Departamento de Farmcia, Faculdade de Farmcia, Universidade
Federal do Paran, , , Brasil Michel Fleith Otuki Departamento de Cincias Farmacuticas, Faculdade de Farmcia, Universidade Estadual de Ponta Grossa, Paran, Brasil Curitiba Paran Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento Pharmaceutical care integrated into the healthcare process: clinical management of drugs Asistencia farmacutica integrada al proceso de cuidado en salud: gestin clnica de medicamento Correspondncia / Correspondence / Correspondencia: Cassyano Janurio Correr Universidade Federal do Paran, Departamento de Farmcia, Av Pref. Lothrio Meissner, 632 Jardim Botnico, CEP: 80.210-170 Curitiba-Paran-Brasil E-mail: cassyano@ufpr.br RESUMO Reviso narrativa sobre a assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado na ateno primria sade. Utilizou-se a reviso da literatura para busca de evidncias nacionais e estrangeiras, bem como do conhecimento emprico adquirido pelos autores ao longo do processo ensino-aprendizagem e de pesquisa e extenso na rea, para a estruturao de um modelo lgico-conceitual que incorpore a gesto clnica do medicamento quelas relacionadas gesto tcnica da assistncia farmacutica. Infere-se que a eficiente gesto tcnica da assistncia farmacutica e a eficiente gesto clnica do medicamento contribuem para a promoo do uso racional de medicamentos, proporcionando melhorias na Ateno Primria Sade e de todo o Sistema nico de Sade SUS. : Ateno Sade; Assistncia Farmacutica; Uso Racional de Medicamentos. Palavras-chave Orenzio Soler Programa Farmcia Social, Departamento de Medicamentos, Faculdade de Farmcia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil http://revista.iec.pa.gov.br XX Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX INTRODUO O resultado de um tratamento farmacolgico est ligado interrelao de diversos eventos, atores e condies, de forma complexa e nem sempre previsvel. A farmacoterapia obtm sucesso quando resultados como a preveno de doenas, o controle, a cura, a normalizao de parmetros laboratoriais e/ou alvio de sintomas so 1 alcanados conforme esperado . A farmacoterapia ocorre de forma adequada quando: i) o utente obtm acesso e utiliza os medicamentos conforme suas necessidades de sade corretamente identificadas; ii) quando compreende e capaz de cumprir o regime teraputico estabelecido e concorda e adere ao tratamento em uma postura ativa; iii) quando o medicamento efetivo no alcance dos objetivos teraputicos estabelecidos; iv) quando problemas de sade no so gerados ou agravados pelo uso de 2,3 medicamentos . Falhas nessas condies essenciais levam ao sofrimento humano, incapacidade, reduo na qualidade de vida e morte. A promoo do uso racional de medicamentos torna-se, assim, uma premente necessidade para assegurar o mximo de benefcios, 4 minimizando os riscos na sua utilizao . Como marcos referenciais no campo da promoo do uso racional de medicamentos no Brasil, podem-se citar a Poltica Nacional de Medicamentos (PNM), sancionada 5 em outubro de 1998 (Portaria GM n. 3.916/1998) um instrumento norteador de todas as aes no campo da poltica de medicamentos no pas e a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF), aprovada pelo ARTIGO DE REVISO | REVIEW ARTICLE | ARTCULO DE REVISIN 6 Conselho Nacional de Sade (Resoluo n.338/2004) , que contribuem para a construo de um novo capital social (valores morais, princpios ticos e recursos cognitivos) para o campo da Assistncia Farmacutica (AF). A AF constitui um dos sistemas de apoio das redes de ateno sade, juntamente com o sistema de apoio diagnstico e teraputico e os sistemas de informao em sade, com foco na garantia do acesso e do uso racional 7 de medicamentos . Compreendem-se como componentes da AF a gesto tcnica da assistncia farmacutica e a gesto clnica do medicamento. A gesto tcnica da assistncia farmacutica se caracteri za como um conj unto de ati vi dades farmacuticas interdependentes e focadas na qualidade, no acesso e no uso racional de medicamentos, ou seja, na produo, sel eo, programao, aqui si o, distribuio, armazenamento e dispensao dos 8,9 medicamentos . A gesto clnica do medicamento est relacionada com a ateno sade e os resultados teraputicos efetivamente obtidos, tendo como foco principal o utente. Configura-se como uma atividade assistencial fundamentada no processo de cuidado. O medicamento deve estar disponvel no momento certo, em timas condies de uso e deve ser fornecido juntamente com informaes que possibilitem sua correta utilizao pelo 10 utente . Infelizmente, apesar da evidente importncia dos 5,6 marcos referenciais inerentes ao atual modelo de AF, ainda centrado nas atividades logsticas, as atuais polticas tem se mostrado ineficiente na obteno de resultados satisfatrios quanto ao uso racional de medicamentos e desarticulado do universo do processo de cuidado em 3 sade . O medicamento no deve ser o foco central e nem as aes logsticas devem ocupar o nico esforo da organizao da AF pelo Sistema nico de Sade (SUS). Preconiza-se que a AF h que ser compreendida como uma atividade clnica, com foco central de ao no utente, estruturando-se em aes tcnico-assistenciais e aes 10,11 tcnico-gerenciais . As aes tcnico-gerenciais so estruturadas para dar conta da logstica do ciclo do medicamento, enquanto as aes tcnico-assistenciais tm como foco central de ao o utente e como ator principal o farmacutico, que, ressignificando seu ser, seu saber e o seu fazer reelabora suas estratgias e mtodos de trabalho. As aes tcnico-assistenciais incluem aes de dispensao especializada, acompanhamento da adeso ao tratamento, conciliao