Anda di halaman 1dari 35

1

SINDROM NEFROTIK

I. PENDAHULUAN
Sindrom nefrotik adalah penyakit ginjal dengan proteinuria, hipoalbuminemia
edema, dan. Nefrotik-range proteinuria adalah 3 gram per hari atau lebih. Pada
koleksi urin spot tunggal, itu adalah 2 g protein per gram kreatinin urin. Ada beberapa
penyebab yang spesifik banyak sindrom nefrotik. Ini termasuk penyakit ginjal seperti
minimal-change nephropathy, focal glomerulosclerosis, and membranous
nephropathy. Sindrom nefrotik juga bisa terjadi akibat penyakit sistemik yang
mempengaruhi organ lain selain ginjal, seperti diabetes, amiloidosis, dan lupus
eritematosus. Sindrom nefrotik dapat mempengaruhi orang dewasa dan anak-anak,
dari kedua jenis kelamin dan ras apapun. Hal itu dapat terjadi dalam bentuk yang
khas, atau dalam hubungan dengan sindrom nefritik. Yang terakhir berkonotasi
peradangan glomerulus, dengan hematuria dan fungsi ginjal terganggu.
Sindrom nefrotik, adalah salah satu penyakit ginjal yang sering dijumpai pada
anak, merupakan suatu kumpulan gejala-gejala klinis yang terdiri dari proteinuria
masif, hipoalbuminemia, hiperkholesterolemia serta sembab. Yang dimaksud
proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kg berat
badan/hari atau lebih. Albumin dalam darah biasanya menurun hingga kurang dari
2,5 gram/dl. Selain gejala-gejala klinis di atas, kadang-kadang dijumpai pula
hipertensi, hematuri, bahkan kadang-kadang azotemia.
2

Syndroma nefrotik merupakan keadaan klinik di mana terjadi sindroma
nefrotik. Syndroma nefrotik merupakan keadaan klinik dimana terjadi proteinuria
massif ( > 3,5 g/hari, hipoalbuminemia, udema dan hiperlipidemia, biasanya kadar
BUN normal.
Menurut Robson dari 1400 kasus, beberapa glomerulonefritis primer
merupakan penyebab dari 78 % sindroma Nefrotik pada orang dewasa da 93 % pada
anak-anak. Dari 22 % daRI orang dewasa keadaan ini disebabkan oleh gangguan
sistemik (terutama diabetes, amiloidosis dan thrombosis vena renalis, gangguan-
gangguan sistemik tersebut secara sekunder juga mempengaruhi ginjal atau mungkin
juga akibat respon abnormal terhadap obat-obatan atau allergen-alergen lainnya.
Terdapat keadaan histologist yang ditemukan pada nefrotik syndrome yang termasuk
kategori umum glomerulonefritis, yaitu perubahan minimal, perubahan membranosa,
perubahan proliferates dan campuran perubahan membranosa dan proliferative
glumerulonefritis. Glumerulonefritis fokal lebih jarang menyebabkan
sindromanefrotik.
Glomerulonefritis (GN) perubahan minimal pada lesi yang khas dari nefrotik
syndrome pada anak (69%) dan merupakan penyebab dari 18 % kasus yang dialami
orang dewasa. Glumerulonefritis perubahan minimal ini merupakan bentuk utama
dari dari glumerulonefritis dimana mekanisme patogenetik imun tampaknya tidak
ikut berperan. Kedaan ini biasanya berhasil di obati dengan kortikosteroid. Pada
sebagian kecil pasien yang tidak memberikan respon terhadap terapi steroid, maka
kadang-kadang penyakit dapat ditekan dengan menggunakan obat imunosupresif,
3

seperti siklofosfamida (cytoksin) atau azatioprin (Imuran). Sebagian kecil pasien
yang tidak dapat sembuh biasanya mengalami relaps yang lama, membaik lalu
memburuk lagi yang berakhir dengan uremia.
Glomerulonefritis (GN) perubahan membranosa merupakan penyebab dari 25
% kasus nefrotik sindroma pada orang dewasa dan hanya 2 % pada anak-anak.
Sekitar 95 % pasien ini menderita azotemia dan meninggal akibat uremia dalam
waktu 10 sampai 20 tahun. Perubahan histologis yang terutama adalah penebalan
membran dasar yang dapat terlihat baik oleh mikroskop electron maupun mikroskop
cahaya.
Glomerulonefritis perubahan proliferative dan membranoproliferatif
merupakan penyebab dari 35 % sisa kasus pada orang dewasa yang menderita
nefrotik dindroma dan 22 % pada anak-anak. GN perubahan proliferative ditrandai
oleh hiperselularitas dan sekaligus penebalan membrane dasar. Respon terhadap
terapi pada berbagai jenis glomerulonefritis ini umumnya tidak baik dan secara
progresif terjadi gagal ginjal.
Kejadian awal dari kebanyakan kasus ini merupakan suatu reaksi antigen-
antibodi pada glomerulus yang meningkatkan permeabilitas Membran Dasar
Glomerulus, proteinuria massif dan hipoalbumia. Pasien-pasien yang menderita
sindroma nefrotik biasanya mengeluarkan 5-15 gr protein per 24 jam.
Hipoalbuminemia, dengan menurunkan tekanan osmotic koloid (COP), cendrung
menimbulkan transudasi keluarnya cairan dari ruang vascular ke ruang interstisium.
4

