REA DE SALUD

TTULO DEL PROYECTO FINAL

Los trastornos y enfermedades relacionados con la ingesta de gluten: desde
la celiaqua al autismo. El rol de la alimentacin libre de gluten en la
prevencin y terapia de los mismos.


Tesis para optar al grado de:
Mster Internacional en Nutricin y Diettica

Presentado por:
Flisi Isabella
COSNMND1037625
Director:
Anna Maria Costa

Bogot, Colombia
18 Noviembre 2013
Firma:
RESUMEN o ABSTRACT

Debido al incremento significativo de la poblacin que presenta una sintomatologa
relacionada con la ingesta de gluten, este trabajo se propone, como objetivo
principal, hacer una recopilacin de las informaciones acadmicas relativas a las
enfermedades y los trastornos que se benefician de la exclusin de los alimentos
con gluten de la dieta. Por lo tanto, se investigarn las posibles causas por las
cuales la sintomatologa relacionada con la ingesta de gluten est aumentando. Se
investigarn la enfermedad celiaca, la alergia al trigo, la sensibilidad al gluten no
celiaca, el sndrome del intestino irritable y el autismo con el fin de entender mejor
la relacin entre el gluten y estas patologas. Cada una de estas patologas
presenta una relacin diferente con la ingesta de gluten, as como sintomatologas
y tratamientos distintos.
En el trabajo se brindan consejos y recomendaciones para llevar a cabo una dieta
libre de gluten de manera segura y garantizando una alimentacin equilibrada y
saludable. Tambin se dedicar un amplio espacio a los estudios ms actuales
que proponen nuevas terapias para el tratamiento de la enfermedad celiaca.
Debido a la alta prevalencia de la enfermedad celiaca y otros trastornos
relacionados y al consumo siempre ms alto de gluten, la prevencin asume un
aspecto central. En conclusin, el proyecto muestra como, por una serie de
razones, el gluten est teniendo un impacto mayor hoy en da y se recomienda
cmo reducir el impacto de los trastornos relacionados. En consecuencia, se
elaboran una serie de recomendaciones con el objetivo de informar toda la
poblacin, y especialmente a los sujetos con mayor riesgo de padecer de
enfermedad celiaca. Especficamente se recomienda: el uso de ciertas cepas de
probiticos y prebiticos, el mantenimiento la lactancia materna durante los
primeros seis meses de vida, introduciendo el gluten gradualmente, escoger
variedades de trigo menos txicas y limitar el consumo de gluten.


La metodologa utilizada es una exhaustiva investigacin bibliogrfica con
comparaciones de diferentes estudios cientficos.

NDICE
INTRODUCCIN ........................................................................................................ 1
MARCO TERICO ..................................................................................................... 3
CAPTULO 1. EL IMPACTO DEL GLUTEN EN LA HISTORIA ................................. 4
1.1. Historia y epidemiologia de la enfermedad celiaca......................................... 4
1.1.1. Lactancia materna .................................................................................... 7
1.1.2. Toxicidad del trigo moderno.................................................................... 9
1.1.3. Aumento del consumo de gluten en la dieta moderna ........................ 12
1.2. Epidemiologia de la enfermedad celiaca ....................................................... 12
CAPITULO 2. LA ENFERMEDAD CELIACA ........................................................... 17
2.1. Patogenia, clasificacin y cuadro clnico de la celiaqua ............................. 18
2.1.1. Clasificacin de la celiaqua .................................................................. 21
2.1.2. Sntomas ................................................................................................. 22
1.2. Manifestaciones extra-digestivas de la enfermedad celaca ........................ 24
2.3. Diagnstico de la enfermedad celiaca ........................................................... 27
2.3.1. Clnica ...................................................................................................... 28
2.3.2 Anticuerpos ................................................................................................ 32
2.3.3. Gentica .................................................................................................. 34
2.3.4. Biopsia duodenoyeyunal ........................................................................... 35
CAPITULO 3. ENFERMEDADES Y PATOLOGIAS QUE SE PUEDEN ......................
BENEFICIAR DE LA DIETA SIN GLUTEN .............................................................. 39
3.1. Alergia al trigo .................................................................................................. 40
3.2. Sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC) ...................................................... 44
3.3. Sndrome del intestino irritable (SII) ............................................................... 48
3.4. Autismo ............................................................................................................. 50
3.4.1. Generalidades y bases para la adopcin de dietas y tratamientos .......
biolgicos .......................................................................................................... 51
CAPITULO 4. TRATAMIENTOS Y NUEVAS PERSPECTIVAS PARA LA
ENFERMEDAD CELIACA Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA
INGESTA DE GLUTEN ............................................................................................ 60
4.1. El tratamiento de la enfermedad celiaca ........................................................ 60
4.1.1. Dieta sin gluten ....................................................................................... 65
4.2. Nuevas estrategias teraputicas y experimentaciones ................................ 72
4.4 Probiticos y prebiticos ................................................................................. 76
4.5. Prevencin ........................................................................................................ 82
4.5.1. Lactancia ................................................................................................. 83
4.5.2. Parto ........................................................................................................ 84
4.5.3. Infecciones .............................................................................................. 84
4.5.4. Ingesta de gluten .................................................................................... 85
4.5.5. Microbiota ............................................................................................... 86
CAPTULO 5. CONCLUSIONES GENERALES ....................................................... 86
CAPITULO 6. RECOMENDACIONES ...................................................................... 89
BIBLIOGRAFA ........................................................................................................ 91




1

INTRODUCCIN

Las dietas lastimosamente a veces se vuelven una moda y las personas que no
reciben el apoyo de profesional sanitario especializado en Nutrici y Diettica
ignoran los reales beneficios o efectos negativos de las mismas.
Hoy en da, por ejemplo, se escucha mucho hablar de la dieta sin gluten. Se trata
de una dieta muy restrictiva que tiene un impacto muy grande sobre la calidad de
vida de las personas que la practican, sea por el alto coste de los productos sin
gluten, sea por la dificultad de conseguir alimentos aptos, sobre todo fuera del
hogar o en los pases econmicamente y tecnolgicamente menos avanzados.
Cuando hablamos de dieta sin gluten la mayora de las personas la relacionan a la
enfermedad celiaca. Sin embargo, la enfermedad celiaca no es la nica patologa
que implica como tratamiento la eliminacin de los alimentos con gluten de la
dieta.
Se estima que la dieta sin gluten tiene (y tendr) un impacto siempre mayor en los
prximos aos. Actualmente, una de cada 100 personas sufre la celiaqua.
Mientras que las personas con sensibilidad al gluten, pero sin enfermedad celiaca,
se supone ser 5 o 6 veces mayores.
Debido al aumento significativo de los sujetos que presentan una sintomatologa
relacionada con la ingesta de gluten, este trabajo se propone como objetivo
principal hacer una recopilacin de las informaciones tcnico-cientficas existentes
hasta actualmente, sobre estas enfermedades y/o trastornos.
Como se observar ms adelante, faltan an estudios concluyentes sobre la
relacin entre el gluten y los pacientes no celiacos que, sin embargo, presentan
una sintomatologa relacionada con la ingesta de gluten.
En un contexto en el cual todava faltan evidencias y consensos de las sociedades
cientficas y mdicas, es importante recopilar los estudios disponibles para ayudar
en el esclarecimiento de los impactos del gluten en diferentes sujetos. En
particular, debido al alto impacto no solo de la enfermedad celiaca, sino tambin
de otros trastornos relacionados con el consumo de gluten, se hace urgente

2

analizar las terapias y las nuevas tcnicas de prevencin. Actualmente se est
reconociendo en el campo mdico que la reaccin al gluten no se encuentra solo
en la enfermedad celiaca. Hoy en da es ampliamente aceptado un espectro de
trastornos relacionados con el gluten.

El primer captulo ser dedicado al estudio de la epidemiologia de la enfermedad
celiaca y de las posibles causas que la generan. Este anlisis nos permitir
entender mejor las posibles razones que han llevado en los ltimos aos a hablar
de una epidemia celiaca. Este anlisis servir tambin para comprender, como a
travs de un proceso de transformacin y seleccin del trigo, ha aumentado la
toxicidad del mismo, lo cual puede conllevar a una menor tolerancia, no slo por
parte de las personas con predisposicin celiaca, sino tambin por otros sujetos.
Una de las posibles explicaciones que se plantea desde el principio de este trabajo
es la seleccin de variedades de trigo con mayor contenido de gluten que se ha
dado en los ltimos siglos, hasta a llegar a la situacin actual en la cual el
consumo de trigos es limitado principalmente a trigos de tipo esaploide.
Al parecer varios individuos tienen mayor riesgo de ser susceptibles a alguna
forma de reaccin al gluten, as como muchos individuos presentan mejoras en su
estado de salud eliminando el gluten de su dieta a pesar de no presentar sntoma
o predisposicin a la enfermedad celiaca.

En el segundo captulo se dedicar enteramente al estudio de la enfermedad
celiaca. Siendo la enfermedad celiaca la enfermedad crnica autoinmune con
mayor incidencia, es importante dedicar un capitulo especifico a un anlisis
detallado de la misma. Adems, el diagnostico de la misma no es muy sencillo
debido a la grande gama de sntomas intestinales y extraintestinales que puede
presentar dicha enfermedad. Se dedicar mucha atencin, tanto al diagnostico
como a la sintomatologa.


3

En el tercer captulo, se tratar de analizar los efectos benficos de una dieta sin
gluten en pacientes con otros trastornos y no afectados por enfermedad celiaca.
Debido a la creciente importancia que el gluten est teniendo en las dietas
modernas, recientemente se han desarrollado diferentes estudios con el fin de
determinar si la ingesta de gluten puede producir sntomas en individuos no
celiacos. Se analizan las siguientes enfermedades y trastornos: sensibilidad al
gluten no celiaca, alergia al trigo, sndrome intestino irritable y autismo.

En el cuarto y ltimo captulo se brindarn las indicaciones teraputicas en caso de
enfermedad celiaca, y en los casos de los otros trastornos analizados. Las
mejoras y los avances en la medicina, sobre todo en los ltimos 20 aos, han
mostrado que la celiaqua es, en realidad, una enfermedad muy difusa y con un
impacto significativo sobre la salud pblica.
En detalle se explicar cules alimentos eliminar de la dieta y cmo organizar una
dieta equilibrada y completa, a pesar de la ausencia de alimentos con gluten en la
misma.

Tambin se dedicar un amplio espacio a los estudios ms actuales que proponen
nuevas terapias para el tratamiento de la enfermedad celiaca y de las patologas
relacionadas con la ingesta de gluten. Un espacio especial se dedicar al estudio
de los efectos de los productos probiticos y los prebiticos.

El objetivo ltimo de este trabajo es sugerir que, debido a la alta incidencia de la
enfermedad celiaca y otros trastornos relacionados y al consumo siempre ms alto
de productos que contienen gluten, la prevencin asume un aspecto central.

MARCO TERICO




4


En este trabajo se analizan las enfermedades relacionadas con la ingesta de
gluten, con el fin no slo de entender las razones del rpido aumento de las
mismas sino, tambin, de sugerir estrategias de prevencin para el futuro. En el
primero capitulo se define la situacin epidemiolgica relacionada con la
enfermedad celiaca y se estudian las distintas posibles causas de la misma. En el
segundo captulo se estudia en detalle la enfermedad celiaca, siendo sta una
enfermedad relacionada con la ingesta de gluten que conlleva a consecuencias
muy graves. Se dedica mucho espacio al diagnstico de la misma porque, a pesar
de tener varias herramientas a disposicin para le diagnostico, la enfermedad
celiaca sigue siendo subdiagnosticada.
En el tercer captulo se analizar las otras enfermedades relacionadas con la
ingesta de gluten. Para el presente estudio se seleccionaron cuatro trastornos: el
sndrome del intestino irritable, el autismo, la alergia al trigo y la sensibilidad al
gluten no celiaca. Cada una tiene un diagnostico y una sintomatologa especfica,
por lo cual se dedica un apartado especial al estudio detallado de cada
enfermedad.
El cuarto captulo se enfoca a la elaboracin de recomendaciones para la
prevencin de la enfermedad. Las recomendaciones son elaboradas tras
unestudio y valoracin de las ltimas tcnicas disponibles y de los resultados de
las investigaciones y experimentos ms recientes.

CAPTULO 1. EL IMPACTO DEL GLUTEN EN LA HISTORIA
1.1. Historia y epidemiologia de la enfermedad celiaca
Para comprender completamente el impacto que puede tener en el futuro la
enfermedad celiaca es imprescindible reconstruir la epidemiologia y el impacto que
esta enfermedad ha tenido a lo largo del tiempo.
En primer lugar recordar que la enfermedad celiaca es la intolerancia permanente
al gluten.

5

El gluten es una es una glicoprotena que se encuentra en varios cereales. El
gluten est compuesto de gliadina y glutenina. La funcionalidad de esta molcula
es brindar elasticidad a la masa de harina, permitiendo que, a travs de la
fermentacin, el pan obtenga volumen. En resumen, la consistencia elstica y
esponjosa de los panes y masas horneadas se debe a la presencia del gluten. El
gluten en s no es una sustancia daina. Por lo contrario, el gluten contiene
cantidades muy bajas de grasa total y de tipo insaturado; conteniendo,
principalmente cido linoleico. Adems contiene vitaminas importantes para la
salud, como las vitaminas B
1
, B
2
y niacina, y folatos. Tambin contienen algunos
minerales, como calcio, hierro y zinc.

Los cereales que contienen gluten son:
Trigo
Espelta
Centeno
Cebada
Avena
Kanuth
Triticale
Los cereales que naturalmente no contienen gluten son:
Trigo sarraceno
Maz
Quinoa
Amaranto
Arroz
Mijo

La ingesta de gluten no ha sido constante en el tiempo, sino que ha variado
dependiendo de las reas geogrficas, del clima y del tipo de sociedades y de
trabajos que desarrollaban las mismas. Entender la distribucin y la difusin de

6

esta enfermedad en la historia puede ayudarnos a entender el posible desarrollo
futuro de la misma y elaborar hiptesis y predicciones. As mismo, nos permitir
elaborar recomendaciones para la prevencin a largo plazo.
El diagnostico de la celiaqua se basa en especficos marcadores serolgicos y de
genes de predisposicin, adems de la lesin de la mucosa intestinal.
Lastimosamente es imposible tener estas informaciones de las poblaciones
pasadas. En consecuencia, el estudio de la epidemiologia celiaca en la antigedad
se har tomando en consideracin a la distribucin de esta enfermedad y un
anlisis de los factores ambientales relacionados.
A pesar que es posible pensar que, con el aumento de las migraciones, la
redistribucin de los genes de predisposicin (HLA-DQ2 y/o DQ8) han producido
una redistribucin significativa de la enfermedad celiaca a travs de este estudio
revisaremos el impacto de la enfermedad celiaca en los siglos asumiendo que la
distribucin de la componente gentica de predisposicin a la celiaqua no se haya
modificado en el tiempo.

En primer lugar, es importante recordar que la cantidad y el tipo de gluten ingerido
juegan un rol importante en el desarrollo de la enfermedad celiaca. Por ello, un
estudio epidemiolgico debe tomar en consideracin la historia de la alimentacin
en los diferentes continentes y las especificidades climticas locales.
Hoy en da el trigo es el segundo cereal ms producido en el mundo (el primero es
el arroz).

En el presente capitulo estudiaremos el impacto que tienen diferentes factores
ambientales en el desarrollo de la enfermedad celiaca. En primer lugar se tomarn
en cuenta los efectos de la lactancia materna, el aumento de las cantidades de
gluten ingeridas y las modificaciones en el tipo de gluten que es ingerido.

7

1.1.1. Lactancia materna
A pesar que hoy en da hay estudios distintos que confirman el efecto protector de
la lactancia materna para el desarrollo de la enfermedad celiaca, no existe una
literatura concluyente al respecto. Sin embargo, en una revisin sistemtica de
trabajos relacionando la alimentacin del recin nacido y el desarrollo de la
enfermedad celiaca, las conclusiones apuntan que para disminuir el riesgo de
enfermedad celiaca parece razonable evitar la introduccin precoz (antes de los
cuatro meses) o tarda (despus de los 7 meses) del gluten, teniendo la
precaucin de introducirlo de forma gradual y manteniendo la lactancia materna al
menos hasta un mes despus de la introduccin del gluten ya que puede colaborar
a obtener respuestas tolerolgicas a los antgenos orales.
Recientes estudios han demostrado que la leche materna contiene adems cepas
del grupo bacteriano Bifidobacterium, los cuales ejercen un efecto protector frente
al desarrollo de la enfermedad celiaca (Sanchez
1
2011).

De acuerdo con Vitoria Cormanzana et al., 2013:
No est claro cules son los factores que confieren esta proteccin a la lactancia
natural. Posiblemente, molculas inmunomoduladoras y factores de crecimiento
presentes en la leche materna, pueden mejorar la tolerancia oral al gluten.
Asimismo, la lactancia protege de infecciones gastrointestinales, que pueden
inducir un ambiente pro inflamatorio en el intestino
2
.

En un estudio desarrollado en un grupo de 141 nios con previa biopsia que
demostr presencia de enfermedad celiaca, se han encontrado diferencias
significativas dependiendo de la historia nutritiva del nios en los primeros meses y
aos. Exclusivamente los pacientes que haban recibido leche maternal eran
menos predispuestos a problemas de crecimiento (69% vs 88%, p<0,05) y baja
estatura (37% vs 62%, p<0,05), y presentaban una tasa ms relevante de
sntomas atpicos (p<0,01). El estudio permiti concluir que la lactancia materna

8

puede contribuir a manifestaciones atpicas de la enfermedad celiaca y puede
causar un retraso en el diagnstico de la misma (DAmico
3
2005).
Otro estudio llevado a cabo en Suecia ha desarrollado una investigacin en dos
fases, sobre grupos de personas nacidas durante la llamada epidemia celiaca en
Suecia (1993) y nios nacidos despus de la epidemia, a partir del 1997 (Carlssol
et al.
4
2013). Entre los aos 1984 y 1996, en nios menores de dos aos, la
enfermedad celiaca ha tenido una incidencia 4 veces mayores a la esperada. Al
verse afectados sobre todo los nios menores de dos aos empezaron a
sospechar que el aumento fuera relacionado con un cambio en las prcticas y
recomendaciones de la alimentacin temprana de los recin nacidos. Han sido
analizadas muestras de sangre y los nios con resultados positivos han sido
remitidos a biopsia. En segundo lugar se han analizado las costumbres y la
historia nutritiva de los pacientes a travs de cuestionarios. En total la prevalencia
de enfermedad celiaca era de 29 entre 1000, en los nacidos en 1993, y 22 entre
1000 por los nacidos en 1997. Se concluy que los nios nacidos en 1997
presentaban un riesgo menor de padecer de enfermedad celiaca. La poblacin
base difera en el tipo de nutricin que reciban los nios. La duracin de lactancia
materna era respectivamente de 7 y 9 meses en los nios nacidos en 1993 y en
1997, respectivamente. La edad promedio de introduccin del gluten en la dieta
era de 5 meses en ambos grupos de estudio. Sin embargo el porcentaje de nios
que seguan la lactancia materna despus de la introduccin del gluten era mayor
en el grupo de nacidos en 1997 (70% vs 78%). El estudio permiti concluir que la
menor prevalencia de la enfermedad celiaca entre los nacidos en 1997 muestra
una opcin para la prevencin de la enfermedad. Los datos sugieren que
mantener la lactancia materna durante la introduccin del gluten en la dieta es un
elemento favorable para la prevencin de la enfermedad celiaca, porque la
continuidad de la lactancia materna reduce la cantidad total de gluten ingerida. El
cese de la epidemia sueca fue precedido por la introduccin de nuevas
recomendaciones alimentarias.


9

Adems, es importante recordar que la leche materna contiene sustancias con
actividad inmunomoduladora en la mucosa intestinal, a travs de su efecto
especfico supresor en clulas T. Hay hiptesis segn las cuales los anticuerpos
IgA de la leche materna podran disminuir la respuesta inmune frente al gluten
mediante la glutinacin del antgeno a inmunocomplejos en la mucosa intestinal
(Carlssol et al.
4
2013). En fin, se destaca que con la lactancia materna disminuye la
incidencia de infecciones gastrointestinales, las cuales pueden contribuir al
desarrollo de la enfermedad celiaca.
La lactancia materna est siendo sugerida como herramienta en la prevencin de
la enfermedad celiaca a pesar que las evidencias concluyentes son todava
limitadas.

Hoy en da se puede encontrar un amplio consenso sobre el efecto positivo de la
lactancia materna frente a la enfermedad celiaca, sobre todo si el gluten se
introduce poco a poco, y mientras se mantiene la lactancia materna. Sin embargo,
no se ha podido determinar si el efecto benfico de la lactancia materna es
temporal o si protege del desarrollo de la enfermedad de por vida.
Segn Castillejo de Villasante y Martinz-Ojimaga Nodal, 2013 cualquiera que sea
el mecanismo, a la lactancia materna se la considera el factor ambiental ms
importante en el desarrollo de la enfermedad celiaca
5
.

