Anda di halaman 1dari 32

1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang
Stroke merupakan masalah kesehatan yang utama. Menurut National Center for
Health Statistics (2000), stroke menempati urutan ketiga penyebab kematian setelah penyakit
jantung dan kanker pada orang Amerika dan Inggris.

Stroke merupakan penyebab terbesar
ketidakmampuan fisik di negara-negara berkembang, dan menyebabkan kematian.

Menurut
data Riset Kesehatan Dasar, stroke merupakan sindrom yang menempati urutan nomor satu
dari penyakit tidak menular di Indonesia yang menyebabkan kematian dan kecatatan
.

Penelitian yang berskala cukup besar di Indonesia dilakukan oleh survey ASNA
(ASEAN Neurological Association) di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia. Penelitian ini
dilakukan pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit (hospital based study).
Penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil usia kurang dari 45 tahun yaitu
12,9% dan lebih dari 65 tahun sebanyak 35,8%.
Secara umum, stroke dapat dibagi menjadi stroke iskemik dan stroke hemoragik.
Stroke hemoragik lebih berbahaya dan dapat menyebabkan kerusakan yang lebih
dibandingkan stroke iskemik, dengan tingkat mortalitas yang tinggi pada penderita dengan
kecacatan neurologis.

1.2. Tujuan
Tujuan dari pembuatan refarat ini adalah untuk lebih mengerti dan memahami tentang
obat trombolitik pada stroke iskemik dan untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti
kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Rumkit Tk II Putri Hijau, Departemen Neurologi,
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

1.3. Manfaat
Makalah ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada penulis dan pembaca
khususnya yang terlibat dalam bidang medis dan masyarakat secara umum agar dapat lebih
mengetahui dan memahami lebih dalam mengenai obat trombolitik pada stroke iskemik.


2



BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang
disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan
oksigen di jaringan otak (Caplan, 2000 dalam Sjahrir, 2003).
2.2 EPIDEMIOLOGI
Stroke adalah penyebab kedua kecacatan berat diseluruh dunia pada usia diatas 60
tahun dan biaya perawatan stroke sangatlah besar, pada tahun 2004 di perkirakan53,6 miliar
dolar Amerika. Diperkirakan insidens stroke di Amerika Serikat kira-kira lebih 700.000 tiap
taun dan meninggal lebih 160.000 per tahun nya dengan kira-kira 4,8 juta penderita store yang
hidup saat ini. Di Indonesia walaupun data epidemioligik yang lengkap dan akurat belum ada,
dengan meningkatnya umur harapan hidup bangsa Indonesia, dijumpai tendensi penderita
stroke akan meningkat pada masa yang akan datang. Dari hasil survey Kesehatan Rumah
Tangga di Indonesia dilaporkan bahwa stroke di rumah sakit antara tahun 1985 sampai
dengan tahun 1986 meningkat yaitu0,72 per 100 penderita pada tahun 1984 dan naik menjadi
0,89 per 100 penderita pada tahun 1985 dan 0,96 per 100 penderita pada tahun 1986.
Dilaporkan pula pula bahwa prevalensi stroke adalah 35,6 per 100.000 penduduk pada tahun
1986. Dari studi rumah sakit yang di lakukan di Medan pada tahun 2001, yang tidak sempat
dipublikasi, ternyata pada 12 rumah sakit di medan pada tahun 2001, dirawat 1263 kasus
stroke terdiri dari 821 stroke iskemik dan 442 stroke hemorragik, dimana meninggal 201
orang (15,91%) terdiri dari 98 (11,93%) stroke iskemik dan 103 (23,30%) stroke hemoragik
(Darul, 2007)

2.3. ETIOLOGI
Stroke iskemik dapat disebabkan oleh 3 macam mekanisme, yaitu :
1. Trombosis
Thrombosis adalah obstruksi aliran drah yang terjadi pada proses oklusi pada satu
pembuluh darah local atau lebih.
3



2. Emboli
Emboli adalah pembentukan material dari tempat lain dalam system vaskuler dan
tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga memblokade aliran darah.
3. Pengurangan perfusi sistemik umum
Pengurangan perfusi sistemik umum dapat diakibatkan oleh kegagalan pompa jantung,
proses perdarahan atau kondidi hipovolemia.

2.4 PATOGENESIS
Penyebab dari disfungsi atau kerusakan jaringan otak pada stroke iskemik adalah
berkurangnya aliran darah ke otak. Kekurangan aliran darah ini dapat disebabkan oleh:
1. Thrombosis
2. Emboli
3. Pengurangan perfusi sistemik umum

Ketiga proses diatas akan mengurangiu atau menghentikan aliran darah ke bagian
distal dari sirkulasi sereberal, yaitu jaringan otak. Terdapat 4 tahap yang akan di alami sel-sel
otah akibat dari gangguan sirkulasi tersebjut, yaitu:

1. Tahap 1
a. Penurunan alirah darah
Penurunan aliran darah ke otak di bawah titik kritis, sekitar 20 ml/100 gr otak/menit,
akan kehilangan fungsi elektrisitas neuron. Tahap ini merupakan tahap yang reversible.
Tahap berikutnya adalah tahap ireversibel yaitu tahap yg terjadi beberapa menit setelah tahap
reversible dimana penurunan aliran darah ke otak 10 ml/100 gr otak/menit.
b. Penurunan oksigenasi
Keadaan hipoksia akan mengakibatkan disfungsi mitokondria dan degradasi membrane
lipid yang akan menghasilkan radikal bebas.
c. Kegagalan energy
Kegagalan energy akan mengakibatkan kegagalan homeostatis ion seluler yang
tergantung energy. Kondisi ini akan menyebabkan efluks kalium dari dalam sel dan influx
natrium serta air ke dalam sel.
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostatis ion
4