Ini merupakan mekanisme langsung penyebab terjadinya udema, hipovolumia akibat
penurunan Aliran Plasma Ginjal (RPF) dan Kecepatan Filtrasi Glomerular (GFR)
mengaktifkan reseptor volume antrium kiri. Akibatnya terjadi peningkatanproduksi
ADH. Garam dan air diiretensi oleh ginjal, sehingga memperberat udema.
Berulangnya rangkaian kejadian tersebut mengakibatkan terjadinya udema massif,
tetapi jumlah protein yang dikeluarkan tidak berbanding langsung dengan beratnya
udema, karena setiap orang berbeda kecepatan sintetis proteinnya untuk pengganti
yang telah hilang. Penyebab hiperlipidemia yang sering menyertai sindroma nefrotik
tidak jelas. Kolesterol serum, fosfolipid dan trigliserida biasanya mengalami
peningkatan, perhatikan bahwa mekanisme udema nefrotik berbeda dengan
mekanisme Glomerulonefritis poststreptokokus Akut (APSGN).
Sindrom nefrotik kongenital
Sindrom nefrotik kongenital (Congenital nephrotic syndrome, CNS) adalah
sebuah sindrom kelainan ginjal yang sangat jarang terjadi, biasanya ditandai dengan
simtoma proteinuria berat, hipoproteinemia dan edema yang dapat diamati segera
setelah terjadinya persalinan. Pada umumnya, CNS disebabkan oleh defisiensi
komponen penyusun glomerular filtration barrier, terutama nefrin dan podosin.
Terapi CNS dapat berupa infusi albumin untuk mencegah terjadinya edema yang
dapat merenggut jiwa penderita, asupan gizi dengan kalori sangat tinggi dan hormon
tiroksin.

5

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL


Ginjal merupakan organ penting dalam tubuh dan berfungsi untuk membuang
sampah metabolisme dan racun tubuh dalam bentuk urin/air seni, yang kemudian
dikeluarkan dari tubuh. Ginjal memiliki struktur yang unik, yaitu pembuluh darah dan
unit penyaring. Proses penyaringan terjadi pada bagian kecil dalam ginjal, yang
disebut nefron. Setiap ginjal memiliki sekitar satu miliar nefron. Pada nefron ini
terdapat jaringan pembuluh darah kapiler (disebut gromerulus) yang merupakan
organ filtrasi, yang saling jalin menjalin dengan saluran-saluran yang kecil, yaitu
tubulus. Tubulus-tubulus ini pertama kali menerima gabungan antara zat-zat buangan
dan berbagai kimia hasil metabolisme yang masih bisa digunakan tubuh. Ginjal akan
memilih zat-zat kimia yang masih berguna bagi tubuh (natrium, fosfor, dan kalium)
dan mengembalikannya ke peredaran darah dan memasukkannya lagi kembali ke
6

dalam tubuh. Dengan cara demikian, ginjal turut mengatur kadar zat-zat kimia
tersebut dalam tubuh. Gangguan sindrom nefrotik terdapat pada pembuluh darah
kapiler pada gromerulus.

III. EPIDEMIOLOGI
Biopsi studi pada anak dengan sindrom nefrotik telah menunjukkan sejenis
histologi di India dan Turki, dibandingkan dengan apa yang diharapkan di negara
Barat. Pada orang dewasa Pakistan dengan sindrom nefrotik., Spektrum histologis
dari biopsi ginjal ditemukan untuk menjadi serupa dengan yang terlihat di negara-
negara barat.
Di sebagian Afrika dan Timur Tengah (misalnya, Mesir), penyakit glomerular
dapat berhubungan dengan infeksi urogenital schistosomal [20] Namun, apa yang
disebut sindrom nefrotik tropis (misalnya, dari penyakit parasit seperti malaria atau
schistosomiasis). Mungkin tidak menjadi entitas yang benar.
Doe dkk melaporkan penyebab sindrom nefrotik pada anak-anak Afrika dan
tidak menemukan bukti untuk peran mendominasi steroid tahan glomerulopathies
tropis, melainkan biopsi ginjal yang paling sering menunjukkan temuan histologis
khas (glomerulosklerosis fokal dan segmental dan penyakit perubahan minimal).
Sambungan dari sindrom nefrotik terhadap malaria quartan tidak mapan.
Memang, Pakasa dan Sumaili meminta perhatian terhadap penurunan nyata dari
parasit terkait sindrom nefrotik di Kongo. Ada kemungkinan bahwa hubungan yang
7

dirasakan antara sindrom nefrotik dan infeksi parasit adalah kebetulan, karena
didukung oleh peningkatan berkelanjutan dan mungkin terjadinya penyakit ginjal
kronis di Kongo.
Karena diabetes adalah penyebab utama sindrom nefrotik, Indian Amerika,
Hispanik, dan Afrika-Amerika memiliki insiden yang lebih tinggi sindrom nefrotik
daripada orang kulit putih. HIV nefropati merupakan komplikasi infeksi HIV yang
tidak biasa dalam putih, hal ini terlihat dengan frekuensi yang lebih besar di Afrika
Amerika glomerulosklerosis fokal tampaknya overrepresented di Afrika-Amerika
anak-anak, dibandingkan dengan anak putih, sebagai penyebab nefrotik. sindrom.
Ada dominasi laki-laki dalam terjadinya sindrom nefrotik, karena ada untuk
penyakit ginjal kronis pada umumnya. Ini overrepresentation pria juga terlihat di
membranous nephropathy paraneoplastic. Namun, nefritis lupus mempengaruhi
kebanyakan wanita.
IV. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Penyebab yang sering dijumpai adalah :
Penyakit metabolik atau kongenital: diabetes mellitus, amiloidosis, sindrom
Alport, miksedema.
Infeksi : hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra, sifilis, streptokokus,
AIDS.
8

Toksin dan alergen: logam berat (Hg), penisillamin, probenesid, racun
serangga, bisa ular.
Penyakit sistemik bermediasi imunologik: lupus eritematosus sistemik,
purpura Henoch-Schnlein, sarkoidosis.
Neoplasma : tumor paru, penyakit Hodgkin, tumor gastrointestinal.
Penyebab utama umum dari sindrom nefrotik termasuk penyakit ginjal seperti
minimal-perubahan nefropati, membranous nephropathy, dan glomerulosklerosis
fokal. Penyebab sekunder termasuk penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, lupus
eritematosus, dan amiloidosis. Glomerulosklerosis fokal kongenital dan herediter
mungkin hasil dari mutasi gen yang kode untuk protein podocyte, termasuk nephrin,
podocin, atau saluran kation 6 protein. Sindrom nefrotik dapat hasil dari
penyalahgunaan obat, seperti heroin.
Nefrotik-range proteinuria terjadi pada trimester ketiga kehamilan adalah
temuan klasik preeklamsia. Dalam kondisi itu, juga dikenal sebagai toksemia,
hipertensi berkembang juga. Hal itu dapat terjadi de novo atau dapat ditumpangkan
pada lain penyakit ginjal kronis. Dalam kasus terakhir, akan telah ada sebelumnya
proteinuria yang akan memburuk selama kehamilan.
Obat dapat menyebabkan sindrom nefrotik. Ini termasuk kejadian yang sangat
jarang minimal-perubahan nefropati dengan penggunaan NSAID, dan terjadinya
nefropati membranosa dengan administrasi emas dan penisilamin, obat yang lebih tua
yang digunakan untuk penyakit rematik, ada juga laporan dari glomerulosklerosis
9

