinas para tratamento da
hipogamaglobulinemia.
5.2. Linfoma de Hodgkin
Tambm conhecido como linfogranulomatose maligna, um linfoma de causa ainda
desconhecida que envolve predominantemente linfonodos. Caracteriza-se
histologicamente como sarcoma ganglionar com presena de clulas gigantes
multinucleadas de Reed-Sternberg associado a granuloma celular (linfcitos,
plasmcitos e polimorfonucleares). A disseminao ocorre geralmente pela via linftica,
mas tambm pode ser pela circulao sangnea, atingindo diversos rgos.
Manifestaes clnicas: linfonodos infartados geralmente unilateralmente, febre,
calafrios, transpirao noturna, perda de peso e prurido. Diversos outros sintomas
podem ocorrer se houver envolvimento pulmonar, obstruo da veia cava superior,
envolvimento heptico ou sseo. O tumor pode promover, dependendo de sua
localizao e dimenses, diversas patologias entre as quais esto a esplenomegalia, a
hepatomegalia, complicaes tromboemblicas e compresso da medula espinhal.
Achados laboratoriais: a biopsia dos linfonodos uma importante ferramenta para a
determinao do tipo de linfoma apresentado pelo paciente. A biopsia de medula ssea
importante para a determinao de qual delas est envolvida, enquanto as tcnicas de
diagnstico por imagem (por ex., raios X, tomografia computadorizada e ressonncia
magntica) so teis para a determinao da profundidade da leso. Os testes de funo
heptica so importantes para a avaliao do envolvimento deste rgo. A tcnica de
linfangiograma realizada para a determinao do comprometimento dos linfonodos.
Tratamento: existem diversos protocolos teraputicos, que variam de acordo com cada
quadro. Geralmente realizada a associao entre as radio e quimioterapias. A
radioterapia o tratamento de escolha nos quadros em que a leso no est disseminada.
Para a realizao da quimioterapia, podem ser empregados mostarda nitrogenada,
vincristina, procarbazina, prednisona, doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e
dacarbazina. Trs ou quatro destes frmacos so administrados de modo intermitente ou
cclicos, permitindo a recuperao da toxicidade por eles promovida.
5.3.Linfomas no Hodgkin
um grupo de linfomas que afetam linfcitos T ou B ou seus precursores. Em alguma
etapa do desenvolvimento, h a transformao maligna dos linfcitos. A maior
incidncia est em pacientes transplantados nos quais se administram frmacos
imunossupressores, em portadores do vrus HIV e de algumas outras viroses. A
incidncia tem grande aumento a partir dos 40 anos de idade.
Manifestaes clnicas: linfonodos infartados geralmente unilateralmente, febre,
calafrios, transpirao noturna e perda de peso. Diversos outros sintomas podem
ocorrer, sendo eles determinados pelo envolvimento pulmonar, obstruo da veia cava
superior, envolvimento heptico ou esqueltico, entre outras possibilidades. O tumor
pode promover, ainda, diversas outras patologias entre as quais esto a esplenomegalia,
a hepatomegalia, complicaes tromboemblicas e compresso da medula espinhal.
Achados laboratoriais: a classificao deste linfoma realizada por meio de biopsia de
linfonodos. A biopsia de medula ssea importante para a determinao de quais
medulas esto afetadas e daquelas que esto normais, enquanto o linfangiograma til
na avaliao do comprometimento linftico. O envolvimento heptico avaliado por
testes bioqumicos de funo deste rgo.
Tratamento: diversos so os protocolos propostos para quimioterapia, envolvendo
vrios frmacos, entre os quais esto ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina,
prednisona e bleomicina. A radioterapia um tratamento paliativo, mas no curativo.
tambm realizado o transplante de medula ssea, autlogo ou alognico.
5.4. Mieloma Mltiplo
uma neoplasia maligna das clulas plasmticas. A causa desconhecida, porm
fatores genticos e ambientais (por ex., a exposio a baixos nveis de radiao
ionizante) podem estar envolvidos.
Nesta patologia h proliferao no plasma de clulas neoplsicas originadas de um
clone de linfcitos B, e estas clulas produzem imunoglobulinas (protena M ou
protena de Bence Jones), sem qualquer estmulo antignico detectado. Estas
imunoglobulinas alteram as funes renal e plaquetria, promovem resistncia a
infeces e podem aumentar a viscosidade sangnea. Alm disto, as clulas
plasmticas tambm produzem fator ativador de osteoclastos, o que acarreta extensa
perda ssea, dores severas e fraturas patolgicas. Os pacientes mais afetados so os
idosos e negros.