de medicamentos, gesto de caso, atendimento demanda espontnea e participao 10,11 em grupos operativo-educativos . Essas aes integradas equipe multiprofissional podem contribuir decisivamente para a melhoria da qualidade da ateno sade, centradas em uma prxis resultante de intervenes planejadas, estruturadas, articuladas, monitoradas e 10,11 avaliadas . Em adio, utiliza-se de recursos cognitivos para assistir o utente em suas necessidades de tratamento e cuidado, e para acompanhar e avaliar a ao, interferncia e resultado do uso de medicamentos e outras intervenes teraputicas. Com essa abordagem, nas bases de dados do PubMed Central (PMC), da Biblioteca Virtual em Sade (BVS), da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), do ndice Bibliogrfico Espanhol de Cincias de Sade (IBECS), da Biblioteca Cochrane e da Scientific Electronic Library Online (SciELO), foram pesquisadas evidncias nacionais e estrangeiras sobre as necessidades sociais que a AF visa atender e a problemtica que envolve os resultados negativos da teraputi ca advi ndos do uso i nadequado de medicamentos. Outrossim, esta reviso narrativa visa apresentar um modelo lgico-conceitual da AF integrada ao processo de cuidado em sade por meio da gesto tcnica da assistncia farmacutica e da gesto clnica do medicamento a partir do conhecimento emprico adquirido pelos autores ao longo do processo ensino- aprendizagem e de pesquisa e extenso na rea. USO INADEQUADO DE MEDICAMENTOS Os autores, fundamentados em suas experincias, inferem que os problemas relacionados com a estrutura e a organizao, processos de gesto e gerenciais, comprometem a acessibilidade e o acesso aos medicamentos. Um significativo percentual de utentes no tem acesso aos medicamentos com a qualidade assegurada e na quantidade necessria para a efetividade do seu tratamento. Por outro lado, o capital social (valores morais, princpios ticos e recursos cognitivos) e a alta prevalncia de doenas crnicas da sociedade contempornea levam ao acesso indiscriminado aos 12 medicamentos, promovendo a polimedicao . Assim sendo, h premente necessidade de medicamentos que os atuais servios de sade tm dificuldade em atender, levando a populao a conviver com distintos padres de problemas relacionados aos medicamentos, prprios tanto de pases desenvolvidos como daqueles em desenvolvimento: consumo excessivo de medicamentos por automedicao induzida pela mdia, uso de produtos ineficazes ou de medicamentos suprfluos, mal indicados, subutilizados, sobreposio de mesmos princpios ativos comercializados com nomes de fantasia diferentes, sobreposio de princpios ativos que atuam pelo mesmo mecanismo de ao, bem como o uso inadequado de medicamentos inefetivos para o controle de doenas. As questes atualmente mais relevantes e prevalentes quando se trata do uso inadequado de medicamentos incluem polifarmcia, erros de medicao, no seguimento de diretrizes clnicas, discrepncias teraputicas na transio do utente entre nveis assistenciais, baixa efetividade dos tratamentos, ocorrncia de eventos adversos, automedicao Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX XX irresponsvel e baixa adeso aos tratamentos. Em todo o mundo, crescem as evidncias do impacto desses problemas sobre a populao e sobre os sistemas de sade, assim como novas tecnologias so incorporadas a fim de promover o uso racional dos medicamentos e melhorar seus resultados teraputicos. Compreende-se como polifarmcia ou polimedicao ou hi perf armacot erapi a o uso de ml t i pl os 12,13 frmacos/medicamentos . A probabilidade de reaes adversas estimada de 6% quando se administram dois frmacos/medicamentos concomitantes e de 50% quando utilizados cinco frmacos/medicamentos ao mesmo 13 tempo . H uma relao linear entre a quantidade de medicamentos e o risco de eventos adversos. 14,15 Em inquritos sobre farmcia domiciliar no Brasil e 16 na Espanha , encontram-se, em mdia, 3,8 a 5,1 medicamentos por domiclio, muitos deles desprovidos de prescrio, utilizados inclusive por crianas e adolescentes. Boa parte desses medicamentos armazenada de forma inadequada, apresenta desvios de qualidade e descartada de forma prejudicial ao meio 14,15 ambiente . H, tambm, um importante desperdcio de medicamentos guardados e no utilizados. Dentre as principais causas de devoluo de medicamentos em farmcias, uma o vencimento do prazo de validade (28%) e outra, a melhora espontnea do problema de sade que originou a prescrio, com a subsequente 16 interrupo do tratamento (25%) . A proporo de utentes ambulatoriais que sofrem eventos adversos a medicamentos (EAM) estimada em 25% (IC95% 20-29) e a ocorrncia de 27 eventos para cada 100 utentes. Considera-se que ao menos 40% desses eventos sejam tratveis ou passveis de preveno. Esses eventos tratveis so atribudos falha do mdico em responder aos sintomas do utente relacionados com medicamentos (63%) e falha do utente em informar esses 17 sintomas ao mdico (37%) . A prevalncia de internaes hospitalares relacionadas a medicamentos, segundo reviso sistemtica, de 4,3% (intervalo interquartil 3,1%-9,5%), sendo 59% delas 18 evitveis (50%-73%) . A incidncia de internao por EAM 19 evitveis estimada em 4,5 por 1.000 pessoas/ms . Outros dados apontam que 28% de todas as consultas de pronto atendimento so relacionadas a medicamentos, sendo 70% delas evitveis e 24% delas futuras causas de 20 internao hospitalar . A internao hospitalar representa um momento crtico, tambm, devido ao risco de erros de medicao e discrepncias entre os medicamentos previamente em uso pelo utente e os prescritos dentro do hospital. Em levantamento