Hal ini akan mengakibkan kegagalan mitokondria dalam memproduksi ATP, tanpa ATP,
pompa ion membrane tidak akan berfungsi dan neuron terdepolarisasi dan terjadi
peningkatan kalsium intraselular.
2. Tahap 2
a. Eksitoksisitas dan kegagalam homeostatis ion
b. Spreading depression
3. Tahap 3
Penelitian menunjukan adanya respon inflamatorik pada stroke iskemik yang
memperberat perkembangan infark serebri. Respon inflamatorik tersebut di tandai dengan
peningkatan kadar sitokin dalam sirkulasi penderita stroke iskemik. Sitokin IL-8 merupakan
diskriminator terkuat yang membedakan kasus stroke dengan bukan stroke.
4. Tahap 4
Tahap akhir dari proses iskemik otak adalah kematian neuron. Kematian neuron
disebabkan oleh 2 hal ;
a. Neurotic pathway, dimana terjadi kerusakan sitoskeletal yang cepat yang diakibatkan
oleh kegagalan energy sel.
b. Apoptotic pathway, dimana neuron terprogram untuk mati.

2.5 KLASIFIKASI
Adapun klasifikasi dari stroke iskemik adalah;
1. Aterosklerosis arteri besar
2. Kardioembolism
3. Oklusi pembuluh darah kecil
4. Stroke akibat penyebab lain yang menentukan
5. Stroke akibat penyebab lain yang tidak menentukan
a. Ada 2 atau lebih penyebab teridentifikasi
b. Tidak ada evaluasi
c. Evaluasi tidak komplit
Dapat digunakan istilah possible atau probable tergantung hasil pemeriksaannya.
Diagnosis probable dipakai apabila penemuan gejala klinis, data neuroimaging, dan hasil dari
pemeriksaaan diagnostic lainnya yg konsisten dengan slah satu subtype dan penyebab
etiology lain dapat disingkirkan. Diagnosis possible dipakai apabila penemuan gejala klinis
5



dan data neuroimaging cenderung pada salah satu subtype, tetapipemeriksaan lain tidak di
lakukan.

2.6 MANIFESTASI KLINIS
Pembuluh Darah Manifestasi klinis
Arteri carotid interna kebutaan ipsilateral (arteri
optikus)
Gejala arteri serebri media
Arteri serebri media Kelemahan kontralateral dan
kehilangan fungsi sensorik yang
lebih buruk pada lengan muka
dibandingkan pada tungkai
Afasia
Hemineglect, anosognosia
(menyangkal adanya deficit
neurologis), disorientasi pada
hemisfer serebri kanan.
Defek pada lapangan pandang
yang homonym dengan tingkat
keparahan yang bervariasi
Arteri serebri anterior
Kelemahan konralateral dan
kehilangan fungsi sensorik yang
lebih dominan pada ekstremitas
bawah
Inkontinensia urin, khususnya
pada lesi bilateral.
Dispraksia pada siku
Abulla ( tidak ada niat ataupun
tidak mampu membuat
keputusan)
Afasia motorik transkortikal pada
6



sisi yang dominan)

Arteri serebri posterior
Hemianopsia homonym
kontralateral
Kehilangan hemisensori
kontralateral tanpa kelemahan
otot
Gangguan penglihatan dengan
berbagai derajat yang
berhubungan dengan deficit
kortikal, seperti alexia tanpa
agraphia dan agnosi visual
Arteri basilaris
Paralysis batang tubuh (biasanya
bilateral, tapi biasa asimetrik)
Biasanya terjadi paralysis bulbar
dan pseudobulbar yang parah
pada otot otot cranial
Pergerakan bola mata yang
abnormal
Arteri vertebralis vertigo, mual, pusing, dan muntah
dengan berbagai derajat.
Hypoesthesia pada wajah
ipsilateral dan tubuh kontralateral
Ataxia pada trunkus dan
appendikular ipsilateral
Sindrom horner ipsilateral
Serak dan disfagia




