Anticonvulsivantes Impulsividad

46 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl.
3):46-62
muestra eficacia en el tratamiento de la mana aguda, con-
ductas impulsivas/agresivas asociadas a trastornos de la
personalidad, alteraciones de la conducta alimentaria y agi-
tacin asociada a la demencia.
Palabras clave:
Impulsividad. Antiepilpticos. Oxcarbazepina. Personalidad. Agresividad.
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
Anticonvulsants in the treatment
of impulsivity
Impulsiveness is frequently an important clinical
problem in psychiatry and neurology. In psychiatry, im-
pulsiveness is contemplated as a symptom in many men-
tal disorders (mania, substance abuse disorder, etc.). It
forms a part of diagnostic criteria of some psychiatric di-
sorders (personality borderline disorder, antisocial perso-
nality disorder, etc) and sometimes it is the driving force
of certain behaviors such as suicide or physical aggres-
sions. Thus, there is no homogeneous pattern of impulsi-
ve behavior and the action range it covers is very wide.
Furthermore, it also forms a part of the combination of
personality traits of all human beings. Different thera-
peutic strategies have been used in the treatment of im-
pulsive disorders, almost always empirically, due to the
scarce consistence of the data available on etiopathoge-
nic mechanisms. There are hardly any controlled studies
and most of them are based on open studies with small
samples. The new antiepileptics have a therapeutic profi-
le that extends to some psychiatric diseases, indepen-
dently from their anticonvulsant activity. There is abun-
dant literature on their efficacy in mania and mood state
stabilizers. Much information is available on their effi-
cacy in eating behavior disorders, alcohol dependence
disorders and personality disorder with impulsiveness.
Oxcarbazepine is a prodrug. Its active metabolite, 10-
hydroxy-carbamazepine, has a structure similar to that of
carbamazepine, but with a better profile of adverse events
since it is not metabolized to 10-epoxide, responsible for
the neurotoxicity, hepatotoxicity and enzymatic induction
of carbamazepine. Oxcarbazepine blocks voltaje-dependent
sodium channels and inhibits the activity of the N and/or P
and/or R type calcium channels, inhibits the glutamater-
La impulsividad es, con frecuencia, un importante pro-
blema clnico en el campo de la psiquiatra y de la neurolo-
ga. En psiquiatra la impulsividad est contemplada como
sntoma en numerosos trastornos mentales (mana, trastor-
no por uso de sustancias, etc.); forma parte de los criterios
diagnsticos de algunos trastornos psiquitricos (trastorno
lmite de la personalidad, trastorno antisocial de la persona-
lidad, etc.) y, en ocasiones, es el motor de ciertas conductas
como el suicidio o las agresiones fsicas. No existe, pues, un
patrn homogneo de conducta impulsiva y el rango de ac-
ciones que cubre es muy amplio. Adems tambin forma
parte del conjunto de los rasgos de personalidad de todo ser
humano. Se han utilizado distintas estrategias teraputicas
en el tratamiento de los trastornos impulsivos, casi siempre
de manera emprica, debido a la escasa consistencia de los
datos de que se dispone sobre los mecanismos etiopatogni-
cos. Apenas existen estudios controlados y la mayora de
ellos se sustentan en estudios abiertos con muestras peque-
as. Los nuevos antiepilpticos poseen un perfil teraputico
que se extiende a ciertas enfermedades psiquitricas, inde-
pendientemente de su actividad anticonvulsivante. Existe
abundante literatura sobre su eficacia en la mana y como
estabilizadores del estado de nimo y se dispone de nume-
rosa informacin sobre su eficacia en los trastornos de la
conducta alimentaria, por dependencia al alcohol y en el
trastorno de la personalidad con impulsividad. La oxcarba-
zepina es un profrmaco. Su metablito activo, la 10-hidro-
xicarbazepina, tiene una estructura similar a la carbamaze-
pina, pero con mejor perfil de efectos adversos, ya que no es
metabolizado a 10-epxido, responsable de la neurotoxici-
dad, hepatotoxicidad e induccin enzimtica de la carbama-
zepina. La oxcarbazepina bloquea los canales de sodio voltaje-
dependientes e inhibe la actividad de los canales de calcio del
tipo N y/o P y/o R, inhibe la actividad glutamatrgica y au-
menta la permeabilidad de los canales de potasio sensibles
al voltaje. Aunque el nmero de pacientes aleatorizados en
distintos ensayos clnicos es pequeo, la oxcarbazepina de-
Anticonvulsivantes en la teraputica
de la impulsividad
1
Hospital del Mar
Universidad Autnoma de Barcelona
Barcelona
2
Centro de Salud Mental Adultos (IMAS/IAPS)
Universidad Autnoma de Barcelona
Barcelona
3
IDN Instituto Europeo de Neurociencias
Barcelona
Correspondencia:
Salvador Ros Montalbn
Hospital del Mar
Unidad Autnoma de Barcelona
Paseo Martimo, 25
08003 Barcelona
Correo electrnico: 12993@imas.imim.es
S. Ros Montalbn
1
B. Dez Mgica
2
N. Casanova Alba
3
46-62.qxd 10/4/08 12:14 Pgina 46
gic activity and increases the voltage sensitive potassium
channel permeability. Although the number of randomi-
zed patients in different clinical trials is small, oxcarba-
zepine shows efficacy in the treatment of acute mania,
impulsive/aggressive behaviors associated to personality
disorders, eating behavior disorders and dementia asso-
ciated agitation.
Key words:
Impulsiveness. Antiepileptics. Oxcarbamazepine. Personality. Aggressiveness.
INTRODUCCIN
Con el extraordinario desarrollo de la investigacin bio-
lgica que se produce en las reas de neurociencias, los con-
ceptos psicopatolgicos sufren profundas modificaciones en
su interpretacin y se generan nuevas expectativas etiopa-
tognicas o teraputicas. La impulsividad no es ajena a ello,
y nuevas aportaciones de la neurobiologa (dficit de la
actividad serotoninrgica, hiperactividad noradrenrgica,
disfuncin dopaminrgica y colinrgica, incremento de tes-
tosterona y endorfinas, hipofuncin del eje hipotlamo-
hipofisario-suprarrenal, hipofuncin gabargica e hiperfun-
cin glutamargica), neuroanatmicas (alteraciones del lbu-
lo frontal, lesiones hipocmpicas) y genticas incrementan los
conocimientos sobre esta conducta, abren nuevas expectati-
vas teraputicas, pero tambin generan inquietantes interro-
gantes. En algunos trabajos actuales se encuentran interesan-
tes correlaciones psicopatolgicas, bioqumicas y genticas
que correlacionan impulsividad, ansiedad, depresin, agresin
y suicidio y se postula la existencia de un espectro afectivo
que incluira a este grupo de patologas. Se discute sobre si
los trastornos del control de los impulsos son trastornos del
espectro afectivo, si estn relacionados con el trastorno obse-
sivo-compulsivo o si son una convergencia de trastornos
compulsivos, del impulso y del estado de nimo.
Finalmente se han utilizado distintas estrategias terapu-
ticas en el tratamiento de la impulsividad, casi siempre de
manera emprica, posiblemente debido a la escasa consis-
tencia de los datos de que se dispona sobre los mecanismos
etiopatognicos; no existan estudios controlados y la ma-
yora de ellos se limitaban a estudios abiertos con muestran
pequeas. Se han utilizado con distinta fortuna: neurolpti-
cos convencionales, nuevos antispicticos, litio, inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), agonistas
serotoninrgicos, betabloqueantes, estimulantes centrales y
antiandrognicos. En la actualidad existe un creciente inte-
rs por los nuevos anticonvulsivantes, de los que se dispone de
algunos estudios controlados que evidencian efectividad tera-
putica en el tratamiento de la impulsividad.
NOSOLOGA DE LA IMPULSIVIDAD
La nosologa de la impulsividad es compleja y la ubica-
cin definitiva de este trastorno no est resuelta. En el si-
glo XIX Pinel y Esquirol introdujeron el concepto de impulso
instintivo y el trmino de monomana instintiva.
Las monomanas originales incluan el alcoholismo, la piro-
mana y el homicidio. En 1862 Mathey incluye la cleptoma-
na, que ya haba sido descrita por Marc en 1838. Desde el si-
glo XIX las monomanas sufren muchos cambios. En 1980 la
cleptomana, la piromana y el juego patolgico fueron incor-
porados a la nomenclatura DSM-III junto con otros trastornos
nuevos: el trastorno explosivo intermitente y el trastorno ex-
plosivo aislado; este ltimo fue eliminado en el DSM-III-R por
el alto ndice potencial de errores diagnsticos.