feito em um hospital peditrico no Canad, 30% dos utentes internados apresentavam pelo menos uma discrepncia intencional no documentada e 22% apresentavam alguma discrepncia no intencional. Do total de discrepncias, 23% e 6% possuam, respectivamente, risco moderado e alto de causar 21 desconforto ou dano aos utentes . Independente da faixa etria, a prevalncia de discrepncias da farmacoterapia durante a internao estimada em 53,6% (IC95% 45,7- 61,6%), sendo a falha mais comum a omisso no registro de pelo menos um medicamento de uso regular. Mais de um tero desses eventos (38,6%) apresenta potencial moderado 22 ou alto de gerar desconforto ou dano ao utente . Nos hospitais e instituies de longa permanncia, os erros de medicao e os EAM so considerados importantes causas de dano e bito de utentes. Um estudo noruegus encontrou que 18,2% (IC95% 15,4-21%) de todas as mortes ocorridas em um perodo de dois anos nos maiores departamentos mdicos de seus hospitais estiveram ligados a um ou mais medicamentos, equivalendo a 9,5 mortes para cada 1.000 utentes 2 hospitalizados . A taxa de ocorrncia de EAM evitveis estimada em 6,1 para cada 100 utentes hospitalizados e erros de medicao ocorrem em 5,7% de todos os 23 episdios de administrao de medicamentos . Na comunidade, promover a adeso dos utentes farmacoterapia representa o principal desafio dos servios de sade. Um amplo estudo com mais de 150 mil utentes crnicos nos Estados Unidos identificou que a taxa de persistncia e adeso ao tratamento mensal para seis medicamentos de uso contnuo para glaucoma, dislipidemia, osteoporose, diabetes, hipertenso e bexiga hiperativa variam de 37% a 72% nos primeiros 12 meses 24 de tratamento . No caso dos hipolipemiantes, aparentemente 60% dos utentes descontinuam o 25 tratamento nos primeiros 12 meses . Entre hipertensos tratados por 10 anos, aproximadamente 39% dos utentes persistem no tratamento, 22% interrompem e reiniciam o tratamento durante o perodo e 39% o abandonam 26 definitivamente . Atitudes e comportamento necessrios ao utente para uma melhor adeso ao tratamento farmacolgico e no farmacolgico podem ser comparadas quelas exigidas para praticar exerccios fsicos, mudar padres de alimentao ou parar de fumar. Os profissionais tendem a centrar-se apenas em suas perspectivas e distanciam-se das aes e razes dos utentes, julgando-os e rotulando- 26 os, em vez de conhec-las e entend-las . A qualidade do vnculo profissional-utente uma abordagem necessria, devendo levar em conta os interferentes sociais e culturais que influenciam o utente: o seu grau de conhecimento, seu saber, suas habi l i dades, suas at i t udes, seus comportamentos, suas expectativas, suas inseguranas e 27 seus medos . H que se estabelecer um novo pacto de responsabilidades e de corresponsabilidades entre os profissionais da sade e os utentes. Como consequncia da baixa adeso ao tratamento e das falhas da monitorizao dos utentes, h uma grande parcela de tratamentos que se mostram ineficazes no alcance dos objetivos teraputicos, principalmente em doentes crnicos, como hipertensos e diabticos. Pesquisa realizada com 6.700 utentes diabticos em mais de 20 centros clnicos espalhados pelo Brasil evidenciou que a taxa de controle glicmico (HbA1c < 7%) entre os 28 diabticos tipo 2 de apenas 25% . Outro estudo brasileiro multicntrico, publicado em 2006, revelou que menos de 30% dos utentes alcanam as metas teraputicas Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento XX Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX de controle pressrico, ndice de massa corporal e LDL-c e apenas 46% alcanam as metas de HbA1c, consideradas neste estudo como at 1% acima do limite superior do 29 mtodo usado . Entre utentes hipertensos no Brasil, o controle da presso arterial alcanado em 32,4% a 61,7% dos utentes, com piores taxas de controle entre os 30 utentes de mais alto risco cardiovascular . No outro extremo dessa questo comportamental dos utentes est a automedicao. A atitude das pessoas com relao ao autocuidado, especialmente para transtornos menores, tende a oscilar entre a inrcia, que prolonga o desconforto e agrava problemas mais srios, e o uso inadequado ou exagerado de medicamentos, que expe a riscos desnecessrios. O empoderamento do utente em lidar com seus problemas de sade considerado uma parte fundamental dos novos modelos de ateno sade. As pessoas devem receber educao para o autocuidado, incluindo o uso correto de medicamentos isentos de prescrio, de forma que possa cuidar dos sintomas e mal-estares menores de forma segura, utilizando, inclusive, a farmcia comunitria como ponto 31 de apoio . Estudos mostram que 60,2% dos problemas de sade comuns percebidos pelas pessoas no geram nenhuma atitude teraputica, 31,6% levam automedicao e 32 apenas 8,2% geram procura por servios mdicos . Segundo resultados do projeto Bambu; um estudo de coorte da sade de idosos residentes na Cidade de Bambu (15 mil habitantes), Minas Gerais (Brasil), 54% dos entrevistados maiores de 18 anos relatam uso exclusivo de medicamentos prescritos, 28,8%, o uso de 33 medicamentos sem prescrio e 17,2%, o uso de ambos . Outro estudo indica que 44,1% dos casos de automedicao so feitas com medicamentos cuja venda 34 exige prescrio mdica . Em adio, segundo dados do ano 2000 para servios ambulatoriais dos Estados Unidos, cada tratamento com insucesso custa U$977,00, em mdia. Para cada novo problema de sade, esse custo mdio seria de U$1.105,00 e, para tratamentos combinados, de U$1.488,00. De modo geral, os custos relacionados a problemas da farmacoterapia nos EUA durante aquele