Anda di halaman 1dari 12

1

KASUS PASIEN DI POLIKLINIK SARAF


RSUDZA BANDA ACEH
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 69 tahun
Alamat : Asrama Kuta Alam
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Aceh
Nomor CM : 089088
Pekerjaan : IRT
Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2014
2. ANAMNESA
Keluhan Utama: Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan kiriman dokter spesialis saraf dengan acute LBP + DM tipe
II. Pasien mengeluh nyeri pinggang bagian belakan, nyeri muncul tiba-tiba saat
berdiri dan berjalan sejak kurang lebih 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri dimulai dari pinggang dan berkurang bila berbaring, kaki juga dirasakan kebas
pada kedua bagian. Riwayat DM tipe II (+), pasien juga pernah jatuh 2 kali dalam
setahun belakangan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pernah merasakan sakit pinggang sebelumnya namun tidak sampai
mengganggu aktifitas dan pasien jatuh 2 kali dalam setahun terakhir.
Riwayat obat-obatan:
Pasien menggunakan insulin suntik dalam 2 tahun terakhir.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien mengalami obesitas.
2

3. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,7
o
C
Pernafasan : 20x/menit
Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 165 cm
4. PEMERIKSAAN FISIK
Kulit
Warna : Coklat
Turgor : Cepat kembali
Sianosis : Negatif
Ikterus : Negatif
Oedema : Negatif
Kepala
Rambut : Hitam, sukar dicabut
Wajah : Simetris, oedema (-)
Mata : Conjunctiva anemi (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),
refleks cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung
(+/+), Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mm
Telinga : Serumen (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Mulut
o Bibir : simetris, bibir pucat (-), mukosa licin (+), sianosis (-)
o Lidah : Simetris, tremor (-), hiperemis (-)
o Tonsil : Hiperemis (-/-), T
1
/T
1

o Faring : Hiperemis (-)
3

Leher
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : TVJR-2cmH
2
O, pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi
o Statis : Simetris, bentuk normochest
o Dinamis : Pernafasan torakoabdominal, retraksi suprasternal (-),
retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)
Paru
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Kiri
Palpasi Fremitus N Fremitus N
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Vesikuler Normal
Ronchi (-) wheezing (-)
Vesikuler Normal
Ronchi (-) wheezing (-)
Jantung
Auskultasi : BJ I > BJ II, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Simetris, luka memar pada abdomen sinistra (-)
Palpasi : Nyeri tekan abdomen sinistra (-), defans muscular (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), tapping pain (-)
Auskultasi : Peristaltik 3x/menit, kesan normal


4

Tulang Belakang
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Positif
Kelenjar Limfe
Pembesaran KGB : Negatif

Ekstremitas

Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis
- - - -
Oedema
- - - -
Fraktur
- - - -


5.STATUS NEUROLOGIS
GCS : E
4
M
6
V
5
Pupil : Isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm
Reflek Cahaya : Langsung (+ /+), tidak langsung (+/+)
Tanda Rangsang Meningeal (TRM) : Negatif

Nervus Cranialis
Kelompok Optik Kanan Kiri
Nervus II (visual)
- Visus 6/60 6/60
- Lapangan pandang Kesan normal Kesan normal
- Melihat warna Kesan normal Kesan normal
Nervus III (otonom)
- Ukuran 3 mm 3 mm
- Bentuk Pupil bulat bulat
5

- Reflek cahaya positif positif
- Nistagmus negatif negatif
- Strabismus negatif negatif

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
- Lateral positif positif
- Atas positif positif
- Bawah positif positif
- Medial positif positif
- Diplopia negatif negatif

Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
- Membuka Mulut : Dalam batas normal
- Menggigit dan mengunyah : Dalam batas normal
Nervus VII (fungsi motorik)
- Mengerutkan dahi : Simetris
- Menutup Mata : Simetris
- Menggembungkan pipi : Simetris
- Memperlihatkan gigi : Simetris
- Sudut bibir : Simetris
Nervus IX (fungsi motorik)
- Bicara : Dalam batas normal
- Reflek menelan : Dalam batas normal
Nervus XI (fungsi motorik)
- Mengangkat bahu : Dalam batas normal
- Memutar kepala : Dalam batas normal
Nervus XII (fungsi motorik)
- Artikulasi lingualis : Dalam batas normal
- Menjulurkan lidah : Dalam batas normal
6


Kelompok Sensoris
Nervus I (fungsi penciuman) : Kesan normal
Nervus V (fungsi sensasi wilayah) : Kesan normal
Nervus VII (fungsi pengecapan) : Kesan normal
Nervus VIII (fungsi pendengaran) : Kesan normal

