Sociedad Espaola de Medicina Interna

PROTOCOLOS
TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
DOMICILIARIO
ENDOVENOSO (TADE)
Coordinadores
Manuel Mirn Rubio
Oriol Estrada Cuxart
Vctor Jos Gonzlez Ramallo
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CAPTULO VII
Acceso venoso y dispositivos
de infusin
EMMA FOLCH FERR
Hospital Universitari Joan XXIII.Tarragona.
INTRODUCCIN
En la actualidad, prcticamente cualquier antimicrobiano de uso
parenteral puede administrarse en el domicilio gracias a los avan-
ces logrados en los ltimos aos en el perfil de seguridad de los
frmacos y en las tcnicas de infusin. En muchos casos, el resul-
tado del tratamiento domiciliario de las infecciones con antimi-
crobianos administrados por va intravenosa depender en gran
medida de la adecuada seleccin del acceso venoso y el disposi-
tivo de infusin.
TIPOS DE CATTERES VENOSOS
Material
Silicona: es maleable, cmoda para el paciente y ms bio-
compatible. Las rugosidades del interior enlentecen el flujo,
lo que favorece la obstruccin por cogulos o vainas de
fibrina.
Poliuretano: es ms rgido y menos suave, aunque la gua se
desliza ms fcilmente. Se producen menos tromboflebitis y
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roturas, pero no hay diferencia en la incidencia de trombosis y
oclusin.
Hidrogeles elastmeros: menos experiencia de uso.
Calibre
Se mide en Gauges y es inversamente proporcional a la numera-
cin del catter (14-26 G). Los de ms dimetro causan irrita-
cin, inflamacin y estenosis con ms frecuencia. En el domicilio
generalmente se usan 20 y 22 G.
Nmero de luces
Es el canal o espacio en una estructura tubular. Un mayor nme-
ro de luces en un mismo catter permite un menor flujo y se
asocia con ms riesgo de infeccin. Por tanto, para mantener
luces y flujo el catter tiene que ser de mayor calibre, lo cual
favorece la estenosis y la trombosis del acceso venoso.
VAS DE ACCESO VENOSO
Catteres perifricos cortos y largos
Se usan en terapias de corta duracin. Los cortos son los ms
utilizados en el domicilio. Los largos (p. ej., venocath) permiten
canalizar venas de calibre mayor. Los lugares de insercin ms
distales tienen menos complicaciones infecciosas que los prxi-
mos a la regin torcica, debido a que la temperatura ms baja de
la extremidad hace que la colonizacin de bacterias en la piel sea
menor.
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La canalizacin de venas perifricas en las extremidades inferio-
res se asocia con la inmovilizacin del paciente y con un elevado
porcentaje de complicaciones (extravasacin, trombosis), por lo
que slo se utilizar en casos especiales, ante al imposibilidad de
obtener otro acceso venoso perifrico o central.
Catter venoso central de insercin perifrica
Los catteres venosos centrales insertables desde una va perif-
rica (Drum) estn indicados en tratamientos prolongados. Sus
ventajas con respecto a los catteres perifricos son una mayor
duracin y la posibilidad de infundir a travs de ellos soluciones
de elevada osmolaridad. Con respecto a los catteres de inser-
cin central, su ventaja es la mayor facilidad de colocacin, lo que
evita el riesgo de neumotrax.
Catter venoso central de insercin central
Est indicado cuando el acceso perifrico es difcil, en tratamien-
tos prolongados y en tratamientos con frmacos irritantes.
Pueden ser tunelizados (implantacin quirrgica) o no tuneliza-
dos. Para su colocacin se necesita personal entrenado. Se debe
realizar una radiografa de comprobacin. Representan una causa
importante de infeccin nosocomial.
Puertos subcutneos (port-a-cath)
Consisten en un reservorio subcutneo con una membrana que
permite el acceso con aguja desde el exterior. Tiene un bajo ries-
go de infeccin (menor en el brazo que en el trax). Se emplean
para tratamientos de larga duracin con pautas de administra-
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Acceso venoso y dispositivos de infusin
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cin espaciadas, como son los tratamientos quimioterpicos anti-
neoplsicos. Su indicacin exclusivamente para tratamientos
antiinfecciosos es infrecuente.