ano seriam da ordem de U$177,4 bilhes, sendo 70% deste valor ligado somente a internaes hospitalares e 18% a internaes em instituies de longa 35 permanncia . Nestas instituies, estima-se que os custos ligados prescrio de medicamentos inapropriados para idosos cheguem a U$7,2 bilhes 36 (valores de 2001 nos EUA) e que, para cada dlar gasto com medicamentos, sejam consumidos U$1,33 no t r at ament o de pr obl emas r el ac i onados 37 farmacoterapia . Todos esses problemas no podem ser enfrentados partindo apenas da procura espontnea e voluntria dos utentes. Tradicionalmente, os mdicos tendem a dedicar maior parte do tempo (limitado) das consultas, particularmente nas unidades pblicas de sade, ao diagnstico e seleo do tratamento para a queixa principal, sem espao para a avaliao e discusso ampla da teraputica e da experincia dos utentes com os medicamentos e muitas vezes minimizam a importncia 38 das estratgias no farmacolgicas . Da mesma forma, a dispensao normalmente caracteriza-se como uma atividade centrada no medicamento, cuja via de comunicao com o utente unilateral. Alm disso, no se cumpre com as etapas que caracterizam o processo de cuidado, configurando-se como um servio muito mais vinculado distribuio do que assistncia ao utente. Assim sendo, a AF deve desenvolver um novo enfoque sobre o medicamento e a teraputica, buscando se aproximar mais das reais necessidades vividas pela populao durante o uso dos medicamentos. As necessidades da populao vo alm da questo do acesso e da qualidade dos produtos farmacuticos, requerendo aes articuladas ao processo de ateno sade que possam garantir a continuidade do cuidado, bem como a preveno e resoluo de problemas ligados farmacoterapia. Uma nova AF integrada de forma singular ao processo de cuidado em sade se faz necessria, a fim de dar resposta nova situao farmacoepidemiolgica que ora se apresenta. O uso racional de medicamentos, para ser efetivamente assegurado, implicar custos e a apropriao de diversos conhecimentos e mudanas de 4 conduta de diversos agentes ligados AF . A ampliao do acesso e a contnua incorporao de novos medicamentos e novas tecnologias faro do financiamento da AF algo insustentvel se no houver aumento da efetividade. preciso eficincia para obter melhores resultados com os recursos j disponveis e empregados. A fim de funcionar efetivamente como sistema de apoio ao processo de cuidado, a AF deve ampliar seu escopo, por meio da incorporao de tecnologias de gesto clnica do medicamento, associadas s tecnologias j existentes de gesto tcnica da AF. O processo de utilizao de medicamentos nos servios de sade ocorre por meio de etapas bem definidas e integradas ao processo do cuidado. O primeiro momento da abordagem clnica consiste na coleta e organizao de dados e informaes sobre o utente. Em seguida, um diagnstico formulado, sendo este o produto do raciocnio clnico empregado pelo profissional, geralmente o mdico. Na terceira etapa do processo definido um plano teraputico, idealmente em conjunto com o utente, traduzido na prescrio de um ou mais medicamentos e de medidas teraputicas no farmacolgicas. A dispensao e orientao consistem na ltima etapa realizada antes da administrao ou utilizao do medicamento pelo utente. A figura 1 (modelo lgico-conceitual da AF integrada ao processo de cuidado em sade) traz as etapas deste processo, bem como as aes da gesto tcnica da AF e a gesto clnica do medicamento. MODELO LGICO-CONCEITUAL DA ASSISTNCIA FARMACUTICA INTEGRADA AO PROCESSO DE CUIDADO EM SADE Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX XX
Antes do uso de medicamentos Durante o uso de medicamentos Seleo Programao Utente Estado de Sade Avaliao Diagnstico Dispensao Orientao Compreenso do utentee adeso teraputica
Gesto Tcnica da Assistncia Farmacutica Efetividade e Segurana da teraputica
Problemas Gesto Clnica do Medicamento
Resoluo Referncia Indicaes clnicas e objetivos teraputicos
Cadeia de abastecimento farmacutico / Produo
Nvel assistencial Continuidade do cuidado Avaliaes peridicas Distribuio Armazenamento Aquisio Prescrio Plano Teraputico
Problema de sade no tratado Falha no acesso ao medicamento Medicao no necessria Desvio de qualidade do medicamento Baixa adeso ao tratamento Interao medicamentosa Duplicidade teraputica Discrepncias na medicao Falta de efetividade teraputica Reao adversa ou toxicidade Erro de medicao Contraindicaes Outros... Figura 1 Modelo lgico-conceitual da assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade As aes ligadas gesto tcnica da AF (aes gerenciais) do suporte prescrio e dispensao dos medicamentos, no se envolvendo diretamente com a continuidade do cuidado e a avaliao dos resultados teraputicos dos utentes. Essas aes, ainda que devam se retroalimentar e reavaliar a partir de dados sobre a efetividade dos servios, farmacovigilncia e estudos de utilizao de medicamentos, caracteriza-se pela ausncia de enfoque clnico. A gesto clnica do medicamento (aes assistenciais), por outro lado, visa garantir que os cuidados envolvendo o uso do medicamento no se encerrem no ato da entrega dos produtos. Consiste em um conjunto de aes assistenciais, vinculadas AF, que visam garantir o uso adequado dos medicamentos 10,11 e a obteno de resultados teraputicos positivos . A gesto clnica do medicamento se caracteriza pela proviso de servios clnicos centrados no utente, de alta complexidade e baixa densidade tecnolgica. Estes servios podem ser providos de forma individual e coletiva juntamente com a entrega de medicamentos, 10,11 ainda que sejam independentes desta . As tecnologias que compe a gesto clnica do