En la seleccin del material de restauracin para rehabilitar con mtodos directos un
elemento dentario que ha sufrido una lesin en sus fosas o fisuras, el operador puede optar entre una amalgama o una resina compuesta segn la situacin clnica. Entre las restauraciones plsticas el material ms utilizado por su facilidad de insercin y su bajo costo indudablemente es la amalgama, material noble y de larga duracin cuyos principales inconvenientes se presenta en la necesidad de acondicionar el diente mediante el tallado de su estructura para que pueda alojar el material de restauracin; lo que lleva a la necesaria destruccin de tejido sano, la preparacin podra considerarse poco conservadora (al compararla con otras tcnicas): la profundidad debe ser proporcional a la amplitud y las paredes y el piso deben tener una planimetra determinada, todo ello debido a la falta de adhesin. Otros inconvenientes son su color grisceo, que no armoniza con el tejido dentario y la posible contaminacin ambiental por la manipulacin incorrecta del mercurio. Mucho se ha escrito en los ltimos aos sobre los inconvenientes de la amalgama, especialmente en relacin con su contenido de mercurio. An no se ha llegado a comprobar que el mercurio contenido en las amalgamas sea responsable de algn tipo de enfermedad en seres humanos. Instituciones como la ADA, FDI y otras, han avalado reiteradamente la seguridad biolgica de la restauracin con amalgama. Por lo tanto, no se justifica la actitud de cualquier profesional que intente reemplazar restauraciones de amalgama en buen estado aduciendo su posible peligro para la salud del paciente. No obstante, debe recordarse que las condiciones favorables de la amalgama como material de obturacin no alcanzan a compensar los errores que puede cometer el operador al elegir el caso clnico, preparar la cavidad, seleccionar la aleacin, manipularla y terminar la restauracin. Adems, deben adoptarse todas las precauciones necesarias con el manejo del mercurio a fin de evitar riesgos para las personas involucradas en el acto odontolgico y reducir el peligro de contaminacin ambiental con los desechos de amalgama. Por otra parte, la correcta observacin de todos los aspectos clnicos y tcnicos de este tipo de procedimiento da como resultado una restauracin que devuelve al diente su integridad mecnica y tiene una vida til de comprobada longevidad en el medio bucal. Las preparaciones cavitarias para amalgama requieren del operador una serie de maniobras que deben ser secuenciadas ordenadamente para lograr: el posicionamiento de las paredes cavitarias en tejido sano, eliminar la enfermedad respetando los contactos de oclusin, obtener una planimetra que conserve las estructuras dentarias, proteger al complejo dentino-pulpar y lograr una adecuada restauracin que reintegre el elemento tratado al sistema masticatorio como unajanidad funcional.Este ordenamiento interrelacionado de los Tiempos o Planificacin Operatoria fue propuesto por Black) en 1908 con un enfoque sistemtico de la preparacin de cavidades y su posterior restauracin. Desde entonces hasta la actualidad, la mayora de los autores han modificado el orden, el contenido y el significado de estas maniobras teniendo en cuenta los nuevos conocimientos sobre estructura, biologa y patologa de los tejidos dentarios, la integracin de las piezas dentarias en el sistema estomatogntico, el avance tecnolgico de la aparatologa empleada y de los materiales protectores y restauradores.
ANTECEDENTES Historia dental de la amalgama Las restauraciones de amalgama dental para dientes aparecen al final del siglo XVII. Polvo de bismuto-estao fue mezclado con mercurio y despus colocado en las cavidades en un estado de fundicin, a aproximadamente 100 C. La cantidad de mercurio fue aumentada para permitir la colocacin a temperatura ambiente. A principio del siglo XIX una mezcla de polvo de plata se haba usado para remplazar a las aleaciones primarias. Estas tempranas formulaciones de amalgama de plata no fueron restauraciones estables y fueron colocadas tpicamente en las cavidades despus de poca o no remocin de caries. Este tipo de odontologa fue considerada no tica, comparadas con las medidas de cuidado que en ese entonces se usaban con restauraciones de oro cohesivo, por lo tanto, la amalgama dental en la mayor parte del siglo XIX se encontraba desacreditada. A finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, GV. Black traz un estilo de preparacin de cavidad y una aleacin de amalgama que permita restauraciones ms durables. Mientras que las tempranas amalgamas de plata tuvieron contraccin durante la cristalizacin y extrema corrosin, las aleaciones de Black producan amalgamas, las cuales fueron dimensionalmente neutrales en la cristalizacin y con una relativa resistencia a la corrosin. Amalgamas de bajo contenido de cobre Despus de largas pruebas de ensayos y errores, la composicin de las aleaciones de amalgama, fue aproximadamente de 69% de plata, 26% de estao, y 5% de cobre, sta fue mezclada con la misma cantidad de mercurio en peso. La amalgama fue originalmente mezclada con mortero y pistilo usando un exceso de mercurio, ste fue exprimido en un pedazo de tela. Los amalgamadores no fueron usados hasta los aos 40. El mezclado de una exacta relacin aleacin/mercurio fue a comienzos de los 60. Amalgamas de alto contenido de cobre Al principio de los 60, una aleacin de amalgama que fue desarrollada, mostr menos corrosin y fractura del margen que las aleaciones previas. Esta aleacin tiene un incremento de cobre, y eventualmente se compuso de aproximadamente 62% de plata, 26% de estao, y 12% de cobre. La concentracin de estao en cada aleacin de amalgama debe de ser aproximadamente de 26% para la amalgama para que no se expanda o se contraiga durante la cristalizacin. El aumento de cobre presentado en esta aleacin disminuye el contenido de plata, relativamente a las aleaciones de bajo contenido de cobre. Fue despus de descubierto que el cobre reacciona con el estao produciendo una nueva reaccin llamada eta (h), una reaccin de cobre estao. La formacin de esta fase previene la reaccin del estao con el mercurio, por lo tanto la fase gamma 2 susceptible a la corrosin es eliminada. La manera en que el cobre es aumentado en la amalgama fue originalmente causa de una considerable confusin. En vez de una reformulacin completa del polvo de la aleacin, se adhirieron partculas de eutcticas de plata cobre (72% de plata 28% de cobre) al polvo de la aleacin de bajo contenido de cobre en suficientes cantidades para aumentar el porcentaje de cobre de la aleacin a 12%. El desarrollo de las amalgamas de alto contenido de cobre demostr un superior desempeo clnico y mejores propiedades fsicas. Debido a la eliminacin qumica de la fase gamma 2. Errneamente se atribuy esto a un endurecimiento por dispersin, fenmeno fsico en el cual pequeas partes de un material desigual hacen ms resistente la red espacial de un cristal metlico. A pesar de este error, estas aleaciones eutcticas continan siendo llamadas fase dispersa.
Composicin actual de las aleaciones de amalgama En los 70, una amalgama de alto contenido de cobre fue desarrollada en la cual todas las partculas de la aleacin fueron qumicamente similares. Estas demostraron las mismas propiedades favorables tan similar como en la composicin dual de las amalgamas de alto contenido de cobre. El cobre contenido entre el rango del 12 al 30%, no da una aparente ventaja en las amalgamas de alto contenido de cobre. Tambin en los 70, una prueba de laboratorio fue inventada la cual predice la superioridad clnica de las amalgamas de alto contenido de cobre en comparacin con las de bajo contenido. Esta propiedad llamada corrimiento, (creep) es medida colocando una carga de 4 horas en una amalgama cristalizada en forma de cilindro. Las amalgamas de bajo contenido de cobre se deforman por lo menos en un 3%, mientras que las de alto contenido de cobre muestran alrededor de 1% en corrimiento. Debido al bajo punto de fusin del mercurio, la temperatura del cuerpo es relativamente alta para la amalgama. Otras familias de metales como acero, tambin presentan corrimiento, pero solamente en altas temperaturas. Excepto que el valor de 1% es recomendable, tiene poco valor comparndolo con las amalgamas de alto contenido de cobre. Pequeas partculas de zinc fueron adheridas tradicionalmente a las aleaciones de amalgama para reducir la oxidacin durante el mezclado de los metales. Sin embargo, las amalgamas de bajo contenido de cobre de este tipo las cuales fueron contaminadas con humedad durante la condensacin sufren una expansin retardada.
PREPARACION CAVITARIAS PARA AMALGAMA La planificacin operatoria para realizar preparaciones cavitarias generadas por caries, abrasiones o fracturas a restaurar con amalgama, requieren del operador una serie de maniobras secuenciadas que tienen por finalidad lograr la eliminacin del tejido afectado por la enfermedad, posicionar los mrgenes cavitarios en tejido sano (en el caso de caries), proteger el rgano dentino pulpar, obtener una superficie adecuada que permita la retencin del material restaurador, disminuyendo la microfiltracin marginal y reintegrando al elemento dentario tratado al sistema estomatogntico como unidad funcional.
Se adopta y se propone la siguiente planificacin operatoria para la prepacion de cavidades a resautar con amalgama: 1. Registro de los contactos de oclusin y aislamiento del campo operatorio. 2. Tallado del contorno cavitario mnimo. 3. Eliminacin del tejido cariado. 4. Obtencin de la planimetra cavitaria. 5. Limpieza, aplicacin intracavitaria de fluoruros y proteccin del complejo dentino-pulpar 6. Obturacin.
1) REGISTRO DE LOS CONTACTOS DE OCLUSIN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO
a. Registro de los contactos de oclusin El registro de los contactos de oclusin constituye el primer paso en la planificacin para la preparacin de cavidades que afectan las superficies involucradas en el ciclaje mecnico de la cavidad bucal. Su finalidad es marcar los puntos de contacto interoclusales para respetar, si es posible, todos los contactos habituales y en especial los registrados en Posicin de Mxima Intercuspidacin (PMI), o abarcarlos cuando la extensin cavitaria lo requiere para evitar que los mismos incidan sobre la interfase pared cavitaria/material de restauracin. El mantenimiento de la Oclusin Dentaria como prevencin y control de disfunciones es el principio de todo tratamiento de reconstruccin oclusal en Operatoria Dental. El registro de las posiciones intermaxilares se torna as de fundamental importancia para la performance clnica de la resturacin, ya que la interfase pared cavitaria- material de obturacin debe estar liberada de las fuerzas de oclusin funcional generadas durante la masticacin y la deglucin, para evitar micro o macrofracturas del esmalte o de la amalgama, con la consiguiente posibilidad de caries secundaria.
b. Aislamiento del Campo Operatorio La obtencin de un campo operatorio limpio y seco son premisas fundamentales que sustentan la preparacin y restauracin de cavidades en Operatoria Dental. El aislamiento absoluto que se logra con e! dique de goma proporciona la eliminacin de la humedad del medio bucal, protege al paciente de la introduccin en las vas respiratorias y digestivas de partculas metlicas, instrumentos y restos desprendidos durante las maniobras de preparacin cavitaria y obturacin, resguarda la integridad de los tejidos blandos de la iatrogenia producida con el instrumento cortante y de los efectos txicos o custicos de algunos mate rales, preservando adems al profesional de la contaminacin con el medio bucal del paciente.