fokal dalam hubungan dengan intravena bifosfonat. Lithium dan interferon terapi
juga terlibat dalam glomerulosklerosis fokal dari jenis runtuh.
Nefrotik-range proteinuria dapat terjadi dengan penggunaan agen antikanker,
seperti bevacizumab, yang menghambat faktor pertumbuhan endotel vaskular
(VEGF) [14]. Namun, gambaran klinis dari komplikasi ini adalah dari
microangiopathy trombotik daripada sindrom nefrotik per se . Katerkaitan
membranous nephropathy dengan dengan kanker adalah dilema klinis. Asosiasi ini
mungkin hasil dari cedera kompleks kebal terhadap glomerulus yang disebabkan oleh
antigen kanker.
Terdapat sekitar 6000 kasus baru membranous nephropathy per tahun di
Amerika Serikat, ada 1,5 juta kasus baru kanker nonskin. Oleh karena itu, dari sudut
pandang ahli onkologi itu, masalah membranous nephropathy paraneoplastik adalah
sepele.
Meskipun demikian, analisis dilakukan dengan hati-hati dari Perancis
menyarankan bahwa tingkat kanker pada orang dengan nefropati membranosa adalah
sekitar 10-kali lipat lebih tinggi daripada di populasi umum, terutama pada individu
di atas usia 65 tahun.Dalam penelitian tersebut., 50% dari kasus membranous
nephropathy didiagnosis sebelum diagnosis kanker. Dengan demikian, pada beberapa
pasien dengan nefropati membranosa, orang harus mempertimbangkan kemungkinan
kanker terdiagnosis.

10

Proteinuria (albuminuria) masif merupakan penyebab utama terjadinya
sindrom nefrotik, namun penyebab terjadinya proteinuria belum diketahui benar.
Salah satu teori yang dapat menjelaskan adalah hilangnya muatan negatif yang
biasanya terdapat di sepanjang endotel kapiler glomerulus dan membran basal.
Hilangnya muatan negatif tersebut menyebabkan albumin yang bermuatan negatif
tertarik keluar menembus sawar kapiler glomerulus. Hipoalbuminemia merupakan
akibat utama dari proteinuria yang hebat. Sembab muncul akibat rendahnya kadar
albumin serum yang menyebabkan turunnya tekanan onkotik plasma dengan
konsekuensi terjadi ekstravasasi cairan plasma ke ruang interstitial.
Hiperlipidemia muncul akibat penurunan tekanan onkotik, disertai pula oleh
penurunan aktivitas degradasi lemak karena hilangnya a-glikoprotein sebagai
perangsang lipase. Apabila kadar albumin serum kembali normal, baik secara spontan
ataupun dengan pemberian infus albumin, maka umumnya kadar lipid kembali
normal.
Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik koloid plasma
intravaskuler. Keadaan ini menyebabkan terjadi ekstravasasi cairan menembus
dinding kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial yang menyebabkan
edema. Penurunan volume plasma atau volume sirkulasi efektif merupakan stimulasi
timbulnya retensi air dan natrium renal. Retensi natrium dan air ini timbul sebagai
usaha kompensasi tubuh untuk menjaga agar volume dan tekanan intravaskuler tetap
normal. Retensi cairan selanjutnya mengakibatkan pengenceran plasma dan dengan
11

demikian menurunkan tekanan onkotik plasma yang pada akhirnya mempercepat
ekstravasasi cairan ke ruang interstitial.
Berkurangnya volume intravaskuler merangsang sekresi renin yang memicu
rentetan aktivitas aksis renin-angiotensin-aldosteron dengan akibat retensi natrium
dan air, sehingga produksi urine menjadi berkurang, pekat dan kadar natrium rendah.
Hipotesis ini dikenal dengan teori underfill.
Dalam teori ini dijelaskan bahwa peningkatan kadar renin plasma dan
aldosteron adalah sekunder karena hipovolemia. Tetapi ternyata tidak semua
penderita sindrom nefrotik menunjukkan fenomena tersebut. Beberapa penderita
sindrom nefrotik justru memperlihatkan peningkatan volume plasma dan penurunan
aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron, sehingga timbullah konsep baru yang
disebut teori overfill. Menurut teori ini retensi renal natrium dan air terjadi karena
mekanisme intrarenal primer dan tidak tergantung pada stimulasi sistemik perifer.
Retensi natrium renal primer mengakibatkan ekspansi volume plasma dan cairan
ekstraseluler. Pembentukan edema terjadi sebagai akibat overfilling cairan ke dalam
kompartemen interstitial. Teori overfill ini dapat menerangkan volume plasma yang
meningkat dengan kadar renin plasma dan aldosteron rendah sebagai akibat
hipervolemia.


