PROGRAM STUDI S1 PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2014 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Defenisi Menururt Sloane (2004) Asfisia atau sufikasi adalah suatu kondisi hipoksia dan hiperkapnea akibat ketidak cukupan ventilasi pulmonary. sedangkan menurut Ika (2008) Suffocation (asfiksia) atau Choking (tersedak), Tersedak (suffocation atau asphyxiation) adalah keadaan kekurangan oksigen akibat gangguan dalam bernafas. Suffocation bisa terjadi jika sumber udara terhambat/terhenti contoh pada klien tenggelam atau kepalanya terbungkus plastik. Suffocation juga bisa disebabkan oleh adanya benda asing di saluran nafas atas yang menghalangi udara masuk ke paru-paru. Jika klien tidak segera ditolong bisa terjadi henti nafas dan henti jantung serta kematian. Sehingga dapat disimpulkan bahwa Sufokasi merupakan bentuk asfiksia akibat obstruksi pada saluran udara menuju paru-paru yang bukan karena penekanan pada leher atau tenggelam. B. Klasifikasi Untuk mengetahui klasifikasi dari sufokasi, terlebih dahulu kita mengenal klasifikasi asfiksia sehingga lebih mudah memahami sufoksia dan klasifikasinya. Adapun jenis dari asfiksia adalah sebagai berikut: Secara fisiologis dapat dibedakan empat bentuk asfiksia (sering disebut anoksia) : 1. Anoksia anoksik (anoxic anoxia) Keadaan ini diibaratkan dengan tidak atau kurang pemasokan oksigen untuk keperluan tubuh. Pada tipe ini O 2 tidak dapat masuk ke dalam paru-paru karena : a) Tidak ada atau tidak cukup O 2 bernafas dalam ruangan tertutup, kepala ditutupi kantong plastik, udara yang kotor atau busuk, udara lembab, bernafas dalam selokan tertutup atau di pegunungan yang tinggi. Ini disebut asfiksia murni (suffocation) b) Hambatan mekanik dari luar maupun dari dalam jalan nafas seperti pembekapan, gantung diri, penjeratan, pencekikan, pemitingan atau korpus alienum dalam tenggorokan. Ini disebut sebagai asfiksia mekanik (mechanical asphyxia)
2. Anoksia anemia (anaemic anoxia) Dimana tidak cukup hemoglobin untuk membawa oksigen. Ini didapatkan pada anemi berat dengan pendarahan yang tiba-tiba. 3. Anoksia hambatan (stagnant anoxia) Tidak lancarnya sirkulasi darah yang membawa oksigen. Ini bisa karena gagal jantung, syok, dan sebagainya. Dalam keadaan ini tekanan oksigen cukup tinggi, tetapi sirkulasi darah tidak lancar. 4. Anoksia jaringan (histotoxic anoxia) Gangguan terjadi di dalam jaringan sendiri, sehingga jaringan atau tubuh tidak dapat menggunakan oksigen secara efektif. Sehingga setelah kita mengetahui sufokasi yang merupakan bagian dari penyebab asfiksia maka inilah klasifikasi dari sufokasi Suffocation (Sufokasi) Sufokasi merupakan bentuk asfiksia akibat obstruksi pada saluran udara menuju paru-paru yang bukan karena penekanan pada leher atau tenggelam. Jenis - jenis sufokasi, berdasarkan penyebabnya dibedakan atas: 1. Pembekapan (smoothering): Keadaan ini biasanya adalah kecelakaan berupa asfiksia pada anak atau bayi karena ibu yang kurang berpengalaman. Bayi didekap terlalu erat pada dada ibu sewaktu menyusui. Jarang sekali hal ini terjadi sebagai upaya pembunuhan. Orang dewasa juga sangat jarang mengalami kematian akibat pembekapan. 2. Tersedak benda asing (gagging and choking):Yaitu jika terdapat benda asing di dalam saluran pernafasan. Misalnya biji kopi. Hal ini lebih sering akibat kecelakaan, yaitu karena adanya makanan, tulang, biji-bijian atau cairan yang diaspirasi dari saluran pernafasan sehingga menyebabkan asfiksia parsial. 