Autoayuda y Participacion de La Familia en El Tratamiento de Los Tca1

I.
Juregui Trastornos de la Conducta Alimentaria 2 (2005) 158-198

AUTOAYUDA Y PARTICIPACIN DE LA FAMILIA EN EL
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
SELF-HELP AND FAMILY CARE IN THE TREATMENT OF
EATING DISORDERS
IGNACIO JAUREGUI LOBERA
HOSPITAL INFANTA LUISA. SEVILLA
Para correso!"e!c#a$ V#r%e! "e& Mo!'e ()* +),))-
Se-#&&a
#%!ac#o-.a/correo.co.es
158
I. Juregui Trastornos de la Conducta Alimentaria 2 (2005) 158-198
RESUMEN$ Se 0ace 1! reaso so2re &as -e!'a.as "e &a
#!cororac#3! "e &a 4a5#&#a a& 'ra'a5#e!'o "e &os
'ras'or!os 5e!'a&es e! %e!era& 6 "e &os 'ras'or!os
a&#5e!'ar#os e! ar'#c1&ar. Se a7a"e !1es'ra
e8er#e!c#a c&9!#ca "e &os :&'#5os a7os e! e& 'ra2a.o
co! 4a5#&#ares "e ac#e!'es co! 'ras'or!os
a&#5e!'ar#os.
PALABRAS CLAVE$ a!ore8#a !er-#osa* 21&#5#a
!er-#osa* a1'oa61"a* c1#"a"os "e &a 4a5#&#a* 'era#a
"e 4a5#&#a.
ABSTRACT$ A re-#s#o! o! '0e a"-a!'a%es o4 '0e
#!corora'#o! o4 '0e 4a5#&6 'o '0e 'rea'5e!' o4
5e!'a& "#sor"ers* esec#a&&6 o! ea'#!% "#sor"ers* #s
"o!e. O1r c&#!#ca& e8er#e!ce o4 &as' 6ears #! '0e
;or< ;#'0 re&a'#-es o4 a'#e!'s ;#'0 ea'#!% "#sor"ers
#s a""e".
=EY >ORDS$ a!ore8#a !er-osa* 21&#5#a !er-osa* se&4-
0e&* 4a5#&6 care* 4a5#&6 '0era6
).-PARTICIPACIN DE LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO
DE TRASTORNOS MENTALES
).).-INTERVENCIN FAMILIAR EN TRASTORNOS
MENTALES. HISTORIA.
Fue un mdico, Henry Richardson (1), quien en 1948 describe la
importancia de la intervencin !amiliar en la recuperacin de la salud,
159
en un traba"o titulado #$os pacientes tienen !amilia%& 'siquiatras y
antroplo(os sociales, del 'alo )lto Research *nstitute en +ali!ornia,
toman este traba"o como punto de partida para estudiar di!erentes
!ormas de aborda"e !amiliar desde una orientacin psicodin,mica& $a
principal hiptesis de estos pioneros era que la !amilia resultaba ser
mucho m,s etiol(ica que recuperadora de los trastornos mentales&
'uede decirse que en la literatura de la poca, la !amilia (y
particularmente la madre) era la ra-. de todo mal (/)& 0in embar(o, la
hiptesis llev a la intervencin con la idea de ayudar a las !amilias&
1n el 2ational *nstitute o! Health de 3ethesda se cre una #unidad
especial% para ayudar en los procesos de comunicacin en la !amilia
en relacin con los problemas cotidianos& 'ronto se tuvo la impresin
de que !acilitar las reuniones !amiliares de modo re(ular ten-a al(4n
e!ecto teraputico importante& 1n la misma poca, 3ro5n y 6in( (78
9) estudiaban el proceso de transicin de los en!ermos desde el
hospital hacia la comunidad& :bservaron que un !actor predictivo del
buen resultado del cambio era el ambiente interpersonal e;istente en
los ho(ares donde resid-an los pacientes& 0e produ"o un halla.(o
sorprendente< los peores resultados se daban entre pacientes que
viv-an en alber(ues, los si(uientes resultados ne(ativos ocurr-an
entre pacientes que resid-an con !amiliares cercanos (padres o
cnyu(e)& 0ur(e, a partir de ah-, un inters por conocer datos
espec-=cos li(ados al ;ito o !racaso en los cuidados comunitarios&
>au(han y $e? (@8A) observan que los !actores !amiliares son clave
para la recuperacin estable de pacientes con trastornos mentales
(raves& 0eBalan que las actitudes ne(ativas que acompaBan a la
cr-tica emocional y a la intrusin son !actores predictivos de recidiva&
'or el contrario, los comentarios cariBosos y el apoyo emocional
e;presado por los !amiliares hacia el paciente dan lu(ar a los me"ores
resultados& 0in embar(o la #emocin e;presada% si(ui teniendo
connotaciones ne(ativas durante mucho tiempo y se buscaban
alternativas a la !amilia para los pacientes&
160
+on la l-nea anterior rompe $iberman (8) que opta por ayudar a las
!amilias que presentaban niveles de sobrecar(a y estrs severos
debidos a la asistencia a sus !amiliares en!ermos& CiseBa un
pro(rama de educacin sobre la naturale.a de las en!ermedades
mentales y de su tratamiento adem,s de incluir ayuda para resolver
las di=cultades cotidianas& 0e anima a los !amiliares a e;presar sus
emociones y di=cultades con la idea de ir incrementando los
comentarios positivos respecto a los es!uer.os que hacen los
pacientes aunque pudieran parecer triviales& ) la ve. se pretenden
reducir las re(aBinas y la cr-tica hostil& 1n resumen este proyecto
psicoeducativo trataba de convertir la emocin e;presada de manera
intensa y per"udicial en emociones e;presadas de !orma suave y 4til
adem,s de enseBar estrate(ias de cuidados& ) partir de estos inicios
en los aBos AD, sur(en numerosos traba"os de investi(acin si(uiendo
esta l-nea de actuacin&
1&/&8RESULTADOS DE INTERVENCIONES EN LAS
FAMILIAS
1n (eneral todas las intervenciones !amiliares de tipo psicoeducativo
tienen como ob"etivo reducir el impacto del estrs (enerado por el
cuidado de los pacientes y !acilitar un me"or !uncionalismo social& 1n
(eneral los en!oques han sido de dos tipos, traba"ar con el cuidador o
traba"ar con toda la !amilia& 1n las intervenciones sobre la !amilia se
han observado e!ectos cl-nicos bene=ciosos por e"emplo aplicando
tcnicas de control de estrs& 0e lo(ra as- un me"or cumplimiento
teraputico por parte de los pacientes& +on estas estrate(ias
!amiliares tambin se ha conse(uido reducir la psicopatolo(-a residual
de muchos casos y me"oras en la recuperacin social (/,@)&
En ob"etivo importante de las estrate(ias !amiliares es me"orar el
!uncionalismo !amiliar y reducir la sobrecar(a, especialmente de las
