Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(1):126-136, jan, 2014
No adeso ao tratamento medicamentoso contnuo: prevalncia e determinantes em adultos de 40 anos e mais Non-adherence to continuous treatment and associated factors: prevalence and determinants in adults 40 years and older Falta de adherencia al tratamiento farmacolgico continuo: prevalencia y factores determinantes en adultos mayores de 40 aos 1 Secretaria de Estado da Sade do Paran, Curitiba, Brasil. 2 Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual de Londrina, Londrina, Brasil. Correspondncia F. A. Remondi Secretaria de Estado da Sade do Paran. Rua Espirito Santo 1818, apto. 104, Londrina, PR 86020-420, Brasil. felipe.remondi@gmail.com Felipe Assan Remondi 1 Marcos Aparecido Sarria Cabrera 2 Regina Kazue Tanno de Souza 2 Abstract This study investigates factors associated with non-adherence to continuous drug therapy in individuals 40 years and older. A population- based survey was conducted in Camb, Paran State, Brazil. Treatment adherence was assessed with the four-item Morisky et al. medication adherence scale. The study also assessed socio- demographic variables and health services access and use of medication. Among 1,180 interview- ees, 78% reported use of medication, with con- tinuous use in 55%. The study analyzed 639 in- dividuals, the majority female, ranging from 40 to 59 years of age, with low schooling, and from socioeconomic stratum C (on a scale from A to E). Prevalence of non-adherence was 63.5%. Mean therapeutic complexity was 8.1. After adjusted analysis, the following factors remained associ- ated with non-adherence: not being assisted by community health workers, discontinuous access to medication, and high frequency of medication throughout the day. The results indicate high prevalence of non-adherence, with potentially negative impacts for individuals and society. Medication Adherence; Pharmacoepidemiology; Therapeutics; Chronic Diseases Resumo O presente estudo investiga os fatores associados a no adeso terapia medicamentosa cont- nua em indivduos de 40 anos e mais de idade. Foi realizado um inqurito de base populacional em Camb, Paran, Brasil. A adeso terapia foi avaliada pela escala de quatro itens de Morisky et al. e analisaram-se tambm variveis sociode- mogrficas, de utilizao dos servios de sade e do uso de medicamentos. Foram entrevistados 1.180 indivduos, dos quais 78% utilizaram me- dicamentos nos 15 dias anteriores entrevista e em 55% registrou-se o uso contnuo. A amos- tra do estudo consistiu em 639 indivduos, com predominncia do sexo feminino, idade entre 40 e 59 anos, baixa escolaridade. A prevalncia de no adeso foi de 63,5%. Aps anlise ajus- tada, permaneceram associados a no adeso: no ser acompanhado pelo agente comunitrio de sade, ter tido descontinuidade no acesso aos medicamentos e a elevada frequncia de utili- zao dos medicamentos ao longo do dia. Os re- sultados indicam uma alta prevalncia da no adeso com possveis impactos negativos para os indivduos e para a sociedade. Adeso Medicao; Farmacoepidemiologia; Teraputica; Doena Crnica http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00092613 NO ADESO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CONTNUO EM ADULTOS 127 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(1):126-136, jan, 2014 Introduo No Brasil, as doenas crnicas no transmissveis (DCNT) aumentam em ritmo acelerado, tornan- do-se prioridade na rea de sade 1 . Apesar dos avanos do Sistema nico de Sade (SUS) e da Estratgia Sade da Famlia (ESF), as DCNT re- presentam a principal causa de mortes (Depar- tamento de Informtica do SUS. Indicadores de Mortalidade. C.4 Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas. http://tabnet.datasus.gov.br/ cgi/tabcgi.exe?idb2011/c04.def, acessado em 08/ Jul/2013) com desigualdades econmicas e so- ciais em sua distribuio 1 . Nesse contexto, o tratamento medicamen- toso representa uma das principais estratgias para o controle em nvel individual das DCNT, sendo empregado em at 87% dos adultos e ido- sos 2 . No entanto, nem sempre a utilizao do medicamento representa o controle efetivo das doenas. Estudos apontam baixos nveis de con- trole pressrico entre indivduos tratados 3,4 e ao considerar que isto tambm pode ocorrer em ou- tras doenas como o diabetes