El dique de goma permite obtener tambin mayor visibilidad del campo operatorio y la aplicacin efectiva de los materiales empleados en la proteccin dentinopulpar y en las distintas tcnicas de restauracin.
2) TALLADO DEL CONTORNO CAVITARIO MNIMO
Es el tiempo operatorio por el cual se establece la posible ubicacin de los mrgenes cavitarios en el sitio que ocuparn cuando el tallado de la cavidad est terminado, pudiendo ser modificado cuando la extensin de la caries o la planimetra requerida por el material de obturacin as lo determinen.
Es premisa de la Operatoria Dental actual la eliminacin de la caries mediante tallados cavitarios que respeten la estructura y eliminen la menor cantidad posible de tejido dentario sano.
Esta maniobra operatoria ofrece caractersticas particulares segn se trate de caries localizadas en caras oclusales de premolares y molares, superficies proximales de los mismos elementos o en el tercio gingival de las caras libres de los dientes posteriores. El tallado del Contorno Cavitario Mnimo consiste, cuando la caries asienta en fosas, surcos, puntos y fisuras (cavidades de Clase I), en incluir todos los surcos primarios y secundarios, respetando los surcos terciarios y reparos anatmicos de importancia como son los rebordes marginales, puentes adamantinos y los topes de oclusin registrados.
Cuando la enfermedad se encuentra en las caras proximales de molares y premolares (cavidades de Clase II) se debe posicionar el cavo perifrico de la caja proximal (principal) en tejido sano siguiendo la enfermedad, incluyendo o no la relacin de contacto y el reborde marginal de acuerdo al avance de la lesin y al tipo de cavidad seleccionada para el caso clnico a resolver. Cuando las lesiones se encuentranlocalizadas en el tercio cervical de las caras libres de molares y premolares (cavidades de Clase V) se debe extender el contorno cavitario hasta encontrar tejido sano, siguiendo tambin aqu el avance en superficie de la enfermedad.
3) ELIMINACIN DE TEJIDO CARIADO Es el tiempo operatorio por el cual se debe eliminar el tejido cariado remanente que no fue extirpado durante el tallado del Contorno Cavitario Mnimo.
a. Caries adamantina La extensin en amplitud y profundidad de la enfermedad es mnima, quedando circunscrita al esmalte por lo que el operador la elimina cuando efecta el tallado del Contorno Cavitario Mnimo, pasando inmediatamente a la obtencin de la Planimetra Cavitaria. Si por las caractersticas estructurales quedara algn punto de profundizacin de la enfermedad ser este el momento preciso de realizarlo. Para ello no es necesario profundizar toda la pared en donde se encuentra la lesin (pulpar, axial o gingival), sino que solamente se debe suprimir el rea afectada quedando una oquedad redondeada en esa zona. b. Caries dentinaria Una vez que los microorganismos traspasan la barrera adamantina, la progresin de los mismos (lactobacilos y protcolticos) se produce con gran celeridad, invadiendo zonas de contenido orgnico y determinando la destruccin de la matriz colgena del tejido a travs de enzimas proteolticas e hidrolticas. Esta zona denominada de penetracin o dentina cariada externa contiene bacterias con gran potencial metablico, destructivo y reproductivo que determinan el ensanchamiento de los tbulos dentinarios, los que se encuentran llenos de microorganismos. La agresin microbiana es precedida por una zona de que se ha dado en llamar dentina cariada interna que tambin podra denominarse dentina desmineralizada interna porque no est infectada, sino solamente ha perdido por la accin de los cidos y toxinas microbianas algunos de sus componentes minerales. Las pruebas para la deteccin de la dentina cariada basadas en los cambios de color del tejido no son confiables cientficamente ya que una dentina cariada reblandecida puede tener el mismo color que la dentina normal vecina o a la inversa, una pigmentacin muy marcada de la dentina cariada puede ser confundida con una zona de dentina esclertica intratubular o terciaria. Las pruebas que se basan en la dureza del tejido por mtodos palpatorios a travs de distintos tipos de exploradores tampoco son seguros porque el anlisis escleromtrico efectuado en dentina normal, dentina cariada y dentinas de defensa no muestran diferencias estadsticamente cientificas entre s. La invasin microbiana a la dentina modifica histoqumicamente el colgeno dentinario (reversible o irreversiblemente) y a los aminocidos que lo componen, cambio que puede ser detectado por distintos tipos de soluciones colorantes como son fucsina bsica, rojo cido y rojo de metilo o sus combinaciones. Las soluciones de fucsina bsica al 0,3 por 100 o de rojo cido y de rojo metilo al 1 por 100 en propilenglicol permiten detectar selectivamente el colgeno afectado en forma irreversible que se encuentra en la dentina cariada externa, no coloreando la dentina desmineralizada interna no infectada ni la dentina primaria, secundaria, terciaria o esclerticas intratubulares, siendo su poder de penetracin de 40 micrometros; profundidad que adquiere vital importancia al eliminar el tejido. 4) OBTENCIN DE LA PLANIMETRA CAVITARIA Es el Tiempo Operatorio por el cual se le otorga a las paredes cavitarias forma y direccin que armonicen con las estructuras dentarias, que soporten las fuerzas de oclusin, que impidan el desplazamiento del material de restauracin y que aseguren un sellado marginal adecuado impidiendo la microfractura del esmalte y el deterioro de la amalgama. Es aqu donde el operador debe efectuar una valoracin de la cavidad luego de realizar el tallado del Contorno Cavitario Mnimo y de la eliminacin del Tejido Cariado para el diseo, o la planimetra final (cuando la extensin de la enfermedad no permite lograrlo en los tiempo operatorios anteriores) Para ello es necesario tener en cuenta: Direccin de las varillas adamantinas. Resistencia de las paredes cavitarias. Retencin de la amalgama. Terminado el margen cavo-superficial. a) Direccin de las varillas adamantinas La direccin de las varillas adamantinas con la superficie externa del esmalte es de gran importancia ya que en ltima instancia el xito clnico de toda restauracin depender de la terminacin del ngulo cavo-perifrico con respecto al material de obturacin. As, si el tallado cavitario no coincide con la direccin de los prismas, se producirn desprendimientos y fracturas de los mismos, del material o ambas a la vez, cuando el elemento dentario se integre al ciclaje mecnico y trmico de la cavidad bucal. La perpendicularidad de los prismas adamantinos con respecto a la superficie externa, ha llevado a los distintos autores desde Black, hasta el presente a proponer tallados cavitarios con diversas inclinaciones de paredes que tratan de coincidir con la direccin de los prismas en su terminacin superficial. b) Resistencia de las paredes cavitarias Consiste en la remocin conservadora del tejido dentario que permita mantener tanto esmalte y dentina como sea posible en las preparaciones indicadas para amalgama. Un esmalte siempre soportado por dentina sana o sucedneos de la dentina, aseguran la resistencia de las paredes cavitarias a la fractura cuando el diente se integra al ciclaje mecnico y trmico de la cavidad bucal. c) Retencin de la amalgama Toda cavidad para amalgama debe tener caractersticas especiales que aseguren la inmovilidad del material de obturacin cuando es sometido a las fuerzas de la oclusin habitual. Estas caractersticas se logran con la autorretencin dada por la direccin y rugosidad de las paredes de soporte (retencin fundamental) o el agregado de rieleras o socavados (retencin adicional) d) Terminado del margen cavo-superficial El objetivo de la terminacin del margen cavo-superficial es lograr la proteccin de los prismas adamantinos y el mejor sellado perifrico de la cavidad por el material restaurador. Esto se consigue eliminando las varillas desprendidas o fracturadas que pueden haber quedado luego del tallado cavitario o mediante la aplicacin de agentes de enlace al tejido adamantino. 5) LIMPIEZA, APLICACIN INTRACAVITARA DE FLUORUROS Y PROTECCIN DEL COMPLEJO DENTINO-PULPAR
a) Limpieza de la preparacin caviaria Es la maniobra por la cual se debe eliminar la capa superficial de residuos, sueltos o dispersos producidos por el accionar del instrumental sobre el tejido dentario. Los procedimientos operatorios dejan sobre la superficie de esmalte y dentina una capa superficial de residuos generada por el efecto del instrumental rotatorio sobre dichos tejidos. Esta capa residual muy tenaz y adherente, compuesta por cristales submicroscpicos de flor-hidroxilapatita, restos orgnicos de colgeno normal o alterado recibe el nombre, cuando se deposita en dentina, de smear layer, lodo o barro dentinario, lmina untuosa, estirada o capa residual dentinaria. As, cuando se utiliza amalgama como material de restauracin, la capa residual profunda no necesariamente debe ser eliminada porque no se requiere una accin especfica sobre el tejido dentinario, pero es conveniente desencadenar en ella mecanismos de remineralizacin mediante la aplicacin de soluciones fluoradas. b) Aplicacin intra-cavitaria de floruros La aplicacin de fluoruros tiene por finalidad desencadenar mecanismos de remineralizacin en la dentina intracavitaria para lograr el depsito de sales calcicas e inferir efectos bactericidas y bacteriostticos por la accin de las soluciones fluoradas. Estas soluciones determinan la formacin de fluoruro calcico, que depositndose sobre el tejido dentinario, fundamentalmente en la zona peritubular, aumentan densitomtricamente su contenido mineral. El contacto del fluoruro en alta concentracin y por corto perodo de tiempo (diez a veinte segundos) con la hidroxilapatita biolgica de la dentina da lugar a la formacin de fluoruro- calcico a partir de la disolucin de la hidroxilapatita. Este mecanismo se desencadena y se produce con la celeridad de segundos. La accin intracavitaria a altas concentraciones del fluoruro desarrollara efectos bactericidas y bacteriostticos por la capacidad del ion F - de penetrar a travs de la membrana celular bacteriana y destruirla, por lo que el operador tiene la certeza de que si microorganismos viables han quedado dentro de la capa residual o de los tbulos dentinarios luego de eliminar la enfermedad, son inactivados por estas soluciones. c) Proteccin del complejo dentinopulpar La funcin primaria de un protector dentino-pulpar en cavidades obturadas con amalgama es aislar al complejo dentino-pulpar del efecto mortfero del ciclaje trmico, previniendo tambin la accin galvnica y la penetracin de iones mercurio o metlicos insolubles de la obturacin a la dentina, mantener el mdulo elstico de la misma como as, tambin, favorecer la recuperacin de la pulpa reversiblemente lesionada, y cuando el espesor de la capa dentinaria existente entre la obturacin y la cmara pulpar es delgada, evitar o disminuir el efecto de las fuerzas compresivas ejercidas durante la condensacin del material restaurador. 