Anestesia en pacientes quemados

Dr. J. Cela
Hospital de la Vall dHebrn. Barcelona.
CONCEPTO DE QUEMADURA
La quemadura es la lesin que sufre el organismo por la elevacin anormal de la
temperatura causada por un agente fsico, qumico o elctrico. La lesin ser de
diferente magnitud en funcin de la temperatura y el tiempo de actuacin del agente que
la provoca.
FRECUENCIA
En orden de frecuencia se puede considerar a los nios, los ancianos y los adultos
imprudentes, que actan con negligencia temeraria. El lugar de produccin suele ser
domstico y laboral.
CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS
Sirve para definir su gravedad y el tratamiento a seguir. Los parmetros que indican la
gravedad de una quemadura son:
? EXTENSIN:
Para calcularla hay varios m todos. El ms sencillo es la regla de los nueves.
Consiste en dividir la superficie corporal en mltiplos de nueve. As vemos que
cabeza y cuello representan un 9%; tronco anterior y posterior un 18%;
miembros superiores un 9% y miembros inferiores un 18%. Sabemos tambin
que la palma de la mano del paciente quemado representa un 1%. As podemos
valorar el tanto por ciento de palmos de su quemadura
? PROFUNDIDAD:
Atendiendo al grado de destruccin que producen, las quemaduras se dividen en:
_Quemaduras de primer grado: afectan a la epidermis y producen eritema,
aumento de calor y descamacin secundaria. Ejemplo: quemadura de playa.
_Quemaduras de segundo grado superficial: est lesionada la epidermis y la
parte ms superficial de la dermis. La caracterstica morfolgica es la flictena.
Curan en menos de 15 das.
_Quemaduras de segundo grado profundo: est quemada la epidermis y una
parte considerable de la dermis. La caracterstica morfolgica es la escara
trmica, de color blanquecino o rojizo. Requieren tratamiento quirrgico.
_Quemaduras de tercer grado: est quemado el espesor total de la piel. El
aspecto caracterstico es el de una escara coricea con vasos trombosados.
Precisa tratamiento quirrgico.
? MECANISMOS DE PRODUCCIN:
En orden de frecuencia tenemos: lquidos calientes, llama, explosin
(generalmente de gas butano, propano, etc.), contacto con slidos calientes,
electricidad y agentes qumicos.? ENFERMEDADES PREEXISTENTES:
Juegan un importante papel en el pronstico de las quemaduras. Las ms
frecuentes son: epilepsia, enfermedades psiquitricas y alcoholismo.
? LESIONES ASOCIADAS:
Son frecuentes las fracturas, los traumatismos craneoenceflicos y las lesiones
del aparto respiratorio por la inhalacin de humos txicos o calientes en lugares
cerrados.
TRATAMIENTO INICIAL
MEDIDAS A TOMAR EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE
Si las lesiones son graves, el tratamiento debe comenzar en el mismo lugar que se
produjo el accidente. Valorar que la va area sea permeable; si no se procede a la
intubacin. Puncin de una va venosa, a ser posible de grueso calibre y empezar a
perfundir Ringer lactato. Colocacin de sonda urinaria permanente que nos
permitira regular la administracin de lquidos desde la hora cero (hora en que se
empieza la perfusin).
MEDIDAS A TOMAR EN LA UNIDAD DE QUEMADOS
Una vez llegado el paciente a la unidad se procede a una evaluacin sistemtica,
dando prioridad a los sntomas y signos ms urgentes.
A.-HISTORIA CLNICA: debe ser breve y precisa, obteniendo los datos que nos
pueda dar el paciente o sus acompaantes.
Causa de la quemadura: llama, qumica, elctrica, escaldadura.
Lugar del accidente: local cerrado (posibles problemas respiratorios), etc.
B.-VA AREA PERMEABLE: es vital para el paciente. Valorar posible
intubacin, traqueostomia u oxgeno por mascarilla.
C.-FLUIDOTERAPIA ENDOVENOSA: clculo de la hora cero, va venosa de
grueso calibre con preferencia central (subclavia, yugular interna o femoral), para
reposicin de cristaloides (Ringer lactato) segn pauta de reanimacin contrastada.