ELECCIN DEL CATTER Y LUGAR
DE INSERCIN
La eleccin de un acceso venoso para la administracin de anti-
microbianos es un factor determinante no slo para garantizar la
eficacia del tratamiento, sino tambin para evitar complicaciones
que en ocasiones pueden resultar graves. Los principales factores
que influyen en la eleccin del catter y el lugar de insercin son
las caractersticas del frmaco, la duracin del tratamiento y las
preferencias del paciente (tabla 1).
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Tabla 1. Recomendaciones para la eleccin e insercin de un catter
perifrico
Establecer la necesidad de insertar un catter
Elegir el menor calibre posible tras valorar el acceso a la vena, la enferme-
dad y las caractersticas del frmaco
Limitar el uso de llaves de 3 pasos y de catteres de varias luces, ya que
representan un mayor nmero de puertas de entrada para los microorga-
nismos
Tener en cuenta el tipo de solucin y la duracin del tratamiento
Buscar accesos preferentemente en las extremidades superiores y evitar
zonas de flexin
Tener en cuenta las caractersticas y las preferencias del paciente: movilidad,
extremidad dominante
No emplear la extremidad afectada en caso de extirpacin ganglionar, fstu-
la arteriovenosa, marcapasos, quemaduras
Cambiar la va de insercin en caso de flebitis o hematomas (de las zonas
distales a las proximales)
Retirar el catter cuando ya no sea necesario para disminuir el riesgo de
infeccin
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Caractersticas del frmaco
El tipo y el nmero de frmacos, la frecuencia de administracin,
la viscosidad, el flujo necesario, la velocidad de infusin, las
incompatibilidades farmacolgicas y la posibilidad de irritacin
venosa son algunos de los elementos que influyen en la eleccin
del tipo de catter y el lugar de su insercin.
En el caso de precisarse bombas de infusin programables en las
que se suministre la dosis diaria del antimicrobiano, se deber
prestar especial atencin a la osmolaridad de la solucin recons-
tituida (con suero salino al 0,9%, suero glucosado o agua estril,
segn el frmaco). Osmolaridades superiores a 400 mOsmol
hacen muy recomendable la utilizacin de catteres centrales.
Duracin del tratamiento
Como norma, las vas perifricas se usan para tratamientos cor-
tos y las centrales, para tratamientos prolongados.
Condiciones del paciente
Siempre que sea posible se debe tener en consideracin la opi-
nin del paciente sobre el lugar de colocacin del catter.
Otras veces son circunstancias ajenas a su voluntad (edema,
amputacin, vendajes, lesiones cutneas) las que determinan la
eleccin del lugar de insercin.
En ocasiones es la ausencia de vas venosas perifricas accesibles
(p. ej., en usuarios de drogas endovenosas o pacientes en los que
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previamente se han realizado tratamientos endovenosos fre-
cuentes) lo que obliga a la insercin de un catter venoso cen-
tral.
En pacientes con expectativas de vida muy reducidas se intenta-
r evitar la utilizacin catteres venosos de insercin central
(tabla 1).
COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS
VENOSOS
Las complicaciones ms comunes de los catteres venosos son
obstruccin, flebitis y extravasacin. Con menor frecuencia se
puede producir fragmentacin o migracin del catter, trom-
bosis o perforacin de la vena, o ulceracin y celulitis en el
lugar de insercin. Sin embargo, la complicacin que comporta
un mayor riesgo y se asocia con un mayor consumo de recur-
sos es la bacteriemia asociada a catter. En la tabla 2 se resu-
men las principales variables que aumentan el riesgo de infec-
cin.
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Tabla 2. Variables que aumentan el riesgo de infeccin asociada a catter
Colonizacin cutnea en el lugar de insercin
Contaminacin del eje del catter
Humedad
Cateterizacin prolongada
Presencia de trombos o fibrina (favorecen que las bacterias se adhieran)
Nmero de luces del catter (ms riesgo cuantas ms luces)
Dificultad en la insercin
Inmunodepresin
Manipulacin frecuente del catter
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PROTOCOLO DE UTILIZACIN
DE LOS ACCESOS VENOSOS
PERIFRICOS EN EL DOMICILIO
Aspectos que se deben considerar
La utilizacin de un catter venoso perifrico para administrar
antimicrobianos en el domicilio debe incluir:
1. Evaluacin: examen fsico del paciente para saber qu tipo y
en qu lugar se inserta el catter.
