Universidad Veracruzana

Facultad de Nutricin


Sndrome Metablico La enfermedad del siglo


Tesis
Que para aprobar la Experiencia Recepcional


Presenta:

Lorena Posada Prez




Xalapa-Eqz., Ver. 2011






1
I N D I C E

Contenido: Pg.

INTRODUCCIN 1

JUSTIFICACIN 2

OBJETIVOS 3

MARCO TEORICO 4
Fisiopatologa 5

Epidemiologia 8


Diagnostico 11

Tratamiento 18

Control Nutricional y teraputico del paciente con SM 33

Dieta DASH y SM 35

Dieta Mediterrnea y SM 38

CONCLUSIN 44

BIBLIOGRAFA 45


2
SINDROME METABOLICO LA ENFERMEDAD DEL SIGLO

El Sndrome Metablico (SM) conocido tambin como Sndrome Plurimetablico,
Sndrome de resistencia a la insulina o Sndrome X- es una entidad clnica
controvertida que aparece, con amplias variaciones fenotpicas, en personas con
una predisposicin endgena, determinada genticamente y condicionada por
factores ambientales (1). Fue reconocido hace ms de 80 aos en la literatura
mdica y ha recibido diversas denominaciones a travs del tiempo. Por otra parte,
no se trata de una nica enfermedad sino de una asociacin de problemas de
salud que pueden aparecer de forma simultnea o secuencial en un mismo
individuo, causados por la combinacin de factores genticos y ambientales
asociados al estilo de vida en los que la resistencia a la insulina se considera el
componente patognico fundamental. La presencia de sndrome metablico se
relaciona con un incremento significativo de riesgo de diabetes, enfermedad
coronaria y enfermedad cerebrovascular, con disminucin en la supervivencia, en
particular, por el incremento unas 5 veces en la mortalidad cardiovascular.


El sndrome metablico es el principal problema de salud en Mxico. Sus dos
complicaciones principales (la cardiopata isqumica y la diabetes mellitus tipo 2)
son las dos causa de muerte ms frecuentes en Mxico desde el ao 2000.
Adems participa en la fisiopatologa de otros procesos degenerativos. En el
centro de su fisiopatologa se encuentra la resistencia a la insulina, mecanismo
que une a la mayora de los componentes del Sndrome. Sin embargo, varias de
las caractersticas del Sndrome no pueden ser explicadas por la resistencia a la
insulina. Por ello, la Organizacin Mundial de la Salud recomend identificar a la
enfermedad como "el Sndrome Metablico", en vez de Sndrome de resistencia a
la insulina. La resistencia a la insulina se define como una menor respuesta
hipoglucemiante en respuesta a la hormona. Como mecanismo de compensacin,
la concentracin de insulina aumenta y modifica el patrn de secrecin de la
hormona. Estas definiciones tradicionales son insuficientes para describir la
complejidad de la fisiopatologa del Sndrome Metablico. La insulina tiene
mltiples efectos que varan dependiendo el rgano en estudio. Estimula la
sntesis de lpidos y protenas en el msculo y en el hgado; a su vez reprime la
liberacin de cidos grasos en el tejido adiposo. Adems, participa en la
regulacin de diversos factores de coagulacin, de la funcin del endotelio, del
metabolismo de diversas lipoprotenas, de la sntesis de las hormonas sexuales y
del crecimiento. En el Sndrome Metablico, la gravedad de la resistencia a la
insulina vara entre los tejidos. El defecto es mayor en el msculo estriado, en la
grasa y en el hgado; en contraste, el ovario y la piel son sensibles a su accin.
Por lo tanto, la resistencia a la insulina selectiva del Sndrome Metablico causa
mltiples alteraciones metablicas adems de anormalidades en el metabolismo
de carbohidratos.


3
Algunas de las alteraciones son causadas por la accin insuficiente de insulina (ej.
concentracin elevada de glucosa o cidos grasos libres) o por un efecto excesivo
de la hormona (ej. Acantosis nigricans, aumento en la sntesis de testosterona en
el ovario). La complejidad de la fisiopatologa resulta en un cuadro clnico diverso y
variable. Los componentes mayores son las alteraciones del metabolismo de las
lipoprotenas, la hipertensin arterial, la hiperglucemia y la obesidad abdominal.
Otras manifestaciones clnicas son consideradas como componentes menores por
ser menos frecuentes o por existir menor evidencia de su relacin con el
Sndrome. Estas incluyen, entre otras, a diversos cambios protrombticos o que
inhiben la fibrinolisis, inflamacin crnica de bajo grado, esteatosis heptica, la
hiperuricemia y al hiperandrogenismo (en las mujeres).


Algunos de estos componentes pueden interrelacionarse entre s, sin la
participacin de la resistencia a la insulina. Por ejemplo, la dislipidemia del
Sndrome Metablico puede inducir una reaccin inflamatoria de bajo grado. An
ms, cualquiera de los componentes puede ser causado por mecanismos distintos
de la resistencia a la insulina. Pese a su complejidad, el concepto "Sndrome
Metablico" es valioso porque integra los mecanismos por los que la resistencia a
la insulina favorece la progresin de la ateroesclerosis y otorga al clnico una
visin integral del problema.


JUSTIFICACION


En la bsqueda de datos oficiales sobre el Sndrome Metablico nos encontramos
con un informe de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas elaborada en
el ao de 1993 donde se identifico una prevalencia nacional de SM de
aproximadamente 30% en la poblacin de 20 aos y ms. Recientemente, en una
poblacin de adultos de la ciudad de Mxico sin diagnstico de diabetes mellitus,
se obtuvo una prevalencia de 43%. La creciente epidemia de enfermedades
crnicas en Mxico, especialmente de las enfermedades asociadas a la obesidad,
como la diabetes y la hipertensin arterial, anticipan un desarrollo explosivo del
SM. La Encuesta Nacional de Salud 2000 mostr que cerca de 8% de los adultos
mayores de 20 aos sufren de diabetes tipo II y aproximadamente 30%, de
hipertensin arterial. La prevalencia de dislipidemia es cercana a 30%. Los datos
de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 indican que siete de cada diez
personas adultas presentan sobrepeso y obesidad. Estas cifras nos obligan al
desarrollo de estrategias de control de los riesgos asociados a este sndrome y a
la capacitacin del personal de salud para la atencin de las personas afectadas,
cuyo nmero crecer de manera importante en las dcadas por venir.



El incremento del nmero de casos de Sndrome Metablico es una de las causas
de la expansin de la epidemia mundial de diabetes tipo 2 y de enfermedades

4
cardiovasculares, segn datos recientes de la Federacin Internacional de
Diabetes (FID). El diagnstico a tiempo de esta afeccin permitira aplicar
intervenciones tempranas para propiciar cambios a estilos de vida ms saludables,
as como tratamientos preventivos que impidan las complicaciones de la diabetes
y de la enfermedad cardiovascular. Debido al enorme impacto del Sndrome
Metablico sobre la salud pblica, en los ltimos aos se han realizado
importantes investigaciones que han llevado a avances en el conocimiento de este
complejo Sndrome.


Por tal motivo a lo largo de este trabajo se estudiara el Sndrome Metablico
tomando en cuenta sus antecedentes, concepto, fisiopatologa, epidemiologia,
diagnostico y tratamiento que lleven al paciente a tener un estilo de vida
adecuado.


OBJETIVO GENERAL

Dar a conocer cmo acta la enfermedad del Sndrome Metablico en el
organismo y su prevalencia tanto en hombres como en mujeres en edad
adulta.


OBJETIVOS ESPECIFICOS

Diferenciar los criterios para el diagnostico del SM

Describir los tratamientos nutricionales y farmacolgicos que ayudaran al
paciente a mantener un mejor estilo de vida.















MARCO TEORICO


5

ANTECEDENTES


La asociacin de factores de riesgo cardiovascular se ha descrito desde hace
muchos aos. En 1923 Kylin describi la asociacin de hipertensin arterial,
hiperglucemia y gota. En 1936 Himsworth propuso la existencia de dos tipos de
diabetes, la sensible y la insensible a la insulina. En 1956 Vague describi un tipo
de obesidad androide asociada a hiperuricemia y riesgo cardiovascular. Estudios
epidemiolgicos, como el realizado por Framingham, han demostrado que los
factores de riesgo cardiovascular en la mayora de las ocasiones se encuentran
asociados. En 1988, Reaven describi a la agrupacin de intolerancia a la
glucosa, hipertensin, hipertrigliceridemia y disminucin del colesterol HDL con el
nombre de Sndrome X destacando su asociacin con la morbilidad y mortalidad
cardiovascular. Recientemente se han agregado otros componentes como
microalbuminuria, alteraciones procoagulantes, entre otras.


El Sndrome ha recibido diferentes nombres: Sndrome de resistencia a la
insulina, Sndrome plurimetablico, cuarteto de la muerte, Sndrome dismetablico
cardiovascular y ms recientemente, propuesto por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) de Sndrome Metablico (3).


Por ello de esta manera, puede definirse al SM como una constelacin de
factores de riesgo lipdicos y no lipdicos que pueden aparecer de forma
simultnea o secuencial en un mismo individuo como manifestaciones de un
estado de resistencia a la insulina cuyo origen parece ser gentico o adquirido en
tero. No se trata de una simple enfermedad, sino de un grupo de problemas de
salud causados por la combinacin de factores genticos y factores asociados al
estilo de vida, especialmente la sobrealimentacin y la ausencia de actividad
fsica; de forma que el exceso de grasa corporal (particularmente la abdominal) y
la inactividad fsica favorecen al desarrollo de insulinorresistencia(2).












FISIOPATOLOGIA


6

El Sndrome Metablico es una entidad clnica caracterizada por la asociacin de
varias enfermedades vinculadas fisiopatolgicamente a travs de resistencia a la
insulina e hiperinsulinemia cuya expresin clnica puede cambiar con el tiempo,
segn la magnitud (si la hay) de la resistencia a la insulina habiendo al inicio una
serie de trastornos metablicos anormales que no cumplen con los criterios para
definir la presencia de enfermedad (algunos marcadores tempranos) pero que su
presencia nos traduce la existencia de la resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia y que habitualmente preceden a la expresin clnica de los
componentes del Sndrome Metablico que son la manifestacin ms tarda de la
evolucin natural del Sndrome Metablico. La forma de presentacin clnica del
Sndrome Metablico tiene una variacin fenotpica, por ejemplo puede
manifestarse inicialmente con hipertensin u obesidad, y en otros como alteracin
de la regulacin de la glucosa o de los lpidos u otros trastornos, como por ejemplo
la asociacin de hipertrigliceridemia y el permetro de la cintura (con un punto de
corte de 102 cm en el hombre y de 88 cm en la mujer) puede identificar
tempranamente a los individuos portadores de una trada metablica aterognica
hiperinsulinemia en ayuno, incremento de apolipoprotena B e incremento de la
LDL pequeas y densas que est asociado con un marcado incremento en el
riesgo de enfermedad coronaria.