e os transtornos mentais, vislumbra-se um importante problema de sade pblica, pois h o consumo de recursos financeiros e assistenciais sem que haja a efetivo controle das DCNT 5,6 . A baixa efetividade do tratamento medica- mentoso pode ser explicada, entre outros fatores, por barreiras de acesso aos servios de sade e aos medicamentos, pela ineficcia dos frmacos e sobretudo pela no adeso terapia 5,7,8 . A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera que em pases desenvolvidos a no adeso a terapias de longo prazo gira em torno de 50%, sendo que estes valores so superiores em pases menos desenvolvidos 7 . Estudos na- cionais 6,9,10,11,12,13 indicam prevalncias pr- ximas a da OMS, reafirmando no contexto na- cional o importante problema de sade pblica representado pela no adeso e suas potenciais consequncias. Por se tratar de um fenmeno multidimen- sional e determinado socioculturalmente, a ade- so ao tratamento manifesta-se de forma par- ticular em distintos grupos populacionais, con- forme localizao geogrfica, hbitos, condies de sade, organizao dos servios assistenciais, entre outras caractersticas 5 . A conduo de pesquisas capazes de dimen- sionar tal fenmeno e retrat-lo em um contexto definido representa uma importante estratgia para comparao, compreenso e produo de evidncias para os servios e profissionais de sade. Assim, estudos de base populacional constituem uma das modalidades mais relevan- tes para investigao do uso de medicamentos, especialmente em pases que carecem de siste- mas de informao e inquritos nacionais peri- dicos 14 . O objetivo do presente trabalho analisar a no adeso terapia farmacolgica contnua e fatores associados, entre estes a complexidade da farmacoterapia, em indivduos de 40 anos e mais. Mtodos Trata-se de um estudo transversal, de base po- pulacional, integrante de um projeto mais am- plo denominado VIGICARDIO 15 , que foi de- senvolvido na cidade de Camb, municpio de cerca de 100 mil habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Populao Residente: Paran. http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/defto htm.exe?ibge/cnv/poppr.def, acessado em 06/ Jun/2012) da regio metropolitana de Londrina, norte do Estado do Paran. A populao de estudo foi constituda por re- sidentes da rea urbana do municpio, com idade igual ou superior a 40 anos, tomando como base de clculo e amostragem as informaes relati- vas contagem populacional realizada em 2007. O tamanho da amostra do VIGICARDIO foi calculado utilizando o aplicativo StatCalc (http://www.ucs.louisiana.edu/~kxk4695/Stat Calc.htm) e considerando a prevalncia de des- fecho inespecfico de 50%, intervalo de 95% de confiana e erro de 3%, acrescendo 20% para pos- sveis perdas e recusas. Definiu-se uma amostra de 1.336 indivduos de 40 anos ou mais de idade distribudos em todos os 86 setores censitrios urbanos do municpio. Partindo dos mapas das divises censitrias, foi adotada uma sistemtica para definio da rota amostral de forma a garantir a cobertura do setor e aleatoriedade na seleo dos domiclios. Foram sorteadas as rotas percorridas pelos pes- quisadores, o intervalo de visita aos domiclios (1:2) e um indivduo por residncia para parti- cipar do estudo. Considerou-se perda quando o indivduo selecionado no domicilio no fosse encontrado aps, no mnimo, trs visitas em dias e/ou horrios alternados ou que recusasse a en- trevista. A coleta de dados ocorreu entre fevereiro e junho de 2011. A partir da amostra VIGICARDIO, foram in- cludos neste estudo todos os indivduos entre- vistados que utilizavam medicamentos de forma contnua e que comprovaram a utilizao dos produtos por meio de caixas, bulas, cartelas/fras- cos, receitas etc. Definiu-se como medicamento de uso contnuo aquele que o paciente necessita utilizar todos os dias, ou quase todos, sem data para trmino do tratamento 2 . Remondi FA et al. 128 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(1):126-136, jan, 2014 O desfecho deste estudo foi a no adeso ao tratamento medicamentoso, mensurada por meio da escala de quatro itens proposta por Mo- risky et al. 16 . Tal escala possui utilizao corren- te no meio cientfico, simplicidade de aplicao e correlao com medidas do desfecho clnico 13,17,18 . Para quantificao do fenmeno, a escala adotada avalia o comportamento de adeso por meio de quatro