CONTRATO DE

ASEGURAMIENTO EN EL
REGIMEN SUBSIDIADO EN
SALUD.
Contratos de
Aseguramiento
la entidad territorial suscribir un solo
contrato con cada Administradora del
Rgimen Subsidiado, por el nmero de
afiliados , que incluye la poblacin
trasladada, la nueva por ampliacin de
cobertura, y la poblacin de
continuidad.
PERIODO CONTRACTUAL
El perodo de contratacin ser de un ao
(1), comprendido entre el primero (1) de Abril
y el treinta y uno (31) de Marzo, el cual
ser prorrogable anualmente hasta por dos
(2) aos mas, previo el trmite presupuestal
pertinente.
cmo se rige los contratos
del RS?
El contrato se regir por el derecho
privado y deber incluir todas las fuentes
de financiacin del Rgimen Subsidiado y
como mnimo la informacin que
determine el Ministerio de salud y
Proteccin Social.
Cul es el objeto de los Contratos de
Administracin del Rgimen Subsidiado?
Los contratos de Rgimen
Subsidiado, tienen por objeto el
aseguramiento en salud de la
poblacin beneficiaria con el fin de
que las EPS-S garanticen a los
afiliados la prestacin de los
servicios incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado.
Los contratos suscritos entre las
Entidades Territoriales y las EPS-S
no son contratos de prestacin de
servicios de salud.
Contratos de Administracin del Rgimen
Subsidiado
La funcin bsica de las EPS-S:
organizar y garantizar la prestacin de servicios de salud incluidos
en el POS-S a sus afiliados, lo cual pueden hacerlo a travs de una
red prestadora de servicios propia o contratada.
Con los recursos provenientes de las UPC-S que reciben las EPS-S
como retribucin, garantizan el cubrimiento del riesgo en salud de
sus afiliados y desarrollan las dems obligaciones establecidas en
las normas.
MECANI SMOS DE GARANTI A
Las EPS-S seleccionadas DEBEN establecer mecanismos que
garanticen de manera gil y oportuna la atencin de usuarios,
prestadores y proveedores como mnimo en los siguientes aspectos:
- Informacin y orientacin al usuario sobre servicios ofrecidos
- Procesos de afiliacin
- Base de datos de Afiliados
- Carnetizacin de afiliados
- Contratacin y negociacin de red de prestadores (IPS)
- Radicacin de facturas
- Pago a IPS y proveedores
- Auditora integral del proceso de atencin
- Atencin de quejas y sugerencias
- Red de prestadores de servicios y sistemas de referencia y
contrarreferencia
ESTRUCTURA DE PAGO DEL SGSSS
REGIMEN SUBSIDIADO
Ttulo del diagrama
INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS
IPS
ENTIDAD PROMOTORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO
EPS-S
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA
FoSyGA
Municipios
MINISTERIO DE SALUD Y PROT SOCIAL
COMISION REGULADORA (CRES)
Administ
Financiac.
Direccin
Atencin
UPC
POS
S
U
P
E
R
S
A
L
U
D
FI NANCI ACI ON
1. Sistema General de Participaciones componente
financiacin, cofinanciacin subsidios a la demanda.
2. Recursos de Cofinanciacin FOSYGA.
3. Recursos de subsidio Familiar del artculo 217 de la
Ley 100 de 1993 (CCF).
4. Recursos propios.
5. Recursos de los saldos excedentes
6.Recursos de Rentas y azar.
1. Recursos del crecimiento adicional a la
inflacin del SGP- Salud (artculo 48 de la Ley
715 de 2001).
Los recursos producto del crecimiento adicional a la
inflacin del Sistema General de Participaciones en Salud
sern destinados a financiar nueva afiliacin. Los valores
correspondientes a cada municipio sern los contemplados
en los Documentos Conpes (Coordinacin Nacional para la
Planeacin de la Educacin Superior) que los establezcan.