D.-SONDAJE URINARIO: para controlar la orina a nivel horario (de 30 a 60 ml/h).
E.-ANALGESIA Y SEDACIN: es preciso calmar la agitacin y mitigar el dolor.
Utilizaremos la va intravenosa dando inicialmente derivados morfnicos.
F.-INMUNIZACIN ANTITETNICA: daremos toxoide antitetnico 0.5 ml.s.c. y
500 U de Inmunoglobulina humana antitetnica.
G.-MONITORIZACIN: controlaremos de manera continua la presin arterial,
pulso, presin venosa central, temperatura, saturacin de oxgeno, etc.H.-ANALTICAS Y
RADIOLOGA: estudios bioqumicos de sangre y orina,
radiografas de trax de frente y perfil se realizan peridicamente.
I.-ANTIBITICOS S O NO?: de entrada no. Solo en los casos que hay gran
destruccin tisular, como en los quemados elctricos de alto voltaje, se produce
infeccin por Clostridium.
EFECTOS SISTMICOS DE LAS LESIONES TRMICAS
A.-ALTERACIONES RESPIRATORIAS
La lesin de las vas areas es muy frecuente, ya sea de forma directa (exgena) o
indirecta (reaccional).
Diversos procesos patolgicos pueden causar insuficiencia respiratoria despus de
una quemadura:
a.-envenenamiento por monxido de carbono.
b.-inhalacin de humos cargados de partculas de carbono y productos de
combustin incompleta.
c.-inhalacin de aire sobrecalentado
?
Distress respiratorio del adulto
La obstruccin de las vas respiratorias consecutivas a quemaduras se debe a edema
en la zona supragltica. La formacin es lenta y llega al mximo despus de 12 a 14
horas. Los signos de obstruccin son ronquera i estridor. No todos los pacientes con
edema supragltico desarrollan obstruccin. Hay que mantener actitud expectativa e
intubar en caso de agravamiento.
En qu momento est indicada la intubacin en el paciente quemado?:
1. Inflamacin y edema supragltico
2. Ronquera progresiva
3. Hipoxemia temprana
4. Taquipnea
5. Hipercarbia
B.-ALTERACIONES RENALES
Debido a la hipovolemia y hemoconcentracin, el flujo sanguneo renal y la
filtracin glomerular disminuyen. La IR se produce a consecuencia de esto, por
choque sptico o debido a sustancia nefrotxicas, como la mioglobinuria del
quemado elctrico. Hay que realizar una sobrecarga endovenosa para conseguir una
diuresis de 75 a 100 ml/h utilizando diurticos osmticos.
C.-ALTERACIONES CARDACAS
Se observa una cada marcada del dbito cardaco. Parece ser debido a la presencia
en el plasma de un factor srico que deprime el miocardio. A partir de las 48 horas,
el gasto cardaco se recupera y permanece elevado.
D.-ALTERACIONES DIGESTIVASSon relativamente frecuentes. lceras gastroduodenales, se
manifiestan como
complicaciones hemorrgicas o perforativas. Las colecistitis acalculosas,
pseudoobstrucciones y el sndrome de la arteria mesentrica superior son ms raros.
E.-ALTERACIONES METABLICAS
La quemadura entraa un aumento de la actividad metablica con movilizacin de
las reservas proticas y lipdicas. Sin una alimentacin adecuada, la prdida de peso
puede llegar a ser del 20 al 30%.
EVOLUCIN DEL GRAN QUEMADO: TRATAMIENTO
En el perodo inicial de la quemadura (24 a 72 horas) predominan los trastornos
circulatorios, que si no se corrigen abocan al choque hipovolmico. Se produce un
aumento de la permeabilidad capilar con salida de plasma rico en protenas y
electrolitos al espacio intersticial, dando lugar a edema y a un cuadro hipovolmico.
Esta hipovolemia provoca a su vez disminucin de la filtracin glomerular
(oliguria), vasoconstriccin perifrica y hemoconcentracin, cerrndose un crculo
vicioso que conduce al choque hipovolmico.
El edema que se produce en la zona quemada y en general en todo el organismo,
debe ser controlado mediante una fluidoterapia adecuada. Esta debe hacerse por va
intravenosa siguiendo una de las variadas frmulas descritas en la literatura.
