INTRODUCCIN. Las cermicas fueron probablemente uno de los primeros materiales fabricados artificialmente por el hombre. El nombre de cermica viene de la palabra griega keramik que significa alfarera o materia cocida. Se desarrollaron tres tipos de materiales cermicos: el barro quemado a bajas temperaturas que tiene es muy poroso; la piedra molida y quemada a temperaturas ms elevadas proporciona un material ms resistente e impermeable al agua; y la porcelana que se obtiene por la fusin de la arcilla blanca de China con la piedra de Javre que permite producir piezas cermicas translcidas y resistentes. 1 La cermica se describe como un material inorgnico, no metlico cuya composicin bsica es la arcilla, feldespato, slice, caoln, cuarzo, calcita, magnesita, bauxita, grafito y circonia. 3 sta composicin se puede variar segn cada componente y agregando otros productos qumicos principalmente xidos. En base a la perspectiva histrica del uso de cermicas en la odontologa sabemos que desde hace mucho tiempo se busca la manera ms satisfactoria de sustituir los dientes perdidos por materiales que reproduzcan de la mejor manera todas las caractersticas tanto estticas como mecnicas de los dientes naturales en cuanto a biocompatibilidad, durabilidad y apariencia. Mencionado por primera vez como material odontolgico en 1774 en Francia por el qumico francs Alex Ducheteaux y por el dentista Nicols Dubois de Chemant fue utilizada en un inicio para la fabricacin de dientes en prtesis totales. En 1888 un dentista de Detroit llamado Charles Henry Land proyect y patent los primeros inlays cermicos sobre una lmina de platina. Slo despus de la invencin del horno elctrico y el desarrollo de las cermicas de baja fusin es que permitieron a Land la introduccin definitiva de las cermicas a la Odontologa Restauradora. Las porcelanas juegan un papel importante dentro de las restauraciones estticas debido a sus caractersticas como translucidez, transmisin de la luz y biocompatibilidad; y se constituyen en uno de los principales materiales de restauracin dental. CERMICAS DENTALES Las cermicas de uso odontolgico tienen su origen en la porcelana triaxial tradicional compuesta por arcilla o caoln, feldespato y cuarzo. Las demandas estticas han hecho con que se elimine el caoln y se aumente el porcentaje de feldespato dentro de su composicin final. Las cermicas de uso odontolgico actuales son bsicamente cristales feldespticos con adicin de xidos, que CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
son usados para disminuir la temperatura de coccin y modificar el mdulo de expansin trmica necesaria para su adhesin al metal. Existen otros xidos que se le agrega para conseguir diferentes colores y opacidades como el xido de titanio. El polvo cermico se obtiene mediante el calentamiento a altas temperaturas de los cristales cermicos y aditivos; enfrindolos y rompiendo la masa cermica que posteriormente es pulverizada. ste polvo permite la mezcla con un lquido y el modelado de la forma de un diente. Estos dientes modelados se someten a temperaturas adecuadas en la que los bordes comienzan a fusionarse entre s, proceso denominado sinterizacin que no es ms que la fusin parcial de partculas ocurriendo un cambio mnimo de la forma de la masa. Las cermicas dentales son cristales de feldespato que contienen xidos cristalinos dispersos en la matriz vtrea. Las imperfecciones de la cermica son producidas por la fusin incompleta de las partculas cristalinas lo que genera grietas o defectos de superficie definidas por Griffith en los aos 20s y conocidas como imperfecciones de Griffith. Cuando la cermica se somete a tensiones, estas imperfecciones pueden crear grietas debilitando toda la estructura cermica y comprometiendo su funcin tanto oclusal como esttica. Otro factor que puede afectar el pronstico a largo plazo de las cermicas se denomina fatiga esttica y que depende de la cantidad de agua o las condiciones de ambiente hmedo sobre la cermica. Una unin qumica en presencia de humedad e imperfecciones de superficie provocar una propagacin espontnea de grietas. Clnicamente las fallas de la cermica se presentan a la aplicacin de cargas mnimas y al combinarse con la propagacin de grietas y la fatiga esttica en la restauracin resulta la fractura de la cermica. Diferentes mtodos se han utilizado para reforzar las cermicas y mejorar sus caractersticas estticas y mecnicas: 1. Esmaltado de metales. Weinstein fue el primero en describir una restauracin metal-cermica exitosa en 1962. El uso de cristales de alta expansin adheridos al metal se ha convertido en la principal opcin para obtener restauraciones estticas y predecibles. El aumento de la concentracin de xido de potasio a las partculas de la cermica da como resultado una mayor concentracin de cristales leucticos que aumentan la expansin trmica de la cermica y la hace compatible con la expansin trmica de la mayora de los metales. Las restauraciones metal-cermica han sido las de eleccin durante los ltimos 30 aos porque cumplen con las cualidades estticas aceptables y de resistencia adecuada resultando en situaciones clnicas predecibles. 2. Refuerzo por dispersin. Se dispersan cristales cermicos de alta resistencia y elasticidad en la fase cristalina resultado un compuesto vitro-cristalino que tiene mayor resistencia y elasticidad. Estos materiales reforzados por dispersin tienen malas propiedades estticas CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
