Workshop Prticas em Clnica

Mdica

22 e 23 de Outubro de 2007
5 e 6 de Novembro de 2007








Superviso: Prof. Dr. Milton de Arruda Martins
Coordenao: ChristianValle Morinaga, Tarso Augusto D. Accorsi

Dispositivos Inalatrios


A via inalatria uma forma eficaz de administrar medicamentos antiinflamatrios
e broncodilatadores na asma e DPOC. Quando o paciente inala um medicamento, utiliza
uma dose muito menor de remdio, atingindo mais rapidamente e em maiores
quantidades as vias areas, atuando, assim, diretamente sobre as reas inflamadas e
contradas. Alm disso, os medicamentos inalados tem uma menor absoro pelo resto
do organismo e, portanto, menos efeitos adversos.
Assim, os corticosterides e broncodilatadores inalados so muito seguros, sendo o
tratamento medicamentoso de escolha sempre que possvel.

Existem vrias formas de se administrar medicamentos inalatrios, as mais utilizadas
so:

1- Nebulizao Pela inalao comum, podemos administrar broncodilatadores e
antiinflamatrios, porm, os medicamentos disponveis so poucos e os
broncodilatadores, por serem medicamentos de alvio dos sintomas, devem estar sempre
com o paciente, o que se torna difcil com o inalador. Assim, a inalao hoje mais
utilizada para aqueles pacientes que apresentam dificuldades de coordenao para usar
medicamentos atravs dos dispositivos inalatrios (bombinhas), tais como crianas
muito pequenas e idosos.

2- Nebulmetros mais conhecidos como bombinhas, contm o medicamento,
que pode ser um antiinflamatrio ou um broncodilatador ou, ambos juntos e um gs
propelente. prtico, porttil, porm, depende da coordenao do paciente para utiliz-
lo de forma adequada e, assim, aumentar a quantidade de medicamento absorvido pelas
vias areas.
Para aumentar a eficcia dos nebulmetros podemos utilizar o espaador. Trata-se de
um intermedirio que diminui a velocidade do jato, aumenta a deposio do
medicamento nas vias areas, diminuindo sua deposio na boca e seus efeitos adversos.

3- Inaladores de P Seco tambm prticos e portteis, semelhantes as
bombinhas . Contm um antiinflamatrio ou um broncodilatador ou ambos na forma
de p e no necessitam de tanta coordenao motora para sua utilizao. Existem vrios
dispositivos inalatrios de p seco, os mais conhecidos so: o diskus, o turbuhaler, o
pulvinal e o aerolizer.
Cada um desses apresenta vantagens e desvantagens, cabendo ao paciente,
juntamente com seu mdico, escolher o melhor dispositivo inalatrio.



















1- Nebulizao (Inalao Comum)














2 Nebulmetro (Bombinha)










3 - Inaladores de P Seco Incluem
Aerolizer

Handihaler
Diskus
Rotahaler
Turbuhaler
Twisthaler

Aerolizer



HandiHaler


Diskus


Twisthaler


Pico de Fluxo Expiratrio Mximo

Aplicao de Insulina

Enfermeira Maria Ins Anselmo

Diferenas entre as seringas

Para fazer uma aplicao de insulina devemos conhecer as principais diferenas entre as
seringas:
Contendo 30 U(unidades )- ideal para prescries com at 30 unidades de insulina;
graduada de 1 em 1 unidade,ou graduada de meia em meia unidade, indicada para
crianas.
Contendo 50 U (unidades )- ideal para prescries com at 50 unidades de insulina,
graduada de 1 em 1 unidade.
Contendo l00 U (unidades)- ideal para prescries acima de 50 at 100 unidades,
graduada de 2 em 2 unidades(nesta seringa no possui graduao para quantidades
mpares de insulina).
Existem tambm as seringas em que as agulhas so removveis, neste caso, no pode ser
feita a mistura de duas insulinas, deve-se usar duas seringas , uma para cada insulina a
ser aplicada.

Escolher o Tamanho da Agulha para Aplicar Insulina

Agulhas de 8 mm devem ser utilizadas por crianas ou adultos magros
Agulhas de 12,7 mm devem ser utilizadas por adultos



Reutilizao das Agulhas

D preferncia em utiliz-las por apenas uma aplicao e caso haja necessidade em
reutiliz-las:
No reutilize as agulhas por muitas vezes, use-as no mximo trs vezes, evitando
incmodos
Aps a aplicao tampe e guarde a seringa com a agulha em local limpo, seco e
tampado
Nunca use uma seringa ou agulha usada por outra pessoa
No tente fazer a esterilizao das seringas ou agulhas em casa, portanto nunca lave,
ferva, passe lcool, ou encoste a agulha em outro local exceto o da aplicao da insulina


Descarte das Agulhas

No considerado como lixo domstico, e portanto deve ser colocado em recipientes
rgidos de metal ou papelo com boca larga e tampados, para ser descartado junto aos
prfuro-cortantes.





Conservao do frasco de insulina

Insulina frasco fechado: devem ser guardadas em geladeira e usar at a data de validade
do fabricante .
Insulina em uso: pode tambm ser conservada em local fresco, onde no bata sol( ao
lado do filtro de gua). Caso fique na geladeira retire-a meia hora antes da aplicao.
Aps aberto, o frasco, deve ser utilizado entre 30 a 120 dias no mximo.

Transporte da insulina

Em viagens a insulina que est em uso no precisa de refrigerao, coloque o frasco na
maleta de mo ou na bolsa.
No deixe os frascos de insulina em lugares muito quentes, ex. porta-luvas ou porta-
malas do carro, ou expostos ao sol.


Ateno

O frasco de insulina dever ser descartado quando:
estiver congelado
apresentar gumos
alterao em sua colorao


Preparo da Insulina NPH

Separe os materiais: seringa com agulha apropriada, insulina NPH, algodo com
lcool 70%, e caso necessrio culos.

Lave e seque bem as mos
Misture a insulina, girando o frasco entre as mos por 20 vezes
Limpe a tampa da borracha do frasco com algodo embebido em lcool e espere secar
Com a agulha tampada puxe a mesma quantidade de ar que foi prescrito pelo mdico, e
injete o ar no frasco da insulina
No retire a agulha e inverta o frasco de insulina, virando-o de boca para baixo, e retire
a quantidade prescrita pelo mdico
Se houver bolhas de ar dentro da seringa, elimine-as batendo levemente com o dedo na
parte onde elas se encontram; e quando as bolhas atingirem o bico da seringa, empurre o
mbolo para que elas voltem para o frasco de insulina, at que todas elas desapaream.


Insulinas que podem ser misturadas na mesma seringa

NPH mais Regular mais Lenta ou Ultralenta
mais
Lispro Lispro Lispro
Aspart Aspart * Aspart *
Regular

*provvel, porm ainda no avaliada.


Mistura das insulinas

Seguir sempre a mesma ordem, iniciando-se a aspirao de uma insulina de ao rpida(
R ou Lispro) e a seguir a de ao intermediria (NPH). Nunca devemos misturar a
insulina glargina com outras insulinas.

Separe os materias: seringa com agulha apropriada, para as misturas utilizar apenas as
que no possuem espao para o encaixe da agulha, Insulina NPH e Regular ou Lispro
(desde que a aplicao seja imediata), algodo com lcool 70% e caso necessrio o
culos.