questes com respostas dicot- micas (sim/no): Voc s vezes se esquece de to- mar seus remdios?, Voc s vezes se descuida do horrio de tomar seus medicamentos?, Quando se sente melhor, voc s vezes deixa de tomar seus medicamentos? e Quando se sente mal com os remdios, voc s vezes para de tom-los?. Cada resposta negativa corresponde a um ponto e ao final obtm-se uma escala de 0 a 4. Foi consi- derado no aderente o indivduo que pontuou entre 0 e 3 16 . Consideraram-se variveis independentes: condies socioeconmicas (sexo, idade, situ- ao conjugal, escolaridade, classificao eco- nmica e situao ocupacional), de sade (au- topercepo do estado de sade), de utilizao dos medicamentos (nmero de medicamentos utilizados, necessidade de superviso ou ajuda para uso dos medicamentos, percepo de efei- tos colaterais, restrio das atividades dirias, descontinuidade do acesso aos medicamentos e complexidade da farmacoterapia) e de utilizao dos servios de sade (natureza do servio que presta atendimento, receber visitas da equipe de sade da famlia, do agente de sade e ter realiza- do consulta nos ltimos dois meses). Entre as variveis independentes destaca- se a complexidade farmacoteraputica que foi calculada por meio do ndice de complexidade farmacoteraputica (ICFT) validado para o por- tugus por Melchiors et al. 19 em 2007. A partir de informaes documentais, o ICFT atribui pontos s caractersticas do regime conforme trs se- es: (A) forma de dosagem (ex.: comprimido ou cpsula via oral, pomada de uso tpico, pomada de uso oftlmico, entre outras), (B) posologia (ex.: 1 vez ao dia, 2 vezes ao dia, 2 vezes ao dia quando necessrio, entre outras) e (C) aes requeridas (ex.: partir ou triturar o comprimido, tomar em horrio exclusivo, entre outros). No presente estudo o clculo da complexida- de teraputica foi realizado com base no regime referido e comprovado, sendo que a confirmao com caixas, bulas, cartelas ou outros elementos foi uma estratgia adotada para minimizar vie- ses de memria e de registro das informaes. Para cada produto apresentado, com o elemento comprobatrio em mos, o entrevistado foi ques- tionado sistematicamente sobre o modo de usar e a necessidade de aes adicionais. Especifica- mente seo C (aes requeridas) suprimiu-se a pontuao referente a tomar/usar conforme indicado, pois em estudo piloto a mesma mos- trou-se de difcil obteno por meio do questio- namento direto, sendo mais adequada a fontes documentais (prescries, pronturios etc.). Aps a entrevista procedeu-se checagem das informaes e ao clculo do ICFT. Pela soma dos escores de cada seo obteve-se a pontuao que dimensiona a complexidade do tratamento, sendo neste trabalho considerados de alta com- plexidade os valores acima do percentil 80, que representou o ponto a partir do qual houve um aumento na variabilidade da distribuio dos indivduos conforme valores obtidos no ndice. Previamente coleta de dados, o instrumen- to foi testado e em seguida aplicado em estudo piloto com 100 indivduos residentes em outra cidade. Aps, a coleta de dados foi realizada por equipe de acadmicos treinados e os formulrios foram sucessivamente conferidos, duplamente digitados no Epi Info verso 3.5.3 (Centers for Di- sease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) e o banco de dados foi validado deter- ministicamente. O banco finalizado foi analisado por meio do IBM SPSS Statistic verso 19.0 (IBM Corp., Armonk, Estados Unidos). Para anlise descritiva, utilizaram-se medi- das de ocorrncia e, quando necessrio, a com- parao entre propores foi realizada pelo teste de chi-quadrado com correo de continuidade (Yates). A anlise de associao entre as vari- veis independentes e a no adeso ao tratamento foi realizada por meio de anlise bruta e anlise ajustada com a construo de modelos de regres- so linear generalizada de Poisson. Para anlise ajustada (multivariada) consti- tuiu-se um modelo com todas as variveis que obtiveram valor de p < 0,2 no teste de Wald da anlise bruta e as variveis sexo e idade para con- trole de confundimentos. Dada a caracterstica exploratria do estudo, admitiu-se a possibilida- de da existncia de mais de um preditor para a varivel resposta. Os modelos foram avaliados pelo teste da razo de verossimilhana e consi- deraram-se estatisticamente significantes as as- sociaes com valor de p < 0,05 no teste de Wald da anlise ajustada. O estudo foi elaborado e conduzido com base nos preceitos ticos da Declarao de Helsinki e suas reformulaes, bem como na Resoluo n o