Desde el punto de vista psiquitrico la impulsividad se
entiende como una dimensin psicopatolgica que se distri-
buye en una gran cantidad de las entidades clnicas recono-
cidas. Con el DSM-III (1980) se introduce en la clasificacin
psiquitrica, en especial en los trastornos que tienen como
aspecto definitorio el dficit del control de los impulsos, pe-
ro que no han sido clasificados anteriormente. Se presenta
como una clase diagnstica residual para las alteraciones
del control de impulsos no clasificadas en otras categoras
como, por ejemplo, las parafilias o los trastornos por consu-
mo de sustancias, lo que permite considerar la impulsividad
como un trastorno relacionado con mltiples entidades cl-
nicas como podran ser los impulsos dipsomanacos, las dro-
gadicciones o la tendencia reiterada a actos suicidas, las
personalidades psicopticas, muchos trastornos de la con-
ducta, como los trastornos de la conducta alimentaria, es-
pecialmente los episodios bulmicos, numerosas formas de
conducta esquizofrnica, demencias o defectos intelectua-
les o trastornos del estado de nimo que, efectivamente, lle-
van asociados mltiples formas de dficit del control de los
impulsos, e incluso diversas formas que podramos conside-
rar normales donde la conducta se expresa de forma agre-
siva, violenta o destructiva que inducen a pensar que en su
gnesis hay o bien un dficit de control, o bien un exceso de
impulsividad.
Los criterios para establecer tal diagnstico se refieren a
los repetidos fracasos de un individuo para resistir a los im-
pulsos o tentaciones de realizar un acto peligroso contra s
mismo o contra otras personas y que puede o no comportar
una resistencia consciente a su comisin y que puede haber
estado o no planificado. Otra caracterstica es el aumento
de tensin progresivo antes de cometer el acto en cuestin
y finalmente el alivio de esta tensin, el sentimiento de pla-
cer y gratificacin una vez realizada la accin. Por ltimo se
seala que son actos egosintnicos, es decir, conformes a los
deseos o caractersticas individuales del sujeto, que puede o
no experimentar sentimientos de culpa o rechazo posteriores.
El comportamiento impulsivo constituye un criterio diag-
nstico de algunos trastornos psiquitricos y est implicado
como sntoma en otros. Suele requerir atencin diagnstica
y teraputica urgente por cuanto condicionan una conside-
rable morbilidad y mortalidad. Sin embargo, no podemos
obviar que ciertos grados de impulsividad en la vida coti-
diana son normales e incluso deseables en contraposicin a
Anticonvulsivantes en la teraputica de la impulsividad S. Ros Montalbn, et al.
47 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(Suppl. 3):46-62
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los individuos que carecen de esa necesaria espontaneidad,
por ejemplo en los sujetos con trastorno obsesivo-compulsi-
vo de la personalidad.
Jaspers
1
defini el acto impulsivo como una actividad que
tiene lugar de forma directa, rpida, sin conflictos o dilacin
en la toma de decisin. No existe la experiencia subjetiva de
eleccin personal en el sentido de lo har o no lo har, a
diferencia de un acto volitivo que implica alguna experiencia
de eleccin o decisin. Plutchik y Van Praag
2
de una manera
amplia definen la conducta impulsiva como la tendencia a
responder rpidamente y sin reflexin y Patton
3
como un
cambio a la accin sin premeditacin o juicio consciente.
Algunas conductas o procesos inferidos se usan comn-
mente para definir este concepto. stos incluyen:
Tendencia a ejecutar acciones demasiado rpidamente
o de forma irreflexiva o irracional.
Dificultad en detener o inhibir acciones una vez que
han comenzado.
Tendencia a la bsqueda de inmediata gratificacin a
expensas de metas a largo plazo.
En el campo de la psicopatologa descriptiva el concepto
ha adquirido tres significados diferentes
3
:
Impulsividad como sntoma, definida como una ten-
dencia a provocar actos perjudiciales sin premedita-
cin o planificacin previa, dando lugar a un deterioro
del funcionamiento psicosocial.
Impulsividad referida como un tipo especfico de
agresin. En la agresin impulsiva se perciben los est-
mulos medioambientales como amenazantes y se res-
ponde de forma inmediata con agresividad.
Impulsividad como rasgo general de la personalidad
que presenta mltiples manifestaciones cognitivas y
conductuales en la vida cotidiana, semejante al llama-
do carcter impulsivo o estilo de vida impulsivo.
Desde el punto de vista del papel de la impulsividad en
los trastornos psiquitricos es necesario diferenciar dos for-
mas de presentacin significativamente diferentes y que in-
troducen caractersticas psicopatolgicas diferenciales en
los diversos diagnsticos donde se presenta.
El primero es que el paso al acto se debe a fuerzas ori-
ginadas de forma sbita y sin reflexin alguna como
ocurre en los trastornos psicticos, donde las personas
se involucran en acciones peligrosas o antisociales sin
sopesar las consecuencias. Por ejemplo, un individuo
con una mana aguda ignora o minimiza las conse-
cuencias de sus actos al igual que ocurre en la esqui-
zofrenia, el retraso mental, la enfermedad de Hun-
tington o el sndrome de Tourette, donde se exhiben
este tipo de conductas irreflexivas. Tambin trastornos
del eje II como los antisociales pueden ser valorados
de la misma manera.
El segundo sentido de la impulsividad es simplemente
el fracaso de resistir los impulsos, que puede ocurrir
tambin en psicpatas, agresores sexuales, etc.
La impulsividad puede desempear, por ltimo, un papel
tanto en los trastornos psquicos como en las enfermedades
mdicas. Se distinguen dos grupos de trastornos psquicos
segn la impulsividad: generalizada o en forma de actos im-
pulsivos aislados.
Impulsividad y enfermedad mdica
Enfermedades mdicas
Sobre todo las neurolgicas, pueden dar lugar a un tras-
torno del control de los impulsos que suele acompaarse de
un dficit en la capacidad de juicio y otros sntomas cog-
noscitivos. En general las enfermedades que afectan a los
lbulos frontales y las estructuras cerebrales subcorticales
provocan disfuncin de los sistemas neurobiolgicos que
provocan los procesos mentales. Los diagnsticos de deli-
rium, demencias, traumatismos craneoenceflicos, enferme-
dades infecciosas, lesiones vasculares, etc., dan cuenta de
estos sntomas (tabla 1).
Traumatismos craneoenceflicos
Enfermedades cerebrales vasculares
Demencias: enfermedad de Alzheimer, demencia frontotemporal
Tumores cerebrales
Epilepsia
Infecciones del sistema nervioso central: encefalitis, virus de la
inmunodeficiencia humana, corea de Sydenham
Enfermedades neurodegenerativas: sndrome de Tourette,
enfermedad de Huntington, sndrome de Prader-Willi,
enfermedad de Wilson, enfermedad de Parkinson
Enfermedades metablicas: alteraciones del colesterol,
alteraciones de los cidos grasos esenciales, fenilcetonuria,
dficits vitamnicos
Trastornos relacionados con las hormonas sexuales:
testosterona, andrgenos prenatales
Enfermedades endocrinas: hipertiroidismo, hipotiroidismo,
enfermedad de Cushing, enfermedades paratiroideas
Enfermedades dermatolgicas: tricotilomana, excoriacin
psicgena neurtica, prurigo nodular, automutilacin
Trastornos del sueo: insomnio, parasomnias, apnea obstructiva
del sueo
Enfermedades inmunolgicas: lupus eritematoso sistmico,
esclerosis mltiple, neuroacantosis
Tomado de: Domnech Bisen JR. Impulsividad y medicina. En: Ros S, Pe-
ris MD, Gracia R. Impulsividad. Ars Mdica. Psiquiatra editores, S. L.
Barcelona, 2003.
Tabla 1 Enfermedades mdicas asociadas
a impulsividad
46-62.qxd 10/4/08 12:14 Pgina 48
Si la enfermedad mdica provoca impulsividad y sta
aparece sin un deterioro cognoscitivo clnicamente signifi-
cativo, el diagnstico debe ser el de cambio de personali-
dad debido a enfermedad mdica, generalmente del tipo
desinhibido o agresivo.
Actos impulsivos aislados frente
a impulsividad generalizada
Definida la impulsividad como un bajo umbral en el paso
a la accin, a lo que se suele aadir una enorme dificultad
para valorar las repercusiones y modificar las conductas, pe-
se a las repetidas consecuencias de dicho comportamiento
para aprender a retrasarlo o evitarlo, todos estaramos de
acuerdo en que la impulsividad es un sntoma tan ubicuo
como la ansiedad o el insomnio. Todos ellos estn presentes
en un gran nmero de trastornos de la personalidad, espe-
cialmente los del clster B, y de entidades psiquitricas co-
mo psicosis, trastornos afectivos, trastornos de la conducta
alimentaria, toxicomanas y otros.
A diferencia de aquellas patologas en que las formas t-
picas o puras representan el objeto prioritario de estudio y
tratamiento y que afectan a la mayora de los pacientes, tal
es el caso de la tristeza como el sntoma nuclear y ms tpi-
co de la depresin, en los trastornos del control de impulsos
las formas puras son anecdticas. Por el contrario predomi-
nan las entidades en que la impulsividad es un sntoma
acompaante entre una constelacin de desajustes como
los que se observan en muchos trastornos de la personali-
dad, especialmente del clster B, las parafilias, las toxicoma-
nas o los trastornos de la conducta alimentaria.
