Anda di halaman 1dari 21

K U L I A H

TATA LAKSANA BRONKIOLITIS


(Treatment of Bronchiolitis)
Landia Setiawati, Retno Asih S, Makmuri MS
Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK Unair RSU Dr. Soetomo Surabaya
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)


Korespondensi :
Landia Setiawati
Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK Unair RSU Dr. Soetomo Surabaya
Jl. Mayjen Prof Moestopo 6-8 Surabaya
Telp. 031-5018934, 031-5501697 Fax 031-5501748
E mail: Lucialandia@yahoo.com
ABSTRACT

Bronchiolitis is the most common lower respiratory tract infection in children less
than 2 years of age and is the most frequent cause of hospitalization in infants
under 6 months of age. It is not only a considerable cause of morbidity, but also
leads to death in severe cases due to respiratory failure. Mortality is higher in
children with underlying congenital heart disease, chronic lung disease or
immunodeficiency.

The only non controversial part of the treatment is supportive. Children with mild
bronchiolitis, which form the large majority of cases, are treated at home.
Antipyretics and adequate fluid intake are most often sufficient. Parents are
however informed about monitoring of features of progressive worsening of
respiratory distress and danger signs signaling need for hospitalization.
Treatment for infants with bronchiolitis includes correction of hypoxia with
oxygen, minimal handling and carefull non invasive monitoring for apnea and
respiratory failure. Fluid and adequate nutrition therapy is needed to prevent
dehydration. Prevention strategies include washing hands, cleaning environment
surfaces, isolation infants and children with RSV. Inhaled beta2 agonist, the
anticholinergic agent ipratropium bromide and nebulized epinephrine may have
some benefit. Corticosteroids may be effective in cases of moderate to severe
RSV. Antiviral therapy may be used for high risk and severely ill patients.
Prophylaxis with RSV immunoglobulin can reduce hospitalization rates in high
risk patients.

A major source of confusion over therapies, especially in older infants, arises
from the fact that viral bronchiolitis can be hard to distinguish from asthma with
associated viral respiratory infection.

Keywords: Bronchiolitis therapy, RSV infection



ABSTRAK

Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
Bronkiolitis merupakan penyakit infeksi saluran nafas bagian bawah yang sering
terjadi pada bayi dan anak yang berusia dibawah dua tahun. Di RS Dr. Soetomo
Surabaya, proporsi penderita bronkiolitis adalah terbesar kedua setelah
pneumonia dari seluruh penderita ISPA yang rawat inap.

Tatalaksana utama pada penderita bronkiolitis adalah terapi suportif seperti
oksigenasi, pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat. Tindakan isolasi
penderita, pengendalian infeksi serta edukasi kepada orang tua penderita juga
perlu diperhatikan. Selain itu dapat diberikan pula agonis beta2 secara inhalasi,
epinefrin, atau ipratropium bromida. Kortikosteroid dianjurkan pada kasus
bronkiolitis berat. Pemberian antivirus dan upaya pencegahan dengan
imunoglobulin dapat dipertimbangkan pada kasus bronkiolitis dengan resiko
tinggi. Antibiotika diberikan bila ada infeksi sekunder. Hingga saat ini masih
timbul kontroversi tentang tatalaksana bronkiolitis, karena sesungguhnya
bronkiolitis sangat sulit dibedakan dengan asma yang dipicu oleh infeksi virus
saluran napas.

Kata kunci: Terapi bronkiolitis, infeksi RSV


BATASAN

Bronkiolitis adalah infeksi akut pada saluran napas kecil atau bronkiolus
yang pada umumnya disebabkan oleh virus, sehingga menyebabkan gejala
gejala obstruksi bronkiolus. Bronkiolitis ditandai oleh batuk, pilek, panas,
wheezing pada saat ekspirasi, takipnea, retraksi, dan air trapping/hiperaerasi
paru pada foto dada.
1



EPIDEMIOLOGI

Bronkiolitis terutama disebabkan oleh Respiratory Syncitial Virus (RSV),
6090% dari kasus, dan sisanya disebabkan oleh virus Parainfluenzae tipe 1,2,
dan 3, Influenzae B, Adenovirus tipe 1,2, dan 5, atau Mycoplasma. RSV
adalah penyebab utama bronkiolitis dan merupakan satu-satunya penyebab
yang dapat menimbulkan epidemi. Hayden dkk (2004) mendapatkan bahwa
infeksi RSV menyebabkan bronkiolitis sebanyak 45%-90% dan menyebabkan
pneumonia sebanyak 40%.
2

Bronkiolitis sering mengenai anak usia dibawah 2 tahun dengan insiden
tertinggi pada bayi usia 6 bulan.
1,3
Pada daerah yang penduduknya padat insiden
bronkiolitis oleh karena RSV terbanyak pada usia 2 bulan.
4
Makin muda umur
bayi menderita bronkiolitis biasanya akan makin berat penyakitnya. Bayi yang
menderita bronkiolitis berat mungkin oleh karena kadar antibodi maternal
(maternal neutralizing antibody) yang rendah. Selain usia, bayi dan anak dengan
penyakit jantung bawaan, bronchopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan
neurologis dan immunocompromized mempunyai resiko yang lebih besar untuk
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
terjadinya penyakit yang lebih berat.
1,3-5
Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU
Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2002 dan 2003 didapatkan lebih dari 50%
penderita bronkiolitis berusia 6 bulan ke bawah.
6

Insiden infeksi RSV sama pada laki-Iaki dan wanita, namun bronkiolitis
berat lebih sering terjadi pada laki-Iaki.
1,3,4
Di RSU Dr. Soetomo penderita laki-
Iaki lebih banyak seperti terlihat pada gambar 1.
6
Faktor resiko terjadinya
bronkiolitis adalah jenis kelamin laki-laki, status sosial ekonomi rendah, jumlah
anggota keluarga yang besar, perokok pasif, berada pada tempat penitipan anak
atau ke tempat-tempat umum yang ramai, rendahnya antibodi maternal terhadap
RSV, dan bayi yang tidak mendapatkan air susu ibu.
1-5