196/96 do Conselho Nacional de Sade, sendo aprovado pelo Comit de tica da Universidade Estadual de Londrina com parecer registrado no Sistema Nacional de Informao sobre tica em Pesquisa envolvendo Seres Humanos (CAAE n o
0192.0.268.000-10). NO ADESO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CONTNUO EM ADULTOS 129 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(1):126-136, jan, 2014 Resultados Dos 1.336 indivduos amostrados nos 86 setores censitrios do Municpio de Camb, registraram- se 12% (n = 156) de perdas. Foram entrevistados 1.180 indivduos, dentre os quais 919 (78%) refe- riram ter utilizado medicamentos nos 15 dias an- teriores entrevista, 652 (55%) utilizavam medi- camentos contnuos, sendo que 639 (98%) foram includos no estudo, pois comprovaram o uso de tais medicamentos. Tanto o uso de medicamentos quanto o uso de medicamentos contnuos estiveram estatisti- camente associados a maior idade e ao sexo fe- minino. A mediana do nmero de produtos far- macuticos utilizados entre os usurios de me- dicamentos contnuos foi de trs (mdia = 3,45), sem diferena entre os sexos e com tendncia de aumento em relao idade. Apenas 17% dos en- trevistados possuam o regime teraputico com nica droga. Observou-se a predominncia do sexo femi- nino, idade entre 40 e 64 anos, baixa escolaridade e pertencentes classe mdia. Apenas 6,7% dos entrevistados avaliaram sua sade como ruim ou muito ruim e mais da metade deles referiu ter re- alizado consulta mdica nos ltimos dois meses (Tabela 1). Menos de um quinto das pessoas relataram potenciais interferncias na adeso ao tratamen- to, como perceber reaes adversas (15,6%), in- terferncia do tratamento na rotina (9,1%) e no receber orientao/informao do profissional prescritor (5,3%). Apenas 5,7% dos entrevistados referiram apresentar algum comprometimento funcional para a utilizao dos medicamentos. A descontinuidade do acesso aos medi- camentos foi referida por 14,5% dos usurios, sendo que os principais motivos relatados para a interrupo foram a falta de recursos finan- ceiros para aquisio dos medicamentos e no ter conseguido obt-los nos servios de sade (indisponibilidade). Em relao adeso ao tratamento, 45,9% dos entrevistados declararam descuidar-se do horrio em que tomam os medicamentos e 32,3% relataram ter dificuldades em lembrar de tom-los. A atitude de interromper o tratamento ao sentir-se melhor foi apontada por 19,7% e a de interromper o uso do medicamento ao sentir-se pior ao tom-lo, por 25,3% (Tabela 2). Segundo a classificao proposta por Morisky et al. 16 , a maior parte dos entrevistados (46,9%) respondeu afirmativamente entre uma e duas respostas (obtendo dois ou trs pontos), apre- sentando comportamento de adeso mediano. Para anlise, considerou-se no aderente o indi- vduo que recebeu entre 0 e 3 pontos, totalizando uma prevalncia de no adeso de 63,5% (IC95%: 59,6-67,2) (Tabela 2). A complexidade da terapia avaliada pelo ICFT variou entre 2 e 48 pontos com valor mdio de 8,1 pontos (DP = 5,9). Os valores mdios das sees A, B e C foram, respectivamente, 1,6; 4,4 e 2,9. Aps anlise multivariada, permaneceram estatisticamente associados a no adeso apenas o fato de no ser acompanhado pelo agente co- munitrio de sade (ACS), ter tido descontinui- dade no acesso aos medicamentos e alta comple- xidade da seo B do ICFT, referente ao nmero de doses dirias (Tabela 3). O resultado do teste de razo de verossimilhana foi de p = 0,009, in- dicando a validade do modelo para a explicao do desfecho. Discusso A prevalncia de no aderentes registrada neste estudo (63,5%) foi compatvel com estudos na- cionais e internacionais que utilizaram o mesmo mtodo de quantificao em populaes distin- tas 9,10,17,18,20 e com a estimativa da OMS 5 que indica a prevalncia de 50% ou mais, nos casos de pases menos desenvolvidos. Diferenas culturais, de idade, do estado de sade e na origem da populao estudada so alguns dos elementos que podem determinar a variao entre as taxas de no adeso obser- vadas. Contudo, ao vislumbrar que de cada dez usurios de medicamentos contnuos, um ou dois possuem comportamento muito pouco aderente e que outros quatro eventualmente no aderem