Estrictamente podramos decir que no existen formas pu-
ras de impulsividad por cuanto siempre que aparecen cua-
dros catalogados clsicamente de descontrol de los impulsos
podramos detectar un trastorno caracterial de base u otra
patologa asociada. No obstante, los manuales de clasifica-
cin psiquitrica suelen reservar un apartado para entidades
en las que el sntoma esencial es la impulsividad.
El trmino trastornos del control de impulsos no clasifi-
cados en otros apartados surgi por primera vez en la clasi-
ficacin DSM-II de la Sociedad Americana de Psiquiatra en
1980. En la actualidad estos trastornos siguen categorizados
en la versin en uso, DSM-IV-TR
4
, con el mismo nombre de
trastornos del control de impulsos no clasificados en otros
apartados, aunque es interesante sealar que se est valo-
rando una nueva categora para el DSM-V con el probable
nombre de adicciones a sustancias y conductuales, que in-
cluira la mayora de los trastornos que ahora revisamos y
que incluye:
Trastorno explosivo intermitente (incapacidad de re-
sistir impulsos agresivos).
Cleptomana (incapacidad de resistir el deseo de
robar).
Piromana (incapacidad de resistir impulsos de encen-
der fuego).
Juego patolgico (incapacidad de resistir impulsos de
jugar).
Tricotilomana (incapacidad de resistir impulsos de
arrancar el propio cabello).
Trastornos del control de impulsos no especificados:
compra compulsiva, adiccin a Internet, compulsiones
sexuales y rascado cutneo.
Por ltimo, otro punto de especial inters hara referencia a
la amplia comorbilidad que presentan los trastornos de con-
trol de impulsos, incluyendo abuso de sustancias, trastornos
de ansiedad, trastornos del espectro bipolar, trastornos depre-
sivos o trastorno por dficit de atencin, habiendo llegado a
plantear algunos autores que podran representar formas de
un espectro afectivo
5
, valorando una relacin entre impulsi-
vidad y bipolaridad y compulsividad y depresin
6
. Dicha co-
morbilidad ha hecho cuestionar a diferentes autores, como ya
se ha mencionado anteriormente, la existencia de los trastor-
nos de control de impulsos no especificados como entidades
independientes, arguyendo que seran nicamente sntomas
de otros trastornos en los que existe un predominio generali-
zado de la incapacidad de inhibir conductas y emociones.
Impulsividad y trastorno de personalidad
La relacin entre impulsividad y personalidad parece evi-
dente y quizs eso se deba a que una conducta impulsiva se
adjudica de manera automtica a una personalidad alterada
o anmala ms que a una enfermedad en sentido estricto.
Desde la dcada de 1980 muchos psicopatlogos argu-
mentan que es mejor pensar en los trastornos de personali-
dad como psicopatologa dimensional antes que en entida-
des categricas. Hay evidencias de que algunas dimensiones
psicopatolgicas de la personalidad, como, por ejemplo, la
impulsividad, podran corresponder antes a marcadores bio-
lgicos que a diagnsticos categricos. La investigacin bio-
lgica ms reciente se inclina asimismo por un enfoque di-
mensional frente al categorial en el que los trastornos de
personalidad representan variables desadaptativas de los
rasgos de personalidad que se intrincan con la normalidad y
entre ellos mismos. Entre los modelos que ms han influido
en nuestro concepto actual son significativos: el modelo di-
mensional ortogonal de Eysenck
7
, donde el rasgo impulsivo
se encuentra en la dimensin extroversin y recoge caracte-
rsticas de la personalidad relacionadas con la sociabilidad,
la apertura y la interaccin personal; el modelo de Zucker-
man
8
con su dimensin bsqueda de sensaciones, origen
de todas las conductas impulsivas y consecuencia de un es-
tado deficitario de activacin cortical que lleva al sujeto a la
bsqueda de situaciones excitantes, arriesgadas, sobre una
base de intranquilidad, disforia, inquietud y evitacin de la
rutina; el modelo de Cloninger
9
que relaciona la conducta
impulsiva con cuatro rasgos temperamentales heredables:
46-62.qxd 10/4/08 12:14 Pgina 49
alta bsqueda de novedades, baja evitacin del dao, baja
persistencia y baja dependencia de la recompensa, de los
que la dimensin bsqueda de novedades se correlacionara
con los trastornos de personalidad del grupo B caracteriza-
dos por la impulsividad; el modelo de Hollander
10
que des-
cribe la dimensin psicopatolgica compulsividad-impulsi-
vidad sugiriendo un continuo de autocontrol frente a la
desinhibicin y sus extremos psicopatolgicos, el trastorno
obsesivo-compulsivo frente a los trastornos antisociales y l-
mite de personalidad, y por ltimo, el de Hollander
11
, que
hace referencia recientemente a un trastorno impulsivo-
agresivo de la personalidad.
Si atendemos a la clasificacin actual de los trastornos de
personalidad en el DSM-IV-TR, la impulsividad se correlacio-
na de distinta manera segn el clster de personalidad:
En el grupo A (paranoide, esquizoide, esquizotpico) la
distancia emocional y las rarezas predominan y sugie-
ren menor impulsividad focalizada. Aunque no se de-
be olvidar que individuos paranoides pueden presen-
tar episodios impulsivos y/o violentos.
En el grupo C (evitativo, dependiente, obsesivo-com-
pulsivo), descritos como temerosos, cautos, encontra-
mos mayor hipercontrol que descontrol. Aunque la
clnica nos ensea que muchos pacientes muy conte-
nidos, controlados, con rituales compulsivos, ms pro-
bablemente an si abusan de alcohol, pueden tener
explosiones de violencia y carencia de control.
Es en el grupo B (antisocial, lmite, histrinico y narci-
sista), tambin llamado impulsivo, donde encontramos
la dimensin de falta de control, sobre todo en los pa-
cientes con trastorno antisocial y lmite.
Una categora sobrejerrquica fue propuesta por Lacey y
Evans
12
, quienes describieron un trastorno multiimpulsivo
de la personalidad que, aunque no formalmente admitido,
podra ser de utilidad en la investigacin neurobiolgica de
personas que comparten estas caractersticas sintomticas.
BIOLOGA DE LA IMPULSIVIDAD
Desde un punto de vista neurobiolgico la impulsividad
puede estudiarse mediante un enfoque neuroanatmico,
considerando que existe una hipofrontalidad en los sujetos
con alto grado de impulsividad, o desde un punto de vista
ms neuroqumico, teniendo en cuenta que la disfuncin
principalmente serotoninrgica, pero tambin de otros sis-
temas neurotransmisores, subyace a la conducta impulsiva.
En el primero de los casos se trata de una visin centrada en
la disfuncin de un rea especfica cerebral, que est iner-
vada por diferentes sistemas neurotransmisores, mientras
que el segundo es un abordaje contrario, basado en la dis-
funcin de un sistema como el serotoninrgico distribuido
por numerosas reas cerebrales
13
.
Las definiciones de impulsividad hacen referencia a sus
distintos aspectos motores, cognitivos y de atencin, lo que
sugiere funcionamientos diferentes de los circuitos cerebra-
les que intervienen en dichos procesos. De la misma forma
que no se puede hablar de un solo tipo de impulsividad, es
evidente que sus bases biolgicas no se pueden reducir a un
rea cerebral concreta o a un solo mecanismo de accin.
Si bien los conocimientos sobre las bases biolgicas de la
impulsividad son cada vez ms amplios, es evidente que an
estamos lejos de profundizar en ellas. Es interesante sealar
que la mayor parte de estudios disponibles se han centrado
en la impulsividad agresiva, con el sesgo que esto probable-
mente puede introducir.
Neuroanatoma
La mayora de los trabajos experimentales sealan al me-
nos tres regiones enceflicas implicadas en la conducta im-
pulsiva: ncleo accumbens (NACC) del estriado, la regin
basolateral del ncleo amigdalino y la regin orbitaria de la
corteza prefrontal. Tambin se ha implicado el rea teg-
mental ventral y los ncleos del rafe (tabla 2).
El NACC es un modulador de las conductas en las que in-
tervienen refuerzos y recompensas. La lesin parcial selecti-
va de la regin central del NACC produce una conducta im-
pulsiva persistente junto con hiperactividad motora en
modelos animales
14;
, adems se ha observado una actividad
de este ncleo en situaciones de deseo de consumo en pa-
cientes con dependencia de sustancias
15,16
, en situaciones
experimentales de juego con ganancias
17
y en circunstan-
cias con emociones inesperadas
18
.
La regin amigdalina ha sido implicada sobre todo en
conductas agresivas
19
. Su lesin bilateral en seres humanos
Corticales
Corteza prefrontal ventromedial (reas 10, 11 y 12 de
Brodmann)
Subcorticales
Hipotlamo: regin ventromedial
Amgdala: regin basolateral
Estriado: ncleo accumbens (porcin ventral del cuerpo
estriado)
Mesenceflicas
rea tegmental ventral
Ncleo dorsal del rafe
De Garca Rias. Neuroanatoma de la impulsividad en impulsividad. En: Ros S,
Peris MD, Gracia R, editores. Barcelona: Ars Mdica, 2004.