REANIMACIN INICIAL
El objetivo de la reanimacin con lquidos es el mantenimiento de la funcin
orgnica vital con el menor coste fisiolgico sin producir alteraciones patognicas.
La utilizacin de soluciones hipertnicas, cristaloides y coloides logran minimizar la
magnitud del edema.
El volumen de lquido que hay que perfundirle a un gran quemado puede sobrepasar
de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas.
Nosotros utilizamos la frmula de Parkland modificada:
Primeras 24 horas: Cantidad.............4ml/kg / %S.C.Q.
Composicin......Ringer lactato
Ritmo.................la primera mitad en 8 horas,
la segunda mitad en las 16 h siguientes
Segundas 24 horas: Cantidad...........2ml/kg / %S.C.Q.
Composicin....Ringer lactato 1.5 ml/kg / %S.C.Q.
Plasma fresco congel.(coloide)0.5ml/kg/%S.C.Q
CRITERIOS DE VIGILANCIA
Estas frmulas nos sirven de gua en la reposicin de lquidos que ser adoptada
segn los siguientes criterios de vigilancia; DIURESIS HORARIA
Es el mtodo de medicin ms til en el paciente quemado. Un volumen de 35 a 60
ml/h 0.5ml/kg de peso es correcto. La disminucin de este volumen indica riego
renal inadecuado y gasto cardaco inapropiado.
PRESIN VENOSA CENTRAL
Es baja durante las primeras 24 horas. El restablecimiento de lquido basado en la
PVC podra dar lugar a sobrecarga intersticial con lesin pulmonar. A partir de las
24 horas la medida de la presin venosa central es obligatoria y permite evitar el
riesgo de carga hidrosdica.
PRESIN ARTERIAL
Debe medirse por mtodo cruento en arteria radial o femoral.
HEMATOCRITO
Permanece elevado las primeras 24 horas, luego se normaliza y tiende a bajar.
MEDIDAS ASOCIADAS
PREVENCIN ANTITETNICA: la finalidad de la vacuna es inducir una
inmunidad activa para evitar la aparicin de un ttanos en los pacientes quemados
con tejidos necrosados.
PREVENCIN LCERA DE ESTRS: para prevenir las lceras gastroduodenales
utilizamos los antagonistas de los receptores H2 de la histamina como la Ranitidina
(300mg/da repartidos en dos dosis) durante semanas.
PREVENCIN DE ACCIDENTES TROMBOEMBLICOS: administramos
40mg/24horas de Heparina de bajo peso molecular por va subcutnea (Clexane).
ANLISIS DE LABORATORIO: la peticin analtica diaria comprende sangre,
orina y gases.
ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PACIENTE QUEMADO

El quemado sufre un profundo cambio en su vida, tanto en el aspecto fsico como en
el psquico. En el momento del ingreso no tiene conciencia de su estado. Puede ir
directamente a UCI y ser analgesiado, intubado y operado en diversas ocasiones sin
llegar a enterarse. Una vez superada esta fase empieza a tomar conciencia de su
estado que puede provocarle angustia o depresin. Si supera esta fase, viene la ms
difcil: su reintegro a la vida social. Su familia, sus amigos, en su trabajo tendrn
que prestarle un apoyo total.
QUEMADURA QUMICAEs la lesin producida en la piel y los tejidos por un agente qumico. Los
cidos
minerales causan necrosis por coagulacin y los lcalis necrosis por licuefaccin.
La gravedad de la quemadura qumica depende de la potencia o concentracin de la
gente, de la cantidad que se pone en contacto con la piel y de la forma y duracin
del contacto.
Tratamiento:
Exige eliminar rpidamente el agente agresor, desbridar los tejidos desvitalizados y
proporcionar cobertura cutnea.
-Quemaduras por cido fluorhdrico: es un caso especial pues tiene un neutralizante
especfico. En las zonas ungueales de los dedos se infiltran con gluconato clcico al
2.5% despus de una irrigacin abundante con agua. No debe aplicarse ms de
0.5ml de solucin por falange para evitar la necrosis.
-Las quemaduras por fsforo se inactivan con una solucin al 0.5 1 % de sulfato
de cobre.