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Januari April Juli Oktober
Laki-laki
Perempuan

Gambar 1. Jumlah kasus bronkiolitis berdasarkan jenis kelamin di Instalasi Rawat Inap lKA RSU
Dr. Soetomo tahun 2003.
6



RSV menyebar melalui droplet dan inokulasi/kontak langsung, seseorang
biasanya aman apabila berjarak lebih 6 feet dari seseorang yang menderita
infeksi RSV. Droplet yang besar dapat bertahan di udara bebas selama 6 jam,
dan seorang penderita dapat menularkan virus tersebut selama 10 hari.
4,5
Di negara dengan 4 musim, bronkiolitis banyak terdapat pada musim
dingin sampai awal musim semi, di negara tropis pada musim hujan.
1,2.4,5
Di
Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun 2002 dan
tahun 2003, bronkiolitis banyak didapatkan pada bulan Januari sampai bulan
Mei .
6


PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI
RSV adalah single stranded RNA virus yang berukuran sedang (80-
350nm), termasuk paramyxovirus. Terdapat dua glikoprotein permukaan yang
merupakan bagian penting dari RSV untuk menginfeksi sel, yaitu protein G
(attachment protein )yang mengikat sel dan protein F (fusion protein) yang
menghubungkan partikel virus dengan sel target dan sel tetangganya. Kedua
protein ini merangsang antibodi neutralisasi protektif pada host. Terdapat dua
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
macam strain antigen RSV yaitu A dan B. RSV strain A menyebabkan gejala
yang pernapasan yang lebih berat dan menimbulkan sekuele.
1,2,4,5
Masa inkubasi RSV 2 - 5 hari. Virus bereplikasi di dalam nasofaring
kemudian menyebar dari saluran nafas atas ke saluran nafas bawah melalui
penyebaran langsung pada epitel saluran nafas dan melalui aspirasi sekresi
nasofaring. RSV mempengaruhi sistem saluran napas melalui kolonisasi dan
replikasi virus pada mukosa bronkus dan bronkiolus yang memberi gambaran
patologi awal berupa nekrosis sel epitel silia. Nekrosis sel epitel saluran napas
menyebabkan terjadi edema submukosa dan pelepasan debris dan fibrin
kedalam lumen bronkiolus . Virus yang merusak epitel bersilia juga mengganggu
gerakan mukosilier, mukus tertimbun di dalam bronkiolus . Kerusakan sel epitel
saluran napas juga mengakibatkan saraf aferen lebih terpapar terhadap
alergen/iritan, sehingga dilepaskan beberapa neuropeptida (neurokinin,
substance P) yang menyebabkan kontraksi otot polos saluran napas. Pada
akhirnya kerusakan epitel saluran napas juga meningkatkan ekpresi Intercellular
Adhesion Molecule-1 (ICAM-1) dan produksi sitokin yang akan menarik eosinofil
dan sel-sel inflamasi. Jadi, bronkiolus menjadi sempit karena kombinasi dari
proses inflamasi, edema saluran nafas, akumulasi sel-sel debris dan mukus serta
spasme otot polos saluran napas.
1,2,7,8
Adapun respon paru ialah dengan meningkatkan kapasitas fungsi residu,
menurunkan compliance, meningkatkan tahanan saluran napas, dead space
serta meningkatkan shunt. Semua faktor-faktor tersebut menyebabkan
peningkatan kerja sistem pernapasan, batuk, wheezing, obstruksi saluran napas,
hiperaerasi, atelektasis, hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolik sampai gagal
napas. Karena resistensi aliran udara saluran nafas berbanding terbalik dengan
diameter saluran napas pangkat 4, maka penebalan dinding bronkiolus sedikit
saja sudah memberikan akibat cukup besar pada aliran udara. Apalagi diameter
saluran napas bayi dan anak kecil lebih sempit. Resistensi aliran udara saluran
nafas meningkat pada fase inspirasi maupun pada fase ekspirasi. Selama fase
ekspirasi terdapat mekanisme klep hingga udara akan terperangkap dan
menimbulkan overinflasi dada. Volume dada pada akhir ekspirasi meningkat
hampir 2 kali di atas normal. Atelektasis dapat terjadi bila obstruksi total.
9-11
Anak besar dan orang dewasa jarang mengalami bronkiolitis bila
terserang infeksi virus. Perbedaan anatomi antara paru-paru bayi muda dan anak
yang lebih besar mungkin merupakan kontribusi terhadap hal ini. Respon
proteksi imunologi terhadap RSV bersifat transien dan tidak lengkap. Infeksi yang
berulang pada saluran napas bawah akan meningkatkan resistensi terhadap
penyakit. Akibat infeksi yang berulang-ulang, terjadi cumulatif immunity
sehingga pada anak yang lebih besar dan orang dewasa cenderung lebih tahan
terhadap infeksi bronkiolitis dan pneumonia karena RSV.
12

Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
Penyembuhan bronkiolitis akut diawali dengan regenerasi epitel bronkus
dalam 3-4 hari, sedangkan regenerasi dari silia berlangsung lebih lama dapat
sampai 15 hari

.
7-9,11
Ada 2 macam fenomena yang mendasari hubungan antara infeksi virus
saluran napas dan asma: (1) Infeksi akut virus saluran napas pada bayi atau
anak keci seringkali disertai wheezing. (2) Penderita wheezing berulang yang
disertai dengan penurunan tes faal paru, ternyata seringkali mengalami infeksi
virus saluran napas pada saat bayi/usia muda.
Infeksi RSV dapat menstimulasi respon imun humoral dan selular.
Respon antibodi sistemik terjadi bersamaan dengan respon imun lokal. Bayi usia
muda mempunyai respon imun yang lebih buruk.
12,13
Glezen dkk (dikutip dari
Bar-on, 1996) mendapatkan bahwa terjadi hubungan terbalik antara titer
antibodi neutralizing dengan resiko reinfeksi.
13