1.1.2. Toxicidad del trigo moderno
Desde los aos 80, se han venido introduciendo variedades de trigo modificado y
que en la actualidad copan el mercado mundial. Son plantas de trigo ms
resistentes a las plagas, con mayor rendimiento, y que proporcionan harinas con
una capacidad de procesamiento muy buena para la panificacin y la bollera.
Uno de los factores que juegan un rol en el desarrollo de la enfermedad celiaca en
sujetos predispuestos es no slo la cantidad de gluten ingerido, sino tambin la
calidad del mismo.

10

Por otro lado, se est estudiando que hay algunas variedades tanto naturales
como modernas, con una menor toxicidad que podran ser el punto de partida para
seleccionar y crear especies con un menor contenido en gluten, lo que ayudara a
reducir la prevalencia de la enfermedad celiaca y las reacciones alrgicas.
En este sentido, un estudio del 2010

analiz el tipo de protenas de gluten
presentes en 36 variedades modernas y 50 naturales de trigo, con el objetivo de
averiguar si las variedades de trigo que ms se utilizan en la actualidad pueden
tener algo que ver con el incremento de la prevalencia de la enfermedad. El
estudio se concentra principalmente en dos tipos de protena, la Gli-9 y la Glia20
(Van Den Broeck et al.
6
2010). Como resultado, el estudio demuestra que la
presencia de Glia-9 es mucho mayor en las variedades de trigo modernas, en
comparacin con las salvajes, en las que el gluten predominante es el Glia-20.
Adems se aclara que la variedad gentica del trigo se ha reducido en el
transcurso del tiempo.
Esto sugiere, segn los autores, que las tcnicas de hibridacin y modificacin
gentica utilizadas para mejorar la resistencia, rendimiento y procesado del trigo,
han incrementado el contenido de gluten al que la mayora de la poblacin es
sensible (Van Den Broeck et al.
6
2010). Adems se encontr que la diversidad
gentica es reducida. Esto implica que pacientes no diagnosticados con
enfermedad celiaca, pueden encontrarse con una menor diversidad de las
protenas del gluten comparado con hace varias dcadas.
De acuerdo con Snchez Valverde et al., 2013:
En un principio haba dos especies de trigo, uno tetraploide Triticum turgidum
(AABB) y otro diploide Triticum tauschii (DD), y a partir de ambos se desarroll el
hexaploide Triticum aestivum (AABBDD), que es el que se usa ahora masivamente en la
industria del pan de trigo
7
.

El estudio sirvi para estudiar si es posible lograr un mejoramiento del trigo para
reducir la exposicin a estimulantes eptopos de clulas T. En el conjunto de

11

variedades estudiadas de trigo, encontraron un nmero de candidatos que
presentan un bajo contenido de los eptopos medidos. Entre las 36 variedades
modernas, una sola variedad se identific con una baja respuesta a la Glia-9 mAb
(el inmuno-eptopo), en comparacin con 15 de las 50 razas nativas, en las cuales
las frecuencias de alta respuesta a este anticuerpo eran casi la misma. Con
respecto a la Glia-20 mAb, el resultado fue opuesto, mostrando una mayor general
respuesta de anticuerpos en las variedades locales antiguas.
Teniendo en cuenta el impacto eptopo en los pacientes con enfermedad celiaca,
se concluye a partir de estos datos que, en general, la toxicidad de variedades
modernas de trigo se ha incrementado.
Se concluy que, como contrapartida de un mejor del rendimiento del trigo y del
incremento de sus propiedades aptas para la panificacin y la boletera industrial,
el contenido de gluten del tipo ms perjudicial ha aumentado.
En el trigo, las protenas del gluten son compuestas por gliadinas y gluteninas, que
estn presentes en cantidades aproximadamente iguales y forman alrededor del
80% del contenido total de protena en el trigo, junto a las albminas (12%) y
globulinas (8%). Las gluteninas se pueden subdividir en subunidades de glutenina
de bajo peso molecular (LMW-GS) y las de alto peso molecular (HMW-GS). El alto
contenido de prolina y glutamina hace que las protenas del gluten sean
resistentes a la digestin. Los pptidos del gluten que resultan de la digestin
parcial de todos los grupos de protenas del gluten pueden contener eptopos
estimuladores de clulas T. Sin embargo, los eptopos de la -Gliadinas se
considera que tienen la ms alta relevancia clnica con respecto a tanto la
respuesta inmune adaptativa como a la respuesta inmune innata que conducen al
desarrollo de la enfermedad celiaca (Van Den Broeck et al.
6
2010).
El consumo de gluten en las ltimas dcadas ha aumentado de varias maneras: un
aumento del consumo per cpita, un aumento de clulas T que estimulan el
desarrollo de la enfermedad celiaca (Glia-), un aumento del uso de gluten en las

12

comidas procesadas y un aumento del consumo de comidas industriales
procesadas.
1.1.3. Aumento del consumo de gluten en la dieta moderna
No solo ha aumentado el consumo de trigo en el mundo sino que tambin la
industria alimentaria usa una cantidad siempre ms grande de productos que
contienen gluten y la normativa relativa al etiquetado de los productos, aplicable
en muchos pases, permite una descripcin incompleta y poco concisa de los
ingredientes. El gluten, insospechablemente por muchas personas, aparece en
aglutinantes, aromas, salsas, o como complemento protenico en productos
crnicos. Entre otros, algunos ingredientes que contienen o puede contener gluten
son los siguientes: almidn y almidn alimenticio modificado, aditivo cereal,
emulsionantes, estabilizantes, protenas vegetal, protena hidrolizada y
saponificante. Adems vale la pena recordar que tambin muchos medicamentos
contienen gluten (Gatti y Catassi
8
2006).

1.2. Epidemiologia de la enfermedad celiaca
Las investigaciones paleo-epidemiolgicas tienen el objetivo de conocer la
presencia y la difusin de la enfermedad celiaca a lo largo del tiempo.
En primer lugar hay que destacar que los datos disponibles no son detallados y, en
muchas ocasiones, lo nico posible es hacer hiptesis dependiendo de las
reconstrucciones disponibles (costumbres de las poblaciones, nivel de toxicidad
del gluten, etc.).

En las sociedades de hombres nmades que todava no conocan la agricultura, es
plausible pensar que la enfermedad celiaca no exista, debido al hecho que su
dieta no contena alimentos con gluten (Gatti y Catassi
8
2006).
En la poca Neoltica, con el descubrimiento de la agricultura, y el cambio a un
estilo de vida ms sedentario, las poblaciones empezar a consumir alimentos con
gluten.

13


La agricultura se ha originado en el Oriente, en la zona hoy cubierta por los
estados de Turqua, Siria, Irak, Irn, Lbano e Israel. Desde estos lugares la
agricultura se ha demorado, alrededor de 5000 aos, para llegar hacia Europa.
Lentamente se ha difundido en diferentes reas.
Como se ha mencionado en los subapartados anteriores, varios estudios han
demostrado que la toxicidad de los cereales antiguos no era tan alta como la de
los cereales que se usan hoy en da. Los primero cereales eran el Einkorn y el
Emmer, los cuales no contena los epitopios ms txicos por los celiacos, entre los
cuales destacar el 33-mer.
Los bajos niveles de toxicidad del gluten asumido por las poblaciones de la poca
neoltica, y con los periodos de lactancia materna muy largos, nos pueden hacen
pensar que la incidencia de la enfermedad celiaca, en esta poca, era
relativamente baja.

En el antiguo Egipto (3200 a.C. 343 a.C.) la produccin de cereales aument
significativamente. En esta sociedad la produccin de panes fue el centro de las
actividades agrcolas. Adems estas poblaciones consuman muchas bebidas
fermentadas preparadas con trigo. Sin embargo, los cereales cultivados eran
principalmente cereales de tipo tetraploides, los cuales no contienen niveles
significativos de pptidos en grados de desarrollar la enfermedad (Gatti y Catassi
8

2006).

Cabe mencionar que el tipo de levadura utilizada tiene efectos diferentes en el
desarrollo de la enfermedad celiaca y se seala que las levaduras naturales
(incluidas las ms antiguas) tienen un mejor nivel de tolerancia por parte de los
sujetos con predisposicin celiaca. (Gatti y Catassi
8
2006).
Estos factores nos pueden hacer pensar que las poblaciones del antiguo Egipto
tenan niveles de celiaqua significativamente inferiores a los que conocemos hoy

14

en da. As mismo tenemos informaciones que estas sociedades solan practicar
lactancia natural hasta los 3 aos de edad.
En la regin del mediterrneo la ingesta de gluten en la misma poca fue
probablemente menor a la ingesta de las poblaciones de Egipto.
Sin embargo los niveles de consumo de trigo en las civilidades griegas y romana
fueron significativos. En Grecia se consuma principalmente cebada. En la antigua
Roma solan consumir trigo, pasando desde un consumo principalmente de trigo
tetraploide a un tipo de trigo esaploide (Gatti y Catassi
8
2006).
Es importante subrayar que las cantidades de cereales consumidos dependan
mucho de la clase social. Por ejemplo, la cantidad comn de consumo en Grecia
era alrededor de 850 g/da, mientras que las de la clase espartana era de 1400
g/da y la de un soldado en la antigua Roma era de ms de 1800 g/da (Mortiz LA
9

1979). Como bien muestran estas cifras, el papel de los cereales y de los panes
en la alimentacin era central. Sin embargo, el trigo era acompaado por el
consumo de otros cereales, tal vez considerados ms pobres pero de produccin
ms segura como la cebada, el farro y el trigo sarraceno.
Se destaca que en el medioevo el periodo de lactancia pas a ser entre los 12 y
los 24 meses, con una gradual sustitucin de la leche materna con otros
productos.

En todas las pocas arriba mencionadas, hasta la segunda mitad del 1800 y el
principio del 1900, la toxicidad de los cereales consumidos eran inferiores, y los
ms txicoscomo el esaploide se consuman en cantidades menores que los otros.

La antroploga L. Johnson-Kelly ha estudiado los huesos y los dientes de las
poblaciones que han vivido en Europa en el medioevo y ha encontrado diferentes
elementos que pueden indicar la presencia de enfermedad celiaca en esta poca.
Entre las manifestaciones encontradas se destacan: anemia sideropnica, cribra
orbitalia, ipertosis porotica, defectos del esmalte dentario y rachitismo. Ninguna de
estas manifestaciones es una seal concluyente de enfermedad celiaca, sin

15

embargo el conjunto de estas manifestaciones y el aumento del consumo de trigo
pueden hace pensar en una mayor incidencia de la enfermedad celiaca (Gatti y
Catassi
8
2006).

Con el encuentro del nuevo continente, han llegado en las mesas europeas
nuevos productos sin gluten que han permitido disminuir sensiblemente la ingesta
de trigo: patatas y maz.

Dos fenmenos, con efectos opuestos, se han ido delineando a partir del 1800. De
un lado la disminucin de la ingesta de gluten, debido a la introduccin de nuevos
productos. Por otro lado la reduccin del periodo de lactancia materna y la
consecuente introduccin, en pocas ms tempranas, del gluten en la dieta de los
nios.

Por lo que concierne a la lactancia materna, ha habido una drstica reduccin a
partir de la poca industrial. Por ejemplo, en Inglaterra a finales del 1700, la
lactancia materna ya estaba reducida alrededor de 7-9 meses, y baj ms, con el
avance de la industrializacin. En Berln, entre el 1885 y el 1910, se registr una
reduccin del 27% de la lactancia materna y el promedio de meses de lactancia
baj hasta 2,1 meses. La tendencia en la disminucin de la lactancia materna
sigui bajando hasta que, solo a los finales del 1900, se difundi el conocimiento
de los beneficios de la leche natural.
La disminucin de la lactancia materna en poca industrial se junt con otro factor
que predispone a la manifestacin de la enfermedad celiaca: la difusin de trigos
con niveles mayores de toxicidad.

Las cifras demuestran como en las ltimas dcadas las ingestas de alimentos con
gluten no han variado significativamente, a pesar de las diferentes tendencias a
nivel regional y local. Por ejemplo, en Italia se han reducido los consumos de pan y

16

de pasta entre el 1953 y el 1996. Mientras que en Suecia y en el Europa del Este
el consumo de trigo en los ltimos 40 aos ha aumentado.
Lohi et al.

describen como la enfermedad celiaca ha doblado en el transcurso de
las ltimas dos dcadas en Finlandia. Segn un estudio de estos autores, un
aumento tan significativo no puede depender solamente de las mejoras de las
tcnicas de diagnstico (Lohi et al.
10
2007).
En Asia, la rpida difusin de costumbres alimenticias occidentales (por ejemplo,
comida fast-food) ha generado un aumento significativo de la enfermedad celiaca
(Cummins and Roberts-Thomson
11
2009).

Actualmente se estn describiendo casos de enfermedad celiaca en pases en
desarrollo que han visto un cambio relevante de las costumbres alimentarias,
como por ejemplo en la India, donde el consumo de arroz ha disminuido en favor
del consumo de trigo (Gatti y Catassi
8
2006).

El estudio de Gatti y Catassi
8
(2006) demuestra cmo se han creado factores
desfavorables que han contribuido a aumentar el impacto de la enfermedad
celiaca.

A pesar de las dificultades en la recoleccin de datos directos, es evidente como el
entorno y las costumbres alimentarias tienen un impacto sobre la frecuencia de la
enfermedad celiaca. Indudablemente las altas cargas y el alto nivel de toxicidad a
los cuales la poblacin mundial ha sido expuesta en las ltimas dcadas han
contribuido a la rpida difusin de la enfermedad celiaca.

La percepcin de la enfermedad celiaca ha cambio mucho en los ltimos aos, as
como han cambiado las tcnicas de diagnstico. Y por esto la enfermedad celiaca
ahora se percibe como enfermedad multiorgnica relativamente frecuente. Al
contrario, en el pasado, era considerada como una patologa poco frecuente que
afectaba principalmente las personas de origen europea. Sin embargo, las mejoras

17

y los avances en la medicina, sobre todo en los ltimos 20 aos, han mostrado
que la celiaqua es en realidad una enfermedad muy difusa y con un impacto
significativo en la salud pblica.

Hoy en da se estima que la enfermedad afecta a un 1% de la poblacin de etnias
indo-europeas, aunque se piensa que es una enfermedad considerablemente
subdiagnosticada (Gatti y Catassi
8
2006).
Este anlisis ser retomado en el captulo cuarto, en el apartado dedicado a la
prevencin de la enfermedad celiaca y a las buenas prcticas relacionadas. Entre
otras se tratar de la importancia de la lactancia materna, de la introduccin tarda
del gluten en la dieta, de la preferencia por el consumo de gluten con bajos niveles
de toxicidad.

CAPITULO 2. LA ENFERMEDAD CELIACA
La enfermedad celiaca es un desorden sistmico con base inmunolgica que se
est difundiendo muy rpidamente y que afecta un nmero significativo de
personas en todo el mundo.
La enfermedad celiaca es causada por la ingestin de gluten y afecta solamente a
las personas con predisposicin. Debido al alto nivel de consumo de alimentos con
gluten que se hace hoy en da en todas las sociedades, el estudio de la
enfermedad celiaca se hace ms urgente. Para ilustrar, sociedades que
histricamente haban tenido impactos muy bajos de enfermedad celiaca, ahora
estn manifestando un aumento significativo. En consecuencia a la
homogenizacin de la alimentacin, es plausible pensar que la enfermedad celiaca
se seguir difundiendo y aumentar el impacto a lo largo del tiempo.
An quedan muchos campos de investigaciones para explorar. La historia natural
de la celiaqua, as como los factores desencadenantes, son un tema de mucho
inters. Tambin la gentica, la epigentica y la autoinmunidad todava deben
aportar mucha luz al respecto.
En el primer siglo despus de Cristo, el fsico Celsus introdujo el trmino latn

18

celiac para indicar una enfermedad relacionada con diarrea. En el ao 250,
Areteo de Cappadocia describi los signos clnicos de una enfermedad intestinal,
muy difcil de sanar, usando la palabra griega koiliakos describiendo una
sintomatologa parecida a lo que hoy se identifica como enfermedad celiaca
(Villanacci
12
2013).

La primera descripcin moderna de la enfermedad celiaca, como la consideramos
hoy en da, es en el ao 1888, por parte de Samuel Gee, el cual escribi que la
regulacin de la alimentacin es parte importante de la terapia de la dermatitis
herpetiforme y prediciendo que el nico tratamiento de la enfermedad celiaca era
la dieta. En el ao 1950, el pediatra holands Willem-Karel Dickefue demostr que
gracias a la exclusin del trigo, la avena y el centeno, la enfermedad celaca
mejoraba drsticamente. Algunos aos despus, Paully describi por primera vez
la lesin intestinal: atrofia vellositaria (Polanco Allu
13
2013).
En 2012, la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and
Nutrition (ESPGHAN) ha consensuado nuevos criterios para el diagnstico de esta
enfermedad. Esto demuestra que el debate y la investigacin alrededor de esta
enfermedad estn lejos de cerrarse. En la ltima dcada no slo ha cambiado el
concepto de la enfermedad sino tambin la aproximacin diagnstica (Villanacci
12

2013, Polanco Allu
13
2013, Argelles y Quero
14
2013).

2.1. Patogenia, clasificacin y cuadro clnico de la celiaqua
Hoy en da a veces entre las personas no especializadas hay confusin alrededor
de las enfermedades relacionadas con el gluten. Por lo que concierne la
enfermedad celiaca es bien aclarar que, a pesar de que el trastorno es causado
por una reaccin a las protenas del trigo, no es lo mismo que una alergia al trigo.
El trmino adecuado es intolerancia al gluten, y puede utilizarse tambin
enteropata sensitiva al gluten, esprue endmico no-tropical o esprue celaco.


19

La nueva definicin de enfermedad celiaca, establecida en 2012 por la
ESPAGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition),
define la enfermedad celiaca como una alteracin sistmica de carcter
autoinmune desencadenada por el consumo de gluten y prolaminas relacionadas
en individuos con predisposicin gentica (principalmente HLA) caracterizada por
una combinacin variable de: manifestaciones clnicas gluten-dependientes,
anticuerpos especficos de EC, haplotipo HLA DQ2 y/o DQ8 y enteropata. Esta
nueva definicin introduce un elemento muy significativo; porque por primera vez,
en la definicin de enfermedad celiaca, la enteropata se considera como un
criterio ms de diagnstico, y no como un criterio indispensable, al contrario de la
definicin clsica.

Vale la pena subrayar que esta enfermedad afecta slo y exclusivamente personas
con predisposicin gentica.
Los anticuerpos especficos de la enfermedad celiaca son los anticuerpos
antitransglutaminasa tisular (tTG2), los anticuerpos anti-endomisio (EMA) y los
anticuerpos anti-pptidos desamidados de gliadina (DGP) (Polanco Allu
13
2013).

En la actualidad el concepto de enfermedad celiaca se ha ampliado, pudindose
incluir pacientes en los que la interaccin entre su sistema inmunolgico y el gluten
puede expresarse a diferentes niveles (Polanco Allu
13
2013). Es demostrado que,
en los pacientes con sntomas clsicos de enfermedad celiaca, solo una minora y
en general los sntomas clsicos se presentan ms fcilmente en los nios que en
los adultos. Otras formas en las cuales la enfermedad se puede expresar son:
Dermatitis herpetiforme, en la cual las lesiones se manifiestan a nivel de
piel.
Estomatitis aftosa de repeticin, cuando las lesiones se manifiestan a nivel
de mucosa oral.
Artritis, algunos tipos de lesiones en las articulaciones.
Nefritis, en ciertos casos de problemas y lesiones a los riones.


20

El gluten es la fraccin proteica principal del trigo. La mayor parte de los
componentes txicos son contenidos en la gliadina, la prolamina del trigo, una
fraccin del gluten soluble en alcohol. Algunas molculas de gliadina permanecen
en el lumen intestinal despus de la ingesta, porque son resistentes a la
degradacin gstrica, pancretica e intestinal.
Las vellosidades presentes en el intestino tienen la funcin de contribuir a la
absorcin de alimentos. En los celiacos la longitud de la vellosidad se acorta (en
consecuencia de la intolerancia al gluten), la capacidad de absorcin se reduce y
la de digestin de los nutrientes y, como consecuencia, el estado nutricional
queda seriamente comprometido.

En los sujetos con enfermedad celiaca esta situacin crea una inflamacin, o sea
una respuesta inmune del organismo, frente las molculas de gliadina. Esta
respuesta inflamatoria se genera principalmente en la parte superior del intestino
delgado.
Si los alelos de la persona codifican las molculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8, entonces
la enfermedad celiaca se puede desarrollar. Sin embargo, la presencia de estos
alelos no es una condicin suficiente (pero es necesaria) para el desarrollo de la
enfermedad. Por ejemplo, muchas personas poseen estos alelos, pero no
desarrollan enfermedad celiaca.

De acuerdo con Polanco Allu, 2013:
La inflamacin es caracterizada por la infiltracin de la lamina propia y el epitelio
con clulas inflamatorias y atrofia vellositaria. Esta respuesta est mediada por la
inmunidad innata y adaptativa. La respuesta adaptativa es mediada por los
linfocitos T CD+ de la lmina propia que reconocen pptidos de gliadina, los cuales
se unen a molculas HLAde clase II (DQ2 o DQ8) que se expresan en las clulas
presentadoras de antgeno; las clulas T posteriormente producen citocinas pro
inflamatoria, en particular interfern. La enzima transglutaminasa tisular desamida
los pptidos de gliadina en el intestino, aumentando su inmunogenicidad
13
.


