LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA

OLEH:
NI KETUT RAHAJENG INTAN HANDAYANI
1002105016
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
2011
A. Kon!" D##$ P!n%#&'(
1. P!n)!$('#n
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam
kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan
transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit
paru, !!", #$
Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer %arang ter%adi tetapi
biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain$ &ecara normal,
ruang pleural mengandung se%umlah kecil cairan (' sampai 'ml# berfungsi
sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya
friksi (&melt(er ) &u(anne, *++*#$
Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit
primer %arang ter%adi namun biasanya ter%adi sekunder akibat penyakit lain$ Efusi
dapat berupa cairan %ernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat
berupa darah atau pus (,aughman ) Diane, *+++#$
Effusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura (Price - .ilson *++'#$
2. E"'*!+'o,o)'
,akteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat$
Efusi pleura pada anak/anak umumnya kebanyakan adalah infeksi ('+/0+1 efusi
parapneumonik#, gagal %antung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit ('/ '1#
dan keganasan adalah kasus yang %arang$
Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat di%umpai pada sekitar '+/2+ 1
penderita keganasan pleura primer atau metastatic$ &ementara ' 1 kasus mesotelioma
(keganasan pleura primer# dapat disertai efusi pleura dan sekitar ' 1 penderita kanker
payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura$
-. E('o,o)'
,erdasarkan %enis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi men%adi transudat,
eksudat dan hemoragis
Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan %antung kongestif (gagal %antung kiri#,
sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis#, syndroma vena cava
superior, tumor, sindroma meig$
Eksudat disebabkan oleh infeksi, T,, preumonia dan sebagainya, tumor, ifark
paru, radiasi, penyakit kolagen$
Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru,
tuberkulosis$
,erdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi men%adi unilateral dan
bilateral$ Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit
penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit/penyakit
diba3ah ini 45egagalan %antung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus
eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis$
.. P#(o/''o,o)'
Dalam keadaan normal hanya terdapat +/*+ ml cairan di dalam rongga pleura$ 6umlah
cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis
sebesar ! cm 7
*
8$ 9kumulasi cairan pleura dapat ter%adi apabila tekanan osmotik
koloid menurun misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya
permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya
tekanan hidrostatis akibat kegagalan %antung dan tekanan negatif intra pleura apabila
ter%adi atelektasis paru (9lsagaf 7, :ukti 9, !!', "'#$
Effusi pleura berarti ter%adi pengumpulan se%umlah besar cairan bebas dalam kavum
pleura$ 5emungkinan penyebab efusi antara lain (# penghambatan drainase limfatik
dari rongga pleura, (*# gagal %antung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan
tekanan perifer men%adi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang
berlebihan ke dalam rongga pleura (;# sangat menurunnya tekanan osmotik kolora
plasma, %adi %uga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan ("# infeksi atau
setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang
memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan
cairan ke dalam rongga secara cepat (<uyton dan 7all , Egc, !!0, 2*;/2*"#$
Efusi pleura akan menghambat fungsi paru dengan membatasi pengembangannya$
Dera%at gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya
perkembangan penyakit$ ,ila cairan tertimbun secara perlahan/lahan maka %umlah
cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang
nyata$ 5ondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan
gagal nafas$ <agal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan
partial 8ksigen (Pa 8*#= 2+ mm7g atau tekanan partial 5arbondioksida arteri (Pa
)o*# > '+ mm7g melalui pemeriksaan analisa gas darah$
5. M#n'/!(#' K,'n'
