Anda di halaman 1dari 12

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN


September 12, 2012 by semaraputraadjoezt | Leave a comment
Juniartha Semara Putra
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASI EN
Nama : D.S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar
Tanggal masuk : 30 September 2009 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian : 1 Oktober 2009 pk 14.30 Wita
Sumber informasi : Suami Klien
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : M.N
Hub dgn pasien : Suami
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri kepala
setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian ditabrak motor dari
samping, pasien jatuh membentur aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat muntah (+), luka pada
kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien
dirawat di Ruang Ratna untuk observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa. Riwayat
MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
Kebiasaan merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
Inj. Remopain 3x 1 gr IV
Inj. Bralin 3x 1 amp IV
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola
Fungsional Gordon)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan
seperti masuk angin kadang kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah
berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal
yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien
mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan
sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien
sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi
100 cc air putih.
c. Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 8 kali sehari ( 1200-1500 cc). Sejak
MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah 200 cc setiap kali BAK
menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilisasi di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM x
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS klien
mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit yang
ramai.
f. Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan
penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh
pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran
agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala
seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusing-
pusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28 -30
hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
i. Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar
klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang
menjenguk klien tadi pagi.
j. Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami
dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
k. Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya
berdoa dari tempat tidur.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8
0
C RR :22 x/mnt TD :115/70 mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm tanpa
perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna kuning
bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-), pupil
isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi (-), nyeri
tekan pada leher (-)
2) Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :
suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-
Jantung :
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
3) Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
4) Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.
5) Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
7) Ekremitas
Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang 3 cm tanpa perdarahan
aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555
555
555 555
Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555
555
555 555
8) Pemeriksaan neurologis
Status mental dan emosi
Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang dialami.
Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :
WBC : 12,2 g/dL
Hb : 13,3 g/dL
Hct : 38,2 %
Plt : 226
b. Pemeriksaan Radiologi
Ro Skull : Chepal hematome (+)
CT Scan : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome (-)

ANALISA DATA
No TGL DATA INTERPRETASI MASALAH
1 1
Okt
2009
DS :
Sakit kepala berdenyut-denyut
pada regio parietal sinistra,
kadang-kadang disertai pusing.
DO :
- Luka robek pada regio parietal
dextra sepanjang 5 cm dengan
nyeri tekan (+).
- Chepal hematome pada regio
parietal dextra
- Skala nyeri 4-5 ( sedang )
- Tampak meringis terutama saat
bergerak
- N :92 x/mnt TD: 115/70 mmHg

Trauma pada kepala

Kerusakan seluler

Pelepasan histamin,
bradikinin,dan kalium di
nosiseptor

Impuls saraf menyebar di
sepanjang serabut saraf perifer
aferen

Serabut A&C melokalisir
sumber nyeri dan mendeteksi
intensitas nyeri

Nyeri terutama di daerah
trauma
Nyeri akut
2 1
Okt
2009
DS :
- Mengeluh mual-mual dan tidak
nafsu makan
- Muntah 4 kali sejak MRS
DO :
- Muntah (+) berisi sisa makanan
- Porsi makan tidak habis
Trauma pada kepala

Rangsangan pada pusat muntah
di medula

Mual-muntah
Nausea
3 1
Okt
2009
DS :
- Telinga kiri terasa penuh berisi
cairan
DO :
- Otore (+) pada telinga kiri
- Hasil CT Scan : Fraktur Basis
Cranii
- Luka robek pada regio parietal
dextra sepanjang 5 cm
Fraktur basis cranii

Duramater robek

CSS keluar melalui
telinga/hidung

Organisme bisa masuk ke
dalam isi cranial melalui
hidung, telinga, sinus
Luka robek di kepala

Barrier pertahanan tubuh
terbuka

Port de entre masuknya kuman

Risiko infeksi
Risiko Infeksi
4 1
Okt
2009
DS :
- Riwayat jatuh dengan kepala
membentur aspal
- Riwayat pingsan (+)
DO:
- Hasil foto skull : chepal
hematome
Trauma pada kepala

Chepal hematome

Bila hematome meluas

Mendesak ruangan intrakranial
PK :
Peningkatan
Tekanan
Intrakranial
- Hasil CT Scan :
Fraktur Basis Cranii
- Otore (+)

Peningkatan TIK

Mengurangi aliran drh ke otak

Perfusi jar. cerebral terganggu
5 1
Okt
2009
DS :
Sakit kepala berdenyut-denyut
kadang-kadang disertai pusing
terutama bila bergerak
DO:
- Tampak meringis bila bergerak
- Kebutuhan sehari-hari
((ma/mi,mandi,berpakaian,
toileting ) dibantu suami
Nyeri dan pusing bila bergerak

Tidak mampu memenuhi
kebutuhan secara mandiri

ADL dibantu
Defisit
perawatan diri
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
NO.
DX
TGL
MUNCUL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TGL
TERATASI
TT
1 1 Okt
2009
Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada
kepala) d/d mengeluh sakit kepala,luka robek pada
regio parietal, tampak meringis saat bergerak, skala
nyeri 4-5(sedang)

2 1 Okt
2009
Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK ) ditandai
dengan mengeluh mual, muntah 4 kali sejak MRS,
tidak mau makan.