Tujuh puluh sampai delapan puluh persen anak dengan infeksi RSV
memproduksi IgE dalam 6 hari perjalanan penyakit dan dapat bertahan sampai
34 hari. IgE-RSV ditemukan dalam sekret nasofaring 45% anak yang terinfeksi
RSV dengan mengi, tapi tidak pada anak tanpa mengi. Bronkiolitis yang
disebabkan RSV pada usia dini akan berkembang menjadi asma bila ditemukan
IgE spesifik RSV .
13,14


Gambar 2. Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSV. Dikutip dari Holt
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
PG.,Sly PD. Interaction between RSV infection, asthma, and atopy: Unraveling the
Complexities. J.Exp.Med, November 2002;196:1271-5.
14


Kerusakan epitel saluran nafas akibat infeksi RSV mengakibatkan
terjadinya peningkatan paparan terhadap antigen dan alergen, hilangnya faktor
relaksasi termasuk nitric oxide, paparan syaraf sensoris kolinergik pada iritan
fisik dan kimia (gambar 3), prostaglandin dan leukotrien, bergesernya respon
imun pada Th2, dan adanya sitokin proinflamatori seperti IL-4, IL- , RANTES, IL-
2, MIP-1, MCP1, IFN-, IL-6, IL-8, TNF-.
7,8


Gb.3. Respon inflamasi selular pada infeksi virus saluran napas. Dikutip dari: Gern JE. Virus induces
inflamation in airways. Dalam: Mellins, Chernick. Basic mechanism of pediatric respiratory disease, 2
nd
ed.
Hamilton London: BC Decker Inc., 2002; 518-27
7



EPITHELIUM

NGF SENSORY NERVES

NK 1
RECEPTORS SUBSTANCE P

T Cells PMNs Vessels Mast Cells

Cytokines Chemotaxis Edema LTs
RESPIRATORY
SYNCYTIAL
VIRUS
IRRITANTS
ALLERGENS
MEDIATORS
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)




Gambar 4. Interaksi neuroinflamasi dan neural remodeling pada saluran jalan nafas yang terinfeksi
RSV .Dikutip dari Piedemonte 2002
8


Dari gambar di atas dapat dilihat bahwa RSV menyebabkan keluarnya
NGF (nerve growth factor) yang dapat mengakibatkan perubahan jangka
pendek maupun jangka panjang pada distribusi dan reaktifitas saraf sensoris
saluran nafas. Hal inilah yang memberikan kontribusi pada reaksi inflamasi yang
berlebihan pada saat dan sesudah terjadi infeksi.
8



MANIFESTASI KLINIS

Mula-mula bayi menderita gejala ISPA atas ringan berupa pilek yang
encer dan bersin. Gejala ini berlangsung beberapa hari, kadang-kadang disertai
demam dan nafsu makan berkurang. Kemudian timbul distres nafas yang
ditandai oleh batuk paroksismal, wheezing, sesak napas. Bayi-bayi akan menjadi
rewel, muntah serta sulit makan dan minum. Bronkiolitis biasanya terjadi setelah
kontak dengan orang dewasa atau anak besar yang menderita infeksi saluran
nafas atas yang ringan.
1-5
Bayi mengalami demam ringan atau tidak demam sama sekali dan
bahkan ada yang mengalami hipotermi. Terjadi distres nafas dengan frekuensi
nafas lebih dari 60 kali per menit, kadang-kadang disertai sianosis, nadi juga
biasanya meningkat. Terdapat nafas cuping hidung, penggunaan otot bantu
pernafasan dan retraksi. Retraksi biasanya tidak dalam karena adanya
hiperinflasi paru (terperangkapnya udara dalam paru). Terdapat ekspirasi yang
memanjang , wheezing yang dapat terdengar dengan ataupun tanpa stetoskop,
serta terdapat crackles. Hepar dan lien teraba akibat pendorongan diafragma
karena tertekan oleh paru yang hiperinflasi.

Sering terjadi hipoksia dengan
saturasi oksigen <92% pada udara kamar. Pada beberapa pasien dengan
bronkiolitis didapatkan konjungtivitis ringan, otitis media serta faringitis.
2-5,7

Ada bentuk kronis bronkiolitis, biasanya disebabkan oleh karena
adenovirus atau inhalasi zat toksis (hydrochloric, nitric acids ,sulfur dioxide).
Karakteristiknya: gambaran klinis & radiologis hilang timbul dalam beberapa
minggu atau bulan dengan episode atelektasis, pneumonia dan wheezing yang
berulang. Proses penyembuhan, mengarah ke penyakit paru kronis.
Histopatologi: hipertrofi dan timbunan infiltrat meluas ke peribronkial, destruksi
dan deorganisasi jaringan otot dan elastis dinding mukosa. Terminal bronkiolus
tersumbat dan dilatasi. Alveoli overdistensi, atelektasis dan fibrosis.
15




INFLAMMATION
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
DIAGNOSIS

Diagnosis bronkiolitis berdasarkan gambaran klinis, umur penderita dan
adanya epidemi RSV di masyarakat . Kriteria bronkiolitis terdiri dari: (1) wheezing
pertama kali, (2) umur 24 bulan atau kurang, (3) pemeriksaan fisik sesuai dengan
gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam dan (4) menyingkirkan
pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing.
1,3-5

Untuk menilai kegawatan penderita dapat dipakai skor Respiratory
Distress Assessment Instrument (RDAI), yang menilai distres napas berdasarkan
2 variabel respirasi yaitu wheezing dan retraksi. Bila skor lebih dari 15
dimasukkan kategori berat, bila skor kurang 3 dimasukkan dalam kategori
ringan.
16

Tabel 2.1 Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) (dikutip dari
Klassen, 1991)
SKOR
0 1 2 3 4
Skor
maksimal
Wheezing
-Ekspirasi
-Inspirasi
-Lokasi

(-)
(-)
(-)