Tabla 2 Regiones anatmicas estudiadas
en la caracterizacin
de la impulsividad
46-62.qxd 10/4/08 12:14 Pgina 50
se manifiesta por una ausencia de respuestas agresivas, so-
bre todo con la extirpacin conjunta de la corteza del lbu-
lo temporal periamigdalino (sndrome de Klver-Bucy)
20
.
Paralelamente, la estimulacin de la regin basolateral se
caracteriza por agresividad no planificada
21
. La amgdala se
encuentra en contacto con las regiones enceflicas que in-
tervienen en los procesos de regulacin endocrina, auton-
mica y respuesta motora, lo que permite regular las conduc-
tas afectivas inmediatas y sus lesiones dan lugar a toma de
decisiones alteradas y modulacin compleja de conductas
agresivas e impulsivas.
El papel de la corteza prefrontal es fundamentalmente
inhibidor conductual. Las lesiones de la corteza prefrontal
orbitaria se han relacionado con dificultad en la inhibicin
de los impulsos y un descenso en la capacidad de valoracin
de las consecuencias de los actos
22
. En epilepsias con lesiones
de este rea se han observado alucinaciones visuales de
contenido violento y conductas agresivas.
El rea tegmental ventral del mesencfalo junto con la
sustancia negra representan la mayor concentracin de do-
pamina del encfalo. Esta regin junto con el NACC podra
estar implicada en la inhibicin de conductas emocionales y
agresivas
23
. Por ltimo algunos modelos animales lesionales
y de manipulacin farmacolgica de neurotransmisores han
correlacionado conductas impulsivas con una disminucin
de la neurotransmisin serotoninrgica
24
; las neuronas que
contienen serotonina se encuentran en todo tronco cerebral
formando ncleos definidos, que en su conjunto se denomi-
nan ncleos del rafe (fig. 1).
Gentica
Como tantas otras caractersticas complejas en el ser hu-
mano, la impulsividad o la agresividad, en su amplia mani-
festacin fenotpica, son el resultado de interacciones aditi-
vas y no aditivas entre variabilidad gentica e influencia
ambiental. Los estudios de gemelos y de familias son con-
tradictorios respecto al papel que desempean los genes en
la agresividad humana, y ms coherentes, sin embargo, res-
pecto a la importancia de los factores hereditarios en el
control de la impulsividad. A este respecto un trabajo basa-
do en la comparacin de muestras de gemelos monozigti-
cos criados conjunta o separadamente ha estimado que la
Corteza prefrontal
Ncleo accumbens
Amgdala
Ncleo del rafe magno
Corteza prefrontal
Amgdala
F
a
s
c
c
u
l
o

u
n
c
i
n
a
d
o
Ncleo accumbeus
Fascculo telenceflico
Ncleo del rafe
Ganglios basales
(caudado/putamen, globo plido)
Glutamato
cido -aminobutrico
Acetilcolina
Dopamina
Serotonina
Endorfinas
Otros neuropptidos
Neurotransmisores
Figura 1 Localizacin anatmica de las regiones enceflicas relacionadas con la conducta impulsiva y las conexiones que reciben.
De Garca Ribas G. Neuroanatoma de la impulsividad en impulsividad. En: Ros S, Peris MD, Gracia R, editores. Barcelona: Ars Mdica, 2004.
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heredabilidad para la impulsividad se situara en torno al
45%, siendo la influencia del ambiente compartido por am-
bos gemelos en la familia muy pequeo para este rasgo
25
.
Influenciados por genotipos, y en menor medida por fac-
tores ambientales, los comportamientos mediados por sero-
tonina pueden ser expresados de manera diversa y pueden
fluctuar en rangos que van desde grados bajos de impulsivi-
dad, hostilidad o irritabilidad a niveles elevados y sostenidos
que se asocian a trastornos psicopatolgicos de diferente
naturaleza
26
.
Diversos estudios
27
han demostrado la existencia de una
asociacin entre el alelo S de la regin polimrfica del gen
del transportador de la 5-HT (5HTTLPR) y el neuroticismo,
rasgo ligado a la ansiedad, hostilidad y depresin. Los indivi-
duos con una o dos copias de la variante corta del alelo
(grupo S) presentaban mayores niveles de neuroticismo que
los individuos homozigticos para el genotipo largo (grupo L).
Los individuos con el genotipo 5HTTLPR-S tambin presen-
taban menor agradabilidad, una dimensin que refleja un
amplio espectro de rasgos, desde la cooperacin a la agresi-
vidad. Estos hallazgos muestran que el 5HTTLPR influye en
el neuroticismo y la agradabilidad, rasgos de emocionalidad
negativa relacionados con la hostilidad y la agresividad.
Por otra parte, estudios efectuados en ratones sin el gen
que codifica el receptor 5-HT
1B
(knockout) constituyen un
buen modelo animal para el estudio de la impulsividad y
agresividad, ya que muestran ataques ms rpidos, intensos
y frecuentes y consumen de forma autoadministrada ms
cantidad de cocana y de alcohol
28
.
En un estudio reciente realizado en 107 hombres y 28 mu-
jeres con criterios de dependencia de alcohol y subdivididos
segn el grado de impulsividad determinado mediante la
escala de Barratt, se demostr una asociacin significativa
entre el alelo 1438 A del receptor 5-HT
2A
y la existencia de
mayor grado de impulsividad, independiente de la presencia
de un diagnstico comrbido de trastorno lmite o antiso-
cial de la personalidad
29
. Por otra parte, los hombres con
una mayor puntuacin en escalas de agresividad e irritabili-
dad parecen ser homozigticos para el alelo L (LL) de la en-
zima triptfano hidroxilasa en comparacin con los genoti-
pos UU y UL
30
. Variantes genticas en las zonas promotoras
seran potencialmente moduladoras de la expresin de los
genes involucrados tanto en la sntesis de serotonina (trip-
tofanohidroxilasa, TPH) como en receptores presinpticos y
postsinpticos y, en definitiva, de la capacidad de disponibi-
lidad de serotonina por parte del individuo en situaciones
basales o en circunstancias especficas de estrs.
El gen de la monoaminooxidasa A (MAOA) constituye qui-
zs el ejemplo ms paradigmtico de cmo una mutacin
puntual puede afectar a la conducta del ser humano. En
1993 el grupo de Brunner
31
identific la mutacin C936T,
localizada en el gen de la MAOA, y en su posible relacin
con trastornos psicopticos de la personalidad, alcoholismo,
juego patolgico y sndrome de Tourette.
En cuanto al sistema dopaminrgico, desde el punto de
vista gentico uno de los receptores mejor estudiado y ms
relacionado con la adiccin es el DRD2; la ausencia o dismi-
nucin de este tipo de receptores implicara un aumento del
riesgo individual para mltiples comportamientos adictivos,
impulsivos y violentos
32
. Por otro lado, y en relacin a la
personalidad buscadora de sensaciones, el gen que parece
desempear un papel ms determinante es el gen del recep-
tor de la dopamina D
4
33
.
Neuroqumica
Varios neurotransmisores han sido implicados en las ba-
ses bioqumicas de la impulsividad, serotonina, noradrenali-
na, dopamina y ms recientemente cido -aminobutrico
(GABA) y glutamato.
Los estudios realizados en humanos parecen indicar la
existencia de una disfuncin serotoninrgica, tanto en los
dficits del control de impulsos como en el comportamiento
agresivo.
Se han observado niveles reducidos de serotonina en pa-
cientes psiquitricos agresivos, en vctimas de suicidio vio-
lento, en pirmanos impulsivos, en jugadores patolgicos y
en delincuentes violentos
34
.
Se han descrito bajas concentraciones de 5HIAA en pacien-
tes con conductas autoagresivas y heteroagresivas
35
; en gru-
pos clnicos diferentes, no necesariamente depresivos, con
conductas violentas
36
; en trastornos de personalidad y adic-
cin a alcohol y drogas
37
, y en trastornos lmite de personali-
dad con conducta suicida recurrente
38
. Stanley
39
en un grupo
de 64 pacientes con diferentes diagnsticos psiquitricos sub-
divididos en impulsivos/agresivos o no observa menor concen-
tracin de 5HIAA en lquido cefalorraqudeo (LCR) en el sub-
grupo impulsivo.
Existen datos sobre la implicacin de los receptores 5HT
1A
,
5HT
1B
y 5HT
2
en la conducta impulsiva. As, los agonistas 5HT
1A
inhiben el comportamiento agresivo en modelos animales
40
.
En estudios post mortem en suicidios violentos se ha descrito
un aumento de la densidad de receptores postsinpticos 5HT
1A
y 5HT
2A
en reas corticoventrales de la corteza prefrontal. Al-
gunos modelos sugieren que el agonismo 5HT
1A
disminuye la
impulsividad, mientras que el 5HT
2
la aumenta. Mann
41
y Coc-
caro
42
observan que los rasgos impulsivos se correlacionan in-
versamente con el nmero de lugares de recaptacin de sero-
tonina marcados con 3H-paroxetina en plaquetas.