y se utilizan como ncleos de reforzamiento para coronas cermicas totales. 3. Cristalizacin de vidrios. Bajo los principios de vitrocermica y cristalizacin controlada y se debe al reblandecimiento del vidrio lo que implica un aumento en su viscosidad; junto con el fluoruro de magnesio, que acta como un agente nucleante para la formacin de cristales, se someten a temperaturas de entre 650 1075 C, proceso denominado ceramizado; formado una red de cristales de fluormica tetrasilsica que son las que otorgan fortaleza y resistencia hacia la propagacin de grietas. 4. Endurecimiento qumico por intercambio de iones. El proceso conocido como intercambio de iones refuerza la cermica, consiste en un desplazamiento qumico de iones de sodio de la superficie de la cermica en favor de iones potasio de mayor tamao. La superficie resultante queda comprimida debido a un aglomeramiento de la red de silicato con un aumento de un 23 al 140 %. 5. Adhesin a lminas metlicas. La adhesin de los materiales cermicos a sustratos metlicos permite aumentar la resistencia a la propagacin de grietas minimizando el efecto de imperfecciones internas. Se han realizado varios procedimientos para lograr estos efectos; a mediados de los aos setentas, Mclean realiza un procedimiento utilizando cofias de platino baadas en estao. Se han descrito tambin el uso de lminas de oro, platino, paladio. 6. Adhesin a estructura dentaria. Uno de los avances ms significativos de la Odontologa Esttica actual es el desarrollo de sistemas adhesivos de cermica sobre esmalte y dentina. La adhesin de restauraciones cermicas relativamente dbiles aumentan su resistencia cuando se adhieren sobre el esmalte permitiendo preparaciones dentarias ms conservadoras. Todava se necesidad mayores investigaciones para mejorar las situaciones clnicas de este tipo de restauraciones pero el futuro es prometedor respecto a la evolucin de este tipo de restauraciones.
CLASIFICACIN. SEGN SU TEMPERATURA DE FUSIN. La porcelana odontolgica convencional es una cermica vitrificada cuyos principales componentes son: feldespato, cuarzo, almina (xido de aluminio), caoln dentro de una matriz vitrificada. Las caractersticas de cada tipo de porcelana dependen bsicamente a la temperatura de coccin a la que son fabricadas. 2 Las cermicas pueden clasificarse de acuerdo a sus temperaturas de fusin, a saber: CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
o Cermicas de alta fusin (1280 a 1390 C). Se utilizan en la fabricacin de dientes artificiales para la confeccin de prtesis removibles. o Cermicas de fusin media (1090 a 1260 C). Junto con las de baja y muy baja fusin son las que se utilizan para realizar coronas sobre lminas de platino. o Cermicas de baja fusin (780 a 1065 C). Esta propiedad se consigue reduciendo las uniones cruzadas entre el oxgeno y la slice mediante modificadores o fundentes como el xido potsico, xido sdico y xido clcico. stas sustancias disminuyen las viscosidad de la cermica; para que las porcelanas mantengan su forma durante la coccin deben mantener su forma evitando un fenmeno llamado hundimiento que modifica la forma; esto se consigue agregando xido de aluminio a la mezcla. Son aquellas que se utilizan en el recubrimiento de estructuras metlicas; son las ms utilizadas. Es importante que el punto de fusin de la cermica est alejado de la del metal para evitar deformacin de la cofia metlica subyacente. o Cermicas de muy baja fusin (660 a 780 C). Son aquellas que se utilizan en las tcnicas de cermica sobre cofias de titanio. Tambin son las que se utilizan para la confeccin de inlays y onlays cermicos. Una de las razones por las que se opta por bajar el punto de fusin es el de minimizar las cambios dimensionales trmicos, adecuacin a nuevos materiales (titanio), mejorar el glaseado y procurar el ahorro energtico. La composicin qumica y estructural de las cermicas es compleja y de difcil entendimiento, lo ms prctico probablemente sea una clasificacin de apoyo clnico, para que el profesional pueda entender segn su objetivo de utilizacin. a) Cermica convencional. Son todas aquellas cermicas de baja resistencia que se utilizan para recubrimiento esttico sobre una cofia metlica o a muones de cermica reforzados. Forman la porcin esttica de la restauracin pero carecen de la resistencia suficiente para soportar cargas oclusales y funcionales. Son ejemplos las jackets de porcelana, coronas feldespticas y cermicas para carilla de restauraciones metal-cermica. b) Cermica para refuerzo de muones. Este tipo de cermicas presentan alta resistencia en comparacin con las cermicas convencionales, pero tienen inconvenientes estticos por su grado de opacidad; se emplean como subestructuras internas para restauraciones con cermicas convencionales. Esta cermica de refuerzo aumenta la resistencia de la subestructura y requiere de un espesor y grosor adecuados para las dos capas de cermica. Son ejemplos la porcelana aluminosa, In Ceram. c) Cermica reforzada. Se han desarrollado sistemas cermicos capaces de resistir las fuerzas oclusales y funcionales en un solo material; son ms fuertes que las cermicas convencionales y adquieren ese CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
incremento de la resistencia de diversas maneras. En general son cermicas feldespticas que contienen xidos de aluminio, cristales de leucita o haces de fibras cermicas. Con estos materiales se puede construir toda la restauracin y cumplen con aspectos mecnicos y estticos adecuados. d) Vitrocermica. Puede centrifugarse o comprimirse al vaco en el interior de un revestimiento empleando la tcnica de cera perdida; ya que es un lquido superenfriado. Poseen la misma resistencia que la cermica reforzada. Se fabrican rellenado el espacio de una sola intencin y con un solo material y los detalles de color se realizan aadiendo capas con tintes. e) Cermica para mecanizacin. Son bloque prefabricados de cermica convencional o vitrocermica y se utilizan con los sistemas CAD-CAM y de tallado por copia. Este tipo de restauraciones ha mejorado su resistencia al desgaste debido a las tcnicas controladas de fabricacin.