3. Penekanan pada dada: Keadaan ini sering terjadi akibat kecelakaan dan jarang sekali merupakan upaya pembunuhan. Pada kasus pembunuhan maka akan tampak tanda-tanda perlawanan. Penekanan pada dada akan disertai dengan cedera dada dan fraktur tulang iga. 4. Inhalasi gas-gas berbahaya. Gas yang sering terhirup adalah karbon dioksida, karbon monoksida dan sulfur dioksida. Hal ini bisa disebabkan karena kecelakaan ataupun bunuh diri. Jika seluruh ruangan penuh berisi gas yang berbahaya, akan mengakibatkan sufokasi yang fatal. C. Penyebab Banyak sekali pendapat tentang penyebab dari kondisi sufokasi ini, menurut Muttaqin (2010) adalah 1) Benda - benda menyumbat jalan nafas 2) Kepal dimasukkan ke dalam kantong plastik tertutup yang diikat dibagian leher 3) Tidak sengaja bersembunyi didalam lemari es atau korban masuk ke dalam selokan yang pengap atau sumur yang kering (sering terjadi pada anak - anak ) 4) Berada di pegunungan dimana tekanan oksigen sanagat rendah 5) Karena akamulasi bekuan darah yang menutupi jalan nafas 6) Oksigen yang ada di udara lokal kurang memadai misalnya dalam satu ruang kecil tanpa ventilasi cukup berdesak - desakan dengan banyak orang,pertambangan yang mengalami keruntuhan ,atau terjebak dalam ruanagn yang tertutp rapat. Menurut Wong. (2008), penyebab terjadinya sufokasi adalah: 1. Balon lateks:Apakah digelembungkan sebagian, tidak digelembungkan, atau pecah, merupakan penyebab utama kematian pediatric karena tersedak akibat produk anak. Balon lateks harus dijauhkan dari bayi dan anak kecil. Bahkan menggelembungkan sarung tangan lateks bias membahayakan terutama pada anak yang sensitive terhadap lateks. 2. Tempat tidur dan kasur: Bayi yang diletakkan ditempat tidur dengan selimut dan sprei yang dimasukkan ke dalam kasur dapat terperangkap dan tidak bias membebaskan diri. Bantal bayi yang berisi manik-manik busa plastik yang menyerupai kantong kacang kecil dapat menyebabkan sufokasi apabila bantal tersebut menyesuaikan bentuk wajah dan menghambat jalan napas. Terdapat potensi bahaya apabila orang dewasa tidur bersama bayi kecil karena mereka bias saja berguling dan membekap bayi. 3. Kantong plastik: Kantong plastic sangat ringan dan dapat dengan mudah dan cepat membungkus kepala bayi yang aktif atau menekan wajah. Maka dari itu, bantal dan kasur lebih baik tidak dibungkus menggunakan plastic. Anak yang lebih besar dapat bermain dengan kantong plastic dan secara tidak sengaja menariknya ke kepala mereka. Karena plastic tidak berpori maka sufokasi dapat terjadi dalam waktu hitungan menit. 4. Tali: Sangat berpotensi untuk menyebabkan bayi tercekik yang berakibat asfiksia. Serbet atau lap makan harus dilepas saat tidur dan barang seperti dot tidak boleh digantungkan dengan tali di leher bayi. Mainan bertali seperti telepon atau mainan yang diikat ditempat tidur berbahaya karena dapat mengikat atau menjerat sekeliling leher bayi. Sebagai tindakan kewaspadaan maka semua tali panjangnya harus kurang dari 30 cm, mainan harus tergantung cukup tinggi sehingga bayi tidak dapat meraihnya. Sehingga dapat disimpulkan dalam klasifikasi penyebabnya adalah a) Alamiah Misalnya penyakit yang menyumbat saluran pernafasan seperti laringitis difteri, atau menimbulkan gangguan pergerakan paru seperti fibrosis paru. b) Mekanik Yang menyebabkan asfiksia mekanik,misalnya trauma yangmengakibatkan emboli udara vena, emboli lemak, pneumotoraks bilateral,sumbatan pada salu ran nafas dan sebagainya. Kejadian ini sering dijumpaipada keadaan gantung diri, tenggelam, pencekikan, dan pembekapan.
c) Keracunan Bahan yang menimbulkan depresi pusat pernafasan misalnyabarbiturat, narkotika.
D. Patologi Dari pandangan patologi, kematian akibat asfiksia dapat dibagi dalam dua golongan : 1. Primer (akibat langsung dari asfiksia) Kekurangan oksigen ditemukan di seluruh tubuh, tidak tergantung pada tipe dari asfiksia. Sel-sel otak sangat sensitif terhadap kekurangan O2. Bagian - bagian otak tertentu membutuhkan lebih banyak O2, dengan demikian bagian tersebut lebih rentan terhadap kekurangan oksigen. Perubahan yang karakteristik terlihat pada sel-sel serebrum, serebelum dan ganglia basalis. Di sini sel- sel otak yang mati akan digantikan oleh jaringan glial, sehingga pada organ tubuh yang lain yakni jantung, paru-paru, hati, ginjal dan yang lainnya perubahan akibat kekurangan O2 langsung atau primer tidak jelas.