Atencin especial merecen las quemaduras qumicas oculares: hay que mantener el
ojo hmedo con ayuda de lgrimas artificiales y utilizar antispticos o antibiticos
locales.
QUEMADURA ELCTRICA
Es la quemadura producida por la intermediacin de la corriente elctrica. Son de
tres tipos: por alto o bajo voltaje, por arco voltaico y por fogonazo.
La gravedad de la lesin depende de la duracin del contacto y del recorrido de la
corriente. Las lesiones que produce son: cutneas, musculares y vasculares,
cardacas, renales, SNC y perifrico, gastrointestinales y oculares.
Tratamiento de urgencia :
La presencia de una orina semejante al brandy nos indica mioglobinuria por
destruccin muscular, que si no se trata dara lugar a una IRA. Se iniciar
fluidoterapia con Ringer lactato para conseguir una diuresis de 75-100 ml/h. En
algunos casos es preciso recurrir al Manitol al 10% y administrar bicarbonato sdico
para alcalinizar la orina.
Si se produce un sndrome compartimental es preciso realizar escarotomas o
fasciectomas.
ANESTESIA EN EL QUEMADO
CONSIDERACIONES GENERALES
En el momento actual, el tratamiento aceptado es la intervencin quirrgica en el
perodo agudo de la quemadura que habitualmente corresponde a las 72 horas de
ocurrido el accidente. En este espacio de tiempo, considerado como fase aguda de la
quemadura, hemos corregido dentro de lo posible, los trastornos electrolticos, el
equilibrio cido-bsico y las coagulopatas.
MONITORIZACIN Y CATTERES IV
Es preciso tener un control E.C.G. continuo. Los electrodos son de difcil
mantenimiento sobre una superficie quemada, por lo que los colocamos en la
espalda, ya que el simple contacto nos da la imagen E.C.G.
La colocacin de catteres arteriales depender de las superficies quemadas y de las
necesidades quirrgicas. Nuestra arteria preferida es la femoral, porque nos permite
mayor maniobrabilidad para la toma de muestras de sangre para anlisis y gases.
Consideramos imprescindible un abbocath de los nmeros 14 16 como va rpida
para la infusin de sangre con bomba, ya que durante la intervencin hay momentos
preocupantes de exanguinacin.
Por ltimo, colocamos una sonda vesical permanente, que nos permite medir la
diuresis horaria.
VA AREA
La va de eleccin en el paciente quemado es la orotraqueal. Si la cara y el cuello
estn quemados, la va nasal prcticamente est semiobstruida. Hay que hacer un
estudio detenido de la va oral, tener laringoscopios de palas curvas y rectas de
varios tamaos y guas semirgidas que nos faciliten la intubacin.
En algunas ocasiones es preciso recurrir a la traqueostoma, bien porque el paciente
tiene problemas respiratorios graves o porque es imposible la intubacin por lesin
sea o mucosa de las vas respiratorias.
En pacientes con quemaduras del 80 90 % de superficie corporal, es preciso
realizar una intervencin quirrgica cada 7 10 das, por lo que se precisa
monitorizacin respiratoria continua.
MEDICACIN PREOPERATORIA
Debe ser individualizada para cada paciente. La morfina es uno de los narcticos
ms usado. La combinacin de una benzodiacepina como el Midazolam con un
analgsico como Meperidina o Fentanyl es una de las ms habituales.
INDUCCIN Y MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Durante dcadas, la induccin la realizamos con pentotal sdico o Ketamina.
Actualmente, el frmaco preferido es el Propofol.
El mantenimiento de la anestesia lo efectuamos con gases: halotano, isofluorano,
desfluorano con una mezcla de Protxido y Oxgeno al 50%.
RELAJACIN MUSCULAR
El quemado no precisa una relajacin profunda como el paciente torcico o
abdominal, solo es preciso que no se mueva.
Los relajantes despolarizantes (tipo succinilcolina) estn contraindicados porque
pueden provocar hiperpotasemia y paro cardaco.Los relajantes no despolarizantes que
usamos habitualmente son: Pancuronio
(requiere dosis ms elevadas que los pacientes de otras patologas). Se cree debido
al aumento de receptores colinrgicos de la membrana en la proximidad de la zona
quemada. Atracurio, en induccin y bomba, lo mismo que el Vecuronio son los dos
de eleccin en el momento actual.