Manifestaes clnicas: as leses sseas e as fraturas patolgicas, em vrtebras, costelas,
crnio, plvis e ossos longos, promovem severas dores. A compresso da medula ssea
pelas clulas plasmticas produz anemia, o que leva a fadiga e fraqueza. A leso renal
leva a insuficincia renal e proteinria, e a destruio ssea gera hipercalcemia. A
hiperuremia resultante da morte celular e da falncia renal. Como complicaes pode
haver compresso da medula espinhal pelas fraturas patolgicas, infeces bacterianas,
falncia renal, pielonefrite, hemorragias e complicaes tromboemblicas por causa da
hiperviscosidade. Raramente ocorre comprometimento heptico.
Achados laboratoriais: exame citogentico das clulas neoplsias pode indicar
alteraes cromossmicas.
Tratamento: a quimioterapia realizada pela administrao oral de melfalano ou
ciclofosfamida, e corticosterides podem ser administrados sozinhos ou em associao a
quimioterapia. O tratamento convencional realizado com a administrao de
vincristina, doxorubicina e prednisona. A radioterapia pode ser empregada para o
tratamento de leses sseas. O tratamento da hiperviscosidade do sangue e das
hemorragias feito pela plasmaferese. Nos pacientes que apresentam hiperuremia,
administra-se alopurinol e lquidos, sendo a hemodilise indicada para pacientes com
falncia renal.
Para a doena ssea pode ser realizada a tentativa de tratamento com bisfosfanatos.
Pode ser indicado o transplante autlogo de medula ssea, onde os hemocitoblastos so
coletados da corrente sangnea, aps mobilizao destas clulas estimulada pela
administrao de ciclofosfamida e do fator humano recombinante estimulador de
colnia granuloctico, para readministrao no paciente aps a radioterapia.
6. MONOGRAFIAS
A seguir esto apresentadas algumas monografias dos frmacos citados.
Legenda: VO via oral; IV intravascular; IM intramuscular.
Nome genrico cido flico Apresentao Comprimidos de 5 mg
Via de administrao VO
Classe Teraputica Vitamina hidrossolvel
Uso Tratamento de anemia megaloblstica e macroctica devido a deficincia de folato
Mecanismo de ao
O cido flico necessrio para a formao de inmeras coenzimas em vrios sistemas
metablicos, particularmente para a sntese de purina e pirimidina; requerido para a
sntese de nucleoprotenas e manuteno da eritropoise, estimula a produo de
plaquetas e leuccitos na anemia por deficincia de folato.
Interao medicamentosa
Pode aumentar o metabolismo da fenitona, diminuindo sua efetividade. A primidona, a
fenitona, a sulfassalazina e o cido paraaminosaliclico podem diminuir a concentrao
de folato sangneo resultando em deficincia de cido flico.
Contra indicao Anemia perniciosa, aplstica e normoctica
Posologia Deficincia
Crianas (< 1 ano): 15 mcg/Kg/dose/dia
Crianas (1 a 10 anos): 1 mg/dia - dose inicial; 0,1 a 0,4 mg/dia manuteno
Crianas maiores de 1 anos, adultos e idosos: 1mg/dia - dose inicial; 0,5 mg/dia
manuteno
Mulheres grvidas e em perodo de amamentao, doena hemoltica, alcoolismo: 0,8 -
1 mg/dia
Parmetros de Monitorizao Hemoglobina
Informao ao paciente
Tomar cido flico como suplemento somente com recomendao mdica
Absoro: parte proximal do intestino delgado
Ligao a protenas: liga-se extensivamente s protenas plasmticas
Armazenamento: no fgado Pico de efeito: oral (0,5 a 1 hora)
Biotransformao: heptica; na presena de cido ascrbico convertido no fgado e no
plasma sua forma metabolicamente ativa (cido tetraidroflico) pela diidrofolato
redutase
Farmacocintica
Excreo: pela urina
Reaes Adversas
Broncoespasmo, leve rubor, irritabilidade, dificuldade para dormir, confuso, mal estar,
prurido, erupes, transtornos gastrintestinais, reaes de hipersensibilidade.
dialisvel
Nome genrico cido folnico (leucovorina clcica ou folinato de clcio)
Apresentao comprimido 15 mg frasco-ampola com 50 mg; ampola de 1 mL com 3,0
mg que devem ser armazenadas em temperatura ambiente e ao abrigo da luz.