2. Sekunder (berhubungan dengan penyebab dan usaha kompensasi dari tubuh) Jantung berusaha mengkompensasi keadaan tekanan oksigen yang rendah dengan mempertinggi outputnya, akibatnya tekanan arteri dan vena meninggi. Karena oksigen dalam darah berkurang terus dan tidak cukup untuk kerja jantung maka terjadi gagal jantung dan kematian berlangsung dengan cepat. Keadaan ini didapati pada : Penutupan mulut dan hidung (pembekapan) Obstruksi jalan nafas seperti pada mati gantung, penjeratan, pencekikan dan korpus alienum dalam saluran nafas atau pada tenggelam karena cairan menghalangi udara masuk ke paruparu. Gangguan gerakan pernafasan karena terhimpit atau berdesakan (traumatic asphyxia) Penghentian primer dari pernafasan akibat kegagalan pada pusat pernafasan, misalnya pada luka listrik dan beberapa bentuk keracunan.
Bernapas dalam ruang tertutup Kepala tertutup kantong plastik/ kain Menghirup udara yg kotor/busuk/ lembab Bernapas dalam selokan/ pegunungan tinggi Tidak ada/ tidak cukup O 2 dapat masuk ke paru-paru Anoksia jaringan (Histotoxic Anoxia) Hambatan mekanik dalam/ luar jalan napas Gagal jantung, syok Pembekapan Gantung diri Penjeratan Pencekikan Pemitingan/korpus alineum dalam tenggorokan Gangguan Jaringan Anoksia Anoksi Asfiksia Mekanik (Mechanical Asphyxia) Anoksia Hambatan ( Stagnant Anoxia) Anoksia Anoksi Asfiksia Murni (Suffocation) PaO 2 tinggi, sirkulasi tidak lancar Asfiksia Ketersediaan O 2 dalam sirkulasi Suplai O 2 terhambat Suplai O 2 ke paru Asidosis Respiratorik Bersihan jalan napas tidak efektif Kepala tertutup kantong/kain (Smoothering) Tersedak benda asing (Gauging&Choking) makanan/minuman (susu) Kekurangan Oksigen dalam tubuh & Kadar CO 2 meningkat Gangguan metabolisme & perubahan asam basa Paru paru terisi cairan Suplai O 2 dalam darah
Sumber WOC Sufokasi : 1. Nuraif, Amin Huda & Hardhi Kusuma ,( 2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan diagnosa medis & NANDA NIC- NOC Edisi Revisi, Jilid 1. MediAction Publishing: Yogyakarta 2. Budiyanto, 1997. Ilmu Kedokteran Forensik. Bagian Kedokteran Forensik FKUI ; 3. Abdul M. I, 1997. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik. Binarupa Aksara; Jakarta Barat. WOC SUFOKASI-ASFIKSIA Napas cepat Kerusakan Otak Resiko Ketidakseimbangan Suhu tubuh Apnea Tekanan Darah , Nadi , Napas cuping hidung Ketidakefektifan pola napas Gangguan perfusi ventilasi Kematian Bayi Resiko sindrom kematian mendadak bayi mendadak Napas Cuping hidung, Sianosis, Hipoksia, akral teraba dingin Gangguan Pertukaran gas Resiko Cedera Proses keluarga terhenti Bayi tidak bereaksi terhadap rangsangan, lemas & nafas tdk teratur E. Dampak Hiperinflasi duktus yang terjadi akibat emfisema yang akut merupakan tanda khas dari kasus sufokasi.Pada orang yang mengalami asfiksia akan timbul gejala yang dapat dibedakan dalam 4 fase yaitu (Yustisiari,2008 ) : 1) Fase dispnoe :Penurunan kadar oksigen sel darah merah dan penimbunan CO2 dalam plasma akan merangsang puasat pernafasan di medulla oblongata,sehingga amplitudo dan frekwensi pernafasan akan meningkat.Nadi cepat,tekanan darah meninggi dan mulai tampak tanda tanda sianosis terutama pada muka dan tangan 2) Fase konvulsi: Akibat kadar CO2 yang naik maka akan timbul rangsangan terhadap susunan saraf pusat sehingga terjadi konvulsi ( kejang ),yang mula mula berupa kejang klonik tetap kemudian menjadi kejang tonik,dan akhirnya timbul episode epistotonik.Pupil mengalami dilatasi,denyut jantung menurun,tekanan darah juga menurun.Efek ini berkaitan dengan paralisis pusat yang lebih tinggi dalam otak akibat kekurangan O 2 . 