21

Los estudios en hermanos y gemelos sugieren que la contribucin de los genes
HLA en el componente gentico de la enfermedad celiaca es inferior al 50%. As
mismo se han identificado otros tipos de genes HLA, que podran influir en la
susceptibilidad para la enfermedad, pero su influencia no ha sido confirmada
(Polanco Allu
13
2013).

2.1.1. Clasificacin de la celiaqua
A lo largo del tiempo, varias clasificaciones han sido utilizadas para ubicar el tipo
de enfermedad celiaca. A continuacin se indican las ms importantes que se
destacan en la literatura actual:
Celiaqua clsica: Predominan los trastornos intestinales. Es la ms fcil de
detectar y constituye la punta del iceberg celaco.
Celiaqua potencial: Comprende a las personas que tienen predisposicin
gentica (familiares en primer orden de sujetos diagnosticados como celacos).
Presentan alteraciones inmunitarias, pero las vellosidades de su intestino
pueden estar intactas. Este patrn de presentacin es hoy en da excepcional
en la edad adulta. Los pacientes pueden cursar con sntomas digestivos o
extra digestivos.
Celiaqua silente: La sintomatologa es prcticamente nula pero los enfermos
tienen alterada la mucosa yeyunal (atrofia en las vellosidades). Presentan
marcadores serolgicos positivos y HLA- DQ2/DQ8. Estos casos suelen
descubrirse de manera bastante fcil por una determinacin de marcadores
sricos indicada por sospecha clnica o por pertenecer a alguno de los grupos
de riesgo.
Celiaqua latente: Los enfermos no tienen sntomas. En general se trata de
personas con predisposicin gentica. Pueden desarrollar la enfermedad de
manera sbita. Esta tipologa es la ms difcil de diagnosticar.
Celiaqua refractaria: La dieta libre de gluten no elimina los trastornos
intestinales. Estos enfermos tienen solo un 50% de supervivencia, ya que la

22

predisposicin a desarrollar procesos neoformativos, como el linfoma intestinal
e infecciones concomitantes, es muy alta.

2.1.2. Sntomas
Hoy en da gracias a la mejora en el diagnostico se conoce que la celiaqua es una
enfermedad multiorgnica relativamente frecuente. En el pasado, debido a la
dificultad de diagnosticar la enfermedad celiaca, a causa de la amplia variedad de
sntomas, se pensaba que esta enfermedad era poco frecuente.
Debido al hecho que los sntomas atpicos pueden ser muy frecuentes, tal vez ms
que los sntomas tpicos, la ESPGHAN (European Society of Paediatric
Gastroenterology and Nutrition), decidi usar la siguiente nomenclatura:
- Sntomas y signos gastrointestinales
- Sntomas y signos extragastrointestinales (Polanco Allu
13
, 2013).
Los primeros se presentan con ms frecuencia en los nios, mientras que los
sntomas extra gastrointestinales son caractersticos de manifestaciones tardas,
en edad adulta, de la enfermedad celiaca.
Se estima que en los nios, aproximadamente el 50% de los pacientes, presenta
sntomas de estreimiento crnico o diarrea (Argelles y Acosta
14
2013). Todava
hay discusiones sobre el dolor abdominal como sntoma en los nios, debido al
hecho que es una manifestacin muy comn en la infancia que puede ser debida a
una amplia serie de factores, y no estrictamente a la enfermedad celiaca.
Sin embargo, el dolor abdominal es un sntoma muy comn, sealado por el 90%
de los nios canadienses con enfermedad celiaca.
Entre los sntomas que se han encontrado como consecuencia de la enfermedad
celiaca, se destaca tambin el fallo de medro (el riesgo es del 10%), el retraso en
el crecimiento (el riesgo es del 14%) y anemia por deficiencia de hierro (riesgo del
15%).
Argelles y Acosta, 2013 sealan que los sntomas gastrointestinales parecen
haber sido sustituidos por los sntomas gastrointestinales en nios con
enfermedad celiaca
14
.

23


Sin embargo, siguen los autores Argelles y Acosta, 2013:
No est claro si este hallazgo refleja una verdadera variacin clnica o un mayor
conocimiento de las formas no gastrointestinales de enfermedad celiaca debido a
la disponibilidad de mejores procedimientos para el diagnstico de la enfermedad y
de su inclusin en la elaboracin del juicio clnico y diagnstico diferencial ante
cuadros sindrmicos compatibles con enfermedad celiaca por el mejor
conocimiento de la epidemiologia y la semiologa
14
.

Segn un estudio de DArchivo
15
(2004), con el fin de analizar como las
caractersticas de la enfermedad celiaca han ido evolucionando a lo largo de dos
dcadas, y despus de la introduccin de los exmenes serolgicos, se concluye
que la incidencia de los casos silentes y atpicos ha aumentado gracias a la
introduccin de los exmenes serolgicos. En consecuencia la diagnosis ha sido
ms rpida y el tratamiento ms eficiente.

Los sntomas tpicos de la enfermedad, recopilados en las investigaciones ms
recientes incluyen los siguientes (Polanco Allu
13
, 2013):
Retraso en el crecimiento
Prdida de peso
Diarrea
Deficiencia de varios nutrientes, entre los cuales se destaca vitamina B
Deficiencia de acido flico
Hipocalcemia
Osteoporosis
Anemia
Dolor abdominal
Clicos
Distensin abdominal
Diarrea
Nauseas y vmitos

24

Estreimiento crnico
Dermatitis herpetiforme
Alteracin de esmalte dentario por hipoplasia
Trastornos del comportamiento
Aftas bucales
Amenorrea
Retraso en la pubertad
Estomatitis aftosa recurrente
Hipertransaminasemia
Fatiga crnica
1.2. Manifestaciones extra-digestivas de la enfermedad celaca
Como vimos en el subpartado, precedente la enfermedad celiaca es una
enfermedad multifactorial y presenta un espectro clnico muy amplio y numerosas
manifestaciones, ms o menos de fcil identificacin.
Sin duda las manifestaciones extra-digestivas, a pesar de ser ms frecuentes, son
de difcil diagnostico e identificacin. El nmero tan elevado y la heterogeneidad
de las mismas hacen ms difcil el diagnostico de la enfermedad. Esta es una de
las razones por las cuelas se considera que la enfermedad celiaca sigue siendo
infra-diagnosticada.

Entre las principales manifestaciones extra-intestinales y extra digestivas se
destacan las siguientes: anemia ferropnica, osteoporosis, dermatitis herpetiforme.
Entre las manifestaciones neurolgicas las ms relevantes son: neuropata
perifrica, convulsiones y ataxia.

De acuerdo con Busoo Garcia, 2013:
Clsicamente, se han asociado manifestaciones neurolgicas con la EC. Un
estudio de Hadjivassiliou et al. demostr que el 57% de los pacientes con
enfermedades neurolgicas de causa desconocida (ataxia, neuropata perifrica,
mielopata, miopata, neuropata motora y mononeuritis mltiple), tenan niveles
elevados de anticuerpos anti-gliadina, siendo la prevalencia de enfermedad celiaca

25

en el mismo grupo de, al menos, un 16%.La ataxia es el sntoma neurolgico que
ms frecuentemente se ha visto asociado con la EC, aunque se han descrito otras
formas neurolgicas de presentacin de la EC, tales como las descritas en la tabla
II. La ataxia aparece entre un 30-40% de pacientes y su cuadro clnico puede ser
indistinguible de otras formas de ataxia cerebelosa, con las principales
caractersticas incluyendo inestabilidad progresiva de la marcha, postura y
extremidades. El mioclono puede ocurrir tambin en pacientes con EC con/sin
ataxia.
16


Las manifestaciones extra-digestivas de la enfermedad celaca en el nio se
pueden dividir en diferentes tipos. Entre las ms comunes de destacan (Busoo
Garcia, 2013):
Mucocutneas:
Dermatitis herpetiforme: erupciones cutneas vesculo-costrosas, de carcter
simtrico, que pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, agrupadas en
forma de placas, muy pruriginosas.
Estomatitis aftosa recidivante.
Dficits nutricionales:
Hierro y cido flico: anemia ferropnica y/o por carencia de cido flico.
Descenso comn de ferritina persistente, con ferropenia, manifestada por cada
frecuente del pelo y fragilidad ungueal aumentada.
Vitamina K: dficit de vit. K (hemorragias en forma diversa, especialmente
cutneas, nasales, gingivales, etc.).
Globales: fallo de medro. Edemas en piernas, calambres musculares, crisis de
tetania, etc.
Trastornos del crecimiento y desarrollo:
Talla baja.
Pubertad retrasada.
Trastornos neuropsiquitricos:
Epilepsia y crisis de hipotona.

26

Neuropata perifrica.
Trastornos del aprendizaje.
Cefaleas, neuropata y trastornos del carcter, con tendencia a un aumento de la
ansiedad y depresin.
Ataxia cerebelosa.
Defectos del esmalte dentario Osteoarticulares:
Osteopenia y osteoporosis.
Artritis.
Enfermedad heptica:
Hepatitis reactiva (hipertransaminasemia criptogentica).
Miscelnea:
Trastornos reproductivos y de la esfera sexual: (menarquia tarda, amenorrea
secundaria, menopausia precoz, abortos espontneos, irregularidades
menstruales, infertilidad, impotencia, aumento de la mortalidad neonatal, etc.).
Hipoesplenismo expresado como leucopenia y/o trombopenia.
Afectacin tiroidea frecuente, con presencia de tiroiditis autoinmune,
acompaada de hipotiroidismo y menos veces de hipertiroidismo, con molestias
en la deglucin a nivel cervical asociadas.
Diabetes mellitus.
Astenia fcil ante pequeos y moderados esfuerzos de origen multifactorial.
Litiasis renal.
Pancreatitis.

La ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition) ha
determinado que en casos de nios y adolescentes con las siguientes
sintomatologas no explicables por otra patologa se debe proceder a realizar
pruebas serolgicas: dolor abdominal crnico, clicos, distensin abdominal,
diarrea, retraso del crecimiento, anemia por deficiencia de hierro, nuseas o
vmitos, estreimiento crnico, prdida de peso, baja estatura, fatiga crnica,
pubertad retrasada, estomatitis aftosas frecuente, amenorrea, dermatitis
herpetiforme, fracturas repetidas y hipertransaminasa (Polanco Allu
13
, 2013).

27


2.3. Diagnstico de la enfermedad celiaca

En la enfermedad celiaca el diagnstico precoz es especialmente importante
porque una alimentacin exenta de gluten consigue, no slo la normalizacin del
estado de salud en tiempos relativamente cortos, sino tambin la recuperacin de
la calidad de vida de los pacientes.
Debido a esto, es muy importante que los mdicos (en particular los pediatras y los
mdicos de familia) conozcan bien cuales sntomas deben hacer sospechar de la
presencia de enfermedad celaca y cmo diagnosticarla.
El diagnostico puede ser demorado y difcil no solo porque la enfermedad celiaca
puede presentarse a cualquier edad de la vida y cursa con manifestaciones
clnicas muy variadas, sino sobre todo porque en muchos casos la enfermedad es
asintomtica.
Recientes estudios han mostrado como los sntomas clsicos son menores que los
sntomas atpicos, lo cual nos hace pensar que la enfermedad celiaca, as como lo
conocemos hoy, es la punta de un iceberg.

De acuerdo con Garca et al., 2013:


El retraso en el diagnstico de la enfermedad celiaca es comn. La duracin de los
sntomas hasta el diagnstico es de 4,5 a 9 aos. Adems, por cada paciente
adulto diagnosticado, se calcula que, aproximadamente ocho casos estn todava
sin detectar
17
.

Con la nueva definicin validada en 2012 por la ESPGHAN la lesin histolgica ya
no es un elemento central en el diagnstico de la enfermedad celiaca. Sin
embargo, el nuevo criterio diagnstico requiere una validacin a travs de estudios
prospectivos y particularmente con los niveles de anticuerpos anti-
transglutaminasas.


28

La nueva definicin de enfermedad celiaca, entonces ha abierto una puerta para
nuevos campos de investigacin debido al hecho que se podran investigar nuevas
propuestas de marcadores serolgicos que atribuyan a la realizacin del
diagnstico.
Este cambio es muy significativo porque implica que en algunos pacientes que
muestran ciertas condiciones se pueden omitir la biopsia intestinal. Sin embargo
se han delimitado condiciones estrictas para omitir la biopsia. Esta omisin se har
posible solo en aquellos pacientes sintomticos con niveles de anti-TG2 superiores
en ms de 10 los niveles basales, EMA positivos y estudio gentico compatible.
Adems esta opcin siempre ser evaluada por el gastroenterlogo peditrico, y
se trata de una opcin diagnstica, y no de la regla.

Otra novedad introducida en el 2012 es la divisin de los enfermos celiacos en dos
grandes grupos de pacientes: sintomticos y asintomticos o de riesgo, a los
cuales se aplican diferentes estrategias diagnsticas. Tomar en cuenta esta
heterogeneidad de los pacientes celiacos ha permitido adaptar el diagnstico y el
tratamiento de los pacientes a las exigencias de cada grupo, mejorando la
atencin y los tiempos hasta el diagnostico final.
Estas mejoras se deben en primer lugar a los avances y a la precisin en las
pruebas inmunolgicas, as como el conocimiento de la implicacin y
predisposicin gentica en la enfermedad celaca.

Las tcnicas de diagnstico hoy reconocidas por la ESPGHAN y utilizadas son
cuatro: clnica, anticuerpos, gentica y anatoma patolgica.
2.3.1. Clnica
Como mencionamos arriba, los enfermos celiacos se dividen en dos grandes
grupos, dependiendo de los sntomas que presentan: sintomticos o
asintomticos.

29

Como los pacientes sintomticos son minoritarios, es importante hacer una
bsqueda cuidadosa en los grupos de riesgo y en las personas con enfermedades
asociadas.
Los familiares de primer grado constituyen un grupo de riesgo elevado en el que la
prevalencia de enfermedad celaca oscila entre el 5 y el 15% (15-30% si son DQ2
positivos). Varios de estos sujetos permanecen asintomticos. Sin embargo,
cuando se lleva a cabo una bsqueda intencionada de sntomas, con frecuencia
se detecta astenia, flatulencia, ferropenia y osteoporosis, incluso en las formas
histolgicamente leves.

Las enfermedades asociadas son relativamente numerosas. Se definen
relacionadas porque suelen preceder a la enfermedad celaca, aunque en varios
casos se han manifestado de manera simultnea, o incluso despus del
diagnstico. Los pacientes que las padecen son considerados grupos de riesgo ya
que su asociacin se produce con una frecuencia superior a la esperada. Las
enfermedades que pueden asociarse a la enfermedad celaca se dividen en los
siguientes grupos: enfermedades autoinmunes y otras inmunopatias, trastornos
neurolgicos y psiquitricos y otras asociaciones. En el primer grupo se
encuentran las siguientes enfermedades:
- Diabetes mellitus tipo 1 (aproximadamente un 5-6% de los pacientes asocian
enfermedad celaca),
- Tiroiditis autoinmune. La asociacin de la enfermedad celaca es alrededor del
5% y se puede presentar tanto en nios como en adultos.
- Dficit selectivo de IgA. Aparece en ms o menos el 4% de los pacientes
celacos que presentan adems un dficit selectivo de IgA.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.
- Otras enfermedades autoinmunes: Sndrome de Sjogren, lupus eritematoso
sistmico, enfermedad de Addison, nefropata por IgA, hepatitis crnica
autoinmune, cirrosis biliar primaria, artritis reumatoide, psoriasis, vitligo y
alopecia areata.

30


Entre los trastornos neurolgicos y psiquitricos, los que han sido relacionados con
la enfermedad celiaca son: - Encefalopata progresiva,
- Sndromes cerebelosos,
- Demencia con atrofia cerebral,
- Leucoencefalopatia,
- Epilepsia,
- Esquizofrenia.

Otras asociaciones que frecuentemente se han manifestado con la enfermedad
celiaca son: Sndrome de Down (la asociacin con la enfermedad celiaca es
superior al 12%), Sndrome de Williams, sndrome de Turner, fibrosis qustica,
enfermedad de Hartnup, cistinuria, colitis microscpica, cardiomiopata,
fibromialgia, sndrome de fatiga crnica e infertilidad (Ministerio de Salud y
Consumo
18
2008).

Otra distincin importante de la clina de la enfermedad celiaca es relacionada con
la edad de los pacientes.
Ha sido destacado por Daz et al., 2012 que:
en el nio pequeo la clnica ms frecuente es la diarrea crnica, falta de apetito,
dolor abdominal recurrente, irritabilidad, apata y tristeza. Los signos ms
frecuentes son la malnutricin, la distensin abdominal, la hipotrofia muscular, el
retraso pondero-estatural, la anemia ferropnica y la hipoproteinemia
19
.
En el nio mayor y el adolescente pueden manifestarse algunos de los sntomas
tpicos mencionado anteriormente, pero tambin es comn una sintomatologas
extra intestinal. Por ejemplo se han sealado, anemia ferropnica, estreimiento,
dolor abdominal, menarquia retrasada, irregularidades menstruales, cefaleas,
artralgias y hbito intestinal irregular. Adems, los signos ms frecuentes son talla

31

baja, aftas orales, hipoplasia del esmalte, distensin abdominal, debilidad
muscular, artritis, osteopenia y queratosis folicular (Daz et al.
19
2012).
La dermatitis herpetiforme es reconocida como una expresin cutnea de la
enfermedad celiaca muy comn y transversal a todas las edades, a pesar que
aparezca con mayor frecuencia en nios mayores, adolescentes y adultos jvenes.
En los adultos se han encontrado formas monosintomticas de celiaqua
relacionadas con las siguientes patologas: prdida de peso, dolores articulares,
historia de fracturas, infertilidad, sndrome del colon irritable, dispepsia, dolor
abdominal crnico, abortos recurrentes, astenia, ansiedad y depresin.
En adultos, como en nios, se recomienda descartar la enfermedad celiaca en las
siguientes situaciones: malnutricin, edemas perifricos, talla baja, neuropata
perifrica, disminucin del tiempo de protrombina, dficit de cido flico y vitamina
B
12
e hipertransaminasemia.
En resumen, los sntomas, de etiologa en principio no filiada, con los cuales es
recomendado investigar el diagnostico de enfermedad celiaca en nios y
adolescentes son los siguientes:
Fallo de medro, prdida de peso, estancamiento en el crecimiento, talla corta
Diarrea crnica o intermitente
Retraso puberal, amenorrea
Anemia por dficit de hierro
Nauseas o vmitos
Dolores abdominales crnicos
Distensin abdominal
Estreimiento crnico
Dermatitis herpetiforme
Alteracin en las pruebas de funcin heptica
Fatiga crnica
Aftosis bucal recurrente

32

Fracturas seas ante traumatismo banales
Osteopenia
Osteoporosis
En nios y adolescentes que pertenecen a alguno de los siguientes grupos de
riesgo, a pesar de no presentar sintomatologa clsica:
Familiares en primer grado de individuos con enfermedad celiaca
Diabetes mellitus tipo 1
Sndrome de Down
Enfermedad tiroidea autoinmune
Dficit selectivo de IgA
Enfermedad heptica autoinmune
Sndrome de Turner
Sndrome de Williams
2.3.2 Anticuerpos

Los marcadores sricos son de gran utilidad en el diagnostico de la enfermedad
celiaca. En general se consideran como una primera etapa antes de la biopsia,
porque ayudan a seleccionar a los individuos con mayor probabilidad de presentar
la enfermedad. Se usan particularmente en los pacientes que presentan sntomas
gastrointestinales, en aquellos con enfermedades asociadas a la enfermedad
celiaca y sujetos en riesgo, entre los cuales los familiares de primer grado de
enfermos diagnosticados.
Es importante recordar que la negatividad de estos marcadores no excluye
definitivamente el diagnstico de la enfermedad. Cuando la sospecha es muy
elevada y la sintomatologa parece indicar la presencia de celiaqua, es
recomendable recurrir al estudio gentico.

De acuerdo a un estudio del Ministerio de Salud y Consumo del Gobierno de
Espaa, los marcadores disponibles son los siguientes:


33

Anticuerpos antigliadina (AGA): Fueron los primeros en utilizarse. Son tanto de
clase IgA como IgG. Se utilizan preferentemente los de clase IgA y su eficacia para
el cribado deenfermedad celiacaes mayor en nios que en adultos.
Anticuerpos antiendomisio (EMA): Son tambin de clase IgA. Su sensibilidad y su
especificidad son variables segn la edad. Tienen el inconveniente de la
laboriosidad de su determinacin y su interpretacin es subjetiva.
Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana de clase IgA (AAtTG). Los AAtTG
se han mostrado como los marcadores ms tiles y hoy en da existe acuerdo
generalizado en utilizar slo los AAtTG para el cribado de EC. Tambin est
disponible la determinacin de AAtTG de clase IgG, especialmente til en caso de
dficit de IgA asociado a EC
18
.

De acuerdo con Garca et al., 2013:


La deteccin inicial de los individuos con enfermedad celiaca se puede realizar
utilizando cualquiera/ambos anticuerpos anti-endomisio y anti-transglutaminasa
tisular (TTG). El valor predictivo positivo de estas pruebas serolgicas es superior
al 90%
17
.