personas m,s directamente involucradas en los cuidados del
161
paciente& )s- por e"emplo, en el aborda"e de (rupo !amiliar m4ltiple
de 3uchFremer (9) se lo(ra un incremento en las actitudes c,lidas
hacia los pacientes y una reduccin de la hostilidad hacia los mismos&
2o menos importante, "unto a las me"oras cl-nicas, sociales y
!amiliares, es el e!ecto bene=cioso econmico& 1n la mayor parte de
los casos, hay un ahorro en el coste econmico de los servicios
debido a la inte(racin de la terapia !amiliar en el sistema asistencial
(1D)&
'arece demostrada la e=cacia de estas intervenciones !amiliares en
di!erentes ,reas& G'ermanecen estos e!ectos bene=ciososH& $os
pro(ramas de ayuda oscilan entre @ meses y 4 aBos, con una
duracin media de 9 a 1/ meses& Hay estudios que demuestran que
la interrupcin del pro(rama no se asocia a la desaparicin inmediata
de los e!ectos bene=ciosos comentados& 1n se(uimientos reali.ados
de / a 4 aBos tras el =nal del pro(rama se demuestra mantenimiento
de e!ectos cl-nicos positivos (11)&
+onviene delimitar la idea sobre la bondad de estos pro(ramas
psicoeducativos& $a educacin sanitaria por s- misma tiene e!ectos
bene=ciosos limitados (1/)& )l(unos estudios lle(an a la conclusin
de que los aborda"es de tipo educativo o sistmico a lar(o pla.o son
menos e=caces que los en!oques basados en mtodos de resolucin
de problemas y en tcnicas co(nitivo8conductuales&
:tra cuestin de inters es la que hace re!erencia al uso de (rupos
uni o multi!amiliares& 2o hay conclusiones =rmes al respecto por la
variada metodolo(-a usada para los estudios& IcFarlane (17)
demuestra que el aborda"e !amiliar m4ltiple puede tener venta"as
cuando se aplica como estrate(ia de mantenimiento a lar(o pla.o&
'ero son muchos los traba"os que concluyen que con ambos en!oques
hay e!ectos bene=ciosos similares (14)&
162
Finalmente hay datos que permiten a=rmar que la asociacin de estos
pro(ramas con estrate(ias de !ormacin para el desempeBo social y
laboral de los pacientes incrementa el e!ecto bene=cioso de la
intervencin (11)&
1&7&8INTERVENCIONES Y COMORBILIDAD
1n relacin con los J+) tal ve. los trastornos a!ectivos, los trastornos
de ansiedad, los obsesivo8compulsivos y las adicciones sean las
patolo(-as m,s relevantes en la pr,ctica cl-nica "unto con los
trastornos de la personalidad&
$a educacin !amiliar y el control de estrs se usan con !recuencia en
los pro(ramas teraputicos de los trastornos a!ectivos, con e!ectos
positivos& Jal ve. se ha insistido m,s en la persona concreta que cuida
al paciente que en todo el (rupo !amiliar y m,s en la vulnerabilidad
del paciente que en la din,mica !amiliar o de pare"a (19)& 0in
embar(o resulta curioso este ses(o habida cuenta de que, por
e"emplo, el conKicto de pare"a representa un !actor estresante
pro(resivo de (ran importancia (1@)&
1n cuanto a los trastornos de ansiedad y del espectro obsesivo8
compulsivo, la educacin y ayuda de !amiliares y ami(os es pr,ctica
com4n& Habitualmente las intervenciones son espec-=cas y de
orientacin co(nitivo8conductual (1A818)
1n las adicciones las intervenciones suelen tener como principal
ob"etivo traba"ar con la conciencia de en!ermedad y motivacin para
el tratamiento de los pacientes (19)&
1n (eneral, en todas las patolo(-as, los me"ores resultados parecen
estar asociados a mtodos de car,cter (lobal que inte(ran a las
163
personas que cuidan a los pacientes en el equipo teraputico
mediante tcnicas educativas y de !ormacin para control de estrs&
1l apoyo ha de ser supervisado, continuado y con un periodo de al
menos dos aBos&
Janto en depresin como en J+) se insiste en la persona del cuidador,
pero no queda claro cuando es me"or este aborda"e individual en
comparacin con el (lobal, !amiliar (/D8/9)&
1n todo caso hay sobradas pruebas de me"or pronstico con estas
intervenciones, me"ora la morbilidad social, especialmente si los
pro(ramas alcan.an, al menos, dos aBos de duracin&
$as terapias multi!amiliares parecen prometedoras siempre que
hablemos de !amilias parentales& +uando los cuidadores son
cnyu(es, compaBeros a!ectivos, hermanos, hi"os o ami(os, es
posible que sean pre!eribles otros acercamientos al problema&
1l e!ecto com4n de todas las estrate(ias para los cuidadores es una
considerable disminucin del estrs asociado a los propios cuidados&
0e trata de patolo(-as con !uerte tendencia a la cronicidad y que
conllevan elevado -ndice de su!rimiento psicol(ico para la !amilia&
).+.-OTRAS CONSIDERACIONES
)nderson y Ho(arty desarrollan en 19AA (/@) un modelo de
#psicoeducacin !amiliar% buscando una alternativa a la terapia
!amiliar tradicional, bas,ndose en tres estudios previos de marcado
inters& Hirsch y $e? (/A) no hab-an lo(rado demostrar que la
conducta parental contribuyera a la etiolo(-a de la esqui.o!renia,
>au(hn y $e? (/8) demostraban que las actitudes !amiliares pod-an
diri(ir la evolucin de los pacientes tanto en sentido positivo como
ne(ativo y Loldstein (/9) seBalaba que con unas pocas sesiones
164
centradas en la resolucin de problemas con un en!oque distinto del
tradicional para el control de la en!ermedad por parte de la !amilia
pod-a reducir las tasas de recidiva a corto pla.o& 'ues bien, )nderson
y Ho(arty, diseBan un aborda"e de control de estrs y con una !uerte
alian.a con la !amilia enseBan !ormas de superacin del d-a a d-a
tratando la ne(acin de la en!ermedad, temores, sentimientos de
culpa, !rustracin, ira y desesperan.a& Jodo ello para me"orar la