3) Fase Apnoe: Depresi pusat pernafasan menjadi lebih hebat,pernafasan melemah dan dapat berhenti.Kesadaran menurun dan akibat relaksasi sfingter dapat terjadi pengeluaran cairan sperma,urin dan tinja. 4) Fase Akhir: Terjadi paralisis pusat pernafasan yang lengkap.Pernafasan berhenti setelah kontraksi otomatis otot pernafasan kecil pada leher.Jantung masih berdenyut beberapasaat setelah pernafasan berhenti. F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan Prinsip prinsip umum tertentu harus dilakukan ketika pemberian ventilasi buatan dadengan metode apapun: 1) Perhatikan waktu karena sangat penting,setiap detiknya berharga. 2) Jangan memakan waktu untuk memindahkan korban kecuali tempat kejadian yang berbahaya 3) Tidak menunda ventilasi dan melonggarkan pakaian korban dan menghangatkan korban.Hal sekunder yang penting untuk mendapatkan udara kedalam paru paru korban. 4) Melakukan metode head tilt/ chin-lift untuk membuka nafas yang akan membawa lidah ke depan. 5) Menghapus setiap benda asing yang terlihat dari mulut. 6) Asisten harus melonggarkan setiap pakaian dalam yang ketat untuk meningkatkan sirkulasi dan pergi untuk meminta bantuan 7) Gunakan selimut,pakaian atau bahan lain untuk menjaga korban agar tetap hangat dan kering. 8) Lanjutkan ventilasi buatan sampai terjadi hal hal berikut : 1. Pernafasan spontan 2. Tenaga kesehatan datang membantu 3. Dokter mengucapkan bahwa korban telah meninggal dunia. 4. Anda yang lelah secara fisik tidak dapat melanjutkan 9) Jangan melawan korban saat upaya untuk bernafas. 10) Setelah korban pulih,terus - menerus memantau kondisi korban karena pernafasan dapat berhenti lagi. 11) Menjaga korban dan mengobati korban pada kondisi syok. Dasar Berupa bantuan dasar hidup atau sering disebut sebagai BLS,meliputi pembebasan Airway atau jalan nafas.Penanganan yang spesifik pada klien dengan tersedak,apabila klien yang tersedak masih bayi adalah : 1. Aktifkan sistem EMS dengan cara memanggil orang terdekat untuk menghubungi EMS (Ambulance 118 ) 2. Pastikan penderita sadar atau tidak. 3. Bila anak tidak sadar tepuk/goyang pundak anak dengan hati hati.Lihat pergerakan dada,debgar suara nafas dan rasakan hembusan nafas. 4. Tapi bila anak sadar maka perintahkan anak untuk membatukkan benda yang menyebabkan anak tersedak. 5. Jika dengan batuk benda penyebab tersedak tidak juga bisa keluar,minta ia batuk sambil membungkuk atau posisi kepala lebih rendah agar gaya grvitasi membantu ia mengeluarkan benda tersebut. 6. Jika tidak berhasil juga,lakukan tindakan pertolongan manuver Heimlich.Manuver Heimlich adalah tindakan yang dikenal dengan menolong orang yang tersedak 7. Bila korban terbaring,korban dipangku oleh penolong lalu dengan 2 atau 3 jari saja lakukan penekanan pada perut bagian atas dan lakukan penekanan kearah bawah atas agar benda asing terdorong keluar. 8. Perhatikan tekanan sesuai dengan keadaan fisik anak. Tindakan Heimlich pada bayi atau pada anak dibawah usia lima tahun dilakukan dengan cara segera : 1. Menelentangkan penderita di pangkuan penolong. 2. Berikan pukulan ringan namun cepat pada punggung penderita diantar kedua tulang beilikat sebanyak 4 kali. 3. Lakukan upaya ini hingga beberapa kali hingga penolong yakin benda asing penyebab tersedak telah keluar yang ditandai dengan membaiknya kesadaran penderita,tak tersumbatnya pernafsan yang mengakibatkan rasa lega saat bernafas,hilangnya bunyi mengi pada saat bernafas. Tindakan Heimlich pada anak usia 4 tahun hingga anak usia 14 -15 dilakukan dengan cara : 1. Bila korban masih bisa berdiri,penolong berada di belakang korban. 