6) OBTURACIN El procedimiento operatorio de obturacin de la preparacin cavitaria consiste en la insercin del material en la cavidad con la finalidad de lograr una verdadera restauracin que cumpla con requisitos anatomo-fisiolgicos y fsicos-mecnicos de tal forma que concluida la misma e integrado el elemento dentario al ciclaje mecnico y trmico de la cavidad bucal, se comporte como una unidad estructural. Para lograr estas premisas, es necesario establecer: Seleccin de la aleacin Proporcin aleacin-mercurio Amalgamacin Condensacin intracavitaria Tallado y bruido Control de oclusin y pulido Seleccin de la aleacin
a) La eleccin de la aleacin para amalgama
Se debe fundamentar segn los siguientes criterios que el operador debe conocer para lograr una mejor performance clnica: a)a . Composicin qumica La especificacin nmero 1 de la American Dental Association establece que las aleaciones para amalgama deben contener fundamentalmente plata en un 65% como mnimo, un 29% de estao como mximo, un 6% cobre y un 2 %de cinc como mnimo. Puestas encontacto limaduras de aleacin para amalgama (Ag3 Sn, fase Gamma) con el mercurio, ste ataca y disuelve parcialmente a la partcula, y en forma individual a la plata y al estao. La reaccin con la plata da lugar a la formacin de un compuesto intermetlico Ag2HgJ que se denomina fase Gamma El mercurio al reaccionar con el estao forma otro compuesto intermetlico Sn7 .8Hg denominada fase Gamma 2. En consecuencia en una amalgama fraguada quedan restos de partculas sin disolver rodeada de una matriz de compuestos intermetlicos constituyendo una estructura nucleada. a).b Aleaciones de alto contenido de cobre Las aleaciones de alto contenido en cobre se pueden dividir en: a) Aleaciones de Fase Dispersa; y b) Aleaciones de Composicin nica. Aleaciones de Fase Dispersa. El objeto de agregar componentes esferoidales, compuestos de un eutctico Plata Cobre (72 por 100 Ag, 28 por 100 Cu) de 10 micrometros de dimetro a limaduras o limallas de aleacin convencional de Plata-Estao, tiene por finalidad evitar la formacin de fase Gamma 2, actuando como elemento reforzador y dispersador de partculas. Aleaciones de Composicin unica. Asgar K. en 1971 desarrolla un sistema de todo en uno en donde los componentes de la aleacin son fundidos todos juntos y por un proceso de atomizacin se obtienen partculas esfricas, esferoidales, elpticas e irregulares con tamao y distribucin similar a las esfricas- convencionales. Tambin existen partculas ternarias, (Plata-Estao- Cobre, este ltimo en proporciones variables segn las marcas comerciales) de produccin mecnica a partir de lingotes y aleaciones blend o mezcla de partculas esferoidales- irregulares con limallas de pro-duccin mecnica. Estas aleaciones se carcterizan por valores reducidos de creep y flow lo que determina en ellas un buen comportamiento clnico b) Amalgamacin El objetivo de la amalgamacin o maxalacin es eliminar la capa de xido que recubre luego del tratamiento trmico a cada una de las partculas de la aleacin y lograr un completo mojamiento de las mismas con el mercurio, para que se inicie la formacin de las fases metalogrficas de la amalgama y las reacciones de endurecimiento. La capa de xido es removida por la accin mecnica de la friccin que ejerce un piln en un mortero en la amalgamacin manual o una cpsula de plstico de alta resistencia con un mbolo o pistn de plstico o metlico en la maxalacin mecnica. b)a.Amalgacin manual Cuando se realiza la maxalacin por medio de este procedimiento, es necesario recurrir a un mortero y a un piln que deben tener una perfecta adaptacin uno con otro, para que unidos a otros factores tales como tiempo, velocidad y presin, se logre el mojamiento de todas las partculas con el mercurio y obtener as una amalgama suave y homognea. Esta tcnica requiere un entrenamiento por parte de! profesional, ya que el exceso de presin lleva a una sobretrituracin que se traduce por la ruptura de las partculas que se hacen ms reactivas a la accin del mercurio, con una disminucin de la expansin. Lo contrario ocurre, cuando la presin es inadecuada dando una mezcla granulosa con una expansin mayor que la aceptable con mayor rugosidad superficial despus del tallado y una marcada propensin a los fenmenos de oxidacin y corrosin b)b. Amalgacin mecnica La amalgamacin mecnica elimina mucho de los inconvenientes de la maxalacin manual, ahorra tiempo, requiere menor cantidad de mercurio y la mezcla puede ser controlada por indicadores automticos de tiempo que vienen incluidos en la aparatologia. La velocidad de los amalgamadores es variable de acuerdo a las marcas comerciales. Los hay de baja, media y alta velocidad y, en la actualidad, estos ltimos son los ms recomendados. Las cpsulas usadas son de plstico de alto impacto conteniendo en su interior un pistilo que puede ser de tefln o de metal de tamao variable, pero siempre menor que el dimetro de la cpsula. El cierre de la misma debe ser hermtico ya que la prdida de mercurio en forma no visible acta directamente sobre el resultado clnico de la amalgama y contamina el ambiente de trabajo. Es por este motivo que se aconseja el uso de una cinta adhesiva colocada alrededor de la cpsula como comprobacin de su buen cierre c) Condensacin intracavitaria El propsito de la condensacin es lograr que todas las partculas de amalgama se hallen lo ms prximas una con otras dentro de la cavidad, remover la mayor cantidad posible de mercurio residual y yuxtaponer ntimamente al material de obturacin con las paredes de la cavidad. Se considera adems que este procedimiento es una conti- nuacin de la trituracin en donde las partculas sin disolverse tienden a aglutinarse ntimamente Durante la condensacin se asegura el desarrollo final de las fases metalogrficas entre las partculas de aleacin remanentes y el mercurio, aumentando la resistencia, disminuyendo la expansin, reduciendo considerablemente el flow y el creep, y logrando una amalgama compacta capaz de conservar su lisura y pulido con el tiempo. La condensacin inadecuada de la amalgama produce uniones incompletas dejando espacios vacos que debilitan el material, especialmente cuando se encuentra en las proximidades de los bordes cavitarios. Una baja presin de condensacin determina tambin mayor cantidad de mercurio residual, produciendo una elevada expansin que ocasiona que la amalgama exceda de la superficie de la cavidad (expansin mercuroscpica), siendo estos mrgenes sin sustentacin fcilmente fracturables durante el ciclaje mecnico. d) Tallado y bruido Inmediatamente despus de la condensacin, la amalgama debe ser tallada para reproducirla anatomo-morfologa perdida, extraer la capa superficial rica en mercurio residual y suprimir el material obturador que se encuentra desbordando los lmites de la cavidad. El esculpido de la amalgama debe realizarse con instrumentos muy afilados, pudiendo emplearse talladores como los de Ward, Hollenback, Frahm, o bien los cleoides y discoides. El movimiento de tallado debe efectuarse apoyando el instrumento en las vertientes cuspdeas internas, de modo que mientras parte del mismo descansa sobre el esmalte, el extremo del tallador va cincelando la amalgama y reproduciendo la anatoma. No es conveniente dirigir los movimientos de tallado desde la amalgama hacia el esmalte debido a que por la estructura cristalina del material se pueden producir fracturas o criptas. La textura superficial obtenidapor este procedimiento presenta como caractersticas poros y rayas que favorecen el ataque corrosivo del material, dificultando el pulido final. El bruido debe efectuarse cuando la amalgama se torna de coloracin blanco griscea, de apariencia suave y tenga la suficiente resistencia para soportar sin deformarse la presin firme que se ejerce durante estas maniobras. As el momento oportuno para realizar el bruido cuando se emplean aleaciones de tipo convencional es a los ocho minutos, mientras que con aleaciones de alto contenido de cobre este tiempo se reduce a dos minutos despus de concluida la condensacin Se emplean para ello instrumentos metlicos, de superficie muy lisa y pulida, de forma cnica como el Wescott o de forma cnica bicncava como el U diseadopor los autores que reproduce adems la anatoma de las vertientes cuspdeas internas teniendo en cuenta la angulacin de las mismas v de los surcos principales Este instrumento puede emplearse, tambin,para el tallado de la obturacin, lo que facilita posteriormente el bruido de la misma ya que la superficie que se obtiene con l es significativamente ms lisa que cuando se emplean talladores cortantes. Luego de retirar el dique de goma se debe controlar la oclusin habitual y cuando existen interferencias o contactos prematuros deben eliminarse para evitar las micro o macrofracturas de la restauracin cuando sta se integre al ciclaje mecnico. Para ello se instruye al paciente que junte las arcadas dentarias con suavidad, previa interposicin entre ambas de un folio de articular, y que suspenda el movimiento al notar el primer contacto, para no fracturar la obturacin especialmente si sta abarca ms de una cara del elemento dentario. Las reas marcadas deben retocarse con un instrumento afilado, y bruirse nuevamente.