3 1 Okt
2009
Risiko infeksi b/d trauma
4 1 Okt
2009
PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
5 1 Okt
2009
Defisit perawatan diri (makan, mandi,toileting,
berpakaian) b/d nyeri ditandai dengan ma/mi ,
mandi, toileting, berpakaian dibantu

C. PERENCANAAN
HARI/
TGL
NO
DX
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN &KRITERIA
HASIL
INTERVENSI RASIONAL
Kamis1/10/
2009
1 Setelah diberikan
tindakan kep. selama
224 jam diharapkan
nyeri berkurang
Kriteria hasil :
- Melaporkan nyeri
berkurang
- Klien tampak tenang
dan rileks
- Skala nyeri
menurun
a. Kaji keluhan nyeri baik
kualitas maupun
kuantitas
b. Observasi adanya tanda-
tanda nyeri nonverbal
seperti ekspresi wajah,
gelisah, diaforesis.
c. Ajarkan teknik relaksasi
dan distraksi seperti
teknik nafas dalam,
mobilisasi bertahap.
d. Kolaboratif pemberian
analgetik
a.Merupakan hal penting utk
mengevaluasi keefektifan
terapi.
b. Merupakan indikator/derajat
nyeri tidak langsung.
c. Membantu
mengurangi/mengalihkan
nyeri dan meningkatkan rasa
percaya diri klien
d. Analgetik mengurangi nyeri
dan kegelisahan.
Kamis
1/10/
2009
2 Setelah diberikan
tindakan perawatan
selama 224 jam
diharapkan nausea
berkurang.
a. Kaji keluhan mual dan
faktor-faktor yang
meringankan/memper
berat.
b. Kolaboratif dengan
a.Mengetahui intensitas mual
dan menghindari faktor yang
memperberat.
b.Menyediakan makanan
yang disukai klien.
Kriteria hasil :
- Melaporkan
pengurangan rasa
mual.
- Tidak ada muntah
- mampu
menghabiskan min.
porsi makan yang
disediakan
petugas gizi ttg diet yang
ditoleransi klien.
c. Anjurkan makan dengan
porsi kecil sering
d. Kolaboratif pemberian
antiemetika bila mual-
muntah meningkat
c.Mencegah distensi gaster
yang dapat meningkatkan
mual.
d. Mengurangi mual-muntah
dengan menekan reflek
muntah
Kamis
1/10/
2009
3 Setelah diberikan
tindakan perawatan
selama 324 jam
diharapkan tidak
terjadi infeksi.
Kriteria hasil :
- Suhu 36-37
0
C
- Nadi 60-100 x/mnt
- Tidak ada tanda-tanda
infeksi pada luka.
- tidak ada tanda-tanda
infeksi meningeal
( tidak ada kejang,
kaku kuduk, demam
tinggi)
a. Berikan tampn pada
telinga
b.Observasi pengeluaran
otore, tanda-tanda vital,
tanda-tanda infeksi pada
luka dan tanda-tanda
infeksi meningeal
c.Batasi pengunjung
terutama yang
mengalami ISPA
d.Berikan perawatan luka
dan tampn secara
aseptik, pertahankan
teknik cuci tangan yang
baik.
e. Delegatif pemberian
antibiotika
a.Mengurangi risiko masuknya
kuman dari luar.
b. Mengetahui perkembangan
keadaan pasien dan tanda-
tanda awal infeksi.
c. Menurunkan pemajanan
terhadap pembawa kuman
penyebab infeksi.
d.Cara pertama untuk
menghindari terjadinya
infeksi nosokomial.
e. Tindakan profilaksis untuk
mencegah infeksi
Kamis
1/10/
2009
4 Setelah diberikan
tindakan perawatan
selama 324 jam
diharapkan perawat
dapat meminimalkan
komplikasi dari
peningkatan TIK
Kriteria hasil :
Tanda-tanda
peningkatan TIK
(pe kesadaran,
bradikardi, kejang,
papiledema, muntah
proyektil) terdeteksi
secara dini
a. Beri posisi kepala lebih
tinggi ( head up 30
0
) dan
pertahankan kepala/leher
pada posisi tengah/netral
b. Observasi ketat tanda-
tanda peningkatan TIK
c. Delegatif pemberian
Citicolin
a. Meningkatkan aliran balik
vena dari kepala shg
mengurangi kongesti dan
edema atau risiko
peningkatan TIK. Kepala
yanng miring pada salah satu
sisi menekan vena jugularis
dan menghambat aliran vena
shg me TIK.
b. Mengetahui secara tanda-
tanda dini pe TIK
c. Meningkatkan metabolisme
jaringan serebral
Kamis
1/10/
2009
5 Setelah diberikan
tindakan perawatan
selama 324 jam
diharapkan klien
mampu memenuhi
kebutuhan sehari-
hari secara bertahap
Kriteria hasil:
- Kebutuhan sehari-hari
terpenuhi
-Klien mampu
melakukan aktivitas
perawatan diri sesuai
a. Kaji kemampuan klien
melakukan aktivitas
sehari-hari.
b.Latih klien memenuhi
kebutuhan sehari-hari
secara bertahap bila
tidak ada kontraindikasi
a.Membantu
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan secara
individual
b.Melatih kemandirian ,
mempertahankan harga diri
dan meningkatkan pemulihan
kemampuan
D. IMPLEMENTASI
Hari
Tgl
Jam No
Dx
Tindakan perawatan Respon Klien TT
Kamis
1/10/
2009
15.00
16.00
17.30
18.00
18.30
19.00
1,2,3,4
1,3,4
2
2
2
2
Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas
maupun kuantitas
Mengobservasi adanya tanda-tanda
nyeri nonverbal seperti ekspresi wajah,
gelisah, diaforesis.
Mengajarkan teknik relaksasi dan
distraksi seperti teknik nafas dalam
Memberi posisi kepala head up 30
0