terapia, constitui-se um desafio integralidade e eficincia dos sistemas e servios de sade 5,6,21,22 . Entre as consequncias da no adeso, possvel pontuar a diminuio do controle efe- tivo das doenas 3,4,17,18,23 , o aumento no risco de hospitalizaes 24 e o aumento da mortalida- de 25 . A avaliao em extenso do impacto da no adeso representa um desafio, pois no h con- senso sobre a forma de mensurao e h pouca disponibilidade de informaes que permitam analisar fator associado a eventuais complica- es, hospitalizaes, mortes e custos diretos e/ ou indiretos 5,6,21,26 . Quanto s variveis associadas, os resultados do trabalho apontam para trs: no ser acom- panhado pelos ACS, ter tido descontinuidade no acesso aos medicamentos e a elevada com- plexidade do nmero de doses dirias (seo B) (Tabela 3). A relao entre atuao do ACS e a adeso explica-se pela natureza do trabalho do agente dentro da equipe de sade, onde ele tem o papel Remondi FA et al. 130 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(1):126-136, jan, 2014 Tabela 1 Descrio das caractersticas socioeconmicas, demogrcas e de utilizao dos servios de sade dos entrevistados segundo sexo. Camb, Paran, Brasil, 2011. Variveis Total Sexo Feminino Masculino n % n % n % Idade (anos) 60 255 40,0 159 39,8 96 40,2 40-59 384 60,0 241 60,2 143 59,8 Anos de estudo * 5 e mais 233 36,5 144 36,1 89 37,2 0-4 405 63,5 255 63,9 150 62,8 Situao conjugal ** Vive s 191 29,9 152 38,0 39 16,3 Vive com companheiro(a) 448 70,1 248 62,0 200 83,7 Classe econmica (ABEP) * A e B 223 34,9 121 30,3 102 42,7 C 337 52,7 219 54,9 118 49,4 D e E 78 12,2 59 14,8 19 7,9 Situao ocupacional ** No exerce atividade remunerada 330 51,6 235 58,8 95 39,7 Exerce atividade remunerada 309 48,4 165 41,3 144 60,3 Autopercepo da sade * , ** Boa ou muito boa 288 45,4 165 41,6 123 51,9 Regular 279 44,0 181 45,6 98 41,4 Ruim ou muito ruim 67 10,6 51 12,8 16 6,7 Natureza dos servios de sade que prestam atendimento Privado ou ambos 288 45,1 180 45,0 108 45,2 Exclusivamente pblico 351 54,9 220 55,0 131 54,8 Recebe visitas do mdico, enfermeiro ou tcnico de enfermagem do PSF ** Sim 106 16,6 55 13,8 51 21,3 No 533 83,4 345 86,3 188 78,7 Recebe visitas do ACS Sim 357 55,9 230 57,5 127 53,1 No 282 44,1 170 42,5 112 46,9 Realizou consulta mdica nos dois ltimos meses Sim 401 62,8 256 64,0 145 60,7 No 238 37,2 144 36,0 94 39,3 ABEP: Associao Brasileira de Empresas de Pesquisas; ACS: agente comunitrio de sade; PSF: Programa Sade da Famlia. * Percentuais calculados pelo nmero total de respostas, podendo haver perdas por no resposta do entrevistado; ** p < 0,05 na comparao entre os sexos. de construir o elo entre a unidade de sade e a comunidade, promovendo sade e prevenindo doenas 27 . Pesquisa realizada no Municpio de Ribei- ro Preto (So Paulo) apontou que em 76,9% dos atendimentos realizados pelos ACS houve verificao e/ou orientao quanto utilizao de medicamentos. Ao longo de um ms, 65,3% dos agentes referiram quase sempre identificar riscos em relao utilizao de medicamentos, chamando a ateno para dificuldades quanto aos horrios, automedicao e adeso ao trata- mento 28 . Seria esperado que mesmo que esses profissionais no desenvolvessem atividades especficas para o monitoramento da terapia, o modelo de ateno sustentado por eles permita a continuidade do cuidado, melhor trnsito de informaes/orientaes e acesso aos servios NO ADESO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CONTNUO EM ADULTOS 131 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(1):126-136, jan, 2014 de sade 2,29,30 , sanando dvidas, preocupaes e problemas pontuais que poderiam de alguma forma interferir na adeso 28 . Se por um lado os resultados apontam que o acompanhamento pelo ACS tem impacto positi- vo sobre a adeso, por outro, chamam a ateno Tabela 2 Respostas e pontuao obtida na escala de Morisky et al. 16 e prevalncia de no adeso ao tratamento medicamentoso contnuo em adultos de 40 anos e mais. Camb, Paran, Brasil, 2011. Variveis Prevalncia n % IC95% Respostas afirmativas para as perguntas da escala de Morisky et al. 16 * Voc s vezes se esquece de tomar seus remdios? 206 32,3 28,7-36,1 Voc s vezes se descuida do horrio de tomar seus medicamentos? 293 45,9 42,0-49,9 Quando se sente melhor, voc s vezes deixa de tomar seus medicamentos? 