e) Control de la oclusin y pulido Los procedimientos de control final de la clusin y pulido de la amalgama se deben efectuar veinticuatro horas despus de la insercin o postergarlo hasta concluir con todas las obturaciones cuando se realizan restauraciones mltiples. Este tiempo de espera obedece a que la amalgama completa su cristalizacin y sus cambios volumtricos con mxima yuxtaposicin de las interfases cavitarias en ese lapso. La finalidad del pulido es lograr una superficie homognea, lisa y suave, reduciendo de esta forma an ms la aspereza superficial y disminuyendo la corrosin, fenmeno este que puede comenzar cuando no se ha efectuado el bruido adecuado o cuando se posterga demasiado el pulido de la restauracin. Previo a la iniciacin del pulido se verifican nuevamente los contactos de oclusin con papel de articular en posicin de mxima intercuspidacin y transtrusin. Si el tallado y bruido de la restauracin fueron correctos, la cantidad de material a eliminar por las maniobras de terminado final y pulido, es mnimo. El pulido final de la restuaracin se realiza con puntas de gomas siliconadas con almina (Vivadent, 3M Co, Shofu), tambin a baja velocidad, y teniendo especial cuidado en no sobrecalentar la amalgama para evitar la concentracin de mercurio en la superficie o la eliminacin de reas anatmicas importantes NOMENCLATURA DE CAVIDADES Division de las caras de los dientes para la descripcin de cavidades Antes de considerar la nomenclatura de las cavidades, vamos a estudiar la forma en que han sido divididas las distintas caras de los dientes, para determinar la localizacin y extensin de una caries o la situacin de una cavidad que debe sealarse con precisin. Black divide las cinco caras de la corona en nueve cuadrilteros iguales. Esta divisin se hace en tres sentidos : Mesio-distal para las caras vestibular, lingual y oclusal (o incisal). Gingivo-oclusal para las caras vestibular, lingual, mesial y distal. Vestbulo-lingual para las caras oclusal, mesial y distal.
Clasificacion de las cavidades Al igual que otras preparaciones se pueden clasificar de acuerdo a varios criterios a saber: segn su finalidad, su situacin y extensin, as pues que:
Segn su finalidad: son preparaciones Teraputicas
Vamos a establecer dos grupos principales, segn la finalidad que se persigue al preparar una cavidad. En el primer grupo, se consideran las cavidades que se preparan con el fin de tratar una lesin dentaria (finalidad teraputica). En el segundo se incluyen las que tienen por misin el servir de sostn a puntos fijos (finalidad prottica).
Zabotinsky considera entre las teraputicas, a las cavidades que estn situadas prcticamente, en todas las caras proximales (mesiales y distales) y las que asientan en las caras expuestas (oclusal, bucal y lingual).
Segn su situacin: son preparaciones Expuestas Segn su extensin: dependiendo del nmero de caras que abarque. Simples (una cara) Compuestas (dos caras) Complejas (tres caras)
Clasificacin de Black Este autor, teniendo en cuenta los sitios frecuentes de localizacin de caries as como la existencia de zonas de propensin y de inmunidad, denomina cavidades de fosas y fisuras a las que se preparan para tratar caries que comienzan en los defectos estructurales del esmalte, cuyo origen puede atribuirse a la insuficiente coalescencia de los lbulos adamantinos de calcificacin, y cavidades de las superficies lisas, que se preparan en aquellas zonas del diente cuyo esmalte est perfectamente formado, pero que por su localizacin, no se produce la auto limpieza ni la limpieza mecnica, es decir, la autolisis, originndose, en consecuencia, la caries. Con la intencin de agrupar las cavidades que se requieren un tratamiento similar, Black subdivide estos dos grupos en las cinco clases siguientes: 1. Clase I. Cavidades que se preparan en los defectos estructurales de los dientes (fosas y fisuras), localizados en las superficies oclusales de bicspides y en los dos tercios oclusales de las superficies vestibulares de los molares; en la cara lingual de los incisivos y caninos superiores; y ocasionalmente, en la superficie palatina o lingual de los molares superiores. 2. Clase II Cavidades proximales en bicspides y molares. 3. Clase III. Cavidades proximales en incisivos y caninos que no afectan el ngulo incisal. 4. Clase IV. Cavidades en caras proximales de incisivos y caninos que afectan el ngulo incisal. 5. Clase V. cavidades en el tercio gingival de las caras vestibular y lingual de los dientes.
PREPARACIONES CAVITARIASPARA AMALGAMA Cavidades de Clase I Son aquellas que se preparan para tratar caries que se localizan en las fosas, surcos, puntos y fisuras de las caras oclusales de molares y premolares, en los mismos defectos evolutivos de las caras vestibulares de molares inferiores y linguales de molares superiores y en las fosas y puntos de las caras linguales de incisivos superiores, especialmente los laterales. Efectuado el diagnstico clnico radiogrfico siguiendo los lineamientos establecidos, determinado el estado de salud pulpar y los requerimentos estticos del paciente, el operador fijar la planificacin operatoria para la solucin del caso clnico a resolver. Las variables clnicas determinadas por el avance de la enfermedad, permiten diferenciar dos situaciones bien definidas que plantea la solucin de caries sin o con cavitacin adamantina, con una serie de alternativas intermedias que cada operador deber resolver teniendo en cuenta las premisas establecidas para los casos descriptos. CAVIDADES DE CLASE I SIN CAVITACIN ADAMANTINA Establecido el diagnstico de la enfermedad por mtodos colorimtricos que permiten valorar la presencia de placa bacteriana activa indicativa de la existencia de caries en un 99%, pudindose determinar su profundidad por la medicin de la impedancia o resistencia elctrica de los tejidos involucrados, el operador deber discernir la tcnica de restauracin a seguir teniendo en cuenta la extensin en amplitud y profundidad de la enfermedad, las exigencias estticas del paciente y las condiciones socio econmicas del medio, pudiendo optar de acuerdo a estos requerimientos por: a) restauracin con amalgama; b) restauracin con resina compuesta para el sector posterior; c) restauracin combinada de amalgama con sellador de puntos y fisuras; y d) restauracin combinada de resina compuesta con sellador de puntos y fisuras. En la primera alternativa se proceden a: 1. Registro de los contactos de oclusin y aislamiento del campo operatorio Los contactos de oclusin deben registrarse por interposicin de marcadores cromticos de plstico o de papel de una o de doble faz que dispuestos en el espacio interoclusal permiten determinar los puntos o reas de contacto de oclusin en posicin de mxima intercuspidacin (PMI), transtrusin y deglucin. Las reas registradas pueden mantenerse durante las maniobras operatorias si se las cubre con una capa de Dentin Protector o barniz de Copal. Cuando la extensin de la caries obliga al operador a abarcar parcialmente con los lmites cavitarios las zonas registradas, se hace imperativo la inclusin total de las mismas en la cavidad.
2. Tallado del contorno cavitario mnimo Consiste en incluir todos los surcos primarios y secundarios de las caras oclusales, respetando los surcos terciarios y reparos anatmicos de importancia como son los rebordes marginales, puentes adamantinos y los topes de oclusin registrados. En caras oclusales abrasionadas, se deben eliminar los surcos o fosas cariognicas que fueran asiento de la enfermedad solamente. Estos conceptos actuales de la extensin del Contorno Cavitario Mnimo en sentido vestbulo-lingual difieren fundamentalmente de la extensin preventiva preconizada por Black, que consista en llevar a los mrgenes cavitarios a zonas de autoclisis o limpieza mecnica, con prdida excesiva e innecesaria de tejido dentario sano. Los nuevos conocimientos sobre cariologa, estructura adamantina, filtracin marginal y adaptacin a las paredes cavitarias de los materiales de restauracin permiten evitar la extensin preventiva clsica, y fundamentar el tallado del contorno cavitario mnimo. La profundidad de la cavidad est determinada por el avance de la enfermedad no debiendo el operador ubicar la pared pulpar sistemticamente en tejido dentinario Se utiliza instrumental rotatorio diamantado de forma cilindrica, norma ISO 108 de 0,8 milmetros de dimetro (ISO 008), o troncocnicas sistema de numeracin ISO 168 de 0,8 milmetros de dimetro (ISO 008), accionada a ultra-alta velocidad con turbina o bien a alta velocidad con micromotor, ambos con intensa refrigeracin acuosa por roco de agua y aire. Es importante para el correcto dominio del instrumental efectuar un punto de apoyo intra o extra bucal adecuado siguiendo tcnicas ergonmicas precisas. Al realizar la extensin del contorno cavitario mnimo se efecta tambin la eliminacin total o parcial del tejido cariado. 3. Eliminacin del tejido cariado Si al terminar el tallado del contorno cavitario mnimo se observa la presencia de caries dentinaria, el operador deber completar la eliminacin de la enfermedad de la siguiente forma: a).Se aplica la solucin colorante elegida en la cavidad, (Caries Detector Kuraray Co., Caries Control Vivadent) o solucin de rojo de metilo al 1%, durante diez segundos, procedindose luego al lavado profuso con agua presurizada durante igual lapso y al secado con aire a presin. b).Las zonas marcadas por el colorante deben ser eliminadas quirrgicamente con una fresa esfrica lisa de tamao igual o mayor que la zona coloreada accionada a baja velocidad en campo seco c) Eliminada el rea de dentina coloreada se repite la aplicacin del colorante siguiendo sucesivamente la tcnica hasta tanto dicho paso arroje resultados negativos. La extensin de la enfermedad en profundidad, no modifica sustancialmente el Contorno Cavitario Mnimo tallado. 4. Obtencin de la planimetra cavitaria a) Direccin de las varillas adamantinas Es premisa fundamental en Operatoria Dental lograr coincidencia o concordancia de las paredes con la direccin de los prismas adamantinos en los tallados cavitarios, teniendo en cuenta que: Los prismas adamantinos forman ngulos agudos hacia la profundidad de los surcos y fosas de las caras oclusales de molares y premolares en su terminacin con la superficie externa de las vertientes cuspdeas correspondientes, con un promedio de 60,33 grados sexagesimales. La terminacin superficial de los bastones adamantinos a nivel de la cara oclusal de molares y premolares depende de la inclinacin de las vertientes cuspdeas internas de los distintos elementos dentarios. Con finalidad prctica, se han agrupado a los elementos dentarios del sector posterior en los cuales la interrelacin de la direccin de los prismas y las vertientes cuspdeas internas son semejantes: Grupo I: El integrado por primer premolar superior, segundo premolar superior y primer premolar inferior requieren tallados cavitarios con pared vestibular o lingual ligeramente convergente hacia oclusal. Grupo II: Para el primer molar superior y el segundo molar inferior se proponen tallados con pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y pared lingual paralela al plano mesio-distal. Grupo III: Est integrado por el segundo premolar inferior y el primer molar inferior, requieren tallados cavitarios con pared vestibular ligeramente convergente hacia oclusal y la pared lingual ligeramente divergente respecto del plano mesio-distal, siendo la convergencia vestibular mayor que la divergencia lingual. Grupo IV: El segundo molar superior adopta tallados cavitarios ligeramente divergentes hacia oclusal. Las paredes mesial y distal de las cavidades talladas en las piezas dentarias del sector medio y posterior deben ser ligeramente divergentes hacia oclusal para que concuerden con la direccin de las varillas adamantinas. La extensin mnima de estas cavidades determina que la inclinacin de estas paredes obedezca a razones estructurales y no de resistencia. b) Resistencia de las paredes cavitarias En las cavidades de Clase I de extensin mnima con una amplitud de 1/4 1/5 de distancia intercuspdea, la planimetra de las paredes de contorno no incide en la resistencia final de las paredes cavitarias, ya que stas se encuentran contenidas dentro del espacio morsal, donde no actan fuerzas masticatorias importantes. La pared pulpar adopta en estas cavidades la forma que le confiere el extremo del instrumental rotatorio con que se tallan las paredes del contorno, siendo los ngulos de unin con stas paredes ligeramente redondeados. Esta pared pulpar puede ser posicionada en esmalte o dentina cuando la eliminacin del tejido cariado as lo permite, logrando la conservacin y resistencia del tejido sano. c) Retencin de la amalgama La retencin fundamental est asegurada en las cavidades de Clase I, con excepcin del segundo molar superior, por la direccin de las paredes cavitarias (vestibular y lingual) las que proveen autorretencin. d) Terminado del margen cavo-superficial La concordancia lograda por la direccin de las paredes cavitarias y varillas adamantinas establecen un margen cavitario correcto cuando la preparacin fue efectuada con piedras diamantadas.