comunicacin paciente8!amilia y hallar la solucin a los problemas
cotidianos&
0i se tuviera que resumir la importancia de los resultados de las
intervenciones !amiliares, dir-amos que la prevencin de episodios de
psicopatolo(-a es el halla.(o m,s constante& 0i(ue en debate qu tipo
de intervencin es la m,s precisa para lo(rar una me"or evolucin& $o
que est, claro es que, por e"emplo en el Reino Enido, m,s del @DM de
los pacientes que presentan un primer episodio de una en!ermedad
mental (rave vuelven a vivir con su !amilia (7D)& 0e sabe que, al
menos, /N7 de los !amiliares de pacientes muestran un estrs
si(ni=cativo y una sobrecar(a por la atencin a los pacientes& Ce este
modo, el estrs va a a!ectar a la calidad de vida de los cuidadores
pero tambin a la evolucin de la propia en!ermedad (71)& 'or ello en
los 4ltimos /D aBos han proli!erado los pro(ramas de intervencin
!amiliar&
1n los aborda"es de muchos trastorno mentales, la
interdisciplinariedad es !undamental& 1l tratamiento no puede
consistir en una medicacin de modo aislado o en una psicoterapia de
m,s o menos !recuencia& +on el consentimiento de los pacientes, las
!amilias, las personas que cuidan de los pacientes, deben estar
implicadas desde el principio& 0i en el comien.o de la en!ermedad la
in!ormacin a la !amilia sobre el dia(nstico, evolucin, !ormas de
tratamiento, opciones asistenciales, etc&, es !undamental, m,s
adelante la psicoeducacin, el an,lisis de las relaciones y del
165
!uncionalismo !amiliar, los problemas !amiliares, etc&, resultan
imprescindibles& $a intervencin !amiliar potencia, sin duda, el resto
de los aborda"es del con"unto teraputico& 0e reducen las reca-das y
hospitali.aciones a la ve. que me"ora el !uncionamiento !amiliar,
creando un me"or clima teraputico&
).?.-COMPONENTES ACTIVOS EN LAS
INTERVENCIONES
G'or qu !uncionan las intervenciones !amiliaresH& 0e mane"an
di!erentes respuestas para esta cuestin clave<
8reduccin de la cr-tica y hostilidad por parte de los !amiliares&
8me"ora en el conocimiento de la en!ermedad y del tratamiento&
8alivio de la sobrecar(a que su!ren los !amiliares&
2o hay estudios claros en dar una respuesta& 'arece, no obstante, lo
m,s l(ico pensar que una combinacin de di!erentes aspectos podr-a
dar por resultado una me"or evolucin de los pacientes& $o que s- est,
bastante consensuado es el con"unto de caracter-sticas que deben
reunir los pro(ramas de psicoeducacin !amiliar para que resulten
e!ectivos<
8provisin de apoyo emocional&
8educacin&
8uso de recursos adecuados en periodos de crisis&
8!ormacin en tcnicas de resolucin de problemas&
Jambin resulta evidente la necesidad de participacin !amiliar al
menos a tres niveles<
8las !amilias necesitan la ayuda de pro!esionales para conocer el
modo de reali.ar los cuidados y ayudar en las crisis& 2ecesitan
166
tambin apoyo emocional para sus necesidades y para mantener la
cohesin de la !amilia&
8los (obiernos deber-an apoyar econmicamente a las !amilias para
compensar la responsabilidad que asumen como cuidadores
#in!ormales%&
8muchos pro!esionales deben cambiar su !orma de actuacin para
desarrollar una colaboracin verdadera con las !amilias y lo(rar que la
participacin de la !amilia sea una parte esencial del pro(rama&

167
@.-FAMILIA Y TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA.
2umerosos autores han estudiado la interaccin en las !amilias de
pacientes con estos trastornos intentando descubrir patrones
espec-=cos li(ados a la (nesis, desarrollo y mantenimiento de las
conductas alteradas y su posible !uncin estabili.adora u
homeost,tica en el sistema !amiliar& +omo seBala 0lu.Fy (7/) la
!uncin de los s-ntomas y los patrones de mantenimiento son de (ran
inters en las terapias de !amilia&
Lri((, Friedsen y 0heppy (77) clasi=can las teor-as e;plicativas sobre
la interaccin !amiliar en la anore;ia nerviosa en tres (rupos&
8Iodelos Enidimensionales< se describen a las !amilias con un
mismo tipo de interaccin& Hay tres teor-as<
OIodelo 1structural< desarrollado por Iinuchin (74, 79),
describe la #!amilia psicosomat(ena%& 1n ella, el desarrollo de una
en!ermedad psicosom,tica se relaciona con tres !actores& 'autas
transaccionales t-picas que alientan a la somati.acin
(a(lutinamiento, sobreproteccin, ri(ide. y !alta de resolucin de
conKictos), involucracin del niBo en el conKicto parental y
vulnerabilidad =siol(ica del niBo&
OIodelo +omunicacional< aportado por 0elvini (7@), a=rma
que en las #!amilias anor;icas% hay problemas de comunicacin al
intentar cada miembro imponer las re(las de la relacin, se recha.a la
comunicacin del otro, los padres no asumen el lidera.(o (de"ando
que la en!ermedad lo asuma), hay alian.as y coaliciones ne(adas que
son el problema !undamental, nadie asume responsabilidades cuando
168
al(o va mal y los padres tienen una desilusin rec-proca que son
incapaces de reconocer y la ocultan tras una !achada de unidad
conyu(al&
OIodelo Jrans(eneracional< 6hite (7A) describe a la
!amilia de la anor;ica como un sistema r-(ido de creencias impl-citas
que se transmiten de (eneracin en (eneracin& 0on !amilias con
(raves di=cultades para la individuacin y para la solucin de
problemas& 1n 198@, el propio 6hite aBade a lo anterior la inKuencia
social y destaca el estereotipo de los se;os en una sociedad
patriarcal& 0eBala al respecto que para que una mu"er sea valorada
debe mostrarse dependiente y reali.arse emocionalmente cuidando a