ANALGESIA
El paciente quemado requiere dosis importantes de analgsicos. Se pueden dar en
dosis fraccionadas o en bomba. Si el destino postquirrgico es la UCI no hay
problemas en ser generosos con la analgesia. Si el destino es la planta y va
desintubado no conviene que est muy analgesiado.
REGULACIN DE LA TEMPERATURA
Hay que tener en cuenta que el quemado se est quejando siempre de dolor y de
fro. Hay que procurar mantener tanto el quirfano como su habitacin a una
temperatura superior a la normal. Calentar los lquidos intravenosos y humidificar
los gases inspirados.
TRANSFUSIN
Uno de los graves problemas que presenta el paciente quemado es la evaluacin de
las prdidas hemticas. En teora las prdidas sanguneas se evalan pesando las
gasas y el volumen en el aspirador. En condiciones normales se toleran prdidas del
20% sin que se alteren las condiciones vitales, pero el paciente quemado ya
presenta hematocritos por debajo de 30 y una prdida importante puede ser grave si
no se repone convenientemente.
CUIDADOS POSTANESTSICOS
Mantener la regulacin trmica, monitorizar al paciente en la habitacin, pautar la
sedacin postoperatoria y los lquidos de mantenimiento.
SECUELAS DE QUEMADURAS
Es la fase final en el tratamiento del paciente quemado. La familia y el quemado
tienen la ilusin de recuperar el aspecto anterior a su accidente, pero a pesar de las
modernas tcnicas quirrgicas, los milagros no existen en la vida real.
Las secuelas ms frecuentes son las cicatrices hipertrficas, las cicatrices retrctiles
y las alteraciones estticas.
CIRUGA DE LAS SECUELAS
Las posibilidades quirrgicas en el tratamiento de secuelas podemos resumirlos en:
-injertos de piel: se trata de la propia piel del paciente que sustituye a la zona
cicatricial o hipertrfica.-colgajos o plastias: son transposicione s de zonas de piel, msculo,
fascia que estn
vascularizados.
-colgajos microquirrgicos: son tcnicas quirrgicas usando el microscopio para
transportar zonas corporales irrigadas a otras zonas mediante suturas microscpicas.
-expansores tisulares: son prtesis de silicona hinchables con los que se obtienen
grandes cantidades de piel en la zona cercana al defecto, como ocurre en las
alopecias.
BIBLIOGRAFA
Total Burn Care. David Herndon Elsevier Saunders ,Third Edition, 2007.
Zunini,G., Barreiro G., Olivera M., Ganio M., Cambrun G., Rodriguez A., Sztern P.,
Poggi C.Trastornos preoperatorios de la crasis en la escarectoma precoz del paciente
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Pastorino M., Baptiste W., Zunini G. Oxigenacin arterial en el paciente gran quemado
sometido a ventilacin mecnica con patrones no protectivos durante




















LA ANESTESIOLOGA EN EL PACIENTE
QUEMADO

Uno de los accidentes ms severos son las quemaduras, los factores
que influyen sobre la decisin anestsica son la profundidad y la
extensin de la quemadura, ya que marcarn las necesidades
analgsicas y hemodinmicas del procedimiento.
La fisiologa de estos pacientes gua el manejo anestsico. Entre los
problemas estn:
o Perdida por evaporacin
o Alteracin de permeabilidad capilar con perdida plasmtica y de
electrolitos.
o Hiperpotasemia
o Hemlisis
o
o Mioglobinuria
o Factor depresor del miocardio
o Choque hipovolmico
o Respuesta metablica al trauma
o Catablia
o Choque irreversible
Algunas patologas de inters para el anestesilogo son las
complicaciones respiratorias, gastrointestinales, infeccin, sepsis, etc,
que aparecen en cualquier momento como dao directo o indirecto
causado por repercusiones sistmicas de las quemaduras.
Considerando su etiologa y su posible presencia se pueden tomar las
medidas preventivas y teraputicas apropiadas.