2. COFI NANCI ACI ON
FOSYGA
Subcuenta de Solidaridad del Rgimen Subsidiado
despus de que cada entidad territorial destine los
recursos de obligatoria inversin y Educacin Para Todos
EPT-).
3. ARTICULO 217 LEY 100 DE
1993
De las participacin de las Cajas de Compensacin
Familiar. Las CCF destinarn el 5 % de los
recaudos del subsidio familiar que administran,
para financiar el rgimen de subsidios en salud,
salvo aquellas cajas que obtengan un cuociente
(representacin proporcional) superior al 100 % del
recaudo del subsidio familiar del respectivo ao, las
cuales tendrn que destinar un 10 %.
Recursos de la participacin de propsito general del
Sistema General de Participaciones en Salud (pargrafo 3.
del artculo 48 de la Ley 715 de 2001).
El municipio que presente coberturas de
afiliacin al Rgimen Subsidiado inferiores al
50%, podr destinar dos puntos porcentuales
de la participacin de propsito general para
cofinanciar la ampliacin de coberturas,
asignacin que deber estar acorde con las
metas de cobertura fijadas por la nacin.
Recursos para resguardos
indgenas (artculo 83 ley 715 de
2001).
Las comunidades indgenas que deseen
ampliar cobertura de afiliacin de
poblacin indgena al Rgimen
Subsidiado con cargo a estos recursos,
debern garantizar la continuidad de
las ampliaciones alcanzadas.
4.Recursos propios (Pargrafo 2. del
artculo 48 de la ley 715 de 2001).
Se entender por esfuerzo propio de las
Entidades Territoriales, los recursos
pblicos adicionales a los que por ley se
destinan obligatoriamente al RS, tal y
como lo establece el pargrafo del artculo 5
del Acuerdo 264 del CNSSS, modificatorio
del artculo 3 del Acuerdo 262 del CNSSS.
5. Recursos de los saldos excedentes y los rendimientos financieros
resultantes de la liquidacin de contratos del rgimen subsidiado de
vigencias anteriores. (Decreto 3353 de 2003).
De conformidad con el artculo 54 de la Ley 812 de 2003,
los distritos y municipios debern destinar para la
ampliacin de cobertura del RS de su propia jurisdiccin,
los recursos excedentes, cualquiera sea su fuente de
financiacin, (rentas y azar, SGP, R propios, Fosyga, etc) los
rendimientos financieros resultantes en la liquidacin de
los contratos de administracin del RS de las vigencias
anteriores incluidos aquellos cuya vigencia expiradas, que
an se encuentren en poder de las EPS-S y/o de los entes
territoriales respectivos.
Estos recursos debern garantizar la sostenibilidad de la
ampliacin de cobertura en el RS durante cuatro (4)
perodos anuales de contratacin, sin perjuicio de los
perodos contractuales adicionales que sean definidos por
la CRES.
6. Recursos obtenidos por los departamentos, el Distrito Capital y
los municipios de las rentas del monopolio rentstico de los juegos
de suerte y azar.
Se distribuirn, segn pargrafo 1 del artculo 42 de la Ley 643 de
2001 de la siguiente manera:
a) El ochenta por ciento (80%) para atender la oferta y la demanda en la
prestacin de los servicios de salud, en cada ET.
b) El siete por ciento (7%) con destino al Fondo de Investigacin en Salud;
c) El cinco por ciento (5%) para la vinculacin al RS para la tercera edad.
d) El cuatro por ciento (4%) para vinculacin al RS a los discapacitados,
limitados visuales y la salud mental;
e) El cuatro por ciento (4%) para vinculacin al RS en salud a la poblacin
menor de 18 aos no beneficiarias de los regmenes contributivos.
UPC R. subsidiado
Acuerdo 19 DE 2010 de la CRES
La UPC-S
La UPC es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al
SGSSS para cubrir las prestaciones del POS, en los regmenes contributivo y
subsidiado. La UPC-Subsidiada, es el valor reconocido para cubrir el POS-S
y tambin es referida como UPC plena o subsidio pleno. Ese valor es
definido actualmente por la CRES y hoy en da, el Acuerdo N 19 de 2010 es
el acuerdo vigente en esta materia.