Akhir
Sebagian
2dr4 lap
paru


Semua
3dr4 lap paru



Semua

4
2
2
Retraksi
-Supraklavikular
-Interkostal
-Subkostal

(-)
(-)
(-)

Ringan
Ringan
Ringan

Sedang
Sedang
Sedang

Berat
Berat
Berat

3
3
3
TOTAL 17

Pulse oximetry merupakan alat yang tidak invasif dan berguna untuk
menilai derajat keparahan penderita. Saturasi oksigen < 95% merupakan tanda
terjadinya hipoksia dan merupakan indikasi untuk rawat inap.
3-5

Tes laboratorium rutin tidak spesifik. Hitung lekosit biasanya normal. Pada
pasien dengan peningkatan lekosit biasanya didominasi oleh PMN dan bentuk
batang.
1,3,5
Kim dkk (2003) mendapatkan bahwa ada subgrup penderita
bronkiolitis dengan eosinofilia.
17
Analisa gas darah dapat menunjukkan adanya
hipoksia akibat V/Q mismatch dan asidosis metabolik jika terdapat dehidrasi.
1,9,10

Gambaran radiologik mungkin masih normal bila bronkiolitis ringan.
Umumnya terlihat paru-paru mengembang (hyperaerated). Bisa juga didapatkan
bercak-bercak yang tersebar, mungkin atelektasis (patchy atelectasis ) atau
pneumonia (patchy infiltrates). Pada x-foto lateral, didapatkan diameter AP yang
bertambah dan diafragma tertekan ke bawah. Pada pemeriksaan x-foto dada,
dikatakan hyperaerated apabila kita mendapatkan: siluet jantung yang
menyempit, jantung terangkat, diafragma lebih rendah dan mendatar, diameter
anteroposterior dada bertambah, ruang retrosternal lebih lusen, iga horisontal,
pembuluh darah paru tampak tersebar.
1,3-5

Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
Bayi-bayi dengan bronkiolitis mengalami wheezing untuk pertama kalinya,
berbeda dengan asma yang mengalami wheezing berulang.

Asma bronkiale
merupakan diagnosis banding yang tersering. Diagnosis banding bronkiolitis
adalah: asma bronkiale, pneumonia, aspirasi benda asing, refluks
gastroesophageal, sistik fibrosis, gagal jantung, miokarditis .
1,3-5,18-21






Beberapa perbedaan antara bronkiolitis dan asma :

ASMA BRONKIOLITIS

Penyebab hiperreaktivitas virus
bronkus
Umur > 2 tahun 6 bulan-2 tahun
Sesak berulang ya tidak
Onset sesak akut insidious
ISPA atas + / - selalu +
Atopi keluarga sering jarang
Alergi lain sering -
Respon bronkodilator cepat lambat
Eosinofil normal


Untuk menentukan penyebab bronkiolitis, dibutuhkan pemeriksaan
aspirasi atau bilasan nasofaring. Pada bahan ini dapat dilakukan kultur virus
tetapi memerlukan waktu yang lama, dan hanya memberikan hasil positif pada
50% kasus. Ada cara lain yaitu dengan melakukan pemeriksaan antigen RSV
dengan menggunakan cara imunofluoresen atau ELISA. Sensitifitas pemeriksaan
ini adalah 80-90%.
1,18,19



TATA LAKSANA

Prinsip dasar penanganan bronkiolitis adalah terapi suportif: oksigenasi,
pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi, dan nutrisi yang adekuat.
Bronkiolitis ringan biasanya bisa rawat jalan dan perlu diberikan cairan peroral
yang adekuat. Bayi dengan bronkiolitis sedang sampai berat harus dirawat inap.
Penderita resiko tinggi harus dirawat inap, diantaranya: berusia kurang dari 3
bulan, prematur, kelainan jantung, kelainan neurologi, penyakit paru kronis,
defisiensi imun, distres napas. Tujuan perawatan di rumah sakit adalah terapi
suportif, mencegah dan mengatasi komplikasi, atau bila diperlukan pemberian
antivirus.
3-5,18,19


Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
Di Bagian Anak RS Dr Soetomo Surabaya selain terapi suportif, secara
rutin nebulasi agonis ? 2 juga diberikan pada setiap penderita bronkiolitis. Steroid
sistemik diberikan pada kasuskasus berat. Antibiotika diberikan bilamana
keadaan umum penderita kurang baik, atau ada dugaan infeksi sekunder
dengan bakteri.
20,21


Penanganan bronkiolitis di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Dr. Soetomo:
A. Cairan dan nutrisi: adekuat, tergantung kondisi penderita
B. Oksigenasi dengan oksigen nasal atau masker, monitor dengan pulse
oxymetry dan bila perlu dilakukan analisa gas darah. Bila ada tanda gagal
napas diberikan bantuan ventilasi mekanik.
C. Bronkodilator: nebulasi agonis beta2: salbutamol 0,1 mg/kg BB/dosis,
diencerkan dengan cairan normal saline, diberikan 4 6 kali per-hari
D. Steroid, pada bronkiolitis berat: deksametason 0,1-0,2 mg/kg/dosis, IV
E. Antibiotika: penyakit berat, keadaan umum kurang baik, curiga infeksi
sekunder
F. Digitalisasi: bila ada tanda payah jantung

Tabel 2. Terapi bronkiolitis (RSV): rekomendasi dari Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ).
4

Clear evidence for effectiveness
Supportive care
Suplemental oxygen
Possibly effective
Nebulized ipratropium bromide (Atroven) with or without nebulized
albuterol (Proventil)
Oral or inhaled corticosteroids
Parental dexamethasone
Nebulized epinephrine
Possibly effective for most severe cases
Helium-oxygen combination
Surfactant
Probably ineffective
Aerosolized ribavirin (Virazole)
Antibiotics (unless patient has a clear focus or bacterial infection)
Nebulized furosemide
RSV-IG (RespiGam)
Inhaled interferon alfa-2a (Roferon-A)
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
rhDNAse


Beberapa kategori diatas (tabel 2) berbeda dengan rekomendasi
pengobatan yang dikeluarkan senter lain. American Academy of Pediatrics
(AAP) tidak merekomendasi penggunaan kortikosteroid untuk pengobatan RSV,
yang kemungkinan efektif menurut AHRQ.