los dem,s& 'ara sentirse di(na y valiosa debe conse(uir el ideal de
del(ade.& Finalmente, la colaboracin en la mu"er se ciBe a
suministrar alimentacin& )s- nacer-a un conte;to en el que se !acilita
la anore;ia al llevar a la parado"a de #encontrarse a s- misma
perdindose%, a=rmarse de",ndose morir&
8Iodelo 3idimensional< 0trober y Pa(er (78) describen dos
modelos !amiliares t-picos de las !amilias de pacientes anor;icas&
Habr-a #!amilias centr-petas%, en las que hay una e;cesiva cohesin,
!alta de permisividad, poca e;presin emocional y pobres contactos
e;tra!amiliares y #!amilias centr-!u(as%, poco cohesionadas,
altamente conKictivas, con miedo al abandono, e;cesiva
dependencia, !alta de control y conKicto de pare"a&
8Iodelo Iultidimensional< Lar=nFel y Larner (79) critican los
modelos anteriores por ale"arse de la realidad cl-nica y plantean que
las !amilias, en los J+), son hetero(neas, no e;istiendo una
#tipolo(-a !amiliar%& 1n su lu(ar, hablan de una serie de !actores de
ries(o y di=cultades !amiliares que actuar-an como elementos
predisponentes& 1n los 4ltimos aBos es la teor-a m,s aceptada& 'ara
1spina (4D) las investi(aciones avalan el car,cter multidimensional de
169
los tipos !amiliares& Ce (ran inters cl-nico resultan al(unas
di!erencias encontradas<
Olas !amilias de bul-micas son las m,s patol(icas, apareciendo
hostilidad, de!ectos nutricionales, desli(amiento, impulsividad y !alta
de empat-a parental& 2o suele aparecer conKicto conyu(al&
Olas !amilias de anor;icas pur(ativas los citados ras(os est,n
m,s atenuados y suele aparecer conKicto conyu(al&
Oen las !amilias de anor;icas restrictivas los padres suelen ser
m,s positivos pero el conKicto conyu(al tiende a ser m,s intenso&
0ea cual sea la teor-a de partida parece haber elementos de inters
su=ciente como para llevar a cabo al(una !orman de intervencin en
la !amilia& >eremos, a continuacin, al(unas !ormas de intervencin&
170
(.-GRUPOS DE AUTOAYUDA EN TRASTORNOS DE
CONDUCTA ALIMENTARIA.
7&1&8+)R)+J1RQ0J*+)0
$as caracter-sticas de los llamados Lrupos de )utoayuda son<
8Lrupos !ormados por personas que comparten unas circunstancias
vitales yNo unos problemas comunes&&&
80e re4nen para o!recerse apoyo mutuo&
8Iediante la accin de compartir e;periencias personales vividas e
intercambiar recursos&
80e basan en el apoyo de i(uales y en el aprendi.a"e proporcionado
por la e;periencia de cada uno de sus miembros&
81n!ati.an las dimensiones emocional, social y espiritual de las
personas a!ectadas, en lu(ar de centrarse en los aspectos !-sicos o
tcnicos&
$a autoayuda en cualquier caso es vista como un complemento a la
atencin pro!esional, pero no reempla.ando a la terapia !ormal& 2o
pretende ser una panacea ni o!recer soluciones a todos los
problemas& :!rece un acercamiento alternativo o complementario a
los servicios sociales y de salud e;istentes y, en numerosos casos, en
ausencia de soluciones y apoyo de pro!esionales e instituciones han
sido estos (rupos quienes han tomado la iniciativa, han o!recido
ayuda y respuestas a los problemas&
171
+ada ve. es mayor el reconocimiento de que las necesidades
humanas, no pueden ser satis!echas en su totalidad por instituciones
y servicios pro!esionales, de !orma que es necesario desarrollar
estrate(ias de intervencin alternativas&
7&/&8J*':0 C1 LRE':0
1n (eneral los Lrupos de )utoayuda suelen ser de dos (randes tipos,
los !ormados por !amiliares de pacientes y los !ormados por los
propios a!ectados& 1stos se dividen a su ve. en Lrupos de )co(ida,
Lrupos de )poyo (ambos en la compaB-a de los pro!esionales) y
Lrupos de )utoayuda propiamente dichos coordinados por los propios
interesados&
7&7&8:3R1J*>:0
1n cuanto a los ob"etivos, el (rupo proporciona a sus miembros apoyo
y una atms!era sana y no cr-tica en el que plantear los problemas y
preocupaciones as- como los ;itos y resultados positivos en el
tratamiento&
1n los (rupos se puede obtener in!ormacin, encontrar la
comprensin de otras personas, aprender cmo otros han lo(rado que
cambiara la situacin personal o cmo han contribuido a la me"ora de
sus !amiliares, dar apoyo y estimular la con=an.a en uno mismo y de
los dem,s, promover el mane"o emocional, me"orar la autoestima, las
relaciones inte(radas con los otros o el desarrollo de habilidades
sociales m,s e=caces&
1n resumen, la =nalidad de los (rupos es el cambio de estilo de vida,
alterado en (ran medida por las caracter-sticas de la en!ermedad, a
travs de un establecimiento de metas reales y saludables,
172
!omentando de esta !orma el crecimiento y la autorreali.acin de sus
inte(rantes&
7&4&8FE2+*:2)I*12J:
1n la sesin van a tener lu(ar tres procesos o momentos distintos<
81n el primero se comparten e;periencias o situaciones personales
concretas que hayan transcurrido desde la sesin anterior&
81n el se(undo, se produce la identi=cacin de al(uien del (rupo con
lo anteriormente e;puesto y se e;presa ayuda desde la e;periencia
vivida&
81n un 4ltimo momento, las coordinadoras del (rupo rescatan lo
ocurrido en la sesin procurando terminar con los aspectos positivos
sur(idos en sta&
Jodas las personas del (rupo han de tener tiempo en la sesin para
contar su e;periencia personal, a la ve. que permitir que le resto
pueda hacerlo, y tener posibilidad de ser contestada o rescatada por
los miembros del (rupo incluidos los dinami.adores&
'ara !omentar un clima de ayuda com4n hacen !alta al(unas
condiciones !acilitadotas<
Ola aceptacin de uno mismo y de los otros&