Los estudios neuroendocrinos con estimulacin han ob-
servado una disminucin de la respuesta de la prolactina a
la estimulacin con fenfluramina en el trastorno de la per-
sonalidad
43,44
y una disminucin de la prolactina a la esti-
mulacin con fenfluramina
45
, al MCPP
46
y a la buspirona
47
en pacientes impulsivos agresivos.
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Grupo Subgrupo Agresividad asociada a Frmacos especficos estudiados
Antipsicticos
Ansiolticos
Antidepresivos
Sales de litio
Antiepilpticos
Antagonistas betaadrenrgicos
Antagonistas opiceos
Psicoestimulantes
Tabla 3 Psicofrmacos empleados en el tratamiento de base de las conductas impulsivas/agresivas
Neurolpticos clsicos
Antipsicticos atpicos
Benzodiazepinas
Buspirona
Tricclicos-IMAO
ISRS
Carbamazepina
cido valproico
Propranolol
Nadolol
Naltrexona
Metilfenidato
Trastornos psicticos
Sndrome orgnico cerebral
Demencias
Retraso mental
Autismo
Trastorno bipolar
TDAH
Nios con trastorno de desarrollo
Trastorno lmite de la personalidad
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de angustia
Abuso de sustancias
Alcoholismo
Lesin cerebral
Retraso mental
Sndrome premenstrual
Demencias
Trastorno depresivo mayor
Trastorno por estrs postraumtico
Nios con trastornos de la conducta
Trastorno depresivo mayor
Retraso mental
Lesin cerebral
Trastorno antisocial de la personalidad
Autismo
Esquizofrenia
Enfermedad de Alzheimer
Trastorno bipolar
Epilepsia
Retraso mental
Lesin cerebral
Agresividad en nios resistente
al tratamiento
Epilepsia
Lesin cerebral
Alteraciones del electroencefalograma
Retraso mental
Demencias
TDAH
Clozapina, risperidona, olanzapina
Clozapina, risperidona
Risperidona
Risperidona
Risperidona
Risperidona
Olanzapina, risperidona, quetiapina
Fluoxetina, sertralina
Fluoxetina
Fluoxetina, sertralina
Fluoxetina
Fluoxetina, citalopram
Fluvoxamina
Citalopram
Citalopram
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Sin embargo, en ratones 5HT
1B
knockout se observ un
destacado aumento en NSC y mayor vulnerabilidad a las
drogas de abuso
48
, lo que avalara la participacin de otros
neurotransmisores.
En algunos estudios han encontrado correlacin positiva
entre niveles de cido homovanlico en LCR y agresividad
34
.
El incremento de la actividad dopaminrgica podra produ-
cirse en reas ampliamente inervadas por terminales de do-
pamina, como la amgdala y la corteza prefrontal, clara-
mente implicadas en las conductas impulsivas.
Otras hiptesis implican a la neurotransmisin noradre-
nrgica en la etiopatogenia de la impulsividad, posiblemen-
te asociada a una activacin anormal del estado de alerta.
La inyeccin intrahipotalmica de noradrenalina facilita
la agresividad en gatos
34
. Los antagonistas betaadrenrgicos
han dado resultados positivos en el tratamiento de la impul-
sividad/agresividad en pacientes con trastornos orgnicos
cerebrales
34
. Algunos estudios han descrito una correlacin
positiva entre agresividad y niveles de MHPG en LCR
49
.
Roy
50
observa una activacin del sistema noradrenrgico en
ludopatas, con mayor riesgo de conducta suicida y bsque-
da de sensaciones. Coccaro
44
encuentra una respuesta in-
crementada de la GH a la estimulacin con clonidina en pa-
cientes impulsivos.
La observacin de que el empleo de anticonvulsivantes
que aumentan la actividad gabargica podran reducir la
agresividad y la impulsividad asociadas a distintos trastor-
nos psiquitricos dio paso al estudio del posible papel del
GABA en la etiopatogenia de estas conductas. La gabapen-
tina, la carbamazepina y el valproato sdico han sido utili-
zados en el tratamiento del comportamiento agresivo en
la enfermedad de Alzheimer o en la lesin orgnica cere-
bral
51
. Donovan
52
encontr una mejora de la ansiedad de
la impulsividad en adolescentes con labilidad emocional y
temperamento explosivo tratados con cido valproico, fr-
maco potenciador de la actividad gabargica. Adems, el
sistema gabargico ha sido involucrado en la fisiopatolo-
ga del alcoholismo y de otras drogas de abuso como los
psicoestimulantes.
Tambin el glutamato ha sido implicado en la etiopato-
genia de la impulsividad. Su capacidad para aumentar la ac-
tivacin o facilitar un incremento de la actividad catecola-
minrgica o la comprobacin de que los antagonistas de su
receptor N-metil-D-aspartado (NMDA) disminuyen la res-
puesta agresiva en modelos animales avalan este supuesto.
En un estudio de Morgan
53
en pacientes consumidores de
metilenodioximetanfetamina (MDMA) o xtasis se observ
una mayor impulsividad en relacin a un grupo comparati-
vo sin abuso de sustancias. Es posible que la mayor impulsi-
vidad pueda atribuirse al efecto neurotxico del MDMA so-
bre neuronas serotoninrgicas.
Se sugiere que en el trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad (TDAH) hay una hiperactividad glutamargi-
ca que est implicada en la impulsividad que aparece aso-
ciada a este cuadro
54
.
Los mecanismos fisiopatolgicos donde intervendra el glu-
tamato podran estar relacionados con la va crtico-estriado-
plido-tlamo-cortical. Esta va est implicada en el control de
la afectividad, impulsividad, atencin y locomocin
55
.
Grupo Subgrupo Agresividad asociada a Frmacos especficos estudiados
Antagonistas opiceos
Psicoestimulantes
IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; TDAH: trastorno por dficit de atencin con hi-
peractividad. De Rubio et al. Tratamiento farmacolgico de la sintomatologa relacionada con la impulsividad. En: Ros Montalbn S, editores. Impulsividad:
una serie de casos clnicos. Barcelona: Ars Mdica, 2007.
Tabla 3 Psicofrmacos empleados en el tratamiento de base de las conductas impulsivas/agresivas
(continuacin)
Naltrexona
Metilfenidato
Autismo
Psicosis de Korsakoff
Agresividad resistente al tratamiento
Autismo
Conductas autoagresivas
Discapacidades fsicas
Agresividad infantojuvenil
TDAH
Traumatismos craneoenceflicos
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La testosterona facilitara la agresividad impulsiva, la dis-
funcin de las endorfinas podra relacionarse con la auto-
agresividad y las alteraciones en el eje hipotlamo-hipfi-
sosuprarrenal o la vasopresina tambin se han sugerido
como posibles factores etiopatognicos. Por ltimo, algunos
trabajos avalan una posible asociacin entre concentracio-
nes plasmticas bajas de colesterol y un incremento de la
impulsividad y la violencia
56
.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE LA IMPULSIVIDAD
Se han utilizado distintas estrategias teraputicas en el tra-
tamiento de la impulsividad/agresividad casi siempre de ma-
nera emprica debido a la escasa consistencia de los datos de
que se dispone sobre los mecanismos etiopatognicos. Apenas
existen estudios controlados, y la mayora de ellos se susten-
tan en estudios abiertos con muestras pequeas. Fundamen-
talmente se han utilizado neurolpticos convencionales, nue-
vos antipsicticos, litio, anticonvulsivantes, ISRS, agonistas
serotoninrgicos, estimulantes centrales, frmacos antiandro-
gnicos, bloqueantes betaadrenrgicos y naltrexona.
Antipsicticos
Tanto los antipsicticos clsicos como los atpicos o de
segunda generacin han resultado eficaces en el control
de los comportamientos impulsivos. Su eficacia podra de-
pender de sus efectos sobre los sntomas emocionales y cog-
nitivos propios de las personalidades impulsivas. Si bien al-
gunos estudios y la prctica clnica ha sugerido que los
frmacos antipsicticos podran ser efectivos en ciertos pa-
cientes con trastornos de control de impulsos y propensin a
la conducta violenta, dada la falta de estudios clnicos con-
trolados debera recurrirse a ellos para tratar la impulsividad
y/o la agresividad a largo plazo slo cuando otras medidas,
tales como el uso de carbamazepina, topiramato, litio o be-
tabloqueantes, sean insuficientes.
Histricamente se han utilizado antipsicticos tpicos,
como el tiotixeno, el haloperidol y la trifluoperacina, de los
que se dispone de estudios controlados y demuestran su
efecto antiimpulsivo, reduciendo adems la angustia y la
hostilidad acompaantes.