2. Lingkarkan tangan ke dada pasien sedangkan kepalan tangan berada di perut bagian atas. 3. Kemudian hentakan tangan sebanyak 4 kali kearah belakang atas secara tiba- tiba dengan harapan agar baenada asing akan terdorong keluar karena tekanan yang dihasilkan. 4. Berikan istirahat sekitar setengah menit kemudian ulangi tindakan tersebut beberapa kali. 5. Berikan istirahat sekitar setengah menit kemudian ulangi tindakan tersebut beberapa kali. 6. Bila penderita tetap merasa sesak nafas,atau muka masih membiru hingga penderita merasa lega bernafas.Rujukan ke rumah sakit untuk tindakan selanjutnya. 7. Pada posisi penderita tengkurap,penolong berlutut diatas penderita dengan kedua lutut disamping tubuh penderita. 8. Miringkan kepala penderita ke samping kiri /kanan 9. Letakan kedua telapak tangan dibawah tulang belikat. 10. Lakukan penekanan tangan dangan kuat dan cepat kearah dada atas sekitar empat kali. 11. Lakukan berulang kali dengan interval istirahat sekitar setengah menit hingga penderita sadar. 12. Bila penderita muntah,bersihkan mulut penderita. 13. Tapi bila kesemua tindakan darurat tersebut tidak berhasil,maka segera rujukan ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. Bila klien anak anak maka dilakukan tindakan chest trush : 1. Tanyakan pada klien tersedak atau tidak (pasien biasanya tidak menjawab dengan tangan memegangi leher) 2. Berdiri di belakang anak lingkarkan lengan di dada penderita. 3. Buat kepalan dengan sisi jempol di sebelah dalam,letakkan diatas garis tengah diatas dada penderita. 4. Genggam kepalan dangan tangan yang lain dan jauhkan dari processus xyfoideus dan pinggir tulang rusuk. 5. Tekan dada ke belakang,ulangi hentakkan samapai berhasil atau penderita sampai tidak sadar. Perhatikan kekuatan tekanan sesuai keadaan fisik anak. Lanjutan a) Bronkoskopi : Melihat area bronkus dengan suatu alat yang dimasukkan melalui hidung b) Torakotomi :Prosedur tindakan pembedahan dada untuk mengeluarka sumbatan yang menghalangi jalan nafas. G. Pencegahan Pencegahan yang dapat dilakukan menurut Rahman,H.2000 adalah sebagai berikut: 1) tempatkan bayi ditempat tidur yang memenuhi standar keamanan internasional. 2) Jangan biarkan bayi tidur dengan orang atau hewan peliharaan lainnya.Praktek sharing room bukan berbagi tempat tidur untuk mencegah sufokasi. 3) Pindahkan bantal,selimut,boneka mainan,ayunan bayi/bantalan dan produk lunak lainnya dari tempat tidur anak. 4) Pastikan bahwa tiadak ada celah diantara tempt tidur bayi dengan kasurnya sehingga dapat di gunakan bersembunyi bayi. 5) Periksa jarak antar bilah boks untuk memastikan bahwa tubuh bayi tidak dapat meluncur melalui lubang. 6) Bilah boks sebaiknya tidak boleh lebih dari 2 atau 3/8 inci 7) jangan biarkan anak - anak dibawah 3 tahun untuk makan - makanan kecil,bulat atau keras termasuk hotdog,permen,kacang - kacangan,anggur dan popcorn. 8) Jangan berikan makanan yang dapat di pecah menjadi bagian - bagian yang besar. 9) Awasi anak saat makan dan pastikan anak diam saat makan. 10) Anak yang sedang menangis jangan diberi makan. 11) Selalu mengawasi anak - anak saat mereka makan dan menjaga benda - benda kecil yang potensial bahaya diluar jangkuan mereka. 12) Pastikan bhwa anak - anak bermain dengan mainan yang sesuai dengan usia,sesuai dengan label keselamatan dan memeriksa kerusakan mainan lama dan baru secara teratur. 13) Jauhkan balon dari jangkuan anak - anak berusia dibawah 8 tahun. 14) Jangan pernah menaruh tempat tidur,boks atau perabotan bayi didekat jendela untuk mencegah tercekik tali atau kelambu jendela atau jatuh dari jendela.