Lave e seque bem as mos
Limpe bem as tampas dos frascos das insulinas com algodo embebido em lcool
e espere secar
Com a agulha tampada puxe a mesma quantidade de ar da insulina NPH que foi
prescrito pelo mdico, e injete o ar no frasco da insulina, porm no retire a medicao
Retire a agulha e novamente coloque a mesma quantidade de ar prescrito pelo mdico
da insulina Regular ou Lispro, e injete ar no frasco, no retire a agulha, vire o frasco de
cabea para baixo e retire as unidades de insulina, caso tenha ar pode ser retirado
Tampe a agulha
Misture a insulina NPH , girando o frasco entre as mos por 20 vezes
Coloque a agulha e inverta o frasco de insulina, virando-o de cabea para baixo, e retire
a quantidade prescrita pelo mdico
Na seringa dever conter a somatria das duas doses prescristas
Caso tenha ar na seringa, despreze a medicao e reinicie o procedimento

Aplicao

Limpe o local da aplicao com algodo embebido em lcool 70% e espere secar
Faa uma prega cutnea , pressionando entre os dedos polegar e indicador uma camada
de pele mais ou menos com 5 cm, introduza a agulha no ngulo de 90 graus, injete a
insulina. Aguarde 5 segundos ainda com a agulha na pele para garantir que toda a
insulina preparada foi aplicada.
Retire a agulha e precione suavemente o algodo com lcool.

Locais de Aplicao da Insulina

Braos- regio lateral externa entre o ombro e o cotovelo
Coxas- regio lateral externa
Abdmen- regio lateral direita e esquerda exceto 3 dedos ao redor do umbigo
Glteo- regio superior externa
necessrio fazer o rodzio entre as regies de aplicao a fim de evitar a lipo-
hipertrofia
Exerccios fsicos na regio da aplicao pode alterar a absoro da insulina
No friccionar o local de aplicao



Exame do P Diabtico

Dr. Marcos Tadashi Kakitani Toyoshima
Dra. Maria Cndida Ribeiro Parisi

Introduo:
O diabetes mellitus (DM) considerado uma pandemia, afetando mais de 150
milhes de pessoas no mundo. No Brasil, estima-se que existam em torno de 8 milhes
de indivduos com DM e h tendncia crescente da prevalncia da doena, o que
demanda a necessidade cada vez maior de investimentos em sade. O DM uma
doena crnica, cujas complicaes podem ser muitas vezes evitadas.
Assim como a retinopatia e a nefropatia diabticas, o p diabtico representa
uma das complicaes crnicas do DM. a maior causa de morbidade e incapacidade
em pessoas com DM.

Definio e classificao:
O p diabtico o conjunto de afeces nos ps de um paciente com alteraes
vasculares e/ou neurolgicas decorrentes do DM cronicamente descontrolado. Estas
afeces incluem lceras, necrose e infeco nos ps, que se no bem cuidadas podem
levar a necessidade de amputaes de membros inferiores e at risco de morte.
As anormalidades neurolgicas e vasculares relacionadas podem ocorrer de
forma isolada ou concomitante. Atravs de achados clnicos, podemos classificar o p
sob risco de ulcerao em neuroptico, isqumico (ou vascular) ou neuro-isqumico.

Importncia do reconhecimento do paciente com risco e de diagnstico precoce do p
diabtico:
O p uma estrutura extremamente importante para sustentao e
mobilidade do indivduo. Assim, o mdico deve saber reconhecer precocemente
quaisquer alteraes pr-existentes antes que complicaes mais graves ocorram.
importante saber avaliar o paciente com potencial risco de ulceraes, assim como
encaminhar precocemente a uma equipe especializada em p diabtico, o paciente com
leso j estabelecida. Caso quaisquer dos testes de rastreamento estiverem alterados e
no houver leses caractersticas de p diabtico, devemos saber orientar o paciente
para preveni-las.

Identificao dos pacientes em risco de p diabtico:
A anamnese e o exame fsico so ferramentas importantes na identificao dos
pacientes em risco. Devemos questionar todos os pacientes com DM quanto a:
1) Histria de lcera prvia;
2) Histria de amputao prvia;
3) Antecedente de neuro-artropatia de Charcot;
4) Longa durao do DM;
5) Controle glicmico ruim;
6) Dficit visual;
7) Deformidades nos ps (proeminncias, dedos em garra, limitao das articulaes,
hlux valgo, ps cavos) e
8) Anormalidades no ulcerosas (calosidades, pele seca, micose e fissuras).

Exame fsico do paciente em risco de p diabtico:

Inicialmente, os ps devem ser examinados aps a remoo de meias e sapatos.
Devemos observar se h deformidades, calosidades e potenciais portas de entrada para
agentes infecciosos, tais como ferimentos e micoses. Visualizar a existncia de lceras,
tecidos necrticos e processos inflamatrios locais que possam caracterizar o p
diabtico.
A palpao de pulsos perifricos til na caracterizao de acometimento
vascular do DM. Devemos palpar os pulsos pediosos e tibiais posteriores, comparando
sempre as intensidades de pulso entre os ps.
Diante da subjetividade do teste da palpao de pulsos, podemos utilizar o ndice
tornozelo-braquial (ITB) com Doppler manual. O ITB um mtodo fcil, objetivo e
reproduzvel para o rastreamento de doena arterial perifrica.
Na caracterizao de alteraes neurolgicas de um pacientes com DM,
podemos lanar mo de testes de rastreamento bastante simples, de baixo custo e
passveis de serem utilizados por qualquer mdico: o estesimetro (ou monofilamento
de Semmes-Weinstein de 10g) e o teste com diapaso de 128Hz. Ambos os testes
devem ser testados em todos os pacientes com DM e cada um deles no exclui a
necessidade do outro teste. Cabe relembrarmos que ambos os testes so de rastreamento
e no substituem o exame neurolgico.

Monofilamento de nylon (Semmes-Weinstein) 10g:
importante na deteco da perda clnica de sensibilidade ttil dolorosa, que
protetora nos indivduos sem neuropatia.
Inicialmente aplique o monofilamento na mo, ou no cotovelo, ou na fronte do
paciente de modo que ele saiba que ser testado.
Para o teste, basta uma simples fora suficiente para curvar o monofilamento nos
pontos de aplicao na planta do p. O monofilamento deve ser aplicado
perpendicularmente superfcie da pele em cada ponto de aplicao, no excedendo em
2 segundos cada local.
H vrias recomendaes de locais de aplicao no p. No HCFMUSP,
recomendamos 7 pontos de aplicao para aumento de acurcia no teste, que so:
1) 1 pododctilo;
2) 3 pododctilo;
3) 5 pododctilo;
4) Regio metatarso-falangeana do 1 pododctilo;
5) Regio metatarso-falangeana do 3 pododctilo;
6) Regio mediana da face medial da planta do p (no meio da sola do p) e
7) Regio posterior da face medial da planta do p (no calcanhar).
Consideramos um exame alterado, se pelo menos dois pontos no forem sentidos
pelo paciente.

Diapaso de 128Hz no hlux.
importante na avaliao de perda da sensibilidade vibratria do p. Em geral, a
perda mais precoce do que a sensibilidade ttil (monofilamento).
Antes do teste, devemos aplicar o diapaso vibrando sobre uma superfcie ssea
das mos, como o escafide, o cotovelo ou a clavcula do paciente de modo que ele
saiba o que ser testado.
Em seguida, o teste consiste na avaliao da sensao da vibrao do diapaso
sobre a parte ssea dorsal da falange distal do hlux.
O diapaso deve ser aplicado perpendicularmente ao hlux e com uma presso
constante.
O teste deve ser repetido duas vezes, alternando, com pelo menos uma
simulao, no qual o diapaso no vibre.
considerado alterado, isto , em risco de ulcerao, se duas das trs respostas
forem incorretas.
Caso paciente seja incapaz de perceber a vibrao no hlux, o teste repetido em
segmentos mais proximais, como o malolo medial ou tuberosidade da tbia.

Orientaes para preveno do p diabtico em pacientes de risco:

A) CUIDADOS COM OS PS:
- Lavar os ps separadamente, utilizando uma bacia.
- Usar escova de dentes macia em regio periungueal TODOS os dias para retirar
impurezas e clulas mortas.
- Secar com toalha, principalmente em regio interdigital.
- Hidratar os ps com creme hidratante. No utilizar em dedos dos ps.
- Manter ps aquecidos.
- Evitar andar descalo.