Via de administrao VO; IV; IM
Classe Teraputica antdoto de antagonistas do cido flico (metotrexato, pirimetamina,
trimetoprima); derivados do cido flico; vitamina solvel em gua; antianmico,
antineoplsico adjuvante
Uso antdoto de antagonistas do cido flico (metotrexato, pirimetamina, trimetoprima),
tratamento da anemia megaloblstica quando h deficincia de folato e este no pode
ser administrado por VO
Mecanismo de ao a forma reduzida do cido flico, no sendo afetado pelos
inibidores da diidrofolato redutase, permitindo a sntese de purinas e timinas e, portanto,
do DNA, RNA e protenas.
Interao medicamentosa altas doses pode inibir o efeito anticonvulsivo da fenitona, do
fenobarbital e da primidona, e pode desencadear crises em crianas susceptveis; pode
aumentar o risco de toxicidade (cncer colorretal avanado) do S- fluoracil; em elevadas
dosagens, pode reduzir a ao do metotrexato
Contra indicao na anemia perniciosa ou anemias megaloblsticas deficientes de
vitamina B12; na insuficincia renal; este frmaco no deve ser administrado
intratecalmente / intraventricularmente. O risco/benefcio deve ser avaliado em
situaes como: acidria, ascite, desidratao, obstruo gastrintestinal, derrame pleural
ou intraperitoneal, comprometimento renal e gravidez ascite, desidratao, obstruo
gastrintestinal, derrame pleural ou intraperitoneal, comprometimento renal e gravidez
Posologia Crianas e Adultos: tratamento de overdose de antagonistas do cido flico
(por ex., pirimetamina ou trimetoprima)
tratamento VO ou IM: 2-15 mg/dia por 3 dias ou at que a contagem sangnea
normalize-se.
preveno: 0,4-5,0 mg (base) durante 3 dias; doses de 6 mg/dia so necessrias para
pacientes com contagem de plaquetas < 100.0/mm3 anemia megaloblstica deficiente
de folato:
VO ou IM: 1 mg (base)/dia anemia megaloblstica secundria por deficincia
congnita de diidrofolato redutase:
VO ou IM: 3-6 mg/dia intoxicao com metotrexato:
VO, IM ou IV: 10 mg/m2 (base) cada 6 h at que a concentrao srica do metotrexato
seja inferior a 5x10-8 molar OBS.:
para infuso IV no exceder a velocidade de 160 mg/min
o medicamento deve ser administrado parenteralmente ao invs de oralmente em
pacientes com toxicidade GI, nusea, vmito e quando a dose individual exceder 25 mg.
Parmetros de Monitorizao
Monitorar a concentrao plasmtica de metotrexato. O folinato de clcio deve ser
administrado at que o nvel plasmtico de metotrexato seja < 1 x 10-8 molar. Cada
uma das doses de folinato de clcio pode ser aumentada se a concentrao plasmtica de
metotrexato estiver excessivamente alta.
metotrexato seja < 1 x 10-8 molar. Cada uma das doses de folinato de clcio pode ser
aumentada se a concentrao plasmtica de metotrexato estiver excessivamente alta.
Advertncias Informar ao mdico a ocorrncia de gravidez ou se est tentando
engravidar antes de tomar folinato de clcio. O folinato de clcio pode ser tomado
conjuntamente com alimentos ou em separado. Faa exatamente como indicado; tome o
medicamento com espaos de tempo regulares tanto de dia como noite.
Absoro: rpida por VO e IM
Incio do efeito: em 30 min por VO (absoro diminui para doses acima de 25 mg); 10-
20 min por IM; 5 min por IV
Durao: 3 a 6 h
Biotransformao: rapidamente convertido em 5-metiltetrahidrofolato (5MTHF) (ativo)
pela mucosa intestinal e pelo fgado
Meia vida: 15 min (folinato) e 6,2 h (5MTHF)
Farmacocintica
Eliminao: principalmente na urina (80% a 90%) e pela bile (5% a 8%)
Reaes Adversas
Reaes alrgicas raras como exantema, urticria, prurido e respirao sibilante.