medicamento integram-se ao processo de ateno sade, tendo como objetivos principais: i) a avaliao do acesso dos utentes a tratamentos adequados para seus problemas de sade, ii) o empoderamento dos utentes e o autocuidado apoiado no que tange teraputica, iii) a concordncia e adeso ao tratamento, iv) a reduo do desperdcio e o alcance de tratamentos mais custo-efetivos, v) a identificao, a preveno e o manejo de erros de medicao, interaes medicamentosas, reaes adversas e riscos associados aos medicamentos, vi) o aumento da efetividade teraputica, vii) a destinao adequada dos medicamentos e demais resduos de sade ligados 10,11 teraputica . Essas aes devem estar integradas s rotinas dos servios de sade e ao trabalho da equipe de sade como um todo. As aes de sade includas na gesto clnica do medicamento devem permear toda a rede de ateno sade, estendendo a funo da AF para alm do sistema de apoio material e da acessibilidade aos medicamentos. Estes servios so orientados para a reviso peridica das indicaes clnicas e objetivos teraputicos de cada utente, para o suporte ao autocuidado e para a automedicao responsvel, a promoo de uma mai or compreenso e responsabilizao do utente para com a adeso ao tratamento e para a verificao sistemtica da 10,11 efetividade e segurana do uso de medicamentos . As tecnologias de gesto clnica do medicamento podem ser incorporadas a vrios locais de prtica, pblicos ou privados, envolvendo, portanto, uma carteira de servios distribudos pelos diferentes pontos da rede de ateno sade. Na ateno primria sade, os servios voltados gesto clnica do Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento XX Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX medicamento devem estar integrados estratgia do Programa Sade da Famlia (PSF), num contexto ideal de clnica ampliada, pronturio familiar e projetos teraputicos singulares, em conformidade com as car act er s t i cas f ar macoepi demi ol gi cas das 10,11 populaes . Os servios devem ser individualizados e especficos para um utente e devem acontecer em interao direta com este, em atendimentos presenciais ou remotos. So possveis, tambm, aes coletivas voltadas para grupos oper at i vo- educat i vos ou consul t as col et i vas multiprofissionais. As tecnologias de gesto clnica do medicamento devem ser incorporadas essencialmente com base em evidncias e claramente identificadas quanto a sua estrutura, organizao, processo e resultados pretendidos. Os resultados devem ser avaliados, por meio de indicadores, tanto do ponto de vista das mudanas produzidas no processo de uso de medicamentos (outputs) 10,11,38 como nos desfechos em sade (outcomes) . Da mesma forma que as demais atividades da AF, a gesto clnica do medicamento consiste em um conjunto de tecnologias que se beneficiam do trabalho multiprofissional. Os servios farmacuticos clnicos devem se alinhar a essas iniciativas e o sistema como um todo deve incluir suporte ao estabelecimento e manuteno da relao entre o farmacutico, os demais membros da equipe de sade e o utente, bem como gesto da AF num sentido amplo. FARMCIA SOCIAL, SERVIOS FARMACUTICOS, FARMCIA CLNICA, ATENO FARMACUTICA E A GESTO CLNICA DOS MEDICAMENTOS Compreende-se a farmcia social como um campo que abrange competncias e contedos necessrios para uma nova prxis na qual o farmacutico parte integrante e essencial da equipe multidisciplinar de sade, estando capacitado a compreender o processo sade-doena e a 39,40 intervir sobre o mesmo . Ela engloba os campos da sade coletiva e da sade pblica relacionadas aos medicamentos e as aes, atividades e tarefas dos farmacuticos em suas relaes interpessoais e multiprofissionais: Histria da Farmcia, Antropologia Farmacutica, Sociologia Farmacutica, Farmacoepidemiologia, Farmacovigilncia, Farmacoeconomia, Informao sobre Medicamentos, Uso Racional de Medicamentos, Polticas e Sistemas de Sade e de Assistncia Farmacutica, Regulao e Regulamentao Profissional, Sanitria, tica e Biotica e, Gesto de Servios Farmacuticos [gesto tcnica da assistncia farmacutica e gesto clnica do medicamento] centradas no manejo farmacolgico e no farmacolgico dos medicamentos e na sustentabilidade do setor sade, bem como, na compreenso e na avaliao do impacto dos produtos e servios farmacuticos na sade individual e coletiva. A farmcia social identificada como um elemento transformador, capaz de trazer importante contribuio para a almejada mudana de paradigma da formao e da atividade profissionais, uma vez que promove a identificao do farmacutico como partcipe das aes 39,40 de sade e a compreenso do seu papel social . No campo da farmcia social, a assistncia ao utente h que ser percebida como uma prxis farmacutica que permite a integrao do farmacutico equipe multidisciplinar, assumindo a responsabilidade pelas necessidades dos utentes relacionadas aos medicamentos e tornando-se responsvel pela promoo do uso racional de medicamentos no mbito das equipes locais de sade. Os servios farmacuticos clnicos ou campos para o cuidado farmacutico (ateno farmacutica ou gesto clnica do medicamento) so as aes, atividades e tarefas relacionadas com ateno sade prestada pelo farmacutico ao utente. Estes servios devem estar integrados aos servios de sade, sendo providos em espaos especficos destinados para esse fim. Estes espaos de cuidado farmacutico so os locais fsicos onde o servio provido ao utente e pode estar em hospitais, ambulatrios, unidades bsicas de sade, 10,11 domiclio do utente e farmcias comunitrias . Ainda que existam diferentes escolas e mtodos de ensino e prtica de ateno farmacutica ou gesto clnica do medicamento