Como ya se coment la obesidad abdominal es uno de los principales
componentes del SM. Aunque si bien la obesidad abdominal no es una
manifestacin de resistencia a la insulina, es una variable antropomtrica que
puede acentuar el grado de resistencia a la insulina, y el poder de la asociacin
entre resistencia a la insulina y obesidad central.


Aunque no todos los sujetos con sobrepeso son resistentes a la insulina, y no
todos los sujetos resistentes a la insulina tiene sobrepeso. Esta asociacin se
corrobora al observar que la utilizacin de la glucosa mediada por insulina en el
msculo vara hasta diez veces en sujetos sanos, diabticos, e individuos con
presin arterial normal. En los sujetos que tienen una adecuada sensibilidad
muscular a la insulina se observa que requieren secretar menos cantidades de
insulina para mantener la homeostasis de la glucosa. Al parecer la obesidad no
afecta nicamente la sensibilidad perifrica a la accin de la insulina, ya que en
forma paralela se observan cambios que ocurren en sujetos resistentes a la
insulina para mantener el grado de hiperinsulinemia compensatoria. La resistencia
a la insulina no es una enfermedad; es un estado fisiolgico en el que existe un
cambio en el riesgo de desarrollar alguna de las alteraciones mencionadas.



Los sujetos que son ms resistentes a la accin de la insulina y que por lo tanto
tienen mayor grado de hiperinsulinemia compensatoria son ms propensos a
desarrollar una o ms de las alteraciones metablicas mencionadas; por lo tanto

7
mientras ms anormalidades se encuentren presentes en un sujeto, mayor es la
probabilidad de que el sujeto sea resistente a la accin de la insulina.


Los factores nutricionales tambin parecen influir en la presencia de resistencia a
la insulina, recientemente se ha demostrado una asociacin entre la composicin
de los cidos grasos del plasma y la accin de la insulina, o de otras alteraciones
relacionadas al SM. Ms an, parece ser que los efectos de los cambios
dietticos sobre la accin de la insulina parecen deberse a cambios en la
composicin de los cidos grasos en tejidos crticos del cuerpo, aunque sus
mecanismos no han sido demostrados en forma detallada.


En modelos animales se ha observado que aquellos que son alimentados con
dietas altas en grasa y azucares refinados presentan un menor transporte de
glucosa a nivel muscular, y de forma compensatoria tienen niveles ms elevados
de insulina plasmtica, estas modificaciones en la sensibilidad perifrica a la
insulina se incrementan a mayor tiempo de exposicin a los cambios dietticos. De
forma paralela se observa tambin un incremento en las concentraciones
plasmticas de glicerol y triglicridos.


En la fisiopatologa del Sndrome Metablico se imbrican alteraciones en el
metabolismo glucolipdico, estados proinamatorios y protrombticos. El vnculo
entre todas ellas se atribuye a la resistencia a la insulina, favorecida por el
aumento de cidos grasos libres, muchas veces relacionado con el sobrepeso.


Este estado provoca trastornos en la utilizacin de la glucosa celular, as como
desregulacin de su produccin heptica. El metabolismo lipdico tambin tiene
las consecuencias de la resistencia a la insulina, que desembocan en las
alteraciones caractersticas del Sndrome Metablico: hipertrigliceridemia e
hipocolesterolemia HDL.


La hipertensin se relaciona con diferentes mecanismos como consecuencia de
alteraciones en la va de la insulina y en la regulacin del sistema nervioso
vegetativo. Adems de las repercusiones en el desarrollo de la aterosclerosis,
ltimamente se han relacionado el Sndrome Metablico y la resistencia a la
insulina con otras enfermedades, como el hgado graso no alcohlico y el
sndrome del ovario poliqustico.


Numerosos estudios han demostrado la asociacin entre las concentraciones de
cido rico y los componentes del Sndrome Metablico de forma individual, pero
la prevalencia de Sndrome Metablico usando las concentraciones de cido rico
an no se ha establecido.

8


El Sndrome Metablico se reconoce en la actualidad como una entidad
patolgica con personalidad propia, esencialmente por tres aspectos:


1. Los factores de riesgo que componen el Sndrome incurren con frecuencia
en determinada poblacin de forma simultnea.

2. Estos factores de riesgo contribuyen de manera individual al riesgo
cardiovascular. Su asociacin lo incrementa ms que de forma meramente
adictiva.

3. Diversos autores deenden un mecanismo subyacente y causal comn
para los diferentes componentes del sndrome.





























Sndrome metablico


SINDROME METABOLICO
Factores genticos y ambientales

9



























EPIDEMIOLOGIA


Considerando lo anterior los datos publicados acerca de la prevalencia de SM
pueden variar debido a diferencias en gnero, grupo tnico, prevalencia de
diabetes mellitus, y criterios diagnsticos utilizados. Por otro lado, hasta hace poco
se desconoca la prevalencia real de SM en Estados Unidos, recientemente se ha
reportado una prevalencia general ajustada para la edad de 23.7%. Sin embargo,
esta prevalencia es mayor en sujetos Mxico-americanos en los que la prevalencia
general es de 31.9%, cuando se realiza un anlisis por gnero en esta poblacin
se observa que la prevalencia es mayor en las mujeres alcanzando un valor de
35.6%, esta misma tendencia se ha observado en otros estudios.



Considerando que la obesidad juega un papel primordial en la gnesis del SM
debido a su asociacin con diversas alteraciones metablicas como diabetes,
hipertensin arterial, hipercolesterolemia, etc., llama la atencin que la poblacin
Mxico-americana no tenga la mayor prevalencia de obesidad en Estados Unidos
(la mayor prevalencia de obesidad se observa en sujetos de raza negra
Obesidad central
Resistencia a la insulina

Hiperinsulinemia
Intolerancia
a la glucosa

Disfuncin
clula B

Diabetes tipo
2
Hipertensin
arterial
Disfuncin
endotelial
Dislipidemia
Complicaciones
macrovasculares
Aterosclerosis
Estado procuagulante
Hiperglucemia

10
presentndose hasta en el 50.6% de los sujetos) lo que podra indicar al menos
indirectamente que en el desarrollo del SM parecen estar involucrados una
constelacin de factores en los que la obesidad puede estar influida por diversas
alteraciones. La edad parece ser uno de los factores que ms incluyen en la
presentacin del SM ya que la prevalencia incrementa desde un 6.7% entre los
sujetos de 20 a 29 aos de edad hasta alcanzar valores del 43.5% y 42.0% entre
los sujetos de 60 a 69 aos y mayores de 70 aos respectivamente. Tambin se
ha observado que los sujetos mayores de 65 aos de edad tienen una
probabilidad de tener SM casi cinco veces mayor en comparacin con sujetos
entre 20 a 34 aos. De hecho, se observa que la prevalencia del SM alcanza su
valor mximo en hombres de 50 a 70 aos de edad y en mujeres de 60 a 80 aos.


Un grupo de alto riesgo para el desarrollo de SM es el grupo de mujeres
posmenopusicas las cuales tienen un incremento del riesgo hasta en un 60%,
aun despus de ajustarse para variables confusoras como edad, ndice de masa
corporal, ingreso econmico, y actividad fsica, lo que hace pensar que este grupo
de alto riesgo posee caractersticas intrnsecas que le confieren una mayor
propensin al desarrollo de anormalidades metablicas.


Otro de los factores asociados a una alta prevalencia del SM es el ndice de masa
corporal, observndose que en general la prevalencia del SM se incrementa
conforme se incrementa el peso, ya que en hombres con peso normal la
prevalencia es de 4.6%, en sujetos con sobrepeso del 22.4%, y en sujetos obesos
la prevalencia alcanza valores de hasta 59.6%.


Esta tendencia se observa tambin en mujeres donde la prevalencia es de 6.2%,
28.1%, y 50% en mujeres con peso normal, sobrepeso, y obesas,
respectivamente, ms an en los sujetos con el ndice de masa corporal mayor o
igual a 35 se observa una mayor asociacin con SM (OR 67.7; IC95% 40.5-
113.3), es importante mencionar que en sujetos con peso normal menos del 6%
cumplen los criterios del SM, este incremento en la prevalencia SM puede estar
influida por la alta prevalencia de anormalidades metablicas que acompaan a la
obesidad, incluyendo hipertensin, dislipidemia e intolerancia a la glucosa, estas
alteraciones se observan tambin en sujetos aparentemente sanos, ya que
comparando sujetos con ndice de masa corporal menor de 20 contra sujetos con
ndice de masa corporal mayor de 30, se puede observar que tienen niveles de
presin arterial, colesterol total, colesterol LDL, apolipoprotena B, triglicridos de
ayuno y glucosa de ayuno significativamente ms elevados, mientras que los
niveles de colesterol HDL y apolipoprotena A1 se encuentran disminuidos.

Es importante destacar que existe poca informacin en la literatura donde se
documente cmo la menopausia se asocia con un incremento en la resistencia a
la insulina. Diversos grupos han demostrado un incremento en los niveles de
insulina de ayuno, as como un incremento en los niveles de glucosa plasmtica

11
de ayuno en mujeres posmenopusicas comparativamente con mujeres
premenopusicas, esto puede implicarse debido a que existe una disminucin en
la sensibilidad a la accin de la insulina asociada a la menopausia. Sin embargo,
se sabe que la sensibilidad de la insulina empeora conforme avanza la edad y con
la presencia de obesidad central, lo que hace difcil determinar el efecto de la
menopausia en estos procesos. Estudios realizados con tcnicas altamente
precisas para determinar la resistencia la insulina (pinza euglucmica
hiperinsulinmica) han demostrado una sensibilidad reducida a la insulina en
mujeres posmenopusicas comparadas con mujeres premenopusicas ajustadas
para el ndice de masa corporal, estos datos no han sido reproducidos por otros
autores. Aunque s se ha observado un incremento en las citocinas
proinflamatorias en este grupo de mujeres.


Las alteraciones metablicas que acompaan a este Sndrome, en su gran
mayora son consideradas factores de riesgo cardiovascular, por lo que desde su
descripcin, el SM se ha asociado con incremento importante en la morbilidad y
mortalidad cardiovascular. En estudios respectivos a largo plazo se ha observado
la gran relacin de las enfermedades cardiovasculares con el SM, notando que en
todos los sujetos con SM (independientemente de la presencia o no de diabetes o
alguna otra alteracin del metabolismo de los carbohidratos), el riesgo de
presentar enfermedades cardiovasculares se incrementa por un factor de tres.
Utilizando modelos de regresin mltiple se observa que de los distintos
componentes del SM, el gnero se relacionan con la presencia de enfermedad
coronaria (riesgo relativo en hombres 1.12 vs riesgo relativo en mujeres de 1.44),
tambin la dislipidemia se asocia con un incremento en el riesgo de presentar
enfermedad coronarias, particularmente en sujetos con diabetes mellitus tipo 2.


