Ao de la Promocin de la

Industria Responsable y del

Compromiso Climtico

2014
METODOLOGA

DOCENTE: LIC. MARIA ISABEL CHAVEZ AGUIRRE
INTEGRANTES:
BAZALAR AMES, JARUMI.
PAJUELO TUYA, RUB.
RONDON NICHO, ALEXANDRA.













DEDICATORIA

El presente trabajo est dedicado a la docente del curso de
metodologa por tratar de contribuir a la enseanza y aprendizaje en
forma gradual durante este trimestre a todos los integrantes del
grupo con mucho aprecio y dedicacin.

Los integrantes

PRESENTACION

El presente trabajo ha sido investigado y recopilado de varias
bibliografas actualizadas en forma secuencial del examen fsico del
sistema locomotor que comprende el sistema seo, sistema
muscular, sistema articular.




Los integrantes























INTRODUCCIN

A modo de introduccin, queremos recalcar la importancia que tiene la semiologa en el
proceso de elaboracin diagnstica en general. Aqu es donde se pone a prueba una
serie de condiciones que el mdico debe tener para lograr el objetivo de acumular
datos que le permiten elaborar un diagnstico.
La patologa del Aparato Locomotor no escapa de los requerimientos antes soslayados.
Por el contrario, debe intensificarse la capacidad de observacin de las posibles
alteraciones.
La palpacin, generalmente resulta ser una maniobra dolorosa, por lo que se tendr
que realizar con mayor delicadeza. Se deber ser muy acucioso para apreciar o medir
desviaciones de ejes, longitudes de segmentos, permetros de miembros, etc.
Esta semiologa, a diferencia de la de otros sistemas, no requiere de aparataje, y puede
ser realizada en cualquier medio.
En el presente captulo, trataremos el esquema y los conceptos generales de la
semiologa del aparato locomotor, esquema que seguiremos en los captulos siguientes
para acostumbrar al alumno a la sistematizacin que recomendamos





























EXAMEN FISICO DEL APARATO LOCOMOTOR

Para evaluar el sistema motor conviene fijarse en los movimientos, las fuerzas, el tono
muscular, los reflejos, las masas musculares, la coordinacin, incluye la inspeccin, la
marcha, la palpacin, mediciones, estudio del movimiento articular, examen muscular.
Si se encuentran alteraciones conviene identificar los msculos y nervios involucrados,
y si el origen del defecto es central o perifrico.
Tiene grandes ventajas a la hora de la exploracin, frente al aparato digestivo y
respiratorio, o a otros sistemas denominados internos estas ventajas son la
accesibilidad (extremidades y columna vertebral pueden observase y palparse con
facilidad y sobre todo precisin), y la posibilidad de manejo por otra persona.
El examen fsico es til para obtener datos objetivos. El paciente cuenta la historia de
su problema insistiendo en su dolor, su deformidad, su limitacin funcional. Esta
informacin es fundamental para comenzar a comprender su lesin.

PASOS PARA LA VALORACION DEL APARATO LOCOMOTOR:

1.- ANAMNESIS
2.- OBSERVACIN/ INSPECCIN
3.- PALPACIN
4- AUSCULTACIN
5.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANAMNESIS:

Es extraordinariamente importante en la patologa traumtica del aparato locomotor,
especialmente en la reproduccin del mecanismo desencadnate de la lesin, y muy
en particular de la recreacin de cmo estaban situadas en el espacio las extremidades
o los segmentos implicados.

INSPECCIN:

Es la visin de conjunto, con el paciente desnudo preferentemente, de la morfologa
normal y patolgica de los distintos segmentos; ella incluye numerosos aspectos, ya
que debemos detectar estas alteraciones con el paciente en reposo y en movimiento.
Tenemos que inspeccionar la simetra de la cara y si hay tumefaccin (presente en
inflamacin o artritis) o eritema en la articulacin. La tumefaccin puede aparecer como
una protrusin redondeada, aproximadamente .5 cm delante del conducto auditivo
externo.

PALPACIN

La palpacin, generalmente resulta ser una maniobra dolorosa, por lo que se tendr
que realizar con mayor delicadeza. Se deber ser muy acucioso para apreciar o medir
desviaciones de ejes, longitudes de segmentos, permetros de miembros, etc. Nos
aportar informacin sobre la temperatura, si hay derrame articular, dolor a la
palpacin.
* Para localizar y palpar la articulacin, coloque la punta de los dedos ndice justo
delante del trago de cada oreja y pida al paciente que abra o cierre la boca. Las puntas
de los dedos deben alojarse dentro de los espacios articulares cuando la boca se abre.
Verifique el arco liso del movimiento y registre cualquier tumefaccin o dolor. Es fcil
percibir o escuchar un clic articular en personas sanas. (tambin se presenta en casos
de mala oclusin, lesiones del disco articular o tumefaccin sinovial por un
traumatismo).
* Palpar los msculos masticatorios: maseteros en la zona externa y en el ngulo de la
mandbula; m. temporales en la zona externa, durante el cierre y relajacin de la
mandbula; m. pterigoides en la parte interna entre los pilares amigdalinos de la
mandbula.

AUSCULTACIN

Es el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del
cuerpo y puede ser directa e indirecta
* DIRECTA
Cuando se aplica el oido directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una
respiracin ruidosa el ruido chirriante de articulacin de movimiento.
* INDIRECTA
Consiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los
odos de la enfermera.

Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:
ono
ntensidad
n
imbre

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

* Pruebas de imagen:
* Radiografa
* Tomografa (axil computarizada, TAC)
* -Resonancia magntica
* Ultrasonografa o ecografa
* -Gammagrafa

* Pruebas de laboratorio:
* Anlisis de sangre,
* Suero
* Orina
* Lquido sinovial
* Lquido cefalorraqudeo
* Biopsias.

* Otras pruebas:
* Neurofisiolgicas
* Electromiograma,
* Velocidad de conduccin
* Quirrgicas
* Artroscopia diagnstica

MOVILIDAD ARTICULAR

El estudio de la movilidad articular se har en forma sistemtica en cada articulacin,
con especial nfasis en la o las articulaciones afectadas.
En cada caso se estudiarn tres tipos de movilidad:
* Activa
* Pasiva
* Resistida
LA MOVILIDAD ACTIVA es la que realiza el paciente con su propio esfuerzo, permite
por lo tanto, estudiar el grado de movilidad y la potencia muscular con que realiza tal
movimiento. Tambin si ste provoca dolor.
LA MOVILIDAD PASIVA se realiza con el esfuerzo del examinador, y mide slo el
rango de movimiento y la presencia de dolor. Ambas fases del examen se
complementan y dan una nocin ms exacta de las cualidades del movimiento que se
requiere analizar.
LA MOVIMIENTO RESISTIDA: Es la movilidad del paciente frente a la resistencia que
opone el examinador.

LAS ARTICULACIONES

En general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso
depende el grado de movimientos que presentan.
Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos de
referencia anatmica y sus movimientos, otras articulaciones -como las que existen
entre los cuerpos vertebrales- permiten un movimiento muy limitado. En este caso los
huesos estn separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un
ncleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales
(bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pueden
deslizarse. Es el caso de la bursa prerotuliana (entre la rtula y la piel), la subacromial
(entre los tendones rotadores del hombro y el proceso acromial) y muchas otras.

ARTICULACIN DEL HOMBRO:

Permite un amplio rango de movimientos (abduccin en 180, aduccin en 50, flexin
en 180, extensin en 50, rotacin interna en 90, rotacin externa en 90). Destaca la
articulacin glenohumeral, entre la cabeza del hmero y la cavidad glenoidea de la
escpula. Su cpsula fibrosa est reforzada por el manguito de rotadores, que est
formado por el msculo supra espinoso, por arriba, y los msculos infra espinoso y
teres menor, por atrs; estos cruzan desde la escpula hacia la tuberosidad mayor del
hmero. El msculo subscapular, es un cuarto componente del manguito de rotadores
y se origina en la superficie anterior de la escpula, cruza por delante, y se inserta en la
tuberosidad menor del hmero.
En la abduccin del hombro participan dos componentes: el movimiento que ocurre en
la articulacin glenohumeral y el movimiento que se debe a la cintura escapular
(clavcula y escpula) en relacin al trax. Cuando uno de los movimientos est
restringido, el otro puede compensar parcialmente.
Entre los puntos anatmicos de referencia que conviene distinguir est la punta anterior
del acromion (para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia lateral hasta
llegar al acromion en la parte ms alta del hombro); desde este punto, ligeramente
hacia medial, se palpa el surco de la articulacin acromioclavicular (entre el acromio y
el extremo lateral de la clavcula). Si desde la punta del acromio se desliza el dedo
hacia lateral y un poco hacia abajo se palpa la tuberosidad mayor del hmero. Si se
vuelve al acromio y ahora se deslizan los dedos hacia medial unos pocos centmetros
se llega a una prominencia sea que es el proceso coracoides que tambin forma parte
de la escpula. Si al palpar la tuberosidad mayor del hmero se efecta una rotacin
externa del brazo, se logra sentir el surco bicipital, que separa la tuberosidad mayor de
la menor, y que es por donde corre el tendn de la cabeza larga del bceps.

ARTICULACIN DEL CODO:

A nivel de esta articulacin se pueden efectuar movimientos de flexin y extensin; a
nivel del antebrazo ocurren movimientos de pronacin y supinacin (90 respecto a la
vertical en cada caso). En el codo se articulan el hmero con el cbito y el radio. Entre
las referencias anatmicas que se deben reconocer destaca la punta del olecranon,
que forma parte del cbito, y los epicndilos lateral y medial, que forman parte del
hmero. El nervio cubital pasa entre el epicndilo medial y el olecranon, por atrs,
bastante superficial. Sobre la punta del olecranon existe una bursa. Teniendo el brazo
estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del
antebrazo respecto al brazo que vara entre 0 y 15.

ARTICULACIN DE LA CADERA:

Permite efectuar diversos movimientos: flexin (estando el paciente en decbito dorsal,
hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada), extensin (estando el
paciente en decbito prono, hasta 30 con la rodilla extendida), abduccin (en decbito
dorsal, hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis), aduccin (hasta 30),
rotacin interna (hasta 40) y externa (hasta 45). Est formada por la cabeza del fmur
que articula en el acetbulo de la pelvis. La lnea de la articulacin se ubica ms abajo
del tercio medio del ligamento inguinal, en una posicin profunda que no permite
palparla. Dentro de las referencias anatmicas destaca el trocanter mayor, que se
ubica en una posicin lateral.
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas: (a) posterolateral
a la tuberosidad mayor est la bursa trocantrica; (b) por delante de la articulacin de la
cadera, profundo y lateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo
iliopsoas en el trocanter menor est la bursa ilaca o iliopectnea; (c) en la punta de la
tuberosidad isquial se ubica la bursa isquial. Estas son estructuras que potencialmente
pueden inflamarse y producir dolor.