B) CORTE DAS UNHAS:
- No eixo do comprimento.
- No cortar cantos e nem deixar a unha arredondada.
- Corte junto a polpa digital.
- Corte 1X/ms.
- Usar lixa de manicure, pois retarda o crescimento ungueal.

C) MEIAS:
- Usar meias de algodo, mas sem costura interna. Se tiver costura, vir-la do avesso.
- Usar meias brancas para facilitar a visualizao de sangramentos e impurezas.
- No usar meia com elstico para evitar o garroteamento.

D) CALOSIDADES:
- No utilizar alicates ou lmina de barbear para manipular calosidades.
- Deixar a manipulao ser feita por especialista.
- Avaliao mdica deve ocorrer para se observar alteraes da anatomia do p.
- Utilizar um espelho sob os ps para se detectar alteraes em planta, especialmente em
pacientes com dificuldade de visualizar tal regio, como por exemplo, osteoartrose ou
obesidade.

E) ORIENTAO DE CALADO:
- Sem costura interna;
- Solado duro (rgido);
- Comprar o calado sempre no final do dia;
- Calado com material que permita a transpirao;
- O formato do sapato deve respeitar a altura, o comprimento e a largura do p.




Bomba de Insulina

Tratamento avanado disponvel, na tentativa de tornar a vida das pessoas com diabetes
mais fcil e confortvel.

O Sistema de Infuso Contnua de Insulina (SIC) alm de tornar o dia-a-dia do paciente
com diabetes mais fceis, a longo prazo promove uma melhora significativa na
qualidade de vida e no controle metablico, alm de diminuir o nmero de incidentes
hipoglicmicos.

A terapia com o SIC de Insulina denominada infuso subcutnea contnua de
insulina (CSII ou SI), e esta definio descreve exatamente o que ela .

No h mais a necessidade de mltiplas injees dirias de insulina. Ao invs disso, um
equipamento fornece continuamente ao corpo a insulina necessria. Esta forma de
terapia simula a liberao natural de insulina do pncreas.

Em contraste com a Terapia de Insulina Intensificada Convencional (ICT), somente so
utilizados os anlogos de insulina ultra-rpida. Isso serve tanto como insulina basal e
bolus de insulina que liberado no corpo atravs de um conjunto de infuso.


Taxa Basal

A taxa basal a quantidade bsica de insulina requerida pelo corpo independente da
ingesto de alimentos. Esta necessidade bsica no constante durante as 24 horas do
dia, no entanto segue um ritmo natural e est sujeito a flutuaes. Como regera geral,
mais baixo durante a atividade fsica.

O perfil de taxa basal durante as 24 horas do dia absolutamente individualizado e
representado por uma curva para cada pessoa com diabetes.

No incio da terapia com o SIC, a necessidade de insulina determinada
individualmente junto com o mdico responsvel, com base no gerenciamento
glicmico. Isso ser programado no SIC e controlado com as freqentes medies
glicmicas. O SIC seguir ento esta programao de transferncia 24 horas por dia, de
modo que a necessidade bsica de insulina e o fornecimento pelo SIC sejam
coincidentes. Este um requisito fundamental para o controle glicmico estrito.

O SIC fornece insulina ao corpo a cada 3 minutos em doses variveis, dependendo das
taxas basais previamente estabelecidas. Isso resulta em 480 doses precisas e contnuas
por dia, coincidindo exatamente com as necessidades individuais de insulina.





O Bolus

Aproximadamente, metade da necessidade de insulina diria composta pela taxa basal.
A outra metade abrange o requisito de insulina relacionado s refeies (BR - Bolus de
Refeio) e eventuais correes (BC - Bolus de Correo).

A glicemia medida antes dos horrios das refeies, a ingesto de carboidratos
calculada, determinando-se assim a quantidade de insulina necessria.

Em contraste com a Terapia de Insulina Intensificada Convencional (ICT), o bolus no
administrado com uma caneta ou seringa; simplesmente dispensado pressionando-se
um boto. Se a taxa de glicemia estiver alta, o paciente pode corrigir facilmente com
bolus de correo (BC).

O sucesso desse tratamento depende de um alto nvel de informaes sobre o controle
do diabetes pelo paciente, e no caso de crianas, de seus responsveis.

O tratamento com o SIC exige um mnimo de quatro testes de glicemia por dia e
habilidade em contagem de carboidratos. Os candidatos ideais so os pacientes que j
usaram tratamento intensivo com Insulina com mltiplas injees, e que saibam ajustar
a insulina de acordo com sua alimentao e atividade fsica.

Os pacientes devem ser altamente motivados, responsveis, intelectualmente capazes e
fisicamente aptos a operar o funcionamento bsico do SIC, inclusive programao e
preenchimento do SIC com insulina, insero e troca de agulhas de infuso. Alm disso,
o fator mais crtico a levar em considerao saber se o paciente tem ou no
expectativas realistas do que o SIC pode fazer por ele.

Embora o SIC de insulina libere com exatido inigualvel a insulina realmente
necessria 24 horas por dia e mimetize a secreo de insulina de um pncreas saudvel,
o paciente deve estar ciente de que o SIC no a cura do diabetes e nem controla as
taxas de glicemia para ele. O SIC vai auxili-lo na obteno de um melhor controle
metablico.



Cateterizao Venosa Central

Histrico: A primeira passagem de um acesso central foi feita por Werner Frossman
que cateterizou seu prprio trio direito pela veia ceflica em 1923. O uso de acessos
centrais, no entanto, s se popularizou a partir de 1953 com a introduo de uma nova
tcnica de passagem nomeada com o sobrenome de seu criados, Sven-Ivar Seldinger.
Indicaes:
Uso de vasoconstritores por via intravenosa: Drogas como dopamina e
noradrenalina devem ser administradas em vias centrais. Tais drogas necessitam
de infuso controlada em via de alto fluxo. O uso de dobutamina em via
perifrica aceitvel, mas no recomendado.
Monitorizao Hemodinmica: Cateteres passados em veia subclvia ou jugular
interna devem permanecer com a ponta na transio entre a cava superior e o
trio direito. Alm de isto minimizar traumas ao AD (e diminuir a
arritmognese), o acesso ir nos permitir:
Estimar a Presso Venosa Central: Embora estudos recentes demonstrem
que no h correlao entre PVC e resposta a volume (exceto, talvez, em
pacientes ventilando espontaneamente, sem desconforto, onde a queda de
1 mmHg na PVC sugere resposta positiva a volume) a PVC ainda
aferida habitualmente e pode nortear algumas decises.
Coleta de gasometria: Em pacientes spticos a saturao venosa central
de oxignio constitui parmetro hemodinmico importante. A meta de
valores acima de 70% um dos princpios do manejo da sepse durante as
primeiras 6 horas. Assim, o cateter est indicado a todos os pacientes
com esta sndrome que cheguem ao PS.
Monitorizao utilizando cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz).
Nutrio Parenteral: A administrao de solues de nutrio parenteral requer
acessos profundos pela sua alta osmolaridade, no tolerada pelas veias
perifricas.
Hemodilise, plasmafrese.
Marcapasso Transvenoso, utilizado em bradicardias (especialmente BAV de
segundo grau tipo II e BAVT).
Ausncia de acesso perifrico aceitvel.
Contra-indicaes:
Coagulopatia ou anticoagulao: Mesmo nestes pacientes o uso de cateter
poder ser indicado desde que optemos por puno em stio compressvel
(jugular interna ou femoral).
Inexperincia do profissional.
Leso ativa no stio de passagem (trombose, por exemplo) ou na pele que o
recobre.
Preparo para passagem:
Posicionamento correto (DDH em Trendelemburg, coxim interescapular).
Limpeza local (soluo degermante).
Antissepsia do mdico e paramentao.
Limpeza local com soluo de iodo alcolica.
Anestesia local com lidocana.
Tcnica de Seldinger:
1) Localizao da Veia durante a puno:
2) Remova a seringa e observe sada do sangue. No solte a agulha!