La hipertensin arterial, se asocia tambin con un incremento en el riesgo de
presentar enfermedad coronaria, particularmente en sujetos con tolerancia normal
a la glucosa (riesgo relativo de 2.33). En relacin con la mortalidad general se
observa un incremento importante en los sujetos que presentan SM con un
incremento en el riesgo relativo en 1.81 en modelos ajustados.







En la encuesta de 1993 realizada en Mxico, la prevalencia del SM por los
criterios de la OMS y del ATP-III fue del 13.6 y 26.6%, respectivamente y, si bien
no hay comparacin con las poblaciones estudiadas, s observamos que la
prevalencia en los ltimos 15 aos se ha incrementado, tal como lo demuestran
diversos estudios realizados en Mxico como el de una poblacin de pacientes no
diabticos del Estado de Durango de 30 a 64 aos, en donde se seala una

12
prevalencia total del Sndrome Metablico de 15.4, 22.3, 22.6% acorde a los
criterios de la OMS, IDF, NCEP-ATPIII, y otro previo realizado en la Ciudad de
Mxico, en sujetos no diabticos de 35 a 64 aos, en donde la prevalencia del SM
fue del 54.4% en hombres y de 61.0% en mujeres, de acuerdo con la IDF.


El panorama epidemiolgico en Mxico en cuanto a enfermedades crnicas no
transmisibles es motivo ya de una gran preocupacin. De acuerdo con la Encuesta
Nacional de Salud y Nutricin 2006 (ENSANUT 2006), el 70% de los habitantes en
Mxico tiene sobrepeso u obesidad, la prevalencia de hipertensin arterial es del
30.8% y de diabetes del 7% y las complicaciones propias de estas enfermedades
y del SM, tales como las enfermedades cardiovasculares, son la primera causa de
mortalidad en el pas, por lo que no debe sorprender que la prevalencia del SM en
Mxico, de acuerdo con lo antes mencionado, es mayor que la observada
actualmente en Estados Unidos (34.6, 39.1% de acuerdo con los criterios del ATP-
III e IDF, respectivamente).

PREVALENCIA DE ALGUNOS COMPONENTES DEL SM EN MXICO

PREVALENCIA TOTAL GRUPO DE EDAD DE MAYOR PREVALENCIA

Padecimiento 1993 2000 Hombres Mujeres Hombres Mujeres
60 69 aos

Hipertensin arterial 26.6 30.05 34.2 26.3 63.7 54.9
60 69 aos

Diabetes 8.2 10.8 10.8 10.9 22.5 26.9
55 59 aos

Obesidad ---- 24.4 19.4 28.8 35.9
1.- Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000). Mxico. Secretaria de Salud. Mxico, D.F.
2.- Velzquez O, Rosas M, Lara A, Pastelin G, Grupo ENSA 2000, Atti F, et al: Hipertensin Arterial en Mxico: resultados
de ENSA 2000. Arch Cardiol Mex. 2002; 72: 71 84

DIAGNOSTICO

En 1998 la Organizacin Mundial de la Salud consider que una persona con
diabetes padecer el Sndrome Metablico si cumple dos o ms de los criterios
siguientes:

* Hipertensin arterial mayor de 160/90 mmHg.

* Dislipidemia (triglicridos ms de 150 mg/dL; colesterol unido a lipoprotenas de
alta densidad [cHDL] < 35 mg/dL).

* Obesidad (ndice de masa corporal [IMC] > 30).

* Cociente cintura-cadera mayor de 0.9 en varones y mayor de 0.85 en mujeres.


13
* Microalbuminuria.


Estos criterios predenen la necesidad de tener cifras de glucemia elevadas. El
Adult Treatment Panel III (ATP-III) establece el diagnstico de sndrome
metablico cuando hay tres o ms de los siguientes hallazgos:


* Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm en varones y > 88 cm
en mujeres).

* Hipertrigliceridemia (> 150 mg/dL).

* cHDL bajo (< 40 mg/dL en varones; < 50 mg/dL en mujeres).

* HTA (> 130/85 mmHg).

* Glucemia en ayunas elevada (> 110 mg/dL). Al basarse en criterios de fcil
reconocimiento permite la deteccin de mayor nmero de pacientes. Uno de los
inconvenientes del diagnstico, segn los criterios del ATP-III, es que no
identica con precisin a los pacientes con resistencia a la insulina en la que se
basa gran parte de su patogenia.

Como la prevalencia del Sndrome Metablico es importante y su relacin con las
enfermedades cardiovasculares es alta, es necesario tener instrumentos sencillos
y ecaces que permitan el diagnstico temprano para iniciar una prevencin
ecaz.

En 2005, la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) propuso nuevos criterios,
similares a los del ATPIII, pero considerando a la obesidad central como una
condicin necesaria para el diagnstico del SM y sugiriendo la necesidad de
identificar umbrales del permetro de la cintura especficos para cada grupo tnico
(en los europeos y descendientes 94 cm en el varn y 80 cm en la mujer).






En la tabla 1, modificada de Grundy, se muestran las distintas formas de definir al
SM. A pesar de que el Sndrome ha recibido crticas recientes nosotros
entendemos que, hasta tanto se determine si la obesidad es una condicin
imprescindible para el diagnstico del SM y/o se disponga de mediciones que
permitan definir con certeza la insulinorresistencia de un paciente individual, los
criterios diagnsticos del ATPIII son adecuados para identificar paciente de alto
riesgo cardiovascular en la prctica diaria en el consultorio.


14

Tabla 1. Criterios utilizados para el diagnstico del sndrome metablico

Medicin
Clnica
OMS EGIR ATPIII
3 de los
siguiente
AHA/NHLBI
3 de los
siguiente
IDF
Insulino
resistencia
GAA, TGA, DM
tipo 2 o
disminucin de la
sensibilidad a la
insulina
ms dos de los
siguientes
Insulina
plasmtica >
percentilo 75
ms dos de los
siguientes
no no


Obesidad
IMC > 30 y/o
Relacin cintura
cadera > 0,9 en
varones o > 0,85
en mujeres
Cintura 94 cm
en
varones y 80
cm
en mujeres
Cintura 102
cm en
varones y
88 cm en
mujeres
Cintura 102
cm
en varones y
88 cm en
mujeres
Cintura
del
umbral
definido
para cada
grupo
tnico
ms dos
de los
siguientes
Dislipidemia TG 150 mg/dl*
HDL< 35 mg/dl en
varones o < 39
mg/dl en mujeres
TG150 mg/dl
y/o HDL<35
mg/dl en
varones o
<39mg/dl en
mujeres
TG
150mg/dl

HDL< 40
mg/dl en
varones o <
50 mg/dl en
mujeres
TG150
mg/dl*

HDL* < 40
mg/dl en
varones o <
50 mg/dl en
mujeres

TG150
mg/dl*

HDL*<40
mg/dl
en
varones o
<50mg/dl
en
mujeres

Presin
arterial

140/90 mmHg

140/90 mm H
130/85 mm
H
130/85mm
Hg*
130/85
mm Hg*

Glucemia

GAA, TGA o DM
Tipo2
Glucemia en
ayunas> 110
mg/dl
Glucemia* en
ayunas >
100 mg/dl
Glucemia*
en ayunas
> 100
mg/dl

Otros
Microalbuminuria

* O en tratamiento con frmacos AHA/NHLBI: Asociacin Americana del Corazn/Instituto Nacional del Corazn, Sangre y
Pulmn; DM tipo 2: diabetes mellitus tipo 2; GAA: glucemia alterada en ayunas; TGA: tolerancia a la glucosa alterada; TG:
triglicrido.

Hace unos aos la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) public los criterios
necesarios para poder hacer el diagnstico de SM. Tabla I. La importancia del SM
se fundamenta en que las personas que lo padecen tienen un riesgo, que puede
oscilar entre un 10% y un 20% de desarrollar un proceso coronario agudo en un
perodo de 10 aos. El SM, como tal, ha sido considerado como una entidad
independiente, ms all de los factores de riesgo que lo componen
(hipertrigliceridemia, obesidad, colesterol HDL, intolerancia a la glucosa e

15
hipertensin arterial) por el National Cholesterol Education Program (NCEP) en su
tercera revisin. Tabla II.


TABLA I. Parmetros propuestos por la OMS para el diagnstico de
Sndrome Metablico. Se considera el diagnstico si existe al menos uno de
los principales y al menos dos de los dems

Parmetros principales Definicin
Alteracin de la glucemia Glucemia en ayunas superior a 110 mg/dl
y/o dos horas de postcarga > 140 mg/d

Resistencia a la Insulina Captacin de glucosa por debajo del
percentil 25 en clampeuglicemico
hiperinsulinmico
Otros parmetros
Hipertensin arterial TA > 140/90 mm H
Dislipidemia Triglicridos > 150 mg/dl y/o colesterol HDL
< 35/39 mg/dl en Hombre/ Mujer
Obesidad ndice de cintura/cadera > 0,9/0,85 en
Hombre/ Mujer y/o IMC > 30 kg/m

Microalbuminuria
Excrecin en primera orina 20 mg/g
creatinina
MAPFRE MEDICINA, 40 2004; vol. 15, n. 4

TABLA II. Parmetros propuestos por National Cholesterol Education
Program (NCEP) para el diagnstico de Sndrome Metablico. Se considera
el diagnstico se existe al menos tres de los siguientes criterios

Criterios Definicin
Alteracin de la glucemia Glucemia en ayunas >110mg/dl
Obesidad abdominal Permetro de la cintura > 102 cm
Dislipidemia Triglicridos > 150 mg/dl Colesterol HDL <
40 mg/d
Hipertensin arterial TA > 130/85 mm Hg o Tratamiento
antihipertensivo
MAPFRE MEDICINA, 40 2004; vol. 15, n. 4



El Grupo Latino Americano de la Oficina Internacional de Informacin de Lpidos
(ILIB-LA) ha incluido en sus guas para el diagnstico y manejo de las
dislipidemias la propuesta de que toda persona con SM deba ser considerada en
la categora de riesgo moderado, y por lo tanto deba mantener sus niveles de
lpidos acordes con las propuestas realizadas para dicha categora. Tabla III.