2. Preparacin: preparar la zona para la colocacin del catter:
lavado, desinfeccin y, en caso de necesidad, recorte del pelo.
3. Insercin: colocacin y fijacin del catter de la manera ms
asptica posible.
4. Utilizacin del catter: administracin de los antimicrobianos
segn est protocolizado (vase la seccin final de las Tablas
farmacolgicas).
5. Mantenimiento: Cuidados del catter y cambios de apsito
siempre que est sucio o mojado.
Insercin de un catter perifrico
en el domicilio
Material
Gluconato clorhexidina al 1%.
Talla estril.
Guantes preferiblemente estriles.
Gasas estriles.
Tiras de esparadrapo estriles.
Apsito transparente.
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Acceso venoso y dispositivos de infusin
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Compresor.
Catter de 20 o 22 G.
Conector (con vlvula antirreflujo, con conexin tipo luer).
Malla elstica para evitar movimiento del apsito.
Personal
Lavado higinico de manos.
Es preferible la utilizacin de guantes estriles y de talla estril,
aunque no es necesaria la utilizacin de gorro, mascarilla y bata
estril como en la insercin de catteres arteriales, centrales,
etc. (para la retirada del catter es suficiente con guantes no
estriles).
Lavado de manos despus de quitarse los guantes.
Limpieza y desinfeccin del punto de insercin
Limpiar la zona de insercin en caso de que est sucia.
Si hay abundante pelo se debe recortar (no rasurar).
Desinfectar la zona aplicando el antisptico con una gasa est-
ril (dejar secar 1-2 min).
Cuidado y mantenimiento del catter
Fijar el catter para evitar el desplazamiento mediante tiras
adhesivas estriles en forma de lazo, dejando libre el punto de
insercin.
Aplicar un apsito transparente para visualizar cualquier signo
de infeccin.
Heparinizar la va a travs del conector con 2 ml de heparina
sdica diluida (20 U/ml).
Palpar el punto de insercin cada vez que se use la va (levan-
tar el apsito en caso de dolor o fiebre).
Cambiar el apsito cuando est sucio, hmedo o despegado.
Desinfectar el conector cada vez que se utilice el catter.
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Despus de utilizar la va y heparinizarla, protegeremos el
conector con una gasa estril, que fijaremos con la malla elsti-
ca para evitar tirones accidentales y prevenir la contaminacin.
Cambiar el conector semanalmente si la va dura ms de una
semana.
Retirada del catter venoso perifrico
Cuando deje de ser necesario.
Por obstruccin del catter.
Por salida del catter del torrente circulatorio (extravasacin).
Tras valorar signos locales de flebitis (dolor o enrojecimiento
en el punto de insercin).
Educacin sanitaria
Informacin al paciente del uso que se quiere hacer de la va.
Aspectos higinicos:
Intentar no mojar la va en el momento de asearse.
Proteger la zona del catter del contacto con animales
domsticos.
Evitar movimientos bruscos que favorezcan la retirada acciden-
tal.
Informar sobre los diferentes signos y sntomas indicativos de
flebitis o infeccin.
Educar al paciente y al cuidador para manipular los dispositivos
de infusin en caso de necesidad de interrumpir el flujo (reac-
cin a la medicacin, extravasain, etc.).
DISPOSITIVOS DE INFUSIN
La eleccin del sistema de administracin de los antimicrobianos
depende de varios factores, entre los que destacan:
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Acceso venoso y dispositivos de infusin
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Tiempo de infusin.
Nmero de dosificaciones diarias.
Posibilidades de reconstitucin/dilucin del frmaco.
Posibilidad de infusin continua.
Perfil de seguridad farmacolgica.
Recursos humanos disponibles.
Costes.