3) Passe o fio-guia por dentro da agulha:

4) Retire a agulha. No solte o fio-guia em momento algum!

5) Faa uma pequena inciso na pele para facilitar a passagem do dilatador e do cateter:
6) Passe o dilatador:

7) Introduza o cateter. No solte o fio-guia! S solte a poro inferior quando sua ponta
sair em um dos lmens do cateter.

8) Retire o fio-guia e teste o cateter.

Vias de Acesso:
J ugular Interna: a preferncia neste servio. Pode ser acessada por via anterior,
intermdia (mais utilizada) ou posterior. Tem algumas vantagens, como o menor
risco de pneumotrax quando da sua passagem e a possibilidade de compresso
em caso de puno arterial acidental. , no entanto, desconfortvel ao paciente.
Reparos no Acesso Intermdio: Deslocar o pescoo para o lado oposto ao
da passagem e procurar ventres do estercleidomastoideo. A puno ser
realizada no ponto de unio dos ventres, a 45 graus, mirando para o
mamilo ipislateral.
Subclvia: O risco de pneumotrax durante a puno maior, porm o acesso
mais confortvel para o paciente e o de mais fcil manipulao. Recomenda-se
desconectar o paciente do ventilador durante a puno para minimizar os riscos.
Reparos no Acesso Infraclavicular: A puno realizada na juno com
o tero mdio com o tero distal da clavcula. Passamos bem rente a
clavcula em direo frcula. O acesso mais profundo e a agulha
percorrer maior distncia at atingir o alvo. Repare que a artria
posterior veia, o que minimiza a chance de puno arterial.
Femoral: No permite monitorizao hemodinmica com PVC ou Saturao
Venosa Central, porm um acesso rpido que pode ser passado em pacientes
que no toleram decbito (edema agudo pulmonar) ou que esto sendo
manipulados no polo ceflico (intubao de emergncia, por exemplo). Tambm
no permite passagem de marcapasso venoso.
Complicaes:
Mecnicas:
Mau posicionamento do cateter.
Embolia de fio-guia.
Embolia area.
Trombose no local do acesso.
Sangramentos, incluindo hematoma cervical e hemotrax.
Pneumotrax.
Quilotrax (somente na puno de subclvia esquerda por via
infraclavicular).
Puno arterial: Se a artria foi apenas puncionada, a conduta
comprimir o stio e aguardar. Se o cateter foi inadvertidamente passado
em artria devemos deix-lo l e chamar o cirurgio vascular.
Infecciosas:
Infeco do Stio: Devemos retirar o cateter e pass-lo, se necessrio, em
outro local.
Infeco do CVC. Esta situao complicada visto a dificuldade em
julgar como culpado pela febre o CVC.
Suspeita de Infeco Relacionada ao CVC:
Se o paciente est h menos de 3 dias com o cateter pouco provvel que ele
seja o foco. At este perodo a infeco est relacionada com tcnica incorreta de
passagem.
Se o CVC no for necessrio, remova-o e continue buscando o foco.
Se o CVC for necessrio, a primeira medida avaliar o stio. Se ele estiver
francamente infectado, devemos trocar o acesso de lugar.
Nas seguintes situaes o cateter deve ser trocado por fio-guia e a ponta enviada
para cultura:
Sepse sem choque sptico
Choque Sptico e outra fonte presumida de infeco (BCP, por exemplo).
Paciente estvel, sem outro foco provvel.
Se houver choque sptico sem outra fonte provvel de infeco, devemos retirar
o acesso e mandar a ponta para cultura, passando outro acesso em outro local.
Se a ponta do cateter negativa, dificilmente o cateter era o culpado pela febre.
No entanto, se a ponta positiva devemos trocar o cateter de stio (se ainda no
foi feito) e checar as hemoculturas.
Hemoculturas positivas motivam tratamento por 10-14 dias por infeco
de corrente sangnea relacionada ao cateter.
Se a hemocultura for negativa, antibitico no necessrio.



Sondas e Cateteres
Enf. Ktia Regina de Oliveira

Sondagem Vesical

Definio: Sondagem vesical a drenagem da urina contida na bexiga, pela passagem
de cateteres atravs da uretra.
Para realizar essa tcnica com segurana necessrio o conhecimento da anatomia
bsica do trato urinrio inferior, os tipos de cateteres, a tcnica, suas indicaes,
dificuldades e possveis complicaes.

Tipos: Os cateteres urinrios podem ser de dois tipos:

a) Alvio tambm chamado de Sonda Uretral, confeccionado em polietileno e
tem o seu uso indicado somente para os casos de reteno urinria aguda,
quando necessria a drenagem da urina acumulada. utilizada geralmente para
alvio e conforto do paciente em ps-operatrio e doenas crnicas e
degenerativas. Seu tamanho varia do n 6 ao 24.

b) Demora tambm chamado de Sonda de Foley, confeccionado em silicone ou
borracha e tem seu uso indicado nos casos em que necessrio o controle
rigoroso do volume e aspecto da urina ou ento quando os msculos vesicais
necessitam de repouso. Esse cateter possui em sua extremidade um balo, que ao
ser insuflado garante sua permanncia no interior da bexiga. Sua numerao
varia de 6 a 24 FR, sendo que 1 Fr =0,33mm. Pode ser classificado tambm
conforme o n de vias, sendo:

2 Vias destinado apenas a drenar o contedo da bexiga. composto de
uma via mais calibrosa por onde sai o volume drenado e uma via mais
fina, com vlvula de segurana, destinada a inflar o balo da extremidade
distal.
3 Vias alm das duas vias j citadas, possui uma terceira via destinada
a lavar a bexiga atravs de irrigao contnua com Soluo Fisiolgica ou
Medicamentosa na presena de cogulos, hematria importante ou no
ps operatrio, para prevenir a obstruo do cateter.

Material Necessrio:

1 sonda vesical (calibre e tipo conforme a situao)
1 coletor de urina sistema fechado
1 seringa de 20ml com gua destilada
1 seringa de 5 ml
gel anestsico
1 par de luva estril
1 pacote de gaze
1 cuba rim
anti-sptico tpico
adesivo
Tcnica de Sondagem Vesical


Preparar o
material
necessrio




Orientar o paciente quanto ao procedimento



Lavar as mos






































Sim: Colocar o paciente em decbito dorsal com as
pernas esticadas e ligeiramente afastadas
Fazer antissepsia com gaze e anti-sptico
tpico, comeando pelo pbis e descendo at
o nus, em sentido nico, nos grandes e
pequenos lbios e meato urinrio
Com a mo esquerda expor o meato uretral e com
a mo direita introduzir na uretra a sonda
previamente lubrificada com gel anestsico,
10cm, observando o refluxo da urina.
Sondagem
de demora?
No: deixar drenar a
urina na cuba rim
Retirar a sonda
lentamente
Medir o volume de
urina e desprezar
Introduzir a sonda cuidadosamente at o fim,
observando o refluxo da urina.
Com a mo esquerda segurar o corpo do pnis e
com a mo direita introduzir a ponta da seringa no
meato uretral, injetando o gel anestsico.
Tracionar o prepcio, expondo a glande e
realizar antissepsia com gaze e anti-sptico
tpico no sentido do meato uretral para a
periferia e por ltimo em movimento circular
no meato uretral.
Sim: insuflar o balo
com o volume de gua
recomendado
Tracionar levemente a
sonda at encontrar
resistncia
Conectar o coletor de
sistema fechado, fixando-o
lateral da cama
Lavar as mos
Anotar no pronturio: o
procedimento, volume e
aspecto da urina drenada.
Deixar a unidade em ordem.
Fixar a sonda com fita
adesiva
Sim: Colocar o paciente em decbito dorsal
com as pernas afastadas e semifletidas
Sexo
Masculino?
Sexo
Feminino?
Sondagem Gstrica


Definio: Sondagem gstrica a introduo de um tubo, pelo orifcio nasal ou pela
cavidade oral at o estmago, tendo como objetivos principais:

Descomprimir o estmago;
Remover gs e lquidos;
Administrar medicamentos e alimentos
Lavar o interior do estmago, quando h hemorragias ou intoxicaes exgenas;
Obter contedo gstrico para anlise.