Segn en el estudio de Daz et al., 2012:
Los Anticuerpos anti endomisio (EMA) y los Anticuerpos anti transglutaminasa tipo
2 (anti-TG2) son considerados de gran especificidad. Otros anticuerpos son
considerados relativamente especficos, como es el caso de los anticuerpos anti
pptidos de gliadina deaminada (anti-DGP). Aunque su sensibilidad es mayor que
la de EMA o anti-TG2 en pacientes menores de dos aos su baja especificidad por
encima de esta edad no ayuda en el diagnstico
19
.

Los resultados que brindan los anticuerpos pueden considerarse bastante fiables
sin embargo, Daz et el., 2012 destacan que a la hora de determinar el nivel de
anticuerpos:
Es necesario tener en cuenta las siguientes premisas:
Nivel de inmunoglobulina A (IgA): valores inferiores a 0,2 gr/L obligan a
considerar el resultado y solicitar anticuerpos del tipo inmunoglobulina G (IgG).

34

Administracin de inmunosupresores o corticoides que puedan condicionar la
respuesta inmunolgica.
Contenido de gluten en la dieta, ya que un bajo aporte puede ocasionar
falsos negativos
19
.
2.3.3. Gentica
Como se observa, la enfermedad celiaca se desarrolla en sujetos genticamente
predispuestos. Sin embargo, la condicin gentica es necesaria, pero no
suficiente, al desarrollo de la enfermedad. Esto explica la importancia del examen
gentico como condicin necesaria de una posible enfermedad celiaca. Esta
prueba permite excluir la enfermedad celiaca con una certeza del 99%.
Se considera que el 90% de los pacientes con enfermedad celaca son HLA-DQ2
positivos, mientras que slo lo expresan un 20-30% de los individuos de la
poblacin general. El resto de pacientes celacos poseen variantes allicas que
codifican HLA-DQ8 sin HLA-DQ2 (6% del total) o un solo alelo del HLA-DQ2. Por
tanto, la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el diagnstico de
enfermedad celiaca sea muy poco probable (Garca et al.
17
2013).
As mismo cabe destacar que los marcadores genticos estn asumiendo un papel
siempre importante en el diagnstico, a pesar de no ser tan comn su utilizacin,
sobre todo en pases de bajos recursos. El HLA DQ2/DQ8 se presenta en la
mayora de los sujetos celacos y siguen brindando informaciones importantes
para el diagnstico.
Este estudio es muy relevante, sobre todo en situaciones en las cuales la
sospecha clnica es bien fundada, pero el estudio serolgico resulta negativo. En
estos casos se pueden plantear dos escenarios. Si el estudio gentico es negativo,
el mdico debera plantearse un diagnstico alternativo. Pero, en caso de un
resultado positivo (con previa serologa negativa), se hace necesario realizar una
biopsia duodenal para completar el diagnostico.

De acuerdo con Daz et al., 2012:
La susceptibilidad gentica para el desarrollo de la enfermedad celiaca est
asociada a genes del complejo mayor de histocompatibilidad, HLA tipo II,

35

codificados en el cromosoma 6. As ms del 95% de los pacientes celacos
expresan el heterodmero, cis o trans, del HLA-DQ2 y el resto el heterodmero
HLA-DQ8. Los pacientes homozigotos para el HLA-DQ2 presentan al menos cinco
veces ms riesgo de desarrollar la enfermedad celiaca que los heterocigotos
19
.

Debido al alto riesgo que tienen los familiares de personas celiacas de padecer la
misma enfermedad, el diagnostico gentico es muy til con el fin de excluir del
diagnstico a otros miembros de la familia. As mismo, puede ser una herramienta
necesaria para asesorar a aquellos pacientes que no tienen un diagnstico inicial
correcto pero realizan una dieta sin gluten y quieren volver a reintroducir el mismo.

2.3.4. Biopsia duodenoyeyunal
A pesar del cambio mencionado en la ESPGHAN en 2012, la biopsia sigue siendo
el pilar del diagnstico de la enfermedad celiaca. Los casos en los cuales esta no
se considera necesaria son muy limitados como se ha observado.
Los expertos recomiendan tomar al menos 4 (otros recomiendan 5) muestras para
el anlisis histolgico porque las lesiones pueden ser parcheadas.

El resultado del estudio anatmico-patolgico permite confirmar la existencia de
lesiones compatibles y establecer el estadio de la lesin. Hoy en da para este fin
se usa la Clasificacin de Marsh (Villanicci
7
, 2013). Estos criterios fueron
establecidos en 1992 y clasifican la enfermedad en 4 estadios:
Estadio 0. Se trata de biopsias duodenales normales o que presentan
cambios mnimos. Se llama mucosa preinfiltrativa. Investigaciones destacan
que el 5% de los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan piezas de
biopsia de intestino delgado que parecen normales.
Estadio 1. Se presentan nicamente un aumento en el porcentaje de
linfocitos intraepiteliales por encima del 30% en relacin con el nmero de
clulas epiteliales.

36

Estadio 2. Este estadio ocurre cuando el paciente presenta una hiperplasia
de las criptas junto con un aumento en el infiltrado inflamatorio de la
submucosa. Se destaca por un aumento de la profundidad de las criptas sin
una reduccin de la altura de las vellosidades.
Estadio 3. En este caso se habla de atrofia vellositaria. Esta es una lesin
celaca clsica y se divide en tres sub categoras: A parcial, B subtotal, C
total. Se encuentra en 40% de los pacientes con dermatitis herpetifrome y
10-20% de los parientes de primer grado de enfermos celiacos. A pesar de
los cambios marcados en la mucosa muchos individuos son asintomticos y
por lo tanto son clasificados como casos subclnicos o silentes.
Estadio 4. Este caso se conoce con el nombre de hipoplasia. Se trata de
lesione muy avanzadas y se considera como la presentacin terminal de la
enfermedad. Se encuentra solo en un muy pequeo grupo de pacientes que
no responden a la suspensin del gluten y pueden desarrollar
complicaciones malignas. En la biopsia se puede encontrar depsito de
colgeno en la mucosa y submucosa (esprue del colgeno, un trastorno
que puede estar Relacionado con la EC). Los pacientes con lesiones tipo 4
habitualmente no responden al tratamiento con corticoides, agentes
inmunosupresores o quimioterapia.

Se destaca que mientras que los estadios 0, 1 y 2 presentan una morfologa
vellositaria bien conservada, los estadios 3 y 4 presentan lesiones marcadas.
Solo las lesiones 2 y 3 se consideran consistentes con el diagnostico de
enfermedad celiaca mientras que las lesiones de grado 1 no son especficas de
esta enfermedad y necesitarn pruebas adicionales para confirmar el diagnstico.

Adems del estadio de la lesin, el informe anatmico-patolgico debe recoger:
orientacin y grado de atrofia vellositaria, profundidad de las criptas, relacin
vellosidad/cripta, nmero de linfocitos intraepiteliales observados.


37

El espectro de lesiones histolgicas que presentan estos pacientes es amplio.
Como vimos arriba existen diferentes opciones de diagnstico y el mdico puede
escoger entre distintos exmenes, ms o menos invasivos. El estudio a realizar en
cada paciente vara en funcin del grupo de sospecha diagnstica en el que se
encuentre el paciente.

De acuerdo con Daz et al., 2012, la ESPGHAN recomienda:
en pacientes sintomticos debe solicitarse en primer lugar los anticuerpos antiTG2
de tipo IgA con obtencin del nivel de IgA total en suero. Los anti-DGP pueden
usarse inicialmente o conjuntamente cuando otros anticuerpos son negativos o el
paciente es menor de dos aos de edad. Cuando existe deficiencia primaria o
secundaria de IgA deben determinarse los ttulos de anti-TG2, anti-DGP y/o EMA
de tipo IgG.
Dependiendo de los resultados de los mismos hay dos opciones.
Si los anticuerpos son negativos en un paciente con niveles adecuados de IgA y
sin otras inmunodeficiencias, ingesta de inmunosupresores y adecuada ingesta de
gluten es muy poco probable que los sntomas que presenta se deban a la EC. No
obstante en aquellos casos en los que se exista una alta sospecha debe
completarse el estudio con la determinacin de HLA DQ2/DQ8 y obtencin de
biopsia intestinal. Si los anticuerpos son positivos debe remitirse al especialista en
gastroenterologa peditrica para completar el diagnstico. ste valorar la
determinacin de ttulos de EMA, estudio HLA DQ2/DQ8 y biopsia intestinal. En
aquellos pacientes con sntomas y signos compatibles con EC, niveles de veces
anti-TG2 superiores en ms de 10 los niveles basales la correlacin con atrofia
vellositaria (March 3) es muy elevada. As un reciente estudio establece que
antiTG2 superiores en ms de 7 veces los niveles de corte para ser considerado
positivos se correlacionan con atrofia vellositaria superior igual a March 2 en el
100% de los casos. Por este motivo el gastroenterlogo peditrico puede decidir
completar el estudio, en estos casos seleccionados, con la determinacin de EMA
y estudio HLA DQ2/DQ8 y obviar la biopsia intestinal si ambas pruebas apoyan el
diagnstico de enfermedad celiaca
19
.


38

En caso de pacientes asintomticos o sujetos pertenecientes a grupos de riesgos,
la ruta a seguir es diferente. En estos casos se recomienda hacer en primer lugar
el estudio gentico, porque si este es negativo se puede excluir la enfermedad sin
proceder a otros exmenes.
En caso que el examen gentico sea positivo el siguiente paso es determinarlos
niveles de anti-TG2 y de IgA total.

Asimismo, de acuerdo con Daz et al., 2012:
Si los niveles de anti-TG2 son negativos se deben repetir a lo largo del seguimiento
al menos en otra ocasin. Si presenta niveles de anti-TG2 fluctuantes o inferiores
en tres veces los basales debe realizarse EMA y si estos son positivos obtener
biopsia intestinal. Si los EMA son negativos es recomendable el seguimiento
clnico y serolgico del paciente. Si los niveles de anti-TG2 son superiores en tres
veces a los basales debe obtenerse biopsia intestinal
19
.

En algunos casos puede ser necesario realizar una prueba de provocacin para
confirmar el diagnstico.
En el caso de la enfermedad celiaca la prueba de provocacin se limita a los casos
en los cuales persiste la duda. Por ejemplo en caso de lesin de bajo grado
(Marsh 1) o en caso de individuos con marcadores genticos negativos.
En todos los otros trastornos la prueba de provocacin tiene un valor mayor para el
diagnstico. Especialmente en los casos de sndrome del intestino irritable y en los
casos de SGNC, como se expondr en el siguiente captulo. La prueba de
provocacin debe realizarse bajo directo control mdico. La eventual recada
clnica confirma el diagnostico de un trastorno relacionado con la ingesta de
gluten.
Sin embargo la prueba de provocacin est indicada solo en los casos de dudas
del diagnstico y no en todos los casos de sospecha que pueden todava usar
otros medios de diagnstico ms tcnicos.

39

CAPITULO 3. ENFERMEDADES Y PATOLOGIAS QUE SE PUEDEN
BENEFICIAR DE LA DIETA SIN GLUTEN

El consumo de gluten se ha relacionado con diferentes patologas. Todava faltan
estudios concluyentes e investigaciones exhaustivas al respecto de las
enfermedades y/o de los trastornos que pueden beneficiarse de una dieta sin
gluten. En este captulo se pretende hacer una recopilacin detallada y exhaustiva
de la literatura al respecto, con el fin de ayudar en la elaboracin de un cuadro
general de los efectos del gluten en distintos pacientes.

Entre otras, el consumo de gluten ha sido relacionado con las siguientes
patologas: dermatitis herpetiforme, ataxia por gluten, neuropata perifrica,
sensibilidad al gluten no celiaca, sndrome del intestino irritable, autismo.
Sin embargo an son muchas las cuestiones por resolver y este tema requerir
seguir siendo investigado en el futuro con el fin de aclarar las pautas de
alimentacin ms apropiadas para cada paciente y no enviar mensajes
contradictorios.

Debido a la creciente conciencia que el gluten induce sntomas gastrointestinales
sin tener relacin con el diagnostico positivo de enfermedad celiaca y de alergia al
trigo, un grupo de expertos se reuni en 2011 en Londres con el objetivo de revisar
y sistematizar las trastornos relacionados con la ingesta de gluten y actualiza la
nomenclatura relacionada.
Las tres categoras que se crearon fueron: la enfermedad celiaca, la alergia al trigo
y la sensibilidad al gluten no celiaca. En las tres patologas los pacientes
reaccionan y desarrollan una sintomatologa en consecuencia a la ingesta de
gluten. Sin embargo, hay diferencias relevantes en los sntomas, as como en las
consecuencias a la ingesta del gluten. As mismo, el diagnostico en las 3
patologas es muy diferentes.

40

3.1. Alergia al trigo
Est demostrado que las alergias a alimentos estn aumentando, por lo menos en
algunas reas geogrficas, comparado con las dcadas anteriores. La
Organizacin Mundial de la Salud, estima que la prevalencia de las alergias
alimentarias en el mundo es del 1% al 3% en los adultos, y del 4% al 6% en los
nios. La alergia al trigo tiene una prevalencia mayor en los Pases del norte de
Europa que en los del Sur (Polanco Allu
13
2013). Adems se seala que el trigo
es uno de los alimentos que causa el mayor nmero de alergias.

La alergia al trigo se define como una enfermedad no relacionada con la celiaqua.
Todava no hay muchos estudios que tomen en cuenta una posible relacin entre
las dos.
La alergia al trigo (as como las alergias alimenticias en general) es una respuesta
anormal y excesiva del sistema inmunolgico ante ciertas sustancias alimenticias
que las considera una amenaza. Es importante no confundir la alergia con la
intolerancia porque en el segundo caso se trata de una reaccin no compromete al
sistema inmunolgico (Sapone et al.
20
2012).

Para explicar de manera simple es suficiente decir que en caso de alergia el
sistema inmunolgico es muy sensitivo a alguna de las protenas del trigo, y por
ello, el organismo reacciona como si se tratara de un agente invasor.
La reaccin alrgica al trigo puede presentarse no solamente cuando se come
trigo, sino tambin cuando se huele harina de trigo.

Un diagnstico de la alergia al trigo puede desarrollarse con diferentes tcnicas,
que pueden ser utilizadas de manera complementaria si el especialista lo valora
necesario.
En primer lugar es importante tener en cuenta la historia clnica y en las pruebas
de alergia.


41

Las pruebas de alergias hoy en da son diferentes. Entre las ms destacadas y
reconocidos se encuentran:
Pruebas cutneas. Se distinguen el diferentes tipos:
o Pick test: se aplica una gota de alrgeno sobre la piel o Test
intradrmico: se inocula una pequea cantidad de alrgeno en la piel.
o Parche: diferentes alrgenos en forma de parches adhesivos se
aplican sobre la piel de la espalda durante 48 horas.
o Rub test
Pruebas en sangre, determinando IgE o Inmunoglobulina E, especfica
frente a los alimentos en cuestin.
Provocacin controlada con el alimento alrgeno.

Al contrario que en la enfermedad celiaca, en la alergia al trigo el diagnostico
depende de la observacin de la manifestaciones clnicas despus del contacto
controlado con el alrgeno.

Los sntomas en algunos casos son parecidos a los de la enfermedad celiaca.
Estudios demuestran que los nios suelen reaccionar a cantidades menores de
trigo comparado con los adultos.
La alergia al trigo puede provocar sntomas inmediatos o no inmediatos. En el
primer caso se trata de reacciones instantneas a la ingesta o al contacto con el
alrgeno. En el segundo caso, la reaccin se puede demorar hasta 2 o 3 das. Sin
embargo, en la mayora de los sujetos la reaccin se demora unas horas despus
de la ingesta.

Los sntomas ms frecuentes incluyen:
Anafilaxia (en los casos ms graves)
Angio-oedema
Bajada de la tensin arterial, que puede provocar mareos y/o prdida de la
conciencia
Dermatitis atpica

42

Diarrea
Distensin abdominal
Dolor de cabeza frecuentes
Dolor de estmago
Nausea y/o vomito
Obstruccin de las vas respiratorias (opresin de garganta, resuello o
respiracin sibilante, dificultad para respirar, tos, ronque
Urticaria
Rinitis

Los resultados en general indican que los nios reaccionan a cantidades menores
de trigo, y que manifiestan, por lo general, sntomas como la dermatitis atpica,
mientras que los adultos reaccionan con cantidades mayores y en ellos son ms
frecuentes los casos de anafilaxis.
Los casos de respuestas no inmediatas suelen manifestarse a travs de dermatitis
atpica y diarrea.
Roher et al.
21
(2001) han demostrado que las pruebas cutneas Patch llevaban a
un resultado positivo en el 94% de los casos examinados. Adems se estima que
los casos de falsos positivos en los exmenes cutneos son alrededor del 6% de
los pacientes.
Los estudios de Moneret-Vautrin et al.
22
(2003), en muestras de 38 nios y 41
adultos con alergia al trigo, observaron diferencias entre las reacciones de las dos
categoras. Mientras que el 80% reaccionaba con una ingesta menor de 2 g, en los
nios solo un 20% necesitaba ms de 2 g de alrgeno para reaccionar. En los
adultos la situacin era muy diferente porque la mitad del grupo necesitaba ms de
6 gramos para desarrollar una respuesta alrgica.
Al parecer recopilando los estudios sobre alergia al trigo se nota que la respuesta
necesita de cantidades mayores en caso de alergia que en el caso de enfermedad
celiaca.

43

Los pacientes con alergia al trigo parecen tolerar los cereales sin gluten como el
arroz y el maz, a pesar que en algunos casos se han identificado respuestas
cruzadas.

Los rasgos clnicos de la alergia al trigo son parecidos a los de las dems alergias
a alimentos. Sin embrago, la alergia al trigo presenta algunas caractersticas
nicas. En primer lugar se destaca que la dermatitis atpica es uno de los
sntomas principales en nios y adolescentes. En la mayora de los nios el
margen de reaccin es bajo el nivel del miligramo de alrgeno, pero con el
desarrollo a veces la alergia logra una mejora. En el caso de los adultos, la alergia
al trigo es ms persistente y las manifestaciones son a veces asociadas con el
ejercicio fsico. Las cantidades de ingesta que provocan alergia en los adultos son
mayores y por lo tanto difcilmente se pueden ingerir sin darse cuenta. El trigo
tambin conlleva una respuesta inmunitaria adaptativa mediada por linfocitos T,
inmunidad celular, pero esta requiere unas cantidades aun mayores para generar
una respuesta (aproximadamente 10 mg).

La gliadina es la protena implicada principalmente en la fisiopatologa de la
enfermedad celaca y tambin es reconocida como el principal alrgenos en casos
de alergia al trigo: por esto la gliadina representa un buen marcador para medir
trazas de gluten tanto con respecto a la alergia al trigo como en la enfermedad
celaca. La cuantificacin de los niveles de gliadina, por lo tanto, podra
proporcionar una herramienta adecuada para la definicin de un lmite aceptable
para los alimentos sin gluten por el Codex Alimentarius y las autoridades
nacionales de reglamentacin. Sin embargo, debido a la complejidad de las
fracciones de gluten, la definicin de un material de referencia ha resultado difcil.

El tratamiento de la alergia al trigo es el mismo tratamiento que se recomienda en
casos de alergias a alimentos: la eliminacin total del alrgeno de la dieta. Esto
implica que el tratamiento de los pacientes con alergia al trigo es el mismo que el
de los pacientes celiacos. En este caso tambin, evidentemente, la dieta sin gluten

44

es el pilar de la terapia. Se estudiar en detalle la dieta sin gluten en el siguiente
captulo.
Tomados en su conjunto, la evidencia obtenida a travs de estudios recientes
indica que la dosis diaria mxima tolerada de gluten para pacientes con
enfermedad celaca tambin constituira una base para un lmite superior seguro
que pueden consumir tambin la gran mayora de los pacientes con alergia al
trigo.
A pesar que la dieta sin gluten, por ahora, sigue siendo la nica solucin viable en
ambos casos. Sin embargo los pacientes tienen a su disposicin diferentes tipos
de tratamientos que pueden ayudar a aliviar los sntomas o a recuperarse en caso
de ingesta involuntaria de trigo. Entre estos medicamentos indicar los
antihistamnicos, corticoesteroides, ketotifeno, cromoglicato de sodio,
broncodilatadores y epinefrina auto inyectable, en caso de reacciones
anafilcticas.
En caso de alergias muy graves, es recomendable que el sujeto se identifique a
travs de brazaletes o collares, que indiquen que el paciente es gravemente
alrgico a determinado alimento. En caso de accidentes o prdida de conciencia
estas herramientas pueden ser muy tiles.
Todava no est indicada la inmunoterapia especfica a alimentos, clulas B,
epitopes alterados de clulas T, todos ellos en fase de experimentacin en
modelos.
Hoy en da en el mercado se estn presentando productos que quieren prevenir
los sntomas previos a la ingesta del alrgeno. Sin embargo, no se recomienda
tomar estos tipos de medicamentos ya que los sntomas pueden ser casi fatales
en algunas personas y todava faltan estudios concluyentes.