Nome genrico sulfato ferroso
Apresentao Comprimidos de 300 mg que devem ser armazenados em frascos
hermticos pois oxidam-se facilmente em contato com o ar Gotas com 125 mg/mL (25
mg de ferro elementar/mL)
Via de administrao VO
Classe Teraputica Sal de Ferro
Contra indicao Hemocromatose, anemia hemoltica, hipersensibilidade a sais de ferro
Posologia Deficincia de ferro (doses expressas em ferro elementar)
Crianas: anemia severa: 4 a 6 mg de ferro/Kg/dia divididos em 3 doses; anemia leve a
moderada: 3 mg de ferro/Kg/dia divididos em 1 ou 2 dose
Adultos: 300 mg 2 vezes ao dia at 300 mg 4 vezes ao dia ou 250 mg (forma de
liberao controlada) 1 a 2 vezes por dia Profilaxia (doses expressas em ferro
elementar)
Crianas: 1 a 2 mg de ferro/Kg/dia at o mximo de 15 mg/dia
Adultos: 300 mg/dia
Parmetros de Monitorizao
Hemoglobina, hematcrito, contagem de reticulcitos, ferritina srica
Informao ao paciente
As fezes podem apresentar-se com a colorao enegrecida; tomar entre as refeies para
maior absoro; pode ser ingerido com alimento se ocorrer desconforto gastrintestinal;
no ingerir com leite ou anticidos; deixe longe do alcance das crianas
Incio da resposta hematolgica: a forma e colorao das clulas vermelhas mudam
dentro de 3 a 10 dias
Pico de reticulocitose: ocorre em 5 a 10 dias, e o valor de hemoglobina aumenta dentro
de 2 a 4 semanas
Absoro: o ferro absorvido no duodeno e no jejuno superior; em pacientes que
possuem armazenamento srico de ferro normal, 10% de uma dose oral absorvida; j
em pacientes com deficincia no armazenamento ocorre um aumento de 20 a 30%.
Alimentos e acloridria diminuem a absoro.
Farmacocintica
Eliminao: o ferro amplamente ligado a transferrina srica e excretado pela urina;
fezes; suor; queda de pele, cabelos e unhas; mucosa intestinal e menstruao.
Reaes Adversas
Irritao gastrintestinal, dor epigstrica, nusea, fezes escurecidas, vmito, cibra no
estmago e constipao. Antdoto para overdose: deferoxamina que pode ser
administrada IV (80 mg/Kg em 24 h) ou IM (40-90 mg/Kg a cada 8 h)
Nome genrico sacarato de xido de ferro Apresentao Ampola com 10 mg/5 ml
Via de administrao IV
Classe Teraputica Sais de ferro.
Uso Anemias ferropnicas graves, nefropatas recebendo eritropoetina, ps hemorragias,
ps resseco gstrica, ps parto, ps cirurgia e na impossibilidade de utilizar-se a
ferroterapia por via oral como em diarrias crnicas, retocolite ulcerativa, anemia
hipocrmica essencial, anemias alimentares e por parasitas.
Contra indicao No deve ser utilizado em condies de hemocromatose e
hemosiderose. Nas talassemias e doena inflamatria crnica tal como artrite
reumatide para o qual o ferro contra indicado. Deve-se ter cautela quando for
administrar em pacientes etilistas, pois estes apresentam reserva aumentada deste on.
Posologia Para evitar possveis efeitos colaterais, como o de carter anafilactide,
recomenda-se utilizar dose de teste de 0,5 ml no primeiro dia; no segundo dia 2,5 ml;
terceiro dia 5,0 ml; quarto dia 10,0 ml. Em seguida 10 ml duas vezes por semana at
atingir a dose calculada.
Reaes Adversas
Cefalia, mal estar, febre, linfadenopatia generalizada, artralgias, exacerbao de artrite
reumatide, reao anafiltica.
Nome genrico hidroxicobalamina (vitamina B12) Apresentao Ampola de 2 mL com
5.0 e 15.0 mcg
Via de administrao
Injetvel IM somente, pode requerer coadministrao de cido flico
Classe Teraputica
Vitamina hidrossolvel. Possui as mesmas propriedades da cianocobalamina, porm
possui ao mais prolongada. Alguns pacientes criam anticorpos ao complexo
hidroxicobalamina e transcobalamina I, portanto prefere-se a cianocobalamina para o
tratamento de anemia perniciosa.