16
TABLA III. Parmetros propuestos por el Grupo Latino Americano de la
Oficina Internacional de Informacin de Lpidos (ILIB-LA) para el diagnstico
de Sndrome Metablico. Se considera el diagnstico cuando existe la suma
de tres o ms puntos

Criterio Definicin Puntos
Alteracin de la glucemia Glucemia en ayunas > 110
mg/dl dos horas postcarga
de glucosa > 140 mg/d

2
Hipertensin arterial Tensin arterial > 130/85
mmHg

1
Hipertrigliceridemia
Triglicridos > 150 mg/d

1
Colesterol
HDL bajo
Colesterol HDL bajo < 40
mg/dl en hombres o
colesterol HDL < 50 mg/dl
en mujeres

1
Obesidad de predominio
abdominal
Relacin cintura/ cadera >
0,9 en hombres 0,85 en
mujeres IMC > 30 kg/m

1
MAPFRE MEDICINA, 40 2004; vol. 15, n. 4

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Programa nacional de educacin
para el colesterol (ATPIII), la Federacin internacional de Endocrinologa (IDF) ha
postulado diferentes criterios para diagnosticar el sndrome cardiometablico y que
a continuacin les presentamos en las tablas 1, 2 y 3:


17
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-03002009000400008&script=sci_arttext

http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-03002009000400008&script=sci_arttext


18
http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0864-03002009000400008&script=sci_arttext



Tres de los siguientes cinco criterios constituyen el diagnstico de Sndrome
Metablico (Grudy y cols., 2005):

Circunferencia de la cintura elevada: 102cm en varones u 88cm en mujeres.
Triglicridos elevados 150mg /100 ml o farmacoterapia para triglicridos
elevados.
Colesterol HDL reducido: < 40mg/100ml en varones y 50mg/100ml en
mujeres o farmacoterapia para colesterol HDL bajo.
Presin arterial elevada: presin arterial sistlica >130mmHg o diastlica >
85mmHg o farmacoterapia para hipertensin
Glucosa en ayuno elevada: > 100mg/100ml o farmacoterapia para glucosa
elevada.

DETERMINACION DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA PRUEBAS
ANALITICAS DE DIAGNOSTICO


Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG).

Tcnicas del modelo mnimo de HOMA


Tcnica del Clamp Euglucmico

Istopos de Glucosa





19
TCNICA DEL MODELO MNIMO (HOMA)


Administracin endovenosa de glucosa, seguida de un muestreo frecuente de las
concentraciones plasmticas de glucosa e insulina. Aplicando modelos
matemticos al patrn de concentraciones obtenidas se pueden obtener clculos
aproximados de la sensibilidad a la insulina (eliminacin de la glucosa mediada
por insulina), de la eficacia de la glucosa (capacidad de la glucosa para estimular
su propia captacin por las clulas) y de la secrecin de insulina.


TCNICA DE CLAMP EUGLUCMICO HIPERINSULINMICO


El mtodo ms generalizado para determinar la resistencia a la insulina. Se
infunde insulina a un ritmo constante para elevar la concentracin de insulina
circulante hasta la deseada. Se toman muestras plasmticas a intervalos regulares
y se ajusta de manera continua una infusin variable de glucosa para mantener la
concentracin de glucosa constante. Puesto que la concentracin de glucosa no
vara, la cantidad de glucosa captada por todas las clulas del organismo debe ser
equivalente a la cantidad de glucosa infundida.


TRATAMIENTO


Una vez establecido el diagnstico de Sndrome Metablico, el tratamiento debe
ser intensivo y observarse rigurosamente para reducir el riesgo de enfermedad
cardiovascular y de diabetes tipo 2. Por lo tanto, se debe evaluar el riesgo
cardiovascular de todos los pacientes (incluso su condicin de fumador) y se debe
establecer una intervencin inicial, que puede consistir en:

restriccin moderada del consumo de caloras hasta reducir el peso
corporal en 510% durante el primer ao
incremento moderado de la actividad fsica
cambio en la composicin de la alimentacin.

Cuando los cambios en el estilo de vida no son suficientes o el paciente presenta
un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular, se debe aplicar una intervencin
con medicamentos. Aunque se mencionen tratamientos para modular los
mecanismos subyacentes del sndrome metablico en su conjunto que permitiran
reducir el impacto de todos los factores de riesgo y las consecuencias metablicas
y cardiovasculares a largo plazo, en la actualidad se desconocen los mecanismos
de estos procesos y por lo tanto no se dispone de agentes farmacolgicos
especficos.


20

En su lugar se propone establecer tratamientos dirigidos a los diferentes
componentes del sndrome, a manera de reducir el riesgo asociado con cada uno
de ellos, lo que permitir reducir su contribucin al riesgo de enfermedad
cardiovascular y diabetes. Por consiguiente, el grupo de consenso de la FID
recomienda seguir pautas especficas de tratamiento para cada uno de los
componentes del sndrome metablico.


El objetivo del tratamiento en cualquier enfermedad es disminuir la mortalidad y
reducir las complicaciones de la misma, as como mejorar la calidad de vida. El
tratamiento debe iniciarse sobre el estilo de vida, con medidas no farmacolgicas:
la dieta y el ejercicio pueden ser suficientes para mantener un estado saludable en
la poblacin en general, ya que ayudan a prevenir enfermedades cardiovasculares
y diabetes. (15)


La dieta con abundante fibra soluble a 20g/1000 caloras y pocas grasas
poliinsaturadas (20% del total de caloras) y limitar la ingestin de alimentos con
alto ndice glucmico. Est demostrado que la disminucin de peso mejora la
sensibilidad a la insulina, probablemente relacionado con la disminucin de la
grasa visceral: una reduccin del 4% del ndice de masa corporal mejora las cifras
tensionales y la resistencia a la insulina. (15)


El ejercicio debe ser tipo aerbico de 30 a 45 minutos, 5 das a la semana, que
reduce las resistencias vasculares perifricas, mejora la sensibilidad tisular a la
insulina, disminuye los triglicridos y baja el peso. La mayora de las personas
pueden realizar dichas actividades sin requerir la supervisin mdica a excepcin
de pacientes con enfermedad cardiaca. (15)


En general, con el inicio del tratamiento a travs de las modificaciones del estilo de
vida, aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la tolerancia a la glucosa,
disminuyen las cifras de presin arterial, incremente el colesterol HDL, disminuye
el colesterol LDL, y mejora la reserva y funcin cardiopulmonar.(15)


INTERVENCION:

Alcanzar el peso corporal mejorado: mantenerlo para reducir sobre todo la
obesidad abdominal. Un objetivo realista para bajar de peso es de 7% a
10% a lo largo de seis a 12 meses (Bestermann y cols., 2005).
La actividad fsica se vincula con una reduccin de peso exitosa, y los
cambios teraputicos en el estilo de vida (incluida la dieta) puede reducir a
la mitad la progresin de la diabetes de inicio reciente en pacientes con
Sndrome Metablico (Bestermann y cols., 2005).(16)

21
Alcanzar y obtener las concentraciones de colesterol, glucosa sangunea y
presin arterial indicadas por la declaracin ms reciente de la American
Heart Assiciation, como sigue (Grudy y cols., 2005):


Para dislipidemias atergena

Para el colesterol LDL elevado: conceder prioridad a la reduccin del
colesterol LDL sobre los otros parmetros de lpidos.

Alcanzar los objetivos del colesterol LDL con base en la categora de riesgo
del paciente.


Los objetivos del colesterol LDL para las diferentes categoras de riesgo
son:

Riesgo elevado: 70 a 100mg/100ml
Riesgo elevado moderado: 100 a 130mg/100ml
Riesgo moderado: 130mg/100ml
Riesgo bajo: 160mg/100ml es aceptable

Si lo triglicridos son > 200mg/100ml, entonces el objetivo para el colesterol
no HDL para cada categora de riesgo es de 30mg/100ml mayor que
respecto del colesterol LDL. Si los triglicridos son > 200mg/100ml despus
de alcanzar el objetivo para el colesterol LDL, hay que considerar
tratamientos adicionales para alcanzar los objetivos del colesterol no HDL.

Si el colesterol HDL es < 40mg/100ml en varones o < 50mg/100ml en
mujeres, elevar el colesterol HDL al mayor grado posible con tratamientos
estndar para la dislipidemia atergena. Es posible hacer mayores cambios
en el estilo de vida o utilizar la farmacoterapia para elevar las
concentraciones del colesterol de HDL, segn sea la categora de riesgo del
paciente.(16)


Para presin arterial elevada.

Reducir la presin arterial para alcanzar al menos valores < 140/90 mmHg
(o < 130/80mmHg si hay diabetes). Disminuirla al mayor grado posible
mediante cambios en el estilo de vida.





22
Para una presin arterial > 120/80mmHg: iniciar o mantener las
modificaciones del estilo de vida mediante control de peso, aumento de la
actividad fsica, moderacin en el consumo de alcohol, reduccin de sodio y
nfasis en un mayor consumo de frutas frescas, hortalizas y lcteos bajos
en grasa en todos los sujetos con Sndrome Metablico.


Para una presin arterial > 140/90mmHg (o > 130/80mmHg si hay
diabetes), aadir frmacos segn se requiera para alcanzar la presin
deseada.


Para glucosa elevada

Ante glucosa anormal en ayuno, retrasar la progresin a la diabetes mellitus
tipo 2. Promover la reduccin de peso y aumentar la actividad fsica.

En la diabetes, para hemoglobina Alc 7.0% o superior, debe recurrirse al
tratamiento enfocado en el estilo de vida y la farmacoterapia, si es
necesaria. Modificar otros factores y conductas de riesgo (p. ej., obesidad
abdominal, inactividad fsica, presin arterial elevada o anomalas de
lpidos).

Para estado protrombtico

Reducir los factores de riesgo trombtico y fibrinoltico. Se recomienda
tratamiento o profilaxis con dosis bajas de cido acetilsaliclico.


Para estado proinflamatorio

No hay tratamiento especfico ms all de los cambios al estilo de vida.(16)

La atencin de los pacientes con Sndrome Metablico debe enfocarse en las
modificaciones del estilo de vida (p. ej., prdida de peso y actividad fsica
(Deedwania y Volkova, 2005). Puede ser benfico incluir fotoqumicos, alimentos
antioxidantes y condimentos como pimienta dulce, clavos, crcuma, comino,
laurel, nuez moscada y canela (Anderson y cols., 2004). (16)










23
ALIMENTACION Y NUTRICIN


Las recomendaciones alimentarias generales incluyen consumo reducido
en grasas saturadas, grasas trans y colesterol y dietas con un ndice
glucmico bajo (Bestermann y cols., 2005). El uso de 35% Kcal de grasas
es aceptable, pero concentraciones menores trabajan ms rpido.
Incrementar el consumo de cidos grasos omega-3 y omega-6 y mantener
los cidos grasos saturados (saturated fatty acids, SFA) en 5% a 10%. El
plan de la dieta mediterrnea ha sido til (Maki y Kurlandsky, 2001).

Planear la dieta con ms fibras y fculas, en particular granos enteros,
frutas frescas y hortalizas. Aquellos que prefieren el sabor del pan blanco al
de trigo entero cuentan ahora con un pan de granos ultra. Una dieta baja en
grasas y basada en vegetales y frutas puede ser de utilidad (Barnad y cols.,
2005).


Asegurar un consumo adecuado de vitaminas con folato y vitaminas B6,
B12, C y E, de preferencia a partir de alimentos.

Seguir una dieta con 3 a 4g de sodio; incluir buenas fuentes de potasio,
calcio y magnesio como para la dieta DASH. El chocolate oscuro
consumido con regularidad en pequeas cantidades puede ayudar a reducir
la presin arterial, mejora el colesterol y favorecer la sensibilidad a la
insulina; se realizan en la actualidad ms estudios. El consumo de leche
descremada puede ser til porque ofrece calcio y potasio en una bebida
que se consume sin problemas.