Terapi Oksigen
Oksigen harus diberikan kepada semua penderita kecuali untuk kasus-
kasus yang sangat ringan. Saturasi oksigen menggambarkan kejenuhan afinitas
hemoglobin terhadap oksigen di dalam darah. Oksigen dapat diberikan melalui
nasal prongs (2 liter/menit) , masker (minimum 4 liter/menit) atau head box.
Terapi oksigen dihentikan bila pemeriksaan saturasi oksigen dengan pulse
oximetry (SaO
2
) pada suhu ruangan stabil diatas 94%. Pemberian oksigen pada
saat masuk sangat berpengaruh pada skor beratnya penyakit dan lama
perawatan di rumah sakit.
1,3-5,18

Penderita bronkiolitis kadang-kadang membutuhkan ventilasi mekanik,
yaitu pada kasus gagal napas, serta apnea berulang. CPAP biasa digunakan
untuk mempertahankan tekanan positif paru. CPAP mungkin memberi
keuntungan dengan cara membuka saluran napas kecil , mencegah air trapping
dan obstruksi. Bayi dengan hipoksemia berat yang tidak membaik dengan
ventilasi konvensional membutuhkan ventilasi dengan high-frequency jet
ventilation atau extracorporeal membrane oxygenation (ECMO).
4,5,11,18


Terapi cairan

Pemberian cairan dan kalori yang cukup (bila perlu dapat dengan infus dan
diet sonde/nasogastrik). Jumlah cairan disesuaikan dengan berat badan,
kenaikan suhu dan status hidrasi. Cairan intravena diberikan bila pasien muntah
dan tidak dapat minum, panas, distres napas untuk mencegah terjadinya
dehidrasi. Dapat dibenarkan pemberian retriksi cairan 2/3 dari kebutuhan
rumatan, untuk mencegah edema paru dan edema otak akibat SIADH
(Syndrome of Inappropriate Anti Diuretic Hormone). Selanjutnya perlu dilakukan
koreksi terhadap kelainan asam basa dan elektrolit yang mungkin timbul.
4,5,18,20,21


Antibiotika

Apabila terdapat perubahan pada kondisi umum penderita, peningkatan
lekosit atau pergeseran hitung jenis, atau tersangka sepsis maka diperiksa kultur
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
darah, urine, feses dan cairan serebrospinal, secepatnya diberikan antibiotika
yang memiliki spektrum luas.
22,23
Pemberian antibiotik secara rutin tidak
menunjukkan pengaruh terhadap perjalanan bronkiolitis.
3-5,18
Akan tetapi
keterlambatan dalam mengetahui virus RSV atau virus lain sebagai penyebab
bronkiolitis dan menyadari bahwa infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya
infeksi sekunder dapat menjadi alasan untuk memberikan antibiotika.
20

Di bagian anak RSU Dr. Soetomo Surabaya, pada penderita bronkiolitis
selain diberikan hidrasi dan oksigenasi juga diberikan antibiotika bilamana
keadaan umum penderita kurang baik, penyakit yang berat atau ada dugaan
infeksi sekunder dengan bakteri.
20,21


Antivirus (Ribavirin)
Ribavirin adalah synthetic nucleoside analogue, menghambat aktivitas
virus termasuk RSV. Ribavirin menghambat translasi messenger RNA (mRNA)
virus kedalam protein virus dan menekan aktivitas polymerase RNA. Titer RSV
meningkat dalam tiga hari setelah gejala timbul atau sepuluh hari setelah terkena
virus. Karena mekanisme ribavirin menghambat replikasi virus selama fase
replikasi aktif, maka pemberian ribavirin lebih bermanfaat pada fase awal infeksi.

2,4,5,18
Efektivitas ribavirin sampai saat ini masih kontroversi. Dapat terjadi
perbaikan SaO
2
, penurunan penggunaan ventilasi mekanik, lama perawatan
dirumah sakit lebih singkat, dan perbaikan fungsi paru. Tetapi pada penelitian
lain penggunaan ribavirin tidak memberikan efek perbaikan. Perbedaan hasil
tersebut kemungkinan karena desain, metode yang dipakai berbeda termasuk
jumlah sampel yang terlibat, dan keterlambatan dalam memulai terapi.
Kekurangan dari terapi ribavirin harganya yang mahal, resiko terjadi toksisitas
pada pekerja.
4,5,18,24,25
Menurut American Academy of Pediatrics/AAP (1996),
ribavirin hanya direkomendasikan pada bronkiolitis dengan kondisi spesifik,
seperti pada tabel dibawah ini.
Tabel 3. Kriteria terapi ribavirin untuk infeksi berat RSV akut pada bayi dan anak-
anak yang dikeluarkan oleh American Academy of Pediatrics (1996)
26


Ribavirin therapy may be considered for :
Those with complicated congenital heart disease, including pulmonary
hypertension
Those with bronchopulmonary dysplasia, cystic fibrosis, or other chronic lung
conditions
Previously healthy premature infants (<37 weeks gestation) and infants <6
weeks of age
Those with underlying immunosuppressive diseases or therapy such as those
with acquired immunodeficiency syndrome, severe combined
immunodeficiency disease, or organ transplantation
Severe ill patients, whether or not they are undergoing mechanical ventilation
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
Hospitalized patients who may be at increased risk of progressing from a mild
to a more complicated course because they are <6 weeks old or have an
underlying condition such as multiple congenital anomalies or certain
neurologic or metabolic disesase (eg.cerebral palsy or myasthenia gravis).