7



2.7 DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan anamnesis, pemeriksaan keadaan umum dan pemeriksaan neurologis
secepat mungkin, untuk segera mendapatkan diagnosis pasti stroke.
Untuk menegakkan diagnosis stroke perlu dilakukan anamnesis (untuk mendapatkan
gejala-gejala klinis akibat stroke), dan pemeriksaan neurologis (untuk mendapatkan kelainan
neurologis akibat stroke).
Gejala-gejala klinis stroke yang sering terjadi, yang perlu ditanyakan, adalah (salah
satu atau bersama-sama); (1) tiba-tiba perot, kelumpuhan satu sisi anggota gerak, (2) tiba-tiba
semutan, gringgingan di muka, satu sisi anggota gerak, (3) tiba-tiba bingung, sulit bicara atau
bicaranya sulit dimengerti, (4) tiba-tiba terjadi gangguan penglihatan satu atau ke dua mata,
(5) tiba-tiba sulit untuk berjalan, sempoyongan, kehilangan keseimbangan atau koodinasi, (6)
tiba-tiba nyeri ke pala yang sangat, tanpa diketahui sebab, dan (7) tiba-tiba terjadi penurunan
kesadaran atau tidak sadar (koma).
Gejala-gejala klinis tersebut sangat tergantung dari jenis patologis stroke, sisi otak dan
bagian otak yang terganggu, dan bagaimana severitas dari gangguan otak tersebut.
Pola gangguan neurlogis pada penderita stroke akut, sesuai dengan letak lesinya,
adalah sebagai berikut;
1. Lesi di hemisfer kiri (dominan), dengan gejala-gejala; afasi, hemiparesis kanan,
hemiastesia kanan, hemianopsia homonymous kanan,dan gangguan gerakan bola mata
kanan
2. Lesi di hemisfer kanan (nondominan), dengan gejala-gejala; hemiparesis kiri,
hemiastesia kiri, hemianopsia homonymous kiri, dan gangguan gerakan bola mata kiri
3. Lesi di subkortikal atau batang otak, dengan gejala-gejala; hemiplegia berat dan
hemiastesis berat, disartria, termasuk dysarhtria-clumsy hand, hemiparesis-ataksia,
dan tidak ada gangguan kognisi, bahasa dan penglihatan
4. Lesi di batang otak, dengan gejala-gejala; tetrapelgia dan tetraastesia total, crossed
signs (signs on same side of face and other side of body), dysconjugate gaze,
nygstagmus, ataxia, disartria, dan disphagia
5. Lesi di serebelum, dengan gejala-gejala ataksia tungkai ipsilateral dan ataksia gait.
8



Untuk membedakan jenis patologis stroke (perdarahan atau iskemik atau infark), dapat
dilakukan segera mungkin pemeriksaan CT-Scan kepala (sebagai pemeriksaan baku emas).
Apabila pemeriksaan CT-Scan tidak memungkin dengan berbagai alasan, dapat dipakai
Algoritma Stroke Gadjah Mada (ASGM) yang telah diuji reliabilitas dan validitasnya (grade
I). ASGM terdiri dari 3 variabel, yaitu, nyeri kepala pada waktu saat serangan, penurunan
kesadaran pada waktu saat serangan dan refelks Babinski. Apabila ada tiga atau dua variable
tersebut, maka jenis patologis stroke adalah stroke perdarahan. Apabila ada ada nyeri kepala
atau penurunan kesadaran pada saat serangan, maka jenis patologis stroke adalah stroke
perdarahan. Stroke iskemik atau infark, apabila tidak ada ketiga variable tersebut pada saat
serangan.
Pemeriksaan CT-Scan adalah mutlak dilakukan apabila akan dilakukan pengobatan
dengan pengobata trombolitik (rtPA intravenus). Kalau keadaan memungkinkan dapat
dilakukan pemeriksaan MRI. Dengan pemeriksaan MRI dapat dilihat lesi kecil (yang tidak
terlihat dengan pemeriksaan CT-Scan) di kortikal, subkortikal, batang otak dan serebelum.
Juga dapat terlihat lesi teritori vaskuler dan iskemik akut lebih awal.
Setelah dilakukan pemeriksaan CT-Scan atau ASGM, untuk mengetahui severitas
stroke dan prognosis stroke dilakukan pemeriksaan Skala Stroke Gadjah Mada (SSGM), yang
diuji reliabilitas dan validitasnya (grade I).
Pemeriksaan-pemeriksaan lain
Pemeriksaan jantung
Pemeriksaan kardiovaskuler klinis dan pemeriksaan 12-lead ECG harus dikerjakan
pada semua penderita stroke. Biasanya dilakukan selama 48 jam sejak kejadian stroke.
Kelainan jantung sering terjadi pada penderita stroke dan penderita dengan kondisi gangguan
jantung akut harus segera ditanggulangi. Sebagai contoh penderita infark miokard akut dapat
menyebabkan stroke, sebaliknya stroke dapat pula menyebabkan infark miokard akut. Sebagai
tambahan, aritmia kordis dapat terjadi pada penderita-penderita stroke iskemik akut. Fibrilasi
atrial, sangat potensial untuk terjadi stroke, dapat terdeteksi awal. Monitor jantung sering
dilakukan setelah terjadi stroke untuk menapis aritmia jantung serius.

9



Pemeriksaan tekanan darah
Pemeriksaan tekanan darah adalah wajib dilakukan rutin setiap hari, karena hipertensi
adalah faktor resiko utama terjadi stroke.
Pemeriksaan paru
Pemeriksaan klinis paru dan foto rontgen thorak adalah pemeriksaan rutin yang harus
dikerjakan.
Pemeriksaan laboratorium darah
Beberapa pemeriksaan rutin darah dikerjakan untuk mengindetifikasi kelainan sistemik yang
dapat menyebabkan terjadi stroke atau untuk melakukan pengobatan spesifik pada stroke.
Pemeriksaan tersebut adalah kadar gula darah, elektrolit, haemoglobin, angka eritosit, angka
leukosit, KED, angka platelet, waktu protrombin, activated partial thrombopalstin time,
fungsi hepar dan fungsi ginjal. Pemeriksaan analisis gas darah dilakukan apabila dicurigai ada
hipoksia. Pemeriksaan cairan otak dilakukan apabila dicurigai stroke perdarahan
subarakhnoid dan pada pemeriksaan CT-Scan tidak terlihat ada perdarahan subarakhnoid.
Pada penderita tertentu dilakukan pemeriksaan tambahan, sbagai berikut; protein C,
cardiolipin antibodies, homocystein dan vasculitis-screening (ANA, lupus AC).
Pemeriksaan EEG
Pemeriksaan EEG dilakukan apabila terjadi kejang, dan kejang pada penderita stroke
adalah kontraindikasi pemberian rtPA.
Vascular imaging
Doppler-and duplexsonography of extracranial and intracranial arteries digunakan
untuk mengidentifikasi oklusi atau stenosis arteria. Juga dipakai untuk monitor efek
pengobatan thrombolitik dan dapat menolong menentukan prognosis. Kalau memungkinkan
dapat juga dilakukan pemeriksaan magnetic resonance angiography dan CT angiography
untuk memeriksa oklusi atau stenosis arteria. Untuk memonitor kardioemboli dilakukan
pemeriksaan transthoracic and transoesophageal echocardiography. Biasanya dilakukan
setelah 24 jam serangan stroke.
10