126 19,7 16,8-23,1 Quando se sente mal com os remdios, voc s vezes para de tom-los? 161 25,3 22,0-28,9 Nmero total de respostas afirmativas e pontuao obtida 0 (4 pontos) 233 36,5 32,8-40,4 1 (3 pontos) 155 24,2 21,1-27,9 2 (2 pontos) 145 22,7 19,3-26,2 3 (1 ponto) 88 13,8 11,3-16,8 4 (0 ponto) 18 2,8 1,7-4,5 Adeso autorreferida No aderente 406 63,5 59,6-67,2 Aderente 233 36,5 32,8-40,4 IC95%: intervalo de 95% de conana. * O mesmo entrevistado pode ter respondido armativamente a mais de uma pergunta. Os valores percentuais foram calcula- dos em relao ao nmero total de usurios de medicamentos contnuos que responderam as perguntas (n = 639). Tabela 3 Anlise bruta e ajustada das variveis independentes includas no modelo tomando como desfecho a no adeso ao tratamento medicamentoso contnuo em indivduos de 40 anos e mais. Camb, Paran, Brasil, 2011. Varivel (categoria de risco) Anlise bruta Anlise ajustada * RP IC95% Valor de p RP IC95% Valor de p Autopercepo de sade (regular, ruim ou muito ruim) 1,32 1,07-1,62 0,01 1,22 0,99-1,50 0,07 Realizao de consulta nos ltimos dois meses (No) 1,17 0,95-1,45 0,14 1,10 0,89-1,36 0,41 Visitas do ACS (no) 1,41 1,14-1,73 < 0,01 1,32 1,07-1,62 0,01 Necessita de ajuda para a utilizao dos medicamentos (sim) 0,57 0,26-1,24 0,16 0,63 0,31-1,26 0,19 Restrio das atividades dirias (sim) 0,56 0,33-0,93 0,03 0,65 0,39-1,08 0,10 Descontinuidade no acesso aos medicamentos (sim) 1,49 1,03-2,15 0,04 1,49 1,04-2,14 0,03 Complexidade da seo A do ICFT (alta) 0,58 0,33-1,02 0,06 0,62 0,37-1,06 0,08 Complexidade da seo B do ICFT (alta) 1,18 0,93-1,50 0,18 1,46 1,13-1,89 0,04 ACS: agente comunitrio de sade; IC95%: intervalo de 95% de conana; ICFT: ndice de complexidade farmacoteraputica; RP: razo de prevalncia. * Controlada pelas variveis idade e sexo. para o papel mais ativo que os demais profissio- nais da equipe de sade da famlia poderiam de- sempenhar perante indivduos que apresentem risco de falha teraputica. A prevalncia de indivduos que tiveram descontinuidade no acesso aos medicamentos Remondi FA et al. 132 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(1):126-136, jan, 2014 (14,5%) foi superior aos valores relatados em ou- tros locais da Regio Sul do Brasil 29,31 e esteve diretamente associada a no adeso. Publicaes internacionais reconhecem o papel do acesso aos medicamentos para a adequada realizao do tratamento 5,26 por representar em algum grau o nvel de organizao dos servios de sade e farmacuticos prestados populao 32 . Do ponto de vista terico, a barreira primor- dial do acesso a disponibilidade. Contudo, ape- sar de reg-lo, a disponibilidade no o garante, pois barreiras geogrficas, financeiras, organi- zacionais e de informao atuam facilitando ou obstruindo a possibilidade das pessoas obterem sua medicao 33 . Conforme avaliao da assis- tncia farmacutica no Brasil, a mdia nacional de indisponibilidade de produtos essenciais nas unidades de sade foi de 27% 32,34 . O tempo m- dio de desabastecimento destes produtos foi de 84 dias por ano 32 , fato que leva o usurio a re- correr compra direta dos medicamentos, que por sua vez tem grande impacto sobre os ora- mentos familiares, chegando a comprometer at a 70% das despesas com sade 35 . A no adeso e eventual interrupo do tratamento decorrem tanto do desabastecimento quanto do compro- metimento da renda familiar. Algumas medidas tm sido adotadas para tentar reverter o quadro, como aprovao da Po- ltica Nacional de Assistncia Farmacutica e a criao de programas pblicos para obteno dos medicamentos em sistema de copagamento em farmcias pblicas ou privadas credencia- das 8 , atuando sobre as trs barreiras de acesso apontadas neste estudo: financeira, disponibili- dade e geogrfica/organizacional. Quanto relao entre a complexidade te- raputica e a no adeso, estudos com mtodos semelhantes a este tambm no verificaram as- sociao 12,13 . J os conduzidos por Frhlich et al. 20 , Pollack t al. 36 e Acurcio et al. 37 apresenta- ram uma associao direta entre a complexida- de da terapia e a no adeso. Paradoxalmente, existem ainda trabalhos que tm indicado que o maior nmero de medicamentos ou a alta com- plexidade pode estar associado a maior adeso por interferir na forma com que o indivduo per- cebe e lida com sua condio 38,39 . O presente trabalho indica que a frequncia de utilizao dos medicamentos ao longo do dia (seo B) parece