Las principales modalidades y dispositivos de infusin farmacol-
gica endovenosa son los siguientes:
Intravenosa directa
Administracin mediante jeringa de 10-20 ml de solucin duran-
te 3-5 min. Requieren la presencia del personal de enfermera
durante todo el proceso.
Ventajas: ahorro de tiempo y bajo coste.
Inconvenientes: no aplicable a todos los antimicrobianos, no
permite frecuencias posolgicas superiores a 1 o 2 al da en el
domicilio.
Por gravedad (dispositivos no volumtricos)
Infusin en gotas/min o microgotas/min, para lquidos que preci-
san una dilucin de ms de 50 ml, y un tiempo de infusin mayor
de 5 min. Se utilizan equipos de microgoteo y macrogoteo (con
filtro de aire).
Equivalencia para la infusin: 1 ml = 20 gotas = 60 microgotas.
Accesorio: equipo regulador de flujo (dosi-flow).
Si el personal de enfermera se ausenta durante el procedimien-
to, se necesitar la colaboracin de un cuidador para desconec-
tar y heparinizar la va.
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Ventajas: bajo coste.
Inconvenientes: poca precisin en el tiempo de infusin.
Bombas de infusin elastomricas
(dispositivos volumtricos)
Permiten administrar de forma continua un volumen de dilu-
cin en un perodo determinado (ml/hora). La velocidad de
infusin est predeterminada para un volumen de llenado con-
creto. Se presentan con diferentes velocidades de infusin y
distintos volmenes de llenado. Algunos presentan un dispositi-
vo para aplicar bolos de medicacin a demanda del paciente
(sin utilidad en antibioterapia pero til para analgesia). Si el per-
sonal de enfermera se ausenta durante el procedimiento, se
necesitar la colaboracin de un cuidador para desconectar y
heparinizar la va.
Ventajas: ahorro de tiempo, precisin en el tiempo de infusin,
posibilidad de infusin continua.
Inconvenientes: coste, no avisa en caso de interrupcin del flujo.
Bombas de infusin electrnicas
Pueden ser de presin o de volumen. Las primeras aplican pre-
sin positiva a la va para superar el flujo. Estn diseadas con
mandos de ajuste, calibradas en ml/h y son programables para
que la infusin sea continua, intermitente o una combinacin de
ambas. Existen varios tipos:
Peristlticas (p. ej., IVAC).
Jeringa.
Bomba de infusin ambulatoria (ej. CADD-Legacy

PLUS).
Disponen de varias opciones de programacin (volumen, fre-
cuencia, hora de inicio, etc.).
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Acceso venoso y dispositivos de infusin
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Ventajas: permiten cualquier frecuencia de infusin, incluida la
continua, disponen de alarma en caso de interrupcin del flujo,
portabilidad, reduccin de las visitas de enfermera.
Inconvenientes: coste, peso elevado en nios pequeos.
Analgesia controlada por el paciente (PCA). Se programa
con lmite de la dosis a demanda (sin utilidad en antibiotera-
pia).
Implantables: para infusin de analgesia, insulina, antimicrobia-
nos, etc. Son programables por el personal mdico y el propio
paciente, incluso con un mando a distancia.
ASPECTOS ESENCIALES DEL CAPTULO
1. Los principales factores que determinan la eleccin del acce-
so venoso son:
Caractersticas fisicoqumicas del frmaco.
Duracin del tratamiento.
Variantes y circunstancias anatmicas.
Preferencias del paciente.
2. Los principales factores que determinan la eleccin del dis-
positivo y el modo de infusin son:
Frecuencia de administracin del frmaco.
Tiempo de infusin.
Estabilidad farmacolgica.
Perfil de seguridad del frmaco.
Costes.
Habilidades del paciente y/o el cuidador.
3. La manipulacin de los catteres debe hacerse en condicio-
nes de asepsia.
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4. No deben mantenerse insertados catteres cuando ya no
son necesarios para administrar frmacos.
BIBLIOGRAFA GENERAL
Bellido Vallejo JC, Carrascosa Garca MI, Garca Fernndez FP, et al. Gua de
cuidados en accesos venosos perifricos y centrales de insercin perifri-
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