Tipos: Os tubos gstricos podem ser de vrios tipos, sendo os principais:

Levin possui uma luz nica, com vrios orifcios localizados na extremidade
distal. Atualmente confeccionada em PVC ou silicone. Seu calibre varia de 4 a
18 Fr.
Fouchet tubo de borracha ou PVC, de grande calibre, possuindo em sua
extremidade distal orifcios laterais maiores. Usualmente passado pela boca e
utilizado em lavagens esofgicas e gstricas.
Sengstaken e Blakemore tubo de borracha ou polietileno, de triplo lume, com
dois bales na extremidade. utilizado para estancar sangramento de varizes
esofgicas.
Moss confeccionado em PVC ou silicone. Possui trs luzes, sendo uma que
possui um balo para fixa-la ao estmago quando inflado, outra drenagem
gstrica e esofgica e lavagens. A terceira luz para alimentao duodenal.


Sondagem Nasoenteral

Definio: a introduo de um tubo, pelo orifcio nasal at o duodeno, tendo como
objetivo alimentar o paciente e administrar medicamentos. A sonda utilizada neste
procedimento a DubHoff, que longa, malevel, radiopaca e em cuja extremidade
distal possui um peso de tungstnio, tambm radiopaco, que permite sua progresso.
Possui tambm um fio guia de ao, cuja finalidade torn-la mais firme para sua
introduo.

Material Necessrio para Sondagem Nasogstrica ou Nasoenteral:

1 sonda gstrica adequada (Levin ou DubHoff)
1 lenol
gel anestsico
1 seringa de 20ml
1 par de luvas de procedimentos
1 pacote de gazes
1 estetoscpio
fita adesiva

Tcnica de Sondagem Nasogstrica

Preparar o
material
necessrio
Orientar o paciente quanto ao procedimento
Lavar as mos Preparar o material
Colocar o paciente em posio sentada ou em Fowler
Cobrir o trax do paciente com o lenol dobrado
Calar as luvas
Medir a sonda da asa do nariz ao lbulo da orelha, do lbulo da orelha at o apndice xifide,
acrescentando 2 cm, marcando o local com fita adesiva
Lubrificar a sonda com o gel
anestsico
Introduzir a sonda lentamente
em uma das narinas
Fletir a cabea do paciente quando a sonda
ultrapassar o 1 obstculo, a parede
nasofarngea
Solicitar ao paciente que faa movimentos de
deglutio enquanto a sonda introduzida at
atingir a marca estipulada
Verificar se a sonda est no estmago colocando o estetoscpio abaixo do apndice xifide, introduzindo
20 ml de ar pela sonda com auxlio da seringa e auscultar o rudo ou aspirar o contedo gstrico
Fixar a sonda na pele, com a fita adesiva, evitando comprimir a asa do nariz, de
modo que fique segura
Deixar o paciente
confortvel e a
unidade em ordem
Retirar as
luvas
Lavar as
mos
Fazer todas as
anotaes no pronturio














































Tcnica de Sondagem Nasoenteral


Preparar o
material
necessrio
Orientar o paciente quanto ao procedimento
Lavar as mos Preparar o material











Colocar o paciente em posio sentada ou em Fowler



Cobrir o trax do paciente com o lenol dobrado


Calar as luvas
Certificar-se de que
a sonda esteja com
fio guia
Introduzir a
sonda
lentamente em
uma das narinas
Lubrificar a sonda com
o gel anestsico
Medir a sonda da asa do nariz ao lbulo da orelha, do lbulo da orelha at a cicatriz umbelical,
marcando o local com fita adesiva









Solicitar ao paciente que faa movimentos de
deglutio enquanto a sonda introduzida at
atingir a marca estipulada
Fletir a cabea do paciente quando a sonda
ultrapassar o 1 obstculo, a parede
nasofarngea






Verificar se a sonda est no estmago colocando o estetoscpio abaixo do apndice xifide, introduzindo
20 ml de ar pela sonda com auxlio da seringa e auscultar o rudo ou aspirar o contedo gstrico


Retirar o
Fio Guia
Retirar as
luvas
Deixar o paciente
confortvel e a
unidade em ordem
Fixar a sonda na pele, com a fita
adesiva, evitando comprimir a asa do
nariz, de modo que fique segura





Checar o Raio-X e
verificar localizao da
sonda
Solicitar Raio-X
abdominal, para
controle
Fazer todas as
anotaes no pronturio
Lavar as
mos


Parada em FV/TV pelas novas diretrizes
Luis Fernando B. C. Seguro
Mdico Preceptor da Cardiologia InCor

O suporte avanado de vida em cardiologia (ACLS) inicia-se com o suporte
bsico de vida (BLS) adequado, priorizando a realizao das manobras de ressuscitao
cardiopulmonar (RCP) de boa qualidade. A nova diretriz do ACLS enfatiza a
importncia das compresses torcicas e as principais mudanas do algoritmo de
atendimento da parada cardio-respiratria (PCR) visam a reduo do tempo que o
paciente deixa de receber as compresses.
O atendimento de um paciente em PCR inicia-se no reconhecimento da ausncia
de resposta ao chamado, o que deve motivar o socorrista a chamar ajuda com um
desfibrilador. Na seqncia, o socorrista deve realizar manobra de abertura de vias
areas e checar a presena de ventilao (ver, ouvir, sentir). No evidenciando
ventilao espontnea, deve realizar duas ventilaes de resgate e, ento, checar pulso
(caso o socorrista seja um profissional de sade treinado). A ausncia de pulso e de
ventilao espontnea caracteriza a PCR. Neste momento o socorrista deve iniciar as
compresses torcicas e mant-la at a chegada do desfibrilador.
As compresses torcicas devem ser intercaladas com a ventilao numa relao
de 30 compresses para 2 ventilaes. Devem ser realizadas numa freqncia de 100
compresses por minuto, atingindo profundidade de 4 a 5 cm. Os tempos de compresso
e relaxamento devem ser iguais e deve ser permitido o completo retorno do trax
posio inicial.
Assim que estiver disponvel, o desfibrilador deve ser usado para a checagem do
ritmo. Antes de interromper as compresses torcicas, as ps j devem estar preparadas
para o choque com gel e carregadas. Identificando que o ritmo fibrilao ventricular
(FV) ou taquicardia ventricular (TV), est indicado o choque. Este deve ser realizado
com energia de 360J (no desfibrilador monofsico) ou de 120 a 200J (no bifsico,
dependendo da recomendao do fabricante). Imediatamente aps o choque deve ser
reiniciada a RCP.
Neste momento, enquanto so realizadas as compresses torcicas, o paciente
deve ser monitorizado com os eletrodos do desfibrilador e uma via para administrao
de drogas deve ser providenciada. A primeira droga a ser utilizada a Epinefrina numa
dose de 1mg EV, a qual deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Assim como as outras
drogas, deve ser administrada em bolus seguido de flush de 20mL de soro fisiolgico
e elevao do membro. A vasopressina pode ser usada substituindo a primeira ou
segunda dose da epinefrina, numa dose de 40UI.
A intubao orotraqueal (IOT) pode ser realizada neste momento. No entanto,
no uma prioridade, desde que a ventilao com bolsa-valva-mscara (AMBU) esteja
sendo feita de forma efetiva e uma outra via para administrao de drogas j tenha sido
obtida. Durante a IOT devemos interromper as compresses o mnimo de tempo
possvel. Assim que obtida uma via area invasiva, a ventilao pode deixar de ser
sincronizada com as compresses torcicas. Estas devem ser realizadas continuamente
numa freqncia de 100/min, enquanto que as ventilaes devem ser realizadas numa
freqncia de 8 a 10/min.
Aps 2 minutos do choque, ou 5 ciclos de RCP (30:2), devemos checar o ritmo.
Identificando a manuteno de FV/TV, outro choque deve ser administrado.
Novamente, a RCP deve ser reiniciada imediatamente aps. Nos prximos dois minutos
de RCP deve ser administrada uma droga anti-arrtmica.
O anti-arrtmico de escolha a Amiodarona que deve ser administrada numa
dose de 300mg, podendo ser repetida dose de 150mg, aps 3 a 5 minutos. A segunda
opo a Lidocana, numa dose de 1 a 1,5mg/kg, podendo ser repetido dose de 0,5 a
0,75mg/kg at um mximo de 3mg/kg.
Sempre aps 2 minutos de RCP deve ser checado o ritmo e, se indicado,
administrado o choque, conforme ilustrado na figura. Esta seqncia mantida at que
haja mudana do ritmo. Encontrando um ritmo que possa gerar pulso, este deve ser
checado e, se presente, iniciado as medidas ps-ressuscitao; se ausente, seguir o
algoritmo de atendimento de parada em AESP.