12

Pembentukan sembab pada sindrom nefrotik merupakan suatu proses yang
dinamik dan mungkin saja kedua proses underfill dan overfill berlangsung
bersamaan atau pada waktu berlainan pada individu yang sama, karena patogenesis
penyakit glomerulus mungkin merupakan suatu kombinasi rangsangan yang lebih
dari satu.
V. DIAGNOSIS
V.1 Gejala Klinik
Gejala klinis sindrom nefrotik dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
Sindrom nefrotik primer
Faktor penyebab Sindrom nefrotik primer, tidak diketahui. Dikatakan
sindrom nefrotik primer oleh karena sindrom nefrotik ini secara primer terjadi
akibat kelainan pada glomerulus itu sendiri tanpa ada penyebab lain.
Golongan ini paling sering dijumpai pada anak. Termasuk dalam sindrom
nefrotik primer adalah sindrom nefrotik kongenital, yaitu salah satu jenis
sindrom nefrotik yang ditemukan sejak anak itu lahir atau usia di bawah 1
tahun.
Kelainan histopatologik glomerulus pada sindrom nefrotik primer
dikelompokkan menurut rekomendasi dari ISKDC (International Study of
Kidney Disease in Children). Kelainan glomerulus ini sebagian besar
ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya, dan apabila diperlukan,
disempurnakan dengan pemeriksaan mikroskop elektron dan
13

imunofluoresensi. Tabel di bawah ini menggambarkan klasifikasi
histopatologik sindrom nefrotik pada anak berdasarkan istilah dan terminologi
menurut rekomendasi ISKDC (International Study of Kidney Diseases in
Children, 1970) serta Habib dan Kleinknecht (1971).
Klasifikasi kelainan glomerulus pada sindrom nefrotik primer
Kelainan minimal (KM)
Glomerulosklerosis (GS):
1. Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)
2. Glomerulosklerosis fokal global (GSFG)
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD)
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif
Glomerulonefritis kresentik (GNK)Glomerulonefritis membrano-proliferatif
(GNMP)
1. GNMP tipe I dengan deposit subendotelial
2. GNMP tipe II dengan deposit intramembran
3. GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepitelial
Glomerulopati membranosa (GM)Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)
14

Sindrom nefrotik primer yang banyak menyerang anak biasanya berupa
sindrom nefrotik tipe kelainan minimal. Pada dewasa prevalensi sindrom nefrotik tipe
kelainan minimal jauh lebih sedikit dibandingkan pada anak-anak.
Di Indonesia gambaran histopatologik sindrom nefrotik primer agak berbeda
dengan data-data di luar negeri. Wila Wirya 5 menemukan hanya 44.2% tipe kelainan
minimal dari 364 anak dengan sindrom nefrotik primer yang dibiopsi, sedangkan
Noer 6 di Surabaya mendapatkan 39.7% tipe kelainan minimal dari 401 anak dengan
sindrom nefrotik primer yang dibiopsi.
Sindrom nefrotik sekunder
Sindrom nefrotik sekunder, timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik
atau sebagai akibat dari berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping
obat.
V.2 Manifestasi Klinis
Sembab
Manifestasi klinik utama adalah sembab, yang tampak pada sekitar 95% anak
dengan sindrom nefrotik. Seringkali sembab timbul secara lambat sehingga keluarga
mengira sang anak bertambah gemuk. Pada fase awal sembab sering bersifat
intermiten; biasanya awalnya tampak pada daerah-daerah yang mempunyai resistensi
jaringan yang rendah (misal, daerah periorbita, skrotum atau labia). Akhirnya sembab
15

menjadi menyeluruh dan masif (anasarka). Sembab berpindah dengan perubahan
posisi, sering tampak sebagai sembab muka pada pagi hari waktu bangun tidur, dan
kemudian menjadi bengkak pada ekstremitas bawah pada siang harinya. Bengkak
bersifat lunak, meninggalkan bekas bila ditekan (pitting edema). Pada penderita
dengan sembab hebat, kulit menjadi lebih tipis dan mengalami oozing. Sembab
biasanya tampak lebih hebat pada pasien SNKM dibandingkan pasien-pasien GSFS
atau GNMP. Hal tersebut disebabkan karena proteinuria dan hipoproteinemia lebih
hebat pada pasien SNKM.
Gangguan gastrointestinal.
Gangguan gastrointestinal sering timbul dalam perjalanan penyakit sindrom
nefrotik. Diare sering dialami pasien dengan sembab masif yang disebabkan sembab
mukosa usus. Hepatomegali disebabkan sintesis albumin yang meningkat, atau edema
atau keduanya. Pada beberapa pasien, nyeri perut yang kadang-kadang berat, dapat
terjadi pada sindrom nefrotik yang sedang kambuh karena sembab dinding perut atau
pembengkakan hati. Nafsu makan menurun karena edema. Anoreksia dan
terbuangnya protein mengakibatkan malnutrisi berat terutama pada pasien sindrom
nefrotik resisten-steroid. Asites berat dapat menimbulkan hernia umbilikalis dan
prolaps ani. Oleh karena adanya distensi abdomen baik disertai efusi pleura atau
tidak, maka pernapasan sering terganggu, bahkan kadang-kadang menjadi gawat.
Keadaan ini dapat diatasi dengan pemberian infus albumin dan diuretik.

16

Gangguan psikososial
Anak sering mengalami gangguan psikososial, seperti halnya pada penyakit
berat dan kronik umumnya yang merupakan stres nonspesifik terhadap anak yang
sedang berkembang dan keluarganya. Kecemasan dan merasa bersalah merupakan
respons emosional, tidak saja pada orang tua pasien, namun juga dialami oleh anak
sendiri. Kecemasan orang tua serta perawatan yang terlalu sering dan lama
menyebabkan perkembangan dunia sosial anak menjadi terganggu.9 Manifestasi
klinik yang paling sering dijumpai adalah sembab, didapatkan pada 95% penderita.
Sembab paling parah biasanya dijumpai pada sindrom nefrotik tipe kelainan minimal
(SNKM). Bila ringan, sembab biasanya terbatas pada daerah yang mempunyai
resistensi jaringan yang rendah, misal daerah periorbita, skrotum, labia. Sembab
bersifat menyeluruh, dependen dan pitting. Asites umum dijumpai, dan sering
menjadi anasarka. Anak-anak dengan asites akan mengalami restriksi pernafasan,
dengan kompensasi berupa tachypnea. Akibat sembab kulit, anak tampak lebih pucat.
Hipertensi dapat dijumpai pada semua tipe sindrom nefrotik. Penelitian International
Study of Kidney Disease in Children (SKDC) menunjukkan 30% pasien SNKM
mempunyai tekanan sistolik dan diastolik lebih dari 90th persentil umur.
Proteinuria
Tanda utama sindrom nefrotik adalah proteinuria yang masif yaitu > 40
mg/m2/jam atau > 50 mg/kg/24 jam; biasanya berkisar antara 1-10 gram per hari.
17