Oel respeto mutuo&
173
Ola demostracin de comprensin y paciencia&
Ouna actitud receptiva de apoyo hacia los distintos inte(rantes&
Finalmente, para la buena marcha del (rupo debe haber unas normas
b,sicas de obli(ado cumplimiento pactadas al inicio<
Ocon=dencialidad&
Ocompartir e;periencias personales recientes desde el #aqu- y
ahora%&
Oaceptar el proceso comunicacional y vivencial&
O!omentar el apoyo emocional y la con=an.a en cada uno de sus
miembros y en el (rupo&
Orecurrir a la auto8responsabilidad con respecto al cambio de la
situacin personal yNo del otro&
)dem,s de los propsitos comunes citados anteriormente, se hace un
especial n!asis en la responsabilidad y la e=cacia personal& 0er
miembro implica una conviccin com4n de que los individuos ni est,n
abandonados ni desesperan.ados, sino que son capaces, con al(4n
apoyo, de adoptar cambios positivos en ellos mismos, su conducta y
su entorno&
1n el (rupo resultan esenciales los llamados #dinami.adores%& 0e
trata de miembros (habitualmente dos) que dan paso a las
intervenciones y reco(en las e;periencias concretas que se hayan
174
compartido en la sesin para despus pasar a traba"ar sobre las
mismas&
0in embar(o, la marcha del (rupo y el bene=cio que reporte ste a
sus miembros, no depende e;clusivamente de ello, sino que es
responsabilidad de todos, para lo que se considera importante una
constancia en la asistencia y una implicacin positiva durante las
reuniones&
$a atencin del dinami.ador ha de estar centrada en la e;periencia y
la e;presin presentes del participante& 0e trata de o-r, ver y
entenderle tal y como est, en ese momento y de estimular el
procesamiento de vivencias, en ve. de hacer hiptesis acerca de la
din,mica interna de los miembros o de cambiar o modi=car sus
co(niciones o conductas&
$as intervenciones se deben o!recer siempre como su(erencias u
o!ertas desde la propia e;periencia vivida, m,s que como
instrucciones o a=rmaciones de la verdad, y de un modo no
impositivo ni autoritario, tratando de establecer un conte;to de
apoyo en ve. de prescribir directamente el cambio&
7&9&83121F*+*:0 C1 $:0 LRE':0
$os Lrupos de )utoayuda o!recen apoyo a sus miembros, establecen
e;pectativas y normas de conducta, proporcionan !eedbacF a sus
miembros, ayudan a rede=nir co(nitivamente los problemas de sus
miembros y o!recen la solidaridad de sus i(uales&
1spec-=camente parecen contrastados emp-ricamente los si(uientes
resultados de los (rupos de autoayuda<
175
O)yudan a inte(rar al individuo, y a cambiar el concepto de s-
mismo&
O'roporcionan sentimientos de pertenencia a un (rupo&
O+apacitan al individuo a hacerse car(o, al menos en parte, del
cuidado de su salud y le devuelven el control sobre su propia vida&
O'roporcionan mayores recursos de a!rontamiento e identi=can
nuevas !ormas de aborda"e o aspectos que necesitan ser
considerados en el tratamiento&
O+ontribuyen a prevenir la en!ermedad y evitan incrementos en
la demanda de servicios de salud pro!esionales&
O'roveen un servicio de ba"o costo&
176
4&82E10JR) 1S'1R*12+*) 12 LRE':0 ')R) F)I*$*)R10 C1
')+*12J10 +:2 J+)&
'ara centrar la e;posicin de nuestro traba"o en (rupos de !amiliares
conviene ="ar al(unas cuestiones relevantes sobre la din,mica de
estos (rupos& Habr-a que dar respuesta, al menos a los si(uientes
tpicos<
8G'or qu hacer (rupos de !amiliares en trastornos de la conducta
alimentariaH&
8GTu se espera del terapeutaH&
8G+mo lo(rar que estos (rupos sean 4tilesH&
8G+u,ndo hacer (rupos de padresH&
8GJodos los !amiliares deben participar en los (ruposH&
8GTu tipos de (rupos se pueden hacerH&
Respecto a la primera cuestin, es indudable que los !amiliares de
pacientes evolucionan y act4an de modo paralelo a cmo evoluciona
y act4a el paciente& 'or ello se debe prestar atencin especial a la
!amilia y requerir su activa participacin& $a intervencin (rupal
177
ayuda, entre otras cosas, a reducir el sentimiento de aislamiento que
padecen muchas !amilias& Cescubrir problemas similares en otras
!amilias !acilita la apertura, m,s si se tiene en cuenta que, todav-a, en
nuestro entorno muchos !amiliares de pacientes no se sienten
entendidos ni apoyados& Finalmente, el intercambio de e;periencias
va a enriquecer el tratamiento de cada paciente&
1n cuanto a lo que se espera del terapeuta, en primer lu(ar debe
tomar la decisin de establecer (rupos de ayuda& 'ara ello
determinar, el ,mbito y tamaBo del (rupo, la !recuencia y duracin
de las sesiones, si el (rupo es abierto o cerrado y la seleccin de un
coterapeuta& Pa en la creacin del (rupo debe tener en cuenta la
!ormulacin de unos ob"etivos claros, seleccionar los participantes y
prepararlos& 'or 4ltimo, para el mantenimiento de las sesiones deber,
crear un #clima de (rupo% e identi=car y resolver los problemas
inherentes al propio (rupo (especialmente sub(rupos y conKictos)&
0obre la utilidad de estos (rupos, estimamos que deben contemplarse
tres (randes cuestiones& 'or un lado la !amilia debe participar
activamente en las decisiones teraputicas (los !amiliares deben
asumir el papel de coterapeutas a =n de re!or.ar la alian.a
teraputica necesaria para lo(rar el cambio)& 'or otra parte se debe
proporcionar in!ormacin activa sobre el trastorno y el tratamiento&
$os (rupos de !amiliares contribuyen a la libre discusin !acilitando la
participacin de todos y la e;presin de dudas concretas y reales de
cada uno sobre la en!ermedad y su aborda"e& Finalmente, debe