Via para administrao de drogas
A via preferencial para a administrao de drogas a endovenosa (EV), atravs
de um acesso calibroso. A segunda opo o acesso intra-sseo, no qual as drogas
podem ser administradas na mesma dose.
Caso no seja obtido nenhuma destas vias, o tubo endotraqueal pode ser usado.
As drogas que podem ser administradas por esta via so: Vasopressina, Atropina,
Naloxone, Epinefrina e Lidocana (VANEL). A dose a ser usada deve ser de 2 a 2,5
vezes a dose usual, com exceo da Vasopressina (para qual fazemos a mesma dose que
feita por via EV). A droga deve ser diluda em 10 mL de gua e injetada diretamente
no tubo.
A ltima opo a obteno de um acesso central, j que para isto as
compresses torcicas so interrompidas por tempo mais prolongado.

Suporte aps retorno circulao espontnea
Aps o retorno da circulao espontnea, devemos:
monitorizar todos os sinais vitais (pulso, FC, PA, FR, saturao, temperatura);
verificar acesso venoso e catteres;
garantir ventilao e oxigenao adequada;
suporte hemodinmico (com expanso volmica e uso de drogas vasopressoras e
inotrpicas, conforme necessrio);
manter anti-arrtmico associado ao retorno da circulao;
controle de glicemia;
evitar hipertermia e, quando indicado, induzir hipotermia (32-34C por 12-24
horas);
identificar e tratar precipitantes da PCR.







ARRITMIAS CARDACAS

Para que o msculo cardaco realize sua funo mecnica, necessrio que
receba estmulo eltrico que desencadeie as alteraes inicas e metablicas
intracelulares responsveis pelas alteraes nas fibras musculares. A eletricidade que
percorre o miocrdio decorrente de movimentao inica (principalmente sdio,
potssio e clcio) atravs de canais de membrana celulares. Alteraes momentneas no
gradiente de ons pela membrana plasmtica so chamados potenciais de ao (estmulo
eltrico) e podem se propagar, clula a clula, ou atravs de tecidos especializados em
conduo, excitando os micitos sequencialmente. O estmulo eltrico origina-se, num
corao normal, no n sinoatrial (NSA), que um grupo de clulas especializadas,
localizadas no nvel do trio direito (AD), prximo a juno da veia cava superior, no
epicrdio. As clulas do NSA tm a capacidade de se originar estmulo eltrico antes
das outras clulas cardacas, por caractersticas dos seus canais de membrana. O
estmulo propaga-se inicialmente pelo AD e depois para o trio esquerdo (AE) e chega
no n atrioventricular (NAV). O NAV retarda a conduo eltrica do trio para os
ventrculos para que ocorra sstole do AD e do AE simultaneamente e durante a distole
dos ventrculos. Do NAV o impulso vai para o feixe de His, que se divide em ramos
direito e esquerdo. Os ramos do feixe de His, distribuem o impulso para as chamadas
fibras de Purkinje que levam o impulso para todo o miocrdio ventricular. (FIGURA 1)

(HIS)

FIGURA 1 Exemplificao do sistema de conduo eltrico cardaco







Quando a eletricidade forma-se e percorre o sistema de conduo
adequadamente, o registro no eletrocardiograma (ECG) o mostrado no traado abaixo:

O ECG normal tem a freqncia cardaca (FC) entre 50 e 100 e apresenta 1 onda
P (despolarizao atrial) para cada QRS (despolarizao ventricular), com uma distncia
mxima de 0,2 seg entre eles. O QRS estreito o que implica que o ventrculo foi
despolarizado normalmente atravs do seu sistema de conduo com no mximo 0,11
seg e a onda T (repolarizao ventricular) tende a seguir a orientao do QRS.
QRS
T
P

As arritmias cardacas so quaisquer alteraes na formao e/ou conduo do
estmulo eltrico cardaco.

Podem ser classificadas em:
Bradicardias: FC <50 bpm, em geral por alterao / doena no NSA ou
no NAV. (FIGURA 2)
Taquicardias: FC >100 bpm, sendo supraventriculares (alterao na
formao ou conduo eltrica na regio do NSA, ou do miocrdio atrial
ou do NAV porm que culmina com a despolarizao ventricular normal
atravs do seu sistema de conduo tendem a ser mais bem toleradas)
ou ventricular (despolarizao ventricular anormal, que no se d pelo
sistema de conduo normal tendem a ser mal toleradas). (FIGURA 3)



FIGURA 2 alteraes do NSA que implicam mal formao do impulso eltrico e do
NAV que implicam mal conduo do impulso, caracterizando os bloqueios
atrioventriculares (BAV).
Parada sinusal
Sd bradi-taqui
Bloqueio sinoatrial
Bradicardia sinusal
BAV 1 GRAU
BAV 2 GRAU
BAV 3 GRAU
NSA
NAV









SUPRAVENTRICULAR
NSA
trio
NAV
VENTRICULAR
Monomrfica
Polimrfica
Taqui sinusal
FA
Flutter atrial
TA
TRN
TAV
TJ

FIGURA 3 As principais taquicardias supraventriculares esto listadas no canto
superior direito, de acordo com o local de origem. FA= fibrilao atrial, TA =
taquicardia atrial, TRN = taquicardia por reentrada noda, TAV = taquicardia
atrioventricular, TJ =taquicardia juncional. A principal caracterstica das taquicardias
ventriculares a despolarizao anormal dos ventrculos, que se d clula a clula por
estmulo originado em foco ectpico ventricular, no seguindo o sistema de conduo
normal, implicando QRS largo (>0,12 seg).

Dentre as vrias causas de arritmias, pode-se citar como principais:
Idioptica
IC (insuf. Cardaca) por qualquer causa
ICo (insuf. coronria)
Hipxia
Distrbio hidroeletroltico
Distrbio cidobsico
Medicaes: psiquitricas, vasoativas, digoxina, entre vrias outras
Drogas ilcitas
Hipertiroidismo
Infeces
Doenas inflamatrias

So vrias as manifestaes clnicas possveis quando h o incio de arritmias:
Assintomtica
Palpitao
Sncope
Dispnia
Angina
Desconforto precordial
Tontura
Desconforto cervical
Delirium
Alteraes neurolgicas
Alteraes vasculares
Morte sbita

RITMOS FUNDAMENTAIS A SEREM RECONHECIDOS:
NORMAL
BRADICARDIA:
BAV 3 GRAU =BAV t
TAQUICARDIA:
FIBRILAO VENTRICULAR =FV
TAQUICARDIA VENTRICULAR =TV
FIBRILAO ATRIAL =FA
Ameaa a vida,
muito sintomticos
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR REGULAR =TSV

NORMAL




300 / n quadrades entre e QRS
FC
300 150 75 60 50

BAV total nenhuma conduo de estmulo eltrico dos trios para os ventrculos
completa dissociao entre os batimentos atriais e os batimentos ventriculares




FIBRILAO VENTRICULAR ritmo de parada cardaca, no h nenhum QRS
organizado





TAQUICARDIA VENTRICULAR QRS largo, difcil avaliar o que QRS e o que T


FIBRILAO ATRIAL sem onda P, porm com atividade eltrica atrial
desorganizada, distncia entre 2 QRS sempre irregular


TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR QRS estreito, sem visualizao ntida de
P



Existem vrias opes teraputicas para as arritmias:
MEDICAES
TAQUICARDIZANTE
ATROPINA, DOPAMINA, ADRENALINA
BRADICARDIZANTE
BETABLOQUEADOR, BLOQ DE CANAL CLCIO
ANTIARRTMICA
ADENOSINA, AMIODARONA, PROPAFENONA
AGAL MANOBRA V
CARDIOVERSO ELTRICA
MARCAPASSO
TRANSCUTNEO, TRANSVENOSO

O fundamental o reconhecimento de pacientes que apresentam-se instveis,
isto , com comprometimento hemodinmico e com risco iminente de morte,
conseqente arritmia.