Las cermicas en Odontologa son una variante de la porcelana feldesptica que modifica sus componentes segn su aplicacin clnica: Para dientes de dentadura: feldespato, arcilla y cuarzo Para restauraciones mtalo-cermicas: feldespato, potasio y vidrio Para restauraciones de cermica pura: feldespato, vidrio y xido de aluminio 4
Las cermicas dentales se componen bsicamente de dos fases: la cristalina que como su nombre indica se compone de cristales de almina y una fase compuesta de feldespato, vidrio y xido de aluminio. La incorporacin de xido de almina a la fase vtrea elev el mdulo de ruptura de este material. 5 PORCELANA FELDESPTICA Tambin conocida como tradicional, se compone de una estructura vitrificada bsicamente compuesta de dos minerales: el feldespato que fundido con xidos metlicos forma la base vitrificada de la porcelana y el cuarzo que forma su fase cristalina. El feldespato es el responsable por la formacin de la matriz vtrea, pero como no existe en la naturaleza en su forma pura se utiliza su forma asociada al aluminio silicato de potasio o feldespato de potasio; o de aluminio silicato de sodio o feldespato de sodio o ambos. El feldespato de potasio aumenta la viscosidad y la manipulacin de las porcelanas as como sus cualidades de translucidez y funde el potasio con el caoln y el cuarzo transformndolos en vidrio. El feldespato de sodio disminuye la temperatura de fusin pero no mejora sus propiedades pticas. 1 Los modificadores vtreos, los pigmentos y los opacificantes se aaden para controlar la temperatura de fusin, la temperatura de sinterizacin, el coeficiente de contraccin trmica y CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
la solubilidad. El cuarzo tiene un alto punto de fusin y sirve de estructura sobre la que otros materiales se acoplan aumentando la resistencia de la porcelana. La almina aumenta la dureza y disminuye el coeficiente de expansin trmica. El caoln mejora el moldeamiento de la porcelana. 2 Debido a las caractersticas vtreas y cristalinas stas presentan reflexin ptica muy parecida a los dientes naturales, propiedades de solubilidad y corrosin adecuadas que las hacen muy resistentes en medio bucal y son buenos aislantes gracias su baja conductividad trmica y elctrica. 3 Tambin son poco maleables y sensiblemente friables contraindicando su uso en regiones o reas que soportan cargas masticatorias. Por todo esto se buscaron diferentes mecanismos para mejorar las caractersticas biomecnicas, fortaleciendo las estructuras mediante un soporte interno mediante un coping metlico sobre las cuales se aplican las cermicas; a all nacen las coronas metal cermicas o metal porcelana. Es la ms utilizada y tradicional de las porcelanas, a partir de esta fue posible el desarrollo de todas las cermicas existentes en la actualidad. Su composicin bsica es caoln, feldespato y cuarzo. El primero es un silicato de aluminio hidratado que se encuentra en baja cantidad y su principal funcin es de aglutinante, permitiendo la manipulacin y modelacin antes de la quema. El feldespato es el componente de menor punto de fusin y constituye cerca del 75 al 85% de la composicin final. Qumicamente es una mezcla de potasio silicato de aluminio y sodiosilicato de aluminio. Cuando es fundido a altas temperaturas (1200-1250C), esa fusin incongruente del feldespato lleva a la formacin de un vidrio lquido y de cristales de leucita (K2O.Al2O3.4Sio2). La masa fundida es enfriada bruscamente para mantener el estado vtreo, que est formado por slice (SiO2), obteniendo una masa slida. Luego del enfriamiento la masa es molida hasta el estado de polvo, conocido como frita. De esta forma la cermica feldesptica posee 2 fases: una vtrea, responsable bsicamente por la translucidez del material, y una cristalina que entrega resistencia. Para esta nueva estructura tambin puede ser incorporado como refuerzo xido de silicio (65%), xido de potasio (15%) entre otros. Tambin son utilizados pigmentos para reproducir la apariencia dentaria, como por ejemplo, xidos blancos opacificadores (SnO2, TiO2), xidos metlicos como fierro o nquel (marrn), cobre (verde), magnesio (gris) y cobalto (azul). El cuarzo es la forma cristalina de la slice y sirve como base de las porcelanas. Este permanece estable durante el proceso de sinterizacin y su funcin principal es promover refuerzo a la estructura. Las cermicas feldespticas poseen en su composicin un contenido inherente de leucita. Aquellas que son utilizadas para restauraciones mtalo-cermicas CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