Bronkodilator

Penggunaan bronkodilator untuk terapi bronkiolitis telah lama
diperdebatkan selama hampir 40 tahun. Terapi farmakologis yang paling sering
diberikan untuk pengobatan bronkiolitis adalah bronkodilator dan kortikosteroid.

4,5,24,25,27

Obat-obat beta2 agonis sangat berguna pada penyakit dengan
penyempitan saluran napas karena menyebabkan efek bronkodilatasi,
mengurangi pelepasan mediator dari sel mast, menurunkan tonus kolinergik,
mengurangi sembab mukosa dan meningkatkan pergerakan silia saluran napas
sehingga efektivitas dari mukosilier akan lebih baik.
5,24,25,27

Pada beberapa penelitian didapatkan bahwa pasien-pasien yang
diberikan beta2 agonis secara nebulisasi menunjukkan perbaikan skor klinis dan
saturasi oksigen, tetapi beberapa studi yang lain tidak.
4,5,24,25,27

Sebuah penelitian meta-analisis oleh Kellner dkk (1996) mengenai efikasi
bronkodilator pada penderita bronkiolitis mendapatkan bahwa bronkodilator
menyebabkan perbaikan klinis yang singkat (short-term improvement) pada
bronkiolitis ringan dan sedang.
28
Uji efikasi salbutamol secara inhalasi terhadap
penderita bronkiolitis pernah dilakukan di bagian anak RS Dr.Soetomo Surabaya
pada tahun 1999. Terjadi penurunan skor RDAI pada kelompok salbutamol
terutama menit ke 60 dan rata-rata waktu lama inap menjadi lebih pendek.
29

Studi terbaru Wainwright (2003), menunjukkan hasil bahwa epinefrin
secara nebulisasi tidak menurunkan lama perawatan dirumah sakit.

Epinefrin memberi efek alfa dan beta adrenergik.
30
Beberapa studi menggunakan
racemic epinephrine untuk menurunkan efek epinefrin terhadap jantung.
Kristjansson (1993), menggunakan racemic epinephrine nebulisasi . Racemic
epinefrin memberi perbaikan skor klinik dan SaO2. Dari sini disimpulkan bahwa
racemic epinephrine aman dan cukup efektif untuk pengobatan bronkiolitis pada
anak kurang dari 18 bulan.
31

Tabel 4. Bronkodilator Simpatomimetik untuk inhalasi. (Purwanto)
32
Jenis obat Potensi Selektivitas
reseptor 2
Efek puncak
(menit)
Lama kerja
(jam)
Epinephrine +4 0 2 1-1,5
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
Isoproterenol +4 0 3-15 1-2
Metaproterenol +4 +3 30-60 3-4
Terbutalin +4 +4 60 4
Salbutamol +4 +4 30-60 4-6
Fenoterol +4 +4 30-60 4-6

Pada tabel diatas tampak bahwa salbutamol, terbutalin, dan fenoterol
merupakan agonis selektif 2 yang mempunyai efek simpatomimetik dengan
efek kardiovaskular yang minimal serta lama kerja 4-6 jam. Pemberian
salbutamol inhalasi mempunyai onset kurang dari 15 menit dan efek puncak
dicapai dalam 30-60 menit. Inhalasi dengan epinefrin kurang dianjurkan karena
bersifat non selektif, bekerja pada reseptor alfa dan beta.
Walaupun pemakaian nebulisasi dengan beta2 agonis sampai saat ini
masih kontroversi, tetapi masih bisa dianjurkan dengan alasan
20

1. Pada bronkiolitis selain terdapat proses inflamasi akibat infeksi
virus juga ada bronkospasme dibagian perifer saluran napas
(bronkioli)
2. Beta agonis dapat meningkatkan mukosilier
3. Sering tidak mudah membedakan antara bronkiolitis dengan
serangan pertama asma
4. Efek samping nebulasi beta agonis yang minimal dibandingkan
epinefrin.
Di bagian anak RS Dr.Soetomo menggunakan dosis salbutamol 0,1mg/kg/
dosis (0,1ml larutan 0,1%/kg/dosis)

Kortikosteroid

Banyak studi terdahulu yang telah dilakukan untuk mencari efektifitas
kortikosteroid untuk pengobatan bronkiolitis. Penelitian pada 61 penderita
bronkiolitis anak dengan menggunakan deksametason oral pada anak yang telah
menggunakan nebulasi salbutamol tidak didapatkan perbedaan antara grup
perlakuan dan plasebo pada saturasi oksigen, laju nafas, skor RDAI dan
lamanya rawat inap.
3-5,18
Hasil yang hampir sama juga didapatkan pada
pemberian deksamateson intravena pada penderita bronkiolitis, dan ternyata
tidak didapatkan perbedaan pada skor klinis, laju nafas, skor klinis, dan tes
fungsi paru pada hari ke 3.
1,18,27
Richter melakukan penelitian nebulasi
budesonide pada penderita bronkiolitis saat rawat inap dan dilanjutkan sampai
dengan 6 minggu dan ternyata mendapatkan hasil bahwa tidak mengurangi
gejala bronkiolitis dan tidak mencegah wheezing pasca bronkiolitis.
33
Tetapi
Schuh dkk (2002) yang melakukan penelitian pada penderita bronkiolitis yang
rawat jalan mendapatkan hasil bahwa dengan pemberian deksametason oral 1
mg/kg BB mengurangi angka rawat inap penderita bronkiolitis.
34


Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
Penelitian meta-analisis tentang penggunaan kortikosteroid sistemik pada
bayi dengan bronkiolitis menunjukkan perbaikan dalam hal gejala klinis, lama
perawatan dan lama timbulnya gejala.
35
Sedangkan AAP tidak
merekomendasikan penggunaan kortikosteroid pada bayi yang dirawat dirumah
sakit dengan bronkiolitis. Pemberian kortikosteroid oral 1mg/kgbb pada bayi usia
8 mgg-23 bulan dengan bronkiolitis sedang-berat, terdapat perbaikan klinis pada
4 jam pertama dan penurunan jumlah pasien yang dirawat pada kelompok studi.
Tetapi tidak ada perbedaan skor klinis setelah 7 hari terapi.
34

