Anda di halaman 1dari 20

1

LAPORAN KASUS

HEMIPARESIS SINISTRA e.c STROKE INFARK








Dokter Pembimbing :

Dr. Wisnu Aji Aribowo, M.Kes, Sp.S















Disusun oleh:
Anissa Aulia Adjani
030.09.024

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SYARAF
RUMAH SAKIT UMUM KARDINAH TEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 7 JULI 2014 16 AGUSTUS 2014




2

LAPORAN KASUS
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI
SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa : Anissa Aulia Adjani
NIM : 030.09.024
Dokter Pembimbing : dr. Wisnu Aji Aribowo, Sp. S, M.Kes

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 70 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha Pendidikan : SD
Alamat : Pepedan RT 03 RW 02 Tanggal masuk RS :12/07/14

II. ANAMNESIS
Diambil secara alloanamnesis pada tanggal 17 Juli 2014 di Bangsal Rosella RSUD Kardinah.

2.1 Keluhan Utama
Lemah pada tangan dan kaki kanan mendadak sejak hari sebelum masuk
rumah sakit.
2.2 Keluhan Tambahan
Muntah, tidak bisa bicara, sakit kepala.

2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki-laki 70 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah dengan
keluhan lengan dan tungkai lemah dan tidak bisa digerakkan sejak tiga hari
SMRS. Keluhan ini terjadi secara tiba-tiba mendadak. Keluhan dirasakan terus
menerus, tidak hilang timbul. Keluhan dirasakan membaik dari awal serangan
hingga saat ini. Tangan dan kaki kanan terasa berat dan lemas, keluhan tersebut
timbul secara bersamaan, tidak dimulai dari kaki terlebih dahulu. Sebelum timbul
3

keluhan menurut keluarga pasien, pasien muntah sebanyak 2 kali. Aktivitas berat
dan trauma sebelumnya disangkal. Keluarga pasien mengaku bahwa pasien tidak
pingsan pada saat kejadian. Selain itu pasien juga tidak bisa bicara dan sulit
berkomunikasi. Keluhan ini timbul bersamaan dengan lengan dan tungkai kanan
yg lemah. Sebelumnya menurut keluarga pasien, pasien juga tidak mengeluh dan
menyangkal adanya gangguan penciuman, gangguan penglihatan baik buram atau
ganda. Gangguan pendengaran dan pusing berputar disangkal, dan gangguan
menelan, sesak, nyeri perut dan gangguan BAK dan BAB juga disangkal. Kejang
dan demam disangkal.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien sebelumnya tidak pernah
mengalami hal yang sama. Menurut keluarga pasien, pasien tidak memiliki
riwayat penyakit darah tinggi namun pasien jarang berobat ke dokter sehingga
tidak diketahui apakah benar pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi. Pasien
tidak ada riwayat kencing manis, asma, stroke, kejang, keganasan, jantung dan
ginjal. Tidak terdapat riwayat kecelakaan benturan di kepala dan tidak ada riwayat
operasi sebelumnya.

2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dari pasien yang mengalami penyakit serupa. Di
keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi,
asma, batuk lama atau penyakit kronis, jantung dan ginjal, kejang, stroke,
keganasan, dan alergi obat maupun makanan.

2.6 Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat maupun makanan disangkal.

2.7 Riwayat Kebiasaan
Suami pasien mengaku, bahwa pasien suka mengkonsumsi makan-makanan
bersantan dan jerohan. Pasien juga tidak memiliki kebiasaan untuk beorlahraga
Pasien merokok dan dulu mengkonsumsi alkohol. Tidak ada riwayat pasien
mengkonsumsi obat-obat terlarang.
4


2.8 Anamnesis Sistem
- Sistem Serebrospinal : Demam (-)
Kejang (-)
Nyeri kepala (+)
Lemah dan rasa berat (+) Kanan

-Sistem Penglihatan : Penglihatan kabur (-)