Pasien SNKM biasanya mengeluarkan protein yang lebih besar dari pasien-pasien
dengan tipe yang lain.
Hipoalbuminemia
Hipoalbuminemia merupakan tanda utama kedua. Kadar albumin serum < 2.5
g/dL. Hiperlipidemia merupakan gejala umum pada sindrom nefrotik, dan umumnya,
berkorelasi terbalik dengan kadar albumin serum. Kadar kolesterol LDL dan VLDL
meningkat, sedangkan kadar kolesterol HDL menurun. Kadar lipid tetap tinggi
sampai 1-3 bulan setelah remisi sempurna dari proteinuria.
Hematuria
Hematuria mikroskopik kadang-kadang terlihat pada sindrom nefrotik,
namun tidak dapat dijadikan petanda untuk membedakan berbagai tipe sindrom
nefrotik.
Fungsi ginjal tetap normal pada sebagian besar pasien pada saat awal
penyakit. Penurunan fungsi ginjal yang tercermin dari peningkatan kreatinin
serum biasanya terjadi pada sindrom nefrotik dari tipe histologik yang bukan
SNKM.
Tidak perlu dilakukan pencitraan secara rutin pada pasien sindrom nefrotik.
Pada pemeriksaan foto toraks, tidak jarang ditemukan adanya efusi pleura dan
hal tersebut berkorelasi secara langsung dengan derajat sembab dan secara
tidak langsung dengan kadar albumin serum. Sering pula terlihat gambaran
18

asites. USG ginjal sering terlihat normal meskipun kadang-kadang dijumpai
pembesaran ringan dari kedua ginjal dengan ekogenisitas yang normal.
V. 3 Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Keluhan yang sering ditemukan adalah bengkak di ke dua kelopak mata,
perut, tungkai, atau seluruh tubuh dan dapat disertai jumlah urin yang
berkurang. Keluhan lain juga dapat ditemukan seperti urin berwarna
kemerahan.
Pemeriksaan fisis
Pada pemeriksaan fisik sindrom nefrotik dapat ditemukan edema di kedua
kelopak mata, tungkai, atau adanya asites dan edema skrotum/labia. Kadang-
kadang ditemukan hipertensi.
Pemeriksaan penunjang
Pada urinalisis ditemukan proteinuria masif (3+ sampai 4+), dapat disertai
hematuria. Pada pemeriksaan darah didapatkan hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl),
hiperkolesterolemia, dan laju endap darah yang meningkat, rasio
albumin/globulin terbalik. Kadar ureum dan kreatinin umumnya normal
kecuali ada penurunan fungsi ginjal.
19

Studi diagnostik untuk sindrom nefrotik di antaranya adalah :
urinalisis
pemeriksaan sedimen Urine
pengukuran protein Urin
serum albumin
Serologi untuk infeksi dan kelainan kekebalan tubuh
ultrasonografi ginjal
biopsi ginjal
Pada bayi dengan sindrom nefrotik, pengujian genetik untuk mutasi NPHS1
dan NPHS2 mungkin berguna. Ini adalah mutasi nephrin dan podocin,
masing-masing.
Pada anak dengan steroid tahan sindrom nefrotik, pengujian untuk mutasi
NPHS2 dapat diindikasikan.
Penelitian selanjutnya untuk biomarker kemih dimana penyebab dan
keparahan sindrom nefrotik dapat diidentifikasi.
Pemeriksaan Urinalisis
Urinalisis adalah tes pertama kali digunakan dalam diagnosis sindrom
nefrotik. Proteinuria nefrotik akan terlihat oleh 3 + atau 4 + pada dipstick
bacaan, atau dengan pengujian semikuantitatif oleh asam sulfosalicylic.
Sebuah 3 + membaca merupakan 300 mg / dL dari protein urin atau lebih,
yaitu 3 g / L atau lebih dan dengan demikian dalam kisaran
20

nefrotik. Pemeriksaan dipsticks kimia albumin adalah protein utama yang
diuji.
Glukosuria menunjuk diabetes.
Pemeriksaan Sedimen Urine.
Waxy casts mark proteinuric renal disease. Dengan menggunakan
mikroskop polarisasi, orang dapat melihat tubuh lemak oval dan juga cast
lemak. Pada sindrom nefrotik, terjadi karena filtrasi glomerular dari
lipoprotein, penyerapan ini oleh sel-sel tubular yang kemudian jatuh ke dalam
urin. Dilihat polarizer, mayat lemak oval dan gips lemak menyebabkan
penampilan Salib Malta .
Adanya lebih dari 2 sel darah merah (sel darah merah) per bidang daya tinggi
merupakan indikasi dari microhematuria. Microhematuria dapat terjadi di
membranous nephropathy tapi tidak di minimal-perubahan nefropati.
Penyakit glomerular dapat memungkinkan sel darah merah untuk melintasi
membran glomerulus ruang bawah tanah yang rusak, dan sel darah merah di
sedimen kemudian dapat berubah bentuk, atau dismorfik. Hal ini
menunjukkan penyakit glomerulus dengan peradangan dan kerusakan struktur
normal (yaitu, nefritis, dan dengan demikian gambar nefritik, dengan
hematuria, oliguria, azotemia, dan hipertensi). Ini bisa terjadi pada, misalnya,
sindrom nefrotik berkaitan dengan nefropati IgA atau glomerulonefritis
proliferatif.
21