Uso Tratamento da anemia perniciosa, deficincia de vitamina B12 , aumento da
necessidades de vitamina B12 como na gravidez, tirotoxicose, hemorragia, doenas
hepticas e renais
Mecanismo de ao / Efeito
A hidroxicobalamina uma coenzima para vrias funes metablicas como no
metabolismo de carbohidratos, gorduras e sntese proteca, utilizada na replicao
celular e hematopoiese
Contra indicao Hipersensibilidade a hidroxicobalamina, cobalto, pacientes com
atrofia de nervo ptico hereditria
Posologia Deficincia
Crianas: 1-5 mg administradas em dose nica, 100 mcg por 2 ou mais semanas,
seguidas de 30 a 50 mcg/ms
Adultos: 30 mcg/dia por 5 a 10 dias, seguidos por 100 a 200 mcg/ms
Parmetros de Monitorizao
Contagem de reticulcito, hematcrito, nveis sricos de ferro e cido flico antes do
tratamento e aps a primeira semana de tratamento, e rotineiramente.
Informao ao paciente
A terapia pode ser exigida por toda a vida; no tome cido flico no lugar de
hidroxicobalamina para preveno de anemia.
hidroxicobalamina para preveno de anemia.
Absoro: trato gastrintestinal (metade inferior do leo)
Ligao a protenas: transcobalaminas
Distribuio: acredita-se que seja feito pela transcobalamina I aos tecidos
Armazenamento: no fgado e excretado na bile
Reteno pelo corpo: 90% de uma dose de 100 mcg e 30% de uma dose de 1000 mcg
Bitransformao: heptica Meia-vida: 6 dias (400 dias no fgado)
Farmacocintica
Excreo: pela urina (inalterada) e fezes (produtos de biotransformao)
Reaes Adversas prurido, diarria
Nome genrico Epoetina Apresentao Ampola com 2.0, 4.0 e 10.0 UI
Farmacologia Epoetina uma glicoprotena produzida por meio de DNA recombinante.
Contm 165 aminocidos em sequncia idntica da eritropoetina humana endgena,
produzida principalmente pelo rim e que induz a eritropoiese estimulando a produo de
hemcias.
Classe Teraputica Antianmico renal
Mecanismo de ao
Induz a eritropoese estimulando a produo de hemcias; tambm induz a liberao de
reticulcitos da medula ssea na corrente sangunea, onde os eritrcitos se maturam.
Farmacocintica / Farmacodinmic a incio da ao: verificada quando h aumento na
contagem de reticulcitos (7 a 10 dias) e no aumento da contagem de eritrcitos,
hematcrito e hemoglobina (2 a 6 semanas). concentrao mxima: pela via IV em 15
minutos; via SC de 5 a 24 horas. efeito mximo: atingido em 2 meses com
administrao de 100 a 150 UI/kg, 3 vezes por semana (aumento de eritrcito). durao
do efeito (comeo da diminuio do hematcrito): cerca de 2 semanas aps a suspenso
da administrao. meia vida de eliminao: de 4 a 13 horas em pacientes com
insuficincia renal crnica; 20% menos com funo renal normal. distribuio: Vd:
9L; rpida no plasma; a maior parte concentra-se no fgado, rins e medula ssea.
Indicao tratamento de anemias associada com insuficincia renal em (usurios da
dilise).
insuficincia renal em (usurios da dilise). anemias em pacientes oncolgicos que
recebem tratamento com quimioterpicos para neoplasias no mielides. anemias
relatadas na AIDS, bem como portadores que fazem terapia com AZT. nveis
sorolgicos de eritropoetina muito baixos em relao ao nvel de hemoglobina (ex:
anemia em neoplasia).
Contra-indicao Hipersensibilidade albumina humana ou produtos derivados de
clulas de mamferos; hipertenso no controlada.
Via de administrao Intravenosa ou subcutnea.
Estabilidade Frasco ampola de uso nico estvel por 2 semanas em temperatura
ambiente; frasco ampola multidose estvel por 1 semana em temperatura ambiente.