Badan
Motorik
- Gerakan Respirasi : Torakoabdominal
- Gerakan Columna Vertebralis : Simetris
- Bentuk Columna Vertebralis : Kesan simetris
Sensibilitas
- Rasa Suhu : Dalam batas normal
- Rasa nyeri : Dalam batas normal
- Rasa Raba : Dalam batas normal
Anggota Gerak Atas
Motorik Kesan normal
Refleks Kanan Kiri
- Bisceps positif positif
- Trisceps positif positif
Anggota Gerak Bawah
Motorik Kesan normal
Refleks Kanan Kiri
- Patella positif positif
- Achilles positif positif
- Babinski negatif negatif
- Chaddok negatif negatif
- Gordon negatif negatif
- Oppenheim negatif negatif
7

Tanda Laseque Positif Positif
Tanda Kernig Positif Positif
Sensibilitas
- Rasa suhu : Dalam batas normal
- Rasa nyeri : Dalam batas normal
- Rasa raba : Dalam batas normal

Gerakan Abnormal : Tidak ditemukan
Fungsi Vegetatif
- Miksi : Dalam batas normal
- Defekasi : Dalam batas normal
Hasil Foto Konvensional Lumbosacral

Kesimpulan: spondilosis lumbalis

8

Hasil Foto MRI Lumbosacral Potongan Sagital.


9

Hasil Foto MRI Lumbosacral Potongan Axial.

Kesimpulan:
Bulging diskus L3-4 menekan dural sac dan mengiritasi radiks kanan kiri pada level
tersebut. Protusio diskus L4-5 posterolateral, menekan dural sac dan foramen neuralis
kanan kiri pada level tersebut.
10

RESUME
a. Identitas
Ny A, 69 tahun.
b. Anamnesis
Keluhan Utama :
Nyeri pinggang
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan kiriman dokter spesialis saraf dengan acute LBP + DM tipe
II. Pasien mengeluh nyeri pinggang bagian belakan, nyeri muncul tiba-tiba saat
berdiri dan berjalan sejak kurang lebih 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri dimulai dari pinggang dan berkurang bila berbaring, kaki juga dirasakan kebas
pada kedua bagian. Riwayat DM tipe II (+), pasien juga pernah jatuh 2 kali dalam
setahun belakangan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pernah merasakan sakit pinggang sebelumnya namun tidak sampai
mengganggu aktifitas dan pasien jatuh 2 kali dalam setahun terakhir.
Riwayat obat-obatan:
Pasien menggunakan insulin suntik dalam 2 tahun terakhir.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.
Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien mengalami obesitas.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36,7
o
C
Pernafasan : 20x/menit
Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 165 cm
11

Status Neurologis
GCS : E
4
M
6
V
5
Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm
reflek cahaya langsung (+/+)
reflek cahaya tidak langsung (+/+)
TRM : negatif
TIK : negatif
Nervus Cranialis
Kelompok Optik
- Fungsi visual (N.II) : dalam batas normal
- Fungsi otonom : dalam batas normal
- Gerakan okuler (N.III, IV, VI) : dalam batas normal

Kelompok motorik
- Fungsi motorik (N.V) : dalam batas normal
- Fungsi motorik (N.VII) : dalam batas normal
- Fungsi motorik (N. IX) : dalam batas normal
- Fungsi motorik (N. XI) : dalam batas normal
- Fungsi motorik (N.XII) : dalam batas normal
Kelompok sensori khusus
- Fungsi Pengecapan (N.V) : dalam batas normal
- Fungsi Penciuman (N.I) : dalam batas normal
- Fungsi Pendengaran (N.VIII) : dalam batas normal
Fungsi Motorik Superior Inferior
- Pergerakan +/+ +/+
- Kekuatan 5555/5555 5555/5555
- Tonus N/N N/N N/N N/N
- Atrofi -/- -/-
- Refleks Fisiologis ++/++ + + /++
- Refleks Patologis -/- -/-
12

- Tanda laseque -/- -/+
- Tanda Kernig - -
Gerakan Abnormal : tidak ditemukan
Fungsi Vegetatif : dalam batas normal

c. Pemeriksaan Penunjang
d. Diagnosa
Diagnosa Klinis : Low Back Pain
Diagnosa Etiologi : Low Back Pain ec spondylosis
Diagnosis Topis : Vertebrae Lumbal 3,4,5
Diagnosis patologi : -
e. Tatalaksana
Ibuprofen 400 mg 2x1
Renadinac 50 mg 1x1
Sucralfat syrup 3xCI
Edukasi
Fisioterapi

f. Prognosis
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanactionam : Bonam