Pueden haber ventajas en extender la carga de nutrimentos al hacer
comidas ms pequeas o ingerir alimentos con un menor ndice glucmico
(Maki y Kurlandsky, 2001).

Adems de la dieta, los asesores deben promover la actividad fsica. Las
recomendaciones deben incluir esquemas de ejercicio regular, prctico y
moderado, con un mnimo diario de 30 a 60min y un equilibrio entre
actividades aerbicas y de fortalecimiento (Bestermann y cols., 2005).


FRMACOS DE USO FRECUENTE Y EFECTOS ADVERSOS POTENCIALES

Los frmacos que reducen la glucosa deben prescribirse y vigilarse con
cuidado. La metformina puede estar indicada para la diabetes tipo 2
(Bestermann y cols., 2005; Orchard y cols., 2005).


24
Pueden prescribirse agentes para la presin arterial., vigilar en relacin con
restricciones necesarias de sodio y/o mayores necesidades de potasio. Es
tpico iniciar con un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina o un
bloqueador de receptor de angiotensina (Bestermann y cols., 2005).


Los frmacos que reducen la resistencia a la insulina y alteran las
lipoprotenas en forma directa tambin son necesarios; muchas veces se
requiere tratamiento de combinacin para optimizar el logro de los objetivos
teraputicos (Bestermann y cols., 2005; Cohn y cols., 2001).

Para reducir los lpidos debe suministrarse una estatina al inicio, a menos
que est contraindicado (Bestermann y cols., 2005).


Si los pacientes con Sndrome Metablico tambin tienen elevaciones de
fibringeno y otros factores de la coagulacin que conducen a un estado
protrombtico, el cido acetilsaliclico puede ser benfico para la prevencin
primaria en estos individuos (Deedwania y Volkova, 2005).

El cido acetilsaliclico en dosis bajas no es casi nunca un problema, pero
puede tomarse con los alimentos o un refrigerio para evitar cualquier
hemorragia gastrointestinal posible.


PLANTAS MEDICINALES Y COMPLEMENTOS


No deben usarse plantas medicinales y complementos sin comentarlo
antes con el mdico.

Los aceites esenciales como fenogreco, canela, comino y organo pueden
incrementar la sensibilidad de la insulina (Talpur y cols., 2005). Algunos
estudios se hallan en curso en la actualidad.


CONSIDERACIONES GENERALES EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON
SNDROME METABLICO


Entre las recomendaciones consideradas en el algoritmo de tratamiento propuesto
por el NCEP/ATP III estn las siguientes:

1. En personas de riesgo alto la meta de colesterol de LDL es < 100 mg/dL, pero
cuando el riesgo es muy alto la meta debe ser < 70 mg/dL.

25
3. Cuando un paciente de alto riesgo tiene Hipertrigliceridemia o concentraciones
bajas de colesterol de HDL, debe considerarse el uso combinado de una estatina
o cido nicotnico con un medicamento para reducir colesterol de VLDL. El cido
nicotnico es til para aumentar el colesterol de HDL pero dosis altas pueden
elevar la glucosa y tienen efectos colaterales que frecuentemente hacen
suspender el medicamento. Los fibratos mejoran todos los componentes de la
dislipidemia aterognica y reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Su
uso con estatinas parece especialmente atractiva, sin embargo la combinacin
aumenta el riesgo de miopata. Esto ha sido particularmente notable cuando se
combinan las estatinas con gemfibrozil. Esto se ha explicado por la interferencia
del metabolismo heptico de las estatinas por el gemfibrozil. Aparentemente el
fenofibrato no produce esta interferencia y podra ser ms seguro. Cuando los
triglicridos son mayores de 200 mg/dL el colesterol no-HDL es un objetivo
secundario de tratamiento, con un valor de 30 mg/dL mayor que el sealado para
el colesterol de LDL.


4. En pacientes con riesgo moderado (ms de 2 factores de riesgo y riesgo a 10
aos de 10-20%) cuando se utilizan drogas para reducir col-LDL en moderado o
alto riesgo la intensidad del tratamiento debe tratar de lograrse al menos 30-40 %
del colesterol de LDL.


5. Cualquier persona con riesgo moderado o alto y con factores relacionados
con estilo de vida (obesidad, sedentarismo, hipertrigliceridemia,
concentraciones bajas de colesterol-HDL o sndrome metablico) es
candidato a cambios en estilo de vida para modificar estos factores,
independientemente del valor de colesterol de LDL. Se considera que los
estudios recientes no modifican las metas y puntos de corte utilizados en
las decisiones teraputicas.


Los objetivos de tratamiento del sndrome metablico son:


1. Obesidad abdominal

2. Dislipidemia aterognica

3. Elevacin de la presin arterial

4. Resistencia a la insulina con o sin intolerancia a la glucosa

5. Un estado proinflamatorio (terico y potencial)

6. Un estado protrombtico


26
Los propsitos finales de las intervenciones son:


1. Prevenir el desarrollo de la diabetes y sus complicaciones.


2. Prevenir el desarrollo de ateroesclerosis y sus efectos en las arterias
coronarias, cerebrales y de otros territorios y as evitar la muerte prematura.


RECOMENDACIONES DIETETICAS Y NUTRICIONALES


Para bajar el colesterol LDL y los niveles de lpidos, deber
controlarse la ingesta de cidos grasos saturados y trans; es
aceptables 35 a 40% de las kilocaloras provenientes de grasa. Se
aumentara el uso de cidos grasos Omega 3 y Omega 6 (30 a 35%
de la caloras) y se mantendrn los cidos grasos saturados en 5 a
10%. El plan de dieta mediterrnea ha sido en cierta forma til (Maki
y Kurlandsky, 2001).

Planese una dita en la que se usen ms fibras y almidones, sobre
todo granos enteros, frutas y verduras crudas (Liu y Manson, 2001).
Se ha sugerido una dieta con 45 a 50% de carbohidratos; viglense
los niveles de glucosa en sangre.

La protena debe mantenerse en 15% de las kilocaloras. Alintese la
ingestin de protena de soya como sustituto de carne varias veces
por semana.

Asegurar de que haya una ingesta adecuada de Vitaminas como
Folato, Vitamina B6, B12, C y E.

Sgase una dieta de 3 a 4 gramos de Sodio; inclyase buenas fuetes
de Potasio.

Puede haber ventajas al distribuir la carga de nutrientes al hacer
comidas ms pequeas o alimentos con ndice glucmico ms bajo
(Maki y Kurlandsky, 2001).






27
FARMACOS DE USO COMN Y POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS


Debe prescribirse y vigilarse cuidadosamente los medicamentos para bajar
la glucosa. La metformna puede estar indicada.

Pueden prescribirse frmacos para la Presin Arterial; viglese la necesidad
de restricciones de Sodio, mayores requerimientos de Potasio o ambos.

Tambin son necesarios los medicamentos que disminuyen la resistencia a
la insulina y alteran directamente las Lipoprotenas; a menudo se requiere
la terapia de combinacin para optimizar el logro de las metas de
tratamiento (Cohn et al; 2001). (18)

En estudios como el DPP se ha demostrado que la intervencin no farmacolgica
puede reducir el riesgo de desarrollar la diabetes, de un 30% al 50%; sin embargo
resulta lgico pensar que es difcil para un individuo cambiar su estilo de vida de
mucho tiempo para adaptarse a otro y en caso de que se logre, mantenerlo a lo
largo de su vida. (19)


Una vez detectado el paciente con Intolerancia a la Glucosa, al igual que el que
tiene diabetes se debe buscar una modificacin, tanto en la alimentacin, como en
su estilo de vida. Existen evidencias de que ms que calcular como puede
mantenerse el balance entre HC y grasa, debemos controlar la energa de la
ingesta diaria.


Es necesario entender a la IG como una entidad propia para el tratamiento
nutricio, para as fijar claramente los esquemas de tratamiento.

Los siguientes puntos se consideran prioritarios:

Retardar o evitar la progresin a DM

Mantener o lograr un peso recomendable para la talla (IMC 18.9-24.9) y
una circunferencia de cintura < 85 para mujeres y < 95 para hombres.

Concentraciones de glucosa en ayuno < 100 mg/dl en sangre capilar o <
110 en sangre venosa. 2 horas posprandial < 140 mg/dl.

Mantener o lograr concentraciones de TG < 150mg y de colesterol <
200mg.

Propiciar buenos hbitos nutricios.

28
DIETA PARA QUIEN PADECE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA O
SINDROME METABOLICO


Se precisa comenzar restringiendo el consumo de grasa y azcares. Se deben
incluir colaciones (comidas intermedias) para mitigar el hambre entre las comidas
principales. En caso de que existan sobrepeso y obesidad, proporcionar plan
diettico hipocalrico durante 3 meses y repetir la prueba de glucosa. Evaluar el
apego diettico durante el proceso. (19)


La manera de iniciar un plan diettico hipocalrico, consiste en una reduccin de
500 Kcal al requerimiento actual del paciente, manteniendo el siguiente balance:


55-60 % de Carbohidratos*

25-30 % de Grasa*

15-20 % de Protena*


Si tomamos como ejemplo una dieta de 2000 Kcal; tendremos: 1500 Kcal


*Esta proporcin es la que se mantiene, independientemente de la cantidad de
caloras que se consuman en el da. Al igual que en la diabetes, es necesario
considerar las siguientes pautas para la administracin de los nutrimentos.


CARBOHIDRATOS


Mximo, 20% de carbohidratos simples (azcar, fruta, jugos de fruta, refrescos,
dulces, etc.); que el 80 % restante provenga de cereales, leguminosas y verduras
que son carbohidratos complejos, los cuales, adems, suelen contener una
cantidad de fibra diettica suficiente. Otro factor a considerar, es el Indice
Glucmico. (19)


Para el manejo diettico de la Intolerancia a la Glucosa, se prefieren alimentos
con ndice glucmico menor a 50. Por ejemplo:


Leguminosas: 1/2 taza


29

Verduras 1 taza: (excepto zanahoria, cebolla, betabel, berenjenas,
alcachofas, poro y huauzontle).


Frutas con alto contenido de fibra como: 1 taza de fresas, 2 tunas, 1 taza de
zarzamoras, 1 pera, 2 guayabas chicas, 1 granada.

Cereales con alto contenido de fibra: 1 rebanada de pan integral, 3 galletas
integrales, avena 3/4 de taza, salvado, productos panificados integrales (sin
adicin de azcar).

Tendrn restriccin, los productos los de origen animal y las grasas, pero
no por su ndice glucmico (que es casi nulo) sino por otras razones.


GRASAS


La ingesta de grasa se mantiene de la siguiente forma:


30-40% AG Polinsaturados: aceites vegetales, de girasol, maz, crtamo.

30-40% AG Monoinsaturados: Nueces, aceite de olivo, de canola.