-Sistem Kardiovaskuler : Jantung berdebar (-)
Nyeri dada (-)
Hipertensi (-)

-Sistem Pernapasan : Batuk (-)
Pilek (-)
Sesak napas (-)
Sakit tenggorokan (-)

-Sistem Gastrointestinal : Mual (+)
Muntah (+)
Diare (-)
Nyeri perut (-)
Sulit BAB (-)
Sulit menelan (-)

-Sistem Urogenital : BAK lancar (+)
Nyeri (-)
Panas (-)
Dapat menahan BAK (+)

-Sistem Integumen : Ruam-ruam (-)
Kemerahan (-)
Gatal (-)

5

-Sistem muskuloskeletal: Nyeri pada punggung (-)
Nyeri pinggang (-)
Nyeri kaki (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 17 Juli 2014 di Bangsal Rosella RSUD Kardinah.

3.1 Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis. GCS: E
3
V
afasia global
M
5

Kooperatif : Tidak Kooperatif

3.2 Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88x /menit
Pernapasan : 24 x /menit
Suhu : 36,6 C

3.3 Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : Tenang
Alam Perasaan : Sulit dinilai
Proses Pikir : Sulit dinilai

3.4 Status Generalis
Kulit
Warna : Sawo matang Pigmentasi : Merata
Efloresensi : Tidak ada Petekie : Tidak Ada
Jaringan Parut : Tidak ada Ikterus : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Kering
Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak melebar
Keringat : Ada Turgor : Baik
Lapisan Lemak : Cukup Lain-lain : Tidak ada
Oedem : tidak ada
6


Kepala
Bentuk : Normocephali, tidak terdapat deformitas
Ekspresi wajah : Tenang
Simetri muka : Simetris
Rambut : Hitam beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah
Inspeksi : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar
Ketiak : tidak teraba membesar

Mata
Pupil : bulat, isokor Hematom : -/-
Kelopak : oedem ( -/- ) Lensa : jernih/jernih
Sklera : ikterik ( - /-) Gerakan Mata : DBN/DBN
Lapangan penglihatan : sulit dinilai Tekanan bola mata : normal/normal
Nistagmus : -/- RCL/RCTL : (+/+)/(+/+)
Konjungtiva : anemis ( -/- ) Iris : normal/normal

Telinga
Bentuk : Normotia Tuli : -/-
MAE : Lapang/Lapang Membran Timpani :intak/intak
Serumen : -/- Perdarahan : -/-
Cairan : -/- Penyumbatan : -/-

Mulut
Bibir : pucat (-), sianosis (-)
Langit-langit : tidak ada tonjolan
7

Faring : sulit dinilai
Lidah : sulit dinilai
Tonsil : sulit dinilai

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H
2
O.
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak tampak membesar

Thoraks
Bentuk : datar simetris, tipe pernapasan thorakoabdominal,
retraksi sela iga (-)
Pembuluh darah : tidak tampak
Deformitas : tidak ada

Paru Paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Kiri Simetris saat statis dan
dinamis
Simetris saat statis dan
dinamis
Palpasi Kanan - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Kiri - Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
- Tidak ada benjolan
- Vocal Fremitus +
Perkusi Kanan Sonor di seluruh
lapang paru
Sonor di seluruh
lapang paru
Kiri Sonor di seluruh
lapang paru
Sonor di seluruh
lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki
( - )
- Suara nafas vesikuler
-Wheezing ( - ), Ronki
( - )
Kiri - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
8

-Wheezing ( - ), Ronki
( - )
-Wheezing ( - ), Ronki
( - )

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 2 jari lateral linea midklavikula sinistra.
Perkusi : pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS
IV linea parasternalis dextra, batas kiri ICS V 2 jari medial linea
midklavikularis sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, dilatasi vena (-), ikterik (-)
Auskultasi : Bising usus ( + ) 5x/menit
Perkusi : Timpani di empat kuadran perut, shifting dullness (-)
Palpasi : Dinding perut: Supel, rigid (-), nyeri tekan ( - ), nyeri lepas (-),undulasi(-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas
Superior
Kanan Kiri
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : Pasif aktif
Kekuatan : 1 + 5


Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain : Akral hangat +/+ , edema -/-, deformitas -/-, jejas -/-.
Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur(-)

9

Inferior
Kanan Kiri
Ulkus : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : Pasif aktif
Kekuatan : 0 +5
Oedem : tidak ada tidak ada
Nyeri tekan : - -
CRT : <2 <2
Lain-lain : Akral hangat +/+ , edema -/-, deformitas -/-, jejas -/-.

IV. Status Neurologis
4.1 Kesadaran
Kualitatif : Apatis
Kuantitatif : GCS (E
4
V
afasia global
M
5
)

4.2 Bicara
Afasia motorik : +
Afasia sensorik : +
Disartria : -

4.3 Tanda Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : negatif
Laseque : >70 / >70
Kernig : >135 / >135
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-

4.4. Nervus Kranialis
Nervus I (Olfactorius)
10

Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan Pasien tidak
kooperatif

Nervus II (Opticus)

Nervus III (Occulomotorius)

Nervus IV (Trochlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Ketajaman penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai,
pasien tidak
kooperatif
Menilai warna Sulit dinilai Sulit dinilai
Funduskopi Sulit dinilai Sulit dinilai
Papil Sulit dinilai Sulit dinilai
Retina Sulit dinilai Sulit dinilai
Medan penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis - - Normal
Gerakan mata ke media + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Bentuk Pupil Bulat, isokor Bulat, isokor
Reflek Cahaya Langsung + +
Reflek Cahaya Tidak
Langsung
+ +
Reflek Akomodatif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Strabismus Divergen - -
Diplopia - -
Kanan Kiri Keterangan
Gerakan mata ke lateral bawah + +
Strabismus konvergen - - Normal
Diplopia - -
11


Nervus V (Trigeminus)

Nervus VI (Abdusen)

Nervus VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Bagian Motorik
Menggigit + +
Membuka mulut + + Pasien tidak
kooperatif Bagian Sensorik
Ophtalmik Sulit dinilai Sulit dinilai
Maxilla Sulit dinilai Sulit dinilai
Mandibula Sulit dinilai Sulit dinilai
Reflek Kornea Sulit dinilai Sulit dinilai
Kanan Kiri Keterangan
Gerakan mata ke lateral + + Normal
Strabismus konvergen - - Normal
Diplopia - - Normal
Kanan Kiri Keterangan
Fungsi Motorik
Mengerutkan dahi Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengangkat alis Sulit dinilai Sulit dinilai
Memejamkan mata + + Pasien tidak
kooperatif Menyeringai Sulit dinilai Sulit dinilai
Mengembungkan
pipi
Sulit dinilai Sulit dinilai
Mencucurkan bibir Sulit dinilai Sulit dinilai
Reflek Glabella - -
Chovstek - -
Fungsi Pengecapan
12


Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Nervus IX (Glossofaringeus) dan X (Vagus)

Nervus XI (Accesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Memalingkan kepala Bisa melakukan Bisa melakukan
Mengangkat bahu + + Normal
Trofi otot bahu - -

Nervus XII Hipoglosus





2/3 depan lidah Tidak dilakukan -
Kanan Kiri
Mendengar suara berbisik Sulit dinilai Sulit dinilai
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus - -
Past Pointing - -
Kanan Kiri Keterangan
Arkus faring Simetris Tidak normal
Uvula Letak di tengah Normal
Refleks muntah + Normal
Tersedak - Normal
Daya kecap 1/3 lidah Tidak dilakukan -
Menjulurkan lidah Sulit dinilai
Atrofi Sulit dinilai Pasien tidak
kooperatif Tremor Sulit dinilai
Artikulasi Sulit dinilai
13