poseen una proporcin alta de feldespato lo que resulta en una cermica con un contenido mayor de leucita, favoreciendo el coeficiente de expansin trmico y consecuentemente su compatibilidad para la aplicacin sobre el metal. Tambin se encuentran en el mercado cermicas de baja fusin como Finesse (Dentsply/Ceramco) y AllCeram (Nobel Biocare) que funden y sinterizan a temperaturas muy bajas debido a la reduccin del contenido de leucita y/o por cristales de leucita ms finos, lo que resulta en una cermica con un bajo potencial de abrasin del diente antagonista. Dentro de este grupo de cermicas podemos encontrar las cermicas de feldespticas de hombro, que han mejorado considerablemente la esttica de las restauraciones mtalo-cermicas por causa de la profundidad aumentada de la translucidez en la regin cervical. Poseen una temperatura de fusin de 20 a 30C ms alta que la cermica de cuerpo, as con mayor resistencia para el flujo piroplstico, lo que propicia mnima distorsin de la restauracin durante la coccin. La esttica que se puede obtener con este tipo de material es satisfactoria, mas su estructura amorfa presenta baja resistencia a la fractura principalmente en aquellas regiones que se est expuesto a alto estrs masticatorio, es debido a esto que las encontramos generalmente asociadas a una estructura metlica. Usualmente son comercializadas como polvo, ms tambin pueden estar disponibles en bloques para ser utilizados en los sistemas Cerec CAD/CAM (Sirona Dental Systems). RESTAURACIONES METAL-CERMICA. Desde su introduccin a la Odontologa, las restauraciones metal-cermicas han recibido varios nombres como: corona con recubrimiento cermico, porcelana fundida sobre oro, porcelana fundida sobre metal. Llamarla metal- cermica o restauracin metal-cermica sera un trmino ms adecuado. Aunque este tipo de restauraciones han sido consideradas con un relativo xito en reas posteriores, sin embargo en las zonas anteriores donde la esttica es muy importante, se han visto afectados stos resultados en virtud del coping metlico que trasluce, hace que se obtengan resultados no del todo satisfactorios, adems que se debe considerar tanto destreza como conocimiento tcnico del profesional odontlogo as como del ceramista. 3 No es infrecuente observar situaciones clnicas en que los tallados inadecuados o deficiencias tcnicas muestran aspectos clnicos poco realistas, alejndose del resultado que se busca desde el punto de vista esttico y llegar a una mimetizacin completa de la restauracin dental. Uno de los aspectos ms relevantes ocurre en el margen cervical donde con frecuencia se observa un halo oscurecido en este tipo de coronas mtalo-cermicas. Al aadir ciertos xidos metlicos como el xido de zirconio, xido de estao y el xido de titanio CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
hace con que la cermica sea ms opaca, lo que sirve para enmascarar la cofia metlica es este tipo de restauraciones. En el afn de minimizar estos desfavorables aspectos de las restauraciones mtalo-cermicas, se han desarrollado diferentes procedimientos para fortalecer las estructuras cermicas, minimizando el riesgo de fractura sin la utilizacin de estructuras metlicas asociadas. De ah nacen otro tipo de restauraciones cermicas para mejorar las caractersticas mecnicas y el comportamiento clnico de las mismas basadas en dos grandes grupos: Cermicas reforzadas estructuralmente que se obtienen de una cermica modificada con alta resistencia y rigidez que sirve de infraestructura para una cermica de cobertura con las caractersticas pticas y de acabado ideales. Cermicas adhesivas cuyo soporte es proporcionado por adhesin directa sobre el tallado dental formando una unidad estructural. CERMICAS REFORZADAS En realidad las coronas cermicas puras son utilizadas desde los principios del siglo XX cuando Lang desarrolla las coronas o jackets cermicas, que en ese entonces no cumplan con los requisitos mecnicos para su permanencia en cavidad bucal ya que se trataba de cermicas feldespticas. Este tipo de coronas contena un alto porcentaje de feldespato (60%); slice (25%) y fundentes lo que la haca frgil; caracterstica que ha ido mejorando conforme el avance tecnolgico en la fabricacin de las nuevas cermicas. 4 Buscando reforzar stas cermicas y producir una mejor actuacin clnicas de las mismas es que se han realizado varios procedimientos; entre stos la incorporacin de sustancias, principalmente xidos. Las cermicas reforzadas presentan mayor cantidad de una fase cristalina en relacin con la matriz vtrea. Diversos materiales se han utilizado buscando stas nuevas caractersticas, entre ella se mencionan a la leucita, xido de almina y el circonio. En 1965 Mclean y Hughes, introdujeron la cermica reforzada con almina, que tiene una matriz vtrea con cristales dispersos de almina (dixido de aluminio) que le otorgan alta resistencia. Como resultado del aumento de la resistencia y la elasticidad del material compuesto de vidrio y cristal, tambin se ven comprometidas sus caractersticas estticas como la opacidad que se ve incrementada por el cambio del ndice de refraccin de la luz que le proporciona la almina. Para resolver este problema se puede utilizar una delgada cofia de almina, semejante a la cofia metlica y sobre ella se coloca la cermica de recubrimiento esttico. CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
Existen cuatro mtodos por medio de los cuales se realiza el refuerzo de la cermica de uso Odontolgico:
a) Refuerzo metlico b) Refuerzo por dispersin de cristales cermicos de alta resistencia y elasticidad en la matriz vtrea i. Cermica reforzada con cristales de xido de aluminio ii. Cermica reforzada con cristales de leucita iii. Cermica reforzada con cristales de xido de aluminio y magnesio c) Refuerzo cermico por infusin de vidrio de baja fusin d) Refuerzo por cristalizacin de vidrio Cermica reforzada con almina al 50%. McLaren y Hughes introdujeron esta nueva propuesta de material cermico que es utilizada hasta hoy. La composicin es bsicamente una feldesptica ms la incorporacin de un 40 a 50% en peso de xido de aluminio en la fase vtrea, lo que dio como resultado un aumento en la resistencia flexural pasando a tener de 120 a 140 MPa, siendo de 2 a 3 veces ms resistente que las convencionales 1. Esta composicin del material permiti su utilizacin como cofia, sustituyendo la estructura de metal utilizadas en las restauraciones metalocermicas. Estos cambios corresponden a los inicios de la Odontologa libre de metal. La primera cermica reforzada por almina fue la Vitadur-N (Vita Zahnfabrik), posteriormente las investigaciones se concentraron en la obtencin de una almina cada vez ms pura, que en la Vita evolucion desde el Hi-Ceram hasta el actual sistema In-Ceram (Vita Zahnfabrik). Las partculas de xido de aluminio son ms resistentes, factor que las torna ms efectivas en la prevencin de la propagacin de grietas en el material. Tal mejora no solo se debe a las caractersticas mecnicas de la almina, ms tambin con su compatibilidad con la masa cermica de cobertura, el coeficiente de expansin trmica de esos dos materiales son bien prximos as CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
como su mdulo de elasticidad, lo que permite no tener tensiones en la fase de unin de estos dos materiales previniendo la propagacin de grietas. La cermica aluminizada al 50% est disponible en el mercado para la utilizacin con la misma tcnica que de la feldesptica tradicional y tambin en la forma de bloques para ser utilizados en los sistemas computarizados de fresado. Entre estas alternativas cermicas encontramos NobelRondo Press, que es un sistema de cermica aluminizada inyectable que puede ser utilizado solo o inyectado sobre infraestructuras unitarias o mltiples de Procera. NobelRondo Press Almina (Nobel Biocare) y NobelRondo Press Zirconio (Nobel Biocare) (versin a base de xido de zirconio) estn diseados para sobre inyectar infraestructuras Procera Alumina o Zirconia respectivamente, desde coronas unitarias hasta puentes de 3 a 4 unidades 8. La indicacin de la versin sin infraestructura est restringida a inlay, onlay, overlay, carillas. Ambas modalidades pueden ser terminadas mediante maquillaje o estratificacin. De esta forma, los parmetros vitales como la forma del diente, los detalles anatmicos, la morfologa y funcin oclusal pueden disearse y comprobarse de manera muy precisa mediante la ejecucin del encerado diagnstico. Cermica reforzada con leucita. Este tipo de cermica presenta en su composicin aproximadamente de 50,6% de en peso de cristales de leucita, llegando a una resistencia flexural con una media de 140 MPa, siendo indicada para inlay, onlay, carillas y coronas unitarias especialmente en dientes anteriores 5. Sus principales ventajas son la ausencia de infraestructura metlica, buena translucidez, moderada resistencia flexural y no necesitar de equipamientos especiales. La fase de laboratorio es semejante a la ejecutada en las feldespticas convencionales. Entre ellas podemos encontrar, Optec HSP (Jeneric Pentron), IPS Empress (Ivoclar- Vivadent). Cermica aluminizada al 97% e infiltrada de vidrio. Es una cermica aluminizada e infiltrada con vidrio con alto contenido de almina (97%) la primera marca comercializada fue la In-Ceram Almina (Vita Zahnfabrik). La tcnica bsicamente consiste en la obtencin de una estructura de almina mediante el proceso de sinterizacin y la posterior infiltracin de vidrio en los espacios existentes entre las partculas que fueron previamente sinterizadas. El modelo maestro es duplicado y vaciado en yeso especial. El polvo de almina es mezclado con un lquido especial del sistema obteniendo una masa que mediante el auxilio de un instrumento de ultrasonido es aplicado en el CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
troquel de yeso. El escurrimiento de agua por capilaridad sobre el yeso compacta la almina sobre el mismo, ese proceso es denominado Slip Casting. Los troqueles de yeso con la pasta de almina aplicada son llevados al horno, donde ocurre la sinterizacin de la almina a 1120C por 10 horas (VITA). Durante ese proceso, el yeso contrae facilitando la remocin de la pieza sinterizada. En una segunda etapa el vidrio que se encuentra en una forma de polvo es mezclado con agua destilada y aplicado en la superficie externa de la infraestructura de almina, siendo llevado nuevamente al horno a 1100C por 4 horas (elementos unitarios) o 6 horas (elementos plurales). Este proceso de infiltracin de vidrio tiene como finalidad rellenar todos los espacios presentes en la infraestructura pues es altamente porosa despus de la sinterizacin, de esta forma entregando la resistencia final al material. Los excesos de vidrio son removidos con puntas abrasivas y finalmente es micro arenado con oxido de aluminio para la limpieza final (VITA). Sobre esta infraestructura es aplicada la cermica feldesptica Vitadur Alpha (Vita Zahnfabrik) para obtener la esttica final de la restauracin. El grosor de las cofias deben ser de 0,5mm y los conectores deben tener como mnimo 3,5mm de altura y 3mm de ancho 10. La resistencia flexural de las cermicas infiltradas de vidrio es de 400 MPa aproximadamente y con un desajuste marginal de alrededor de 40m. Estn indicadas para coronas unitarias anteriores, posteriores, inlay, onlay y prtesis plurales de 3 elementos anteriores hasta los premolares. El alto porcentaje de almina (85% en volumen) torna la infraestructura opaca. Cermicas con contenido de almina y zirconio e infiltrada