30%AG Saturados: grasas animales, mantequilla, manteca, tocino y
algunas grasas vegetales, como el aceite de palma de coco.

Cabe destacar en este rubro la utilidad y el efecto positivo de los AG Omega 3 y
6, por sus caractersticas angioprotectoras. Estos AG indispensables se
encuentran:


Aceites de pescados, como trucha, salmn.


Aceite Vegetal, como el aceite oliva.


Alimentos procesados con adicin de leche yogurt.



30
PROTENAS


La ingesta de protenas, a diferencia de la DM, puede ser de 1 gramo por
kilogramo de peso, o bien del 15 al 20% del total de la dieta. Debe recordarse que
en algunos productos de origen animal existe una cantidad considerable de grasa,
por lo que es necesario ser muy selectivos, tanto al escogerlos como en la forma
de prepararlos. (19)


Las leguminosas son una buena fuente de protenas, al igual que la leche y el
yogurt.


La carne de res, pollo, pescado, cerdo, vsceras y mariscos, son de consumo
comn en nuestra poblacin.


Se recomienda no exceder ms de 150 gramos (5 raciones) por da, y dividirla en:
1 2 raciones en desayuno 2 3 en comida y 0 1 en la cena. La ingesta en un
solo tiempo de comida de toda la protena puede retardar la digestin y causar
sensacin temprana de plenitud, lo cual no permitir la ingesta de alimentos de lo
dems grupos.


Al igual que en el caso del paciente con Tolerancia Normal a la Glucosa, la
recomendacin de vitaminas y minerales se har de acuerdo con las necesidades
particulares del individuo.


El consumo de agua deber ser de acuerdo con las necesidades fisiolgicas del
paciente como son: actividad fsica, clima, edad, etc. Se sabe que un buen
consumo de este lquido lo constituye 1 ml/ Kcal, aproximadamente, 2 litros por
da.


EJERCICIO


Mltiples investigaciones realizadas durante los ltimos 30 aos en el campo de la
Medicina y en el de la actividad fsica, muestran que el sedentarismo est
asociado estrechamente con padecimientos crnico-degenerativos, como
afecciones cardiovasculares, hipertensin arterial, ateroesclerosis, diabetes
mellitus, hipercolesterolemia, obesidad, hiperlipidemia, osteoporosis y osteoartritis,
entre otros.


31
La intervencin en lo que respecta a cambios en el estilo de vida, est
fundamentada en la premisa de que los cambios dietticos a largo plazo y la
realizacin de ejercicio, junto con una motivacin sostenida para perdurarlos,
traern como consecuencia una disminucin en el riesgo de desarrollar diabetes
Tipo 2 en el futuro, adems de otras complicaciones relacionadas con el
sobrepeso y la obesidad. (19)


El desarrollo de los cambios en el estilo de vida, comprende programas de
ejercicio diseados para cada grupo de edad, de acuerdo con sus necesidades
particulares. La intervencin de los estilos de vida, en el aspecto de la actividad
fsica, tiene los siguientes objetivos:


Valorar el estado de salud y factores de riesgo que puedan contraindicar la
prctica del ejercicio.


Determinar la capacidad fsica de las personas que se inician en el ejercicio
y como mtodo de control en la progresin de los programas de ejercicio.


Lograr un gasto de 700 Kcal por semana mnimo.


Recomendaciones especficas de grupos de expertos y en especial las del
Consenso Colombiano de Sndrome Metablico (20), incluyen aspectos como
efectuar una restriccin calrica individualizada, adecuando la distribucin de
nutrientes de acuerdo con los factores de riesgo presentes. Con respecto al total
de caloras, la protena debe representar entre 10% y 20%; el aporte de grasa
puede fluctuar entre 20% y 30%, menos de 7% corresponde a grasa saturada,
hasta 15% puede provenir de grasa monoinsaturada (principalmente en aceite de
oliva) y hasta 10% puede provenir de grasa poliinsaturada omega-3 (cido
eicosapentaenoico -EPA- y docosahexaenoico -DHA-) y omega 6. Las fuentes
principales de omega 3 son los pescados (salmn, trucha, sardina, atn, entre
otros) y los aceites vegetales ricos en cido linolnico (canola). Se recomienda
una ingestin diaria de colesterol inferior a 200 mg/da. Diversos estudios
epidemiolgicos y de intervencin, comprobaron el efecto cardioprotector de la
ingestin de cidos grasos omega-3 (Tabla 4) y de cido -linolnico. (21)








32
Tabla 4.
EFECTOS DE LOS OMEGA-3 EN LA PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
CARDIACA.

Fuente: Connor W. Importance of n-3 fatty acids in health and disease. Am J Clin Nutr 2000; 71 (suppl): 171s-5s. Din J,
Newby D, Flapan A. Omega 3 fatty acids and cardiovascular disease-fishing for a natural treatment. BMJ 2004; 328: 30-5


TRATAMIENTO POR ETAPAS DEL SM


El abordaje del tratamiento del paciente con SM debe ser integral y el tipo de
intervencin podr hacerse a nivel de la prevencin primaria o secundaria
dependiendo del estado evolutivo del paciente. Es importante hacer notar que en
cualquiera de los estadios de evolucin, el tratamiento nutricio debe tener
objetivos precisos a corto y largo plazo, como son: mantener el peso ideal o
razonable por un periodo amplio; restriccin calrica (en el caso de sobrepeso y
obesidad) para reducir de peso, con equilibrio en el aporte de macro y
micronutrimentos en la composicin de un plan alimentario. (22)


En el ltimo reporte de la ADA se expresa que el tratamiento de la resistencia a la
insulina no est indicado como aspecto de prevencin primaria, debido a que la
relacin de la resistencia a la insulina con la enfermedad macrovascular puede ser
indirecta y no causal, no se tienen evidencias de que el tratamiento de la
resistencia sea preventivo de esta complicacin o de su mortalidad.




- Previenen arritmias (taquicardia ventricular y fibrilacin)

- Tienen propiedades anti-inflamatorias y antitrombticas

- Inhiben la sntesis de citoquinas y mitgenos

- Estimulan la produccin de xido ntrico

- Tienen propiedades hipolipidmicas (disminuyen TG y VLDL, no afectan HDL)

- Inhiben la aterosclerosis

- Protegen el endotelio

- Disminuyen la presin sangunea


33
Sin embargo, si existe evidencias de que diversas medidas con la dieta
hipocalrica, la reduccin de peso y la actividad fsica disminuyen la resistencia a
la insulina y con ello, el riesgo para el desarrollo a futuro de los diferentes
componentes que integran el SM, fundamentalmente de la diabetes mellitus tipo 2.
Incluso es factible intentar prever o retrasar esta enfermedad mediante el
tratamiento farmacolgico de la intolerancia a la glucosa; esta ltima es
manifestacin de resistencia a la insulina.


En la prevencin secundaria, las evidencias sealan que la resistencia a la
insulina est relacionada con las patologas que integran el Sndrome y con la
morbilidad y mortalidad de la enfermedad aterosclerosa que suele ser su
consecuencia. (22)


El tratamiento de la diabetes, de la hipertensin arterial, de la obesidad y de las
dislipidemias, debe tener en cuenta la participacin de la resistencia en el SM;
adems de lograr las metas para el control de cada patologa, evitar los frmacos
que la aumenten e incluso buscar su mejora.


FARMACOTERAPIA


Es importante que aquellos pacientes con SM a los cuales se les indica cambios
de su estilo de vida, pero que an presentan manifestaciones de alto riesgo, sean
sometidos a un control de riesgos particulares mediante frmacos. De esta
manera, la hipertensin requiere sustancias hipotensoras, y la diabetes
hipoglucemiantes. El riesgo de ECA en 10 aos, como determin el ndice de
riesgo de Framingham, el cual es = 10%, puede ser reducido mediante el uso de
cido acetilsaliclico en bajas dosis para prevenir el Sndrome Coronario, el cual se
indica a menos que existan complicaciones. Finalmente las consideraciones
deben dirigirse a administrar frmacos hipolipemiantes en pacientes con colesterol
elevado o con dislipidemia aterognica (triglicridos altos y HDL-C bajo). (22)













34
CONTROL NUTRICIONAL Y TERAPUTICO DEL PACIENTE CON SNDROME
METABLICO


Si se considera que el objetivo primario del tratamiento del paciente con SM es
reducir el riesgo de enfermedad ateroesclertica y desarrollo de diabetes mellitus
tipo 2 (DMT2, en los sujetos que an no lo manifiestan), puede sealarse que la
intervencin de primera eleccin es la modificacin teraputica del estilo de vida
para reducir los riesgos metablicos de corto y largo plazo; se ha demostrado que
stos, en respuesta a las modificaciones dietaras, cambian las concentraciones
de lpidos sricos, reducen la presin arterial, mejoran la glucemia y controlan el
peso corporal. (23)


Para ello se ha determinado que la dieta que retarda el desarrollo de la
aterognesis (cuyas caractersticas especficas son las concentraciones elevadas
de TAG y los niveles bajos de C-HDL) debe contener menos de 7% de cidos
grasos saturados, menos de 1% de cidos grasos trans y menos de 200mg de
colesterol; ellos hace posible disminuir las concentraciones de C-LDL, adems de
incrementar la fibra y los cidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados que
mejoran los niveles de lpidos sricos en general. Lo anterior se apoya en slidas
evidencias de la relacin entre consumo de grasa saturada y los niveles de
colesterol srico y la ocurrencia de ECV.


De acuerdo a lo anterior, las recomendaciones establecidas por los organismos
nacionales e internacionales para el control nutricional y teraputico del SM se
basan en las mismas premisas adoptadas para la integracin de una dieta
saludable o correcta, descritas con anterioridad. Sin embargo, existen dos
propuestas dietticas que se han utilizado de forma amplia para estos pacientes:
la dieta DASH y la dieta mediterrnea.


La dieta DASH (del ingls dietary approaches to stop hypertension) establece
como parte de sus recomendaciones reducir peso corporal, incrementar la
actividad fsica, moderar el consumo de bebidas alcohlicas y, en su caso, el
consumo de frmacos.


Las recomendaciones alimentarias y nutrimentales de la dieta sealan la
disminucin del consumo de grasa total y saturada y colesterol, en nfasis en el
aumento de la fibra a travs de frutas (cuatro a cinco raciones/da), verduras
(cuatro a cinco raciones/da), cereales enteros e integrales (siete a ocho
raciones/da) y lcteos descremados (dos a tres raciones /da), pescado y pollo
(dos raciones de 90g/da) y nueces.



35
As mismo, incluye restricciones en sodio, carne de res, dulces, alimentos con
azcar adicionada y bebidas azucaradas. Lo anterior define a la dieta DASH como
alta en fibra, calcio, magnesio y potasio, y pobre en grasa, sodio y colesterol, lo
cual mejora la presin arterial sistlica (reduccin promedio de 11 a 12mm Hg) y
diastlica (reduccin promedio de 6 a 7 mm Hg) en slo dos semanas a partir de
la modificacin de la dieta. Adems, cuando la practican los pacientes con SM se
logra una disminucin de la prevalencia de 35%. De igual modo, influye de manera
positiva en la disminucin del peso corporal, el perfil de lpidos y la glucemia en
ayuno. Ms aun, hasta la fecha no se ha notificado ningn efecto adverso con su
utilizacin.