espalhados pelo mundo, preciso avanar na compreenso de que o processo de cuidado 40,41 farmacutico essencial . Assim sendo, o processo de cuidado farmacutico estruturado em etapas bem definidas, em um mtodo clnico universal, semelhana das outras profisses da sade. Esse mtodo consiste essencialmente em: i) acolher, reunir e organizar a histria clnica e de medicao do utente; ii) avaliar suas necessidades teraputicas e problemas relacionados farmacoterapia; iii) estabelecer um plano de cuidado em conjunto com o utente; iv) monitorar a evoluo do utente 41,42 de forma planejada e proativa . Como uma prtica profissional de ateno sade, o cuidado farmacutico deve incluir aes de sade voltadas para a promoo, a proteo e a recuperao da sade, de forma harmnica com a equipe de sade local e o sistema de sade como um todo. Segundo recomendao 43 da American Pharmacists Association , ainda, a farmcia clnica e/ou a ateno farmacutica se volta para o indivduo e para a coletividade. Compreende-se como farmcia clnica o grupo das atividades executadas pelo farmacutico direcionadas ao utente e/ou a equipe multidisciplinar de sade, visando assegurar a efetividade e a eficincia do uso de 44,45 medicamentos . Essas atividades so utilizadas em servios farmacuticos dentro do ambiente hospitalar (farmcia hospitalar), podendo, contudo, ser executados em qualquer situao em que haja usurios expostos ao risco do uso de medicamentos. A ateno farmacutica (pharmaceutical care) um conceito norte-americano para um modelo de prtica farmacutica, sob uma viso tico-filosfica, ela emerge do acordo entre utente e profissional, em que eles compartilham a responsabilidade de cuidar do processo de uso dos medicamentos, desenvolvida no atual contexto de polticas de sade norte-americanas, voltados para o processo de regulao para o acesso aos medicamentos e produo de resultados definidos que melhorem a 46,47,48 qualidade do uso dos medicamentos . Compreende o Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX XX utente como centro das suas aes e se desenvolve numa viso clnica, humanista e de responsabilizao. J as farmcias comunitrias brasileiras compreendem os servios farmacuticos clnicos como aqueles direcionados gesto clnica do medicamento, orientados para diferentes pblicos e articulados a um sistema de informao integrado aos demais pontos de ateno 10,11 sade, em especial ateno primria sade . As farmcias comunitrias pblicas, em especial, tm como caracterstica essencial o potencial de agregar praticamente todas as aes de gesto tcnica da AF e a gesto clnica do medicamento, funcionando, assim, como espao onde se promove apoio aos demais pontos da rede de ateno sade e como um ponto de ateno sade especializado nas aes que envolvem a teraputica com medicamentos. A ateno farmacutica ou gesto clnica do medicamento pode ser considerada como um elo entre a farmcia clnica e a farmcia social e como a filosofia na qual a farmcia clnica est fundamentada, nos aspectos morais e ticos que envolvem o relacionamento entre farmacutico e o utente. No contexto do SUS, os conceitos de ateno farmacutica e gesto clnica do medicamento possuem o mesmo enfoque filosfico, distinguindo-se quanto ao processo de regulao do acesso, o qual universal nas farmcias comunitrias brasileiras. A ateno farmacutica e a gesto clnica do medicamento consistem, portanto, de uma prtica profissional clnica, com um processo de cuidado definido, que se alinha aos objetivos da AF integrada, promovendo o uso racional de medicamentos e obtendo resultados teraputicos definidos. Entre as premissas bsicas desse modelo lgico- 10,11 conceitual destacam-se : O cuidado farmacutico tem carter clnico e deve atender a padres de qualidade pr-estabelecidos, nos moldes da gesto da clnica e da acreditao em sade; O cuidado farmacutico deve ocorrer por meio da interao direta profissional-utente; O farmacutico deve assumir compromisso sanitrio por uma populao definida, buscando atender de forma individualizada as necessidades relacionadas aos medicamentos de cada utente sob seus cuidados; Ainda que o atendimento individualizado seja prefervel, aes voltadas a grupos de utentes, particularmente no que tange educao em sade, devem ser consideradas parte inerente prtica, como ocorre com outras profisses da sade; Os servios farmacuticos clnicos devem estar integrados cultura e ao contexto institucional ou comunitrio em que esto inseridos; Os servios devem ser estruturados, organizados, oferecidos e geridos com base no diagnstico farmacoepidemiolgico e nas necessidades de sade de uma determinada populao; O farmacutico deve orientar sua prtica por princpios bioticos consistentes, pelos direitos do utente e pelos direitos do consumidor, tanto em sua relao com o utente como com outros profissionais de sade. Este tipo de cuidado farmacutico h que estar alinhado s caractersticas das condies agudas e crnicas, ao papel tradicional da farmcia no fornecimento de medicamentos e s tecnologias da gesto clnica do medicamento: diretrizes clnicas (protocolos 7,10,11 clnicos), a gesto da sade e a gesto de caso . A populao deve ser assistida por aes de complexidade compatvel com sua estratificao de risco, tanto no que diz respeito ao processo sade-doena, como com relao ao risco de morbimortalidade relacionada aos medicamentos. SERVIOS FARMACUTICOS NO BRASIL: DESAFIOS PARA O FUTURO No atual contexto do SUS h que ressignificar o ser (objetivo) farmacutico, o saber (propsito) farmacutico e o fazer (finalidade) farmacutico, direcionados para a melhoria da qualidade de vida (individual e coletiva) da sociedade. H, ainda, que superar lacunas quanto s tecnologias e ferramentas relacionadas ao cuidado farmacutico, como: (I) a estruturao e organizao da oferta de servios aos utentes por territrios; (II) a estratificao dos utentes por risco e/ou gravidade; (III) os modelos organizacionais de gesto clnica do medicamento embasados em evidncias cientficas e validados para a realidade brasileira; (IV) os indicadores de qualidade mensurveis que possam ser aplicados para a avaliao e acreditao desses servios quanto eficcia do medicamento, efetividade do tratamento e eficincia dos recursos empreendidos. Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento XX Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX REFERNCIAS 1 Aquino DS. Por que o uso racional de medicamentos deve ser uma prioridade? Cienc Saude Coletiva. 2008;13 Suppl:S733-6. 2 Ebbesen J, Buajordet I, Erikssen J, Brrs O, Hilberg T, Svaar H, et al. Drug-related deaths in a department of internal medicine. Arch Intern Med. 2001 Oct; 161(19):2317-23. 3 Arajo ALA, Pereira LRL, Ueta JM, Freitas O. Perfil da assistncia farmacutica na ateno primria do Sistema nico de Sade. Cienc Saude Coletiva. 2008 abr;13 Suppl:S611-7. 4 Mota DM, Silva MGC, Sudo EC, Ortn V. Uso racional de medicamentos: uma abordagem econmica para tomada de decises. Cienc Saude Coletiva. 2008 abr;13 Suppl:S589-601. 5 Ministrio da Sade (BR). Portaria GM n 3.916, de 30 outubro de 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos [Internet]. Dirio Oficial da Unio, Braslia [citado 2010 nov 28]. Disponvel em: http://www.anvisa.gov.br/legis/consolidada/portaria _3916_98.pdf. 6 Ministrio da Sade (BR). Conselho Nacional de Sade. Resoluo 338 CNS de 06 de maio de 2004. Aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica. [Internet] Braslia: Ministrio da Sade [ ci t ado 2010 nov 28] . Di s pon vel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/resol _cns338.pdf. 7 Mendes EV. As redes de ateno sade. 2. ed. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade; 2011. 549 p. 8 Perini E. Assistncia farmacutica: fundamentos tericos e conceituais. In: Acurcio FA, editor. Medicamentos e assistncia farmacutica. Belo Horizonte: Coopmed; 2003. 9 Marin N, Luiza VL, Osorio-de-Castro CGS, Machado- dos-Santos S. Assistncia farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS; 2003. 10 Soler O, Rosa MB, Fonseca AL, Fassy MF, Machado MC, Silva RMC, et al. Assistncia farmacutica clnica na ateno primria sade por meio do programa sade da famlia. Rev Bras Farm. 2010;91(1):37-45. 11 Gomes CAP, Fonseca AL, Rosa MB, Machado MC, Fassy MF, Silva RMC, et al. A assistncia farmacutica na ateno sade. 2. ed. Belo Horizonte: Fundao Ezequiel Neves; 2010. 12 Viktil KK, Blix HS, Moger TA, Reikvam A. Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems. Bri J Clin Pharmacol. 2007 Feb;63(2):187-95. 13 Broeiro P, Maio L, Ramos V. Polifarmarcoterapia: estratgias de racionalizao. Rev Port Clin Geral. 2008;24(5):625-31. 14 Bueno CS, Weber D, Oliveira KR. Farmcia caseira e descarte de medicamentos no bairro Luiz Fogliatto do municpio de Iju RS. Rev Cienc Farm Basica Apl. 2009;30(2):75-82. Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX XX Pharmaceutical care integrated into the healthcare process: clinical management of drugs ABSTRACT This is a narrative review on pharmaceutical care integrated into the primary healthcare process. A literature review was performed to collect national and international evidence and has been combined with the empirical knowledge gained by the authors during the teaching-learning process and research on this area of study to structure a logical, conceptual model that integrates clinical management of drugs with the technical management of pharmaceutical care. It is inferred that an efficient technical management of pharmaceutical care and an efficient clinical management of drugs help promote rational drug use and improve primary healthcare as well as Brazils Unified Health System (Sistema nico de Sade SUS) as a whole. Keywords: Health Care (Public Health); Pharmaceutical Services; Rational use of Drugs. Asistencia farmacutica integrada al proceso dee cuidado en salud: gestin clnica de medicamento RESUMEN Revisin narrativa sobre la asistencia farmacutica integrada al proceso de cuidado en la atencin primaria a la salud. Se utiliz la revisin de la literatura para la bsqueda de evidencias nacionales y extranjeras, bien como del conocimiento emprico adquirido por los autores durante el proceso enseanza-aprendizaje y de investigacin y extensin en el rea, para la estructura de un modelo lgico conceptual que incorpore la gestin clnica del medicamento a aquellas relacionadas a la gestin tcnica de la asistencia farmacutica. Se infiere que la eficiente gestin tcnica de la asistencia farmacutica y la eficiente gestin clnica del medicamento contribuyen a la promocin del uso racional de medicamentos, proporcionando mejoras en la Atencin Primaria a la Salud y de todo el Sistema nico de Salud SUS. Palabras clave: Atencin a la Salud; Asistencia Farmacutica; Uso Racional de Medicamentos. 15 Tourinho FSV, Bucaretchi F, Stephan C, Cordeiro R. Home medicine chests and their relationship with self- medication in children and adolescents. J Pediatr Rio J. 2008 Sep-Oct;84(5):416-22. 16 Coma A, Modamio P, Lastra CF, Bouvy ML, Mario EL. Returned medicines in community pharmacies of Barcelona, Spain. Pharm World Sci. 2008 Jun;30(3):272-7. 17 Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger AC, Peterson J, Burdick E, et al. Adverse drug events in ambulatory care. N Engl J Med. 2003 Apr;348(16):1556-64. 