Sin embargo, los antipsicticos de segunda generacin
estn demostrando una ms amplia utilidad en psiquiatra
que los convencionales. El antagonismo de los receptores
5HT
2
parece disminuir la agresin/impulsividad en modelos
animales, y esto podra explicar la eficacia de los nuevos an-
tipsicticos en la reduccin de la agresin, la agitacin o la
impulsividad, independientemente de los efectos sobre los
sntomas psicticos. La clozapina ha demostrado eficacia en
la reduccin de los comportamientos agresivos y de auto-
mutilacin
57
. A este respecto Volawka en 1993
58
comunica
una mejora en la reduccin de la agresividad en 200 pa-
cientes esquizofrnicos tras la administracin de clozapina
valorados por la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Tam-
bin se ha constatado la eficacia de la clozapina en pacientes
esquizofrnicos agresivos resistentes a otros tratamientos
59
.
La risperidona en varios estudios controlados con placebo
fue superior al haloperidol en el control de las conductas
agresivo-impulsivas
60,61
. En un estudio de Czobar
62
multicn-
trico, prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo, la
risperidona fue superior al haloperidol en la reduccin de con-
ductas hostiles en pacientes diagnosticados de esquizofrenia.
Un metaanlisis de ensayos multicntricos tambin ha
demostrado la eficacia de la olanzapina en la disminucin
de conductas agresivas en pacientes psicticos tanto a corto
como a largo plazo, segn recoge Fava
63
; y un estudio re-
ciente tambin ha confirmado su eficacia en el control de la
agresividad impulsiva en 30 pacientes con distintos trastor-
nos psiquitricos ingresados en un centro hospitalario fo-
rense por la comisin de distintos delitos
64
. La olanzapina
demostr eficacia en la disminucin de la ansiedad, de la
ideacin paranoide y de la hipersensibilidad interpersonal
en el trastorno lmite de la personalidad.
En los ltimos aos se ha incrementado el nmero de pu-
blicaciones sobre la eficacia de la quetiapina en el trata-
miento de los pacientes con trastorno lmite de la personali-
dad, tanto en estudios abiertos como en informes de
casos
65-68
, aunque no existen estudios controlados con este
agente tpico. Bellino
69
analiza el efecto de dosis de 200-
400 mg/da de quetiapina durante 12 semanas en 14 pa-
cientes diagnosticados de trastorno lmite de la personali-
dad, obteniendo diferencias estadsticamente significativas
en el tem de impulsividad de la escala de Barratt con res-
pecto a la visita inicial (p<0,005). Resultados similares ob-
tienen Bloch et al.
70
en un estudio abierto en pacientes con
conductas agresivas y antisociales tratados con quetiapina.
Inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina y agonistas serotoninrgicos
Para muchos autores es la impulsividad ms que la violencia
la variable conductual asociada a los bajos niveles de metaboli-
tos de la serotonina observados en los que cometen actos vio-
lentos o impulsivos, y quiz los agonistas serotoninrgicos
afecten indirectamente la conducta agresiva por un efecto
favorable sobre el control de impulsos. Esto lo apoyan tam-
bin los estudios en animales, en el sentido de que sera el
efecto sobre la impulsividad ms que sobre la agresin lo que
explica las respuestas al tratamiento observadas.
Los hallazgos neurobiolgicos sugieren tambin que las
medicaciones que aumentan especficamente la funcin se-
rotoninrgica central ayudaran a reducir la conducta agre-
siva impulsiva; por ejemplo, los antidepresivos tricclicos,
que no son selectivos para bloquear la recaptacin de sero-
tonina, se han asociado con problemas de control de la
agresividad aumentada en subgrupos de pacientes con tras-
tornos de personalidad con tendencias impulsivas. Lo mismo
46-62.qxd 10/4/08 12:14 Pgina 55
ocurre con los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
no especficos sobre la transmisin serotoninrgica, que
ofrecen diferentes resultados teraputicos en los ensayos
clnicos con trastornos de control de impulsos. Quizs estos
resultados se deban al hecho de que estas medicaciones au-
mentan tanto el funcionamiento del sistema serotoninrgi-
co como el noradrenrgico, lo que puede reducir su efectivi-
dad e incluso dar lugar a veces a un aumento paradjico de
las conductas agresivas impulsivas.
Por el contrario, los agentes que elevan especficamente
la funcin serotoninrgica han demostrado evidencia clnica
de eficacia para reducir la conducta impulsiva agresiva en
los pacientes.
Los ISRS, con un perfil de efectos secundarios ms acepta-
ble que los antidepresivos tricclicos y los IMAO y mayor mar-
gen de seguridad, han tenido xito en tratar gran variedad de
trastornos psiquitricos desde su introduccin. Han demos-
trado utilidad para tratar la agresin impulsiva en ensayos
clnicos controlados. Se han publicado varios estudios doble
ciego con fluoxetina
71
en pacientes con trastornos de perso-
nalidad en los que disminuy la conducta agresiva compara-
da con placebo; tales resultados fueron independientes de
cambios en las puntuaciones de los tests de Hamilton de an-
siedad o depresin. Resultados similares obtiene Fava
72
con
250 mg de sertralina en ataques de agresividad en depresin
atpica y distimia. En otros tipos de pacientes, agentes que in-
crementan la actividad serotoninrgica se han mostrado
tambin efectivos en la agresin impulsiva, como la sertralina
en pacientes agresivos con lesin cerebral
73
, y el escitalopram
en pacientes con trastorno de personalidad o con trastorno
explosivo intermitente
74
. Un estudio controlado con fluvoxa-
mina realizado en una muestra de 38 mujeres con trastorno
lmite de personalidad y depresin o ansiedad comrbida pu-
so de manifiesto que este ISRS mejoraba el componente afec-
tivo, pero no la impulsividad ni la irritabilidad en estas pa-
cientes
75
. Los ISRS tambin han demostrado utilidad para
reducir obsesiones sexuales y, en menor grado, parafilias.
Las conductas impulsivas agresivas podran estar media-
das por diferentes subtipos de receptores serotoninrgicos.
En concreto, la agresin impulsiva se puede correlacionar
inversamente con la funcin del receptor 5HT
1A
en algunos
individuos, por lo que sus agonistas resultaran efectivos pa-
ra reducir la conducta agresiva impulsiva
76
. Por ejemplo, la
buspirona parece ser til para reducir la agresin en pacien-
tes con retraso mental
77
, en pacientes agresivos con demen-
cias y en algunos pacientes con trastorno lmite de la perso-
nalidad
78
, aunque los datos no son concluyentes porque
proceden de estudios abiertos y con muestras pequeas.
Adems, la buspirona tambin posee actividad antagonista
D
2
relativamente potente y su metabolito principal es un
antagonista alfa
2
, con lo cual otros mecanismos podran ser
tambin responsables de sus efectos. La ipsapirona, otro fr-
maco de este grupo agonista 5HT
1A
, tambin ha mostrado
efectividad en la impulsividad en estudios preliminares en
pacientes con trastorno de la personalidad
79
.
Hasta el momento no existen prcticamente datos publi-
cados sobre seguimiento a largo plazo en pacientes tratados
con agentes serotoninrgicos, necesarios para observar si se
mantiene la respuesta al tratamiento. Tampoco hay estudios
doble ciego comparados con otros agentes para el trata-
miento de la impulsividad.
Litio
Los frmacos usados para tratar el trastorno bipolar re-
ducen la labilidad afectiva y podran reducir tambin la la-
bilidad conductual y la agresividad
80
. Su posible utilidad so-
bre la conducta agresiva fue descrita por primera vez en
1969, y se ha producido bastante literatura desde entonces
describiendo efectos positivos sobre la agresividad en dife-
rentes tipos de pacientes, como psicticos crnicos hospita-
lizados, pacientes con lesiones cerebrales, algunos retrasos
mentales
81,82
, e incluso nios con trastornos agresivos de
conducta, as como presos agresivos con diagnstico de
trastorno antisocial de la personalidad
83
.
Tambin se ha informado de su utilidad para reducir la
impulsividad/agresin en pacientes con trastorno lmite de
personalidad, as como en demencias. Las dosis efectivas pa-
recen ser similares a las usadas para el tratamiento de la
mana aguda. Sin embargo, sus potenciales efectos secun-
darios reducen su utilizacin.
Antagonistas betaadrenrgicos
Los antagonistas de los receptores betaadrenrgicos se
han utilizado para tratar la conducta agresiva en algunas
poblaciones psiquitricas en distintos estudios no controla-
dos. Altas dosis de betabloqueantes (como propranolol o
nadolol) redujeron la conducta agresiva en varios pacientes
con sndromes orgnicos cerebrales, pacientes psiquitricos
crnicos, esquizofrnicos o adultos con arranques tempera-
mentales y trastorno por dficit de atencin residual, aun-
que se precisa ms investigacin en este sentido.
Algunos pequeos estudios controlados con placebo apoyan
la eficacia del propranolol y el pindolol para mejorar la agre-
sin impulsiva en poblaciones con lesin orgnica cerebral. As,
los betabloqueantes parecen ser efectivos en disminuir la agre-
sividad en muchas condiciones psiquitricas diferentes resul-
tantes de la lesin cerebral (demencias, traumatismos cranea-
les, retraso mental, etc.). Tambin han resultado eficaces en
reducir la conducta agresiva en pacientes psiquitricos crni-
cos ingresados, independientemente de los sntomas psicticos.