valorarse el !uncionamiento !amiliar y, especialmente, tratar el
!enmeno de la ne(acin del trastorno& $a ausencia de conciencia de
en!ermedad o la conciencia parcial de la misma no es patrimonio de
los pacientes&
0i nos re!erimos a cu,ndo hacer (rupos para !amiliares, hoy d-a
parece claro que los (rupos psicoeducativos y de soporte son
178
0*1I'R1 )+:201R)3$10& 2o obstante, hay situaciones que los hacen
especialmente indicados<
8e;istencia de rivalidad de la madre del paciente o del cuidador
principal hacia el terapeuta&
8ideali.acin del terapeuta en casos de !amiliares con
sentimientos de culpa acentuados&
8hostilidad hacia el terapeuta en !amiliares muy vulnerables a
las intervenciones de pro!esionales&
1n estos casos todos esos sentimientos se van a miti(ar al diri(irse la
interaccin hacia los otros miembros del (rupo&
Cesde un punto de vista tcnico y, sobre todo, pr,ctico debemos
valorar si todos los !amiliares deben participar en estos (rupos&
Habr-a unos m-nimos criterios de inclusin como ser-an la capacidad
para traba"ar en (rupo, tener ,reas8problema compatibles con los
ob"etivos del (rupo y e;istencia de motivacin para el cambio& ) su
ve., ser-an criterios de e;clusin la incompatibilidad acusada con las
normas del (rupo, la incapacidad para tolerar el marco (rupal, la
incompatibilidad (rave con otros miembros y la tendencia a asumir
al(4n rol desviado&
1n lo que se re=ere a tipos de (rupo, se(4n los ob"etivos y los
modelos tericos de partida e;isten en la pr,ctica tres tipos de
(rupos& $os de orientacin psicoanal-tica, terapias uni!amiliares o de
!amilias m4ltiples y (rupos psicoeducativos y de soporte& 0on estos
4ltimos los que nosotros hemos venido reali.ando en los 4ltimos aBos&
Fueron descritos por Rossman y Freedman (41) con una actitud
orientada hacia el !uturo y de car,cter reeducativo& Iuchas
intervenciones se diri(en a reducir los niveles de ansiedad del (rupo,
179
no se !uer.a a los !amiliares a e;presar sentimientos relacionados con
sus e;periencias, se insiste en la necesidad de que participen ')CR10
y I)CR10 (en cualquier caso en la idea de cuidador y cuidadora) y se
hace hincapi en propuestas de !uturo m,s que en el an,lisis de
errores pasados&
1n nuestro modelo de intervencin con !amiliares distin(uimos tres
niveles de actuacin& 1n primer lu(ar, la *denti=cacin, es decir
clari=car el trastorno en toda su ma(nitud& $a aceptacin incompleta
del mismo por parte del paciente o su !amilia es un obst,culo para el
tratamiento& Hay actitudes !amiliares que deben ser identi=cadas<
82e(acin del trastorno< loa !amilia nie(a la e;istencia del
trastorno o no reconocen su (ravedad&
8Cesconcierto o con!rontacin del !racaso< la !amilia reconoce el
problema pero asumen la actitud de no intervenir y esperar& Jemen
que la intervencin pueda a(ravar el problema o aumentar la
conKictiva !amiliar&
8*mpotencia o !racaso en la intervencin< la !amilia quiere
resolver el problema pero !racasa& 'ara ella, buscar ayuda pro!esional
es rati=car la inadecuacin&
En se(undo paso es el de la *n!ormacin& 0e trata de dar una
in!ormacin clara para tranquili.ar a la !amilia y restablecer la
con=an.a en la propia capacidad educativa& $a mayor-a de las
!amilias se sienten culpables de los problemas de sus hi"os, estos
sentimientos deben desviarse hacia la b4squeda de soluciones
operativas& 1l terapeuta no debe adoptar el papel de #reparador% de
lo que la !amilia haya podido hacer mal, debe ayudar obviando
posibles culpables y evitando un papel puramente de autoridad& Cebe
(anarse la con=an.a y cooperacin de la !amilia&
180
Finalmente, en la *ntervencin, se debe !ocali.ar la conducta del
paciente y la !amilia<
81n!ati.ar la responsabilidad del paciente en su curacin&
8Car a la !amilia pautas concretas, esto reduce la ansiedad y
desesperan.a en las relaciones con el paciente&
8)yudar a evitar sentimientos de derrota&
+ualquier e;plicacin sobre #causas% de los trastornos debe darse
desde la premisa de que los problemas del pasado no se pueden
modi=car pero podemos evitar que se reprodu.can en el !uturo&
1n relacin con la comidas debemos lo(rar que vuelvan a ser un
evento social distendido& Ceben cumplirse las pautas dadas al
respecto centrando la atencin en los problemas nucleares y no en
detalles o cuestiones mar(inales (#la niBa come poco pan%, #no le
(usta la carne%U)&
1n el proceso (rupal, la !amilia busca inicialmente in!ormacin sobre
el trastorno del paciente y demandan soluciones para los problemas
que se les presentan&
$a !amilia debe ser invitada a compartir e;periencias comunes y el
terapeuta debe promover que las soluciones vayan siendo aportadas
por todos, que todos adopten un papel educativo& )s-,
pro(resivamente, ir,n dando conse"os, reconstruyendo e;periencias,
tomando conciencia de sus problemasU 1n (eneral los primeros
temas a abordar son la e;presin de culpa, rabia, ver(Ven.a y
ambivalencia hacia los pacientes&
181
)l =nal debe traba"arse con el proceso de separacin& Iuchos
pacientes, especialmente con anore;ia nerviosa, tienen una !uerte
li(a.n con su !amilia& +uando son con!rontados con sus sentimientos
de dependencia y la consi(uiente necesidad de individuacin se
observan importantes resistencias por ambas partes&
GTu di=cultades de observan el proceso (rupalH
'odemos seBalar que los problemas habituales en el desarrollo de los
(rupos de !amiliares son la !ormacin de sub(rupos, los colidera.(os
hostiles, actitudes de boicot, prdida del marco teraputico, la culpa