Por su parte, muchos especialistas han determinado que la dieta mediterrnea
(concepto desarrollado en 1950) es la mejor opcin para disminuir el riesgo de
desarrollar DM y enfermedad cardiovascular (ECV), ya que incluye como parte de
sus caractersticas ser baja en hidratos de carbono refinados, con un alto
contenido de fibra, un moderado contenido de grasa la mayora insaturada y un
contenido entre moderado y alto de protenas de origen vegetal. Cuando este tipo
de dieta se ha establecido en pacientes con SM se ha encontrado a los dos aos
una disminucin neta del trastorno de 48%.


Sus caractersticas especificas son el incremento del consumo de aceite de oliva y
de oleaginosas o nueces, en especial almendras, as como una mayor proporcin
de frutas y verduras, aunado al consumo de uno a dos vasos de vino de mesa
(slo con las comidas). Su utilizacin induce la reduccin de la presin arterial, la
glucemia en ayuno y la insulina (y por tanto de HOMA). Por otro lado, incrementa
de manera discreta las concentraciones de C-HDL y disminuye los TAG; adems
de lo anterior, reduce los marcadores de inflamacin y disfuncin endotelial y los
pacientes la aceptan muy bien ya que sus sabor es agradable. Sin embargo, una
de sus desventajas es que no promueve la disminucin del peso corporal.


A pesar de que las dos opciones anteriores ha demostrado su efectividad para el
paciente con SM, la dieta debe establecerse de manera individual y tomar como
base los factores de riesgo establecido en cada paciente: dislipidemia,
hipertensin, diabetes y obesidad.


Puede concluirse que no existe una dieta nica e ideal para el enfermo con SM,
ya que ninguna de ellas contiene todos los elementos necesarios. De igual modo,
no se puede establecer un solo componente o nutrimento que relacione la dieta
con el SM; en realidad, lo que debe considerarse es que la interaccin entre los
diferentes componentes de la dieta son los que ofrecen beneficios para el control
del paciente con SM. (23)



36
DIETA DASH Y SNDROME METABLICO

La dieta DASH naci de un estudio llamado Enfoques dietarios para detener la
hipertensin (Dietary Approaches to Stop Hypertension, o DASH), un estudio
multicentrico financiado por el National Heart, Lung, and Blood Institute. El estudio
demostr que una dieta rica en frutas, verduras, vegetales, y alimentos lcteos
bajos en grasa o descremados (siendo tambin bajos en grasas saturadas, grasa
total y colesterol) reduce la tensin arterial. Surgi como iniciativa con el fin de
examinar los factores dietarios que afectan la presin arterial.

Es ampliamente conocido que la poblacin que consume dietas basadas en
productos vegetales tiene bajos niveles de presin arterial y menor riesgo de
desarrollar hipertensin arterial y accidente cerebro vascular. Varias poblaciones
vegetarianas de EEUU, Australia e Israel tienen bajos niveles de presin arterial
comparados con la poblacin no vegetariana de la misma rea, pero fue difcil
identificar el nutriente los alimentos que producan un efecto favorable en la
presin arterial asociado con una dieta vegetariana. Los estudios epidemiolgicos
encontraron que minerales tales como el potasio, el magnesio, el calcio y la fibra
(inversamente) y las grasas dietaras (directamente) tenan asociacin con la
presin arterial o la hipertensin. Sin embargo, se vio que los efectos sobre la
presin arterial de stos o de otros nutrientes estudiados individualmente era
pequeo e inconsistente, solamente se vio que el potasio tena un modesto efecto
en la disminucin de la presin arterial.

El grupo que plane el DASH consider que la presin arterial afectada por la
dieta podra ser debido a la interaccin de nutrientes o algunos constituyentes
desconocidos. Estudios epidemiolgicos prospectivos realizados en EEUU uno en
hombres y otro en mujeres encontr que la alta ingesta de frutas y verduras
estaba asociada con una menor presin arterial y menores cambios de la presin
arterial con la edad.

El objetivo del DASH fue identificar un patrn dietario que podra disminuir la
presin arterial y sera aplicable en la poblacin en general.





37
DISEO DEL DASH

La alta ingesta de frutas y verduras fue la parte central de la intervencin dietara.
Otra hiptesis inclua incrementar la ingesta de calcio, de cidos grasos omega 3
como aceites de pescado, y aumentar las protenas dietaras.

El DASH fue una prueba clnica randomizada que testeaba una combinacin de
dietas, (la dieta Dash) que era rica en frutas, verduras, nueces, productos de
cereales enteros, productos lcteos descremados, pescado, pollo, carnes magras
diseados para ser reducidos en grasas saturadas, colesterol, moderadamente
alta en protenas y rica en minerales y fibra; y una dieta con frutas y verduras
solamente que evaluaba el efecto slo de las frutas y las verduras. Estas dos
intervenciones dietaras fueron comparadas con un patrn dietario control que se
asemejaba a los hbitos alimentarios de la poblacin americana. La dieta control
contena una seleccin de nutrientes tales como potasio, magnesio, y calcio. Las
tres dietas contenan una cantidad similar de sodio (aproximadamente 3000
mg/da) y la ingesta de energa fue ajustada para mantener el peso corporal inicial
de cada participante.

Comenz con un perodo de tres semanas durante el cual los participantes
consumieron la dieta control tpica americana, precedido de un perodo de
intervencin dietara de ocho semanas durante las cuales los sujetos reciban
cualquiera de las dietas controles la dieta DASH o las dietas de frutas y
verduras. La poblacin en estudio estuvo constituida por 459 hombres y mujeres
sanas con una edad promedio de 44 aos; la media de presin arterial era de
132/85 mm Hg. Los africanos constituan el 60 % de la poblacin.

Los criterios de inclusin fueron: presin sistlica menor a 160 mm Hg y 80-90 mm
Hg de diastlica determinados durante 6 das de medicin durante el screening y
el perodo en estudio. Los criterios de exclusin fueron: edad menor a 22 aos,
uso de medicacin antihipertensiva u otros medicamentos que afecten la presin
arterial, uso de suplementos vitamnicos, ingesta de alcohol mayor a 14 vasos por
semana, pobre control de la diabetes mellitus, hiperlipidemia y BMI mayor a 35.




38
Los niveles de presin arterial fueron definidos como el promedio de mediciones
de 7 das, 3 durante el screening y 4 durante el estudio. Todos los das fueron
tomadas dos mediciones de presin arterial. La adhesin a las dietas fue
excelente. Se incremento el potasio urinario en relacin con el aumento de su
ingesta dietara. La excrecin de sodio fue constante y el peso corporal se
mantuvo. Ambas dietas de intervencin disminuyeron la presin arterial
significativamente comparada con la dieta control. El efecto fue relativamente
rpido. Comparada con las dietas controles, la combinacin de dietas del DASH
redujo significativamente la presin arterial: 5,5 mm para la sistlica y 3 mm para
la diastlica. El efecto de las dietas fue similar en hombres y mujeres.

La dieta DASH fue ms efectiva en los pacientes hipertensos que en aquellos
sujetos con presin arterial normal. Las dietas con frutas y verduras fueron
particularmente efectivas en hipertensos. La dieta DASH disminuy
sustancialmente y significativamente la presin arterial en la poblacin en estudio
as como tambin en todo el grupo de participantes. La dieta DASH podra
reemplazar la terapia farmacolgica como tratamiento inicial de la hipertensin, o
disminuir la necesidad de combinacin de terapias con drogas para aquellos
pacientes que puedan adherirse a la misma. En la poblacin en general la DASH
podra prevenir el desarrollo de hipertensin arterial y enfermedades
cardiovasculares asociadas. A pesar del gran efecto en los hipertensos, la dieta
DASH fue tambin efectiva en aquellos con presin arterial normal o levemente
alta, sugiriendo el rol de la intervencin dietara en la prevencin primaria.

Las frutas y verduras son ricas en potasio, magnesio, fibra y otros nutrientes. De
estos, el potasio es el mejor estabilizador para disminuir la presin arterial,
principalmente en personas con baja ingesta y en hipertensos.

La dieta DASH increment la ingesta de potasio. La magnitud de reduccin de la
presin arterial con las dietas con frutas y verduras podra ser causada
principalmente por el potasio. La dieta DASH es una dieta de bajo costo y est
actualmente siendo estudiada en combinacin con dietas bajas en sodio, y
programas conductuales, estn siendo desarrollados para ensear a la poblacin
como seguir esta dieta.





39
PORCIONES RECOMENDADAS DE CADA ALIMENTO PARA LA DIETA DASH

1. Consumir de 7 a 8 porciones de panes, pasta, cereales y granos integrales. Por
ejemplo: 1 rebanada de pan de trigo, 25 gr de cereal seco o 75 gr de pasta cocida
o arroz.
2. Consumir de 4-5 porciones al da de verduras, preferentemente crudas en
mayor cantidad.
3. Consumir de 4-5 porciones diarias de frutas, ya sea en pieza de fruta, jugos o
ensalada.
4. Consumir de 2-3 porciones de lcteos bajos en grasas
5. Consumir menos de 2 porciones de carnes, aves y pescados al da.
6. Consumir de 2-3 porciones de grasas y aceites al da, midiendo cada porcin
como 1 de aceite de oliva.
7. Consumir de 4-5 porciones diarias de frutos secos, semillas y habas, calculando
que cada porcin representa 3 cucharadas de frutos secos o semillas.

DIETA MEDITERRNEA Y SNDROME METABLICO

En los aos sesenta, financiado por la Fundacin Reina Guillermina de Los Pases
Bajos y dirigido por el profesor Ancel Keys (28), se llev a cabo el llamado
Estudio de los Siete Pases (EE UU, Japn, Finlandia, Holanda, Grecia, Italia y
la antigua Yugoslavia). El objetivo fue intentar relacionar la alimentacin con la
aparicin de enfermedades cardiovasculares. La duracin del estudio fue de diez
aos y sus resultados se presentaron a principio de los aos ochenta. En l se
puso de manifiesto la gran diferencia que exista entre las tasas de mortalidad por
ECV de pases como EEUU o Finlandia, y otros como Grecia (siendo la isla de
Creta la ms destacada). Esta diferencia se atribuy a la forma de vida y a la
alimentacin que llevaban los pases de la ribera del Mediterrneo. Entre los
componentes analizados de la dieta, lo que diferenciaba esencialmente los hbitos
alimentarios del Mediterrneo de los pases de Europa y Norteamrica no era
tanto la cantidad total de grasa, si no el tipo de cidos grasos consumidos. Los
pases del mediterrneo consumen preferentemente cidos grasos
monoinsaturados (AGM) procedente del aceite de oliva y aceitunas, mientras que
en los pases de Europa y Norteamrica consumen en su mayora cidos grasos
saturados (AGS) procedentes de carnes y lcteos altos en grasas.