5. Limpieza, aplicacin intracavitaria de fluoruros y proteccin del complejodentino-pulpar
a) Limpieza de la preparacin cavitaria La capa superficial de residuos producidos por el tallado cavitario debe ser eliminada de la cavidad mediante la proyeccin de agua presurizada durante un lapso de 5 segundos, o utilizando perxido de hidrgeno al 0.3% para, posteriormente, proceder al secado de la preparacin, mediante la proyeccin suave de aire a presin (sin resecar)o con torundas de algodn secas y esterilizadas. b) Aplicacin intracavitaria de fluoruros En cavidades para malgama, no existe la necesidad de eliminar total o parcialmente la capa residual dentinaria profunda, o smear layer, pero s es necesario fluorificar esta capa con la finalidad de remineralizarla, cortando parcialmente la exudacin centrfuga del fluido dentinario al mismo tiempo que se acta sobre los posibles microorganismos viables a travs de la accin bactericida y bacteriosttica de las soluciones fluoruradas. Se aplica el fluoruro (APF) con caractersticas tixotrpicas para que no se derrame,durante 20 segundos. La permanencia de las soluciones fluoruradas en la cavidad depende de la profundidad cavitaria aconsejndose menor tiempo de accin (10 segundos) a medida que aumenta la profundidad; estando contraindicada su aplicacin cuando el piso de la preparacin est muy prxima a la cmara pulpar debido a que la ligera acidez de estas soluciones puede actuar como irritante. c) Proteccin del complejo dentino-pulpar La pared de fondo de estas cavidades puede estar posicionada en esmalte o dentina,dependiendo de la extensin en profundidad de la lesin. As, cuando la cavidad es superficial, la proteccin del complejo dentino-pulpar tiene por finalidad mejorar la adaptacin a las paredes cavitarias de la amalgama y disminuir la filtracin marginal. Se recomienda, para ello, la aplicacin de adhesivos dentinarios o barniz de copal. Si la preparacin cavitaria tiene su pared de fondo ntegramente en dentina o existen puntos de profundizacin de este tejido por eliminacin de la enfermedad, la proteccin dentino-pulpar debe sellar los tbulos dentinarios, mejorar la adaptacin a las paredes cavitarias del material de restauracin, lograr un aislamiento trmico adecuado e impedir la filtracin marginal. Para ello el operador puede utilizar los hidrxidos de calcio fraguables, cido resistentes o fotopolimerizables o, tambin, los xidos de cinceugenol reforzados en las reas de mayor profundizacin para lograr aislacin trmica y los adhesivos dentinarios o el barniz de copal para aumentar la yuxtaposicin amalgama- pared cavitaria y disminuir la filtracin marginal
6. Obturacin Seleccionada la aleacin y luego de establecer la adecuada proporcin de aleacinmercurio se realiza la amalgamacin. La insercicin de la amalgama se realiza en forma incremental procedindose luego al atacado mediante condensadores de forma cilndrica, ejerciendo una presin efectiva hacia la profundidad y las paredes de contorno de la cavidad. El exceso de mercurio debe ser eliminado antes de la aposicin de la siguiente carga del material hasta completar la obturacin sobrepasando el cavo perifrico. Terminada la condensacin intracavitaria, la amalgama se encuentra en condiciones de ser tallada y bruida. Retirado el dique de goma se deben controlar los contactos de oclusin para detectar interferencias y advertir al paciente que evite ejercer presiones exageradas durante algunas horas. El pulido final de la restauracin se debe efectuar luego de veinticuatro horas con fresas de doce filos de forma flama y se completa con puntas de goma siliconada con almina, ambas accionadas a baja velocidad CAVIDADES DE SUPERFICIES OCLUSALES CON CAVITACIN ADAMANTINA' Cuando el examen clnico detecta caries con cavitacin adamantina, ocasionada por el descombro de las varillas adamantinas que han perdido su apoyo dentinario el diagnstico de la enfermedad es obvio y la posibilidad de instrumentar medidas preventivas es nula. La proyeccin de la enfermedad en dentina, con invasin de las vertientes cuspdeas internas como consecuencia de su extensin por la unin amelo- dentinaria (caries recurrente) determina un alto riesgo de compromiso pulpar que obliga a valorar el estado de salud pulpar con los test de vitalidad habituales. 1) Registros de los contactos de oclusin y aislamiento del campo operatorio La tcnica a seguir para el registro de los contactos de oclusin y aislamiento del campo operatorio es la misma que la descripta en cavidades de superficies oclusales sin cavitacin adamantina, teniendo el ope- rador en estos casos clnicos, especial cuidado, en mantener durante todas las maniobras operatorias. 2) Tallado del contorno cavitario mnimo El diagnstico obvio e incuestionable de la enfermedad lleva al operador a comenzar el tallado del contorno cavitario mnimo a partir del surco o la fosa ms afectada, eliminando los otros defectos estructurales con la menor prdida de tejido sano tanto en superficie como en profundidad El fundamento, instrumental y aparotologa son los mismos que los descriptos para cavidades oclusales sin cavitacin adamantina. 3) Eliminacion de Tejido cariado Cuando lesin esta muy extendida en amplitud y profundidad el contorno cavitario minimo es modificada total o parcialmente debido al socavamiento de sus paredes, existiendo adems, alto riesgo de compromiso pulpar por la invasin txicobacteriana de la enfermedad o de las maniobras operatorias a efectuar para su eliminacin. La supresin de la enfermedad se logra aplicando la siguiente tcnica: La solucin colorante elegida (rojo cido o rojo de metilo al 1 por 100 en propilenglicol) es aplicada en la cavidad durante 10 segundos, es lavada profusamente por igual lapso y secada con aire a presin. Las zonas marcadas con el colorante se eliminan quirrgicamente segn la consistencia del tejido pigmentado con cucharillas o escavadores o con fresa esfrica lisa.
Suprimida la zona de la dentina coloreada por cualquiera de los procedimientos anteriores, se aplica nuevamente el colorante durante 10 segundos, se lava y se seca con torundas de algodn estriles. La persistencia de tejido coloreado o infectado prximo a la cmara pulpar, obliga al operador a extremar los cuidados para no producir dao pulpar.
4) Obtencin de la planimetra cavitaria Direccin de las varillas adamantinas Las premisas sobre direccin de varillas adamantinas y vertientes cuspdeas internas que rigen el tallado de las paredes vestibular y lingual en las cavidades oclusales sin cavitacinadamantina, deben adoptarse para estas preparaciones cavitarias ya que la amplitud no modifica la direccin de las paredes. La extensin mxima de estas cavidades obliga a que la inclinacin de estas paredes obedezca a razones estructurales y de resistencia. Si se tallaran paredesmesiales y distales paralelas o convergentes hacia oclusal, no se lograra coincidencia con la estructura adamantina y adems, el esmalte del reborde marginal no tendra el suficiente soporte dentinario.
Instrumental: Estos pasos operatorios se realizan empleando igual instrumental y velocidad de trabajo que el utilizado para el tallado de las cavidades sin cavitacin adamantina.
Resistencia de las paredes cavitarias En estas cavidades de mayor extensin y cuya amplitud en sentido vestbulo-lingual llega al tercio de la distancia intercuspdea o lo sobrepasa, la resistencia de las paredes de contomo es suficiente para soportar las fuerzas del ciclaje masticatorio.
En cambio, cuando la eliminacin del tejido cariado lleva a socavar parcialmente el tejido adamantino, se logra la resistencia y el mdulo de resiliencia de la dentina con el empleo de sucedneos de este tejido o dentina artificial, empleando resinas compuestas, cementos de ionmeros vitreos o cermets. La pared pulpar debe, en estas cavidades, adoptar una forma perpendicular al eje coronario con ngulos de unin a las paredes de contorno ligeramente redondeados. Retencin de la amalgama La retencin de la amalgama en todas las cavidades del sector posterior, a excepcin del segundo molar superior, est asegurada por la autorretencin que proporcionan la direccin de las paredes vestibular y lingual y la rugosidad de las paredes cavitarias.
En el segundo molar superior, la amplitud y la divergencia de las paredes cavitarias no provee autorretencin por lo que en estas cavidades de extensin mxima se debe efectuar retencin adicional por socavado a la altura de los surcos en la pared vestibular y en la unin de sta con el piso. Se emplea para ello, una piedra de diamante troncocnica Norma ISO 168 de 0,8 milmetros de dimetro trabajando desde lingual.