ARTICULACIN DE LA RODILLA:

Es una articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Los principales movimientos son
de flexo-extensin. La flexin puede ser de 130 respecto a la posicin de la pierna
estirada y slo en algunas personas puede verse una extensin hasta de 15. Las
referencias anatmicas ms importantes son la tuberosidad tibial que es una
prominencia sea en la que se inserta el tendn rotuliano. Un poco ms arriba, hacia
los lados, se encuentran los cndilos de la tibia (cndilo medial y cndilo lateral). Un
poco ms abajo y hacia afuera del cndilo lateral se ubica la cabeza del peron. Si se
parte del tercio distal del fmur en direccin a la rodilla, se llega a los epicndilos
(epicndilo medial y epicndilo lateral). La rtula se encuentra en una posicin anterior,
entre estos dos epicndilos, ubicada en el espesor del tendn del msculo cudriceps,
el cual se contina hacia abajo con el nombre de tendn rotuliano. La estabilidad lateral
de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad
antero-posterior est dada por dos ligamentos cruzados que se ubican dentro de la
rodilla. El surco de la unin tibio femoral se palpa profundo a cada lado del tendn
rotuliano, cuando la pierna esta flectada en 90; la rtula queda justo por encima de
esta lnea articular. Existen unos discos de fibrocartlago (meniscos medial y lateral)
ubicados en los platos tbiales a cada lado que amortiguan la tibia contra el fmur. Por
delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa pre rotuliana e
infra rotuliana superficial).

LA COLUMNA VERTEBRAL:

Est formada por las vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, el hueso sacro y
el coxgeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades (la cervical y la
lumbar), y una convexidad (a nivel dorsal); la curva del sacro formara una segunda
convexidad. Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas
de las vrtebras (que se vuelven ms notorias con la flexin de la columna), la
musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas
posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente
D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa
de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin
ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre
predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son
dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna
son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo
que ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera. Cuando el paciente se
flecta hacia adelante, la concavidad lumbar se debe aplanar. Al examinar los
movimientos laterales y de rotacin de la columna, el examinador debe fijar con sus
manos la pelvis del paciente.
El rango de movimientos de la columna cervical es de 45 la flexin anterior, de 55 la
hiperextensin hacia atrs, de 40 el desplazamiento lateral y de 70 la rotacin a cada
lado. A nivel de la columna lumbar la flexin es de unos 75 respecto a la vertical
manteniendo las rodillas estiradas, la extensin es de unos 30, el movimiento hacia los
lados de unos 35 y la rotacin de unos 30 hacia adelante y hacia atrs.
Muecas, manos, tobillos y pies:
Existe una gran cantidad de articulaciones de tipo sinovial, que efecten movimientos
especficos. Su examen se ver ms adelante.
Examen de las articulaciones.
En las distintas articulaciones se examina la anatoma, la funcin, y aspectos tales
como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios.

Entre estos aspectos se distinguen los siguientes:

* RANGO DE MOVIMIENTO: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor
o las inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulacin
est inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado.

* AUMENTO DE VOLUMEN Y DEFORMACIONES: se puede deber a un aumento del
lquido sinovial (derrame articular), un engrosamiento de la membrana sinovial
(sinovitis), aumento de los tejidos blandos alrededor de la articulacin (por compromiso
de tendones, sus vainas, la cpsula, ligamentos, piel y subcutneo), crecimientos
seos en los mrgenes de la articulacin, acumulacin de lquido en alguna bursa.

* DOLOR: en la articulacin o sus alrededores. Conviene identificar qu es lo que
duele.

* SIGNOS DE INFLAMACIN (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia
funcional).

* CREPITACIONES CON LOS MOVIMIENTOS: Se producen por el desplazamiento de
tendones o ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormales.
Al examinar las articulaciones conviene precisar cules estn afectadas; si son de
tamao grande o pequeo; si son varias las que estn afectadas o muy pocas; si es
una mono artritis o una poli artritis; si el compromiso es simtrico o asimtrico; si las
articulaciones se comprometen en forma simultnea, se van sumando, o el compromiso
migra de una u otra.
Algunas enfermedades tienen formas bastante caractersticas de comprometer las
articulaciones. Por ejemplo, las artritis spticas o por cristales (cido rico, pirofosfato
de calcio) tienden a comprometer slo una o muy pocas articulaciones, y lo hacen en
forma asimtrica. La artritis reumatoide tiende a comprometer en forma simtrica las
articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalngicas e interfalngicas
proximales; uno de los primeros sntomas es una rigidez matinal que va cediendo
durante el da. Las artrosis comprometen articulaciones grandes y pequeas; entre las
alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos seos llamados
ndulos de Heberden, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de
Bouchard, en las articulaciones interfalngicas proximales. En la enfermedad reumtica
aguda se puede inflamar una articulacin (p.ej.: una mueca), y luego otra (p.ej.: una
rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio.
En el examen especfico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo
siguiente.