18 Winterstein AG, Sauer BC, Hepler CD, Poole C, Surez EC, Kaiser JM. Preventable drug-related hospital admissions. Ann Pharmacother. 2002 Jul-Aug;36(7- 8):1238-48. 19 Thomsen LA, Winterstein AG, Sndergaard B, Haugblle LS, Melander A. Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care. Ann Pharmacother. 2007 Sep;41(9):1411-26. 20 Patel P, Zed PJ. Drug-related visits to the emergency department: how big is the problem? Pharmacother. 2002 Jul;22(7):915-23. 21 Coffey M, Mack L, Streitenberger K, Bishara T, Faveri L, Matlow A. Prevalence and clinical significance of medication discrepancies at pediatric hospital admission. Acad Pediatr. 2009 Sep-Oct;9(5):360-65. 22 Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink DN, et al. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med. 2005 Feb;165(4):424- 9. 23 Krhenbhl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M, Haschke M, Drewe J, Krhenbhl S. Drug-related problems in hospitals: a review of the recent literature. Drug Saf. 2007;30(5):379-407. 24 Yeaw J, Benner JS, Walt JG, Sian S, Smith DB. Comparing adherence and persistence across 6 chronic medication classes. J Manag Care Pharm. 2009 Nov-Dec;15(9):728-40. 25 Si mons LA, Levi s G, Si mons J. Apparent discontinuation rates in patients prescribed lipid- lowering drugs. Medical J Aust.1996 Feb;164(4):208- 11. 26 Shoemaker SJ, Ramalho de Oliveira D. Understanding the meaning of medications for patients: the medication experience. Pharm World Sci. 2008 Jan;30(1):86-91. 27 28 Dominguez BC.Diabetes: controle ainda baixo no Brasil. Rio de Janeiro: RADIS; 2007. 59:11. Reiners AAO, Azevedo RCS, Vieira MA, Arruda ALG. Produo bibliogrfica sobre adeso/no-adeso de pessoas ao tratamento de sade. Cienc Saude Coletiva. 2008 dez;13 (Suppl 2):S2299-306. 29 Gomes MB, Gianella D, Faria M, Tambascia M, Fonseca RM, Rea R, et al. Prevalence of type 2 diabetic patients within the targets of care guidelines in daily clinical practice: a multi-center study in Brazil. Rev Diabet Stud. 2006;3(2):82-7. 30 Nobre F, Ribeiro AB, Mion Jr D. Control of arterial pressure in patients undergoing anti-hypertensive treatment in Brazil: controlar Brazil. Arq Bras Cardiol. 2010;94(5):623-30. 31 Hassell K, Whittington Z, Cantrill J, Bates F, Rogers A, Noyce P. Managing demand: transfer of management of self limiting conditions from general practice to c o mmu n i t y p h a r ma c i e s . B MJ . 2 0 0 1 Jul;323(7305):146-7. 32 Mendoza-Sassi R, Bria JU, Fiori N, Bortolotto A. Prevalncia de sinais e Sintomas, fatores sociodemogrficos associados e atitude frente aos sintomas em um centro urbano no Sul do Brasil. Rev Panam de Salud Publica. 2006;20(1):22-8. 33 Loyola Filho AI, Uchoa E, Guerra HL, Firmo JO, Lima- Costa MF. Prevalence and factors associated with self- medication: the Bambui health survey. Rev Saude Publica. 2002 Feb;36(1):55-62. 34 Arrais PS, Coelho HL, Batista MC, Carvalho ML, Righi RE, Arnau JM. Profile of self-medication in Brazil. Rev Saude Publica. 1997 Feb;31(1):71-7. 35 Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related morbidity and mortality: updating the cost-of-illness model. J Am Pharm Assoc (Wash). 2001 Mar-Apr;41(2):192-9. 36 Fu AZ, Jiang JZ, Reeves JH, Fincham JE, Liu GG, Perri M. Potentially inappropriate medication use and healthcare expenditures in the US community-dwelling elderly. Medical Care. 2007 May;45(5):472-6. 37 Boatman JL, Harrison DL, Cox E. The health care cost of drug-related morbidity and mortality in nursing facilities. Arch Intern Med. 1997 Oct;157(18):2089- 96. 38 Pellegrino AN, Martin MT, Tilton JJ, Touchette DR. Medication therapy management services: definitions and outcomes. Drugs. 2009;69(4):393-406. 39 Wertheimer AI. The contributions of social pharmacy to pharmacy practice. Rev Mex Cienc Farm. 2007 Jul- Sep;38(3):4. 40 Taylor K, Harding G. Defining social pharmacy: It needs its own distinct identity. Int J Pharm Pract. 1993 Jul;2(2):62-63. 41 Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical care practice: the clinician's guide. 2. ed. New York: McGraw-Hill; 2004. 42 Dder MJF, Muoz PA, Martnez-Martnez F. Atencin farmacutica. conceptos, procesos y casos prcticos. Madrid: Ergon; 2008. Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento XX Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX 43 American Pharmacists Association. National Association of Chain Drug Stores Foundation. Medication therapy management in pharmacy practice: core elements of an MTM service model (version 2.0). J Am Pharm Assoc. 2008 May- Jun;48(3):341-53. 44 Ivama AM, Noblat L, Castro MS, Oliveira NVBV, Jaramillo NM, Rech N. Consenso brasileiro de ateno farmacutica: proposta. Braslia: OPAS; 2002. 45 Storpirtis S, Mori ALPM, Yochiy A, Ribeiro E, Porta V. Farmcia Clnica e Ateno Farmacutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. 489 p. 46 Castro MS, Correr CJ. Pharmaceutical care in community pharmacies: practice and research in Brazil. Ann Pharmacother. 2007 Sep;41(9):1486- 93. 47 Fernndez-Llimos F, Tuneu L, Baena MI, Garcia- Delgado A, Faus MJ. Morbidity and mortality associated with pharmacotherapy. Evolution and current concept of drug-related problems. Curr Pharm Des. 2004;10(31):3947-67. 48 Hepler CD. Clinical pharmacy, pharmaceutical care, and the quality of drug therapy. Pharmacotherapy. 2004 Nov;24(11):1491-8. Recebido em / Received / Recibido en: 31/8/2011 Aceito em / Accepted / Aceito en : 26/3/2012 Correr CJ, et al. Assistncia farmacutica integrada ao processo de cuidado em sade: gesto clnica do medicamento Rev Pan-Amaz Saude 2011; 2(3):XX-XX XX