:anifestasi klinis yang muncul (Terney, *++* dan Tucker, !!?# adalah
&esak @afas
@yeri dada
5esulitan bernafas
Peningkatan suhu tubuh %ika ada infeksi
5eletihan
,atuk
6. P!+!$'&##n F''&
Deviasi trachea men%auhi tempat yang sakit dapat ter%adi %ika ter%adi penumpukan
cairan pleural yang signifikan mungkin akan ditemukan$ Pemeriksaan fisik dalam
keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat$
,agian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba
dan vocal#, pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan
cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu#$ Didapati segitiga
<arland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis
Domiseu$ &egitiga <rocco/Aochfus(, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong
mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan
ronki$ Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura$
Pemeriksaan fisik per sistem4
# &istem Aespirasi
Bnspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithoraC yang sakit mencembung, iga
mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun$ Pendorongan
mediastinum ke arah hemithoraC kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea
dan ictus kordis$ AA cenderung meningkat dan PC biasanya dyspneu$
Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang %umlah cairannya D *'+
cc$ Disamping itu pada palpasi %uga ditemukan pergerakan dinding dada yang
tertinggal pada dada yang sakit$
&uara perkusi redup sampai peka tegantung %umlah cairannya$ ,ila cairannya
tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa
garis lengkung dengan u%ung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk$
<aris ini disebut garis Ellis/DamoisseauC$ <aris ini paling %elas di bagian depan
dada, kurang %elas di punggung$
9uskultasi suara nafas menurun sampai menghilang$ Pada posisi duduk cairan
makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian
paru, mungkin sa%a akan ditemukan tanda/tanda auskultasi dari atelektasis
kompresi di sekitar batas atas cairan$ Ditambah lagi dengan tanda i e artinya bila
penderita diminta mengucapkan kata/kata i maka akan terdengar suara e sengau,
yang disebut egofoni (9lsagaf 7, Bda ,agus, .id%aya 9d%is, :ukty 9bdol,
!!",0!#
*# &istem )ardiovasculer
Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada B)& E
' pada linea medio claviculaus kiri selebar cm$ Pemeriksaan ini bertu%uan untuk
mengetahui ada tidaknya pembesaran %antung$ Palpasi untuk menghitung frekuensi
%antung (health rate# dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut
%antung, perlu %uga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis$ Perkusi
untuk menentukan batas %antung dimana daerah %antung terdengar pekak$ 7al ini
bertu%uan untuk menentukan adakah pembesaran %antung atau ventrikel kiri$
9uskultasi untuk menentukan suara %antung B dan BB tunggal atau gallop dan adakah
bunyi %antung BBB yang merupakan ge%ala payah %antung serta adakah murmur yang
menun%ukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah$
;# &istem Pencernaan
Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi
perut menon%ol atau tidak, umbilicus menon%ol atau tidak, selain itu %uga perlu di
inspeksi ada tidaknya ben%olan/ben%olan atau massa$
9uskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya
'/;' kali permenit$ Pada palpasi perlu %uga diperhatikan, adakah nyeri tekan
abdomen, adakah massa (tumor, feces#, turgor kulit perut untuk mengetahui dera%at
hidrasi pasien, apakah hepar teraba, %uga apakah lien teraba$ Perkusi abdomen
normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak
(hepar, asites, vesika urinarta, tumor#$
"# &istem @eurologis
Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dika%i Disamping %uga diperlukan
pemeriksaan <)&$ 9dakah composmentis atau somnolen atau comma$ refleks
patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya$ &elain itu fungsi/fungsi
sensoris %uga perlu dika%i seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan
dan pengecapan$
'# &istem :uskuloskeletal
Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada kedua
ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan
capillary refil time$ Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan
otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan$
2# &istem Bntegumen
Bnspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, 3arna ada tidaknya lesi pada