Semua pemeriksaan klinis, pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan laboratorium
darah direkomendasi oleh European Stroke Initiative (EUSI), Recommendations 2003
3
dan
Guidelines for Early Management of Patient With Ischemic Stroke. A Scientific Statement
From the Stroke Council of the American Stroke Association, 2003. (grade I)

2.8 DIAGNOSIS BANDING
Gangguan vaskular yang sering diduga sebagai stroke iskemik termasuk perdarahan
intraserebral, hematoma subdural atau epidural, perdarahan sub arachnoid yang diakibatkan
pecahnya aneurisma atau malformasi vascular. Keadaan ini bisa dibedakan dari ada tidaknya
riwayat trauma, sakit kepala yang berat saat onset, ataupun penurunan kesadaran yang cepat,
serta ada tidaknya tanda-tanda perangsangan meningeal. Keadaan ini dapat di eksklusi dengan
CT-Scan atau MRI.
Lesi otak lain seperti tumor atau abses juga dapat menyebabkan gejala fokal dengan
onset yang akut. Abses otak biasanya disertai demam. Tumor dan abses dapat didiagnosa
dengan CT Scan dan MRI.
Differensial diagnosis yang paling sering antara lain kejang, infeksi sistemik, tumor
otak, dan toxic metabolic encephalophaty. Beberapa penyakit lain antara lain vertigo, cardiac
events, sinkop, trauma, herpes ensefalitis, demensia, transient global amnesia, myasthenia
gravis, parkinsonisme, dan lain-lain. Onset yang tiba-tiba dapat juga mengacu kepada trauma,
epilepsy, ataupun migrant. Bila terdapat koma, maka gangguan metabolic glukosa, fungsi
ginjal, elektrolit, alcohol, dan obat-obatan dapat dipertimbangkan.




11



BAB III
DISKUSI KASUS
TEORI KASUS
Di Negara maju, stroke iskemik lebih sering
dijumpai pada pasien laki-laki dibandingkan
perempuan dengan umur rata-rata penderita
69 tahun. Di Negara berkembang, usia rata-
rata penderita stroke iskemik lebih muda 15
tahun dibandingkan dengan penderita stroke
iskemik di negara maju
Pasien adalah laki-laki yang berusia 62 tahun.
Faktor risiko stroke iskemik adalah
hipertensi, DM, merokok,
hiperkolesterolemia, dan penyakit jantung.
Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan
stroke.
Gejala klinis pada stroke iskemik bergantung
pada lokasi iskemik yang terjadi. Gejala yang
sering timbul adalah hemiparesis, disfasia-
afasia, diplopia, gangguan penglihatan dan
fasialis parese.
Pasien masuk rumah sakit tanpa penurunan
kesadaran. Pasien mengeluhkan kelemahan
lengan dan tungkai kanan. Parese nervus VII
juga dijumpai pada pasien. Selain itu pasien
juga mengalami gangguan berbicara.
Diagnosis pasti ditegakkan hasil head CT-
Scan. Selain itu, gejala klinis, perjalan
penyakit dan hasil pemeriksaan fisik juga
membantu diagnosis sementara pasien
sebelum ada hasil head CT-Scan.
Pemeriksaan fisik membantu menentukan
lokasi kerusakan otak selain itu juga
dilakukan pemeriksaan penunjang seperti
darah lengkap, kadar gula darah,
elektrokardiografi, profil lipid dan foto
toraks.
Pasien dating dengan keluhan lemah lengan
dan tungkai kanan. Hal ini dialami pasien
secara tiba-tiba saat beristirahat. Riwayat
muntah dan kejang tidak dijumpai. Pasien
memiliki riwayat hipertensi dan stroke.
Sudah dilakukan pemeriksaan darah lengkap.
Penatalaksanaan stroke iskemik
-Pengobatan umum(suportif) untuk stabilisasi
system pernafasan, sirkulasi, stabilisasi kadar
Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien
adalah:
- Tirah baring
12



gula darah dan suhu serta mencegah
munculnya komplikasi lain.
-Antihipertensi diberikan setelah fase akut.
Pemberian antihipertensi pada fase akut
dilakukan jika tekanan sistolik>220 mmHg
atau diastolic>120mmHg.
-Pengobatan spesifik dengan tujuan referfusi
dan neuroproteksi.