HOMBROS:

Se ve la simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le pide
al paciente que levante los brazos hacia adelante hasta 90; luego en posicin vertical
en ambos lados de la cabeza; que los levante hacia los lados (abduccin); que coloque
las manos detrs de su cabeza manteniendo los codos hacia los lados (abduccin y
rotacin externa); luego, que coloque cada brazo detrs, en la espalda (rotacin
interna).
Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos est limitado, el
examinador debe buscar dnde duele y a qu estructuras puede corresponder. Si es
necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los movimientos de flexin,
abduccin, rotacin interna y externa. Adems debe palpar aquellos sitios en los que
puede haber malestar, como la articulacin acromioclavicular, el rea subacromial y el
surco bicipital. La causa ms frecuente de dolor es la tendinitis del manguito de los
rotadores.

CODOS:

Se ve la flexin y extensin del codo, y luego, estando ste en 90, la pronacin y
supinacin del antebrazo. Se buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamacin del
epicndilo externo (epicondilitis externa o codo del tenista), duele al palpar ese sitio y al
extender la mueca contra resistencia; cuando la inflamacin afecta el epicndilo
interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol), duele al
palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia. Cuando existe una
artritis, con inflamacin de la sinovial y acumulacin de lquido, se mira y se palpa en
los surcos entre el olcranon y los epicndilos, ya que pueden estar abultados y
sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon puede
corresponder a una bursitis. En la artritis reumatodea se pueden llegar a palpar unos
ndulos reumatodeos en los sitios de apoyo del codo, unos centmetros ms abajo del
olcranon, en la superficie extensora del cbito; son subcutneos, de consistencia firme
y no duelen.

MUECAS:

Los movimientos son de flexin, extensin, y desviacin radial y cubital. Cuando existe
inflamacin, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la lnea articular
por el dorso de la mueca. En el sndrome del tnel carpiano el nervio mediano est
comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el retculo palmar y el paciente
siente, especialmente en las noches, parestesias o dolores que afectan los dedos
pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular). El signo de
Tinel consiste en provocar sensaciones de hormigueo o
de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano
cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Otro signo sugerente de
sndrome del tnel carpiano consiste en flectar por unos treinta segundos la mueca
para ver si se desencadenan parestesias.

MANOS:

Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular.
Para examinar las articulaciones metacarpo falngicas el examinador debe tomar una
mano del paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se
examina y sus pulgares puedan presionar cada articulacin por el dorso, a cada lado
simultneamente, palpando la lnea articular.
Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalngicas proximales y distales por
aumento del lquido sinovial, conviene tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e
ndice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De
este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un
abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.
Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatoides pueden variar
segn se trate de la fase aguda o crnica. En la etapa aguda existe una inflamacin
que compromete especialmente las muecas, articulaciones metacarpofalngicas e
interfalngicas proximales, las que se ven engrosadas y estn sensibles. El
engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalngicas proximales tiende a dar a los
dedos un aspecto fusiforme o en huso. En la etapa crnica, especialmente si la
enfermedad ha tenido una evolucin destructiva, se distinguen secuelas como las
siguientes: (a) una desviacin cubital de los dedos a nivel de las articulaciones
metacarpofalngicas (mano en rfaga); las articulaciones mismas, junto con las
interfalngicas proximales, se ven engrosadas y la musculatura intersea del dorso de
las manos se aprecia atrofiada; (b) puede haber una hiperextensin de las
articulaciones interfalngicas proximales con una flexin fija de las interfalngicas
distales (dedos de cuello de cisne); (c) ms raro de encontrar es una hiperflexin fija de
las articulaciones interfalngicas proximales con una hiperextensin de las
interfalngicas distales (dedos en Boutonniere).
En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalngicas proximales y
distales. Pueden doler y con el tiempo se van formando crecimientos seos que en las
articulaciones interfalngicas distales generan los ndulos de Heberden y en las
proximales, los ndulos de Bouchard. La falange distal tiende a presentar una
desviacin radial. Tambin es frecuente que se afecte la articulacin entre el carpo y el
primer hueso metacarpiano. Estas alteraciones se ven especialmente en personas
mayores y se asocian a un compromiso degenerativo de otras articulaciones (p.ej.:
columna vertebral).
Una afeccin que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabticas,
cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retraccin de la facia
palmar que produce una flexin fija de algunos dedos, especialmente el anular, que se
conoce como contractura de Dupuytren.
Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se pueden
observar tofos, que son ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren
dejan salir un material de aspecto como tiza. Las tendinitis dan dolor en el recorrido de
los tendones inflamados y limitan los movimientos. En las vainas de tendones, o sobre
las cpsulas de algunas articulaciones, se puede formar quistes que se palpan como
un solevantamiento que flucta con la presin.

CADERA:

Los movimientos de la cadera son de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin
interna y externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por
debajo del ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla.
Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la
rodilla, todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90, se
gira la pierna de modo de rotar la articulacin de la cadera (para efectuar el movimiento
se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo). En la rotacin externa el pie se
desplaza de lateral a medial y en la rotacin interna el pie se desplaza de medial a
lateral. Este movimiento de rotacin de la cadera tambin se puede lograr estando la
pierna estirada sobre la camilla: se toma el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna
en uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se desencadena dolor y cmo
est la movilidad.
Otro movimiento que se deben investigar es la abduccin (capacidad de separar las
piernas). Estando el paciente en decbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una
de las pierna y con la otra mano fija la espina ilaca anterosuperior del lado contrario;
luego abduce la cadera hasta el momento en que la pelvis comienza a bascular (unos
45). Otra forma de estudiar la abduccin es colocndose a los pies del paciente y
separando ambas piernas simultneamente.
Para apreciar la extensin de la cadera conviene poner al paciente en decbito prono y
en esas condiciones tomar la pierna y provocar la extensin.
De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la
tuberosidad mayor, por delante de la articulacin de la cadera (puede confundirse con
un compromiso de la articulacin misma) y en la espina isquial.
Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilacas y se
desea medir la longitud de las extremidades, se le coloca en decbito dorsal y se
efecta una medicin desde la espina ilaca anterosuperior hasta el malolo interno del
tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma de estimar la
longitud de las extremidades inferiores es asegurndose que el paciente est tendido
bien derecho, y fijndose si los malolos internos de los tobillos estn frente a frente.
Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rtulas quedan niveladas.
Cuando se ha producido una fractura del cuello del fmur, es caracterstico que la
extremidad se vea ms corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una
rotacin externa de toda la extremidad.

RODILLA:

Los movimientos principales son de flexin y extensin.
Se observa la alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman
un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en
sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu
valgo.
Conviene observar las referencias anatmicas de la rodilla y ver si existen
deformaciones o abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia de
derrame articular son los siguientes:

Cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rtula estn
abombados.

Cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de
deprimen y al pasarla a continuacin por el otro lado, los primeros se vuelven a
llenar al devolverse el lquido. Esta maniobra es bastante sensible a cantidades
pequeas o moderadas de lquido.

Cuando al poner los dedos ndice y medio de cada mano sobre los fondos de saco
superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rtula contra
el fmur usando los dedos ndice, se nota que existe un desplazamiento como si la
rtula estuviera flotando en lquido.

Otra alternativa es colocar los dedos ndice y pulgar de una mano a cada lado de la
rtula y con la otra mano presionar el bolsillo supra rotuliano de modo que si la
cantidad de lquido articular est aumentada los fondos de saco laterales, donde
estn los dedos ndice y pulgar, tienden a abombarse.

Si a continuacin se presiona la rtula contra el fmur, el bolsillo supra rotuliano vuelve
a llenarse de lquido. Esta maniobra es positiva cuando la cantidad de lquido es
abundante; no sirve tanto cuando es escaso.
Para palpar la lnea articular donde articula el fmur con la tibia conviene que la rodilla
est flectada en 90 y el pie apoyado en la camilla. Se presiona la articulacin con los
pulgares partiendo desde los lados del tendn rotuliano y movindolos hacia lateral.
Otros signos que se buscan tienen relacin con la estabilidad de la rodilla. Cuando se
ha daado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulacin anormal
(signo del bostezo). Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la
otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que
tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las
fuerzas en la direccin opuesta. Cuando los ligamentos cruzados estn rotos puede
ocurrir un desplazamiento hacia adelante o hacia atrs (signo del cajn). Para esto la
pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; el examinador
toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce
fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un
desplazamiento anormal.
Una atrofia de la musculatura de cudriceps puede reflejar un problema antiguo de la
rodilla y, adems, favorece su inestabilidad.
En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitacin del rango de
movimientos, palpacin de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. Con alguna
frecuencia se produce un derrame articular que no produce mayormente dolor, sino que
produce un aumento de volumen de la articulacin. Cuando el lquido es claro se habla
de hidrartrosis y cuando est teido con sangre de hemartrosis.

TOBILLOS Y PIES:

En el tobillo se investigan los movimientos de flexin dorsal y flexin plantar a nivel de
la articulacin tibio talar y los movimientos laterales a nivel de la articulacin subtalar.
Se busca si existe dolor al presionar con los pulgares la lnea articular por su cara
anterior. Tambin se inspecciona si el tobillo est aumentado de volumen y si existen
puntos dolorosos.
En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco
longitudinal est cado se habla de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente se
pone de pie. Una exageracin de este arco origina un pie cavo. Cuando es el arco
anterior el cado, se habla de pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias
alteraciones. En el hallux valgus (o juanete) se encuentra una angulacin entre el
primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desva en direccin del resto de los
dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo; en el borde medial de la
cabeza del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se puede formar una
bursa que si se inflama es muy sensible. Los dedos en martillo se caracterizan porque
existe una hiperextensin de la articulacin metatarso falngica con una flexin de la
interfalngica proximal y es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso
del nudillo, se forme una callosidad. En la planta de los pies, a nivel de las cabezas de
los metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que diferenciar
de verrugas plantares que puede producir mucho dolor al caminar.
Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulacin metatarso falngica del
primer ortejo tiene mayor tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del pie
tambin se puede comprometer. En otras oportunidades se inflaman otras
articulaciones como el tobillo o la rodilla.
En pacientes diabticos con polineuropatas es posible encontrar lceras que
frecuentemente estn infectadas y pueden llegar a comprometer hasta el hueso.
Examen de la columna vertebral.
En esta parte del examen interesa estudiar las curvaturas de la columna y la movilidad.
Lo normal es encontrar una convexidad a nivel dorsal y una concavidad en el cuello y la
regin lumbar. Cuando la convexidad de la columna dorsal est aumentada se habla de
cifosis y cuando la concavidad de la regin lumbar est acentuada se denomina
hiperlordosis. Respecto a la alineacin de la columna en el plano vertical, debe estar
derecha, pudindose trazar una lnea recta imaginaria desde la apfisis de D1 hasta el
surco interglteo. Cuando existen desviaciones laterales se habla de escoliosis y si se
combina esta alteracin con una cifosis, se denomina cifoescoliosis. Las escoliosis
pueden ser funcionales, si las curvaturas cumplen la funcin de compensar otros
desbalances, como una extremidad inferior ms corta, o estructural, si existe una
deformidad permanente con rotacin sobre su eje de las mismas vrtebras. En el
primer caso, cuando el paciente se flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetra
entre ambos hemitrax, en cambio, cuando la alteracin es estructural, al flectarse el
paciente hacia adelante, se aprecia un hemitrax abombado y el otro deprimido por
deformacin de la caja torcica. Tambin se debe observar si existen asimetras en la
altura de los hombros, en las crestas ilacas y en los pliegues glteos.
Para observar la columna se pone al paciente de pie, con el mnimo de ropa, y se
observan las curvaturas y desviaciones.
En el examen de la columna cervical se le pide al paciente que flecte su cabeza hacia
adelante, la extienda hacia atrs, la flecte hacia un lado y el otro, la gire tratando de
tocarse los hombros con la pera.
En la columna lumbar se ve la flexin para lo cual se le pide al paciente agacharse
hacia adelante, manteniendo las rodilla extendidas. Lo normal es que la curvatura de la
regin lumbar se aplane. Luego se observan otros movimientos solicitndole al
paciente que ponga sus manos detrs de su cabeza y se hiperextienda, luego que se
flecte hacia un lado y despus hacia el otro. Para observar la capacidad de rotacin de
la columna, conviene que el examinador coloque sus manos a nivel de las caderas o
crestas ilacas de modo de evitar que el giro ocurra a nivel de las extremidades
inferiores.
Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar mejor alguna afeccin.
Cuando existe dolor es frecuente encontrar una contractura muscular paravertebral.
En ocasiones se encuentra una lumbocitica en la que un dolor lumbar (lumbago) se
irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la distribucin de una raz
nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa ms frecuente es una
hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que llega a comprimir la raz.
Estando el paciente acostado sobre la camilla en decbito dorsal, se le levanta la
extremidad comprometida, mantenindola estirada, y se aprecia si se desencadena el
dolor lumbocitico (signo de Lasgue); esto se exacerba si estando la extremidad
levantada se agrega una dorsiflexin del pie. Esto contrasta con el hecho que al
levantar la extremidad teniendo la rodilla flectada no se produce el dolor debido a que
no se tracciona la raz nerviosa. Los reflejos rotulianos y aquilianos podran
comprometerse segn las races afectadas.

EXAMEN MUSCULAR

La evaluacin de la potencia muscular de los distintos grupos musculares que
movilizan la cadera, es importante en todo estudio semiolgico, especialmente en
aquellos casos en que la potencia muscular depende decisiones teraputicas de tipo
quirrgico. Tambin es necesario evaluar la potencia muscular antes de algunas
operaciones, tales como los reemplazos de cadera, osteotomas correctoras, etc., con
la finalidad de mejorar dicha potencia pre operatoriamente.
Los principales msculos a examinar son:
* Cudriceps.
* Aductores.
* Psoasilaco.
* Abductores.
* Glteos.

Para cada uno de ellos, se sigue el esquema planteado en el captulo de Semiologa
General, y el procedimiento mismo de evaluacin es el siguiente:
a) Cudriceps: Paciente en decbito dorsal, al que se le pide que eleve el miembro
inferior con la rodilla extendida, oponiendo resistencia, por parte del examinador, de
grado variable, segn la potencia del msculo. Para eliminar la accin de la gravedad,
se puede colocar al paciente de lado.

b) Aductores: Paciente en decbito dorsal con miembros en abduccin, pidiendo al
paciente que lleve el miembro hacia la lnea media, primero contra fuerte resistencia,
despus con leve resistencia, finalmente sin oponer resistencia.

c) Psoas-ilaco: La accin y potencia de este msculo se estudia pidiendo al paciente
que eleve el miembro en aduccin.

d) Abductores: con el paciente en decbito dorsal y los miembros juntos, se le solicita
que abduzca contra resistencia fuerte, leve o sin ella.

e) Glteos: Paciente en decbito supino, pidindole que extienda la cadera, tambin
con el mismo criterio de mayor o menor resistencia o sin ella, se clasifica la potencia de
este msculo.

VALORACION MUSCULAR:

Cada capitulo finaliza con una serie de pruebas de valoracin de los msculos
principales que mueven las articulaciones, la fuerza muscular se ha valorado por la
escala de Kendall, que la gradua de 0 a 5.
0 no se detectan contracciones musculares.
1 se detecta una contraccin muy dbil.
2 se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.:
flexin de la mueca cuando el brazo est horizontal y la mano en posicin intermedia
entre pronacin y supinacin).
3 movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad.
4 movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de resistencia externa.
5 movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga
(esta es la condicin normal).