kulit, pada PC dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya
kegagalan sistem transport 8
*
$ Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan
kulit (dingin, hangat, demam#$ 5emudian teCture kulit (halus/lunak/kasar# serta
turgor kulit untuk mengetahui dera%at hidrasi seseorang$
0. P!+!$'&##n D'#)no('&
11 Foto ThoraC
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan
seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian
medial$ ,ila permukaannya horisontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara
dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dari dalam paru/paru
sendiri$ 5adang/kadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam
pleura dengan adhesi karena radang (pleuritis#$ Disini perlu pemeriksaan foto dada
dengan posisi lateral dekubitus$
21 )T E &)9@
Pada kasus kanker paru )t &can bermanfaat untuk mendeteksi adanya tumor paru
%uga sekaligus digunakan dalam penentuan staging klinik yang meliputi 4
menentukan adanya tumor dan ukurannya
mendeteksi adanya invasi tumor ke dinding thoraC, bronkus, mediatinum dan
pembuluh darah besar
mendeteksi adanya efusi pleura
Disamping diagnosa kanker paru )T &can %uga dapat digunakan untuk menuntun
tindakan trans thoracal needle aspiration (TT@9#, evaluasi pengobatan,
mendeteksi kekambuhan dan )T planing radiasi$
-1 5ultur sputum 4 dapat ditemukan positif :ycobacterium tuberculosis
.1 Fungsi paru 4 Penurunan vital capacity, paningkatan dead space, peningkatan rasio
residual udara ke total lung capacity, dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronik
tahap lan%ut$
51 Pemeriksaan Faboratorium
Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain 4
a$ Pemeriksaan ,iokimia
&ecara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang
perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut 4
Transudat Eksudat
5adar protein dalam effusi !/dl G ; D ;
5adar protein dalam effusi G +,' D +,'
5adar protein dalam serum
5adar FD7 dalam effusi (/U# G *++ D *++
5adar FD7 dalam effusi G +,2 D +,2
5adar FD7 dalam serum
,erat %enis cairan effusi G ,+2 D ,+2
Aivalta @egatif Positif
Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan %uga
cairan pleura 4
/ 5adar p7 dan glukosa$ ,iasanya merendah pada penyakit/penyakit infeksi,
arthritis reumatoid dan neoplasma
/ 5adar amilase$ ,iasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis
adenocarcinona (&oeparman, !!+, 0?0#$
b$ 9nalisa cairan pleura
/ Transudat 4 %ernih, kekuningan
/ Eksudat 4 kuning, kuning/kehi%auan
/ 7ilothoraC 4 putih seperti susu
/ Empiema 4 kental dan keruh
/ Empiema anaerob 4 berbau busuk
/ :esotelioma 4 sangat kental dan berdarah
c$ Perhitungan sel dan sitologi
Feukosit *'$+++ (mm
;
#4 empiema
@etrofil 4 pneumonia, infark paru, pankreatilis, T, paru
Fimfosit 4 tuberculosis, limfoma, keganasan$
Eosinofil meningkat 4 emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan %amur
Eritrosit 4 mengalami peningkatan +++/++++/ mm
;
cairan
tampak kemorogis, sering di%umpai pada pankreatitis
atau pneumoni$ ,ila erytrosit D +++++ (mm
;
menun%ukkan infark paru, trauma dada dan keganasan$
:isotel banyak 4 6ika terdapat mesotel kecurigaan T, bisa disingkirkan$
&itologi 4 7anya '+ / 2+ 1 kasus/ kasus keganasan
dapat ditemukan sel ganas$ &isanya kurang lebih
terdeteksi karena akumulasi cairan pleura le3at
mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis
(9lsagaff 7ood, !!' 4 "0,"?#
d$ ,akteriologis
6enis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo
cocclis, E/coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter$ Pada pleuritis T, kultur
cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menun%ukkan yang positif
sampai *+ 1 (&oeparman, !!?4 0??#$
2. P!n#(#,#&#n##n
Penatalaksanaan pada efusi pleura ini adalah (:ans%oer, *++#
# Thorakosentasis
Drainase cairan %ika efusi pleura menimbulkan ge%ala sub%ektif seperti nyeri,
dispnea dan lain/lain$ )airan efusi sebanyak /,' liter perlu dikeluarkan segera
untuk mencegah meningkatnya edema paru$ 6ika %umlah cairan efusi lebih banyak
maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan %am kemudian
*# Pemberian antibiotik
6ika ada infeksi
;# Pleurodesis
Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk
dan bieomisin# melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura
dan mencegah cairan terakumulasi kembali
"# Tirah baring
Tirah baring ini bertu%uan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena
peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspnea
akan semakin meningkat pula
'# ,iopsi pleura, untuk mengetahui adanya keganasan
3. Ko+",'&#'
:enurut (:ans%oer, *++#, komplikasi efusi pleura yaitu4
Bnfeksi
Fibrosis paru
4. Kon!" A56#n K!"!$#7#(#n
1. P!n)&#8'#n
a$ Bdentitas Pasien
Pada tahap ini pera3at perlu mengetahui tentang nama, umur, %enis kelamin,
alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status
pendidikan dan peker%aan pasien$
b$ 5eluhan Utama
5eluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari
pertolongan atau berobat ke rumah sakit$ ,iasanya pada pasien dengan effusi
pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri
pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat ta%am dan terlokasilir terutama pada
saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif$
c$ Ai3ayat Penyakit &ekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan dia3ali dengan adanya tanda/tanda
seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan
menurun dan sebagainya$ Perlu %uga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul$
9pa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan
keluhan/keluhannya tersebut$
d$ Ai3ayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti T,) paru,
pneumoni, gagal %antung, trauma, asites dan sebagainya$ 7al ini diperlukan untuk
mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi$
e$ Ai3ayat Penyakit 5eluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit/penyakit
yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti )a paru, asma, T, paru
dan lain sebagainya$
f$ Ai3ayat Psikososial
:eliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya
serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap
dirinya$
g$ Pola/pola fungsi kesehatan
a# Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
9danya tindakan medis danpera3atan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang %uga memunculkan persepsi
yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan$ 5emungkinan adanya ri3ayat
kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat/obatan bias men%adi
faktor predisposisi timbulnya penyakit$
b# Pola nutrisi dan metabolisme
Dalam pengka%ian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi
pasien$ Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama
:A& pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan
akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen$ Peningkatan
metabolisme akan ter%adi akibat proses penyakit$ pasien dengan efusi pleura
keadaan umumnya lemah$
c# Pola eliminasi
Dalam pengka%ian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan
defekasi sebelum dan sesudah :A&$ 5arena keadaan umum pasien yang
lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan
konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan
penurunan peristaltik otot/otot tractus degestivus$
d# Pola aktivitas dan latihan
9kibat sesak nafas, kebutuhan 8* %aringan akan kurang terpenuhi$ Pasien akan
cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal$ Disamping itu pasien %uga
akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada$ Untuk memenuhi
kebutuhan 9DF nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh pera3at dan
keluarganya$
e# Pola tidur dan istirahat
9danya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh
terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat$ &elain itu akibat perubahan
kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah
sakit, dimana banyak orang yang mondar/mandir, berisik dan lain sebagainya$
f# Pola hubungan dan peran
9kibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan
peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat
men%alankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya,
mengurus suaminya$ Disamping itu, peran pasien di masyarakat pun %uga
mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal
pasien$
g# Pola persepsi dan konsep diri
Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah$ Pasien yang tadinya sehat, tiba/
tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada$ Pasien mungkin akan
beranggapan bah3a penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan$
Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap
dirinya$
h# Pola sensori dan kognitif
Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian %uga dengan
proses berpikirnya$
i# Pola reproduksi seksual
5ebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan
terganggu untuk sementara 3aktu karena pasien berada di rumah sakit dan
kondisi fisiknya masih lemah$
%# Pola penanggulangan stress
,agi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami
stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada pera3at dan dokter
yang mera3atnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai
penyakitnya
k# Pola tata nilai dan kepercayaan
&ebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada
Tuhan dan menganggap bah3a penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari
Tuhan
h$ Pemeriksaan Fisik
i$ Pemeriksaan Penun%ang
2. D'#)no#
$ ,ersihan %alan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi %alan nafas,
mucosa sekret berlebihan$
*$ 5etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan sindrom hipoventilasi yang
ditandai dengan dispnea dan penggunaan otot aksesorius pernapasan
;$ @yeri akut berhubungan dengan agen in%ury4 fisik ditandai dengan
mengkomunikasikan nyeri secara verbal
"$ Aisiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan tubuh primer (cairan
tubuh statis#, prosedur invasif
'$ 7ipertermi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh diatas rentang normal
2$ Bntoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan
0$ )emas berhubungan dengan status kesehatan
-. R!n9#n# A56#n K!"!$#7#(#n
No D'#)no# T585#n *#n K$'(!$'# H#', In(!$:!n' R#'on#, E:#,5#'
,ersihan %alan nafas
tidak efektif b$d
penyumbatan saluran
nafas oleh sputum
yang ditandai dengan
produksi suputum (H#,
ronchi (H#
NOC Label:
Respiratory status: Airway
patency
&etelah diberikan asuhan
kepera3atan IC*" %am, %alan
napas pasien paten dengan
criteria hasil4
AA (respiratory rate# */
*+ C/menit ('#
Brama pernapasan
normal ('#
5edalaman inspirasi ('#
NIC Label:
Airway Management
$ ,uka %alan napas, dengan
mengangkat dagu atau
dengan teknik
mendorong rahang
*$ Posisikan pasien untuk
memaCimalkan aliran
nafas
;$ 7ilangkan secret dengan
batuk efektif atau dengan
suction
"$ :onitor status respirasi
dan oksigenasi
'$ Posisikan pasien untuk
meringankan dyspnea
$ :enyediakan %alan
napas yang adekuat
kepada
pasien/meluruskan
saluran nafas
*$ :encegah %alan nafas
yang tersumbat
;$ :enghilangkan
sumbatan berupa
secret yang dapat
mengganggu %alan
nafas$
"$ :encegah ter%adinya
hipoksia
&4
Pasien mengatakan
nafas yang lancar
84
AA4 ? C/menit, ronchi
(/#, otot bantu
pernafasan (/#
94
Tu%uan Tercapai penuh
P4
Pertahankan kondisi
pasien
* Pola napas tidak
efektif berhubungan
dengan sindrom
hipoventilasi yang
&etelah diberikan asuhan
kepera3atan selama $$$ C *"
%am, pola napas klien normal
dengan kriteria hasil4
NIC Label:
Airway management
$ Posisikan klien untuk
memaksimalkan proses
Airway management
$ :embantu memperbaiki
status ventilasi klien
*$ :engeluarkan skret yang
&4
5lien mengatakan
sesaknya sudah
berkurang
ditandai dengan
dispnea dan
penggunaan otot
aksesorius pernapasan
NOC label:
Respiratory Status:
Ventilation
AA 5lien dalam rentang
normal (*/? C/menit#
J'K
Aitme Pernapasan klien
teratur J'K
5edalaman inspirasi
normal J'K
&uara perkusi
hiperresonan diseluruh
lapang paru J'K
5eterangan4
4 &evere deviation from
normal
*4 &ubstansial deviation from
normal
;4 :oderate deviation from
normal
"4 :ild deviation from
normal
ventilasi
*$ Bnstruksikan klien untuk
batuk efektif
;$ 9%arkan teknik napas
dalam
"$ ,erikan klien oksigen
%ika diperlukan
'$ :onitor status respirasi
dan oksigenasi klien
Respiratory monitoring
$ :onitor respiratory rate,
ritme
*$ :onitor suara nafas
klien seperti cro3ing
atau snoring
;$ Palpasi untuk ekspansi
paru
"$ :onitor dyspnea klien
dan aktifitas yang
meningkatkan dyspnea
'$ :onitor hasil C/ray dada
pasien
susah keluar dari slauran
pernapasan
;$ :elatih otot/otot
pernapasan klien
"$ :emberikan bantuan
oksigen agar klien tidak
mengalami hipoksia
'$ :engetahui lebih dini
adanya gangguan
pernapasan
Respiratory monitoring
$ Aespiratory rate dan ritme
akan berubah %ika ter%adi
keabnormalan pernapasan
*$ :engetahui adanya sekret
di dalam paru
;$ :engetahui adanya
cairam dalam paru
"$ :encegah ter%adinya
dispnea ketika
beraktivitas
:engetahui adanya ob%ek
84
AA Tn$ Bbnu ?