Preparat steroid inhalasi dibuat untuk mendapatkan efek topikal yang
maksimal dengan efek sistemik yang minimal. Beberapa preparat inhalasi yang
tersedia diantaranya Beclomethason propionate, budesonide, flunisolide,
fluticason propionate, triamcinolone acetonide.
41
Perbedaannya terletak pada
afinitasnya terhadap reseptor glukokortikoid, lipofilitas dan bioavaibilitas sistemik.
Preparat steroid inhalasi yang ideal bila memiliki efek topikal yang tinggi,
bioavaibilitas sistemik rendah serta proses inaktivasi di hepar yang cepat dan
sempurna, misalnya flutikason, budesonid, mometason. Mekanisme kerja
kortikosteroid inhalasi , yaitu:
36
- Didalam sel, kortikosteroid menembus membran sel dan berikatan
dengan reseptor glukokortikoid dalam sitoplasma, yang selanjutnya
menembus nucleus dan berikatan dengan glucocorticoid respon elements
(GRE) untuk meningkatkan transkripsi gen reseptor-2 dalam paru
manusia dan tikus, membutuhkan waktu 6-12 jam.
- Menghambat pembentukan sitokin tertentu, seperti IL-1, TNF, GM-CSF,
IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-8.
- Meningkatkan pembentukan reseptor-2 dan mencegah reaksi takifilaksis
akibat pemakaian obat agonis 2 jangka panjang
- Mempercepat regenerasi sel epitel
- Mengurangi jumlah sel-sel inflamasi

PENCEGAHAN

Pencegahan dapat dilakukan dengan menghindari faktor paparan asap
rokok dan polusi udara, membatasi penularan terutama dirumah sakit misalnya
dengan membiasakan cuci tangan dan penggunaan sarung tangan dan masker,
isolasi penderita, menghindarkan bayi/anak kecil dari tempat keramaian umum,
pemberian ASI, menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dengan penderita
ISPA .
20,21,24

Penggunaan imunoglobulin (RSV-IG) pada bayi berumur kurang dari 24
bulan dengan Bronchopulmonary dysplasia (BPD), bayi prematur (kurang dari 35
minggu) menunjukkan hasil penurunan signifikan: jumlah yang terinfeksi RSV,
jumlah penderita masuk rumah sakit serta memperpendek waktu perawatan di
rumah sakit dan ICU. RSV-IG dapat di toleransi dengan baik.
37

Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
Palivizumab adalah humanized murine monoclonal anti-F glycoprotein
antibody, yang mencegah masuknya RSV kedalam sel host. Respigram adalah
human polyclonal hyperimmune globulin , diberikan secara intra vena , juga bisa
dipakai sebagai imunoprofilaksis pasif pada bronkiolitis.
3-5,18,24,37
Tahun 1998,
AAP merekomendasikan Palizumab sebagai profilaksis RSV pada anak kurang
dari 2 tahun dengan penyakit paru menahun, anak yang mendapat terapi RSV
dalam 6 bulan pertama dan bayi prematur (32-35 minggu). AAP tidak
merekomendasikan pada pasien dengan penyakit jantung sianosis atau
immunocompromised karena belum pernah dilakukan penelitian pada kelompok
ini.
4,5,18,37

Penelitian penggunaan vaksin RSV menggunakan virus hidup (live
attenuated, subunit, live recombinant) dan synthetic peptide sampai saat ini tidak
memberikan proteksi yang adekuat.
25,37


Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)





DAFTAR PUSTAKA

1. Orenstein DM. Bronchiolitis. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM eds.
Nelsons Textbook of pediatrics; 17
th
ed.Philadelphia: WB Saunders, 2004; 1285-7.
2. Hayden FG, Ison MG. Respiratory Viral Infections. ACP Medicine.Infectious
Disease XXV 2004:1-16.
Penyebab: RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma.Usia :< 2 tahun
Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis
(Bayi kecil: apnea)
Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat
Periksa: kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI
Ringan: RDAI <3
Makan/minum normal
Dehidrasi
Retraksi