Lebih dari 2 granular casts di seluruh sedimen merupakan biomarker untuk
penyakit parenkim ginjal. Variabel kaliber granular gips titik ke fungsi ginjal
berkurang.
Pengukuran protein urin. Protein urin diukur dengan koleksi tepat atau
kumpulan titik tunggal. Sebuah koleksi yang berjadwal biasanya dilakukan
selama 24-jam, mulai pukul 7 pagi dan finishing pada hari berikutnya pada
waktu yang sama. Pada individu sehat, tidak ada lebih dari 150 mg protein
total dalam koleksi urin 24-jam.
Kumpulan titik tunggal urin jauh lebih mudah untuk mendapatkan. Ketika
rasio protein urin untuk kreatinin urin lebih besar dari 2 g / g, ini sesuai
dengan 3 g protein urin per hari atau lebih. Dengan tepat jenis protein urin
adalah kepentingan potensial. Ini dapat diuji dengan elektroforesis protein
urin. Proteinuria yang tidak termasuk albumin dapat menunjukkan proteinuria
meluap yang terjadi pada paraproteinemias, seperti multiple myeloma.
Dalam kasus proteinuria selektif, mungkin ada kebocoran muatan-selektif
albumin di seluruh penghalang glomerulus, mungkin karena muatan negatif
berkurang pada penghalang itu, sedangkan proteinurias nonselektif akan
menunjuk cedera glomerulus yang lebih substansial dan mungkin juga untuk
respon yang lebih rendah untuk pengobatan prednison .
Tes serum untuk fungsi ginjal . Tes serum untuk fungsi ginjal sangat
penting. Serum kreatinin akan berada dalam kisaran normal pada sindrom
nefrotik tidak rumit, seperti yang terjadi di minimal-perubahan nefropati. Pada
anak-anak, tingkat kreatinin serum akan lebih rendah daripada pada orang
22

dewasa. Tingkat dewasa kreatinin serum normal adalah sekitar 1 mg / dL,
sedangkan untuk anak berusia 5 tahun akan menjadi sekitar 0,5 mg / dL. Nilai
lebih tinggi dari ini mengindikasikan fungsi ginjal berkurang.
VI. PENATALAKSANAAN
Pengobatan spesifik
Pengobatan spesifik dari sindrom nefrotik tergantung pada penyebab penyakit itu.
Pada minimal-perubahan nefropati, glukokortikosteroid, seperti prednison,
digunakan. Anak-anak yang kambuh setelah keberhasilan penggunaan prednison
atau yang tidak menanggapi prednison (yaitu, mereka dengan steroid-tahan
penyakit) dapat diobati dengan rituximab, antibodi terhadap sel-B. Rituximab
juga telah digunakan di membranous nephropathy pada orang dewasa.
Dalam beberapa bentuk nefritis lupus, prednison dan siklofosfamid berguna.
Amiloidosis sekunder dengan sindrom nefrotik dapat menanggapi pengobatan
anti-inflamasi dari penyakit primer.
Dalam membranous nephropathy, manajemen hamil tanpa imunosupresi dapat
digunakan untuk 6 bulan pertama, pada pasien dengan risiko rendah untuk
kemajuan (yaitu, mereka yang memiliki tingkat kreatinin serum <1,5 mg / dL).
Pasien dengan insufisiensi ginjal (kreatinin serum tingkat> 1,5 mg / dL)
mempunyai risiko lebih besar untuk pengembangan stadium akhir penyakit ginjal
dan harus menerima terapi imunosupresif.
23

Bila diagnosis sindrom nefrotik telah ditegakkan, sebaiknya janganlah tergesa-
gesa memulai terapi kortikosteroid, karena remisi spontan dapat terjadi pada 5-
10% kasus. Steroid dimulai apabila gejala menetap atau memburuk dalam waktu
10-14 hari.
Untuk menggambarkan respons terapi terhadap steroid pada anak dengan sindrom
nefrotik digunakan istilah-istilah seperti tercantum pada tabel berikut :
Protokol Pengobatan
International Study of Kidney Disease in Children (ISKDC) menganjurkan
untuk memulai dengan pemberian prednison oral (induksi) sebesar 60 mg/m2/hari
dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4 minggu, kemudian dilanjutkan dengan
dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara selang sehari dengan dosis tunggal pagi
hari selama 4 minggu, lalu setelah itu pengobatan dihentikan.
Sindrom nefrotik serangan pertama
Perbaiki keadaan umum penderita :
Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. Rujukan ke
bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan
penurunan fungsi ginjal.
Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau
albumin konsentrat.
Berantas infeksi.
24

Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi.
Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada edema
anasarka. Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu
aktivitas. Jika ada hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi.
Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya 14 hari
setelah diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah
penderita mengalami remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu 14 hari
terjadi remisi spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam
waktu 14 hari atau kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan
prednison tanpa menunggu waktu 14 hari.
Sindrom nefrotik kambuh (relapse)
Berikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse
ditegakkan.
Perbaiki keadaan umum penderita.
Sindrom nefrotik kambuh tidak sering
Adalah sindrom nefrotik yang kambuh 4 kali dalam masa 12 bulan.
1. Induksi
Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80
mg/hari, diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu.

25

2. Rumatan
Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam, diberikan selang
sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu,
dosis prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1
minggu, kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20
mg/m2/48 jam selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m2/48 jam selama 6
minggu, kemudian prednison dihentikan.
Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3
mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu
siklofosfamid dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi
anak adalah bila pasien tidak respons terhadap pengobatan awal, relapse
frekuen, terdapat komplikasi, terdapat indikasi kontra steroid, atau untuk
biopsi ginjal.
Farmakoterapi
Kortikosteroid. Kortikosteroid (prednison), cyclophosphamide, dan
siklosporin digunakan untuk menginduksi remisi pada sindrom nefrotik.
Diuretik digunakan untuk mengurangi edema. Angiotensin-converting
enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin II reseptor blocker diberikan untuk
mengurangi proteinuria.
Pengobatan harus ditentukan oleh jenis patologi ginjal menyebabkan sindrom
nefrotik.
Minimal-perubahan penyakit memiliki respon yang sangat baik terhadap
26