C/menit
TD4 ++/?+ mm7g
&4 ;0
+
)
Tidak terlihat
menggunakan otot
aksesori
pernapasan
Aetraksi Bntercostal
(/#
94
Tu%uan Tercapai
&ebagian
P4
Fan%utkan Bntervensi
'4 @o deviation from normal
Vital Sign
&uhu tubuh dalam rentang
normal (;2$'/;0$'
+
)# J'K
Tekanan darah sistolik
(?+/*+ mm7g#
Tekanan darah diastolik
(2+/?+ mm7g# J'K
5eterangan4
4 &evere deviation from
normal
*4 &ubstansial deviation from
normal
;4 :oderate deviation from
normal
"4 :ild deviation from
normal
'4 @o deviation from normal
tambahan pada paru
; @yeri akut
berhubungan dengan
agen cedera biologis
ditandai dengan
&etelah diberikan asuhan
kepera3atan selama *C*"
%am diharapkan level
ketidaknyamanan pasien
NI; LA4EL 4 P#'n
M#n#)!+!n(
$ 5a%i dan catat kualitas,
lokasi dan durasi nyeri$
$ ,erguna dalam
penga3asan keefektifan
obat,dan membedakan
karakteristik nyeri$
& 4 Pasien
mengatakan nyerinya
berkurang, skala
men%adi '
mengatakan nyeri
secara verbal
berkurang dengan kriteria
hasil 4
NO; LA4EL : D'9o+/o$(
L!:!,
/ Pasien tidak meringis
/ &kala nyeri '
/ Pasien tidak tampak
ketakutan, skala "/'
/ Pasien tidak tampak cemas,
skala "/'
/ Pasien dapt beristirahat
dengan cukup, skala "/'
(&kala 4 severe, skala *
4substantial, skala ; 4
moderate, skala " 4 mild,
skala ' 4 none#
&etelah diberikan asuhan
kepera3atan selama *C*"
%am diharapkan level
ketidaknyamanan pasien
berkurang dengan kriteria
<unakan skala nyeri dengan
pasien dari + (tidak ada nyeri#
E + (nyeri paling buruk#$
*$ <unakan komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
nyeri dan respon pasien
terhadap nyerinya
;$ 5a%i dengan pasien faktor/
faktor yang dapat
meningkatkan/mengurangi
nyerinya
"$ 5a%i efek dari pengalaman
nyeri terhadap kualitas tidur,
nafsu makan, aktivitas dan
suasana hati
'$ )ontrol lingkungan sekitar
pasien yang dapat
memberikan respon tidak
nyaman, misalnya
temperature ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
2$ 9%arkan tekhnik
Perubahan pada
karakteristik nyeri
menun%ukan ter%adinya
abses atau peritonitis
*$ ,erguna untuk
mengetahui nyeri dan
respon nyeri pasien
;$ Untuk mengetahui
aktivitas apa yang dapat
meningkatkan dan
mengurangi nyeri pasien
sehingga pera3at dapat
menegakan implementasi
dengan benar
"$ Untuk mengetahui
masalah lain yang
ditimbulkan dari nyeri
'$ Untuk meminimalisir
respon ketidaknyamanan
pasien
2$ ,erguna untuk
mengurangi nyeri dan
8 4 5ecemasan pasien
tampak berkurang
9 4 Tu%uan tercapai
sebagian
P 4 Fan%utkan
intervensi
hasil 4
NO; LA4EL :
P#'n 9on($o,
< Pasien dapat menyebutkan
faktor yang menyebabkan
nyerinya timbul, skala "/'
/ Pasien dapat melaporkan
perubahan pada tanda/tanda
nyeri kepada petugas
kesehatan /pera3at, skala "/'
/ Pasien dapat melaporkan
bagaimana cara mengontrol
nyerinya, skala "/'
/ Pasien menggunakan cara
non/analgesics untuk
mengurangi nyerinya, skala
"/'
/ Pasein menggunakan obat
analgesics sesuai
rekomendasi, skala "/'
(skala 4 never demonstrated,
skala * 4 rarely demonstrates,
nonfarmakologis, (misalnya
guided imageri, distraksi,
relaksasi, terapi musik,
massage#, sebelum, setelah,
dan %ika mungkin selama
nyeri berlangsung, sebelum
nyeri meningkat, dan selama
nyeri berkurang
0$ 9%arkan tentang
penggunaan farmakologikal
dalam mengurangi nyeri
meminimalisir penggunaan