- IVFD RSol 20gtt/1
- Inj. Citiicoline 1amp/12jam
- Captopril 3x25mg
- Aptor 1x100mg
- Neurodex 1x1

Prognosis untuk stroke iskemik cenderung
baik jika dibandingkan dengan stroke
hemoragik. Sebagian besar pasien dapat
sembuh, namun seringkali masih terdapat
gejala sisa.
Prognosis pada kasus ini:

Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam














13



BAB IV
PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah benar?
Menurut penulis, diagnosis kasus ini sudah benar. Berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik serta neurologi pada hari pertama pasien masuk ke rumah sakit,
pasien cenderung mangarah kepada stroke iskemik. Pada kasus, pasien datang
tanpa penurunan kesadaran dan mengeluhkan kelemahan padda lengan dan tungkai
sebelah kanan secara tiba-tiba. Terdapat riwayat hipertensi dan stroke. Diagnosis
pasti ditegakkan dengan pemeriksaan CT-Scan kepala. Namun sampai tanggal 6
Agustus 2014, hasil CT-Scan kepala belum dapat diperoleh.

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah benar?
Dari gejala klinik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis pasien ini mengarah ke
stroke iskemik dan untuk penatalaksanaan yang diberikan sesuai dengan protocol
penatalaksanaan stroke iskemik yang bertujuan untuk menjaga fungsi vital otak,
mengusahakan reperfusi dan memulihkan metabolisme otak.

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Prognosis pada kasus ini:
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam






14



BAB V
KESIMPULAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologi, pasien laki-laki
berusia 62 tahun didiagnosis dengan stroke iskemik. Pada kasus ini, pasien mengalami
kelemahan lengan dan tungkai kanan, paresis nervus fascialis dan gangguan berbicara. Pasien
juga memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung.
CT-scan merupakan baku emas dalam mendiagnosis stroke dan membedakan antara
stroke iskemik dan hemoragik. Namun, hasil CT-scan pasien pada kasus ini belum dapat
diperoleh. Diagnosis ditegakkan hanya berdasarkan anmnesis, dan gejala klinis.
Terapi pada kasus ini adalah terapi umum (suportif) untuk stabilisasi sistem
pernafasan dan sirkulasi dan suhu serta mencegah timbulnya komplikasi lainnya. Pemberian
antihipertensi dilakukan setelah fase akut. Terapi spesifik yang diberikan bertujuan untuk
reperfusi dan neuroproteksi. Sebagai terapi suportif, pasien dianjurkan untuk tirah baring dan
diberikan cairan intavena berupa Ringers solution. Setelah itu, diberikan neuroprotekton
berupa citicholin dan antihipertensi captopril.



.








15



BAB VI
SARAN

Nasehat yang perlu diberikan pada pasien ini adalah:
1. Pasien dianjurkan mengatur pola hidup yang sehat, harus seimbang antara asupan
nutrisi dengan aktivitas.
2. Tekanan darah dan temperatur harus dikontrol
3. Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat nasihat dokter dalam hal diet dan obat.
4. Melatih anggota gerak yang mengalami kelemahan, dengan cara fisioterapi atau
gerakan-gerakan yang bertujuan melatih os.

16



BAB VII
LAPORAN KASUS

7.1. STATUS NEUROLOGI
IDENTITAS PRIBADI
NAMA : Tn. BS
JENIS KELAMIN : Laki - laki
USIA : 62 tahun
SUKU BANGSA : Batak/Indonesia
AGAMA : Islam
ALAMAT : Jl. Bumi Serdang Damai Marendal
STATUS : Menikah
PEKERJAAN : PNS
TGL. MASUK : 04 Agustus 2014

ANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Lemah lengan dan tungkai kanan
TELAAH :
- Hal ini telah dialami os 2 minggu SMRS secara tiba-tiba saat Os beristirahat.
Riwayat nyeri kepala (-). Riwayat muntah menyembur (-). Riwayat trauma kepala
dijumpai 6 bulan yang lalu, dan diakui keluarga sembuh diberi obat. Keluarga Os
juga mengakui bahwa Os sering terjatuh ketika bersepeda. Riwayat merokok
dijumpai sejak 40 tahun yang lalu dengan jumlah 1-2 bungkus /hari. Riwayat
penyakit darah tinggi dijumpai. Riwayat penyakit kolesterol (-). Riwayat penyakit
jantung diwariskan (-). Riwayat stroke sebelumnya (+).
- RPT : Hipertensi, Stroke
- RPO : tidak jelas

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Tidak dijumpai kelainan
Traktus Respiratorius : Tidak dijumpai kelainan
Traktus Digestivus : Tidak dijumpai kelainan
Traktus Urogenitalis : Tidak dijumpai kelainan
17



Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Hipertensi, Stroke
Intoksikasi dan obat-obatan : Tidak jelas

ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter : (-)
Faktor Familier : (-)
Lain-lain : (-)

ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Biasa dan Baik.
Imunisasi : Tidak jelas.
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : PNS
Perkawinan : Menikah
.
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Frekuensi Nafas : 20 x/menit
Temperatur : 37 C
Kulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normal
Kelenjar dan Getah Bening : Dalam batas normal
Persendian : Dalam batas normal
Kepala dan Leher
Bentuk dan Posisi : Bulat dan Medial
Pergerakan : (+) normal
Kelainan Panca Indera : Dalam batas normal
Rongga Mulut dan Gigi : Rongga mulut normal, Gigi tidak lengkap, higienitas
rongga mulut kurang
Kelenjar Parotis : Dalam batas normal
Desah : Tidak dijumpai.
Dan lain-lain : (-)
18



Rongga Dada dan Abdomen Rongga Dada Rongga Abdomen
Inspeksi : Simetris fusiformis Simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lap. Paru Timpani
Palpasi : SF ka=ki, kesan: normal Soepel
Auskultasi : Vesikuler, ronki (-) Peristaltik (+) normal
Genitalia
Vaginal Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rectal Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan.