40
La dieta Mediterrnea fue considerada por Keys como una dieta baja en grasas
saturadas que proporciona proteccin contra las enfermedades cardiovasculares
reduciendo los niveles de colesterol plasmtico. Sin embargo, al pasar los aos, el
nfasis ya no se centr en el bajo contenido de grasas saturadas, si no en el alto
contenido de aceite de oliva de esta dieta y luego, en el conjunto de todas sus
caractersticas. En las ltimas dcadas, el estudio de la dieta mediterrnea se
ampli ms all de sus efectos sobre las ECV incluyendo efectos posibles sobre la
mortalidad general, el predominio de algunos desrdenes metablicos
(hipertensin arterial y obesidad) y en la incidencia de varios tipos del cncer.

La cohorte cretense y del sur de Italia del Estudio de los Siete Pases fueron los
que presentaron la menor prevalencia de enfermedades crnicas relacionadas con
la alimentacin. Por lo tanto a la hora de definir la dieta mediterrnea, se tom
como patrn alimentario de referencia el habitual de la isla de Creta, Grecia y sur
de Italia en la dcada de los setenta.

El patrn diettico de la dieta mediterrnea se poda describir, especficamente de
la siguiente forma:

a) consumo diario: cereales y sus productos (pan de grano entero, pastas, arroz
integral, entre otros), verduras (2-3 porciones/da), frutas (4-6 porciones/da),
aceite de oliva no refinado (como principal grasa agregada) y productos lcteos
(queso y yogur) bajos en grasas o sin grasas (1-2 porciones/da).

b) consumo semanal: papas (4-5 porciones/semana), pescados (4-5
porciones/semana), aceitunas y nueces (> 4-5 porciones/semana), y aves de
corral (1-3 porciones/semana), huevos (1-3 porciones/semana)

c) consumo mensual: carne roja y sus productos derivados (4-5
porciones/mensuales). Tambin, es caracterizado por el consumo moderado de
vino (1-2 vasos/da), principalmente durante las comidas (39).



41
El contenido de lpidos totales de la dieta mediterrnea puede ser alto como en
Grecia (alrededor o ms del 40% de las caloras totales) o moderado como en
Italia (alrededor del 28% de las caloras totales). Sin embargo, en todos estos
casos, el cuociente de grasas monoinsaturadas/saturadas es mucho ms alto que
en otros lugares del mundo, incluyendo Europa y Norteamrica. El seguimiento del
Estudio de los siete pases demostr que la mortalidad coronaria se
correlacionaba de modo inverso con la relacin de cidos grasas monoinsaturados
/saturados de la dieta (AGM /AGS).

BENEFICIOS DE LA DIETA MEDITERRANEA

Existen varios estudios acerca de la relacin entre la dieta mediterrnea y las
ECV. Se sabe que la dieta mediterrnea es muy rica en compuestos antioxidantes
(vitaminas A, E, C, carotenoides y polifenoles) que posiblemente interfieren con la
oxidacin del LDL, lo que en cierto modo inhiben su captacin por los macrfagos
de la ntima arterial.

Existen fuertes evidencias de que una reduccin del colesterol LDL srico reduce
la morbi-mortalidad coronaria y tambin se ha demostrado el rol de la alimentacin
en los niveles del colesterol de las lipoprotenas de baja densidad (C-LDL), en un
contexto gentico-ambiental. La TABLA 3 muestra los alimentos caractersticos de
la dieta Mediterrnea junto con los principales nutrientes que contienen, adems
se destacan los mecanismos a travs de los cuales se producen estos efectos
saludables, tiles para la prevencin de las enfermedades crnicas no trasmisibles
(ECNT).

42



Lo que caracteriza mejor a la dieta de los pases mediterrneos es el alto consumo
de aceite de oliva, en contraste con los pases del Occidente, donde la
mantequilla, margarina, manteca o aceites de tipo saturado como el de palma o
coco (pases tropicales) constituyen la grasa culinaria principal. En los pases
mediterrneos la primera fuente de grasa total y la segunda fuente de energa
(despus de los cereales) la constituye el aceite de oliva.




43
Adems de la evidencia epidemiolgica, existen razones cientficas para
recomendar el consumo de aceite de oliva, tales como: no tener colesterol y
poseer un bajo contenido de cidos grasos saturados (AGS), alrededor de un
15%. La grasa monoinsaturada que contiene (alrededor de un 70%) hace que sea
ms resistente al calor que los cidos grasos poliinsaturdos (AGP) de los aceites
de semilla, por lo que pueden utilizarse a altas temperaturas (frituras) sin que se
anulen sus efectos beneficiosos sobre el metabolismo lipdico. En sustitucin de
los AGS, los cidos grasos monoinsaturados (AGM) reducen las concentraciones
de C-LDL, manteniendo la de C-HDL. El cido oleico es menos susceptible a
modificacin oxidativa por tener un solo doble enlace, en comparacin con AGP
que poseen varios, las LDL ricas en AGM se oxidan menos que las que contienen
AGP. Adems el aceite de oliva virgen contiene una gran cantidad de compuestos
fenlicos, (500mg/L promedio) sustancias antioxidantes que protegen a las LDL
del dao oxidativo, incrementan los niveles de C-HDL e inhiben la expresin
endotelial de molculas de adhesin. Desde la perspectiva de la prevencin de
enfermedades cardiovasculares, esto es importante, ya que la aterognesis se
inicia con la captacin de LDL oxidadas por los macrfagos, constituyendo las
clulas espumosas, las cuales al lisarse inician el proceso inflamatorio dando
origen a la placa de ateroesclerosis, con infiltrado inflamatorio y proliferacin
fibroelstica, la cual posteriormente sufre ruptura y da lugar a los eventos
vasculares agudos.

Durante los ltimos 15 aos, un gran nmero de estudios experimentales en
animales, epidemiolgicos, y clnicos controlados, han sugerido que los cidos
grasos omega 3 tendran efectos antiaterognicos como: antiagregante-
plaquetario, antiarrtmico, vasodilatador y reductor de la sntesis y secrecin
heptica de las lipoprotenas de muy baja densidad (C-VLDL), lo cual se
manifiesta en efectos clnicos antitrombticos, hipotensores y de reduccin de los
niveles de los triglicridos sricos. El consumo de pescado, producto rico en
cidos grasos omega 3, es un componente esencial de la dieta mediterrnea; de
hecho, uno de los hbitos alimentarios que ms diferenciaban a los pases
mediterrneos de los restantes del Estudio de Siete Pases era su mayor consumo
de pescado. Kris-Etherton y cols, en su meta-anlisis de estudios epidemiolgicos,
observaron un efecto beneficioso del consumo de pescado sobre el sistema
cardiovascular, sugiriendo que los individuos con riesgo de enfermedad coronaria
se pueden beneficiar del consumo de cidos grasos omega-3 provenientes de
productos marinos. Sin embargo, otros estudios no han mostrado dicho efecto
beneficioso por los que el punto se mantiene en controversia. OOOtra razn por la
que el pescado ejerce un efecto antiaterognico es porque se suele consumir
como sustituto de la carne, rica en AGS que tienen efectos adversos sobre los
lpidos sricos, tales como aumento del colesterol total y C-LDL.


44
Cabe destacar que el contenido de cidos grasos omega 3 vara mucho entre las
distintas especies de pescado. As, el pescado azul (atn, salmn, sardina, entre
otros) contiene mayor cantidad de grasa, por tanto, de cidos grasos omega 3 que
el pescado blanco (merluza, lenguado, reineta, entre otros). Por lo tanto se debe
recomendar un mayor consumo de pescado azul, lo que incrementar el aporte de
cidos grasos omega 3.

La dieta mediterrnea incluye diariamente alimentos de origen vegetal como,
frutas, verduras, legumbres y cereales. Existe evidencia epidemiolgica, que
relaciona el alto consumo de productos vegetales con mejores ndices de salud, lo
que se atribuye a la gran variedad de fitoqumicos que se encuentran en estos
alimentos, tales como antioxidantes, esteroles vegetales, fibra diettica, entre
otros.

Una fuente importante de vitaminas antioxidantes como, vitamina C, -caroteno
(precursor de vitamina A) y vitamina E, se encuentran en los vegetales. La
vitamina E y sus homlogos, los tocoferoles y tocotrienoles son reconocidas por su
efecto inhibitorio de los procesos de lipo-oxidacin tanto en alimentos como en
sistemas biolgicos. La vitamina C acta como coadyuvante, aumentando la
resistencia de la Vitamina E al estrs oxidativo. Sin embargo, diversos estudios
han tratado de demostrar el efecto de estas vitaminas en el desarrollo de la
aterosclerosis y sus complicaciones, sin lograr corroborarlo.

Otras substancias con propiedades antioxidantes contenidas en los vegetales son
los compuestos fenlicos (responsables de la amargura y astringencia de los
alimentos). Estos compuestos se han vinculado con la reduccin de riesgo de
muerte coronaria y por accidente cerebrovascular.













45
CONCLUSIN


El Sndrome Metablico se ha convertido en una entidad de alto impacto en la
poblacin mundial, ya que no solo predispone al desarrollo de enfermedades
como diabetes, hipertensin, y dislipidemia, si no que por s mismo es
desencadenante de enfermedad cardiovascular catastrfica e incapacitante. Por
ello es de suma importancia, promover en la poblacin en general la reduccin de
peso y las cifras alarmantes de obesidad, esto con la ayuda de campaas que
creen conciencia en la poblacin con la participacin de toda la sociedad, con un
especial nfasis en los nios y adolescentes. Tomando en cuenta los criterios
para el diagnostico y tratamiento que nos aportan la OMS, la IDF, la ATP III y
otras instituciones relacionadas con el tema del Sndrome Metablico.


Siempre en la consulta de primer contacto se debern buscar los marcadores
tempranos de factores de riesgo: sedentarismo, tabaquismo, relacin
cintura/cadera, ndice de masa corporal, hiperglucemia, con especial nfasis en
aqullos que cuenten con antecedentes familiares de diabetes, hipertensin y
enfermedades por ateroesclerosis coronaria.


Las medidas preventivas, como son los programas de enseanza en nutricin
dirigidos tanto a los pacientes como a los familiares con factores de riesgo, son
fundamentales para el control de dicha patologa.


Una discreta reduccin de peso y la prctica cotidiana de ejercicio, son
herramientas indispensables. El problema principal es cmo lograrlo, cmo hacer
que en la prctica clnica cotidiana se cumplan dichas expectativas. Es urgente
tomar medidas para proteger a las comunidades ms desfavorecidas por los
efectos de la modernizacin y con ello revertir este proceso que ha dado lugar a
la actual epidemia del sndrome metablico, particularmente en los pases en vas
de desarrollo y en las comunidades minoritarias en los pases del primer mundo.














46

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