.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI X DENGAN SUFOKASI DI RUANG IRD RS Dr. SOETOMO SURABAYA
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Nama : By X Umur : 7 minggu Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Darma Husada No.Reg : 345xxx Tgl MRS : 26 Mei 2014 Jam: 10.00 WIB Tgl Pengkajian: 26 Mei 2014 Jam: 10.03 WIB
Penanggungjawab Klien Nama : Nn. N Umur : 28 tahun Status hubungan : Pengasuh Alamat : Jl. Darma Husada 2. Keluhan utama Klien tidak sadarkan diri 3. Riwayat Kesehatan a. penyakit sekarang Klien dibawa ke IGD dalam kondisi tidak sadar, nafas tidak teratur, dan bibir biru. Menurut pengasuh (Nn. N) tiga jam sebelumnya klien diberi susu melalui dot dan ditidurkan miring diatas tempat tidur busa oleh pengasuh dengan posisi masih menyusu. Botol susu disanggah dengan selimut bayi supaya tetap bisa digunakan oleh klien. Karena sibuk mengurus sang kakak Nn. T baru bisa menengok klien setelah dua jam. Saat ditemukan klien tidak berespon, lemas, dan nafas tidak teratur, bibir sudah biru wajah bayi tertelungkup pada tempat tidur dan selimut menutup seluruh mulut dan hidung bayi. Karena panik Nn. T langsung membawa klien ke RS. Dr. Soetomo yang letaknya tidak jauh dari rumah klien. Klien dibawa ke IRD oleh pengasuh tanpa menghubungi Ibu klien terlebih dahulu yang sedang bekerja. Tiba di IRD Rumah Sakit pukul 10.00 WIB klien mendapatkan tindakan medis oleh tim kesehatan, dan klien terdiagnosa Asfiksia oleh dokter yang menangani klien di IRD. b. Riwayat penyakit dahulu : Nn. N mengatakan klien tidak memiliki penyakit apapun sejak lahir. c. Riwayat penyakit keluarga : Nn. N mengatakan tidak mengetahui penyakit keluarga klien karena Nn.N hanya pengasuh dari klien dan kakak klien yang berumur 3 tahun. 4. Primary Survey (ABCD) a. Airway: klien nampak tercekik, bibir klien biru, nampak susu yang tumpah disekitar hidung dan bibir klien, serta cairan putih susu pada jalan napas bagian dalam klien b. Breathing: nampak pernapasan cuping hidung, irama pengembangan paru/ dada tidak teratur, tampak kesulitan mengeluarkan suara, pengembangan paru simetris (look), penurunan bunyi napas, suara napa tambahan (stridor dan ronkhi basah)(listen), terasa hembusan napas namun khas biot diselingi dengan apnea diantara pernapasan. c. Circulation: klien tampak sianosis, bibir dan ujung jari tampak kebiruan, lemas, akral kaki dan tangan dingin dan refleks tanpa respok (negatif)
5. Secondary Survey a. Pemeriksaan fisik Body system B1(Breathing) : nafas tidak teratur, pernapasan cuping hidung, pergerakan dada simetris, diselingi biot, : RR 20 x/menit (bradipnea) irreguler (tidak teratur), pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, terdapat tarikan / retraksi otot intercostal, terdapat sisa susu di mulut dan sekitar hidung klien, terdengar stridor an ronkhi basah, SpO 2
82%. B2 (Bleeding): , bibir biru, akral ekstremitas teraba dingin, suhu 32 0 C, terpasang monitor data nadi 83 kali/menit, nadi brachialis masih teraba tetapi lemah 83 x/ menit, CRT 1 detik, telapak tangan pucat dan kebiruan. Bunyi jantung tunggal BJ I dan BJ II akan tetapi melemah. B3 (Brain): GCS: E1/V2/M2, Kesadaran: semikoma, Pemeriksaan reflek: bayi tidak merespon terhadap stimulus (negatif) B4 (Bladder): Klien Tidak terpasang kateter, klien belum BAK selama di rumah sakit, tanpa distensi pada kandung kemih B5 (Bowel): masih pernapasan perut , bentuk abdomen flat, tidak terdapat jejas, Bising usus positif x/menit, terdengar timpani, dan tidak ada kelainan B6 (Bone ): klien lemas Pemeriksaan penunjang: 1. BGA (Blood Gas Artery) pada tanggal 26 Mei 2014 pukul 10.15 WIB pH :7, 20 PaCO 2 :30 HCO 3- :20mEq/L BE :-1
Kesimpulan klien mengalami Asidosis respiratorik
Analisis data Symptom Etiologi Problem DS : Pengasuh klien mengatakan tiga jam sebelumnya klien diberi susu melalui dot dan ditidurkan miring diatas tempat tidur busa oleh dengan posisi masih menyusu. Saat ditengok klien tidak berespon, lemas, dan nafas tidak teratur, bibir sudah biru, wajah bayi tertelungkup pada tempat tidur dan selimut menutup seluruh mulut dan hidung bayi DO : Nafas tidak teratur
Mulut dan hidung serta wajah tertutup kain
Sufokasi
Kadar O 2 dalam tubuh menurun dan CO 2 meningkat
Hipoventilasi