STATUS NEUROLOGI
Sensorium : Compos Mentis
Kranium
Bentuk : Bulat
Fontanella : Tertutup
Palpasi : Teraba a.temporalis dan a.carotis
Perkusi : Cracked Pot sign (-)
Transiluminasi : Tidak dilakukan pemeriksaan

Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk : (-)
Tanda Kernig : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang : (-)





19



SARAF OTAK/ NERVUS KRANIALIS
Nervus I Meatus Nasi Dekstra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : Normosmia Normosmia

Nervus II Okuli Dekstra Okuli Sinistra
Visus : dbn dbn
Lapanagan Pandang
Normal : dbn dbn
Menyempit : dbn dbn
Hernianopsia : dbn dbn
Scotoma : dbn dbn
Refleks ancaman : (+) (+)
Fundus Okuli : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV, VI Okuli Dekstra Okuli Sinistra
Gerakan Bola Mata : (+) Normal (+) Normal
Nistagmus : (-) (-)
Pupil
Lebar : 3mm 3mm
Bentuk : Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)
Refleks Cahaya Tidak Langsung : (+) (+)
Rima Palpebra : 7mm 7mm
Deviasi Conjugate : (-) (-)
Fenomena Dolls Eyes : (+) (+)
Strabismus : (-) (-)

Nervus V
Motorik
Membuka dan menutup mulut : dbn
Palpasi otot masseter dan temporalis : dbn
Kekuatan gigitan : dbn

20



Sensorik
Kulit : dbn
Selaput Lendir : dbn
Refleks Kornea
Langsung : (+) (+)
Tidak Langsung : (+) (+)
Reflex masseter : dbn
Reflex bersin : dbn

Nervus VII
Motorik
Mimik : Sudut mulut tertarik ke kiri
Kerut Kening : dbn
Menutup mata : dbn
Meniup Sekuatnya : dbn
Tertawa : dbn
Sensorik
Pengecapan 2/3 depan lidah : dbn
Produksi kelenjar ludah : dbn
Hiperakusis : dbn
Refleks stapedial : dbn

Nervus VIII
Auditorius
Pendengaran : dbn
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Schwabach : dbn
Ventibularis
Nistagmus : dbn
Reaksi kalori : dbn
Vertigo : dbn
Tinnitus : dbn
21




Nervus IX, X
Pallatum Mole : dbn
Uvula : dbn
Disfonia : dbn
Refleks muntah : (+)
Pengecapan 1/3 belakang lidah : dbn

Nervus XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : dbn
Fungsi otot sternokleidomastoideus : dbn

Nervus XII
Lidah
Tremor : dbn
Atrofi : dbn
Fasikulasi : dbn
Ujung lidah waktu istirahat : Medial
Ujung lidah sewaktu dijulurkan : dbn

Sistem Motorik
Trofi : dbn
Tonus otot : dbn
Kekuatan Motorik : ESD :44444 ESS :55555
EID : 44444 EIS : 55555
Kesan lateralisasi ke kiri
Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : dbn
Gerakan spontan abnormal
Tremor : -
Khorea : -
Ballismus : -
Mioklonus : -
Atetosis : -
22



Distonia : -
Spasme : -
Tic : -
Dan lain-lain : -

Tes Sensibilitas
Eksteroseptif : -
Propioseptif : -

Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Stereognosis : -
Pengenalan Dua Titik : -
Grafestesia : -

Refleks
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biseps : (+) (+)
Triseps : (+) (+)
Radioperiost : (+) (+)
APR : (+) (+)
KPR : (+) (+)
Strumple : (-) (-)
Refleks Patologis Kanan Kiri
Babinski : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Hoffman-Tromer : (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Kaki : (-) (-)
Refleks Primitif : (-) (-)

23



Koordinasi
Lenggang : Sulit dinilai karena kelemahan tungkai
Bicara : bicara pelo
Menulis : dbn
Percobaan Apraksia : dbn
Test telunjuk-telunjuk : dbn
Test telunjuk-hidung : dbn
Diadokokinesia : dbn
Test tumit-lutut : dbn
Test Romberg : dbn

Vegetatif
Vasomotorik : (+) (Traktus sirkulatorius normal)
Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pilo-erector : Tidak dilakukan pemeriksaan
Miksi : (+)
Defekasi : (+)

Vertebra
Bentuk
Normal : dbn
Scoliosis : dbn
Hiperlordosis : dbn

Pergerakan
Leher : dbn
Pinggang : dbn
Tanda Perangsangan Radikuler
Laseque : (-)
Cross Laseque : (-)
Test Lhermite : (-)
Test Naffziger : (-)

24



Gejala-Gejala Serebelar
Ataksia : (-)
Disartria : (-)
Tremor : (-)
Nistagmus : (-)
Fenomena rebound : (-)
Vertigo : (-)
Dan lain-lain : (-)