4.5 Sistem Motorik
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas


Kesan: Hemiparese
Dextra
Kekuatan
Distal 1 5
Proksimal 1 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-)
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal

1

5

Kesan : Hemiparese
Dextra
Proksimal 1 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger. Involunter (-) (-)
Badan
Normal
Trofi (-) (-)
G. involunter (-) (-)
Ref.dinding
perut
(-) (-)
Ref. kremaster (-) (-)
Gerakan involunter yang dinilai : tremor (-), chorea (-), ballismus (-), athetose (-)




4.6 Refleks
Kanan Kiri Keterangan
Fisiologis
Refleks fisiologis sisi
kanan menurun
Biseps (+ menurun) (+)
Triseps (+ menurun) (+)
14

Patella (+ menurun) (+)
Achilles (+ menurun) (+)
Patologis
Refleks patologis (-)
Babinski
Openhim
Gordon
schaefer
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Chaddock (-) (-)
Hoffman
Tromer
(-) (-)

4.7 Sistem Sensorik
Kanan Kiri Keterangan
Eksteroseptif
Sensorik pada sisi
kanan dan kiri
sulit diperiksa dan
dinilai
Nyeri - -
Suhu - -
Proprioseptif
Vibrasi - -
Posisi - -
Tekan dalam - -


4.8 Keseimbangan dan Koordinasi
Penilaian Keterangan
Tes Rhomberg -
Tidak dilakukan
dan tidak valid
dinilai

Disdiadokinesia -
Jari Jari -
Jari Hidung -
Tumit Lutut -
Rebound Phenomenon -

4.9 Sistem Otonom
15

Miksi : + on DC
Inkontinensia urine : -
Defekasi : +
Inkontinensia alvi : -

4.10 Fungsi Luhur
Astereognosia : -
Apraksia : -
Afasia : Afasia global

4.11 Keadaan Psikis
Intelegensia : sulit dinilai
Demensia : sulit dinilai
Tanda regresi : sulit dinilai

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5. 1 LABORATORIUM
Tanggal: 13 Juli 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC

12,9 g/dl
35,7 %
14,2 /UI
261000 /UI
4,4juta/UI
81,5 U
29,5 Pcg
36,1

14,0 18,0
32 - 52
4.0 - 9.0
150 ribu - 400 ribu
4,7 - 6,1
76 96
27 31
33 - 37

16

HITUNG JENIS
Basofil
Eosinofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

0,1 %
0 %
81%
0 %
9,2 %

0 - 1
2 - 4
50 - 70
25 - 40
2 - 8
Laju Endap Darah
LED 1 jam
LED 2 jam

47 mm/jam
87 mm/jam

0 - 20
0 - 35
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT

18,5 U/I
21,2 U/I

< 32
< 32
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah
Kreatinin Darah

29 mg/dl
0,94 mg/dl

10 - 50
0.6 - 1.2
DIABETES
Glukosa sewaktu
Glukosa puasa
Glukosa 2 jam PP

177 mg/dl
154 mg/dl
205 mg/dl

70 - 160
75-126
<160
SERO IMUNOLOGI
HbsAg

Negatif

Negatif

Profil lipid
Kolesterol total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida

120 mg/dl
40 mg/dl
68 mg/dl
111 mg/dl

70-220
>55
<150
70-150

5.2 RADIOLOGI
CT-Scan kepala tanpa kontras potongan (15 Juli 2014)
17


Kesan: - Head CT scan tampak daerah hipoden, infark cerebri luas.