de vidrio. Con el objetivo de crear un sistema ms resistente a los ya establecidos, la composicin fue alterada pasando a estar constituida por almina (67%) y zirconio (20%), siendo aproximadamente un 20% ms resistente que la In- Ceram Almina. El sistema In-Ceram Zirconio (Vita Zahnfabrik) contiene oxido de zirconio que resiste fuertemente la propagacin de grietas otorgando una media de resistencia flexural de 750 MPa. Debido a sus propiedades mecnicas este sistema est orientado principalmente al sector posterior tanto de coronas unitarias como plurales de 3 elementos. El grosor de la cofia deber ser de 0,5mm y los conectores deben tener 16mm, es decir 4mm de altura y 4mm ancho, siendo la resistencia de la infraestructura directamente proporcional a las dimensiones del conector. Cermicas aluminizada al 99,5% Es un sistema a base de almina de alta pureza y sinterizado densamente. Debido a sus excelentes propiedades mecnicas posee la capacidad de sustituir la cofia metlica, de esta forma estn orientadas a la obtencin de CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
cofias e infraestructuras de soporte de restauraciones, en este grupo encontramos el sistema Procera AllCeram (Nobel Biocare). La obtencin de esta cermica es mediante la sinterizacin a 1550C por 1 hora, donde se obtiene una cermica con un 99,5% de xido de aluminio, esa condensacin de las molculas da como resultado una superficie libre poros y muy resistente. Son comercializados en forma de bloques cermicos pre sintetizados. La resistencia flexural en este sistema consigue ser de aproximadamente 700 MPa. Para la obtencin de esta infraestructura es necesario realizar un escaneo del troquel maestro en el Procera Scanner. Una sonda con punta esfrica de zafiro realiza la colecta de datos confeccionando un mapa digital de todo el contorno de la preparacin dentaria. Las informaciones son enviadas para un programa de computacin, donde es trazada la infraestructura estableciendo el grosor adecuado y ngulo de perfil de emergencia apropiado de la infraestructura, de igual forma el programa calcula el espacio de alivio para el agente cementante. Esta informacin es enviada va internet para el laboratorio central en Suecia o en los EUA, donde es utilizada la tecnologa CAD/CAM para la confeccin. La mquina de fresado controlada por computador produce un troquel refractario 20% mayor que el maestro para compensar la contraccin de sinterizacin de la almina. Posteriormente la infraestructura retorna al laboratorio de origen que es responsable por la aplicacin de la cermica de cobertura de baja fusin AllCeram para dar esttica. En la actualidad est en el mercado la cermica de cobertura NobelRondo Almina, con resistencia flexural de 120 MPa y con un coeficiente de expansin trmica compatible con la estructura de Procera Almina. La infraestructura para corona total debe tener 0,6 mm de grosor para dientes posteriores, de 0,4 mm para dientes anteriores y 0,25 mm para carillas. Aparte de estos pueden ser realizados valores personalizados. En relacin al conector debe tener una media de 4mm de altura y 3mm de largo y el espacio edntulo no puede sobrepasar los 10mm para que la infraestructura tenga una resistencia adecuada. Cermicas de Vidrios Ceramizado. Este grupo de cermicas se caracterizan por la obtencin de la fase cristalina a partir de un vidrio por medio del proceso de cristalizacin controlada, denominado ceramizacin. En este proceso se forman ncleos de cristalizacin, obteniendo un gran nmero de pequeos cristales uniformemente distribuidos en la fase vtrea. Ejemplos de este tipo de cermica disponibles actualmente son los sistemas IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent), Cergogolg (Dentsply-Degussa), OPC (Jeneric-Pentron) y Finess Pressable Ceramic (Dentsply-Ceramco). Tambin existen los bloques de cermicas de CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
vdrio ceramizado para ser usados en el sistema Cerec CAD/CAM (Sirona Dental Systems). El vidrio ceramizado es un solid policristalino multifsico. La cristalizacin controlada del vidrio resulta en una fase de cristales minsculos que quedan distribuidos en el vidrio. El grado de crecimiento e tamao, as como el nmero de cristales, es controlado por el tiempo y la temperatura del proceso de ceramizacin. Segn los fabricantes los mecanismos de resistencia de estas cermicas son entregados por la formacin de cristales de leucita que poseen alto coeficiente de expansin trmica proporcionando refuerzo a la estructura. Estas diferencias entre los coeficientes promueven tensiones compresivas entre los cristales de leucita y la matriz vtrea que reaccionan contra la propagacin de grietas y fracturas. Sistema IPS e.max Press. Este sistema est compuesto por 2 cermicas una para la infraestructura que contiene 60% de cristales de disilicato de litio como principal fase cristalina y una segunda fase compuesta por pequeos cristales de ortofosfato de litio. La cermica IPS max Ceram (Ivoclar Vivadent), es de cobertura y se caracteriza por poseer cristales de nanofluorapatita. La cermica de infraestructura presenta una resistencia flexural de 350 a 450 MPa, siendo indicada para la confeccin de coronas unitarias anteriores, posteriores, carillas, inlay, onlay y prtesis plurales de 3 elementos hasta la regin del segundo premolar como ltimo pilar.