Gejala-Gejala Ekstrapiramidal
Tremor : (-)
Rigiditas : (-)
Bradikinesia : (-)
Dan lain-lain : (-)
Fungsi Luhur
Kesadaran Kualitatif
Ingatan Baru : dbn
Ingatan Lama : dbn
Orientasi
Diri : dbn
Tempat : dbn
Waktu : dbn
Situasi : dbn
Intelegensia : dbn
Daya Pertimbangan : dbn
Reaksi Emosi : dbn
Afasia
Ekspresif : (-)
Represif : (-)
Apraksia
Agnosia : (-)
Agnosia Visual : (-)
Agnosia jari-jari : (-)
25



Akalkulia : (-)
Disorientasi kanan-kiri: (-)


7.2 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

- Telah dirawat seorang laki-laki berusia 60 tahun dengan keluhan utama lemah
lengan dan tungkai kanan. Hal ini telah dialami os 2 minggu SMRS secara tiba-
tiba saat Os beristirahat. Riwayat nyeri kepala tidak dijumpai. Riwayat muntah
menyembur juga tidak dijumpai. Riwayat penyakit darah tinggi dijumpai. Riwayat
penyakit kolesterol, riwayat penyakit jantung diwariskan disangkal, riwayat stroke
sebelumnya dijumpai.

RPT : Hipertensi, Stroke
RPO : Tidak jelas

Status Presens
Sensorium : CM
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 82 x/i
Pernafasan :20 x/i
Temp : 37
o
C

Status Neurologis
Sens: CM
Tanda Peningkatan TIK
- Nyeri kepala (-)
- Muntah (-)
- Kejang (-)
Tanda Perangsangan meningeal
- Kaku kuduk (-)
- Tanda Kernig (-)
- Tanda Brudzinski I/II : (-)
Nervus Kranialis
N I : dbn
N II,III : RC +/+, pupil isokor, 3 mm
N III, IV, VI : dbn
N V : dbn
NVII : Sudut mulut tertarik ke kiri
N VIII : dbn
Refleks Fisiologis Ka Ki
B/T +/+ +/+
APR/KPR +/+ +/+

Refleks Patologis Ka Ki
H/T -/- -/-
Babinski - -
26



N IX, X : dbn
N XI : dbn
N XII : Lidah saat istirahat medial

Kekuatan Motorik
ESD: 44444 ESS: 55555
EID: 44444 EIS: 55555


DIAGNOSA BANDING:
1. Stroke iskemik
2. Stroke hemoragik

DIAGNOSA
DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparese dextra + Parese NVII tipe UMN
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Trombosis
DIAGNOSA ANATOMIK :
DIAGNOSA KERJA : Disarthia + Hemiparese dextra + Parese NVII tipe
UMN ec post stroke

PENATALAKSANAAN
IVFD RSol 20gtt/menit
Inj. Citiicoline 1amp/12jam
Captopril 3x25mg
Aptor 1x100mg
Neurodex 1x1

RENCANA PEMERIKSAAN
- Darah rutin, elektrolit, RFT
- KGD Ad Random, KGD puasa, KGD 2 jam pp
- EKG
- Foto Thorax
- Head CT Scan
- Fisioterapi
27



PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad functionam : dubia ad bonam
c. Ad sanactionam : dubia ad bonam


HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 05 Agustus 2014
PEMERIKSAAN SATUAN HASIL RUJUKAN
- KIMIA KLINIK
FAAL HEMOSTASIS
PT+INR
Waktu Protrombin
Kontrol
Pasien
INR
APTT
Kontrol
Pasien
Waktu Trombin
Kontrol
Pasien
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu
GINJAL
Ureum
Kreatinin
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida




13,50
14,6
1,09

34,3
30,9

10,2
14,0

mg/dL

mg/dL
mg/dL

mEq/L
mEq/L
mEq/L














156,5

30,80
0.64

137
3.3
101














<200

<50
0.50-0.90

135-155
3.6-5.5
96-106


28



HEMATOLOGI
Darah Lengkap (CBC):
Hemogblobin (Hb)
Eritrosit (RBC)
Leukosit (WBC)
Hematokrit
Trombosit (PLT)
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PCT
PDW


g%
10
6
/mm
3

10
3
/mm
3

%
10
3
/mm
3

fL
pg
g%
%
fL
%
fL


11.40
4.00
6.78
33.6
334
84.00
28.50
33.90
12.50
8.90
0.30
10.4


11.7-15.5
4.20-4.87
4.5-11.0
38-44
150-450
85-95
28-32
33-35
11.6-14.8
7.0-10.2


Hitung Jenis:
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
Neutrofil Absolut
Limfosit Absolut
Monosit Absolut
Eosinofil Absolut
Basofil Absolut

%
%
%
%
%
10
3
/L
10
3
/L
10
3
/L
10
3
/L
10
3
/L

62,70
19,80
6,30
11,10
0.100
4,25
1,34
0,43
0.75
0.01

37-80
20-40
2-8
1-6
0-1
2.7-6.5
1.5-3.7
0.2-0.4
0-0.10
0-0.1








29



FOLLOW UP 04 Agustus 2014

KU : Lemah lengan dan tungkai kanan
KT : -
Status Presens
Sensorium : CM
Tekanan Darah : 140/ 90 mmHg
Nadi : 82 x/i
Pernafasan : 20 x/i
Temp : 37
o
C