ter papel similar, seno superior, sobre a adeso do que a complexidade total ou o nmero de medicamentos propriamente dito. A associao desta varivel aps anlise ajustada pode ter sido evidenciada em funo do contro- le de outros elementos interferentes, como, por exemplo, a possvel relao entre a baixa capa- cidade funcional para uso dos medicamentos que se soma ao nmero de doses dirias na di- minuio da adeso ao tratamento. O controle de possveis interferentes tem sido respaldado pelas anlises que apontam a validade do modelo mul- tivarivel explicativo. Existem evidncias claras e para mltiplas si- tuaes clnicas que a frequncia de utilizao do medicamento tem impacto negativo sobre a adeso 5,39,40,41 . Uma coorte realizada nos Esta- dos Unidos, por meio de sistemas de informao, revelou que cada nova dose diria introduzida no regime teraputico leva a uma reduo direta da taxa de adeso ao tratamento 39 . Alm disso, Shi et al. 42 concluram que a reduo da frequn- cia das doses tambm tem impacto positivo na diminuio de reaes adversas e possibilita a reduo de custos para os servios de sade. importante salientar que o elevado nme- ro de medicamentos e respectivas doses dirias so cada vez mais comuns em intervenes mdicas em funo do aumento da carga das doenas crnicas na populao 7,39,41 . Desta forma, a discusso sobre este tema no pode estar reduzida apenas ao nmero de drogas, mas precisa considerar tambm a complexida- de e a compatibilidade deste regime s neces- sidades do paciente 26 . Isso significa dizer que to importante quanto identificar e manejar a polimedicao, preciso levar em considera- o o nmero de vezes que o paciente ingere medicamentos, considerando os prescritos por todos os profissionais e a automedicao, uma vez que possvel reduzir o nmero de doses dirias e elevar a adeso sem ter de abrir mo do uso de medicamentos essenciais condio clnica do paciente 41 . Como medidas prticas, os servios de sade podem incorporar ao seu processo de trabalho a avaliao sistemtica da adeso ao tratamen- to e da frequncia de utilizao, identificando e intervindo sobre situaes de elevado risco. Is- to pode ser feito nos domiclios dos pacientes, onde possvel proceder a uma anlise ampla de todos os medicamentos utilizados com medi- das simples, como as adotadas no delineamento metodolgico deste estudo, e envolvendo ACS e outros profissionais da equipe na promoo do uso racional de medicamentos. Alm das limitaes comuns a delineamen- tos transversais e anlise de informaes autor- relatadas, cabe destacar que o presente trabalho derivado de uma pesquisa mais ampla e com objetivos distintos. Ainda que tenha considerado a totalidade de usurios de medicamentos con- tnuos da amostra global, como o delineamento no foi traado especificamente para avaliar a adeso ao tratamento, esperada uma reduo no poder para detectar associaes. Vale desta- NO ADESO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CONTNUO EM ADULTOS 133 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(1):126-136, jan, 2014 car que tal limitao no reduz a confiabilidade e relevncia clnica das associaes detectadas, apesar de no possibilitar que se desconsiderem variveis que no se associaram ao desfecho. Outra limitao do trabalho refere-se esca- la utilizada para mensurao do desfecho, que em publicaes recentes tem sido apontada co- mo desempenho varivel 6,43,44 , podendo levar a imprecises na discriminao da adeso/no adeso. preciso considerar, todavia, que no h consenso sobre um mtodo para avaliar a adeso que possa ser tomado como padro-ouro e que a forma de avaliar a adeso deve considerar os recursos disponveis e obedecer a normas psi- comtricas bsicas 21,45 . Nesse sentido a escala adotada constitui-se como um dos instrumentos mais utilizados 6 para medir adeso ao uso de medicamentos e atende a caractersticas psico- mtricas 16,20 , tendo inclusive seu uso recomen- dado 6,44 . Quanto metodologia utilizada para ava- liao da complexidade do regime teraputico, acredita-se que os ajustes realizados para possi- bilitar a aplicao do clculo com base em infor- maes referidas no tenham levado a prejuzos na anlise. Outro ponto a ser observado que o artigo tomado como referncia para aplica- o do ICFT abrangeu uma populao restrita a diabticos atendidos em programa de ateno farmacutica, contudo outros trabalhos 41 tm