Pacientes instveis apresentam pelo menos um dos sinais abaixo:
DOR TORCICA
DISPNIA
DESMAIO (SNCOPE)
DIMINUIO DA PRESSO ARTERIAL
DIMINUIO DO NVEL DE CONSCINCIA

Na vigncia de instabilidade o tratamento deve ser imediato:

TAQUICARDIA




BRADICARDIA
CARDIOVERSO
ELTRICA
MARCAPASSO



Os passos para realizao de cardioverso eltrica e uso de marcapasso
provisrio (transcutneo e transvenoso) sero discutidos nas aulas prticas.


CARRINHO DE PARADA


A principal funo do Carrinho de Parada tornar mais dinmico e rpido o
atendimento as emergncias mdicas, como por exemplo, parada crdio-respiratria.
Neste carrinho, que geralmente conta com gavetas e prateleiras, esto disponveis os
materiais e medicamentos indispensveis no atendimento s emergncias (medicaes
especficas, materiais para obteno de acesso venoso e monitorizao do paciente, para
manuteno e suporte de vias areas e um desfibrilador).

Medicaes do Carrinho de Parada

Drogas para ressuscitao devem ser administradas por via perifrica, seguida de bolus
de 20mL de fluido (para facilitar a infuso na circulao central) e elevao da
extremidade por 10 a 20 segundos. Todas as drogas que podem ser administradas por
via endovenosa podem ser administradas tambm por via intra-ssea. Drogas que
podem ser administradas por via endotraqueal devem ser administradas diludas em
gua ou soro fisiolgico at um volume de 10mL. Realizar ventilao presso positiva
aps instilao da droga. Discutiremos agora as principais drogas disponveis no carro
de parada:

Adenosina
Indicaes: Primeira droga para taquicardia supraventricular estvel. Efetiva em abolir
ritmo de reentrada; pode ser considerada em taquicardia supraventricular instvel; pode
ser utilizada como instrumento diagnstico nas taquicardias supraventriculares estveis.
Contra-indicaes: taquicardia induzida por drogas, BAV de segundo ou terceiro grau.
Precaues: Efeitos transitrios de flushing, dor torcica com breves perodos de
assistolia ou bradicardia. menos efetiva em pacientes que fazem uso de teofilina ou
cafena. Necessrio reduzir dose em pacientes utilizando dipiridamol ou carbamazepina.
Se administrado em pacientes com taquicardia ventricular pode causar deteriorao do
quadro clnico. segura e efetiva na gestao.
Administrao: Administrar rapidamente 6mg em bolus seguido de 20mL de soro
fisiolgico e elevao do membro. Pode ser administradas segunda e terceira dose de 12
mg com intervalos de 1 a 2 minutos. Gravar tira de ritmo durante administrao.

Amiodarona
Devido aos seus potencialmente letais efeitos colaterais e dificuldades no manejo da
dose, a amiodarona deve ser prescrita apenas para o tratamento de arritmias
ventriculares recorrentes quando no responderam a outros antiarritmicos ou quando
agentes alternativos no foram tolerados.
Dose:
Parada cardaca arresponsiva RCP, choque e vasopressores: 300mg IV em bolus,
pode-se repetir dose de 150mg aps 3 a 5 minutos;
Arritmias ventriculares recorrentes: dose mxima acumulativa de 2,2g em 24h, pode ser
administrada da seguinte forma: 150mg em 10 minutos, sendo possvel repetir esta dose
em 10 minutos caso necessrio, 360mg em 6 horas e 540mg nas 18 horas seguintes.
Precaues: Doses dirias maiores que 2,2g esto associadas hipotenso. No
administrar junto com outras drogas que alargam intervalo QT. Meia vida
extremamente longa (mais de 40 dias).

Aspirina
Indicaes: deve ser administrada em todos os pacientes com sndrome coronariana
aguda, particularmente nos pacientes candidatos reperfuso. Bloqueia a formao de
tromboxano A2, o qual gera agregao plaquetria e vasoconstrico arteriolar, isto
reduz mortalidade, reinfarto e acidente vascular cerebral no fatal.
Precaues: Contra-indicada apenas em pacientes com hipersensibilidade aspirina.
Contra-indicao relativa em pacientes com lcera ativa ou asma.
Dose: 160 a 325mg no revestido, mastigado.

Atropina
Indicaes: Droga de escolha para bradicardia sinusal sintomtica. Pode ser benfica na
presena de bloqueio AV, entretanto no ser efetiva em bloqueio infranodal (tipo II).
a segunda droga de escolha para paciente com assistolia e atividade eltrica sem pulso
com bradicardia; utilizado na intoxicao por organofosforado, podendo, inclusive,
necessitar de altas doses.
Precaues: Usar com cautela em pacientes com isquemia miocrdica e hipxia
(aumenta demanda miocrdica). Evitar em bradicardia com hipotermia. No ser efetiva
em pacientes com bloqueio infranodal (tipo II ou BAVT com complexo largo). Doses
menores que 0,5mg podem gerar paradoxalmente diminuio da freqncia cardaca.
Dose: Assistolia ou AESP: 1mg IV em bolus repetindo a cada 3 a 5 minutos no mximo
3mg. Bradicardia: 0,5mg IV a cada 3 a 5 minutos no excedendo dose total de
0,04mg/kg (total 3mg). Administrao endotraqueal: 2 a 3mg diludos em 10mL de
gua ou soro fisiolgico. Intoxicao por organofosforados: doses altas (2 a 4mg ou
mais) podem ser necessrias.
Metoprolol: Administrar para todos os pacientes com suspeita de infarto agudo do
miocrdio ou angina instvel na ausncia de contra-indicaes. agente antianginoso
potente e reduz incidncia de fibrilao ventricular. Reduz reinfarto no fatal e isquemia
recorrente. Pode tambm ser usado para diminuir resposta ventricular em taquicardias
supraventriculares. Pode ser usado como hipotensor de emergncia em pacientes com
acidente vascular cerebral isqumico ou hemorrgico.
Contra-indicaes: Evitar administrao simultnea com antagonistas do canal de clcio
no dihidropiridnicos. Monitorizao cardaca e pulmonar durante administrao. Pode
causar depresso miocrdica. contra-indicada nos casos de bradicardia, PA sistlica
inferior 100mmHg, insuficincia cardaca, hipoperfuso, BAV de segundo ou terceiro
grau.
Dose: inicialmente 5mg lento com intervalos de 5 minutos at dose total de 15mg.

Gluconato de Clcio
Indicao: hipercalemia conhecida ou suspeitada com alterao eletrocardiogrfica.
Hipocalcemia e como antdoto de bloqueador de canal de clcio e beta-bloqueador.
Precaues: No utilizar de rotina em parada cardaca.