Nervus Kranialis
N I : dbn
N II,III : RC +/+, pupil isokor, 3 mm
N III, IV, VI : dbn
N V : dbn
N VII : Sudut mulut tertarik ke kiri
N VIII : dbn
N IX, X : dbn
N XI : dbn
N XII : Lidah saat istirahat medial
Status Neurologis
Sens: CM
Tanda Peningkatan TIK
- Nyeri kepala (-)
- Muntah (-)
- Kejang (-)
Tanda Perangsangan meningeal
- Kaku kuduk (-)
- Tanda Kernig (-)
- Tanda Brudzinski I/II : (-)

Refleks Fisiologis Ka Ki
B/T +/+ +/+
APR/KPR +/+ +/+
Refleks Patologis Ka Ki
H/T -/- -/-
Babinski - -

Kekuatan Motorik
ESD: 44444 ESS: 55555
EID: 44444 EIS: 55555

Diagnosa : Disarthia + Hemiparese dextra + Parese NVII tipe UMN ec Post Stroke
Terapi :
- IVFD RSol 20gtt/menit
- Inj. Citiicoline 1amp/12jam
- Captopril 3x25mg
- Aptor 1x100mg
- Neurodex 1x1
Rencana: - Fisioterapi aktif & speech terapi
30



FOLLOW UP 05 Agustus 2014

KU : Lemah lengan dan tungkai kanan
KT : -
Status Presens
Sensorium : CM
Tekanan Darah : 130/ 90 mmHg
Nadi : 80 x/i
Pernafasan : 20 x/i
Temp : 36,2
o
C

Nervus Kranialis
N I : dbn
N II,III : RC +/+, pupil isokor, 3 mm
N III, IV, VI : dbn
N V : dbn
N VII : Sudut mulut tertarik ke kiri
N VIII : dbn
N IX, X : dbn
N XI : dbn
N XII : Lidah saat istirahat medial
Status Neurologis
Sens: CM
Tanda Peningkatan TIK
- Nyeri kepala (-)
- Muntah (-)
- Kejang (-)
Tanda Perangsangan meningeal
- Kaku kuduk (-)
- Tanda Kernig (-)
- Tanda Brudzinski I/II : (-)

Refleks Fisiologis Ka Ki
B/T +/+ +/+
APR/KPR +/+ +/+
Refleks Patologis Ka Ki
H/T -/- -/-
Babinski - -

Kekuatan Motorik
ESD: 44444 ESS: 55555
EID: 44444 EIS: 55555

Diagnosa : Disarthia + Hemiparese dextra + Parese NVII tipe UMN ec Post Stroke
Terapi :
- IVFD RSol 20gtt/menit
- Inj. Citiicoline 1amp/12jam
- Captopril 3x25mg
- Aptor 1x100mg
- Neurodex 1x1
Rencana : - CT Scan
31



FOLLOW UP 06 Agustus 2014

KU : Lemah lengan dan tungkai kanan
KT : -
Status Presens
Sensorium : CM
Tekanan Darah : 130/ 80 mmHg
Nadi : 78 x/i
Pernafasan : 18 x/i
Temp : 36,7
o
C

Nervus Kranialis
N I : dbn
N II,III : RC +/+, pupil isokor, 3 mm
N III, IV, VI : dbn
N V : dbn
N VII : dbn
N VIII : dbn
N IX, X : dbn
N XI : dbn
N XII : Lidah saat istirahat medial
Status Neurologis
Sens: CM
Tanda Peningkatan TIK
- Nyeri kepala (-)
- Muntah (-)
- Kejang (-)
Tanda Perangsangan meningeal
- Kaku kuduk (-)
- Tanda Kernig (-)
- Tanda Brudzinski I/II : (-)

Refleks Fisiologis Ka Ki
B/T +/+ +/+
APR/KPR +/+ +/+
Refleks Patologis Ka Ki
H/T -/- -/-
Babinski - -

Kekuatan Motorik
ESD: 44444 ESS: 55555
EID: 44444 EIS: 55555

Diagnosa : Disarthia + Hemiparese dextra + Parese NVII tipe UMN ec Post Stroke
Terapi :
- IVFD RSol 20gtt/menit
- Inj. Citiicoline 1amp/12jam
- Captopril 3x25mg
- Aptor 1x100mg
- Neurodex 1x1
Rencana: - CT scan
32



DAFTAR PUSTAKA

1. Kalache, A. & Aboderin, I., 1995. Stroke: The Global Burden. Available from:
http://heapol.oxfordjournals.org/content/10/1/1.abstract [Accessed 6 Agustus 2014] {abstrak}.
2. Emanuel, E.J. & Emanuel, L.L., 2005. Palliative and End-of-Life Care. In: Kasper, D.L.,
Fauci, A.S., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J.L., ed. Harrisons
Principles of Internal Medicine. 16th Edition. United States of America: McGraw-Hill.
3. Wilkinson, I. & Lennox, G., 2005. Essential Neurology. Fourth Edition. UK: Blackwell.
4. Misbach, J., 2011. Stroke Aspek Diagnosis, Patofisiologi, Manajemen. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.
5. Nasution, I.K., 2011. Perbedaan Nilai GFR Pada Penderita Stroke dengan atau Tanpa
Sindroma Metabolik. Program Studi Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran USU RSUP H.
Adam Malik Medan.
6. http://www.cvpharmacology.com/thrombolytic/thrombolytic.htm
[Accessed 06 Agustus 2014]

7. Adam, H. P., et.al., 2007. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic
Stroke: A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association
Stroke Council, neurologists. Available from :
http://www.stroke.ahajournal.org. diakses tanggal 06 Agustus 2014