En la actualidad existe el sistema IPS max (Ivoclar Vivadent) que es el resumen de la familia IPS. En el podemos ver la versatilidad del sistema donde encontramos las tcnicas de inyeccin y de fresado CAD/CAM para la confeccin de las restauraciones. De esta forma es posible encontrar bloques de disilicato de litio en las versiones IPS e.max Press para inyeccin e IPS e.max CAD para la tecnologa CAD/CAM. Cermicas de Policristales de Zirconio Tetragonal Estabilizado con Itrio. La forma oxidada del aluminio metlico es conocida con el nombre de zirconio (ZrO2), as como la almina (Al2O3) es una forma oxidada de aluminio metlico. El zirconio puede existir en varios tipos de cristales (fases), y est en la dependencia de la adicin de componentes menores como clcica (CaO), magnesia (MgO), itrio (Y2O3), o ceria (CeO2). A temperatura ambiente estas fases se estabilizan por la presencia de los componentes menores. Incorporando la cantidad adecuada de componentes menores, se puede alcanzar una fase cbica plenamente estabilizada. Por tanto si se aaden CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
pequeas cantidades, de 3% al 5% en peso, se produce zirconio parcialmente estabilizado. La fase tetragonal de zirconio es estabilizada, pero con el estrs, la fase puede cambiar a monoclnica, consecuentemente aumentando de volumen en un 3%. Ante una propagacin de una grita, este cambio dimensional toma energa fuera de la grieta y puede detenerla en su camino. Esto se conoce como "endurecimiento de transformacin". La Transformacin de endurecimiento ayuda al zirconio a tener sus excelentes propiedades mecnicas: alta resistencia a la flexin (900 MPa a 1,2 Gpa) y tenacidad (7 a 8 MPa m - 0,5). Esto permite la posibilidad de hacer estructuras de pnticos de cuatro, cinco, o seis unidades. Dentro de los sistemas de confeccin, el ms utilizado es el sistema CAD-CAM consiste en fresar un bloque de zirconio parcialmente fundido. Los bloques presentan aproximadamente un 50% de densidad, debido a esta caracterstica los bloques son ms dbiles y fciles de fresar. Para lograr la densidad final la infraestructura debe ser llevada al horno por 6 a 8 horas para completar su resistencia mxima. Una gran cantidad de contraccin es producida y esta debe ser compensada durante el proceso de fresado. Para esto son fabricadas estructuras sobre extendidas, apoyndose en un computador para ampliar el patrn y compensar la contraccin, promoviendo un adecuado ajuste. Cada bloque tiene un cdigo de barras que contiene la densidad de los bloques. El sistema de fresado entonces calcula el grado adecuado de sobredimensionamiento necesario para compensar la contraccin a densidad completa. As pues, la homogeneidad del bloque y la medicin de la densidad es la clave para el xito de este enfoque. Vita YZ (Vita Zahnfabrik), Cercon (Dentsply-Degusa), IPS e.max ZirCAD (Ivoclar Vivadent), Lava (3M/ESPE) y Procera AllZircon (Nobel Biocare) adoptan este enfoque, en que debe realizarse la compensacin por contraccin de las estructuras sobredimensionadas. Todos estos materiales poseen en su composicin bsicamente 95% de zirconio, tambin es incorporado itrio y algunas impurezas naturales. CLASIFICACION SEGN TIPO
H- CERMICAS INFILTRADAS DE XIDO DE ZIRCONIO ( In Ceram zirconia). Almina +Circonia+Infiltacin de vidrio. El xido de circonia aumenta tenacidad y propiedades mecnicas. Para PPF en posteriores. PROCERA All Ceram Almina de alta pureza y densidad. Proceso industrial de prensado sinterizacin. Alta resistencia al desaparecer espacios entre cristales CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
Metal colado Metal Forjado Cermica de vidrio Porcelanas CAD/CAM Ncleo de leucita Ncleo de di-silicato de litio Ncleo de xido de Al con infusin de vidrio Ncleo de xido de Mg con infusin de vidrio Ncleo de zirconio
SELECCIN DE CORONAS CERMICAS Por la diversidad de nuevos sistemas cermicos y las necesidades clnicas especficas, la seleccin de las restauraciones cermicas idneas es confuso. Ningn sistema cermico satisface todos requisitos mecnicos y estticos, as que la seleccin de la composicin, su desempeo y las caractersticas de acuerdo al caso sern las que guen el proceso de seleccin ms adecuado. El material de una restauracin cermica depende de la seleccin por parte del profesional y no de las dificultades tcnicas de su proceso de fabricacin en el laboratorio. Se deber analizar las demandas estticas y funcionales. Se deber realizar un diagnstico dinmico de cantidad de dientes visibles al hablar y sonrer adems de los cambios de maduracin de tejidos blandos conforme avanza en edad. Tambin es importante una valoracin de la salud periodontal, conservacin de estructura dentaria, posibilidad de realizar tratamiento quirrgicos periodontales previos, esquema oclusal, etc. Un diagnstico adecuado basado en las demandas estticas basadas en las consideraciones biolgicas y un paciente informado respecto a las necesidades, limitaciones y posibles cambios faciales posibilitan lograr objetivos de tratamiento bien delineados antes de la aplicacin del plan de tratamiento. CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
