HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre:
Sexo: Masculino
Direccin:
Telfono: No dispone
Fecha de nacimiento:
Persona responsable: AG.E. (esposa)
Servicio: Medicina Interna. Hospital General
Expediente:
Cama:
Mdico Tratante:
Fecha de estudio:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelo paterno: Ignora
Abuela paterna: Ignora
Abuelo materna: Ignora
Abuela materna: Ignora
Padre: Finado a los 60 aos en accidente automovilstico
Madre: Finada a los 65 aos por infarto al miocardio
Hermanos: 3 varones de 55, 54 Y 47 aos en ABES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Ficha socioeconmica: Originario de Guadalajara, Jalisco donde vivi desde
su nacimiento hasta la edad de 20 aos. En la actualidad radica en Tijuana,
B.C. desde hace 29 aos. Escolaridad: secundaria. Estado civil: casado.
Religin: Catlico. Ocupacin: mesero. Ingresos per cpita 1500 pesos
semanales para 3 personas.

Higiene: Bao diario con cambio de ropas, aseo de manos adecuado, lavado
de dientes 2 veces al da, corte de pelo y uas a discrecin. Habitacin: Casa
de bloque, de un nivel, con piso de cemento y techo de materiales, con una
buena ventilacin e iluminacin, 2 recmaras, 1 sala, 1 cocina-comedor y 1
bao con excusado, recibe agua potable y gas envasado en cilindro; cuenta
con drenaje, y un servicio de recoleccin de basura semanalmente, habitan 3
personas. Hacinamiento: negativo. Promiscuidad: negativo. Fauna: negativo.
Flora: negativo. Alimentacin: come carne dos veces por semana (100 gr), 1
vaso de leche aproximadamente cada tercer da, 4 huevos a la semana, frutas
y verduras 1 pieza diariamente, legumbres 7 veces por semana, tortilla de
maz 4 piezas al da. Ingesta de agua: 5 vasos diariamente. Actividades
creativas: no las practica. Actividades recreativas: ve televisin alrededor de
3 horas diarias. Hbitos: tabaquismo desde los 25 aos de edad (3 cigarrillos
al da), toxicomanas: marihuana, herona, cocana y cristal (desde los 15 aos
de edad), neg etilismo y farmacodependencias. Inmunizaciones: ignora.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Varicela a los 10 aos de edad sin complicaciones ni secuelas. HTAS desde
hace 8 aos bajo tratamiento con verapamil 1 x 1. Alrgico al polen y polvo.
Niega traumticos, quirrgicos e inmunoalrgicos a medicamentos.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 3 meses con edema vespertino en extremidades inferiores, disnea
de medianos esfuerzos, malestar general y anorexia. Hace 1 mes evolucion
a disnea paroxstica nocturna y nicturia de 5 a 6 ocasiones. 2 semanas
despus se exacerb la sintomatologa, convirtindose en disnea de
pequeos esfuerzos adems de edema en el escroto. En la actualidad refiere
oliguria y previo su ingreso a urgencias anuria.

SINTOMAS GENERALES

Anorexia, lo anotado en P.A. Niega fiebre, diaforesis, astenia, adinamia y
cambios ponderales

INTERREOGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: lo anotado en el P.A.
Sistema cardiovascular: lo anotado en el P.A
Sistema hemolinftico: S.D.P.
Aparato urinario: lo anotado en el P.A.
Aparato digestivo: S.D.P.
Sistema musculo-esqueltico: dolor lumbar.
Sistema neurolgico: lipotimias vespertinas.
Sistema neuropsquico: S.D.P.
Sistema endocrino: S.D.P.
rganos de los sentidos: acfenos por las maanas.

Laboratorio: Glucosa: 79 mg/dl, Creatinina: 6.6 mg/dl, Colesterol 119 mg/dl,
Albumina 2.8 mg/dl, Bilirrubina indirecta: 0.7, Bilirrubina directa: 0.12, Urea:
154.1 mg/dl, Globulinas: 3.8 mg/dl (17 de noviembre de 2004)

EXPLORACIN FISICA

Signos vitales y somatometra: Temp. (a) 37.5 C, FC: 98 latidos/min, FR: 17
respiraciones/min, T/A: 150/100, Talla 1.70m, Peso: 85 kg. IMC: 29.4

Hbitus exterior: Paciente de sexo masculino de 49 aos con una edad
aparente mayor, constitucin robusta, normoconformado, marcha sin
alteraciones ni movimientos anormales, actitud libremente escogida, facies
no caracterstica, conciente, lenguaje congruente y coherente, bien orientado
en tiempo, persona y espacio, memoria reciente y remota buena y con juicio
crtico acertado.