El valor de la UPC-S plena est determinado por el artculo 7 del
mencionado Acuerdo 19, que establece :
"Fijar el valor anual de la (UPC-S) para el ao 2011 en la suma anual de
$302.040.00 equivalente a un valor diario de OCHOCIENTOS TREINTA Y
NUEVE PESOS MONEDACORRIENTE ($839,00)."
La UPC adicional
La UPC-adicional es una prima o valor adicional reconocido por la
CRES a diversas zonas geogrficas por concepto de dispersin
geogrfica. Es decir, un valor aplicable para las reas de algunos
departamentos en los cuales hay una menor densidad poblacional, que
a su vez puede representar un mayor gasto por los sobrecostos de
atencin en salud derivados entre otros del transporte de pacientes.
El artculo 10 del Acuerdo 19 de 2010 reconoce la UPC adicional en
los siguientes trminos:
"Reconocer para el 2011, una prima adicional del 11,47% a la UPC-S
de los Departamentos de Amazonas, Arauca, Casanare, Caquet,
Choc, Guajira, Guana, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrs y
Providencia, Sucre, Vaups, Vichada y de la regin de Urab. Se
exceptan de este valor las capitales.
La UPC-S diferencial
Con posterioridad a la creacin de prima adicional para las zonas
geogrficas por dispersin geogrfica, surge otro tipo de prima
adicional llamada diferencial aplicable para las zonas geogrficas
que presenten mayor siniestralidad respecto del resto de
municipios del pas. Se aplica por zona geogrfica a los
municipios conurbados, es decir aquellos prximos a centros
urbanos.
El artculo 11 :
"Fijar la prima diferencial en el 7,57% del valor de la UPC-S,
para las ciudades de Bogot, Cali, Medelln y Barranquilla y los
municipios conurbados de Soacha, Bello, Itag, Envigado,
Sabaneta y Soledad."
Novedades en el Rgimen
Subsidiado.
El contrato de aseguramiento del RS se encuentra
sujeto a los ajustes que por novedades sean
pertinentes y al reporte de Novedades mensuales
entregadas por la EPS-S, esto es lo relacionado con
cambios del nivel del sisben, muertes, desafiliados por
prdida de la condicin de afiliado (afiliacin al rgimen
contributivo, uso fraudulento del carn, declaracin de
desaparecido por no recepcin del carn de afiliacin),
mltiples afiliaciones, nacimientos, entre otros.
Novedades en el Rgimen
Subsidiado.
Estas novedades, debern cancelarse o descontarse,
desde su acontecimiento, mas no desde el reporte de
stas por parte de la EPS-S. Por lo que, cuando se
presenten novedades que afecten la sumatoria total del
valor de las UPC inicialmente contratadas, la EPS-S
reportar esta situacin al municipio con la finalidad de
hacer los ajustes necesarios. Estos ajustes, debern
reflejarse en el valor a pagar en el perodo pactado
inmediatamente siguiente.
Novedades en el Rgimen
Subsidiado.
Dicho reporte de novedades, deber contener como mnimo
la siguiente informacin:
Nombre e identificacin de los afiliados que se trasladaron
al rgimen contributivo.
Nombre e identificacin de los afiliados fallecidos.
Nombre de las personas nacidas de afiliados en la respectiva
EPS-S.
Nombre e identificacin de los afiliados que cambiaron su
municipio de residencia.
INTERVENTORIA AUDITORIA
EN EL REGIMEN SUBSIDIADO
EN SALUD.
Seguimiento de contratos
del Rgimen Subsidiado
Las EPS-S debern responder por el
aseguramiento en salud de la poblacin
afiliada a partir del inicio del perodo
contractual. En consecuencia los pagos se
causarn desde esa fecha conforme al nmero
de afiliados.