3.2. Sensibilidad al gluten no celiaca (SGNC)
Es importante hacer una distincin entre la enfermedad celiaca y la sensibilidad al
gluten no celiaca. La necesidad de esta diferenciacin es siempre ms urgente

45

debido al hecho que en la prctica clnica se estn generando casos de dudoso y
difcil diagnstico. El manejo de los pacientes intolerantes al gluten que tienen
sntomas en ausencia de marcadores diagnsticos de enfermedad celiaca, como
la serologa negativa para enfermedad celiaca, las biopsias duodenales normales
tambin es un desafo y es una realidad clnica al respecto de la cual todava hay
pocos estudios concluyentes. Estos pacientes sensibles al gluten, pero no
celiacos, presentan un dilema clnico para los especialistas de la salud, tanto que
algunos investigadores han definido esta enfermedad como la tierra de nadie,
debido a la incertidumbre diagnstica y a la falta de conclusiones ciertas.
La definicin de sensibilidad al gluten no celiaca incluye sujetos que a pesar de no
cumplir con los criterios de enfermedad celiaca, presentan una sintomatologa
intestinal y extra intestinal cuando consumen gluten y mejoran una vez que
eliminan el gluten de la dieta. A diferencia de los celiacos, los pacientes con SGNC
no presentan enteropata y atrofia vellositaria, ni resultan positivos a las pruebas
de anticuerpos caractersticos de la enfermedad, como los anticuerpos
antitransglutaminasa tisular.
Los sntomas gastrointestinales suelen ser muy parecidos a los sntomas indicados
en la SII (dolor y distensin abdominal, alteraciones de los hbitos intestinales).
Debido a la dificultad de reconocer los sntomas clnicos el diagnostico resulta muy
difcil y puede tardar aos.
Los sntomas gastrointestinales ms comunes son la falta de concentracin,
cansancio, eccema y erupcin cutnea, cefalea, artralgias, mialgias, calambres
musculares, depresin y anemia.
De acuerdo con Daz Marugn et al., 2013: se estima que la prevalencia de la
SGNC es mayor que la de la enfermedad celiaca, con una relacin de seis o siete
pacientes con SGCN por cada celiaco
23
.
Si estos datos fueran confirmados, entonces las personas con problemas
relacionados al gluten (entre enfermedad celiaca y SGNC, sin aadir otras
enfermedades y trastornos que se benefician de una dieta sin gluten) sern
alrededor del 10% de la poblacin mundial.

46

La SGNC, as como la enfermedad celiaca, es ms frecuente en las mujeres que
en los hombres. As mismo, es significativo destacar que la SGCN afecta con ms
frecuencia los familiares de personas celiacas de primer grado.

Los criterios diagnsticos que han sido establecidos para definir la SGNC son los
siguientes:
La ingesta de gluten produce rpidamente sntomas intestinales y extra-
intestinales,
Las manifestaciones clnica desaparece precozmente tras la exclusin del
gluten de la dieta y reaparece rpidamente tras su reinsercin,
Se ha descartado alergia de tipo inmediato al trigo y al gluten mediante las
siguientes pruebas: IgE especifica al gluten y al trigo y test cutneos
negativos,
Se ha descartado enfermedad celiaca a travs de las siguientes pruebas:
serologa anticuerpos antiendomisio IgA, antitransglutaminasa IgA y
antipeptidos deaminados de gliadina IgG,
La histopatologa suele mostrar una mucosa intestinal normal o con un leve
incremento en el numero de linfocitos intrapiteliales,
Los HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8 pueden ser positivos (son positivos en el 40%
de los pacientes).

Segn Daz Margun et al., 2013:
El patrn oro para el diagnstico de la SGNC sera la provocacin en doble ciego
controlada con placebo, ya que la reiterada del gluten de la dieta podra producir
un efecto placebo que explicase la mejora o desaparicin de los sntomas. Al fin
de lograr un diagnostico eficiente al paciente con sospecha de SGCN se les debe
realizar una biopsia intestinal mientras se est consumiendo dieta con gluten, para
descartar enfermedad celiaca. Un 60% de los pacientes con SGCN tiene una
mucosa normal (<25% de linfocitos intrapiteliales, grado 0 de la clasificacin de
Marsh-Oberhber). El 40% restante tiene un leve aumento de los linfocitos

47

intrapiteliales hasta un 40%, o sea un grado 1 de la clasificacin de
MarshOberhber
23
.


Kaukinen et al.
24
(2000) valoraron 94 adultos con sntomas abdominales en
relacin con la ingesta de cereales. En este grupo el 9% fue diagnosticado de
enfermedad celiaca, el 8% de enfermedad celiaca latente y el 20% de alergia al
gluten. Sin embargo el estudio es relevante porque muestra que en el restante
63% de los sujetos, a pesar de no ser clasificados como enfermedad celiaca o
como alergia, presentaban sntomas en relacin con la ingesta de gluten. Ms
relevante an es que los sujetos se beneficiaron de una dieta sin gluten. ().
Estudios como este abrieron la puerta a la posibilidad de considerar otras
patologas relacionadas con la ingesta de gluten que no fueran enfermedad celiaca
o alergia.

Todava queda por definir si algunas de las consecuencias malignas y neoplasias
gastrointestinales de la enfermedad celiaca son relacionadas con la SGNC, entre
otras el linfoma intestinal. Del resultado de estas investigaciones depender el
futuro de la dieta y del estilo de vida de los numerosos sujetos que estn afectados
por la SGNC. Hasta que no se aclare la duda es aun ms importante para los
pacientes con SGNC eliminar el gluten de la dieta y evitar contaminaciones. Sin
embargo, no hay recomendaciones especficas sobre cunto debe ser estricta la
eliminacin. Tampoco se ha aclarado si la SGNC es una condicin permanente o
transitoria. Por el cuidado del paciente y por evitar riesgos y complicaciones es
mejor aplicar una dieta estricta, as como por los pacientes celiacos, mientras que
se aclaren estas dudas.

En los pacientes con SGNC, la dieta libre de gluten sigue siendo la nica terapia
disponible y recomendada.

48

3.3. Sndrome del intestino irritable (SII)
El sndrome del intestino irritable, tambin llamado a veces colon irritable, colitis
funcional o neurosis intestinal es un trastorno que bastante comn, cuyo
diagnstico la mayora de las veces es por exclusin. Cifras recientes indican que
en Estados Unidos afecta alrededor del 14% de la poblacin (Molina y Ortega
25

2012

). Por la difusin tan amplia de este trastorno y por la falta de conocimientos y
seguridades al respecto de las causas de la misma enfermedad es importante
analizar cuales dietas pueden beneficiar los pacientes.
El SII se caracteriza por molestias o dolor abdominal con intensidades y
frecuencias variables dependiendo de los pacientes. Por lo general, el dolor puede
ser aliviado con movimientos intestinales.
Otro sntoma muy comn es el cambio en la frecuencia o consistencia de las
heces, que pueden ser diarrea crnica o recurrente, estreimiento o ambos
ocurriendo alternativamente.
No existe an un examen o diagnstico exacto que determine el SII, otra razn por
la cual es importante estudiar los efectos de dieta para aliviar los sntomas.
Un estudio, demuestra que en sujetos con sndrome del intestino irritable sin daos
ni inflamaciones intestinales, pueden controlar su sintomatologa a travs de una
dieta libre de gluten (Molina y Ortega
25
2012

). As mismo, se destaca la existencia
de pacientes con SII que mejora a travs de una dieta sin gluten, a pesar de no
cumplir con diagnsticos de enfermedad celiaca o sensibilidad al gluten no celiaca
(Molina y Ortega
25
2012

).

La investigacin de Molina y Ortega
25
(2012) fue realizada en Melbourne,
Australia, utilizando una poblacin estudio de mayores de 16 aos con SII
diagnosticada segn los criterios de Roma y con exclusin de pacientes con
enfermedad celiaca y enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis y excesiva
ingesta de alcohol o antinflamatorios. La poblacin estudio se dividi en dos
grupos. Un primer grupo de 19 sujetos recibi durante seis semanas pan con

49

gluten, mientras que el grupo placebo compuesto por 20 sujetos reciba pan sin
gluten. A lo largo del estudio a los pacientes le fue preguntado si durante la
semana antecedente los sntomas fueron controlados adecuadamente, en el grupo
de personas que reciba pan con gluten respondieron no un 65% de los sujetos,
mientras que en el grupo placebo respondieron no el 40%. El estudio ha
demostrado que el grupo que consuma gluten ha empeorado significativamente,
ms que los otros sujetos en la primera semana, en sntomas generales como
dolor abdominal, distensin abdominal, consistencia de la heces y astenia.
En el estudio de Garca et al.
26
, 2013 se hace referencia a un estudio de
Wahnschaffe en el cual ha sido sugerido:
que los niveles sricos de anticuerpos asociados a la enfermedad celiaca el patrn
HLA DQ2 o DQ8 pueden ser predictivos de la respuesta a una dieta sin gluten en
los pacientes diagnosticados de SII con tendencia a la diarrea. Estos autores
investigaron 41 pacientes con estas caractersticas que aceptaron participar en un
ensayo de 6 meses de duracin de dieta sin gluten. La positividad para los
anticuerpos IgG anti-gliadina o anti-tTG y el HLA DQ2 resultaron como factores
independientes en relacin con la respuesta a la dieta sin gluten.

Este tipo de estudios recientes permiten avanzar en la identificacin del gluten
como factor potencialmente negativo en la dieta de pacientes con trastornos no
relacionados con la enfermedad celiaca.

Volviendo a lo dicho en el captulo primero, todava faltan estudios que puedan
demostrar si el aumento de la toxicidad del gluten puede ser una causa de la
sintomatologa relacionada con la ingesta del mismo. Todava se necesitan
ensayos clnicos bien diseados, con tamao y muestra adecuados y con criterios
de inclusin diagnstica estrictos, para determinar que grupo de pacientes con
sintomatologa digestiva funcional podra beneficiarse de una alimentacin sin
gluten.

50

3.4. Autismo

El autismo se define como un espectro de trastornos caracterizados por grave
dficit del desarrollo, profundo y crnico. Afecta numerosas esferas del sujeto
entre las cuales estn la socializacin, la comunicacin, la imaginacin, la
planificacin y la reciprocidad emocional, y evidencia conductas repetitivas o
inusuales. Los sntomas ms comunes son la incapacidad de interaccin social, el
aislamiento y las estereotipias (movimientos incontrolados de alguna extremidad,
generalmente las manos). As mismo, se destaca que con el tiempo, la frecuencia
de estos trastornos suele aumentar. Los sntomas pueden variar de moderados a
graves.

De acuerdo a un estudio coordinado por coordinado por Shattock, 2000:
Los estudios convergen a la hora de establecer que en todo el mundo 5 de cada
10.000 personas presentan un cuadro de autismo clsico, y de que si tomamos en
consideracin todo el espectro del sndrome, ste afecta aproximadamente a 1 de
cada 700 o 1.000 personas. La poblacin masculina en comparacin a la femenina
est sobre-representada en una proporcin de 4 a 1. Se encuentra la misma
proporcin de casos de autismo en todas las clases sociales y en las diferentes
culturas estudiadas
27
.

En general el sujeto autista puede pasar desapercibido hasta el cuarto mes de
vida. Solo a partir del momento de la evolucin lingstica se puede notar que no
hay reciprocidad con el interlocutor y no aparecen las conductas de comunicacin
intencionadas como, por ejemplo, miradas, echar los brazos, sealar y otras
expresiones del rostro. Sin embargo la demora en detectar los rasgos tpicos del
autismo puede ser muy larga y se estima que la mayora de los padres de nios
autistas empiezan a sospechar que algo no est bien cuando el nio tiene 18
meses.


51

Lastimosamente, a pesar de ser el autismo un trastorno que tiene una
epidemiologia muy significativa, todava no existen estudios concluyentes sobre
las causas del mismo. As mismo todava no se han logrado tener tratamientos
que sean beneficios a largo plazo y de manera sostenible. El trastorno se ha
manifestado muy resistente tanto a los tratamientos psicoeducativos como
biolgicos. Por esta razn en los ltimos aos los investigadores han aumentado
el nmero de estudios alrededor de nuevas posibles terapias y muchos familiares
han decidido de optar por tcnicas alternativas de terapias que no han sido
totalmente reconocidas o sobre las cuales no hay estudios concluyentes. En este
sentido, la dieta ha estado el centro de estas investigaciones. Hasta la fecha sigue
siendo una terapia bastante reconocida, y que se est difundiendo ampliamente a
pesar de no tener soportes cientficos concluyentes al respecto.
Por lo que concierne el diagnostico de autismo, todava no se ha logrado el
descubrimiento de marcadores biolgicos especficos. Por esta falta de certezas el
autismo actualmente se diagnostica sobre la base del comportamiento observable
en la persona bajo consideracin. Las caractersticas conductuales se recogen en
los manuales internacionales de diagnstico y clasificacin, entre los cuales
sealamos: el DSM IV, de la Asociacin Psiquitrica Norteamericana, y el CIE 10,
creado por la Organizacin Mundial de la Salud.
Por estas razones, y debido a la rpida difusin de la dieta y al impacto grande que
tiene la misma en la calidad de vida, no solo del paciente autista, sino de toda la
familia, es urgente y necesaria una revisin detallada y emprica de los soportes
de las terapias dietticas. El objetivo de este subapartado es de recopilar las
informaciones en relacin a la creciente adopcin de dietas.

3.4.1. Generalidades y bases para la adopcin de dietas y tratamientos
biolgicos

En estos ltimos aos se han alternado varias teoras que buscan dar explicacin
a este trastorno.

52

Dos grandes bloques de teoras son las ambientalistas y las biologicistas. Las
primeras, como implica la palabra misma, encuentran en el entorno ambiental la
causa principal del padecimiento, argumentando que los agentes de tipo
psicosocial son los que originan la afectacin del desarrollo infantil. Al contrario, en
las teoras "biologicistas", se afirma que son las fallas resultantes en los procesos
bioqumicos internos del individuo, las que afectan su desarrollo al regularlo de un
modo inadecuado.
Entre las perspectivas biologicistas, se destacan dos grandes ramas. Por un lado
se sostiene que el autismo podra ser un trastorno funcional no orgnico, debido al
hecho que en algunos casos se han encontrado signos y rasgos que hacen pensar
en lesiones y anomalas cerebrales.
Aunque todava no hay acuerdos y explicaciones concluyentes sobre las causas
del autismo, no hay duda que en el autismo existe un elemento gentico o
hereditario multifactorial y el que su origen tiene que ver con causas orgnicas
(Grafodatskaya et al.
28
2010). Sobre estas causas orgnicas hoy se est
investigando intensamente y se estn sugiriendo diferentes teoras.

No es relevante por el fin de este estudio analizar todas las posibles hiptesis y
teoras que se han alternado para explicar el origen del autismo. Solo es
importante tomar en cuenta que debido a la falta de acuerdo entre los expertos no
se puede comprobar de manera segura la eficacia de la dieta sin gluten y sin
casena en el tratamiento del autismo.

Saber que existen diferentes teoras nos sirve, en el marco de este estudio, solo
para entender que la relacin entre gluten y casena y autismo parte de la
hiptesis de que las alteraciones endorfnicas son la causa del autismo. Se sabe, y
queda demostrado, que dos productos intermedios de la degradacin enzimtica
del gluten y la casena son opiceos. Se trata de la glutenmorfina y la beta
casomorfina. La mayora de las personas logra procesar estas molculas y estas
no entran en el torrente sanguneo.

53

As mismo, en estas teoras se asume que en los sujetos con autismo hay
mayores dificultades para degradar estas molculas, y que por problemas de
permeabilidad en la pared intestinal, estas sustancias podran llegar hasta el
cerebro, pasando las barreras naturales. Una vez que estas llegan al cerebro
seran responsables de alterar las funciones de cognicin y lenguaje, generando lo
que hoy conocemos como el espectro del trastorno autista. Este dao se supone
ser de tipo cumulativo e irreversible (Miguel Higuera
29
2010).
Debido a lo arriba mencionado, varios autores han desarrollado un enfoque que
propone y sugiere la regulacin de la accin hiperendorfnica a travs del control
diettico.

Whiteley et al., 1999 seala que:
Muchos nios del espectro autista presentan alergias, intolerancia o
hipersensibilidad a diversos alimentos, incluyendo los colorantes de dulces y
diversos productos de fantasa, los cuales provocan una serie de alteraciones
intestinales, manifestaciones cutneas y fiebres inexplicables, entre otras. Tambin
se han descrito alteraciones de las estructura del intestino, similares a la de los
celacos, en un alto porcentaje de casos, segn informan algunos autores
30
.

Por estas razones hoy en da ya es ampliamente recomendado eliminar sustancias
colorantes de la dieta de los nios con trastornos del comportamiento.

Whiteley at al.
30
(1999) experimentaron la introduccin de la dieta sin gluten en
nios con autismo. El monitoreo que se llev a cabo durante 5 meses se realiz a
travs de cuestionarios y entrevistas a las familias y a los profesores. Tambin se
usaron test psicomtricos y exmenes de orina. A pesar que no hubo una
disminucin significativa de los valores en las orinas, el estudio concluye que ha
habido una mejora en diferentes comportamientos gracias a la dieta sin gluten. El
estudio se bas en la premisa que el autismo deriva de las acciones de unos
pptidos de origen exgena que afectan la neurotransmisin del sistema nervioso
central. Por esto, los pptidos que se forman por la incompleta degradacin del

54

gluten y de la casena tienen una accin opicea directa. Adems el pasaje de
estos pptido al cerebro sera favorecido por un estado anormal de los poros de la
mucosa intestinal. Algunos estudios han mostrado como en la orina de las
personas con autismo se presenta un nivel elevado de pptidos.
En el experimento particip un grupo compuesto por 5 nios, que reintrodujo el
gluten despus de 6 meses de dieta sin gluten. As mismo se tom en cuenta un
grupo control, compuesto por 6 nios que no haban participado en ninguna dieta
previa. Los resultados de las entrevistas y los cuestionarios a los familiares y a
profesores mostraron que un grupo de pacientes presentaron mejoras en el
comportamiento despus de 3 meses de dieta sin gluten.
Los participantes sealaron:
Mejoras en la comunicacin vocal y no vocal (11/22)
Aumento en el nivel de concentracin y atencin (10/11)
Disminucin en los episodios de agresividad hacia los otros (10/22) y de auto
agresividad (9/22)
Aumento actitudes afectivas (8/22)
Mejora de la movilidad fsica y coordinacin (8/22)
Aumento percepcin del entorno (7/22)
Mejora del sueo (7/22)

En el grupo que reintrodujo el gluten muchos aspectos del comportamiento
restaron iguales. Sin embargo se not un empeoramiento de comportamientos
impulsivos (3/5), aumento de actitudes estereotipadas y agresivas (3/5),
empeoramiento del lenguaje y de la comunicacin (3/5). Esto empeoramiento ha
sido valorado como gradual a lo largo del estudio.
Muchos familiares que participaron al estudio han sealado un empeoramiento
inicial de los comportamientos de los nios al introducir la dieta sin gluten (16/22).
Esta regresin se caracteriz por: llantos improvisos, cambios repentinos de
humor, malestar evidente. Por lo general el periodo de regresin duraba entre 7 y
21 das.

55

Las respuestas que dieron los familiares a las encuestas sugieren que todas las
reas examinadas mejoraron, o por lo menos se quedaron estables en los
pacientes que implementaron la dieta sin gluten. La mayora de los indicadores
mejoraron por el grupos que experiment la dieta sin gluten (aun sea con una
mejora leve). Entre otros se destacan: aumento del deseo de interactuar, aumento
de la curiosidad e inters, contacto visual, actitudes de juego, intentos de
comunicacin y aumento del nmero de principio de interacciones. Al final del
estudio, el 67% de los familiares sealaron, despus de 5 meses de dieta sin
gluten, una clara y substancial mejora de los comportamientos relacionados con el
trastorno autista.
Adems, el 94% indicaron que sus nios continuarn con una dieta libre de gluten
despus del estudio. Al contrario, el 60% de los padres de los nios que
reintrodujeron alimentos con gluten despus de una dieta libre de gluten,
sealaron un ligero empeoramiento de las manifestaciones atpicas del autismo.
Los exmenes urinarios que se analizaron en el estudio fueron completados en 6
nios que participaron en la dieta sin gluten, 4 nios del grupo que volvi a
introducir el gluten y 3 nios del grupo control. Los exmenes mostraron una
reduccin en IAG en los nios con dieta sin gluten, comparado con un aumento del
1,93% en el grupo que ha reintroducido el gluten y un 25,33% del grupo control.
Las conclusiones del estudio de Whiteley at al.
30
(1999) sugieren que las mejoras
que se han sealado en los nios autistas tienen sus orgenes en la bioqumica y
en la neurologa, en lugar que en terapias educativas y psicolgicas. As mismo la
variabilidad de los resultados puede depender de los diferentes mecanismos
biolgicos que corresponden a diferentes pacientes.
Sin embargo, como subrayan los autores mismos, esta investigacin tiene muchas
limitaciones. En primer lugar el estudio tiene un grupo muy pequeo de sujetos. En
segundo lugar no se ha examinado una posible presencia de insensibilidad al
gluten o alergia al trigo en los pacientes que participaron al estudio. Adems es
importante tomar en cuenta los cambios de las manifestaciones del autismo que
se suelen relacionarse sea con el cambio de las estaciones que con el cambio de

56

ritmo cardiaco. Cabe destacar que los pacientes de este estudio fueron tratados
con una dieta sin gluten, y no con una dieta sin gluten y casena. Todos estos
elementos pueden afectar los resultados de la investigacin y es importante
tomarlos en cuenta a la hora de valorar la eficacia de una dieta sin gluten en el
tratamiento del trastorno autista.