terapi farmakologik
0$ :encegah ter%adinya
dosis yang berlebihan
skala ; 4 sometimes
demonstrated, skala " 4 often
demonstrated, skala ' 4
consistenlly demonstrated#
" Aisiko Bnfeksi b$d$
prosedur invasif
&etelah dilakukan asuhan
kepera3atan selama IC*"
%am diharapkan tidak ada
tanda infeksi dengan criteria
hasil 4
@8) Fabel 4
/ Bnfection &everity
$ Tidak terdapat drainase
purulen
*$ Tidak terdapat peningkatan
temperature kulit
;$5eadaan kulit
disekeliling luka tidak
kemerahan
@B) Fabel 4 Bnfection
Protection
$ :onitor tanda dan ge%ala
infeksi sistemik dan local
*$ Bnspeksi adanya
kemerahan/drainase pada
kulit
;$ ,atasi pengun%ung
"$ Edukasikan pC dan
keluarga cara
menghindari infeksi
@B) Fabel 4 Bnfection
)ontrol
$ 9%arkan PC dan
pengun%ung mencuci
tangan untuk
men%aga kesehatan
$ Untuk mengetahui
adanya tanda dan
ge%ala infeksi
*$ Untuk mengetahui
adanya tanda dan
ge%ala infeksi
;$ Untuk mengurangi
paparan patogen dari
luar
"$ Untuk mencegah
infeksi
$ :encegah infeksi
*$ Untuk mengurangi
agen infeksi yang dapat
timbul
;$ Untuk meningkatkan
&4 /
84 Tidak ditemukan
adanya tanda/tanda
infeksi pada daerah
pemasangan tube
9 4 Tu%uan tercapai total
P4 Pantau kondisi
pasien
*$ <unakan Luniversal
precautionL
;$ 9n%urkan pC
perbanyak istirahat
"$ Bnstruksikan pC
mendapat antibiotik,
%ika dibutuhkan
'$ 9%arkan pC dan
keluarga mengenai
tanda dan ge%ala
infeksi dan
intruksikan untuk
melapor ke pera3at
%ikan menemukan
tanda dan ge%ala
infeksi pada pC
@B) Fabel 4 Tube )are 4
)hest
$ 6aga kantong
drainase levelnya di
ba3ah dada
imun
"$ Untuk mencegah
adanya infeksi
'$ Untuk memantau
keadaan luka pC secara
regular
$ Drainase mengikuti
gaya gravitasi
*$ :encegah adanya
gelembung udara pada
.&D
;$ Untuk memantau tanda
akumulasi cairan pada
intrapreural
"$ Untuk mencegah
adanya infeksi
*$ :onitor adanya
gelembung udara
pada Lchest tube
drainageL
;$ 8bservasi tanda
akumulasi cairan
pada intrapreural
"$ <anti
balutan(dressing# di
sekitar pemasangan
.&D setiap "? / 0*
%am bila diperlukan
' 7ipertermi
berhubungan dengan
proses inflamasi
ditandai dengan
peningkatan suhu
tubuh diatas rentang
normal
NOC Label:
Vital sign
&etelah diberikan asuhan
5epera3atan selama I$C*"
%am, Mital sign pasien dalam
rentang normal dengan
criteria hasil4
&uhu tubuh dalam
rentang normal (;2,'/
;0,' )# ('#
NIC Label:
Feer treatment
$ :onitor suhu tubuh
pasien yang sesuai
*$ &elimuti pasien dengan
selimut yang sesuai
;$ ,eri obat untuk
mengobati penyebab
demam yang sesuai
"$ Dorong klien untuk
$ :enka%i perkembangan
suhu tubuh pasien dan
menentukan terapi yang
diberikan$
*$ :emberikan suhu yang
sesuai dengan suhu
tubuh$
;$ :enghilangan factor
&4 Pasien mengatakan
badannya tidak panas
84 TaC4 ;2,' ), nadi
radial4 ?? C/menit, TD
sistolik !+ mm7g
94 Tu%uan tercapai
penuh
P4 Pertahankan kondisi
pasien
@adi radial dalam rentang
?+/++ C/menit ('#
Tekanan darah sistolik
?+/+ mm7g ('#
meningkatkan intake
cairan melalui oral yang
sesuai$
'$ ,eri obat yang tepat
untuk mencegah atau
mengendalikan klien
menggigil
penyebab dari
hipertermi
"$ )airan dapat membantu
proses termoregulasi
dalam tubuh
2 Bntoleransi aktifitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan
antara suplai oksigen
dengan kebutuhan
&etelah dilakukan askep $$$