Terminado del margen cavo-superficial La concordancia lograda con la direccin de las paredes cavitarias y las varillas adamantinas aseguran un margen cavosuperficial correcto. Sin embargo, en cavidades grandes, es necesario la proteccin mediante la aplicacin de un agente de enlace adamantino que asegure el soporte inmediato y mediato de los prismas, para lo cual se efecta grabado de las paredes del esmalte con cido fosfrico al 37% en forma durante en lapso de 15 segundos, lavado con agua presurizada por 45 segundos y secado 30 segundos con airefro a presin
Limpieza, aplicacin intracavitaria de fluoruros y proteccin del complejo dentino-pulpar
La capa superficial de residuos es conveniente eliminarla con la proyeccin de agua presurizada o de perxido de hidrgeno al 0.3 %, secando luego con aire bajo ligera presin, para fluorurizar, posteriormente, la cavidad mediante la aplicacin de fluoruros tixotrpicos durante un lapso de 10 segundos.
La proteccin del complejo dentinopulpar tiene por finalidad aqu estimular a la pulpa en su funcin reparativa, lograr un aislamiento trmico efectivo, sellar los tbulos dentinarios, disminuir la filtracin marginal y mejorar la adaptacin a las paredes cavitarias.
Teniendo en cuenta todos estos factores, al operador puede optar por realizar la proteccin con: Hidrxido de calcio fraguable degradable hidrxido de calcio fraguable cido resistente adhesivo dentinario o barniz de copal. Oxido de cinc-eugenol reforzado + adhesivo Dentinario.
CAVIDADES DE LAS FOSAS, SURCOS Y FISURAS VESTIBULARES Y LINGUALES DE MOLARES E INCISIVOS SUPERIOR
Los defectos estructurales del esmalte que afectan las caras vestibular y lingual de molares e incisivos superiores son, a menudo,asiento de caries que deben ser eliminadas mediante preparaciones cavitarias que renen caractersticas particulares segn la localizacin del defecto y el avance de la enfermedad.
1. Cavidad de fosa vestibular de molares inferiores y lingual de incisivos superiores
El contorno cavitario mnimo de estas cavidades debe limitarse a la inclusin del defecto estructural cariognico, por lo que, tanto en molares como en incisivos, estas preparaciones cavitarias pueden adoptar las formas ms diversas (ovoideas, en gota, en Y, etc.).
Es importante que el operador realice esta maniobra operatoria siguiendo el defecto para evitar la eliminacin innecesaria de tejido sano, como es frecuente observar al generalizar con forma circular estos tallados.
La concordancia de las paredes cavitarias con la direccin de los prismas adamantinos determinan la necesidad de practicar un tallado cavitario, cuyas paredes oclusal y gingival en molares o incisal y gingival en incisivos sean paralelos entre s y convergentes al plano oclusal.
La retencin de la amalgama en estas cavidades se logra con el paralelismo de las paredes oclusal o incisal y gingival ms la rugosidad generada por el instrumento rotatorio. La proteccin dentino-pulpar y la obturacin de estas cavidades, siguen los mismos delineamientos que los expresados en cavidades oclusales para amalgamas
2. Cavidades ocluso-linguales en molares superiores Estas preparaciones cavitarias se deben efectuar cuando adems de las fosas, puntos,surcos y fisuras oclusales estn afectados por caries el surco distal-lingual y la fosa correspondiente de la cara lingual del molar.
El contorno cavitario mnimo debe abarcar los defectos estructurales de la cresta marginal lingual, el surco disto-lingual y la fosa afectada tratando de que la extensin no se realice medialmente con respecto al surco, sino a expensas de la cspide mesiolingual y de la cresta oblicua si se trata de un primer molar.
La obtencin de la planimetra cavitaria debe tener en cuenta la direccin de las varillas adamantinas por lo que la pared gingival debe tallarse convergente hacia oclusal, sin bisel adamantino y formando un ngulo recto con la pared axial, lo que se logra con la inclinacin hacia oclusal del instrumental rotatorio (piedra cilindrica de diamante)
La unin de la pared axial con la pulpar de la caja oclusal debe redondearse.
La retencin de la amalgama se logra en esta caja lingual con la convergencia hacia oclusal de las paredes mesial y distal. Las maniobras operatorias siguientes se deben ajustar a las premisas, ya descritas para el tallado de cavidades oclusales
3. Cavidades ocluso-vestibulares en molares inferiores El tallado de estas cavidades se impone en aquellos casos en donde el surco que atraviesa el reborde marginal vestibular est afectado por caries, o cuando la extensin de la enfermedad debilit desde oclusal o desde la fosa vestibular el reborde vestibular. El tallado del contorno cavitario mnimo se realiza siguiendo los delineamientos establecidos El tallado en cavidades oclusal y vestibular pudiendo, de acuerdo al avance de la enfermedad, unir ambas cajas con la inclusin del surco medialmente, o bien realizando dicha extensin desde oclusal para salir hacia vestibular desde la posicin donde se encuentra la pared pulpar.
La planimetra cavitaria debe tener en cuenta la direccin de las varillas adamantinas, por lo que se hace necesario tallar la pared gingival convergente hacia oclusal, formando un ngulo recto con la pared axial cuando est presente. La retencin se logra en sentido gingivo oclusal por la ligera convergencia hacia oclusal de las paredes mesial y distal de la caja vestibular, y en oclusal por la concordancia de las paredes con la direccin de las varillas adamantinas lo que otorga autorretencin
4. Limpieza, aplicacin intracavitaria de fluoruros y proteccin dentino- pulpar
La limpieza, aplicacin intracavitaria defluoruros y proteccin del complejo dentino pulpar debe realizarse siguiendo iguales premisas que las expresadas para cavidades oclusales con o sin cavitacin adamantina, teniendo presente que el protector dentino pulpar cuando la cavidad es mediana o profunda debe cubrir la pared pulpar, axial y tapizar, aproximadamente, los dos tercios internos del componente dentinario de la pared gingival evitando as la transmisin trmica que se producira en esta zona tan ricamente inervada.
5. Obturacin La inclusin de una caja vestibular o lingual en estas cavidades compuestas hace necesaria la colocacin de una matriz metlica que sirva de dique de contencin de la amalgama cuando sobre ella acten las fuerzas de condensacin, impidiendo el desmoronamiento del material, aumentando su resistencia y adaptacin a las paredes cavitarias y facilitando el modelado de la anatomo-morfologa de la cara correspondiente.
La condensacin debe comenzar sobre la pared gingival y en forma incremental, continuarla hasta sobreobturar la preparacin cavitaria realizando en forma inmediata el tallado y bruido oclusal.
El pulido y control de oclusin final se debe realizar como mnimo despus de las veinticuatro horas de efectuada la obturacin con los procedimientos e intrumental descriptos para cavidades de Clase I simples.
CAVIDADES DE CLASE II Las caries de las superficies proximales de molares y premolares, localizadas entre la relacin de contacto y el borde libre de la papila interdentaria se extienden en superficie siguiendo una orientacin transversal vestbulo-lingual segn la anatoma de la cara afectada y la disposicin de las lneas de imbricacin.
Estas preparaciones cavitarias presentan caractersticas particulares determinadas por: la presencia o no de diente vecino, la ubicacin y extensin de la enfermedad, asociacin con caries de las superficies oclusales que requieren tratamiento al mismo tiempo y las posibilidades de acceso del intrumental a emplear.
Teniendo en cuenta estos factores, es posible el tallado de las siguientes cavidades para amalgamas:
Cavidades prximo-oclusales por tunelizacin vertical:
a) Cuando el reborde marginal est intacto. b) Cuando el reborde marginal est socavado o fracturado.
Cavidades prximo-vestibulares o linguales por tunelizacin horizontal. Cavidades estrictamente proximales
1. Cavidades prximo-oclusales por tunelizacin vertical cuando el reborde marginal est intacto Estos tallados se indican en aquellos casos clnicos en donde el elemento dentario est afectado por la enfermedad en su superficie proximal y oclusal, por falta de acceso instrumental a la cara proximal afectada o cuando el avance de la enfermedad en la superficieproximal no permite mantener la integridad del reborde marginal
1.1. Registro de los contactos de oclusin y aislamiento del campo operatorio
La fundamentacin y tcnica de esta maniobra operatoria es semejante a la descripta para cavidades de Clase 1, pero el operador deber aqu observar especialmente los contactos cspide-reborde marginal, que incidirn en el tallado del contorno cavitario mnimo y en la antomo-morfologa de las fosas y surcos que conforman el reborde triangular proximal y que debe ser restaurado cuando se efecte la obturacin de la cavidad.
En estos casos clnicos la colocacin del aislamiento absoluto antes o despus del tallado del contorno cavitario mnimo depender de la extensin gingival de la enfermedad y del compromiso de los tejidos blandos circundantes. Si la enfermedad, en cambio, ha avanzado hasta las inmediaciones de los tejidos blandos adyacentes es conveniente la insercin del aislamiento absoluto antes del tallado del contorno cavitario mnimo, con la finalidad de proteger a los tejidos blandos y facilitar el desplazamiento de la papila interdentaria.
La insercin en las troneras vestibular o lingual de cuas de maderas o plsticas, permiten obtener una mejor visualizacin del rea a tratar y el adecuado posicionamiento de los mrgenes cavitario en tejido sano mediante la ligerada separacin interdentaria con ellas efectuada.
1.2. Tallado del contorno cavitario mnimo
El tallado del contorno cavitario mnimo consiste para este tipo de cavidades, en posicionar el cavo perifrico de la caja proximal en tejido sano siguiendo la enfermedad incluyendo por esta razn la relacin de contacto.
El tallado se inicia en la fosa secundaria de la cara oclusal ms cercana a la superficie proximal afectada, utilizando una fresa cilindrica diamantada (ISO 008) accionada a alta o ultra-alta velocidad con intensa refrigeracin acuosa. Desde esta posicin se profundiza longitudinalmente en sentido ocluso- gingival hasta abordar el tejido cariado, manteniendo parcialmente el reborde marginal.