Otra investigacin interesante presenta un estudio de caso de un nio afect por
autismo que a los 42 meses empez una dieta libre de gluten y de casena. El
estudio seala que despus de 2,5 meses de tratamiento ha habido una mejora de
la comunicacin, incluyendo contacto visual y comunicacin verbal. Despus 5,5
meses el paciente mejora la capacidad de juego y compartir juegos con otras
personas (Chia-Lin Hsu et al.
31
2009).

Miguel Higuera
29
(2010)

presenta un listado de signos que permiten sugerir que hay
un beneficio a travs de una dieta de eliminacin. Entre estos signos se destacan:
alergias e intolerancias alimentarias, cambios de comportamiento asociados a
ingesta de ciertos alimentos, trastorno de sueo asociado a alimentacin,
regresiones comportamentales o afectivas, preferencia excesiva por ciertos
alimentos (lcteos, masas de trigo, centeno o avena), exceso de sed, sudoracin,
pigmentacin de la piel y olor extrao (corporal o en la orina); antecedentes
familiares de enfermedades metablicas, enfermedad celaca o trastornos del
desarrollo, heces blandas o con comida sin digerir (asociadas a cambio de dieta o
que se mantienen en el tiempo) y bajo peso, a pesar de mantener una ingesta
alimenticia.

Ms all de los estudios sobre los efectos del gluten en sujetos con autismo,
algunos autores han analizado la relacin entre autismo y enfermedad celiaca
(Shattock y Savery
32
1996). Segn estos autores, no solamente un porcentaje de
nios con autismo presenta tambin la enfermedad celiaca y que este nmero es
ms grande comparado con la poblacin en general. Adems, las lesiones

57

histolgicas que han mostrado una excesiva porosidad de la paredes intestinales,
en el caso de enfermos celiacos, es parecida a la situacin que se presenta en
algunos sujetos celiacos (Shattock y Savery
32
1996).

Sin embargo, hay varios estudios que niegan el rol de las sustancias opiceas en
el trastorno del espectro autista. Entre otros sealamos el estudio de Cass H. et
al.
33
(2008) en el cual no se encuentra evidencia de peptiduria opioides, ni
evidencia de cualquier otra diferencia en los perfiles urinarios en los sujetos
analizados: nios varones con autismo o sndrome de Asperger. Por lo tanto, el
estudio en cuestin concluye que no hay evidencia de que los opioides se puedan
usar como un marcador de biomdica en los pacientes con autismo, ni que stos
se puedan emplear para valorar la respuesta de los pacientes a la dieta libre de
casena y de gluten. El grupo de estudio era compuesto por 65 nios con autismo,
con una edad media 7,4 aos (rango 5-11) y 158 nios de control, con una edad
media 7,8 aos (rango 4,2-11). El estudio ha analizado las muestras de orina
fueron examinadas para averiguar la presencia de un nmero de posibles pptidos
opioides. Se examinaron HPLC y MALDI-TOF MS. Los resultados no mostraron
diferencias significativas entre los perfiles de HPLC urinario de los nios afectados
por el autismo y el grupo control. En los casos en los cuales el examen HPLC
mostr picos en los lugares en los la cuales se esperaban encontrar pptido
opiceos, el examen MALDI-TOF estableci de hecho, que estos picos no
representan sustancias opiceas ().
Por lo que concierne relacin entre autismo y celiaqua hay opiniones diferentes y
varios investigadores han analizado si existe una relacin entre las dos patologas.

En el estudio de Camargo Batista et al.
34
(2008) fue desarrollado con el objetivo de
evaluar una posible asociacin entre la enfermedad celiaca y/o la sensibilidad al
gluten no celiaca y el espectro autista. En el estudio fue analizada la recurrencia
de la enfermedad celiaca en un grupo de nios y jvenes con autismo y, al
contrario la recurrencia de autismo fue averiguada en nios con enfermedad

58

celiaca diagnosticada a travs de biopsia. Para determinar la posible presencia de
enfermedad clica los niveles de anticuerpos antigliadina fueron mesurados y
comparados con los niveles de los mismos anticuerpos en un grupo de pacientes
no celiacos.
El resultado del estudio mostr que la presencia de enfermedad celiaca o
sensibilidad al gluten en pacientes con autismo no era mayor que en el grupo
control de la misma rea geogrfica. De manera parecida, la prevalencia de
autismo en el grupo de sujetos celiacos no era mayor. Este estudio concluye que
no es demostrable con estadsticas una asociacin entre enfermedad celiaca y/o
sensibilidad al gluten y autismo.


Todava no existe un nmero suficientemente representativo de investigaciones
que permitan sacar conclusiones al respecto del impacto de la dieta sin gluten en
nios celiacos con certeza.
El reporte de las familias, que sigue siendo una herramienta de primera
importancia, a pesar de no responder a criterios de investigacin emprica, seala
con siempre mayor frecuencia casos de nios que han observado mejoras
significativas gracias a la dieta libre de gluten (y de casena).
Entre las principales mejoras se han sealado: incremento de la atencin, mejora
de la capacidad de vincularse al entorno, disminucin del comportamiento
agresivo, disminucin de los movimientos repetitivos y constantes.
A pesar de los estudios a favor de la terapia diettica, los especialistas
recomiendan en todos los casos de seguir el tratamiento con las terapias
lingsticas y psicoeducativas. Nunca hay que olvidar que este tipo de trastorno del
desarrollo implica un factor gentico que permanece por toda la vida. En casos de
aplicacin de la dieta vale la pena recordar que muchos de los componentes del
gluten y de la casena se demoran varios meses en ser eliminados por el
organismo. Por esto, la dieta si efectuada debe ser mantenida a lo largo del

59

tiempo. No sera de todas maneras posibles valorar la eficacia de la misma si esta
se practica de manera no constante e incompleta.
Es fundamental antes de comenzar una dieta de eliminacin, consultar mdicos
especializados. Se recomienda entre otros consultar un gastroenterlogo
especializado en trastornos del desarrollo, para determinar si el paciente presenta
conjuntamente enfermedad celaca o problemas de permeabilidad intestinal.
Tambin el especialista debera averiguar si hay presencia de Cndida o de
hongos. As mismo es importante la realizacin de exmenes sanguneos para
determinar alergias o intolerancias alimentarias (algunas con base gentica como
las intolerancias a la lactosa o al gluten). No se puede excluir que en algunos
casos de pacientes que se han beneficiado de una dieta libre de gluten era por
presencia concomitante de enfermedad celiaca o de alergia al trigo no
diagnosticada.
El diferente impacto de la dieta es posiblemente el reflejo de diferentes
mecanismos biolgicos asociados con diferentes subcategoras de autismo
(Higuera
29
2010).
Hay casos en los cuales el uso de medicamentos que bloquean los opiceos,
como el Naltrexone, ha mostrado una accin que estimula ciertos aspectos del
comportamiento como la comunicacin y las relaciones sociales y producen una
disminucin de la hiperactividad y de los comportamientos auto destructivos. Esto
demostrara un soporte en favor de la hiptesis que relaciona algunos sntomas
del autismo con una reaccin opicea por ingestin de alimentos.
Se reconoce universalmente que la intervencin precoz bien adaptada a las
necesidades individuales constituye un paso esencial hacia la integracin social.
Por esto, la dieta como otros tratamientos que la familia y los mdicos decidan
usar para el tratamiento del paciente, es importante empezar de manera rpida.

En las disciplinas cientficas se considera que los aspectos bsicos para que un
estudio sea considerado relevante son que cumpla, al menos, las siguientes
condiciones: una muestra amplia y significativa de sujetos, tener claridad en el

60

diagnstico inicial y conocer el cuadro clnico de los sujetos, utilizar observadores
independientes (que no sean familiares) y preparados. Adems es importante
utilizar grupos de tratamiento y grupos de control, para comparar los resultados,
utilizar procedimientos tales como el placebo, utilizar tcnicas de doble ciego y
utilizar anlisis cualitativo y estadstico. Lastimosamente en las investigaciones
relacionadas con los efectos del gluten y de la casena en el autismo no siempre
han sido respectados estos criterios.

CAPITULO 4. TRATAMIENTOS Y NUEVAS PERSPECTIVAS PARA LA
ENFERMEDAD CELIACA Y OTROS TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA
INGESTA DE GLUTEN

4.1. El tratamiento de la enfermedad celiaca
La afectacin de la calidad de vida en pacientes con enfermedades crnicas suele
ser muy grande, sobre todo en las fases iniciales que implican adaptarse a un
estilo de vida nuevo y acomodar las propias costumbres a la patologa. La
enfermedad celiaca tiene un impacto muy grande en la vida de los sujetos
afectados.
Sin embargo, el impacto en la vida de los pacientes depende mucho del entorno
social, familiar y laboral. Hoy en da varios pases occidentales se estn equipando
para poder disponer de comida sin gluten en lugares pblicos y de grande
afluencia: escuelas, hospitales, museos, cafs, restaurantes se estn adaptando
siempre ms a las exigencias de la miles de persona que necesitan una dieta libre
de gluten.
En general se puede concluir que la calidad de vida de los pacientes con alergia al
trigo o con sensibilidad al gluten no celiaca es ligeramente mejor de la de los
pacientes celiacos. A pesar que el tratamiento diettico es lo mismo, como vimos
en el captulo precedente todava no queda claro si la ingesta inadvertida de
pequeas cantidades de gluten puede provocar consecuencias tan graves como

61

en los pacientes celiacos, lo cual disminuye el estrs, la presin y los miedos
sobre los sujetos.

De acuerdo con Varea Caldern et al., 2013:
Es difcil definir el concepto de calidad de vida, puesto que engloba factores de la
propia persona y de las circunstancias que influyen sobre ella, as como aspectos
mdicos y no mdicos. Cada individuo tiene su propia perspectiva sobre su calidad
de vida, que depende de su estilo de vida en un momento dado, experiencias
pasadas, esperanzas de futuro, sueos y ambiciones. Es necesario llegar a un
acuerdo en su definicin operativa en lo que respecta al campo de la salud, para
poder aplicar este concepto de una forma prctica. La Organizacin Mundial de la
Salud define la calidad de vida como una percepcin del individuo de su posicin
en la vida en el contexto de la cultura y los sistemas de valores en el que vive y en
relacin con sus metas, expectativas, modelos y preocupaciones. Es un concepto
amplio, influenciado de forma compleja por la salud fsica de la persona, el estado
psicolgico, las creencias personales, las relaciones sociales y su relacin con el
entorno. Es una percepcin personal que denota la forma en la que una persona
siente su estado de salud y los aspectos no mdicos de su vida
35
.

Varias investigaciones han mostrado que hay diferencias significativas entre nios
y adultos al respecto de la calidad de vida y la alimentacin sin gluten. As mismo
en los grupos de nios y adolescente hay varios factores que tomar en cuenta a la
hora de analizar la calidad de vida. Con el paso del tiempo cambia la percepcin
que las personas y sobre todo los nios tienen de una enfermedad crnica. En la
medicin de la calidad de vida de los nios hay una dificultad muy grande y es la
incapacidad de los nios muy pequeos de responder directamente a los
cuestionarios. Se ha demostrado que la mediacin de los padres a veces no refleja
la percepcin de los pacientes ms pequeos.
En fin se destaca que cada sujeto entiende la salud, las causas de la enfermedad
y la actuacin de los tratamientos de forma diferente, dependiendo de su carcter,
de su entorno y de su formacin.


62

Debido a las grandes dificultades que implica tener una enfermedad crnica y
atenerse a una dieta tan restrictiva, se debe recomendar al paciente con
enfermedad celaca el contacto con la asociacin de pacientes celacos de su
comunidad y a los familiares de un paciente con autismo se recomiendo el
contacto con asociaciones y grupos de apoyo. Las asociaciones de apoyo a
enfermos de alergias no son tan numerosas como las asociaciones de celiacos.
Sin embrago los pacientes con alergia al trigo y con sensibilidad al gluten no
celiaca, pueden encontrar en la comunidad y en las asociaciones de celiacos un
apoyo importante, un grupo de ayuda y un entorno que permita mantenerse
informado sobre los productos libres de gluten y las mejores prcticas para llevar a
cabo la dieta.
Las asociaciones de celiacos realizan una gran labor de asesoramiento sobre la
dieta sin gluten. Adems tienen cursos y consejos prcticos sobre la preparacin
de alimentos. Toda la familia y las personas cercanas a pacientes celiacos pueden
atender a estas asociaciones para recibir informaciones y apoyo. Las
asociaciones, no solo ayudan a lidiar con problemas particos como la bsqueda y
la preparacin de alimentos, sino tambin son de gran ayuda para la superacin
de los problemas sociales, profesionales y psicolgicos relacionados con la
enfermedad.
El seguimiento clnico/analtico es recomendado en todos los casos. La asesora
de un experto en nutricin es un elemento importante que debe asesorar el
paciente hacia una alimentacin completa y equilibrada a pesar de la eliminacin
del gluten. Asimismo, es importante que el paciente se apodere de su tratamiento
y conozca en detalle las consecuencias que implica una trasgresin de la dieta.
Las alergias e intolerancias alimentaras tienen gran importancia dentro del mbito
de la seguridad alimentaria, por ello las autoridades sanitarias tanto a nivel
europeo como nacional, han establecido normas que obligan a informar de la
presencia de alrgenos cuando se incorporan como ingredientes a los alimentos
preparados. El etiquetado pasa a ser una herramienta imprescindible en seguridad

63

alimentaria con el fin de evitar problemas de salud a la poblacin que sufre
alergias e intolerancias alimentaras.
La norma del Codex para el gluten se decide por un organismo internacional
llamado la Comisin del Codex Alimentarius, que trabaja para proteger la salud de
los consumidores y garantizar prcticas comerciales equitativas en el comercio de
alimentos. Las normas del Codex se basan en informacin de cientficos, expertos
tcnicos y los reguladores del gobierno para proporcionar directrices y cdigos de
prcticos sobre temas especficos.
En 2008, reunidos en Ginebra, los expertos de la Comisin del Codex
Alimentarius
1
, establecieron nuevos puntos de referencia para la produccin de
alimentos sin gluten. El nuevo cdigo establece que los alimentos etiquetados
como sin gluten no puede contener trigo, centeno, cebada o avena, y su
contenido de gluten no podr ser superior a 20 partes por milln (ppm). Hasta el
2008, el lmite del Codex era 200 ppm. Sin embargo el lmite mximo de gluten en
algunos pases es menor de lo establecido por el Codex (por ejemplo, en Canad
el lmite es de menos de 20 ppm). En Europa los fabricantes se han adherido
hasta el lmite superior del Codex.
Se espera que los pases miembros adopten los nuevos lmites de gluten en su
legislacin nacional (a menos que, como en algunos casos, ya hayan introducido
lmites an ms bajos del lmite Codex). El lmite tambin se aplica a las
exportaciones de alimentos de acuerdo con normas de la Organizacin Mundial
del Comercio.
La norma del Codex tiene ahora dos categoras.
La primera categora incluye los alimentos que contienen menos de 20 ppm de
gluten. Estos alimentos pueden ser etiquetados como sin gluten. Esta etiqueta
puede aplicarse a los productos teraputicos sin gluten, como panes, harinas y

1
La Comisin del Codex Alimentarius fue creada en 1963 por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) y la Organizacin de Alimentos y Agricultura (FAO), con el objetivo de desarrollar normas y
directrices que sirvan de referencia mundial para los consumidores, productores y procesadores de
alimentos y sobre todo para las agencias del estado con obligacin de control nacional y
internacionales de alimentos.


64

galleta, as como a los productos naturalmente libres de gluten. El etiquetado 'sin
gluten' tambin puede ser usado para productos de avena no contaminada y
puros.
Los alimentos que contienen entre 20 y 100 ppm de gluten se etiquetan como
muy reducido de gluten. Se trata de Productos sustitutivos especializados (tales
como panes y mezclas de harinas) que contengan almidn de trigo cuyo contenido
de gluten est por encima de 20 y hasta un mximo de 100 ppm.
El trmino "libre de gluten" implica sin contenido de gluten, pero en la prctica no
existe un nivel cero de gluten. Es imposible comer con nivel de gluten igual a cero,
porque incluso los cereales que naturalmente son sin gluten, por ejemplo como el
arroz, pueden contener hasta 20 ppm o 20mg/kg de gluten. Las investigaciones
han mostrado que esta pequea cantidad de gluten no es txica para las personas
con enfermedad celaca. Se calcula que los celiacos pueden ingerir cantidades de
productos con gluten a un nivel menor de 20 ppm sin reportar daos.
Esta divisin que ha establecido el Codex permite una clara eleccin de los
productos para las personas con enfermedad celaca. La Comisin Europea ha
decidido utilizar la nueva norma del Codex como base para una ley sobre el
etiquetado de los alimentos para las personas que son intolerantes al gluten. La
ley entr en vigor en enero de 2009 pero los fabricantes tenan plazo hasta enero
de 2012 para cumplir con la ley implementando los cambios necesarios para los
productos y las etiquetas.
La necesidad de esta distincin en dos categoras viene del hecho que no todas
las personas celiacas o alrgicas tienen el mismo nivel de sensibilidad al gluten.
La mayora de las personas con enfermedad celaca pueden tolerar un cierto nivel
de gluten y sin efectos nocivos. Sin embargo, algunas personas son ms sensibles
y pueden comer slo los alimentos de forma segura con menos de 20 ppm de
gluten. De esta manera se toman en cuenta las exigencias de distintos grupos
permitiendo una mejora de la calidad de vida a las personas con trastornos
relacionados con la ingesta de gluten. La nueva norma dual proporciona lmites
ms seguros y tambin permite a las personas con enfermedad relacionadas con

65

el gluten a tomar una decisin ms clara sobre los productos que van a consumir.
Concluyendo, el Codex establece que el trmino "libre de gluten" slo se utiliza en
los productos con menos de 20 ppm, y este lmite es considerado seguro para las
personas con mayor sensibilidad al gluten. Adems, segn el Codex, los alimentos
que contienen trigo, centeno, cebada, avena, espelta, kamut o variedades de
trigos que han sido elaborados especficamente para reducir el gluten a niveles no
superiores a 20 ppm pueden considerarse "libre de gluten". Para poner esto en
perspectiva, 20 ppm de gluten es equivalente a 20 miligramos (mg) de gluten por
kilo o por litro de producto.

4.1.1. Dieta sin gluten
Una vez que se ha diagnosticado la enfermedad celaca u otros trastornos
relacionados con la ingesta de gluten, el nico tratamiento efectivo y seguro del
cual se dispone es respectar una dieta estricta sin gluten. En caso de la
enfermedad celiaca esta debe ser respetada de por vida. En caso de sensibilidad
al gluten y no celiaca es importante valorar a lo largo del tiempo, con el apoyo de
mdicos especializados, si la alergia o la sensibilidad desaparecen. En caso de
autismo, como vimos todava faltan estudios concluyentes y los familiares de los
pacientes autistas que decidan seguir esta dieta deben ser conscientes que es
importante seguirla de manera estricta por varios meses consecutivos antes de
poder valorar los resultados de la misma. Lo mismo vale por los pacientes con
sndrome del intestino irritable, mientras que no se establezca ms claridad al
respecto.

En caso de celiaqua mantener una dieta estricta permite la normalizacin de los
sntomas a partir de las dos semanas, la normalizacin serolgica entre los 6 y 12
meses y la recuperacin de las vellosidades intestinales en torno a los 2 aos
(Calvo Romero
36
2013). En los casos de alergia al trigo y sensibilidad al gluten no
celiaca la sintomatologa desaparece respectando una dieta estricta sin gluten. Sin
embargo faltan estudios claros al respecto de las posibles consecuencias en caso

66

de reiteradas trasgresiones o de falta de tratamiento. En el caso del autismo, como
vimos en el capitulo precedente, no se dispone todava de informaciones
concluyentes al respecto.

Es importante resaltar que en la enfermedad celiaca est demostrado que la
ingestin aun sea de muy pequeas cantidades de gluten de forma continuada
puede daar las vellosidades intestinales o provocar otros trastornos y
consecuencias no deseables y posiblemente muy graves, incluso en ausencia de
sntomas evidentes tras la ingesta. En caso de sensibilidad al gluten no celiaca y
de alergia al trigo todava no est probado si la ingesta de pequeas cantidades
puede generar consecuencias graves.

Como la dieta sin gluten es actualmente el nico tratamiento disponible vale la
pena dedicar atencin y cuidado a las normas y las recomendaciones para llevarla
a cabo de manera correcta.

En primer lugar, vale la pena recordar que los tiles de cocina utilizados para la
comida de los pacientes deben ser diferentes para evitar que los alimentos se
contaminen con gluten de forma indirecta, sea a travs de utensilios contaminados
o durante el proceso de preparacin. Recordamos que pequeas cantidades de
gluten, aun invisibles a los ojos pueden causar daos mayores. Es recomendable,
tras el diagnostico de celiaca comprar nuevos utensilios, platos, cubiertos y ollas
que sern utilizadas exclusivamente para la comida libre de gluten.

As mismo las superficies donde se manipulan estos alimentos han de ser
diferentes. Se recomienda que en la dispensa los alimentos ocupen lugares
diferentes que sean claramente reconocibles. Todos los productos de uso comn,
como por ejemplo mermeladas, enlatados, aceites, pats, sal, azcar, aceites
deben ser limpios para evitar que puedan tener restos de harinas, o que sean

67

utilizados con utensilios de cocina que han sido previamente contaminados con
gluten.