Posologia Dose inicial: IV; SC: 50-150 UI/kg 3 vezes por semana, o horrio das doses
devem ser individualizadas com monitoramento rigoroso. A dose deve ser reduzida
quando o hematcrito alcanar a taxa de 30 a 36% ou se houver aumento maior que 4
pontos em 2 semanas. A dose pode ser aumentada de 25 a 50 UI/kg, 3 vezes por semana
se o hematrcito no aumentar de 5 a 8 pontos aps 8 semanas de terapia. O aumento
adicional de 25 UI/kg, 3 vezes por semana pode ser feita no intervalo de 4 a 6 semanas
at obter a resposta desejada. Doses excessivas de 300 UI/kg, 3 vezes por semana no
so recomendadas pois no se observa aumento da resposta biolgica.
Parmetros de monitorizao
A monitorizao da presso sangunea indicada, pois problemas com hipertenso so
notadas principalmente em pacientes com disfuno renal.
com disfuno renal. devem ser monitorados os seguintes parmetros: hematcrito,
presso arterial, hemograma completo e contagem de plaqueta, concentrao de ferro,
ferretina srica e saturao da transferrina plasmtica, avaliao neurolgica, funo
renal (uria, creatinina, fsforo, potssio, sdio e cido rico plasmtico).
Reao adversa reaes mais freqentes: distrbios gastrintestinais, dor torcica, edema,
taquicardia, aumento da presso arterial, isquemia cerebral, encefalopatia hipertensiva,
policitemia, aumento da resistncia vascular, complicaes trombticas, ataques de
isquemia transitria ou acidentes cerebrovasculares, infarto do miocrdio, artralgia
ssea, astenia. reaes ocasionais: convulses, sndrome tipo influenza amena (dores
sseas, musculares, calafrios, tremores, diaforese). reaes raras: exantema ou urticria.
Precauo deve ser utilizada com cautela em pacientes com hipertenso arterial no
controlada, doena vascular isqumica, histria de convulses, distrbios hematolgicos
e qualquer quadro clnico que diminua ou retarde a resposta epoetina. emprego de
anti-hipertensivos, heparina e suplementos de ferro enquanto o paciente tratado com
epoetina, exige o aumento das doses dos trs primeiros grupos farmacolgicos. deve-se
controlar a taxa de hemoglobina uma a duas vezes por semana, at obter nvel estvel de
10 a 12 g/dL, passando-se ento a observar esta taxa uma vez por semana.
nvel estvel de 10 a 12 g/dL, passando-se ento a observar esta taxa uma vez por
semana. gravidez e os efeitos sobre o feto: a epoetina apresentou efeitos adversos em
ratos quando a dose foi 5 vezes superior a dose usada em humanos. Como, no h
estudos mais adequados em gestantes, o uso da epoetina deve ser avaliado, de forma que
os benefcios justifiquem o potencial risco sobre o feto (risco "C").
Interao medicamentosa
O uso concomitante com antihipertensivos, pode elevar a presso arterial, especialmente
quando o valor do hematcrito est aumentando. Heparina aumenta o volume de
eritrcitos, podendo causar coagulao no dializador. A suplementao de ferro
necessria devido ao aumento de mobilizao dos estoques de ferro para eritropoese.
Quadro I Frmacos que podem induzir alteraes nos eritrcitos.
Tipo de Efeito Frmaco
Anemia sideroblstica cloranfenicol, cicloserina, etanol, isoniazida, pirazinamida
Anemia aplstica acetazolamida, agentes antineoplsicos, carbamazepina,
cloramfenicol, sais de ouro, hidantonas, penicilamina, fenilbutazona, quinacrina
Episdios de hemlise na deficincia de G6PD dapsona, furazolidona, azul de metileno,
cido nalidxico, nitrofurantona, fenazopiridina, primaquina, sulfacetamida,
sulfametoxazol, sulfanilamida, sulfapiridina
Anemia hemoltica
Auto anticorpos metildopa, cefalosporina, diclofenaco, ibuprofeno, alfa-interferon, l-
dopa, cido mefenmico, procainamida, teniposida, tioridazina, tolmetim
Hapteno cefalosporinas, penicilinas, tetraciclina, etolbutamida
Imuno complexos anfotericina, antazolina, cefalosporinas, clorpropamida, diclofenaco,
dietilbestrol, doxepina, hidroclorotiazida, isoniazida, cido p-aminosaliclico,
probenecida, quinidina, quinina, rifampicina, sulfonamida, tiopental, tolmetim
G6PD = glicose-6-fosfato desidrogenase. a Frmacos com mais de 30 casos relatados;
muitos outros frmacos raramente esto associados com anemia aplstica e so
considerados de baixo risco.