Pese a haber mostrado su efectividad reduciendo la agre-
sin, hay un debate persistente sobre el diseo de los estu-
dios y el mecanismo de accin de estos frmacos. Se supone
que ciertos casos de agresividad pueden estar causados por
un estado de disfuncionalidad noradrenrgica en el que
predomina una gran excitabilidad, como sucede en pacien-
tes con lesin cerebral. Los antagonistas betaadrenrgicos
46-62.qxd 10/4/08 12:14 Pgina 56
aliviaran inicialmente las manifestaciones somticas de la
ansiedad y moderaran el componente motor y, secundaria-
mente, por un mecanismo de retroaccin neuroendocrina,
disminuiran las hiperexcitabilidad central, disminuyendo
los impulsos agresivos.
Antiandrgenos
Los andrgenos parecen tener un papel en regular la
conducta agresiva humana, aunque la naturaleza de ese pa-
pel no est clara. Sin embargo, el uso de agentes que redu-
cen la testosterona (que se ha encontrado elevada en dife-
rentes estudios con pacientes violentos) es de beneficio
limitado para mejorar las conductas agresivas.
De cualquier forma, los antiandrgenos como el acetato de
medroxiprogesterona y el acetato de ciproterona parecen dis-
minuir el impulso sexual, tanto desviado como no, y la actividad
sexual en hombres con parafilias
84
, y este cambio conductual
est asociado con la disminucin de los niveles de testosterona.
Aunque no hay datos para apoyar el uso rutinario de an-
tiandrgenos en la conducta agresiva no sexual, la agresin
sexual s parece responder en algunos casos al tratamiento
con estos frmacos.
Psicoestimulantes
Dentro de estos agentes, que incrementan la actividad nor-
adrenrgica, muchos estudios han sugerido que el metilfeni-
dato reduce la agresin en nios con trastorno por dficit de
atencin, y parece que lo hacen independientemente de la
gravedad de los sntomas del trastorno. Tambin se ha mostra-
do eficaz en el control de la conducta impulsiva en pacientes
adultos. En el trabajo de Spencer
85
, aleatorizado, doble ciego y
controlado con placebo, de 6 semanas de duracin, el grupo
de pacientes tratado con dosis medias de metilfenidato (82
22 mg/da) present una respuesta consistente a metilfenidato
frente a placebo, fundamentalmente en la evaluacin espec-
fica de los sntomas de hiperactividad/impulsividad (p <
0,0001). Otros psicoestimulantes, como el modafinilo
86
, cuyo
mecanismo de accin no est bien dilucidado, ha demostrado
en un estudio reciente, controlado frente a placebo, utilidad
en la reduccin de los sntomas nucleares del TDAH.
Antiepilpticos
La asociacin entre epilepsia y conducta impulsiva/agresi-
va quiz se ha exagerado; sin embargo, esta asociacin y la
observacin de una alta incidencia de alteraciones electroen-
cefalogrficas en agresores han animado a investigar el uso
de anticonvulsivantes como tratamiento especfico para la
impulsividad y la agresin. Lo estudiado hasta ahora apoya su
eficacia para reducir tanto la agresividad como la impulsivi-
dad. Diferentes estudios con carbamazepina, fenitona y ci-
do valproico demostraron su capacidad para disminuir la
agresividad impulsiva. Aunque el exacto mecanismo de ac-
cin no est claro, se ha informado que la carbamazepina
aumenta los niveles plasmticos de triptfano y la respuesta
de prolactina al estmulo de triptfano. Esto sugiere la posibi-
lidad de que los agentes anticonvulsivantes intensifiquen el
funcionamiento del sistema serotoninrgico central, disminu-
yendo as la vulnerabilidad biolgica a la conducta impulsiva.
El valproato se ha mostrado eficaz en la reduccin de ac-
tos violentos en pacientes psicticos crnicos hospitaliza-
dos
87
y tambin ha demostrado su eficacia, aunque limita-
da, en los sntomas depresivos en pacientes con trastorno
lmite
88
, habindose obtenido los mejores resultados en el
control de los rasgos impulsivos/agresivos, aunque los datos
proceden mayoritariamente de estudios abiertos
89-91
, exis-
tiendo un solo estudio controlado
92
. Stein et al.
89
incorpo-
raron, en un estudio abierto, a 11 pacientes ambulatorios
cooperadores, con trastorno lmite de la personalidad, trata-
dos exclusivamente con valproato (dosis de 50-100 mg/ml)
durante 8 semanas. La mitad de los pacientes que completa-
ron el estudio mejoraron los rasgos de impulsividad, irritabi-
lidad y ansiedad, aunque no hubo diferencias significativas
en los rasgos depresivos. Datos parecidos fueron aportados
por Kavoussi y Coccaro
91
en 10 pacientes con conductas im-
pulsivas agresivas dentro del grupo B de los trastornos de
personalidad tratados durante 4 semanas con valproato (re-
duccin de ms del 50% en las puntuaciones de las escalas
de agresividad e irritabilidad en 6 de los 10 pacientes). Fran-
kenburg y Zanarini
93
en un estudio a doble ciego controlado
con placebo en una muestra de 30 mujeres con trastorno l-
mite y trastorno bipolar tipo II comrbido encontraron una
mejora significativa en los rasgos de agresividad y hostili-
dad, mejorando la capacidad de relacin interpersonal me-
diante la aplicacin del listado de sntomas de Hopkins
(Hopkins Symptom Checklist-90, SCL-90). Finalmente, Ho-
llander et al.
92
han publicado el nico estudio controlado y
a doble ciego con este frmaco en el que estudiaron espec-
ficamente los rasgos impulsivos y agresivos en una muestra
de 52 pacientes con trastorno lmite de la personalidad eva-
luados durante 12 semanas. Tras aplicar los cuestionarios
Barratt Impulsiveness Scale (BIS) y Overt Agression Scale
(OAS) modificados para pacientes ambulatorios, los autores
confirmaron la superioridad del valproato sobre el placebo
en la mejora de las dos dimensiones y que la respuesta en
cada una de ellas era independiente de la otra. Un estudio
reciente de Brady
94
observ que el valproato puede ser es-
pecialmente eficaz en individuos con dependencia alcohlica.
La carbamazepina, una estructura qumica muy parecida
a los antidepresivos trciclicos, se ha propuesto como frma-
co de eleccin en el tratamiento de ciertos pacientes agresi-
vos
95
. Este hecho es justificado por Post
96
por las acciones
del frmaco sobre los sistemas de neurotransmisin gabar-
gico, noradrenrgico, colinrgico y dopaminrgico, los cua-
les han sido implicados en las bases etiopatognicas de la
agresividad. La carbamazepina se ha mostrado eficaz, en di-
ferentes trabajos, para disminuir la agresividad y los accesos
explosivos en nios con trastorno de conducta
63
. Otros es-
46-62.qxd 10/4/08 12:14 Pgina 57
tudios controlados han demostrado su utilidad disminuyen-
do arranques conductuales en pacientes con trastorno lmi-
te de la personalidad
97,98
, en la agresividad y en la labilidad
afectiva en pacientes con demencia y en el manejo de la
agresividad en pacientes esquizofrnicos
87,95
.
Un artculo de un caso clnico analiz la eficacia de la la-
motrigina en el tratamiento de la agresividad y la agitacin
conductual en un paciente con traumatismo craneoenceflico
grave. Se observ una clara mejora despus del tratamiento.
Se sugiere que la lamotrigina podra ser eficaz en el control de
la agitacin y la agresividad en este tipo de pacientes
99
.
La incontinencia emocional, la labilidad afectiva o el llanto
y la risa patolgicos que se observan en pacientes tras un ac-
cidente vascular cerebral se pueden beneficiar del tratamien-
to con lamotrigina, como sugieren los resultados obtenidos
de un estudio publicado recientemente en un artculo
100
.
Con respecto a los trastornos de personalidad, se han publi-
cado algunos estudios abiertos que apuntan la utilidad de este
agente. Pinto y Akiskal
101
han publicado una serie de casos de
pacientes (n=8) con trastorno lmite en el que tres de los ocho
pacientes exhibieron una buena respuesta a lamotrigina, y ms
recientemente Preston et al.
102
, en un estudio retrospectivo de
pacientes tratados con lamotrigina, analizaron la mejora de las
cuatro dimensiones del trastorno lmite de la personalidad del
DSM-IV en estos pacientes. En los pacientes con trastorno bi-
polar comrbido (50%) los rasgos de trastorno de la personali-
dad mejoraron con el tratamiento con lamotrigina.
Un estudio realizado con ratones sugiri un uso potencial
de la lamotrigina en la retirada de opiceos
103
; sin embargo,
no hay evidencias posteriores de estudios en humanos que
confirmen dicha hiptesis.
Un estudio evalu la tolerancia y seguridad de la lamotri-
gina en pacientes con dependencia de alcohol y trastorno
bipolar o trastorno del control de los impulsos, as como su
efecto en cuanto a la dependencia. Se observ una mejora
significativa en las escalas clnicas de evaluacin de consu-
mo de alcohol. Se redujeron significativamente el consumo
de alcohol, las puntuaciones en la escala de deseo y las de-
terminaciones de transferrina deficiente en carbohidratos.