La parte ms difcil de la dieta consiste en identificar los alimentos aptos y los
alimentos prohibidos. Lastimosamente cualquier listado de alimentos no es
exhaustivo y nunca ser suficiente, sobre todo hoy en da que en los
supermercados llegan continuamente nuevos productos y nuevas marcas. Por los
pacientes con trastornos relacionados a la ingesta de gluten es necesario leer las
etiquetas de los ingredientes. El gluten se puede encontrar de manera escondida
en muchos alimentos que no sospechamos. Por esto, en todos los productos
nuevos y que no estn en el listado oficial difundido por las asociaciones de
celiacos es importante leer detenidamente la etiqueta. Es importante recordar que
el gluten puede estar escondido en ingredientes que tienen otro nombra. Si el
productos contienen ingredientes de dudosa origen y en los cuales es difcil
conocer determinar la presencia de gluten es mejor evitar de consumirlos. Con el
tiempo es importante conocer cuales marcas y establecimientos proveen los
productos aptos y compatibles con la exigencia de la dieta. As mismo es
importante estar al da de los cambios en estas recomendaciones, sea a travs de
asociaciones y grupos de apoyo, sea informndose personalmente.

De acuerdo con Varea Caldern et al., 2013:
Un estudio reciente analiza la transparencia y la exactitud de la informacin sobre
enfermedad celaca expuesta en 63 pginas web. El 66% de ellas tienen una
puntuacin menor del 50% en cuanto a exactitud de la informacin, sobre todo
debido a informacin incompleta, pero en el 16% es adems incorrecta (Varea
Caldern et al.
37
2013).

ALIMENTOS QUE PUEDEN CONTENER GLUTEN
Almidones modificados (E-1404, E-1410, E-1412, E-1413, E-1414, E-1420,
E1422, E1440, E-1442, E-1450).

68

Amilceos, fcula, fibra, espesantes, smola.
Caramelos y otros dulces.
Colorante alimentario.
Conservas de carnes.
Conservas de pescado con distintas salsas, mayonesas y vinagretas.
Embutidos: chorizo, morcilla y otros.
Frutos secos fritos y tostados con sal.
Helados.
Malta, extracto de malta, levadura.
Pats y algunas mermeladas.
Productos de charcutera.
Protena, protena vegetal, hidrolizado de protena.
Quesos fundidos, en porciones, de sabores.
Sucedneos de caf y otras bebidas de mquina.
Sucedneos de chocolate y algunos tipos de chocolates.
Yogures de sabores y con trocitos de fruta.

Los cereales y las legumbres que son considerados libre de gluten son: arroz,
maz, soja, papas, tapioca, frijoles, sorgo, lentejas, garbanzos, qunoa, mijo,
alforfn, amaranto.
La dieta sin gluten debe basarse, fundamentalmente, en alimentos naturales que
no contienen gluten: leche y derivados, carnes, pescados y mariscos frescos,
congelados sin rebozar o en conserva en aceite, huevos, frutas, verduras,
legumbres. Cuanto ms los alimentos son elaborados y con un nmero
significativo de ingredientes, mayor es el riesgo de contaminacin. El consumo de
productos manufacturados conlleva riesgos potenciales. Como norma general,
deben eliminarse de la dieta los productos a granel, los elaborados artesanalmente
o los que no estn etiquetados, donde no se pueda comprobar el listado de
ingredientes.

Los siguientes productos son generalmente considerados libre de gluten: azcar,
miel, aceites vegetales, mantequillas, caf, infusiones, vinos y bebidas

69

espumosas, frutos secos naturales y fritos (con o sin sal), sal, vinagre de vino,
especias naturales en rama y grano. Sin embargo, es recomendable asegurarse
que los productos libres de gluten sean producidos y empacados en
establecimiento que estn libres de contaminacin.
La avena es un alimento contradictorio. Algunos estudios ponen en entredicho la
toxicidad de este cereal, por lo cual, por seguridad se recomienda de evitar el
consumo.
La conferencia episcopal ha reconocido en aos recientes un trato diferente para
las personas celiacas, lo cual implica usar una ostia sin gluten y un vaso distinto
para celebrar el sacramento de la comunin.

Los productos especficos para celiacos tienen la identificacin de la espiga
barrada para todos los pases europeos.
Hay que poner mucho cuidado a las siguientes situaciones:
- posible falta de veracidad de los etiquetados de productos de fabricacin
industrial,
- posible falta de informaciones completad en los etiquetados,
- riesgo de contaminacin de los productos sin gluten con harinas de trigo o con
gluten,
- medicamentos que pueden llevar gluten en el excipiente.

La causa ms frecuente de falta de respuesta al tratamiento es el incumplimiento
de la dieta o la ingesta insospechada de pequeas cantidades de gluten en la
alimentacin. Los estudios han demostrado que alimentos que contiene una
cantidad de gluten muy baja (inferior al nivel establecido por el Codex) y los
alimentos naturalmente libres de gluten permiten una lenta recuperacin de la
mocosa. Fue a travs de numerosos estudios que fue establecido el lmite de
gluten permitido y tolerado. Sin embargo vale la pena recordar que no hay ninguna
evidencia a sustento de una definicin de alimentos completamente libre de
gluten o sea que el nivel de gluten sea igual al 0%.

70


Para mejorar la identificacin de los alimentos sin gluten seran recomendables
actuaciones dirigidas a mejorar el etiquetado de los productos alimentarios,
perfeccionar los mtodos analticos de deteccin de gluten, formar a los
manipuladores de alimentos y hosteleros sobre la naturaleza de la enfermedad y
las caractersticas de la dieta sin gluten, mejorar la disponibilidad de mens sin
gluten en comedores escolares, universitarios, de empresas, de los centros de
tercera edad y hospitales. Toda la sociedad en general necesita una mejor
formacin en materia de dieta sin gluten y es recomendable que los gobiernos
desarrollen una poltica pblica y campaas de sensibilizacin. En las escuelas y
en los jardines esta capacitacin sumen una importancia relevante, debido al
hecho que los nios no son todava capaces de determinar independientemente
los productos que contienen gluten o que pueden estar contaminados.

El apoyo de un nutricionista es fundamental, sobre todo al principio de la dieta para
asesorar el paciente o la familia y garantizar una adecuada nutricin. En algunos
casos, el especialista valora si es necesario complementar la dieta con un
complejo multivitamnico sin gluten. En pacientes con diagnostico reciente y en
pacientes con enfermedad celiaca sin tratamiento pueden encontrarse varias
deficiencias importantes, entre las cuales se destacan deficiencias de: hierro,
folatos, vitamina B12, calcio, magnesio y vitaminas hidrosolubles (A, D, E y K). El
especialista se encargar tambin de la evaluacin nutricional completa, tomando
en consideracin la talla, el peso, el IMC, del paciente y comparndolos con
patrones de crecimiento. Adems se recomiendan estudios de laboratorios. Es
importante variar la dieta entre los alimentos permitidos y garantizar que estos
sean combinados de manera variada y equilibrada. Hay que cuidar el aporte de
carbohidratos diarios porque, siendo difcil conseguir carbohidratos sin gluten
afuera de la casa, la dieta del paciente puede sufrir una deficiencia de los mismos.
Adems productos alternativos libres de gluten no estn fortificados y contienen
menos vitaminas, minerales y fibra.

71


Las dietas libres de gluten son generalmente bajas en fibra y por ende es
recomendable aconsejarle al paciente que consuma una dieta alta en fibras
suplementada con arroz de grano entero, maz, frutas y verduras abundantes.
En fin, vale la pena recordar que las dietas se justifican sobre la base de
exmenes mdicos y no por el hecho de haber sido recomendados por amigos,
conocidos o revistas. En caso de dudas de enfermedad celiaca o de otros
trastornos relacionados con la ingesta de gluten la recomendacin es consultar un
especialista y no empezar una dieta de eliminacin sin asesora especializada.
Solo los profesionales de la salud tienen la competencia para guiar los pacientes a
travs de una dieta de eliminacin. Cualquier dieta tiene el objetivo central de
promover el equilibrio del cuerpo y mantener una nutricin completa sin carencias.
Por lo tanto cuando existen alergias u otras enfermedades que crean muchas
limitaciones a la nutricin es necesario consultar un experto con el fin de valorar si
es necesario utilizar suplementos de vitaminas o minerales para re-establecer el
equilibrio necesario. As mismo, las dietas deben ser revisadas de manera
constante y permanente para evitar que se generen dficit nutricionales. En el
caso de los nios es importante que la dieta permita el crecimiento y el desarrollo
sin que existan deficiencias nutricionales.

En conclusin podemos decir que la dieta sin gluten puede ser muy variada y
brindar un aporte equilibrado de nutrientes. Sin embargo es importante resaltar
que en los pases ms industrializados es ms fcil acceder a los productos dieto
teraputicos y algunos estados brindan una ayuda financiera a los pacientes
celiacos. Sin embargo la situacin puede ser mucho ms complicada en estados
subdesarrollados donde todava no hay empresas que se dedican a producir
productos gluten free y no llegan las importaciones de estos productos.
Lastimosamente ser celiaco en el primer mundo es muy fcil comparado con
pases donde todava no est garantizado el equilibrio alimentario.

72

Sin embargo tambin en los pases ms desarrollados falta todava mucho
conocimiento al respecto de los trastornos relacionados con la ingesta de gluten y
los establecimientos pblicos y privados no siempre estn equipados para atender
clientes celiacos. El nmero de restaurantes especializados sigue siendo
relativamente bajo comparado con la tasa de poblacin que requiere una
alimentacin libre de gluten y de contaminaciones. Las asociaciones de celiacos
brindan informaciones al respecto de los establecimientos especializados en un
men gluten free que respete todas las normas de preparacin.

Para el buen xito del tratamiento es importante que la alimentacin sigua siendo
agradable y que se brinden diferentes opciones con sabores atractivos. Una
alimentacin montona y priva de variedad puede perjudicar el xito de la misma.

4.2. Nuevas estrategias teraputicas y experimentaciones
Este captulo se pone como objetivo hacer una recopilacin de las posibles
terapias y tratamientos que estn siendo investigadas para la enfermedad celiaca.
Algunas de estas pueden tener un efecto positivo tambin en las otras patologas y
trastornos que hemos analizado en el captulo precedente, debido al hecho que el
buen xito de las mismas podra anular los efectos negativos del gluten en los
pacientes.
Sin embrago a la fecha la mayora de los estudios que se presentarn estn
todava en una fase preclnica y incluso algunas se encuentran todava en la fase
terica previa al desarrollo.
Sin embargo, independientemente del xito de las nuevas estrategias teraputicas
la dieta sin gluten es y seguir siendo un tratamiento efectivo para la enfermedad
celiaca, la sensibilidad al gluten no celiaca y la alergia al trigo.
En el caso del autismo, estas nuevas invenciones teraputicas no han sido
analizadas y los estudios relacionados con el efecto del gluten faltan todava de un
acuerdo cientfico.

73

A pesar de ser eficaz y efectiva la dieta sin gluten implica una presin constante
sobre el paciente y un riesgo de incumplimiento muy elevado (sea voluntario que
involuntario). Los pacientes cuyo nico tratamiento es la dieta destacan que
preferiran poder realizar el tratamiento a travs de una pastilla, un medicamento o
una vacuna, con el fin de evitar de realizar a diario una rutina difcil que afecta su
calidad de vida y las relaciones sociales.

TIPO DE ESTRATEGIA: DIETA
En base a los conocimientos actuales estn avanzando diversas investigaciones
estn tratando de modificar el agente ambiental desencadenante: el gluten. Entre
estas estrategias se destacan:

-
74

Modificacin del gluten
Se estn realizando estudios con el objetivo de bajar la cantidad de
alfagliadinas y beta-gliadinas, de manera tal que la gliadina pierda su
inmunogenicidad para los enfermos celiacos.
- Disminucin de la capacidad antignica del gluten
Se estn realizando estudios con el fin de anular la capacidad antignica de
los pptidos txicos de gliadina antes que lleguen a la mucosa intestinal.
- Detoxificacin mediante bacterias probioticos.
A travs de experimentaciones con Lactobacilos se ha mostrado que
aadiendo estas bacterias a la harina de trigo disminuye la toxicidad de los
pptidos.
- Fijacin del gluten con polimricos.
Se trata de polmeros sintticos que pueden originar una estructura estable
que evita la accin de los enzimas favorecedores de la absorcin de los
pptidos txicos.

TIPO DE ESTRATEGIA: ENZIMATICA
- Hidrolisis de pptidos txicos de la gliadina.
Se han realizado estudios preliminares al respecto del efecto de los
enzimas proteolticos. Estos enzimas son capaces de digerir polipptidos
ricos en prolina y romperlos en pequeos pptidos que logran ser
absorbidos por la mucosa intestinal.

TIPO DE ESTRATEGIA: PPTIDOS
- Prevencin de la absorcin de los pptidos txicos de la gliadina.
Estudios que estn en desarrollo muestran el efecto protector de barrera
que tiene la Larazotida y la consecuente reduccin de la produccin de

-
75

citoquinas. Al parecer la Larazotida ha demostrado la capacidad de reducir
la sintomatologa y los anticuerpos de la enfermedad celiaca.
Bloqueo de la presentacin del antgeno: inhibicin de la trasglutaminasa
tisular.
Se trata de una inhibicin de la transglutaminasa tisular. Sin embargo la
experiencia in vitro ha demostrado muchos efectos negativos por ahora.

TIPO DE ESTRATEGIA: MOLECULAR
- Bloqueo de la presentacin del antgeno: bloqueadores del reclutamiento de
linfocitos.
Todava no ha estudios concluyentes y se sealan numerosos efectos
secundarios.
- Bloqueo de la activacin de los linfocitos NK
Los antagonistas NKG2D y los anticuerpos anti-NKG2D estn siendo
estudiados como posibles agentes teraputicos en caso de enfermedad
celiaca.
- Interferencia en la unin entre HLA-DQ y linfocitos T
Esta terapia ha sido previamente utilizada en pacientes con diabetes
mellitus y artritis reumatoide. Todava no hay certezas en el caso de una
posible aplicacin a los enfermos celiacos.
- Anticitoquinas
La modulacin de la produccin de citoquinas est siendo valorado no solo
por el caso de enfermedad celiaca sino en el tratamiento de diferentes
enfermedades autoinmunes. Diversos trabajos son en
fase de experimentacin. Se destacan:
Anti-TNF-
Anti-TNF-
Anti-IL.15

-
76

Il-10

TIPO DE ESTRATEGIA: DROGA
Activacin de la cascada proinflamatoria: antiinflamatorios generales. En el
caso del tratamiento de la enfermedad celiaca se han probado corticoides,
budesonida y mesalanzian.

TIPO DE ESTRATEGIA: VACUNA
- Vacuna para recuperar la tolerancia oral a la gliadina. El estudio ha sido
realizado en fase I con una mezcla de gliadinas toxicas modificadas --
gliadinas y -hordeina.

Otras estrategias son en fase de estudio. Hoy en da la mayora de los estudios
arriba mencionados estn en fase preclnica y varias posibilidades se encuentran
todava en fase de hiptesis. (Snchez-Valverd et al.
7
2013)

Vale la pena recordar que por ahora la nica terapia eficaz en caso de enfermedad
celiaca, alergia al trigo y sensibilidad al gluten no celiaca es la dieta libre de gluten.

4.4 Probiticos y prebiticos
La composicin de la flora bacteriana intestinal est tomando un rol de mayor
importancia en los estudios relacionados con la enfermedad celiaca y otras
patologas relacionadas con la ingesta de gluten. Al parecer este elemento puede
contribuir significativamente no solo al entendimiento de los factores que favorecen
la manifestacin de la enfermedad y/o de la sintomatologa sino tambin puede
tener un rol importante en el futuro tratamiento de la misma (Sanchez Sanchez
1

2011).

-
77

Varios resultados demuestran la prevalencia de desequilibrios en la composicin
de la microbiotita intestinal de sujetos celiacos en comparacin con individuos
controles. Se supone que las alteraciones y el predominio de bacterias con mayor
potencial patognico, son una consecuencia secundaria del proceso inflamatorio y
podran tener un rol activo en la atiopatogenesis de la enfermedad. Hoy en da se
sabe que el proceso de constitucin de la flora bacteriana es predominante en los

78

primeros meses de vida. Por ejemplo, entre los factores principales que afectan la
flora hay el parto y la lactancia.
Todava faltan estudios concluyentes que revelen si el desequilibrio de la flora
bacteriana puede considerarse un factor que pueda contribuir al desarrollo de la
enfermedad celiaca, pero varios estudios recientes demuestran que existe una
relacin entre la flora intestinal y la enfermedad celiaca. Uno de los elementos
principales que llevan a esta conclusin es el hecho que las alteraciones de la
micorbiotica bacteriana no se restablecen totalmente tras el seguimiento de un
tratamiento de dieta sin gluten (Palma et al.
38
2012, Snchez et al.
39
2011,
Snchez et al.
40
2012, Sanz et al.
41
2011)

De acuerdo con Snz Herranz et al.:
El anlisis microbiolgico de biopsias duodenales por tcnicas de hibridacin in situ
y citometra de flujo demostr que la relacin entre bacterias Gram-positivas y
Gram-negativas en pacientes celacos, en el momento del diagnstico y tras el
tratamiento con una dieta exenta de gluten durante al menos 2 aos, era inferior a
la detectada en individuos control, as como la relacin entre bacterias
potencialmente beneficiosas (Bifidobacterium + Lactobacillus) y potencialmente
perjudiciales (E. coli + Bacteroides). Anlisis realizados por PCR a tiempo real, han
demostrado que el nmero de Bacteroides spp. de la microbiota duodenal y fecal
de individuos con enfermedad celaca, antes y tras el seguimiento de una dieta
exenta de gluten, era superior a los detectados en individuos control. Las
concentraciones de Bifidobacterium spp. y B. longum en heces y biopsias de
pacientes celacos fueron inferiores a las de controles, aunque en biopsias las
diferencias fueron estadsticamente significativas solo entre pacientes en el
momento del diagnstico y controles. El nmero de E. coli y Staphylococcus spp.
tambin fue superior en pacientes no tratados en comparacin con controles, pero
sus concentraciones se normalizaron tras el seguimiento de una dieta exenta de
gluten. Estudios realizados con aislados de diversos grupos microbianos en
medios de cultivo selectivos e identificados posteriormente por tcnicas
moleculares han puesto de manifiesto tendencias similares. El anlisis de los
grupos filogenticos y la prevalencia de genes que codifican factores de virulencia

79

en enterobacterias aisladas de heces de nios celacos y sanos tambin han
mostrado diferencias significativas entre individuos celacos y sanos
42
.

Las bacterias de la cepa Bifidobacterium constituyen la mayora de la microflora
intestinal. En los nios que reciben lactancia materna llegan hasta el 91%.
(Harmsen et al.
43
2000).
Por lo general se reconoce que las cepas del gnero Bifidobacterium son
inductoras de respuestas inmunolgicas reguladoras, con un carcter menos
proinflamatorio que los lactobacilos (Zeuthen et al.
44
2006). Adems como se ha
visto se ha visto en trabajos realizados con nios prematuros alimentados con
frmulas infantiles suplementadas con Bifidobacterium lactis, la incorporacin de
esta bifidobacteria contribuy a reducir significativamente la permeabilidad
intestinal reduciendo las posibilidades de acceso de patgenos y antgenos de la
dieta
(Stratiki et al.
45
2007).
Vale la pena recordar que como vimos en el primer captulo varios estudios han
demostrado que la lactancia materna tiene un efecto protector frente la
enfermedad celiaca. Se puede entonces hacer la hiptesis que este efecto sea
una consecuencia de la proteccin que brindan las bifodbacterias. (Sanchez
Sanchez et al.
1
2011).

La oficina espaola de patentes y marcas el 10 de junio 2011 ha anunciado la
concesin de una patente para una nueva cepa del genero Bifidobacterium, sus
componentes celulares, molculas secretadas y compuestos metablicos y las
combinaciones de estos entre s y con otras bifidobacterias y bacterias lcticas en
forma de diversos preparados con el fin de mejorar la salud de los pacientes que
sufren de enfermedad celiaca y otros desordenes relacionados con la ingesta de
gluten. El objetivo de la investigacin es hacer una seleccin especfica de
bifidobacterias para elaborar formulaciones destinadas a mejorar el estado de
salud y riesgos de individuos con enfermedad celiaca.