Pola nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif Ds: Saat ditemukan klien lemas, nafas tidak teratur. Setelah dua jam saat ditemukan klien tidak berespon, lemas, nafas tidak teratur, dan bibir biru dengan wajah bayi tertelungkup pada tempat tidur dan selimut menutup seluruh mulut dan hidung bayi. Do: Primary survey Airway Terdapat sisa susu di mulut dan ada susu di jalan nafas, terdengar stridor dan auskultasi terdengar ada ronchi basah . Breathing Look:dada mengembang simetris kanan kiri, RR 20x/menit(bradipnea) Ketidakefektifan bersihan jalan napas Kepala tertutup kantong/kain (Smoothering) Tersedak benda asing (Gauging&Choking) makanan/minuman Asfiksia Bersihan jalan napas tidak efektif Paru paru terisi cairan rreguler. Listen :terdengar suara nafas lemah akan kadang menghilang, terdengar adanya stridor. Feel : hembusan nafas ada Secondary survey B1 (Breathing) terdengar stridor,terdengar ronchi, terdengar sonor , tidak ada kelainan Ds: Nn. N mengatakan setelah ditinggal sejam , klien ditemukan bibir biru, lemas tidak berespon sama sekali
Do: Primary Survey CI RCULATI ON Nadi brachialis masih teraba tetapi tidak begitu kuat 83x/ menit, bibir biru, akral digin. Secondary Survey Breathing (B1)SpO 2 82% 1) Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 26 Mei 2014 BGA pH : 7, 20 PO 2 : 70 %
Ganguan Pertukaran gas DS : Pengasuh klien mengatakan tiga jam sebelumnya klien diberi susu melalui dot dan ditidurkan miring diatas tempat tidur busa oleh dengan posisi masih menyusu. Mulut dan hidung serta wajah tertutup kain, tersedak susu
Sufokasi
Kadar O 2 dalam tubuh Resiko kematian bayi mendadak Saat ditengok klien tidak berespon, lemas, dan nafas tidak teratur, bibir sudah biru, wajah bayi tertelungkup pada tempat tidur dan selimut menutup seluruh mulut dan hidung bayi DO : Klien lemas, napas tidak beraturan Bibir klien biru (sianosis), wajah dan hidung bayi tertutup kain yang digunakan untuk menyangga botol susu, keadaan Kasur busa sebagai alas bayi tidur.
menurun dan CO 2 meningkat
Gangguan difusi
O 2 dalam darah menurun
Sianosis
Lemas
Janin tidak bereaksi terhadap rangsangan: semikomatus
Resiko kematian bayi mendadak
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nadas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi. 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan aspirasi susu pada jalan napas 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli, alveolar oedema, asidosis respiratorik 4. Resiko kematian bayi mendadak berhubungan dengan keadaan lingkungan yang ekstrem/ berbahaya bagi bayi, posisi minum, penyangga kain, alas tidur yang empuk
C. INTERVENSI KEPERAWATAN 1. Pola nadas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pola nafas menjadi efektif. Kriteria hasil : a. Pasien menunjukkan pola nafas yang efektif. b. Ekspansi dada simetris. c. Tidak ada bunyi nafas tambahan. d. Kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal. Intervensi : a. Pertahankan kepatenan jalan nafas. b. Pantau status pernafasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan. c. Auskultasi jalan nafas untuk mengetahui adanya penurunan ventilasi. d. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan AGD dan pemakaian alan bantu nafas e. Siapkan pasien untuk ventilasi mekanik bila perlu. f. Kolaborasi pemberian oksigenasi sesuai kebutuhan. 2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan oksigen dalam darah menurun Tujuan : Klien memperlihatkan perfusi perifer yang adekuat Kriteria hasil : a. Nadi perifer meningkat b. Kulit dan dan bibir idak pucat (sianosis) c. CRT< 2 detik Intervensi : a. Kaji status mental klien secara teratur. b. Catat adanya penurunan kesadaran c. Kaji takipnea, sianosis, pucat, kulit lembab. d. Kaji kekuatan nadi perifer. e. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi. 3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan aliran darah ke otak Tujuan : Perfusi jaringan serebral terpenuhi Kriteria hasil : a. Pasien sadar baik b. Tanda -tanda vital normal Intervensi : a. kaji status mental klien secara teratur b. kaji status neurologis secara teratur c. kaji tekanan darah ,nadi ,suhu tubuh dan pernpasan yang meliputi pola dan iramanya d. Evaluasi keadaan pupil ,catat ukuran ,ketajaman ,kesamaan antara kanan dan kiri,dan reaksi terhadap cahaya e. Kolaborasi pemberian oksigen sesui dengan kebutuhan