1.3. Eliminacin del tejido cariado Finalizada la maniobra operatoria anterior que permite la eliminacin de la enfermedad en tejido adamantino, es indispensable verificar la presencia o no. de la misma en el tejido dentinario. Para ello se debe recurrir a la aplicacin de mtodos colorimtricos que coloreando selectivamente al colgeno afectado irreversiblemente por la enfermedad, determina el rea que debe eliminarse, empleando la tcnica descripta en cavidades de Clase I. 1.4. Obtencion de la planimetra cavitaria Direccin de las varillas adamantinas
La concordancia de las paredes cavitarias de la caja principal con la direccin de los prismas adamantinos se efecta teniendo en cuenta que los bastones del esmalte forman ngulos obtusos hacia oclusal cuando terminan en la superficie del tejido correspondiente al tercio gingival de las caras mesiales y distales con un modo estadstico de 106,5 grados sexagesimales. Esta inclinacin obtusa determina que la pared gingival se talle convergente hacia oclusal, sin bisel adamantino.
Esto se consigue utilizando una piedra diamantada cilindrica (ISO 008) accionada a ultra-alta o alta velocidad, posicionndola con una convergencia hacia el plano medio vestbulo-lingual.
La caja oclusal seguir los mismos delineamientos que los detallados en Cavidades de Clase I
Resistencia de las paredes cavitarias
En las cavidades de Clase II de extensin mnima con reborde marginal intacto, la amplitud oclusal de la caja principal y la extensin vestbulo-lingual del istmo de unin de la caja proximal con la caja accesoria u oclusal debe ser mnima (1/4 de la distancia intercuspdea).
Esto se logra con la convergencia gingivo-lingual de las paredes.
Estas premisas deben respetarse ya que en el rea del reborde marginal en donde las fuerzas masticatorias son importantes, la conservacin de la estructura dentaria es fundamental.
La inclinacin de la pared axial convergente hacia oclusal provee de mayor espesor al material de restauracin a la altura de las fosas y surcos secundarios que conforman el reborde marginal evitando as la fractura de la amalgama en esa superficie crtica.
A esto contribuye tambin su unin con la pared pulpar en ngulo obtuso redondeado, que evita, adems, la concentracin de fuerzas a ese nivel.
Retencin de la amalgama La inmovilidad del material de obturacin en la caja principal en sentido gingivo-oclusal est asegurada por la inclinacin convergente hacia oclusal de las paredes vestibular y lingual. En cambio, en sentido axio-proximal, la direccin divergente de estas paredes no proporciona retencin, siendo necesario el tallado de una concavidad (curva reversa o invertida de Hollemback) en toda la extensin gingivo-oclusal del tercio axial de la pared correspondiente a las cspides no fundamentales (lingual de los inferiores y vestibular de los superiores). Esta retencin en forma de S itlica es suficiente para inmovilizar el material de obturacin en sentido axio-proximal en cavidades de Clase II de contorno mnimo, ya que la caja "oclusal o accesoria no evita el desplazamiento o fractura en ese sentido de un material cristalino como es la amalgama. El tallado de esta retencin se logra empleando la misma piedra cilindrica de diamante utilizada para los tiempos operatorios anteriores.
Terminado del borde cavo-superficial La concordancia lograda por la direccin de las paredes cavitarias con las varillas adamantinas asegura un margen adecuado para una restauracin con amalgama, evitando la formacin de biseles que estn contraindicados en todo el contorno perifrico de estas cavidades.
1.5. Limpieza, aplicacin intracavitaria de fluoruros y proteccin del complejo dentino-pulpar
Concluidos los tiempos operatorios mecnicos el operador debe retirar la banda de acero inoxidable que utiliz para proteger el diente vecino, procediendo de inmediato a efectuar la limpieza de la preparacin cavitaria mediante la proyecin de agua a presin durante cinco segundos o utilizando para el lavado perxido de hidrgeno al 0.3% lo que se elimina la capa superficial de residuos sueltos producidos por el tallado cavitario, no as el smear layer.
Inmediatamente la preparacin debe ser secada con la proyeccin suave de aire a presin, evitando el resecado, o con torundas de algodn esterilizadas.
La capa residual dentinaria profunda (smear layer) debe ser remineralizada mediante la aplicacin de fluoruros (APF) en gel tixotrpico durante un lapso de veinte segundos, con la finalidad de bloquear la exudacin del fluido dentinario y actuar sobre los microorganismos viables que pudieran estar incorporados en la capa de barro dentinario por su accin bactericida y bacteriosttica.
Para lograr los dos primeros objetivos el operador puede utilizar los hidrxidos de calcio fraguables cido resistentes, los fotopolimerizables, los ionosites o bien los cementos de xido de cinc-eugenol reforzados.
Estos materiales deben cubrir la pared pulpar, axial y tapizar los dos tercios internos del complejo dentinario de la pared gingival proporcionando aislacin trmica adecuada en esta rea tan ricamente inervada.
1.6. Obturacin La presencia de la caja proximal en estas cavidades compuestas hace necesario la colocacinde una matriz metlica que oficie de dique de contencin de la amalgama impidiendo su desmoronamiento y el desbordamiento gingival, aumentando su resistencia y adaptacin a las paredes cavitarias, permitiendo el modelado y el restablecimiento de la anatomomorfologa de la cara proximal y del reborde marginal correspondiente.
Posicionada la banda se debe prestar especial atencin a que el lmite cervical de la misma sobrepase ligeramente la pared gingival de la cavidad, pero sin lesionar la adherencia epitelial, para permitir un correcto acuamiento evitando as los excedentes gingivales del material o que se genere una tronera plana o concava que incidan en la retencin alimenticia. Terminada esta maniobra la matriz debe ajustarse al contorno del elemento dentario, colocando la o las cuas para adaptarlas y separar ligeramente los dientes, compensando el espesor de la banda.
Con una esptula de Hollemback se debe bruir la matriz sobre el cavo perifrico de las paredes vestibular y lingual y luego con un bruidor pequeo desde adentro hacia afuera se posicin la relacin de contacto.
La condensacin de la amalgama debe iniciarse en la pared gingival de la caja prxima y en forma incremental continuar con la aplicacin de pequeas porciones del ma terial hasta sobreobturar los lmites cavitarios efectuando en forma inmediata el tallado de la anatomorfologa del reborde marginal y de la superficie oclusal.
La adaptacin de la amalgama a las paredes vestibular y lingual se efecta repasando esta zona, desde el material hacia el tejido dentario con una esptula de Hollemback con lo que se logra el alisado y bruido del rea proximal.
Retirado el dique de goma, se debe efectuar un preciso y estricto control de la oclusin ya que el itsmo de unin de ambas cajas y el record marginal son asiento de contactos interoclusales cspide-fosa, cspide-reborde marginal con una participacin activa en el ciclaje mecnico que pueden llevar a la fractura de la amalgama cuando existen contactos prematuros en estas reas.
El pulido de la amalgama se debe efectuar despus de las veinticuatro horas de realizada la obturacin empleando fresas de 12 filos de tamao y formas adecuadas y puntas de goma siliconadas con almina a baja velocidad, para la superficie oclusal, mientras que las reas proximales deben ser pulidas con bandas plsticas de xido de aluminio de granulometra decreciente.
Cavidades prximo-oclusales por tunelizacin vertical cuando el reborde marginal est socavado o fracturado
El avance de la enfermedad en tejido dentinario determina la prdida de soporte de las varillas adamantinas en profundidad y su descombro en superficie, originndose una cavitacin y el socavamiento o fractura por la accin del ciclaje mecnico del reborde marginal.
El fundamento, la instrumentacin y la aparatologa empleada para la planificacin operatoria, son los mismos que los utilizados para realizar las cavidades por tunelizacin vertical con reborde marginal intacto, diferencindose nicamente en que la prdida del tejido permite luego de la eliminacin del remanente del reborde marginal, la visualizacin y el abordaje directo al tejido cariado. Las diferencias estriban en que al obtener la planimetra cavitaria, la resistencia de las paredes, la retencin de la amalgama y el terminado del margen cavo superficie son modificados.
En efecto, en estas preparaciones cavitarias la amplitud oclusal de la caja principal y la extensin vestbulo-lingual del istmo de unin prximo-oclusal generalmente llega a 1/3 de la distancia intercuspdea o lo puede sobrepasar ligeramente.
La amplitud de la caja principal en sentido axio-proximal obliga al tallado de dos concavidades en forma de rielera en toda la extensin gingivo-oclusal del tercio axial de las paredes vestibular y lingual, doble curva reversa de Hollemback, para segurar la inmovilidad del material de obturacin en sentido axio-proximal va que una sola retencin en forma de S itlica no es suficiente. La retencin del material en sentido gingivo-oclusal se logra por la convergencia hacia oclusal de las paredes vestibular y lingual. La caja oclusal no participa, a pesar de que en estas cavidades puede ser amplia, de la fijeza axio-proximal de la.amalgama. La limpieza, aplicacin intracavitaria de fluoruros y la proteccin del complejo dentino- pulpar no difiere de las descriptas para cavidades de Clase I- con cavitacin adamantina, empleando para la proteccin del complejo dentino- pulpar la metodologa que corresponde a cavidades profundas. La obturacin de estas cavidades se realiza siguiendo la tcnica y la secuencia en las maniobras operatorias detalladas en cavidades de Clase I, por tunelizacin vertical cuando el reborde marginal est intacto.
Cavidades prximo-vestibulares o linguales por tunelizacin horizontal La importancia funcional de la relacin de contacto y del reborde marginal, como as tambin lo dificultoso de su reconstruccin cuando son eliminados, llevan a la creacin de cavidades de Clase II horizontales sin apertura oclusal, basadas en las cavidades en ojo de cerradura preconizadas por Schultz y modificadas posteriormente por Cuello, J. J. y Uribe Echevarra, J.
Estas cavidades permiten conservar los reparos anatmicos antes mencionados, cuando la caries se encuentra en la etapa de mancha parda-oscura sin cavitacin adamantina y sin compromiso del reborde marginal de la cara oclusal respectiva. Es por este motivo que el registro de los contactos de oclusin no es necesario, pero s el aislamiento absoluto del campo operatorio.
1. Contorno cavitario mnimo Consiste en posicionar el borde cavo perifrico en estructuras dentarias sanas siguiendo el avance de la enfermedad.