%am 5lien dapat menoleransi
aktivitas - melakukan 9DF
dgn baik
5riteria 7asil4
,erpartisipasi dalam
aktivitas fisik dgn TD,
7A, AA yang sesuai
Peningkatan toleransi
aktivitas
NI;: To,!$#n' #&(':'(#
$ Tentukan penyebab
intoleransi aktivitas -
tentukan apakah
penyebab dari fisik,
psikis/motivasi
*$ 5a%i kesesuaian
aktivitas-istirahat klien
sehari/hari
;$ N aktivitas secara
bertahap, biarkan klien
berpartisipasi dapat
perubahan posisi,
$ :emudahkan pera3at
untuk memberikan 5BE
kepada pasien
*$ :engetahui aktivitas
yang dilakukan pasien
sehari/hari sehingga
bisa digunakan sebagai
panduan dalam latihan
aktivitas secara
bertahap
;$ :engembalikan pola
aktivitas klien dengan
menyesuaikan pada
kondisi klien
"$ :encegah penekanan
& 4
5lien mengatakan
pusing dan sesak
berkurang ketika
ber%alan dengan %arak
pendek
8 4
5lien tidak tampak
terengah/engah, AA **
C / menit
9 4 tu%uan tercapai
sebagian
P 4
Fan%utkan intervensi
berpindah-pera3atan
diri
"$ Pastikan klien mengubah
posisi secara bertahap$
:onitor ge%ala
intoleransi aktivitas
'$ 5etika membantu klien
berdiri, observasi ge%ala
intoleransi spt mual,
pucat, pusing, gangguan
kesadaran-tanda vital
pada daerah yang
mengalami penon%olan
dan melihat se%auh
mana aktivitas yang
mampu dilakukan oleh
klien
'$ :emudahkan pera3at
untuk melihat toleransi
aktivitas yang sudah
mampu dan belum
mampu dilakukan klien
0 )emas berhubungan
dengan krisis
situasional,
hospitalisasi
&etelah dilakukan askep I
C*" %am kecemasan terkontrol
dg 574
ekspresi 3a%ah tenang ,
anak / keluarga mau
beker%asama dalam
tindakan askep$
P!n)5$#n)#n &!9!+##n
$ ,ina hubungan saling
percaya
*$ 5a%i kecemasan keluarga
dan identifikasi
kecemasan pada keluarga$
;$ 6elaskan semua prosedur
pada keluarga
"$ 5a%i tingkat pengetahuan
$ Untuk memudahkan
komunikasi antara
pera3at dengan pasien
*$ :engetahui se%auh
mana cemas yang
dirasakan pasien
;$ Dengan mengetahui
prosedur yang akan
diterima, pasien akan
& 4
5lien mengatakan
cemasnya sudah
berkurang
8 4
.a%ah klien tampak
lebih tenang
9 4 Tu%uan tercapai
sebagian
dan persepsi pasien dari
'$ Temani keluarga pasien
untuk mengurangi
ketakutan dan
memberikan keamanan$
2$ Bnstruksikan untuk
melakukan teknik
relaksasi$
merasa lebih tenang
"$ Tingkat pengetahuan
penting untuk mengka%i
gaya bahasa yang tepat
dan mudah dimengerti
oleh pasien
'$ :engkondisikan pasien
merasa diperhatikan,
dan mendapatkan
semangat dari orang
disekitarnya
2$ Untuk mengurangi
kecemasan yang
dirasakan pasien
P 4
Fan%utkan intervensi
DAFTAR PUSTAKA
Potter, Patricia 9$, and Perry, 9nne <riffin$ *++2$ Fun!amental "eperawatan$ Molume *$
6akarta4 E<)
#uyton - $all$*++?$,uku a%ar fisiologi kedokteran$ 6akarta4 Penerbit ,uku kedokteran E<)
&melt(er, &u(anne (*++*#$ ,uku 9%ar 5epera3atan :edikal ,edah (,runner - &uddart#$
6akarta4 Penerbit ,uku kedokteran E<)
ans%oer, 9rif, dkk$ *++$ 5apita &elekta 5edokteran, 6ilid B$ :edia 9esculapius$ 6akarta
@9@D9 Bnternational$ *+$ %iagnosis "eperawatan : %e&inisi !an "lasi&i'asi ())*+(),,$
6akarta 4 E<)$
Dochterman, 6oanne :$ - ,ulecheck, <loria @$ *++"$ Nursing Interentions Classi&ication :
Fourt- .!ition$ United &tates of 9merica 4 :osby$
:oorhead, &ue et al$ *++?$ Nursing Outcomes Classi&ication : Fourt- .!ition$ United &tates
of 9merica 4 :osby