Mengobservasi tanda-tanda
peningkatan TIK
Melaksanakan tindakan delegatif
pemberian analgetik dan antibiotika
:Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan
citichplin 1 amp
Kaji keluhan mual dan faktor-faktor
yang meringankan/memper
berat.
Memindahkan klien ke TT lain
Melaksanakan tindakan kolaboratif
dengan petugas gizi ttg diet yang
ditoleransi klien.
Menganjurkan makan dengan porsi
kecil sering
Mengobservasi mual-muntah
Melaksanakan tindakan kolaboratif
dgn dokter mengusulkan pemberian
antiemetika
Melaksanakan tindakan kolaboratif
pemberian inj Lemetik 1 amp. IV
Memberi KIE untuk membatasi
pengunjung
Klien masih mengeluh nyeri
kepala dan pusing
Klien tampak meringis bila
bergerak,diaforesis (-), kadang-
kadang gelisah.
Klien sudah bisa melakukan
teknik nafas dalam.
Kesadaran baik, bradikardi(-
),kejang (-)
Reaksi alergi (-)
Keluhan mual-muntah masih.
Klien ingin pindah TT supaya
jauh dari kamar mandi. Klien
minta makan cair/juice/susu.
Petugas gizi akan mengganti diet
sesuai permintaan klien
Klien mengatakan akan berusaha
menuruti anjuran perawat
Klien muntah-muntah setelah
makan berisi sisa makanan vol
50 cc
Prog. Dr bedah :
Inj. Lemetik 1 amp IV
Reaksi alergi (-)

Jumat
2/10/
2009
08.00
09.00
09.15
11.30
14.30
16.30
18.00
5
1,2,3,4
1,3,4
2
1,2,3,4
1,3,4
2
Mengkaji kemampuan klien
melakukan aktivitas sehari-hari.
Menganjurkan keluarga untuk
membantu klien memenuhi kebutuhan
sehari-hari selama masih pusing/nyeri
Mengobservasi pengeluaran otore,
tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi
pada luka dan tanda-tanda infeksi
meningeal, tanda-tanda peningkatan
TIK
Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas
maupun kuantitas
Menganjurkan teknik relaksasi dan
distraksi seperti teknik nafas dalam
Melaksanakan tindakan delegatif
pemberian analgetik dan antibiotika
:Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan
citicholin 1 amp
Mengobservasi mual-muntah
Klien mengatakan belum bisa
bergerak sendiri karena masih
pusing
Keluarga menyatakan bersedia
membantu klien
S : 36,7
0
C N : 88 x/mnt, TD :
100/70 mmHg, otore (-)
Luka masih basah, tanda-tanda
infeksi (-).
Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-)
Kesadaran baik, bradikardi (-),
papiledema (-)
Keluhan nyeri berkurang
dibandingkan hari kemarin.
Klien sudah bisa miring-miring
sendiri tanpa keluhan nyeri.
Klien sudah melakukan teknik
relaksasi dengan nafas dalam