kortikosteroid, sedangkan di glomerulosklerosis fokal, hanya 20% pasien
merespon baik terhadap kortikosteroid. Biopsi ginjal sangat membantu untuk
membedakan minimal-perubahan penyakit dan variannya seperti nefropati
IgM dan nefropati C1q. Percobaan acak Sangat sedikit yang tersedia untuk
memandu pengobatan untuk minimal-perubahan penyakit pada orang dewasa.
Prednisone dalam kursus singkat dari durasi 12-20 minggu tetap menjadi
andalan pengobatan untuk pasien dengan minimal-perubahan penyakit.
Obat imunosupresif. Selain steroid biasanya disediakan untuk pasien
resisten steroid dengan edema persisten, atau untuk steroid tergantung pasien
dengan steroid yang signifikan terkait efek samping.
Cyclophosphamide. Cyclophosphamide dapat bermanfaat bagi pasien yang
sering kambuh steroid sensitif sindrom nefrotik. Komplikasi yang terkait
termasuk penekanan sumsum tulang, rambut rontok, azoospermia, sistitis
hemoragik, keganasan, mutasi, dan infertilitas.
Siklosporin. Siklosporin diindikasikan bila kambuh terjadi setelah
pengobatan siklofosfamid. Siklosporin mungkin lebih baik dalam laki-laki
pubertas yang berisiko terkena siklofosfamid akibat azoospermia. Siklosporin
adalah terapi perawatan yang sangat efektif untuk pasien dengan steroid-
sensitif sindrom nefrotik yang mampu menghentikan steroid atau mengambil
dosis yang lebih rendah, namun, beberapa bukti menunjukkan bahwa
meskipun remisi dipertahankan selama siklosporin diberikan, kambuh sering
terjadi ketika pengobatan dihentikan .
27

Siklosporin dapat nefrotoksik dan dapat menyebabkan hirsutisme, hipertensi,
dan hipertrofi gingiva.
Untuk glomerulosklerosis fokal, predisone, siklosporin, dan siklofosfamid
semuanya telah digunakan dalam pengobatan. Kortikosteroid harus menjadi
agen lini pertama, dengan siklofosfamid atau siklosporin sebagai cadangan
untuk steroid resisten kasus. Mofetil dan rituximab juga telah digunakan
dalam mengobati glomerulosklerosis fokal. Namun, data tentang penggunaan
2 agen yang terakhir tidak meyakinkan.
Untuk nefropati membranosa idiopatik, prednison bersama dengan
klorambusil atau siklofosfamid tetap penting untuk pengobatan. Obat lain
yang telah digunakan untuk pengobatan adalah siklosporin, kortikotropin
sintetis, dan rituximab.
Rituximab. Rituximab telah efektif pada beberapa kasus sindrom nefrotik
yang kambuh setelah pengobatan prednison atau dalam kasus yang resisten
terhadap pengobatan prednison. Obat ini adalah antibodi murine atau
melawan antigen CD20 sel B. Ini mungkin diberikannya manfaatnya oleh
produksi antibodi menekan. Efek negatifnya menyebabkan imunosupresi tidak
dapat diabaikan.



28

Intervensi Diet
Tujuan diet pada penderita sindrom Nefrotik adalah untuk mengganti
kehilangan protein terutama albumin atau mengurangi edema dan menjaga
keseimbangan cairan tubuh
Selain itu juga bertujuan memonitor hiperkolesterolimia dan penumpukan trigliserida
serta mengontrol hipertensi dan engatasi anoreksia
Diet pada pasien dengan sindrom nefrotik harus menyediakan energi yang
cukup (kalori) dan asupan protein yang cukup (1-2 g / kg / hari).
Tambahan protein diet adalah tidak ada nilai terbukti. Diet tanpa garam
ditambahkan akan membantu untuk membatasi kelebihan cairan.
Pengelolaan hiperlipidemia bisa penting beberapa jika negara nefrotik terjadi
berkepanjangan.
Restriksi cairan per se tidak diperlukan.
Ada pembatasan aktivitas tidak untuk pasien dengan sindrom nefrotik.
Kegiatan yang sedang berlangsung, daripada bedrest, akan mengurangi risiko
pembekuan darah.



29

Syarat Diet
Energi cukup untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen positif, yaitu 35
kkal/kg BBI/hari
Protein sedang, yaitu 1,0 g/kg BBA, atau 0,8 g/kg BBA ditambah dengan
jumlah protein yang dikeluarkan melalui urine. Utamakan penggunaan protein
yang bernilai biologi tinggi
Lemak sedang, yaitu 15 29 % dari kebutuhan energy total. Perbandingan
lemak jenuh, lemak jenuh tunggal dan lemak jenuh ganda adalah : 1: 1:1.
Karbohidrat sebagai sisa kebutuhan energy. Utamakan penggunaan
karbohidrat kompleks
Natrium dibatasi, yaitu 1- 4 g sehari, tergantung berat ringannya edema.
Kolesterol dibatasi < 300mg, begitu pula gula murni, bila ada peningkatan
trigliserida darah.
Cairan disesuaikan dengan banyaknya cairan yang dikeluarkan melalui urine
ditambah 500 ml pengganti cairan yang dikeluarkan melalui kulit dan
pernafasan.
Jenis dan Indikasi Pemberian
Karena gejala penyakit bersifat sangat individual, diet disusun secara
individual, dengan menyatakan banyak protein dan natrium yang dibutuhkan didalam
diet. Misalnya: Diet Sindroma Nefrotik, Energi: 1750 kkal, Protein: 50 g, Na: 2 g.
30


VII. PENYULIT
Shock akibat sepsis, emboli atau hipovolemia
Thrombosis akibat hiperkoagulabilitas
Infeksi
Hambatan pertumbuhan
Gagal ginjal akut atau kronik
Efek samping steroid, misalnya sindrom Cushing, hipertensi, osteoporosis,
gangguan emosi dan perilaku.
VIII. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
- Sembab non-renal : gagal jantung kongestif, gangguan nutrisi, edema
hepatal, edema Quincke.

- Glomerulonefritis akut

- Lupus sistemik eritematosus.