VI. RESUME
Dari anamnesis didapatkan :
Seorang pasien laki-laki 70 tahun datang ke IGD RSUD Kardinah dengan
keluhan lengan dan tungkai lemah dan tidak bisa digerakkan sejak tiga hari
SMRS. Keluhan ini terjadi secara tiba-tiba mendadak. Keluhan dirasakan terus
menerus, tidak hilang timbul. Keluhan dirasakan membaik dari awal serangan
hingga saat ini. Tangan dan kaki kanan terasa berat dan lemas, keluhan tersebut
timbul secara bersamaan, tidak dimulai dari kaki terlebih dahulu. Sebelum timbul
keluhan menurut keluarga pasien, pasien muntah sebanyak 2 kali. Aktivitas berat
18

dan trauma sebelumnya disangkal. Keluarga pasien mengaku bahwa pasien tidak
pingsan pada saat kejadian. Selain itu pasien juga tidak bisa bicara dan sulit
berkomunikasi. Keluhan ini timbul bersamaan dengan lengan dan tungkai kanan
yg lemah. Sebelumnya menurut keluarga pasien, pasien juga tidak mengeluh dan
menyangkal adanya gangguan penciuman, gangguan penglihatan baik buram atau
ganda. Gangguan pendengaran dan pusing berputar disangkal, dan gangguan
menelan, sesak, nyeri perut dan gangguan BAK dan BAB juga disangkal. Kejang
dan demam disangkal.
Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien sebelumnya tidak pernah
mengalami hal yang sama. Menurut keluarga pasien, pasien tidak memiliki
riwayat penyakit darah tinggi namun pasien jarang berobat ke dokter sehingga
tidak diketahui apakah benar pasien tidak memiliki riwayat darah tinggi. Pasien
tidak ada riwayat kencing manis, asma, stroke, kejang, keganasan, jantung dan
ginjal. Tidak terdapat riwayat kecelakaan benturan di kepala dan tidak ada riwayat
operasi sebelumnya. Tidak ada alergi obat maupun makanan.. Pasien memiliki
kebiasaan merokok dan dulu minum minuman beralkohol.

Dari Pemeriksaan fisik didapatkan :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan, keadaan umum pasien tampak sakit
sedang, kesadaran Apatis, GCS (E
4
V
afasia global
M
5
). TD: 150/90 mmHg. Status
generalis dalam batas normal.

Dari hasil pemeriksaan neurologis di dapatkan :
- GCS : E
4
V
afasia global
M
5

- Pupil : bulat, isokor
- Meningeal sign : (-)
- Nervus kranialis : sulit dinilai
- Motorik :


- Sensorik : Sulit dinilai
- Refleks : Fisiologis : (+ menurun) pada extermitas dextra
Patologis : (-)
1111 5555
1111 5555
19

- Otonom : Normal

Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan :
- Hemoglobin 12,9 g/dl
- Leukosit 14,2/ UI
- LED 1 jam dan 2 jam
- Glukosa sewaktu 177mg/dl
- Glukosa Puasa 154 mg/dl
- Glukosa 2 jam PP 205 mg/dl
- Kolesterol HDL
- Head CT scan terdapat gambaran infark luas pada cerebri hemisfer sinistra

VII. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis :
- Hemiparesis dextra
- Afasia Global
Diagnosis topis : Cerebri hemisfer sinistra
Diagnosis etiologis : Stroke non Hemoragik
Faktor resiko : Usia, hipertensi dan diabetes mellitus
Diagnosis tambahan : Suspek Diabetes Mellitus

VIII. PENATALAKSANAAN :
1. Non Medikamentosa
- Diet rendah garam
- Bed rest
- Elevasi kepala, leher, punggung 30
o

- Menjelaskan tentang diagnosa penyakit terutama tentang tatalaksana dan
tindakan hingga prognosisnya
- Kendalikan faktor resiko
- Konsul Rehabilitasi Medik untuk fisioterapi
- Konsul penyakit dalam untuk hipertensi dan diabetes mellitus
2. Medikamentosa
- IVFD RL 16 tpm
20

- Citicolin 250 mg 2x1
- Vaclo 1x1
- Mecobalamin 2 x 500mg
- Disolf 3x1

IX. PROGNOSIS :
Ad Vitam : Dubia Ad bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad malam
Ad Sanationam : Dubia Ad malam