Menganjurkan makan dengan porsi
kecil sering
Mengobservasi pengeluaran otore,
tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi
pada luka dan tanda-tanda infeksi
meningeal
Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas
maupun kuantitas, keluhan mual
muntah
Melaksanakan tindakan delegatif
pemberian analgetik dan antibiotika
:Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan
citicholin 1 amp
Melatih pasien mobilisasi duduk.
Mengobservasi kemampuan klien
ma/mi
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-) sejak tadi
malam
Klien sudah minum susu dari
pagi 150 cc, air putih 100 cc
S : 36,7
0
C N : 88 x/mnt, TD :
100/70 mmHg, otore (-),
Luka masih basah, tanda-tanda
infeksi (-).
Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-).Kesadaran
baik,gelisah9-), kejang(-
),papiledema (-)
Keluhan nyeri sudah berkurang,
skala nyeri 3-4 (sedang),
mual(+), muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien bisa mobilisasi duduk
dengan dibantu dan sudah bisa
minum sendiri.
Sabtu
3/10/
2009
08.00
09.00
10.00
14.30
16.30
17.00
18.00
5
1,2,3,4
3
1,3,4
2
1,2,3,4
1,2
1,3,4
5
2
Mengkaji kemampuan klien
melakukan aktivitas sehari-hari.
Mengobservasi pengeluaran otore,
tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi
pada luka dan tanda-tanda infeksi
meningeal
Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas
maupun kuantitas
Merawat luka secara aseptik
Melaksanakan tindakan delegatif
pemberian analgetik dan antibiotika
:Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan
citicholin 1 amp
Mengobservasi mual-muntah
Mengobservasi pengeluaran otore,
tanda-tanda vital, tanda-tanda infeksi
pada luka dan tanda-tanda infeksi
meningeal, tanda-tanda peningkatan
TIK (-)
Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas
maupun kuantitas, keluhan mual
muntah
Melaksanakan tindakan delegatif
pemberian analgetik dan antibiotika
:Remopain 1 ampul, tyason 1 gr dan
citicholin 1 amp
Mengkaji kemampuan klien memenuhi
kebutuhan sehari-hari
Mengobservasi mual-muntah dan porsi
makan
Klien sudah bisa duduk dan
berdiri tanpa bantuan
Klien sudah bisa berjalan ke
kamar mandi dengan bantuan
S : 36,5
0
C N : 84 x/mnt, TD :
110/70 mmHg, otore (-)
Luka masih basah, tanda-tanda
infeksi (-), balutan lepas
Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-)
Keluhan nyeri sudah berkurang,
skala nyeri 1-2 pusing(-)
Luka terawat baik, tanda infeksi
(-)
Reaksi alergi (-)
Mual (+), muntah (-) . Minum
susu 200 cc sejak pagi.
S : 36,6
0
C N : 86 x/mnt, TD :
110/70 mmHg, otore (-)
Luka mulai mengering, tanda-
tanda infeksi (-).
Tanda-tanda perangsanagn
meningeal (-)
Tanda-tanda peningkatan TIK (-)
Keluhan nyeri jauh berkurang,
skala nyeri 1-2, klien tampak
lebih rileks, tidak meringis saat
bergerak.
Keluhan mual masih dirasakan,
muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien sudah bisaberjalan ke
kamar mandi untuk
mandi,BAB,BAK dengan

bantuan suami.
Mual(+), muntah (-), nafsu
makan kurang. Dari pagi hanya
minum susu 2 gelas dan air putih
2 gelas.
E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
NO HARI/
TGL
JAM NO
DX
EVALUASI TT
1 Sabtu
3 Okt
2009
14.30 1 S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O: Klien tampak tenang dan rileks
Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan Askep

2 Sabtu
3 Okt
2009
18.00 2 S : Keluhan mual (+)
O : Tidak ada muntah
Belum mampu menghabiskan min. porsi makan yang
disediakan( hanya minum susu 2 gelas dan air putih 1
gelas)
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
P : Lanjutkan askep
Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian antiemetika oral

3 Sabtu,
3 Okt
2009
14.30 3 S : -
O: Suhu 36-37
0
C
Nadi 60-100 x/mnt
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjutkan askep
Rencana aff hecting hari ke-5

4 Sabtu
3 Okt
2009
14.30 4 S : -
O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe kesadaran, bradikardi,
kejang, papiledema, muntah proyektil) tidak ada
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan askep

5 Sabtu,
3 Okt
2009
17.00 5 S :
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
-Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai
kemampuan ( klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi
untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan suami)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjtutkan askep