ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. S

Ruang Rawat : Ruang 404
Diagnosa Medis : Combustio

Data masalah keperawatan Masalah Kesehatan Etiologi
Data Objektif
- Tampak luka bakar
grade II, III 45% pada
area tangan, kaki dan
bokong.
- Telah dilakukan skin
graft pada area luka
bakar dikedua betis
dan area donor pada
paha
- Kondisi luka baik tidak
ada tanda-tanda
infeksi, pus dan
granulasi baik
- Perawatan luka
menggunakan mebo

Data Subjektif
- Klien mengatakan
tersambar api dari tong
bensin saat sedang
bekerja dibengkel
- Klien mengatakan kulit
yang terkena api yaitu
seluruh badan dan baju
klien juga terbakar














Kerusakan integritas kulit













Kerusakan permukaan kulit
sekunder destruksi lapisan
kulit akibat cedera thermal
Data Objektif
- Klien tampak tegang
saat luka disentuh atau
saat akan dilakukan








perawatan luka
- Terdapat luka bakar
grade II, III pada area
kedua tangan, kedua
kaki dan bokong

Data Subjektif
- Klien mengatakan
nyeri saat perawatan
luka





Nyeri akut




Kerusakan kulit / jaringan
Data Objektif
- TD sebelum aktivitas
130/80 mmHg
- TD sesudah aktivitas
110/70 mmHg
- Wajah pucat,
berkeringat setelah
aktivitas ringan
- Hb : 11,6 g/dl


Data Subjketif
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan
merasa pusing dan
nyeri jika duduk lama










Intoleransi aktivitas









Nyeri ; ketahanan tubuh yang
terbatas








PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S
Ruang Rawat : Ruang 404
Diagnosa Medis : Combustio

No. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit b.d Kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit
akibat cedera thermal
2. Nyeri akut b.d Kerusakan kulit / jaringan
3. Intoleransi aktivitas b.d Nyeri ; ketahanan tubuh yang terbatas














IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. S
Ruang Rawat : Ruang 404
Diagnosa Medis : Combustio
Tgl No. Dx
Keperawatan
IMPLEMENTASI Paraf &
nama
25/08
18:00
1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft dan donor
R : Balutan kencang, dilakukan perawatan luka pada area
skin graft dan donor tadi pagi, rembes tidak ada


2. Mengakaji skala nyeri klien
R : klien mengatakan masih timbul nyeri kadang-kadang
dimalam hari, skala nyeri 5

Memberikan obat analgesik oral asam mefenamat 500 mg
dan keterolac 30 mg (IV)
R : klien tidak ada keluhan

Menganjurkan klien untuk latihan duduk
R : klien mengatakan nanti akan dicoba


1. Memantau TTV klien
R : S ; 36,7 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt

Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100 mg dan
ceftriaxon 1 gr (IV)
R : klien tidak ada keluhan


3. Melatih rentang gerak (ROM) dan mengajarkan pada
keluarga
R : klien mampu ROM aktif, kaki, tangan belum mampu
ekstensi maksimal, kaki masih sering ditekuk. Keluarga
dapat mempraktikan ROM




IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. S
Ruang Rawat : Ruang 404
Diagnosa Medis : Combustio
Tgl No. Dx
Keperawatan
IMPLEMENTASI Paraf &
nama
26/08
22:00




27/08
06:00








07:00
1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft dan donor
R : Balutan kencang, rembes tidak ada


2. Mengakaji skala nyeri klien
R : Skala nyeri 3 dimalam hari menjelang subuh

Memberikan obat analgesik oral asam mefenamat 500 mg
R : klien tidak ada keluhan


1. Memantau TTV klien
R : S ; 37,2 C N ; 80x/mnt R ; 20x/mnt

Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100 mg dan
ceftriaxon 1 gr (IV)
R : klien tidak ada keluhan


3. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tiap 2 jam
R : klien mengatakan balutannya tidak nyaman karena
belum diganti

Melatih ROM
R : klien mampu ROM aktif secara mandiri, kaki masih
sulit diluruskan

Melatih mobilisasi duduk
R : klien menolak karena pusing


IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. S
Ruang Rawat : Ruang 404
Diagnosa Medis : Combustio
Tgl No. Dx
Keperawatan
IMPLEMENTASI Paraf &
nama
28/08
10:00




12:00












13:00
1. Mengkaji kondisi balutan luka bakar, skin graft dan donor
R : Rembes tidak ada, balutan luka bakar belum diganti
sejak hari senin, tampak tercium bau


2. Menganjurkan klien untuk mengubah posisi tiap 2 jam
untuk mengurangi nyeri dan mencegah dekubitus
R : Klien melakukan yang dianjurkan

Memberikan obat analgesik oral asam mefenamat 500 mg
R : klien tidak ada keluhan


1. Memantau TTV klien
R : S ; 37 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt

Memberikan obat antibiotik oral cefixime 100 mg dan
ceftriaxon 1 gr (IV)
R : klien tidak ada keluhan


3. Melatih ROM
R : ROM aktif secara mandiri, kaki masih tidak mampu
diluruskan maksimal, tremor ada

Melakukan latihan mobilisasi duduk
R : Duduk masih disangga di tempat tidur





CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. S
Ruang Rawat : Ruang 404
Diagnosa Medis : Combustio
Tgl No. Dx
Keperawatan
IMPLEMENTASI Paraf &
nama
23/08
21:00


















1.

S :
klien mengatakan tidak ada keluhan

O :
Kondisi balutan luka kencang, rembes tidak ada
Edema ada pada daerah telapak/ punggung kaki

A :
Kerusakan integritas kulit belum teratasi

P :
Lakukan perawatan luka bakar tiap 2 hari menggunakan
salep MEBO
Pantau kondisi balutan graft dan donor setiap hari
Perawatan luka graft dan donor pada hari senin


2.

S :
Klien mengatakan kadang nyeri dimalam hari dan saat
perawatan luka saja
Klien mengatakan masih takut banyak bergerak

O :
Skala nyeri 5 TTV dalam batas normal
R : S ; 37 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt TD ; 110/70
mmHg

A :
Nyeri belum teratasi



P :
Kolaburasi pemberian analgesik oral asam mefenamat 500
mg dan keterolac 30 mg (IV)
Motivasi penggunaan teknik relaksasi nafas dalam saat
nyeri
Motivasi ubah posisi tiap 2 jam dan latihan duduk



















CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. S
Ruang Rawat : Ruang 404
Diagnosa Medis : Combustio
Tgl No. Dx
Keperawatan
IMPLEMENTASI Paraf &
nama
23/08
21:00


















3.

S :
klien mengatakan lemas, tidak ada masalah dalam pergerakan
hanya terbatas pada balutan

O :
Jadwal latihan ROM hari senin
Tremor kaki dan tangan masih ada
Nyeri masih ada
Kaki belum bisa diluruskan maksimal
Posisi lebih sering menekuk kaki
TTV : S ; 37 C N ; 85x/mnt R ; 20x/mnt TD ; 120/70
mmHg

A :
Intoleransi aktivitas belum teratasi

P :
Pertahankan posisi tubuh yang tepat
Latih ROM setiap hari
Jadwalkan latihan mobilisasi duduk pada hari senin