- Diabetic Nephropathy

- Focal Segmental Glomerulosclerosis

- Glomerulonephritis, Chronic

- Glomerulonephritis, Membranous

- HIV Nephropathy

- IgA Nephropathy

- Light Chain-Associated Renal Disorders

- Minimal-Change Disease

31

- Nephritis, Radiation

- Sickle Cell Nephropathy

IX. PROGNOSIS
Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi
respons yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di
antaranya akan relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan
pengobatan steroid. Prognosis umumnya baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai
berikut :
Menderita untuk pertamakalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6
tahun.
Disertai hipertensi.
Disertai hematuria.
Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder.
Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal.







32

DAFTAR PUSTAKA
Wong W. Idiopathic nephrotic syndrome in New Zealand children,
demographic, clinical features, initial management and outcome after twelve-
month follow-up: results of a three-year national surveillance study. J
Paediatr Child Health. May 2007;43(5):337-41.
Kumar J, Gulati S, Sharma AP, Sharma RK, Gupta RK. Histopathological
spectrum of childhood nephrotic syndrome in Indian children. Pediatr
Nephrol. Jul 2003;18(7):657-60.
Ozkaya N, Cakar N, Ekim M, Kara N, Akkk N, Yalinkaya F. Primary
nephrotic syndrome during childhood in Turkey. Pediatr Int. Aug
2004;46(4):436-8.
Kazi JI, Mubarak M. Pattern of glomerulonephritides in adult nephrotic
patientsreport from SIUT. J Pak Med Assoc. Nov 2007;57(11):574.
Barsoum R. The changing face of schistosomal glomerulopathy. Kidney Int.
2004;66:2472-2484.
Doe JY, Funk M, Mengel M, et al. Nephrotic syndrome in African children:
lack of evidence for tropical nephrotic syndrome?. Nephrol Dial Transplant.
2006;21:672-676.
Pakasa NM, Sumaili EK. The nephrotic syndrome in the Democratic Republic
of Congo. N Engl J Med. Mar 9 2006;354(10):1085-6.
Sumaili EK, Krzesinski JM, Zinga CV, Cohen EP, Delanaye P, Munyanga
SM, et al. Prevalence of chronic kidney disease in Kinshasa: results of a pilot
33

study from the Democratic Republic of Congo. Nephrol Dial Transplant. Jan
2009;24(1):117-22.
Kopp JB, Winkler C. HIV-associated nephropathy in African Americans.
Kidney Int Suppl. Feb 2003;S43-9.
Bonilla-Felix M, Parra C, Dajani T, Ferris M, Swinford RD, Portman RJ.
Changing patterns in the histopathology of idiopathic nephrotic syndrome in
children. Kidney Int. May 1999;55(5):1885-90.
Arneil GC, Lam CN. Long-term assessment of steroid therapy in childhood
nephrosis. Lancet. Oct 15 1966;2(7468):819-21.
Donadio JV Jr, Torres VE, Velosa JA, Wagoner RD, Holley KE, Okamura M.
Idiopathic membranous nephropathy: the natural history of untreated patients.
Kidney Int. Mar 1988;33(3):708-15.
Jude EB, Anderson SG, Cruickshank JK, et al. Natural history and prognostic
factors of diabetic nephropathy in type 2 diabetes. Quart J Med. 2002;95:371-
7.
Varghese SA, Powell TB, Budisavljevic MN, et al. Urine biomarkers predict
the cause of glomerular disease. J Am Soc Nephrol. 2007;18:913-22.
Cohen EP, Lemann J. The role of the laboratory in evaluation of kidney
function. Clin Chem. 1991;37:785-796.
Gupta K, Iskandar SS, Daeihagh P, et al. Distribution of pathologic findings
in individuals with nephrotic proteinuria according to serum albumin. Nephrol
Dial Transplant. May 2008;23(5):1595-9.
34

Palmer SC, Nand K, Strippoli GF. Interventions for minimal change disease
in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev. Jan 23
2008;CD001537.
Waldman M, Crew RJ, Valeri A, Busch J, Stokes B, Markowitz G, et al.
Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and
outcomes. Clin J Am Soc Nephrol. May 2007;2(3):445-53.
Fervenza FC, Abraham RS, Erickson SB, et al. Rituximab therapy in
idiopathic membranous nephropathy: a two year study. Clin J Am Soc
Nephrol. 2010;5:2188-2198.
du Buf-Vereijken PW, Branten AJ, Wetzels JF. Idiopathic membranous
nephropathy: outline and rationale of a treatment strategy. Am J Kidney Dis.
Dec 2005;46(6):1012-29.
Gulati A, Sinha A, Jordan SC, Hari P, Dinda AK, Sharma S, et al. Efficacy
and safety of treatment with rituximab for difficult steroid-resistant and -
dependent nephrotic syndrome: multicentric report. Clin J Am Soc Nephrol.
Dec 2010;5(12):2207-12.
Chen M, Li H, Li XY, et al. Tacrolimus Combined With Corticosteroids in
Treatment of Nephrotic Idiopathic Membranous Nephropathy: A Multicenter
Randomized Controlled Trial. Am J Med Sci. Mar 2010;339(3):233-8.
Roberti I, Vyas S. Long-term outcome of children with steroid-resistant
nephrotic syndrome treated with tacrolimus. Pediatr Nephrol. Mar 9 2010
35

Wila Wirya IG, 2002. Sindrom nefrotik. In: Alatas H, Tambunan T, Trihono
PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi-2. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI pp. 381-426.
International Study of Kidney Disease in Children, 1978. Nephrotic syndrome
in children. Prediction of histopathology from clinical and laboratory
chracteristics at time of diagnosis. Kidney Int 13 : 159.
Feehally J, Johnson RJ, 2000. Introduction to Glomerular Disease : Clinical
Presentations. In : Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive Clinical
Nephrology. London : Mosby; p. 5 : 21.1-4.
A Report of the International Study of Kidney Disease in Children, 1981. The
primary nephrotic syndrome in children : Identification of patients with
minimal change nephrotic syndrome from initial response to prednison. J
Pediatr 98 : 561.
Kaysen GA, 1992. Proteinuria and the nephrotic syndrome. In : Schrier RW,
editor. Renal and electrolyte disorders. 4th edition. Boston : Little, Brown and
Company pp. 681-726.