I NTERVENTORI A EN SALUD
Es el proceso de supervisin y control que deben hacer las
entidades contratantes sobre aquellas funciones y competencias
que les asigna la normatividad vigente cuando las realizan
mediante una relacin contractual. Dicho proceso tiene el
propsitodeverificar durantelaejecucin del contratoel avance
y cumplimiento de las obligaciones contradas en trminos de
oportunidad, utilizacin delosrecursosylacalidaddelosbienes
oservicioscontratados.
Interventora y supervisin de
contratos
En desarrollo de las competencias previstas
en las Leyes 100 de 1993 y 715 de 2001, las
entidades territoriales debern realizar el
seguimiento y control del cabal
cumplimiento de las obligaciones
contractuales a cargo de las EPS-S de
Rgimen Subsidiado
Interventoria y Supervisin de los Contratos
de Administracin del Rgimen Subsidiado.
Las entidades territoriales debern
desempear un papel activo en el seguimiento y
control de las obligaciones pactadas con las
EPS-S, respecto de la administracin de los
recursos del Rgimen Subsidiado en Salud,
por ello es fundamental que realice una
interventoria peridica al contrato.
I nterventoraI nterna o Externa,
Regional o Municipal
Se deber establecer una interventora permanente
de carcter interno o externo que podr ser
desarrollada en el mbito regional o municipal,
debiendo elaborar como mnimo dos informes
anuales y remitir el resultado a los Departamentos
para su consolidacin en el formato que para el
efecto establezca el Ministerio de salud y la
Proteccin Social.
Los resultados podrn ser solicitados por el
Ministerio salud y de la Proteccin Social o los
organismos de control correspondientes.
COSTOS DE LA INTERVENTORIA
Los costos que demanden dichas interventoras no
podrn financiarse con recursos de la Unidad de
Pagopor Capitacin.
Buscando eficiencia en el uso de los recursos, la
totalidad o varias de las entidades territoriales que
conforman una determinada regin podrn
asociarse y aportar recursos para el pago de una
interventorainternaexternapor regin, subregin
grupodemunicipios.
INTERVENTORIA AUDITORIA
EN SALUD
La evaluacin de desempeo de los contratistas es
importante pues permite establecer en qu grado se han
alcanzado los Objetivos.
La interventora-auditora tiene por objeto averiguar la
razonabilidad, integridad y autenticidad de los estados,
expedientes y documentos y toda aquella informacin
producida por los sistemas de la organizacin contratista.
Con la interventora y auditora, debe buscarse el confrontar
lo escrito con las pruebas de lo acontecido y las respectivas
referencias de los registros.
Fin de la I nterventoria
El fin de la interventora es verificar que las partes cumplan a cabalidad,
con equidad y armona, los trminos y obligaciones pactadas en el
contrato para obtener servicios de salud de excelente calidad, es decir,
con la oportunidad, costos y especificaciones que satisfagan las
necesidades de la comunidad interesada.
Contribuye a consolidar los resultados que se esperan obtener con la
ejecucin del contrato vigilado. As mismo, en la medida en que ella sea
efectiva, es decir, opere de acuerdo con un plan de trabajo bien formulado
y utilice los medios apropiados se hace partcipe en la generacin de
valor agregado, lo cual significa, en el caso de los contratos para
garantizar la atencin en salud, creacin de circunstancias que mejoran la
calidad de vida de la poblacin a cargo de las direcciones de salud.
ACTAS E I NFORMES DE
I NTERVENTOR A.
Las actas e informes del interventor son un medio de prueba para
la conciliacin de conflictos y aplicacin de sanciones y
correctivos.
Las actas y los informes, documentos escritos mediante los cuales
el interventor registra su actuacin y hace constar el cumplimiento
efectivo de sus funciones, constituyen la prueba de los
comentarios, observaciones, crticas y recomendaciones realizadas
por l durante la ejecucin del contrato objeto de supervisin.
Dichos documentos de igual manera son medios para garantizarle
al contratista el derecho de defensa y contradiccin de su
actuacin.
Acta de finalizacin.