80

La nueva cepa objeto de patente se denomina IATA-ES1 y es una cepa del genero
Bifiodobacteria. La cepa fue aislada a partir de lactantes sanos e identificada por
secuencia del gen del ARNr 16S. De acuerdo con la patente de invencin:
La nueva cepa posee propiedades inmunomoduladoras deseables para regular las
respuestas pro-inflamatorias de tipo Th1 caractersticas de la enfermedad celaca
y enfermedades asociadas (esclerosis mltiple, diabetes, ataxia, etc.), as como de
las reacciones alrgicas de tipo Th2 que pueden originarse como consecuencia de
la ingesta de protenas de trigo y otros cereales. La cepa se caracterizan por
inducir baja produccin de la citoquina Th1 IFN- y de la citoquina pro-inflamatoria
IL-1 y alta produccin de las citoquinas reguladoras IL10 y TGF- en clulas
mononucleares de sangre perifrica (PBMCs).
El perfil de citoquinas inducido por esta cepa no es una caracterstica comn a
todas las bifidobacterias y bacterias lcticas intestinales humanas y la hace
especialmente idnea para modular la anmala respuesta inmune que originan las
protenas del gluten en individuos susceptibles. Su combinacin con otros
microorganismos como por ejemplo la cepa B. longum ATCC15707 puede
potenciar la sntesis de la citoquina reguladora IL-10 beneficiosa para controlar el
proceso de inflamacin caracterstico de estas patologas. Las bacterias no viables
(inactivadas por diversos procedimientos como calor, congelacin-descongelacin,
radiacin, etc.) mantienen las caractersticas inmunomoduladoras. Esta cepa es
capaz de transportar e hidrolizar los pptidos del gluten responsables de estos
desrdenes reduciendo la concentracin de los epitopos txicos y su poder
patognico. La bifidobacteria objeto de la patente posee peptidasas especficas
para hidrolizar sustratos que contienen prolina comunes en las protenas del
gluten. La combinacin de cepas de bifidobacterias que poseen peptidasas de
distinta especificidad permite que se complemente su accin, favoreciendo la
degradacin de epitopos txicos. Las combinaciones de bifidobacterias con otros
microorganismos como Lactococcus lactis NCD0712, que posee una proteinasa
anclada a la superpie celular, tambin potencia los efectos hidrolticos debidos
exclusivamente a la accin de las bifidobacterias (Sanchez Sanchez et al.
1
2011).

81


Concluyendo se destacan en el estudio cuatro capacidades y propiedades
peculiares de esta cepa:
La capacidad de modular la respuesta inmune provocada por los pptidos
del gluten mediante a travs de la induccin de la sntesis de citoquinas
reguladoras (IL-10), la reduccin de la produccin de las citoquinas IFN-,
IL1, IL-8 e IL-15 derivadas de la respuesta inmune innata y adaptativa y la
inhibicin de va pro-inflamatoria mediada por el factor nuclear B.
La capacidad de inhibir bacterias patgenas que se encuentran en la
microbiota intestinal de sujetos celacos y que tienen un potencial
proinflamatorio y factores de virulencia, restableciendo as el equilibrio
intestinal. As mismo tienen la capacidad de inhibir la respuesta
proinflamatoria de las bacterias intestinales de paciente celacos activos y
con dieta exenta de gluten, reduciendo la sntesis de citoquinas
proinflamatorias.
Gracias a las actividades metablicas (por ejemplo: fosfatasa, esterasa,
lipasa, galactosidasa, glucosidasa y N-acetil-glucosaminidasa) las cepas
tienen la capacidad de favorecen la digestin de nutrientes y mejoran el
sndrome de malabsorcin y desnutricin propio de pacientes celacos.
En fin, la cepa posee la capacidad de adhesin a mucina (1-4%) y es
estable en las condiciones de estrs gastrointestinal como en caso de pH
cido y alta concentracin de bilis y en las condiciones de los procesos
tecnolgicos de conservacin y elaboracin de alimentos (refrigeracin,
liofilizacin, fermentacin, etc.). el estudio ha demostrado que in vivo es
capaz de sobrevivir el trnsito intestinal en humanos tras su administracin
por va oral, garantizando as su capacidad de llegar hacia el intestino
intetacta garantizando persistencia y efectividad.
(Sanchez Sanchez et al.
1
2011).


82

Como se demuestra en el estudio esta cepa puede garantizar su uso en forma de
alimentos funcionales, alimentos nuevos, suplementos, nutracuticos, y frmacos
para la reduccin de riesgos y mejora del estado de salud y calidad de vida de los
sujetos con enfermedad celaca as como el de otros trastornos asociados a la
ingesta de gluten.
Todos los estudios arriba mencionados que establece una relacin entre la
microbiota intestinal y la enfermedad al gluten o sensibilidad y alergia al gluten
constituyen una base importante que nos lleva a sugerir y recomendar el uso de
probiticos como posible estrategia no solo para mejorar el estado de salud de
individuos celacos y para reducir el riesgo de sufrir esta enfermedad, sino tambin
para mejorar la tolerancia al gluten en pacientes no celiacos.

4.5. Prevencin
A raz de los estudios analizados podemos recomendar diferentes estrategias
preventivas que permitan disminuir el riesgo de padecer de trastornos
relacionados con la ingesta de gluten.
Hoy en da, mientras faltan todava respuestas concluyentes al respecto de
posibles vacunas o medicamentos, las nicas estrategias a nuestro alcance en
caso de trastornos relacionados con la ingesta de gluten son la prevencin y la
dieta sin gluten.
Es importante subrayar que mientras que por la enfermedad celiaca ya se pueden
encontrar numerosos estudios al respecto de la prevencin no es lo mismo por lo
que concierne la alergia al trigo, la sensibilidad al gluten no celiaca y la sndrome
del intestino irritable.
Sin embargo, todas las estrategias preventivas que permiten disminuir la
permeabilidad de la mocosa intestinal, reducir la toxicidad del trigo y mejorar la
flora intestinal se pueden aplicar como estrategias preventivas tambin en los
trastornos arriba mencionados.
Una vez ms, en caso de autismo no es lo mismo y faltan estudios concluyentes al
respecto.

83


4.5.1. Lactancia
Los conocimientos y las investigaciones desarrollados hasta la fecha han permitido
fortalecer la hiptesis que existe una relacin directa entre el periodo de la
lactancia materna y el riesgo de desarrollar la enfermedad celiaca. As mismo por
la accin de la leche materna y las sustancias con efecto protector contenidas en
ella, es posible plantear la hiptesis que esta tenga una relacin directa y
preventiva tambin frente las otras enfermedades relacionadas con la ingesta de
gluten: alergia, colon irritable y sensibilidad al gluten no celiaca. Con el autismo
hasta hoy no se han identificado estudios que relaciones la lactancia materna con
el desarrollo de esta enfermedad.
El caso de la epidemia sueca que tratamos en el primer captulo es el ejemplo ms
reconocido de la relacin entre el tiempo de lactancia materna y la enfermedad
celiaca.
La lecha materna tiene un reconocido efecto protector que permite disminuir el
riesgo de infecciones de tipo gastrointestinales, mejorando de esta manera la
resistencia a la permeabilidad intestinal. Como consecuencia la lmina intestinal
sera ms resistente a la accin el gluten y a ciertos estmulos que permiten el
inicio de la enfermedad celiaca en las personas genticamente predispuestas.
Adems hay acuerdo sobre el alto contenido de IgA de la leche materna, la cual a
travs de la aglutinacin del antgeno a inmunocomplejos permite mejorar la
respuesta inmune de la mucosa intestinal contra el factor externo estimulante: el
gluten (Henriksson et al.
46
2012, Myleus et al.
47
2009, Szajewska et al.
48
2012).
Hay evidencia que introducir el gluten durante la lactancia materna permite una
reduccin del riesgo alrededor del 50% (Norris et al.
49
2005).
En fin recordamos que todava queda por establecer si la lactancia confiere una
proteccin por toda la vida o solo retrasa la aparicin de la enfermedad celiaca y
otros trastornos.

84

4.5.2. Parto
El parto natural es relacionado con un menor riesgo de desarrollar la enfermedad
celiaca. Un reciente estudio muestra que el parto por cesrea presenta un riesgo
del 1,8 ms alto comparado con el parto natural. Esta es una diferencia
significativa entre la enfermedad celiaca y otras enfermedades crnicas que no
presentan el aumento del riesgo de ser padecidas dependiendo del tipo de parto.
Sabemos que el parto natural y la cesrea implican dos maneras totalmente
diferentes de entrar en contacto con grmenes y microflora. En consecuencia se
piensa que la cesrea se relaciona con un ambiente por inflamatorio y un aumento
de la permeabilidad intestinal debido al hecho que el este tipo de parto afecta la
capacidad de respuesta antimicrobiana del husped, con una predisposicin para
un tipo de regulacin inmune de respuesta Th1.
Hoy en da est siendo valorada la hiptesis segn la cual el feto, que vive
protegido en un ambiente estril, a travs de la cesrea se expone a diferentes
especies de microbianas y a una colonizacin bacteriana diferente respecto al
parto natural. Todos estos elementos tendra como consecuencia directa una
diferente respuesta del sistema inmune del sujeto y de funcin epitelial de barrera
(Decker et al.
50
2010).
4.5.3. Infecciones
Un estudio reciente muestra como padecer de infecciones y enfermedades
relacionadas a virus en la primera poca de la vida aumenta el riesgo de padecer
de enfermedad celiaca en sujetos predispuestos. Un estudio ha analizado casos
de nios que tuvieron desde 3 hacia ms infecciones antes de los 6 meses de vida
y encontr que en estos pacientes haba aumentado significativamente el riesgo
de padecer de enfermedad celiaca antes de los 2 aos (Stene at al.
51
2006). Por lo
que concierne el tipo de infecciones al parecer los virus adenovirus y rotavirus son
los principales factores que pueden aumentar dicho riesgo. Tambin las
infecciones gastrointestinal a travs de su accin y el aumento de la permeabilidad
intestinal pueden favorecer la entrada de antgenos y en consecuencia una

85

respuesta Th1 que favorece la enfermedad celiaca (Stene et al.
51
2006 y Mayleus
et al.
52
2012).
Para disminuir el riesgo de padecer de enfermedad celiaca y hacer prevencin en
los sujetos con riesgo alto podra ser til hacer una vacunacin en contra del
rotavirus (Castillejo de Villasante et al.
53
2013).
La exposicin a los grmenes vara dependiendo de la temporada del ao, sea por
las gestantes que por lo recin nacidos. Algunos estudio demuestran que los nios
que nacen en verano tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad celiaca que
los que nacen en invierno. Sin embargo faltan ms estudios concluyentes al
respecto (Mayleus et al.
54
2009).
4.5.4. Ingesta de gluten
Como vimos en el primer captulo la difusin y la epidemiologia de la enfermedad
celiaca ha sido relacionado con las cantidades de gluten ingeridas a lo largo del
tiempo. Este fenmeno que se ha dado con la celiaqua podemos hacer la
hiptesis que aparezca tambin para la alergia al trigo, la sensibilidad al gluten no
celiaca y el sndrome del intestino irritable debido al hecho que la relacin directa
con el antgeno es presente en todas estas patologas.
Estudios demuestra que el riesgo de padecer de enfermedad celiaca es 5 veces
mayor si se introduce el gluten a los 3 meses comparado con la introduccin del
gluten a los 7 meses, en pacientes con riesgo gentico (Norris et al.
49
2005).
A travs de estudios como esto se ha desarrollado la teora de la ventana
inmunolgica, la cual se considera como un periodo del recin nacido en el cual
se puede alcanzar la tolerancia a nuevos alimentos. Este periodo se suele
considerar que sea entre las 17 y las 26 semanas del bebe. Las recomendaciones
indican que es importante seguir la lactancia materna durante el periodo de la
ventana inmunolgica.
En el 2008 la ESPGHAN recomend de evitar la introduccin del gluten a antes de
los 4 meses de vida pero de introducirlo antes de los 6 meses para disminuir el
riesgo de desarrollar enfermedad celiaca y alergia.

86

Con el tema de la ingesta de gluten las investigaciones son todava limitadas (sea
al respecto de las cantidades recomendadas que al respecto de los tiempos e
introduccin). Sin embargo es un sector de investigacin que est atrayendo
mucho inters y que seguramente se desarrollar ms en un futuro cercano.
4.5.5. Microbiota
Mientras los estudios y las experimentaciones de nuevas estrategias de terapia y
prevencin de la enfermedad celiaca y otras patologas relacionadas con el gluten
sigan avanzando, el uso de prebiticos en la dieta para restablecer una flora
intestinal equilibrada puede ser una estrategia de uso inmediato en pacientes que
presentan enfermedad celiaca y/o sintomatologas relacionadas con la ingesta de
gluten. Los efectos inmunomoduladores y anti-inflamatorios de las cepas de
probiticos arriba mencionadas puede brindar un apoyo inmediato y seguro para
hidrolizar y reducir la toxicidad de pptidos derivados del gluten modulando la
respuesta innata.

De acuerdo con Castillejo de Villasante, 2013:
Los lactantes con alto riesgo gentico de desarrollar celiaquia tienen un aumento de
prevalencia de B. bulgatus y una reducida prevalencia de Bacteroides sp, cuya
prevalencia es elevada en lactantes con bajo riesgo gentico y nios que son
alimentados al pecho. Esto sugiere que tanto el tipo de alimentacin como el fenotipo
HLA-DQ influyen en el proceso de colonizacin de las especies de Bacteroides en
lactantes a edad precoz y, posiblemente, el riesgo de enfermedad celiaca
53
.

CAPTULO 5. CONCLUSIONES GENERALES
Actualmente se reconoce ampliamente que existe un espectro amplio de
trastornos relacionados con el gluten y que la celiaqua es solo la punta de un
iceberg.
La enfermedad celiaca hoy en da representa la enfermedad crnica ms comn,
con una prevalencia del 0,7 al 2,0% en la poblacin general y del 15 al 20% en
familiares de primer grado (Book et al.
55
2003, Fasano y Catassi
56
2005). Adems,
la ingesta de gluten y la enfermedad celaca est asociada al desarrollo de otros

87

desrdenes, como por ejemplo el sndrome de Down, la diabetes mellitus tipo 1, la
dermatitis herpetiforme, la miopata, la esclerosis mltiple, la artritis, el autismo, la
esquizofrenia, la depresin, los linfomas, y la ataxia (Hernndez y Green
57
2006).
La alergia al trigo, la sensibilidad al gluten no celiaca y la enfermedad celiaca son
directamente relacionadas con la ingesta de gluten. La protena del gluten, que
procede de trigo, cebada y centeno, es rica de glutamina y prolina cuya digestin
en el tracto gastrointestinal superior es difcil.
Esta situacin nos lleva a preguntarnos porque esta protena, aparentemente
inocua y saludable, resulta ser txica y nociva para un numero en incremento de la
poblacin. Adems de las enfermedades arriba mencionadas, se estn realizando
estudios sobre otras enfermedades que podran beneficiarse de la dieta sin gluten;
entre otras se destaca el sndrome del intestino irritable y el autismo. A pesar que
estas dos enfermedades no son originadas por la ingesta de gluten, parecen
beneficiarse de la eliminacin del mismo.
En el primer captulo se ha analizado una serie de factores importantes que
permiten avanzar en el entendimiento de las razones que llevan a la elevada
toxicidad del gluten.
Destacar que, en los ltimos 10.000 aos los cambios tecnolgicos han llevado a
una seleccin de las variedades de trigo con un mayor contenido de gluten. El trigo
hexaploide Tricticum aestivum es el ms empleado hoy en da en la industria
alimentaria (Snchez Valverde et al.
7
2013).
En conclusin, se observa que un nmero significativo de individuos, y no slo los
que presentan una predisposicin gentica para la enfermedad celiaca, son
susceptibles de sufrir algn tipo de trastorno o sintomatologa relacionada con la
ingesta de gluten.
En este escenario, en el cual el gluten viene utilizado en innumerables productos
industriales, es importante enfocarse en la prevencin.
Se han presentado varias estrategias y investigaciones en los ltimos aos y que
abren la posibilidad para los enfermos celiacos de conseguir un tratamiento que no
sea de por vida. Lastimosamente como se observa, ninguno de estos estudios ha

88

llevado a una terapia definitiva. Todava quedan muchas dudas por aclarar y
muchas pruebas para efectuar hasta que se pueda conseguir un tratamiento
parala enfermedad celiaca. Por el momento, la dieta exentada de gluten es la
nica terapia disponible, tanto para los enfermos celiacos como para los sujetos
con sensibilidad al gluten no celiaca y alergia al trigo.
En el caso del autismo, como se observa, existen estudios muy contradictorios al
respecto. Se seala que mientras las investigaciones cientficas no lleven a
resultados concluyentes, aumenta el nmero de familiares de nios autistas que
sealan que el paciente se ha beneficiado mucho de la dieta sin gluten. Estudios al
respecto siguen desarrollndose y se espera que en los prximos aos puedan
llegar a conclusiones evidentes y concluyentes.
En el caso de sndrome del intestino irritable, estudios prueban el beneficio de la
dieta sin gluten, sin embargo es importante sealar que la eliminacin del gluten
no es la nica recomendacin diettica para el tratamiento de esta enfermedad.
Siendo la dieta sin gluten una dieta muy estricta, es importante tener el apoyo
sanitario constante y recibir el monitoreo regular por parte de especialistas
mdicos.
Adems es til apoyarse a asociaciones de enfermos o de familiares sea para
recibir informaciones actualizadas sobre los productos y los lugares que respectan
las normas de la dieta libre de gluten sea para recibir un apoyo emotivo que puede
revelarse muy til cuando se trata de enfrentar tratamientos que implican un
cambio radical del estilo de vida.
La dieta libre de gluten requiere no slo la eliminacin de los productos que
contienen gluten, sino tambin el respecto de algunas normas en la preparacin y
manipulacin de los alimentos. Debido a las dificultades de la dieta se dedic un
capitulo para explicar los principios bsicos.
Todava faltan muchos conocimientos y avances en las disciplinas cientficas para
que se pueda formular una receta segura para la prevencin, no slo de la
enfermedad celiaca, sino tambin de los otros trastornos relacionados con la
ingesta de gluten. Sin embargo, se han evidenciado diferentes estrategias

89

preventivas. En primer lugar se destaca la lactancia materna, que ha sido
demostrado que brinda un factor de proteccin importante. As mismo, la ingesta
de algunas cepas de probiticos en los nios aporta una prevencin significativa.
Las evidencias expuestas en el capitulo precedente, ponen de manifiesto la
importancia del gnero Bifidobacterium y especialmente de la cepa IATA-ES1 para
el adecuado funcionamiento de la fisiologa intestinal y de los procesos digestivos
y defensivos involucrados en la tolerancia a las protenas del gluten. En
conclusiones esta bacteria puede evitar el desarrollo de trastornos asociados a la
ingesta de gluten.


CAPITULO 6. RECOMENDACIONES

Como se observa, al respecto de las investigaciones que se estn desarrollando
para encontrar una terapia para la enfermedad celiaca que no implique una dieta
de por vida todava no hay resultado concluyentes a pesar que se estn
investigando diferentes maneras de tratar la enfermedad al gluten. A pesar que
existen numerosas investigaciones e intentos de bsqueda de terapias para la
enfermedad celiaca todava no hay estudios concluyentes y se est lejos de
encontrar un medicamento ptimo que se pueda tomar en un rgimen cmodo y
que tenga efectos de larga duracin. Una de las dificultades principales en el
desarrollo de nuevas estrategias teraputicas es establecer un sistema rpido y
prctico para medir la eficacia de los resultados que no requiera biopsia.

En este escenario, la recomendacin principal es de concentrarse a nivel de
prevencin, sobre todo en el caso de los sujetos que presentan un mayor riesgo
de desarrollar la enfermedad, como los familiares de los enfermos celiacos.
Los estudios con ciertas cepas de probiticos han demostrado excelentes
resultados. En este sentido, se recomienda que el futuro las investigaciones se
deben concentrar en la combinacin de bifidobacterias con otros microorganismos

90

de forma complementaria o sinergia, con el objetivo de potenciar los beneficios
que estos aportan.
As mismo, las autoridades gubernamentales y las instituciones pblicas,
especialmente las educativas, deben mejorar la formacin y la difusin de
informaciones acerca de la enfermedad celiaca y del tratamiento de la misma. Las
asociaciones de celiacos ya estn desarrollando una importante labor informativa y
de acompaamiento de los pacientes. Sin embargo se necesita que sean
apoyadas por amplias campanas pblicas.
La enfermedad celiaca, que hoy en da afecta alrededor del 1% de la poblacin
mundial, se est imponiendo como un problema de salud pblica que necesita
atencin.
Mientras que las ciencias puedan brindar soluciones sostenibles, se recomienda
que los individuos con enfermedades relacionadas con la ingesta de gluten,
asuman compuestos prebiticos y probiticos que contengan las cepas que tienen
un efecto protector y ejercen un efecto benfico mejorando el estado de salud
general. Por esta razn se recomienda de enriquecer la dieta de los sujetos
predispuestos a enfermedad celiaca con las bifidobacterias. Los beneficios
relacionados son:
- Regulacin de la respuesta inmunolgica adaptativa e innata
- Reduccin de la concentracin de eptopos txicos en la luz intestinal
- Fortalecimiento de la funcin barrera defensiva frente a bacterias
perjudiciales
- Aportes de actividades enzimticas que favorecen la digestin
As mismo se recomienda fuertemente de mantener la lactancia materna por lo
menos hasta los primeros 6 meses de vida y de introducir el gluten durante la
llamada ventana inmunolgica, mientras se mantiene la lactancia materna.
Adems, se recomienda a las personas que no tienen enfermedades relacionadas
con la ingesta de gluten de preferir tipos de trigos que tienen un bajo contenido de
gluten y de no excederse con el consumo del mismo.

91

En fin, se recomenda a los pacientes que deben seguir la dieta libre de gluten de
apoyarse a las asociaciones de enfermos para recibir consejos y apoyo emotivo en
un tratamiento que afecta significativamente la calidad de vida. As mismo se
recomienda el apoyo constante y el monitoreo de mdicos especializados y
nutricionistas.
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