Cabeza. Crneo: normocfalo, cabello entrecano, implantacin de acuerdo al
sexo y a la edad, con buena distribucin y bien lubricado. Crneo con
exostosis en la regin occipital, no presenta lesiones drmicas ni
hundimientos. Cara: redonda, piel reseca, sin edema, mixedema,
tumoraciones, no lesiones drmicas; vello normoimplantado y distribuido de
acuerdo al sexo. Frente: amplia sin exostosis ni hundimientos. Cejas:
simtricas, normoimplantadas e ntegras. Ojos. Hendidura palpebral:
simtrica, normotelrica sin lagoftalmos, exoftalmos ni epicanto. Parpados:
normoconvexos, sin lesiones drmicas ni tumoraciones, no ptsicos sin
blefarospasmo e indoloros. Pestaas: normoimplantadas. Msculos
extraoculares: sin nistagmos o lesiones. Ganglios preauriculares: no palpables
e indoloros. Reflejos corneales y pupilares: presentes. Cornea: hemisfrica,
integra y transparente. Conjuntiva: secrecin lagrimal acuosa, aspecto papilar
y sin neoformaciones. Humor acuoso: transparente. Iris: color negro, circular
e ntegro. Pupilas: isocricas, circulares y normorreflxicas. Cristalino:
transparente. Agudeza visual: lejana disminuida y cercana normal. Fondo de
ojo: sin alteraciones.

Odos: normoimplantados y sin malformaciones. Pabellones auriculares:
sonrosados, e indoloros. Otoscopia: C.A.E. dimetro aproximado de 6 mm.
sin lesiones drmicas, presencia de abundante cerumen, sin otorrea.
Tmpano: discoide sin abombamientos, de color nacarado, ntegro,
normovascular. Pruebas de equilibrio sin alteraciones. Pruebas de audicin:
sin ninguna alteracin: nariz: chata, normoimplantada con alas simtricas.
Rinoscopia: narinas permeables, vibrisas presentes, mucosa plida con escasa
secrecin mucosa, septum desviado hacia la izquierda, cornetes
normotrficos y sin lesiones. Senos paranasales: dolorosos a la presin los
frontales. Boca: labios hipopigmentados, simtricos, ntegros y con lesiones
ulceraciones en labio inferior. Cavidad oral: dientes normoimplantados,
ntegros y sin dolor, algunas piezas cariadas. Encas: sonrosadas, sin lesiones,
ni tumoraciones. Carillos: mucosa sin lesiones ni tumoraciones. Paladar duro
y blando: ntegros. Lengua: normosmica, sonrosada sin lesiones drmicas,
tumoraciones, ni fasciculaciones. Faringoscopa: vula piriforme y bien
implantada. Pilares normovasculares e ntegros. Amgdalas hipermicas y
normotrficas.

Cuello: cilindroide, sin lesiones drmicas, con ingurgitacin yugular grado III,
implantaciones del vello de acuerdo al sexo. Trquea: mvil. Ganglios
linfticos: no palpables. Glndula tiroides: no palpable e indolora. Pulso
yugular: aparente. Pulsos carotideos: homcrotos y amplios. Msculos:
fuerza y tono 2(x) e indoloros a la palpacin. Columna cervical: sin
deformaciones e indoloros a palpacin, percusin y digitopercusin. Arcos de
movilidad: completos.

Trax: cilindroide. Piel: hipopigmentada sin lesiones drmicas, lampia,
vascularidad no caracterstica sin tumoraciones, enfisema subcutneo y
adema. Respiracin rtmica. Amplexin y amplexacin completas. CsPs:
limpios y bien ventilados y claros; vibraciones vocales: sin alteraciones. rea
precordial: choque de la punta en 5to EIC y sobre lnea medio clavicular, rea
precordial dentro de los lmites normales. RsCs: Rtmicos de buena intensidad
y sin agregados. Mamas: normoimplantadas y sin lesiones drmicas ni
tumoraciones. Arcos costales: dolorosos a la palpacin. Masa Muscular:
normotnica 2(x) y dolorosa a la palpacin. Columna vertebral dorsal: sin
deformaciones ni dolor a la presin; digitopercusin indolora.

Abdomen: globoso. Cicatriz umbilical: normoimplantada de contorno regular
y prominente. Piel hipopigmentada, sin lesiones drmicas, distribucin del
vello de acuerdo al sexo y vascularidad no caracterstico, normoturgente bien
hidratada y sin ninguna tumoracin, no presenta dolor a la palpacin. Tono
muscular y reflejos cutneo 2(x). No se palpan visceromegalias. Peristaltismo
2(x). Columna vertebral lumbar y masa musculares: presenta dolor a la
palpacin. Ano y Recto: el enfermo no accedi.

Aparato genital. Piel: normopigmentada, sin lesiones drmicas ni
vascularidad caracterstica. Vello: normoimplantado y distribucin de
acuerdo al sexo. Ganglios inguinales no palpables e indoloros. Meato
urinario: central. Bolsas escrotales: asimtricas, con volumen mayor del lado
Izquierdo (edema). Testculos: ovoides, consistencia blanda, e indoloros.
Conducto deferente: lisos y sin tumoraciones.

Miembros torcicos y plvicos: normoimplantados, simtricos, ntegros y
desarrollo muscular de acuerdo al sexo. Piel: normopigmentada, sin lesiones
drmicas, vascularidad no caracterstica. Godete pretibial 3 (x) y sin
tumoraciones. Vello: implantado y distribuido de acuerdo al sexo. Uas:
lechos cianticos de contorno regular, superficies normoconvexas y lisas.
Pulsos radial y femoral rtmicos y amplios. Articulaciones: sin deformaciones,
arcos de movilidad completos e indoloros. Sensibilidad superficial, profunda y
discriminatoria: sin alteraciones. Fuerza y tono muscular: 2 (x). Babinsky
negativo. Escanometra sin alteraciones. Pruebas de suficiencia venosa sin
alteraciones.