La iniciacin del tallado del contorno cavitario mnimo debe efectuarse desde la cara vestibular o lingual, segn hacia donde est ms extendida la lesin, y teniendo presente razones de ndole esttico en un material antiesttico como es la amalgama, previa proteccin del diente vecino con bandas de acero inoxidable enruladas en s itlica o sostenidas por el portamatriz de Tofflemire.
El instrumental rotatorio y la aparatologa son los mismos utilizados para el tallado del contorno cavitario mnimo por tunelizacin vertical, pero posicionando la piedra diamantada cilindrica en sentido horizontal, coincidiendo con la direccin del avance de la enfermedad.
Las paredes de contorno deben extenderse hasta encontrar tejido sano, conformando as una cavidad compuesta de cuatro paredes (Oclusal, gingival, axial y vestibular o lingual
2. Eliminacin del tejido cariado Al finalizar el tallado del contrno cavitario mnimo que asegura la eliminacin de la lesin en tejido adamantino, se debe verificar la presencia de la enfermedad en dentina.
Las soluciones de rojo cido o rojo de metilo al 1% y de fucsina bsica al 0,3 % en propilenglicol permiten demarcar las reas afectadas que deben ser eliminadas empleando fresas esfricas lisas baja velocidad, en campo seco.
3. Obtencin de la planimetra cavitaria a) Direccin de las varillas adamantinas La inclinacin obtusa de los prismas adamantinos hacia oclusal en 106 grados sexagesimalesse mantiene hasta las inmediaciones de la altura cuspdea, por lo que, las paredes gingival y oclusal de la cavidad horizontal deben ser paralelas entre s. Esto se logra con la piedra cilindrica de diamante ISO 008, trabajando desde donde se tall el Contorno Cavitario Mnimo, dndole al instrumental rotatorio un movimiento axioproximal con convergencia hacia oclusal.
b) Resistencia de las paredes cavitarias La indicacin precisa de estas cavidades en caras proximales afectadas por caries adamantinas sin cavitacin y cuya pared oclusal no invade la relacin de contacto, ni excede la mitad del tercio medio de la cara proximal, asegura la resistencia de las paredes cavitarias y del reborde marginal correspondiente.
c) Retencin de la amalgama La conservacin del reborde marginal protege a la restauracin de las fuerzas del ciclaje mecnico, comportndose como una cavidad pasiva. Sin embargo, pueden a ese nivel actuar pequeas fuerzas desplazantes en sentido axio-proximal generadas por la fisioterapia bucal, lo que obliga al tallado en el tercio axial de la pared gingival de una traba retentiva en forma de rielera, extendida unicamente en tejido dentinario. Se emplea,para ello, una fresa esfrica lisa
d) Terminado del margen cavo-superficial La forma y ubicacin de la cavidad obliga al operador a proteger el esmalte del cavo superficial mediante la aplicacin de un agente de enlace al tejido adamantino, maniobra que debe ser efectuada luego de la proteccin dentino-pulpar ya que involucra la aplicacin de cido fosfrico durante quince segundos.
4. Limpieza, aplicacin intracavitaria de fluoruros y proteccin del complejo dentino-pulpar Estos pasos operatorios son semejantes a los detallados para cavidades de Clase I y II de mediana profundidad.
5. Obturacin Para la obturacin de estas cavidades se debe utilizar una matriz de acero inoxidable de 0,03 milmetros de espesor sostenida por el portamatriz
Posicionada y ajustada adecuadamente la matriz de modo que el orificio tallado coincida con el eje mayor de la cavidad, se coloca la cua de madera que adaptada al espacio interproximal permita amoldar con precisin la banda al borde superficial de la pared gingival de la cavidad. En estas cavidades no es necesaria la separacin dentaria a partir de estas cuas ya que la relacin de contacto no debe ser restaurada.
Concluida la obturacin de la amalgama se retiran los excesos superficiales, la cua y la matriz y se procede al alisado y bruido final con una esptula de Hollemback, efectundose el pulido veinticuatro horas despus con tiras plsticas con xido de aluminio para la zona proximal y puntas de gomas siliconadas con almina giradas a baja velocidad para el rea vestibular o lingual.
Cavidades estrictamente proximales La visualizacin y el acceso instrumental directo a la cara mesial o distal afectada por la enfermedad, como consecuencia de la falta del diente vecino, permite al operador la simplificacin de las maniobras operatorias.
La direccin de las varillas establece que la pared oclusal y gingival sean convergentes hacia oclusal y paralelas entre s. Las paredes vestibular y lingual deben tallarse divergentes hacia proximal por la extensin de la enfermedad en ese sentido y no por estructura adamantina.
La resistencia de las paredes cavitarias y del reborde marginal correspondiente est asegurada por la extensin mnima de estas cavidades.
La retencin de la amalgama se logra en estas cavidades pequeas por el paralelismo de las paredes oclusal y gingival conjuntamente con la rugosidad dejada por la piedra de diamante.
CAVIDADES DE CLASE V Las lesiones de caries localizadas en el tercio gingival de las caras libres de molares y premolares se extienden horizontalmente y paralelas al festn de la enca libre, al seguir el posicionamiento anatomotopogrfico de las lneas de imbricacin, avanzando por esta razn, mas en sentido mesio-distal que en direccin gingivo-oclusal.
La progresin de la enfermedad da lugar a la formacin de bandas de color amarillo parduzco que, cuando el avance es rpido, este cambio de coloracin pasa inadvertido por la temprana exposicin del tejido dentinario, como consecuencia que el esmalte presenta es en sta zona su mnimo espesor y el descombro de las varillas se produce tempranamente.
1. Registro de los contactos de oclusin y aislamiento del campo operatorio Para el tallado de estas preparaciones cavitarias el registro de los contactos de oclusin no es necesario, pero si se debe efectuar un correcto aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma con la finalidad de obtener mayor visualizacin y delimitacin de la enfermedad al eliminar la humedad y proteger los tejidos blandos circundantes.
2. Tallado del contorno cavitario mnimo El tallado del contorno cavitario mnimo Consiste en posicionar el cavo perifrico en estructuras dentarias sanas siguiendo el avance de la enfermedad.
Con una piedra de diamante cilindrica, norma ISO 008, accionada a alta o ultra alta velocidad con intensa refrigeracin acuosa, se comienza el tallado en el rea de mayor cavitacin o de ms intensa coloracin, cuando no existe prdida superficial de tejido. La piedra debe orientarse en direccin oblicua hacia gingival, determinando un ngulo ligeramente agudo hacia oclusal entre el instrumental rotatorio y la superficie afectada.
La extensin en superficie de la caries determina que al finalizar este tiempo operatorio la cavidad adopte una forma alargada en sentido mesio-distal con ngulos redondeados que en la mayora de los casos no invaden el tercio medio en sentido gingivo-oclusal de la cara afectada.
3. Eliminacin del tejido cariado Fijados los lmites del contorno cavitario mnimo se debe verificar la presencia de la enfermedad en dentina utilizando soluciones colorantes que tian selectivamente al colgeno afectado (rojo cido, rojo de metilo, fucsina bsica o sus combinaciones), dado que el poco espesor del tejido adamantino y la presencia frecuente de microfisuras en el tercio gingival hacen que la enfermedad, salvo en etapas iniciales, involucre siempre al tejido dentinario.
La eliminacin de la enfermedad se puede efectuar con fresas esfricas lisas de tamao adecuado accionadas a baja velocidad, o con escavadores tipo Darby Perry cuando la cavidad es profunda.
4. Obtencin de planimetra cavitaria a) Direccin de las varillas adamantinas La convergencia hacia oclusal en ngulo obtuso de 106,5 grados sexagesimales de las varillas adamantinas, determina que las paredes oclusal y gingiva sean convergentes hacia oclusal y paralelas entre s. Esto se logra con la misma piedra cilindrica con la que se obtuvo la extensin del contorno cavitario mnimo.
La direccin de las paredes mesial y distal debe ser ligeramente divergentes hacia vestibular o lingual no en razn de la estructura adamantina sino por el avance de la enfermedad en ese sentido, con lo que se ahorra tejido en profundidad.
b) Retencin de la amalgama En las cavidades pequeas en sentido gingivo- oclusal, el paralelismo de las paredes gingival y oclusal conjuntamente con las rugosidades dejadas por la piedra de diamante cilindrica, asegura la retencin del material de obturacin. Cuando la amplitud de la cavidad en sentido gingivo-oclusal es mayor, se hace imperativo el tallado de una retencin por socavado en el ngulo axio-oclusal a expensas de la pared oclusal, empleando para ello una fresa esfrica lisa.
c) Terminado del margen cavo-superficial La concordancia lograda por la direccin de las paredes cavitarias con las varillas adamantinas, asegura un margen correcto para una restauracin con amalgama. A pesar de ello es aconsejable la proteccin del esmalte a este nivel, mediante una resina de enlace, principalmente en las paredes mesial y distal, hacia donde por la extensin de la enfer medad puede existir esmalte desmineralizado
5. Limpieza, aplicacin de fluoruro intracavitario y proteccin del complejo dentino pulpar Estas maniobras son similares a las aplicadasen todas las preparaciones cavitarias anteriores.
6. Obturacin La insercin de la amalgama no ofrece aqu dificultades debido al acceso directo a la cavidad, llevando el material en pequeos incrementos y condensndolo hasta obturar con excesos la preparacin. La eliminacin de los excedentes se efecta con una esptula de Hollemback, apoyando su flanco lateral en el tejido adamantino de contorno para devolver la convexidad y delimitar la restauracin, bruiendo posteriormente para obtener una textura superficial lisa. El pulido se efecta despus de las veinticuatro horas con puntas de goma siliconada con almina a baja velocidad.
Conclusiones
Actualmente no existe ningn sustituto efectivo, bajo en costo para las restauraciones de amalgama. As que queda como el material de preferencia para la mayora de restauraciones posteriores directas, ya que ofrece tremendos beneficios al paciente y poco riesgo. A pesar de los avances en adhesivos, no existe una evidencia competente que los mtodos y materiales, los cuales han sido usados por muchos aos rutinariamente para las restauraciones de amalgama, necesiten ser cambiados. Por ello las restauraciones con amalgama se tendr que realizar con los procedimiento ya mencionados, con invasiones minimalistas de tejidos.
Microbiología de La Necrosis Pulpar Las Bacterias Presentes en Conductos Infectados Comprenden Un Número Restringido de Especies Comparadas Con El Total de La Microbiota Bucal