El acta de finalizacin del contrato se elabora al
concluir la ejecucin del contrato y documenta
los desarrollos y resultados del contrato
aceptados por el interventor.
El acta de liquidacin del contrato, que debe ser
firmada por el contratante, por el contratista y
por el interventor, en el acta de liquidacin se
relacionarn los acuerdos y conciliaciones a que
lleguen las partes para poder declararse a paz y
salvo.
CONTROL INTEGRAL
REGIMEN SUBSIDIADO
PROCESO
OPERATIVO Y
TECNICO EN LA
IDENTIFICACION
Y SELECCIN
DE AFILIADOS
PROCESO
ADMINISTRATIVO
Y FINANCIERO
PROCESO
DE
CONTRATACION
Y
CARNETIZACION
PRESTACION
DE LOS
SERVICIOS
ATENCION E
INFORMACION
AL
USUARIO
Resultados
Dimensin: Aseguramiento
Se observa un precario seguimiento y control al
rgimen subsidiado.
No se hace seguimiento a las acciones
contenidas en el POS subsidiado.
Escasa participacin social en veeduras
ciudadanas y asociaciones de usuarios.
Resultados
Dimensin: Aseguramiento
Faltan mecanismos de control para la obtencin
y uso de la informacin de la poblacin
identificada por SISBEN.
La mayora de los municipios no realizan
seguimiento y control al rgimen contributivo.
No hay adecuado seguimiento a la prestacin de
los servicios de salud a la poblacin afiliada.
SISTEMA DE VIGILANCIA Y CONTROL
GOBIERNO Y ENTIDADES
TERRITORIALES DEFINIRAN
CLARAMENTE COMPETENCIAS Y
FUNCIONES DE CADA INSTANCIA.
INCLUIRAN MECANISMOS DE
PARTICIPACION CIUDADANA EN
EL CONTROL DE SGSSS
(AFILIACION Y SATISFACCION
USUARIOS)
ADECUACION SISTEMA DE
VIGILANCIA DE LA SUPERSALUD.
MECANISMOS ENTES VIGILADOS
CONTRIBUYAN A FINANCIAR
ESTA FUNCION.
Sanciones
Frente al incumplimiento de las obligaciones del contrato de Aseguramiento, el
municipio contratante, har los requerimientos oficiales del caso para obtener
explicacin y buscar su oportuno cumplimiento, an as, si la EPS-S, incumple a los
requerimientos realizados en forma oficial por el Alcalde Municipal, ste ltimo
podr dar lugar a la aplicacin de las sanciones pecuniarias de acuerdo con lo
definido en las clusulas contractuales, teniendo en cuenta que si la EPS-S reincide
en el incumplimiento y en la aplicacin de ste tipo de sancin, esto es, de multas,
que sumadas no podrn sobrepasar el monto del 10% del valor total del contrato,
dar lugar a la aplicacin por parte del ente territorial contratante, de las
clusulas exorbitantes definidas por el artculo 216 de la Ley 100 de 1993.
De esta manera, la entidad territorial podr aplicar las sanciones de orden
pecuniario o dar por terminado el contrato de aseguramiento suscrito con la EPS-S
o declarar la caducidad del contrato de aseguramiento suscrito con la EPS-S,
siempre que se haya cumplido con el debido proceso y el derecho de defensa de las
EPS-S, mediante Acto Administrativo.
Aplicacin de sanciones.
y los afiliados?.
Una vez los actos administrativos que hayan
ordenado dar por terminado el contrato de
aseguramiento suscrito con la EPS-S o declarar la
caducidad del contrato de aseguramiento, se
encuentren debidamente ejecutoriados o la
sentencia judicial que ordene la nulidad del
contrato est en firme o se adopte la decisin por
parte de la entidad territorial de no renovar el
contrato, las entidades territoriales, aplicarn el
procedimiento establecido por el artculo 53 del
Acuerdo 244 del CNSSS para garantizar la
continuidad del aseguramiento de la poblacin
afiliada al Rgimen Subsidiado.
GRACIAS