aplicado o mtodo com sucesso em populaes, doenas e abrangncias diferentes. Especifica- mente em relao coleta de informaes e clculo da seo C, mesmo aps treinamento e disponibilizao de manual, os entrevistadores relataram dificuldades. Melchiors et al. 19 tam- bm registraram estas dificuldades. Consideraes finais O manejo da no adeso ao tratamento ser ca- da vez mais necessrio no cotidiano dos servios de sade, pois a utilizao correta dos medica- mentos fundamental para a reduo de grande parte das DCNT. Alm de inmeras propostas de interveno j discutidas no meio cientfico, o presente es- tudo aponta para trs elementos que precisam ser valorizados: o papel dos ACS no cuidado con- tinuado, o acesso gratuito aos medicamentos e a simplificao na frequncia de utilizao dos frmacos. Interessante notar que dentre todos os ele- mentos investigados, aqueles que estiveram as- sociados a maior prevalncia de no adeso no se referem diretamente ao indivduo. Isso aponta para a necessidade de que a discusso sobre a no adeso e as formas de lidar com ela contem- ple tambm a organizao dos servios de sade e atuao dos profissionais. patente a necessidade de ampliar e quali- ficar o acesso aos medicamentos essenciais pa- ra todos os segmentos da sociedade brasileira, especialmente para a parcela usuria do servio pblico de sade, contudo no basta ofertar o medicamento se o mesmo no for utilizado cor- retamente. No h, nem haver integralidade sem que haja o acompanhamento teraputico dos pacientes que tendem a no aderir ou a des- continuar os tratamentos. Por fim, simplificar um regime teraputico no consiste somente em diminuir o nmero de frmacos e suas doses dirias ou indicar apresen- taes mais adequadas. tambm um esforo do usurio e dos profissionais que o assistem para fornecer medidas de suporte capazes de tornar a terapia mais fcil, acessvel a sua compreenso/ capacidade e a seu nvel econmico, garantindo que o medicamento seja o instrumento terapu- tico com melhor efetividade, eficincia e segu- rana para o indivduo e para a coletividade. Remondi FA et al. 134 Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 30(1):126-136, jan, 2014 Resumen Este artculo investiga los factores asociados a la falta de adherencia en el tratamiento continuo con personas con 40 aos o ms de edad. Llevamos a cabo un estu- dio basado en la poblacin de Camb, Paran, Brasil. La adhesin al tratamiento se evalu mediante la esca- la de 4 tems Morisky et al. Tambin se han analizado variables sociodemogrficas, uso de servicios de salud y medicamentos. Fueron entrevistadas 1.180 personas, de las cuales el 78% haba consumido medicamentos durante los 15 das anteriores a la entrevista y en un 55% se registr un uso continuo. La muestra del estudio consisti en 639 individuos, principalmente mujeres, con edades comprendidas entre los 40 y 59 aos y con baja educacin. La prevalencia de no-adhesin fue de un 63,5%. Despus del ajuste de anlisis, la falta en el acceso a los medicamentos y la alta frecuencia de uso de medicamentos durante el da se asoci con el hecho de no estar acompaado por un trabajador comunita- rio de salud. Los resultados indican una alta prevalen- cia de falta de adherencia con los consiguientes posibles impactos negativos para los individuos. Cumplimiento de la Medicacin; Farmacoepidemiologa; Teraputica; Enfermedad Crnica Colaboradores F. A. Remondi participou na elaborao e execuo da pesquisa, redao, reviso e aprovao da verso final do artigo submetido para publicao. M. A. S. Cabrera e R. K. T. Souza colaboraram na elaborao da pesquisa, reviso crtica e aprovao da verso final do artigo sub- metido para publicao. Agradecimentos Ao Programa de Ps-graduao em Sade Coletiva da Universidade Estadual de Londrina e Secretaria Muni- cipal de Sade Pblica de Camb. A Capes e equipe de coleta e trabalho do projeto VIGICARDIO-UEL. Referncias 1. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chronic non-com- municable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet 2011; 377:1949-61. 2. Paniz VMV, Fassa AG, Facchini LA, Bertoldi AD, Piccini RX, Tomasi E, et al. Acesso a medicamentos de uso contnuo em adultos e idosos nas regies Sul e Nordeste do Brasil. Cad Sade Pblica 2008; 24:267-80. 3. Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. 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