#errante%, la mala distribucin del tiempo y la atencin y la
dependencia e;cesiva del terapeuta&
8$os sub(rupos< !enmeno tanto m,s !recuente cuanto m,s
numeroso es el (rupo& 0e !orman subdivisiones normalmente
alrededor de un col-der& 0i el (rupo es muy numeroso se cumple una
re(la b,sica en interaccin social, nmero limitado de relaciones que
en un tiempo puede establecer una persona& 2o implica
necesariamente un problema pero puede lle(ar a ser conKictivo si
sur(en tensiones con otros miembros, con otros sub(rupos o con el
terapeuta& 1s posible evitar este !enmeno anticip,ndose, es decir,
con un n4mero limitado de miembros, !omentando la comunicacin
entre todos, evitando e;clusiones& 0i se ha producido el !enmeno,
debe identi=carse y aceptar su e;istencia pero minimi.ando su e!ecto
(reducir tensiones y evitar e;clusiones)&
8+olidera.(os hostiles< la hostilidad hacia el terapeuta es
!recuente y obedece, al menos, a dos planteamientos<
Orepresenta una =(ura de autoridad, e;perienciaUy
al(unos !amiliares lo viven como competencia y peli(ro para su rol en
la !amilia&
182
Osirve de ob"eto de proyeccin de la culpa&
0uele producir (raves alteraciones en la din,mica (rupal al desviar el
!oco de atencin de las cuestiones a tratar& )nticiparse a este
problema es no adoptar posturas autoritarias, de"ar claro que no
somos sustitutos de la familia ni usurpadores de sus funciones y que
nuestro papel es ayudarles a e"ercer, adecuadamente, como padres,
pare"a, hermanoU0i el problema se presenta, debe identi=carse,
elaborar adecuadamente los sentimientos de culpa y, en nin(4n caso,
permitir el terapeuta el cuestionamiento de su papel y la
descali=cacin&
8)ctitudes de boicot< se producen ba"o e!ecto de mecanismos
de!ensivos inconscientes (especialmente la ne(acin, pero tambin
proyecciones y despla.amientos)& 2o se acepta el trastorno y se nie(a
la necesidad de tener que usar recursos como los (rupos& 1l boicot
como respuesta da lu(ar a conductas e;pl-citas (por e"emplo estar
siempre #en contra% durante las sesiones) o impl-citas (lle(ar tarde a
las sesiones, salir a mitad de sesinU&)& 1l (rave problema no es el
boicot al terapeuta sino que todo el (rupo se ve pro!undamente
alterado& )nticiparse a este problema resulta comple"o& Ceben
aplicarse rigurosamente los criterios de e;clusin al !ormar el (rupo y,
sobre todo, reconocer el mecanismo de ne(acin& Ena ve. producido
el boicot se debe ser muy estricto en la e;i(encia de que se cumplan
las normas de (rupo&
8'rdida del marco teraputico< las ausencias #calculadas%, no
respetar horarios, (rupos #espont,neos% en la sala de espera,
comentarios a los terapeutas #por los pasillos%, padres
#mensa"eros%Uson respuestas habituales que se combaten lo(rando
una actitud de respeto equilibrado entre el incumplimiento y un
normativismo e;a(erado&
183
8$a culpa #errante%< el sentimiento de culpa de las !amilias de
pacientes con J+) es universal, siempre, en mayor o menor (rado,
est, presente& ) veces se e;presa en el plano racional pero los
mecanismos inconscientes son de especial inters por sus e!ectos,
especialmente la an(ustia, a veces insoportables& $a culpa #errante%
no es m,s que la proyeccin de estos sentimientos de culpa sobre
di!erentes =(uras ob"etales (el terapeuta, un cnyu(e, el propio
pacienteU) e incluso contraproyeccin y vuelta sobre la persona de
los sentimientos culposos& Jambin el terapeuta puede (y suele)
e;perimentar este sentimiento ante reca-das, croni=caciones y
proyectar sobre los padres, el paciente, otros compaBeros, la
administracin sanitariaU& Frente a ello no cabe anticipacin, el
sentimiento de culpa siempre est, presente, pero deben evitarse
actitudes, e;presiones o ar(umentos culpabili.adores, no establecer
relaciones causales entre errores !amiliares y el ori(en del trastorno,
su evolucin, etc& y !omentar la e;presin de la culpa para traba"arla
en (rupo& 0i es el terapeuta sobre quien se proyecta la culpa, ste
debe identi=car, desmontar y elaborar el mecanismo de!ensivo&
8$a mala distribucin del tiempo y la atencin< a veces se
!ocali.a sobre una !amilia, al(una !amilia o miembro es acaparador,
al(uien se autoe;cluye o el terapeuta se dedica a la #charla
ma(istral%& Jodo ello obli(a a una distribucin adecuada (#rueda de
intervenciones%), a !omentar la comunicacin y a #cortar%
prota(onismos&
81;cesiva dependencia del terapeuta< a veces las !amilias
renuncian a su papel de coterapeutas y #no dan un paso% sin el
terapeuta& 0ur(en as- los #terapeutas Ies-as% que acaban creyendo
que tienen soluciones 0*1I'R1 y para J:C:& 1sto !omenta, a su ve.,
m,s dependencia&
184
) lo lar(o del proceso teraputico solemos asistir a #etapas de crisis%
en los !amiliares& 1stas etapas conllevan unas necesidades de apoyo
espec-=cas&
1tapas de crisis en la evolucin del J+) y apoyo necesario<
1&8 +onocimiento de que e;iste un J+), el dia(nstico< )0EI*R lo que
ello supone e iniciar +E)2J: )2J10 el tratamiento&
/&8*mplicacin con el pro!esional sanitario< control emocional e
inte(rar esa e;periencia en la vida diaria&
7&8+omplicaciones del J+), el ries(o vital< e;presar las emociones,
traba"ar autoestima, hablar de sus !antas-as sobre la muerte&
4&8*ntentos por mantener la normalidad, la continuidad< tolerar
sentimientos ne(ativos, hablar de ellos, asumir cambios de actitud y
en la escala de prioridades&
9&8'osible pro(resin del J+)< tratar de controlar os sentimientos de
miedo mientras se est, en tratamiento&