Diltiazen
Indicaes: Para controle de freqncia ventricular em fibrilao atrial ou flutter atrial.
Pode abolir arritmias por reentrada. a droga de segunda escolha aps adenosina para
tratamento de taquicardia supraventricular por reentrada em pacientes com QRS estreito
e estveis.
Precaues: No utilizar em taquicardias de QRS largo de origem incerta ou por
intoxicao ou uso de drogas; Evitar em pacientes com sndrome de Wolff-Parkinson-
White. Atentar que presso pode cair secundria vasodilatao perifrica (porm
ocorre menos que com verapamil), evitar em pacientes que utilizam betabloqueadores.
Dose: 15 a 20mg (0,25mg/kg) IV por 2 minutos, pode-se repetir dose aps 15 minutos
com 20 a 25mg (0,35mg/kg) IV por 2 minutos. Manuteno: 5 a 15mg/h.

Dobutamina
Indicao: Considerar em problemas de bomba em pacientes sem sinais de choque;
Contra-indicao: choque induzido por droga ou intoxicao;
Precaues: Evitar em pacientes com presso arterial sistlica inferior a 100mmHg ou
com sinais de choque. Pode causar taquiarritmias, flutuaes da presso arterial, dor de
cabea e nusea. No misturar com bicarbonato de sdio.
Dose: 2 a 20mcg/kg/min. Titular de forma que a freqncia cardaca no aumente mais
que 10% da linha de base. Monitorizao hemodinmica. Idosos apresentam baixa
resposta.

Dopamina
Indicaes: droga de segunda linha para bradicardia sintomtica. Utilizada em pacientes
hipotensos com sinais ou sintomas de choque.
Precaues: Corrigir hipovolemia antes de iniciar dobutamina; usar com cautela em
pacientes com choque cardiognico. Pode causar taquiarritmias e vasoconstrico
excessiva. No misturar com bicarbonato de sdio.
Dose: 2 a 20mcg/kg/min. Titular de acordo com resposta do paciente.

Epinefrina
Indicaes: Parada cardaca, bradicardia sintomtica, hipotenso severa, anafilaxia ou
reao alrgica grave.
Precaues: O aumento da presso arterial e da freqncia cardaca pode aumentar
demanda miocrdica. Altas doses no melhoram sobrevida ou desfecho neurolgico.
Altas doses podem ser necessrias para tratar choque induzido por droga.
Dose: Parada cadaca (1mg a cada 3 a 5 minutos, seguido de flush de 20mL e elevao
do membro por 10 a 20 segundos); Bradicardia ou hipotenso (2 a 10mcg/min, titular de
acordo com resposta do paciente).

Flumazenil
Indicaes: Depresso respiratria ou efeitos sedativos por abuso de benzodiazepnicos.
Precaues: no utilizar se suspeita de uso de tricclicos;
Dose: primeira dose de 0,2mg IV em 15segundos, segunda dose de 0,3mg IV por 30
segundos, terceira dose de 0,5mg IV por 30 segundos. Se sem resposta adequada, pode-
se repetir a cada minuto at dose total de 3mg.

Furosemida
Indicaes: como adjuvante em pacientes com edema agudo de pulmo com presso
arterial sistlica superior a 90 a 100mmHg, em emergncias hipertensivas e em
pacientes com hipertenso intracraniana.
Precaues: Desidratao, hipovolemia, hipotenso, hipocalemia ou distrbios
hidroeletrolticos podem ocorrer.
Dose: 0,5 a 1mg/kg em 1 a 2 minutos, se sem resposta, duplicar a dose administrando
por 1 a 2 minutos.

Lidocana
Indicaes: Droga alternativa amiodarona em parada cardaca por FV/TV. Pode ser
utilizada em taquicardia ventricular monomrfica com funo ventricular preservada.
Pode ser utilizada em pacientes com taquicardia ventricular polimrfica com ritmo de
base com QT longo se suspeita de torsades.
Contra-indicaes: uso profiltico em infarto agudo do miocrdio contra-indicado.
Precaues: Reduzir dose de manuteno se disfuno heptica ou insuficincia
cardaca esquerda. Descontinuar infuso se sinais de intoxicao.
Dose: Parada cardaca (1 a 1,5mg/kg IV, podendo repetir metade da dose em 5 a 10
minutos com dose total de 3mg/kg), Arritmia em paciente com pulso (0,5 a 0,75mg/kg
podendo duplicar a dose se necessrio, repetindo a cada 5 a 10 minutos at mximo de
3mg/kg). Dose de manuteno: 1 a 4mg/min

Sulfato de Magnsio
Indicaes: Recomendado em parada cardaca por torsades de pointes ou suspeita de
hipomagnesemia; Arritmias ventriculares instveis devido intoxicao digitlica.
Precaues: pode gerar hipotenso se administrao rpida; usar com cautela se
insuficincia renal associada.
Dose: Parada cardaca (1 a 2g diludos em 100mL IV em 5 a 20min), Torsades de
Pointes com pulso (1 a 2g em 100mL de soro glicosado por 5 a 60minutos IV, dose de
manuteno com 0,5 a 1g/h).

Naloxone
Indicaes: Depresso neurolgica e respiratria devido intoxicao por opiceo;
Precaues: pode gerar abstinncia por opiceo. Meia vida inferior aos narcticos,
necessitando repetio de doses. Monitorar depresso respiratria. Reao anafiltica
rara.
Dose: 0,4 a 2mg, titular at ventilaes adequadas, pode-se administrar at 10mg por
perodo pequeno (<10minutos).

Nitroglicerina
Indicaes: em pacientes com dor anginosa, em pacientes com infarto com menos de 48
horas e infarto extenso de parede anterior, isquemia recorrente ou persistente ou
hipertenso, urgncia hipertensiva com sndrome coronariana aguda.
Contra-indicaes: Hipotenso, bradicardia grave ou taquicardia, infarto de ventrculo
direito, uso de inibidores da fosfodiesterase prvio (sildenafil ou vardenafil nas ltimas
24 horas ou tadalafil nas ltimas 48 horas).
Precaues: Limitar queda da presso arterial em 10% se paciente normotenso ou 30%
se paciente hipertenso. No misturar com outras drogas.
Dose: 12,5 a 25mcg em bolus. Infuso de 10 a 20mcg min, titular efeito a cada 5 a 10
minutos at resposta desejada. Utilizar recipiente apropriado para a medicao.

Nitroprussiato de Sdio
Indicao: Emergncias hipertensivas, diminuio de ps-carga em ICC em edema
agudo de pulmo, reduzir ps-carga em insuficincia mitral ou artica agudas;
Precaues: Hipotenso, pode reverter vasoconstrico pulmonar em pacientes com
doena pulmonar exacerbando shunting e resultando em hipoxemia. Pode gerar cefalia,
nusea, vmitos. Cautela com inibidores da fosfodiesterase.
Dose: 50 a 100mg em 250mL de soro glicosado. Iniciar 0,1mcg/kg/min e titular a cada
3 a 5 minutos at efeito desejado (geralmente dose mxima de 10mcg/kg). Conservar
em material opaco (luz-sensvel).

Noradrenalina
Indicaes: Choque cardiognico ou choque com baixa resistncia perifrica.
Precaues: aumenta demanda miocrdica, presso arterial e freqncia cardaca. Pode
induzir arritmias, utilizar com cautela com pacientes com isquemia aguda.
Dose: 0,5 a 1mcg/min at 30mcg/min. Diluir em soro glicosado.

Bicarbonato de Sdio
Indicaes: hipercalemia, acidose responsiva bicarbonato de sdio, ressuscitao
prolongada.
Precaues: no recomendado uso de rotina em parada cardaca;
Dose: 1mEq/kg IV bolus;

Vasopressina
Pode ser utilizada como alternativa epinefrina no tratamento de fibrilao ventricular
refratria, assistolia ou AESP.
Precaues: vasoconstrictor potente, aumenta resistncia vascular perifrica e pode
provocar isqumica cardaca.
Dose: 40U substituindo primeira ou segunda dose de epinefrina, pode ser administrada
com intervalo de 3 a 5 minutos.