Intervensi Keperawatan lanjutan: 1 Ketidakefektifan bersihan jalan napas Defenisi: ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk mempertahankan kebersihan jalan napas Batasan Karakteristik: Tidak ada batuk Suara napas tambahan Perubahan frekuensi napas Perubahan irama napas Sianosis Kesulitan berbicara/ menangis atau mengeluarkan suara Penurunan bunyi napas Dispnea Batuk tidak efektif Ortopnea Gelisah/ iritabel dan lemas Mata terbuka lebar Faktor faktor yang berhubungan : Obstruksi Jalan Napas : NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status: Airway patency Kriteria Hasil: Suara napas bersih, tidak ada sianosis dan dispnea (mempu bernapas dengan mudah, tidak ada purse lip) Menunjukkan jalan napas yang paten (klien tidak tampak tercekik, wajah tidak kebiruan, irama napas teratur dan baik, frekuensi dalam dalam rentang normal, tidak ada suara napas abnormal) Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan napas NIC: Airway Suction: Pastikan kebutuhan oral/ trakeal suction Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning Informasikan pada keluarga tentang tindakan suctioning Berikan O 2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal Monitor status oksigen klien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction Hentikan suction dan berikan oksigen apabila klien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O 2 dll Airway management: Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu - Materi asing dalam jalan napas (susu) Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan cairan dengan suction Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Monitor respirasi dan status O 2
2 Gangguan pertukaran gas Defenisi : kelebihan atau defisit pada oksigenasi dan atau elminasi karbondioksida pada membran alveolar kapiler Batasan Karakteristik: pH darah arteri abnormal Pernapasan abnormal (kecepatan, irama, kedalaman) Warna kulit abnormal (pucat, NOC: Respiratory status : Gas Exhange Respiratory status : ventilation Vital sign status Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distres pernapasan NIC: Airway Management Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi klien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu kehitaman) Konfusi Sianosis Hiperkapnea Hipoksia Iritabel Napas cuping hidung Somnolen, lemas, tidak berespon terhadap rangsang Faktor yang berhubungan: Perubahan membran alveolar-kapiler Ventilasi perfusi Menunjukkan suara napas bersih tidak ada sianosis dan dispnea Tanda vital dalam rentang normal Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan cairan dengan suction Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Monitor respirasi dan status O 2
Respiratory Monitoring: Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, reaksi otot supraklavikular dan intercostal Monitor suara napas, sepeti dengkur Monitor pola napas: bradipnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoks) Auskultasi suara napas, catat area penurunan/ tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crackles dan ronkhi pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Defenisi: inspirasi/ ekspirasi yang tidak memberi ventilasi Batasan Karakteristik: Perubahan dalam pernapasan Perubahan ekskursi dada Dispnea Penurunan kapasitas vital Ortopnea Faktor yang berhubungan : Hipo/hiperventilasi Posisi tubuh NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway Patency Vital sign status Kriteria Hasil: Mendemostrasikan jalan napas paten dan suara napas bersih tanpa sianosis dan dispnea Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC: Airway Management Monitor respirasi dan status O 2
Oxygen therapy Pertahankan jalan napas yang paten Observasi tanda tanda adanya hipoventilasi Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor adanya pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit Monitor sianosis perifer
4 Resiko sindrom kematian bayi mendadak Defenisi: terdapat faktor resiko kematian bayi berusia di bawah 1 tahun secara mendadak Faktor Resiko: Bayi yang minum susu dalam posisi miring Bayi yang tidur dengan tertutup dengan kain Alas tempat tidur yang terlalu empuk (benda yang lentur dilingkungan tempat tidur) Tidak dapat diubah: Bayi usia 2-4 bulan (7 minggu)
NOC: Parent infant Attachment Parenting performance Preterm infant organization Kriteria Hasil: Menjaga kemanan atau mencegah cidera fisik anak dari lahir hingga usia 2 tahun RR 30 60 x/menit Saturasi oksigen lebih dari 85 % Tidak ada perubahan warna kulit bayi Tidak terjadi termoregulasi Mengatur posisi terlentang bayi saat tidur Mengidentifikasi faktor keamanan yang tepat yang melindungi individu atau anak dari sindrom kematian bayi mendadak Mampu berinteraksi dengan pengasuh
NIC: Teaching : Infant Safety 0-3 mount Ajarkan orang tua atau pengasuh menggunakan temapat makan yang aman Ajarkan untuk mengubah posisi bayi terlentang saat tidur Ajarkan untuk tidak menggunakan kasur busa atau selimut/kain atau bantal pada tempat tidur bayi Kaji faktor resiko prenatal seperti usia terlau muda dan pekerjaan ibu Ajarkan ibu dan pengasuh untuk tidak meninggalkan bayi sendiri dalam waktu lama Parent Education: infant Beri materi pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah sindrom kematian bayi mendadak dan dengan tindakan resusitasi untuk mengatasinya