Sedang : RDAI 3-15
Retraksi +, Takipnea +,
Wheezing +
Sianosis
Resiko tinggi +
Berat: RDAI >
Sianosis +, Sesak hebat
Dehidrasi +, Hipoksia +,
Apnea +, Makan/minum -
ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS
Diagnosa Banding Bronkiolitis:
Infeksi : Pertussis, Bronkopneumonia
Non Infeksi : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran Napas,
Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis
Rawat Jalan
Hidrasi oral, nutrisi,
Suportif,
Pastikan:
pengetahuan orang
tua + , transportasi
ke RS memadai
Rumah Sakit:
Oksigenasi, Hidrasi,
Nutrisi
Albuterol : 0,1 mg/kg/dosis
dalam 3 cc normal saline
secara nebulisasi, bisa
diulangi tiap 4 6 jam,
Antibiotika : disesuaikan,
Suportif
MEMBURUK
Cek :Foto Dada, Gas
Darah, EKG, Elektrolit.
Oksigenasi, bila perlu:
ventilasi mekanik,
Nebulasi Albuterol,
Steroid: deksametason
0,1-0,2 mg/kg/dosis IV,
Antibiotika spektrum luas,
Suportif
Bronkiolitis dengan resiko tinggi:
Lahir prematur, usia < 3 bulan, Penyakit jantung bawaan, Penyakit paru kronis, Riwayat
asma/ alergi pada keluarga
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
3. Fitzgerald DA, Kilham HA. Bronchiolitis: assessment and evidence-based
management.MJA 2004;180:399-404.
4. Steiner RWP. Treating Acute Bronchiolitis Associated with RSV.American Family
Physician 2004;69:326-30.
5. Black CP. Systematic review of Biology and Medical Management of Respiratory
Syncytial Virus Infection. Respir care 2003;48:209-30.
6. Data instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Inap Anak RSU Dr.Soetomo 2002-2004
(tidak dipublikasikan).
7. Gern JE. Virus induces inflamation in airways. In: Mellins, Chernick eds. Basic
mechanism of pediatric respiratory disease; 2
nd
ed. Hamilton London: BC Decker
Inc, 2002; 518-27.
8. Piedimonte G. Pathophysiological mechanism for respiratory synticial virus-
reactive airway disease link. Respir Res 3 (suppl 1) 1999; S21-S25.
9. McCarthy CA, Hall CB. Respiratory Syncytial Virus: concern and control. Pediatr
Rev 2003; 24:301-8.
10. DeNicola LK, Gayle MO. Bronchiolitis. Jacksonville Medicine 2003;
www.dcmsoline.org/jax-medicine/1998journals/september98/
11. Hall CB. Respiratory syncytial virus. In: Feigin R, Cherry J eds. Textbook of
pediatric infectious diseases; 4
th
ed. Philadelphia: WB Saunders, 1997; 2084-111.
12. Darville T, Yamauchi T. Respiratory Syncytial Virus. Pediatr Rev 1998; 19:55-61.
13. Bar-on ME, Zanga JR. Bronchiolitis. Community aquired respiratory infection in
children. Primary Care 1996;23:805-17.
14. Holt PG, Sly PD. Interaction between RSV Infection, Asthma and Atopy:
Unraveling the Complexities. J Exp Med 2002;196:1271-5.
15. Rocholl C, Gerber K, Daly , Pavia AT, Byington CL. Adenoviral Infection in
Children: the impact of rapid diagnosis. Pediatrics 2004;113:51-6.
16. Klassen TP. Recent advances in the treatment of Bronchiolitis and Laryngitis.
Pediatr Clin of North Am 1997; 44:249-58.
17. Kim CK, Kim SW, Park CS, Kim BI, Kang H, Koh YY. Bronchoalveolar lavage
cytokine profiles in acute asthma and acute bronchiolitis. J Allergy Clin Immunol
2003;112: 64-71.
18. Garzon LS, Wiles L. Management of respiratory syncytial virus with lower
respiratory infection in infants and children. AACN Clin Issues 2002;13: 421-30.
19. Bordley WC, Viswanathan M, King VJ et al. Diagnosis and testing in Bronchiolitis.
Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:119-25.
20. Makmuri MS. Penatalaksanaan infeksi saluran pernafasan akut. Simposium
penangananan terpadu penyakit infeksi saluran pernafasan secara rasional. 1998 :
1-12.
21. Gunadi S, Makmuri MS. Pulmonologi. In: Pedoman diagnosis dan terapi Lab/UPF
Ilmu Kesehatan Anak, RSUD Dr Soetomo Surabaya. Surabaya:RSUD Dr
Soetomo, 1994;219-42 .
22. Wright RB, Pomerantz WJ, Luria JW. New Approach to Respiratory Infections in
Children. Emerg Med Clin of North America 2002; 20: 93-102.
23. NN. Bronchiolitis. http://www.pedscom.wustl.edu/All-Net/english/pulm page/
bronchio/intro.html-9k. [diakses 9 april 2005]
24. Lozano JM. Bronchiolitis. Clin Evid 2004;12:370-84
Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
25. Meissner HC. Uncertainty of Viral Lower Respiratory Tract Disease.Pediatrics
2001;108:1000-3.
26. AAP.Comitte on infectious disease: use of ribavirin in the treatment of RSV
infection. J Pediatr 1996; 92:501-4.
27. Barben J, Hammer J. Current Management of Acute Bronchiolitis in Switzerland.
Swiss Med Wkly 2003;133:9-15.
28. Kellner JD, Ohisson A, Gadomski AM, Wang EF. Efficacy of bronchodilator therapy
in bronchiolitis. A meta analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150: 1166-72.
29. Arniati NP, Udjiani EP, Setiawati L, Makmuri MS, SantosaG. Efikasi bronkodilator
salbutamol nebulizer pada penatalaksaan bronkiolitis 1999. Tidak dipublikasikan.
30. Wainwright C, Francis P. Treatment of bronchiolitis. www.nejm.org [diakses 29
Oktober 2004]
31. Kristjansson s, Lordup-Carlsen KC, Wennergren G et al. Nebulized racemic
adrenaline in treatment of acute bronchiolitis in infants and toodlers. Arch Dis Child
1993; 69: 650-4.
32. Purwanto SH. Terapi inhalasi pada pediatri gawat darurat. In: Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan IKA XXX. Pendekatan farmakologik pada pediatri gawat
darurat FKUI. Jakarta 1993; 73-92.
33. Richter H, Seddon P. Early nebulized budesonide in the treatment of bronchiolitis
and the prevention of post bronchiolitic wheezing. J Pediatr 1998;132: 849-53.
34. Schuh S, Coates AL, Binnie R, et al. Efficacy of oral dexamethasone in outpatients
with acute bronchiolitis. J Pediatr 2002; 140: 27-32.
35. Garrison MM, Christakis DA, Harvey E, Cumming P, Darvis RL. Systemic
corticosteroids in infant bronchiolitis: A meta analysis. Pediatric 2000; 105: e44-9.
36. Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting
2
-
agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182-91.
37. Sethi GR, Nagar G. Evidence based treatment of bronchiolitis. Indian J Pediatr
2004; 71: 733-7.





















Continuing Education XXXV

Tatalaksana Bronkiolitis
Makmuri MS, dr., SpA(K)
PERTANYAAN

A. Bagaimana membedakan bronkiolitis berulang dengan asma bronkiale?
B. Apakah terapi inhalasi bisa digunakan secara rutin pada bronkiolitis,
sampai berapa lama?
C. Bagaimana pedoman pemberian antibiotika pada bronkiolitis?
D. Bagaimana cara praktis penilaian derajat bronkiolitis?
E. Apakah bronkiolitis dapat berlanjut menjadi asma, apakah hal ini dapat
dicegah?