@&8'ersistencias, reca-das, re8hospitali.aciones< aceptar la naturale.a
del J+), no hay soluciones m,(icas ni r,pidas&
A&8+roni=cacin, #tratamiento de por vida%< aprender a usar recursos
para minimi.ar los daBos !-sicos y centrarse en la mayor calidad de
vida posible&
Pa hace al(4n tiempo, anali.amos la demanda y necesidades en un
(rupo de !amiliares de pacientes con J+)& 1l ob"etivo (eneral !ue
conocer las opiniones, ideas y deseos de los !amiliares )2J10 de
185
poner en marcha una e;periencia (rupal& +omo ob"etivos espec-=cos,
pretend-amos conocer el (rado de inters de los !amiliares por
di!erentes cuestiones, los estereotipos dominantes en relacin con los
J+) y las demandas de la !amilia al acceder al (rupo&
'ara ello, estudiamos /8 padres de pacientes (1D varones, 18
mu"eres) con J+) antes de intervenir en la e;periencia de (rupo& 0e
utili.aron dos cuestionarios diseBados por nuestro equipo mediante la
tcnica de brain stormin( y para la identi=cacin de los estereotipos
acerca de la del(ade. !emenina se tomaron al(unas de las ideas
errneas reco(idas por 0anders y 3a.al(ette (4/)&
1n cuanto a resultados, cabe seBalar<
8*nters de los !amiliares por al(unas cuestiones<
OCe #m,;imo inters%<
+mo actuar ante amena.as de suicidio&
'apel de los padres en el tratamiento&
GJodas las alteraciones que presentan los pacientes
se deben al J+)H&
Rol de los padres, ami(os o padres&
GHay solucin para los J+)H&
OCe #bastante inters%<
+mo actuar ante conductas a(resivas&
Cependencia y complicaciones del tratamiento
!armacol(ico&
G0e puede ayudar a la !amiliaH&
+mo actuar ante conductas manipuladoras&
G0on, realmente, una epidemia los J+)H&
OCe #menor inters%<
186
GHay tratamientos r,pidos y resolutivosH&
G0e puede detectar un J+) con una anal-ticaH&
+mo mane"ar la hiperactividad de los pacientes&
Etilidad de los !,rmacos&
1l casti(o, Ges una medida teraputicaH&
G+u,ndo hay que reali.ar al(una !orma de
hospitali.acinH&
81stereotipos m,s e;tendidos<
ORespuestas a=rmativas en m,s del @DM de !amiliares<
Cebemos ser, ante todo, ami(os de nuestros hi"os&
1l psicoan,lisis es la me"or alternativa en J+)&
1l no espetar horarios implica descontrol del J+),
2o pueden prevenirse los J+)&
ORespuestas a=rmativas entre el 4D y @DM de los
!amiliares<
1l casti(o es una medida teraputica&
$a hiperactividad no es un s-ntoma&
+on un buen tratamiento se curan en 1/ o 18
meses&
0e puede detectar una anore;ia con una anal-tica&
0i la anal-tica es normal si(ni=ca que no hay
complicaciones mdicas&
8+uestiones que los !amiliares conocen me"or (1DDM)<
O$os !,rmacos son de utilidad limitada en J+)&
O2o hay tratamientos r,pidos y resolutivos en J+)&
O$as reca-das no siempre son evitables&
O1l asociacionismo !amiliar es de (ran inters&
187
8Ci!usin entre los !amiliares de los estereotipos sobe la
del(ade. !emenina (0anders y 3a.al(ette)<
OCe #m,;ima di!usin% (W@DM)<
+iertos alimentos o combinaciones de alimentos
pueden activar el metabolismo y acelerar la prdida
de peso&
0e puede reducir la (ordura de una parte del
cuerpo, particularmente de caderas y muslos&
1;iste en las mu"eres una (rasa #especial%, llamada
celulitis&
OCe #importante di!usin% (entre 4D y @DM)<
$a (rasa de la celulitis est, producida por to;inas&
Hacer dieta es una #actividad% saludable&
+ualquier (rasa en la comida es mala&
$a del(ade. es saludable&
OCe #menor di!usin% (menos del 4DM)<
$as mu"eres menores de 9D aBos tienen un ries(o
real de en!ermedad cardiaca&
$a (ordura o la (rasa puede perderse r,pidamente y
sin peli(ro&
Cel an,lisis inicial de la demanda de los !amiliares encontramos
8Iane"o concreto de situaciones y resolucin de problemas< 4DM&
8Ie"orar el conocimiento de los J+)< /DM&
8)utoayuda< /DM&
8Recibir apoyo psicol(ico< 17M&
8:tros< AM&
188
1n cuanto a la importancia de los ob"etivos del (rupo se(4n la
valoracin de los propios !amiliares<
8Recibir in!ormacin por el equipo teraputico< 74M&
8)prender pautas para resolver problemas< /AM&
8Recibir in!ormacin en ausencia del paciente< 19M&
8Recibir apoyo de otros !amiliares< 1AM&
8:tros< 7M&
) la vista de nuestra e;periencia en (rupos para !amiliares de
pacientes con J+), podemos e;traer las si(uientes +:2+$E0*:210<
1&8$as cuestiones m,s valoradas por las !amilias son el mane"o
concreto de situaciones y la intervencin e=ca. en casos concretos< la
amena.a suicida, el rol de los padres en el tratamiento y la actuacin
ante la comorbilidad son los aspectos m,s demandados&
/&$as cuestiones que menos inters suscitan se re=eren a aspectos
tcnicos de los tratamientos mdicos y psicol(icos&
7&8$os estereotipos m,s e;tendidos en los !amiliares tienen que ver
con los l-mites entre las conductas adolescentes y las propias de los
J+), el papel como padres, las alternativas psicol(icas o las
posibilidades de prevencin&
4&8$os padres parecen tener muy claro las limitaciones de los
tratamientos disponibles&
9&8$os estereotipos sobre la del(ade. !emenina est,n muy di!undidos
entre !amiliares de pacientes con J+)&
189
@&81l ob"etivos de los (rupos considerado como el m,s importante es
obtener in!ormacin por parte del equipo teraputico y aprender
pautas concretas para resolver problemas&
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Autoayuda y Participacion de La Familia en El Tratamiento de Los Tca1

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I.

Juregui Trastornos de la Conducta Alimentaria 2 (2005) 158-198

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