Durante la fase de planificacin del tratamiento se debern exponer las limitaciones para lograr los objetivos de tratamiento. Entre stas podemos mencionar: 1. Restauraciones mltiples o simples. Durante la ejecucin del plan de tratamiento, es ms difcil lograr una simetra de forma y color cuando se realiza una restauracin unitaria, que cuando se realizan restauraciones mltiples. 2. Color dentario homogneo y heterogneo. Las restauraciones deben imitar dientes con distribucin de color especiales, lo que genera ms visitas al odontlogo y la ayuda de otros medio como fotografas, presencia del ceramista al momento de la consulta, lo que puede incrementar los costos de tratamiento. 3. Dientes finos o gruesos. Los dientes que tienen un grosor adecuado pueden someterse a varios sistemas de restauracin. Cuando puede realizarse un desgaste entre 1.25 y 1.50 de mm de reduccin adecuada uniforme, es posible conseguir restauraciones estticas adecuadas. Cuando los dientes son delgados, con cmaras pulpares amplias; la cantidad de reduccin dentaria se ve limitada. Los sistemas cermicos que requieren un mayor desgaste y grosor de la cermica podran estar contraindicados ya que requieren refuerzos y la esttica puede verse comprometida. El empleo de tcnicas adhesivas viene a resolver gran parte de estos problemas ofreciendo resistencia a las restauraciones cermicas conservadoras sin comprometer los resultados estticos. 4. Caractersticas incisales. De acuerdo con Crispin y cols. el tercio cervical de los dientes no siempre es visible, mientras el tercio incisal de dientes anteriores y posteriores si lo es. Para obtener resultados estticos se deben imitar las caractersticas incisales. En pacientes mayores el esmalte incisal falta o est desgastado; en estas situaciones se debe utilizar porcelana dentinaria. En los casos en que existe esmalte incisal se debe definirse la transicin entre esmalte soportado por dentina y esmalte incisal. 5. Periodonto adyacente. El contorno y la salud periodontal a menudo modifican o restringen los resultados estticos. Una longitud de corona CERMICAS EN REHABILITACIN ORAL Dr. J. ANTONIO PACHECO ARCE
insuficiente puede requerir de alargamiento coronario previo; contornos asimtricos tambin requieren de un anlisis previo y modificacin cuando son muy visibles. La falta de aceptacin de ciertos procedimientos previos periodontales puede comprometer la esttica de las restauraciones. 6. Posicin. La malposicin dentaria tiene un compromiso esttico que en muchas ocasiones demanda de un tratamiento ortodntico previo para no comprometer el resultado esttico restaurativo. La no realizacin de tratamiento ortodntico, cuando recomendado, puede alterar la planificacin de tratamiento utilizando sistemas inusuales y comprometiendo el resultado y el pronstico. Se debe realizar un anlisis funcional del caso para poder seleccionar el material restaurador ms idneo; pacientes con desgaste excesivo de bordes incisales, pacientes con para funciones y hasta algunos aspectos como actividades laborales y deportivas pueden hacer modificar el plan de tratamiento. En el plan de tratamiento de cualquier restauracin que sea vulnerable a demandas funcionales se debe considerar el uso de planos funcionales o frulas oclusales protectoras. 6 SELECCIN DEL MATERIAL CERMICO PTIMO a. Prioridad esttica. El grado de realizacin de la esttica est marcado por la pericia tanto del odontlogo como del ceramista. b. Prioridad periodontal. c. Factores funcionales BIBLIOGRAFA. 1. Bottino M.A.; Esttica en Rehabilitacin Oral Metal Free; Ed. Artes Mdicas 2001 2. Shillingburg H.T.; Fundamentos Esenciales en Prtesis Fija; Tercera Edicin; Editorial Quintessence 3. Kina S.; Invisible Restauraciones Estticas Cermicas; Ed Artes Mdicas, 2008 4. Henostroza G.; Esttica en Odontologa Restauradora; Ed. Ripano, 2006 5. Hirata R.; Tips en Odontologa Esttica; Ed. Mdica Panamericana 2012 6. Crispin B.; Bases Prcticas de la Odontologa Esttica; Ed. 7. Martinez Rus F.et. al.; Cermicas Dentales, Clasificacin y Criterios de seleccin; RCOE 2007 Vol. 12 No. 4, 253-263