TONICIDAD MUSCULAR

Se explora la resistencia muscular ofrecida al desplazamiento articular.
Generalmente se busca en los codos, muecas, rodillas y tobillos, haciendo
movimientos de flexo-extensin.
En condiciones normales, los msculos del segmento que se examina mantienen un
tono muscular que corresponde a una ligera tensin o resistencia al movimiento pasivo.
Con la prctica se logra evaluar el grado de resistencia que se considera normal. Es
muy importante que el paciente sea capaz de relajar los msculos del segmento que se
est examinando.
Una resistencia disminuida corresponde a una hipotona. Se observa en lesiones del
cerebelo y de sus vas, de nervios perifricos y de moto neuronas del asta anterior de
la mdula espinal; tambin se encuentra en la fase aguda de una lesin medular. Al
sacudir un brazo o una pierna hipotnica, los movimientos son ms sueltos que en
condiciones normales.
Un aumento de la resistencia corresponde a una hipertona. Existen varios tipos de
aumento del tono muscular:
* RIGIDEZ ESPSTICA O "EN NAVAJ A": se caracteriza por un tono mayor al iniciar
el movimiento que luego disminuye. Es propio de lesiones de la va piramidal.
* RIGIDEZ PLSTICA (O "EN TUBO DE PLOMO"): el aumento del tono muscular es
parejo a lo largo de todo el movimiento (p.ej.: se puede encontrar en la enfermedad de
Parkinson).
* RIGIDEZ EN RUEDA DENTADA: la resistencia muscular se siente como pequeas
sacudidas sucesivas, como si la articulacin estuviera reemplazada por una rueda
dentada (p.ej.: tambin se puede encontrar en la enfermedad de Parkinson).

REFLEJOS TENDNEOS PROFUNDOS:

Para desencadenar estos reflejos el paciente debe estar relajado. El estmulo se aplica
con unos martillos de reflejos. La extremidad se pone en una posicin en la cual el
msculo que se estimular queda ligeramente estirado y la respuesta es fcil de
observar. El golpe debe aplicarse sobre el tendn en forma precisa y con la suficiente
energa para obtener una contraccin.
El examinador se fijar en la velocidad e intensidad de la contraccin muscular, en la
relacin entre la fuerza del estmulo aplicado y la respuesta obtenida. Tambin
conviene fijarse en la velocidad de relajacin del msculo despus de haberse
contrado. Siempre se debe comparar un lado con el otro.

LA INTENSIDAD DE LOS REFLEJOS SE PUEDE EXPRESAR SEGN LA
SIGUIENTE ESCALA:

0 | No hay respuesta |
+ | Respuesta dbil |
++ | Respuesta normal. |
+++ | Hiperreflexia |
++++ | Hiperreflexia y clonus |

Al existir hiperreflexia es frecuente que basten estmulos suaves para obtener el reflejo
y que el rea reflexgena est aumentada (rea en la que se puede desencadenar el
reflejo con el golpe del martillo).

LOS REFLEJOS MS ESTUDIADOS SON LOS SIGUIENTES (CON LAS RACES
QUE LOS INTEGRAN):

* REFLEJO BICIPITAL (C5, C6): el brazo del paciente debe estar parcialmente
flectado a nivel del codo. El examinador apoya su dedo pulgar (o ndice) sobre el
tendn del bceps y con el martillo de reflejos se golpea directamente su dedo el que
transmite el golpe al tendn del bceps.

* REFLEJO TRICIPITAL (C6, C7): se flecta el brazo del paciente en el codo y se
tracciona el brazo ligeramente hacia el pecho. Se golpea el tendn por encima del
codo. Se observa la contraccin muscular y la extensin del codo.

* REFLEJO BRAQUIORADIAL O SUPINADOR (C5, C6): el antebrazo debe estar
parcialmente pronado y el golpe sobre el tendn se aplica unos 3 a 5 cm por encima de
la mueca. Se observa la flexin y supinacin del antebrazo.

* REFLEJO ROTULIANO (L2, L3, L4): el paciente debe estar sentado con las piernas
colgando, o si est en decbito, el examinador toma las piernas y las flecta un poco. El
golpe se aplica en el tendn rotuliano. Se observa la contraccin de cudriceps.

* REFLEJO AQUILIANO (FUNDAMENTALMENTE S1): estando el paciente en
decbito dorsal, la extremidad se gira en rotacin externa, la rodilla se flecta, y el pie se
hiperextiende un poco para estirar los msculos gastronemios. El golpe se aplica sobre
el tendn de Aquiles. Se observa la contraccin muscular y la flexin plantar del
pie. En hipotiroidismo se observa una relajacin lenta del msculo. Una forma de
observar mejor esta etapa de relajacin es sacando el reflejo con el paciente hincado al
borde de la camilla, mientras el examinador le flecta el pie hacia dorsal.

COORDINACIN DE LOS MOVIMIENTOS.

La coordinacin de los movimientos musculares requiere que cuatro reas del sistema
nervioso funcionen en forma integrada:
* El sistema motor, para la fuerza muscular.
* El cerebelo para los movimientos rtmicos y la postura.
* El sistema vestibular, para el equilibrio y la coordinacin de los ojos, la cabeza y los
movimientos del cuerpo.
* El sistema sensorial, para captar las posiciones.

ENTRE LAS PRUEBAS QUE SE EFECTAN PARA EVALUAR ESTAS REAS,
DESTACAN LAS SIGUIENTES:

* PRUEBA NDICE-NARIZ Y TALN-RODILLA: se le solicita al paciente que con el
dedo ndice de una mano toque en forma alternada el dedo ndice de una mano del
examinador y su propia nariz. Con las piernas el movimiento consiste en tocarse una
rodilla con el taln de la otra pierna y luego estirarla (o deslizar el taln por la regin
pretibial de la pierna, hacia el tobillo), efectuando esto varias veces. Cuando existe una
lesin en el cerebelo, el movimiento no es preciso y presenta oscilaciones: al acercarse
el dedo o el taln al objetivo se ven ajustes en la trayectoria pudiendo finalmente
chocar con l o pasar de largo. Esta alteracin se conoce como dismetra. La prueba se
efecta con las extremidades de un lado y del otro.