La lamotrigina fue bien tolerada, asocindose, pues, a una
mejora en las variables de consumo de alcohol. Estos datos
sugieren la necesidad de llevar a cabo un estudio controlado
frente a placebo en esta poblacin
104
.
Un estudio valor el tratamiento con lamotrigina en pa-
cientes diagnosticados de trastorno bipolar y dependencia
de cocana, observndose una reduccin significativa (p<
0,001) del craving por dicha sustancia, as como una mejora
del estado de nimo en dichos pacientes
105
.
Los antiepilpticos de nueva generacin topiramato y zo-
nisamida poseen propiedades antimanacas, y el topiramato
propiedades eutimizantes en el trastorno bipolar. Ambas
sustancias se han asociado con anorexia y prdida de peso.
En el caso de topiramato, la prdida de peso est relaciona-
da con la dosis y alcanza el nivel mximo tras 12-18 meses
de tratamiento.
El topiramato se ha utilizado con xito en el tratamiento
del sobrepeso en pacientes con trastorno bipolar resistente,
en terapia con eutimizantes y antipsicticos
106-108
, en pa-
cientes con depresin mayor resistentes en tratamiento con
antidepresivos
109,110
y en pacientes con esquizofrenia en
tratamiento con antipsicticos
111
. Se desconoce el mecanis-
mo de los efectos anorexgenos y de prdida de peso, pero
podra relacionarse con su accin antiglutamargica
112
.
El topiramato parece un frmaco especialmente intere-
sante en el tratamiento de los sntomas de atracn y en el
trastorno por atracn y bulimia nerviosa, tanto utilizado co-
mo monoterapia como en el tratamiento concomitante con
antidepresivos
112,113
.
En una muestra de ocho pacientes obesos con conducta
de atracones durante un seguimiento de 4 meses y una do-
sis de topiramato de 150 mg/da, Appolinario
113
observa una
disminucin de la Binge Eating Scale del 57,9%, con una
reduccin del nmero de episodios de atracones semanales
del 91,8%. McElroy
114
en un estudio de 14 semanas, do-
ble ciego, controlado con placebo, con un total de 61 pa-
cientes aleatorizados, con dosis flexible de topiramato (ran-
go: 50-600 mg; dosis media: 213 mg/da), observa diferen-
cias estadsticamente significativas para el topiramato en la
reduccin de la frecuencia de episodios de atracones (p<
0,001), atracones por da (p<0,001), reduccin en la escala
YBOCS-BE (p= 0,004), BMI (p=0,003) e incremento de la
CGII (p=0,012). Para los pacientes tratados con topiramato
el descenso medio de peso fue de 5,85 kg (p=0,005). Nueve
pacientes discontinuaron (tres placebo y seis topiramato)
por efectos adversos; las razones para la discontinuacin en
el grupo de topiramato fueron cefaleas y parestesias.
Rubio
115
en un estudio abierto utiliz topiramato en la
dependencia al alcohol (criterios DSM-IV) en un grupo de
24 pacientes. Se realiz un seguimiento a 10 semanas con
una dosis media de 262 mg/da de topiramato. Se produje-
ron disminuciones estadsticamente significativas en la Es-
cala Visual Analgica Craving Alcohol (p<0,05), en el nme-
ro de consumiciones de alcohol por semana (p<0,05) y de
CDT-UI (dficit de carbohidrato transferrina) (p<0,05). Dis-
tintos estudios controlados han intentado demostrar la efi-
cacia de los antiepilpticos en el tratamiento de la depen-
dencia de alcohol. A modo de resumen puede decirse que el
valproato ha demostrado eficacia en pacientes alcohli-
cos
116
, que la gabapentina no ha mostrado mayor eficacia
que el placebo en ninguno de los estudios controlados reali-
zados y que slo el topiramato y la oxcarbazepina han obte-
nido resultados positivos en estudios controlados. El topira-
mato ha demostrado su eficacia en la reduccin de los das
de consumo de riesgo, en el nmero de unidades de alcohol
por da de bebida, as como en los das de abstinencia. La
dosis a partir de la cual resulta significativamente eficaz en
dependientes del alcohol es de 100 mg/da
117,118
.
46-62.qxd 10/4/08 12:14 Pgina 58
Otros estudios han demostrado la eficacia del topiramato
en dependencia de cocana
119
, tabaquismo
120
, automutila-
cin
121
, cleptomana
122
, juego patolgico
123
y agresividad
impulsiva en el trastorno lmite de la personalidad
124
.
La oxcarbazepina es un profrmaco. Su metabolito activo
es la 10-hidroxicarbamazepina. Su estructura es similar a la
carbamazepina, pero con mejor perfil de efectos adversos,
ya que no es metabolizado a 10-epxido, responsable de la
neurotoxicidad, hepatotoxicidad e induccin enzimtica. El
mecanismo de accin de la oxcarbazepina es similar al de la
carbamazepina y consiste en la inhibicin de las descargas
repetitivas mantenidas de alta frecuencia mediante el blo-
queo de los canales de sodio sensibles al voltaje. La oxcarba-
zepina inhibe los canales de calcio de tipo N activados por
un voltaje elevado; esto se traduce en una inhibicin de-
pendiente de la dosis, de los potenciales glutamatrgicos
excitadores postsinpticos; tambin aumenta la permeabili-
dad de los canales de potasio sensibles al voltaje reduciendo
la frecuencia de descargas.
Aunque el nmero de pacientes aleatorizados en los en-
sayos es pequeo, los resultados indican que la oxcarbazepi-
na presenta una eficacia similar al litio y al haloperidol en el
tratamiento de la mana aguda con un buen perfil de efec-
tos secundarios. La oxcarbazepina ha demostrado adems
efectividad en el tratamiento de la conducta impulsiva, en
dos estudios abiertos, en una muestra de 18 pacientes en
hospitalizacin parcial por alta impulsividad clnica asocia-
da a trastorno de personalidad
125
y en otra muestra de 60
pacientes con una sintomatologa nuclear de impulsivi-
dad/agresividad con independencia del diagnstico psiqui-
trico primario
126
. En un reciente estudio, Bellino
127
confir-
ma la eficacia de la oxcarbazepina en distintos parmetros
clnicos (relaciones interpersonales inadecuadas, impulsivi-
dad, inestabilidad afectiva y explosiones de ira) en 70 pa-
cientes diagnosticados de trastorno lmite de personalidad.
En un estudio doble ciego aleatorizado en 48 pacientes
con agresin impulsiva, Mattes et al.
128
observaron una mejo-
ra significativa tras 10 semanas de tratamiento en los pa-
cientes tratados con oxcarbazepina, en comparacin con los
pacientes del grupo placebo. Las dosis oxcarbazepina utiliza-
das fueron de entre 1.200-2.400 mg/da. En otro estudio, de
tipo abierto, Davids et al.
129
trataron con oxcarbazepina, a
dosis de entre 300 y 1.500 mg/da durante 8 semanas, a 9 pa-
cientes adultos con diagnstico de trastorno por dficit de
atencin (TADH) segn criterios del DSM-IV. Al final del pe-
rodo de tratamiento, las puntuaciones medias de 3 escalas de
evaluacin, la ADHD-IV Rating Scale, la ADHD-SR Scale y la
Conners ADHD Adult Rating Scale, haban mejorado signifi-
cativamente, lo que sugiere, segn los autores, que oxcarba-
zepina puede ser eficaz en pacientes adultos con TADH.
La oxcarbazepina fue tan eficaz como la fluoxetina en rela-
cin con la reduccin del nmero de atracones e impulsividad
en un estudio comparativo de una muestra de 11 mujeres con
trastorno de la conducta alimentaria de tipo purgativo y
trastorno lmite de la personalidad
130
. Por ltimo, en el tra-
bajo de Grossberg
131
la oxcarbazepina fue eficaz en el trata-
miento de la agitacin de una muestra de 24 pacientes
diagnosticados de demencia moderada o grave.
CONCLUSIONES
Los nuevos antiepilpticos poseen un perfil teraputico
que se extiende a ciertas enfermedades psiquitricas, inde-
pendientemente de su actividad anticonvulsivante. Existe
abundante literatura sobre su eficacia en la mana y como
estabilizadores del estado de nimo, y se dispone de menos
informacin sobre su eficacia en trastornos de la conducta
alimentaria, por dependencia del alcohol y en trastornos de
la personalidad con impulsividad.
La experiencia clnica es fundamental en el desarrollo
de nuevas intervenciones teraputicas eficaces, y a lo largo de
la historia de la psiquiatra observamos con frecuencia el
uso de frmacos de forma anticipada al desarrollo clnico de
una nueva indicacin. Existen pocos estudios controlados en
la actualidad, pero los datos disponibles hasta el momento
sugieren que los nuevos antiepilpticos podran ser frma-
cos efectivos en la teraputica del espectro impulsivo.
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