* EFECTUAR MOVIMIENTOS
ALTERNANTES RPIDOS: por ejemplo, tocarse el muslo con una mano con la palma
hacia abajo y luego con la palma hacia arriba en forma sucesiva y alternada. Despus
se repite con la otra mano. Otra alternativa es mover las manos como "atornillando"
una ampolleta. La falta de coordinacin se llama adiadococinesia. Se ve en lesiones del
cerebelo.
* OBSERVACIN DE LA MARCHA: se observa la posicin, el equilibrio, el movimiento
de las piernas, si hay braceo. Por ejemplo, personas con lesiones cerebelosas
presentan una marcha zigzagueante; pacientes con Parkinson tienen una marcha
rgica, con pasos cortos, etc.

MASAS MUSCULARES.

* As como se evalan las fuerzas, el observar el volumen de las masas musculares
puede ser otro elemento del examen fsico. Fenmenos de denervacin, por afeccin
de nervios perifricos o neuronas de las astas anteriores, pueden llevar a una atrofia
muscular y fasciculaciones. Debe plantearse el diagnstico diferencial con
enfermedades del msculo mismo (miopatas) y atrofias por desuso o por desnutricin.

PRESENCIA DE MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS.

* Diversos movimientos involuntarios pueden presentarse: temblores, tics,
fasciculaciones, movimientos atetsicos, corea, distonas, etc. Muchos de ellos
dependen de lesiones de los ncleos basales del cerebro.
* Existen varios tipos de temblores. Los de reposo se notan ms cuando la extremidad
est pasiva, y desaparecen o disminuyen al efectuar un movimiento (p.ej.: en el temblor
el Parkinson). Los temblores posturales se presentan al mantener una posicin
(p.ej.: el temblor fino del hipertiroidismo, estados de ansiedad, de tipo esencial o
familiar). El temblor intencional aparece mientras se efecta un movimiento,
especialmente al acercarse al objetivo (p.ej.: en lesiones cerebelosas). Es frecuente
que cuando la persona se pone nerviosa, el temblor aumenta.

*LA ATETOSIS: Es un trastorno caracterizado por movimientos continuos,
involuntarios, lentos y extravagantes, principalmente de manos y dedos,
frecuentemente de tipo reptante (como "serpientes"), que se observan por lo comn en
lesiones del cuerpo estriado.

*EL COREA: Corresponde a movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y
desordenados, que afectan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni
propagacin determinada, que habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte
distal de las extremidades (el corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre
reumtica).

*LOS TICS: Son movimientos breves, repetitivos, estereotipados, que se presentan a
intervalos irregulares (p.ej.: pestaear guiando, muecas, encogida de hombros, etc.).

*LAS DISQUINESIAS (O DISCINESIA): Son movimientos repetitivos, bizarros, algo
rtmicos, que frecuentemente afectan la cara, boca, lengua, mandbula; se producen
gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de los ojos,
desviaciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales
(discinesias tardivas).

*LAS DISTONAS: Son contracciones musculares que pueden ser permanentes o
desencadenarse al efectuar determinados movimientos.

ANOMALIAS DEL APARARATO LOCOMOTOR

* Pecho excavado.
Es una malformacin en la que el esternn se encuentra hundido, al igual que las
costillas, por lo que los pulmones se encuentran oprimidos.
* Msculos acortados: Pectorales.
* Msculos alargados: Recto del abdomen

* Genum Varo.
Un aumento en la separacin entre las dos caras internas de las rodillas.
* Msculos acortados: cudriceps (vasto interno) y aductores.
* Msculos alargados: Tensor de la fascia lata y abductores

* LLordosis cervical.
Aumento de la curvatura de la columna a nivel cervical.
* Msculos acortados: Escaleno anterior, escaleno medio y escaleno posterior del
cuello.
* Msculos alargados:
* Escoliosis.
Esta enfermedad se caracteriza por la existencia de una curvatura lateral de la columna
vertebral, puede producirse a cualquier edad, pero hay tres tipos que se asocian
habitualmente con ciertos grupos de edad.
Nos encontramos con una escoliosis con convexidad a la izquierda a nivel dorsal.
* Msculos acortados: Oblicuo externo izquierdo y el cuadrado lumbar izquierdo.
* Msculos alargados: Oblicuo externos derecho y el cuadrado lumbar derecho

Los ndulos de Heberden son nudosidades palpables que aparecen en las
articulaciones interfalngicas distales de las manos. Son frecuentes en procesos de
artrosis. Estn formados por osteofitos. Afectan de forma simtrica a ambas manos y
provocan una discreta limitacin de la extensin de la articulacin.


BIBLIOGRAFIA


http://www.buenastareas.com/ensayos/Examen-Fisico-Del-Aparato-
Locomotor/2913985.html
http://apuntesmedicina.thinkingspain.com/nuevo/
http://www.buenastareas.com/ensayos/Examen-F%C3%ADsico-Del-
Aparato-Locomotor/1587458.html
http://www.monografias.com/trabajos82/sistema-articular/sistema-
articular.shtml
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/muscular.
htm
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/osteo.htm