La seleccin de la anestesia esta determinada por cada uno de los
estadios y fases de evolucin del paciente. As como del rea fsica,
material, equipo de anestesia, equipo de monitoreo, frmacos, y la
capacidad del anestesilogo. Debemos individualizar cada caso,
decidir el frmaco apropiado basados en el conocimiento
farmacolgico y la fisiologa del paciente quemado, determinar las
dosis conforme a la respuesta de cada sujeto. El monitoreo es difcil,
debe ser lo ms estril posible y la invasin no es recomendable. Se
evaluarn: las condiciones clnicas, susceptibilidad al dolor,
laboratorio, estado hemodinmico, fase de evolucin, mantener la
normotermia, manejo anestsico del estomago lleno, en el caso de
escisin tangencial prever transfusin, estado de choque o posponerla
en pacientes en mal estado hemodinmico. Recordar que han recibido
muchas anestesias y reciben medicacin que puede modificarla.
Desde que el hombre conoce el fuego y lo manipula a su voluntad
para obtener beneficios del mismo, sin duda uno de los accidentes
ms graves a los que se ha enfrentado, son las quemaduras, lesiones
colmadas de dolor, sufrimiento y un gran impacto en la esfera bio-
psico-social del individuo.
Atenuar el dolor y el sufrimiento en estas lesiones y muchas otras ha
sido uno de los objetivos centrales de la anestesiologa, que exige
superacin y conocimientos precisos en todos los mbitos de la
medicina.
La piel es uno de los rganos frontera ms extensos de nuestra
economa y entre las funciones ms importantes est el mantener la
fisiologa del medio interno, permitindonos interactuar,
protegindonos del medio externo, tiene funcin esttica. Produce un
manto de evaporacin que nos permite tener regulacin trmica y un
manto cido que nos protege de grmenes y hongos. Una persona de
70 Kg. Tiene 1.80 m
2
de piel que pesa 4.200 Kg, el 6 % del peso
corporal y recibe un 30 % del gasto cardiaco.
(1)

Con la finalidad de establecer algunas diferencias en cuanto al
manejo anestsico en correlacin con la evolucin de estos pacientes,
divid el padecimiento en unafase aguda: del inicio de la quemadura
hasta las 48 horas; una fase cutnea desde las 48 horas hasta
integrarse toda la piel y una fase de rehabilitacin desde esta ltima
hasta conseguir aptitudes esttico funcionales apropiadas.
En la fase aguda los factores ms importantes que influirn sobre la
decisin anestsica sern la profundidad y la extensin de la
quemadura, ya que estos marcarn las necesidades analgsicas y las
necesidades hemodinmicas del procedimiento.
La quemadura de primer grado solo abarca la epidermis. La
de segundo grado superficial la epidermis papilar y la profunda el
resto de la dermis, y la de tercer grado el tejido celular subcutneo
hasta hueso.
La quemadura elctrica es muy semejante a una lesin por
aplastamiento con liberacin de mioglobina. Los daos establecidos
estn en relacin a la profundidad de la quemadura y son variables
en diferentes territorios, se desarrolla edema, trombosis, crecimiento
bacteriano, las lesiones trmicas avanzan segn el tiempo de
evolucin, desarrollndose cambios sobre todo a nivel vascular. La
sensibilidad dolorosa depende de la profundidad del dao, as las
dolorosas sern las de primero y ms las de segundo grado en donde
los receptores al dolor se encuentran ntegros, en tanto que en las de
tercer grado estos se encuentran destruidos
(2-5.
Factor determinante
en el tipo y profundidad anestsica.
Las quemaduras de primer gado solo habr que observarlas muy
bien, proporcionar algn analgsico antiinflamatorio no esteroideo
(AINES) y de lo que ms nos debemos preocupar es de lubricarlas. En
las de segundo grado nuestras necesidades de proporcionar analgesia
sern seguramente mayores, aunque el paciente no sea sometido a
un procedimiento. En las quemaduras de tercer grado y elctrica, las
necesidades anestsicas se limitan a ser ansiolticas en la mayora de
las ocasiones, a excepcin de la ciruga que comprometa piel sana o
quemaduras ms superficiales por supuesto, ya que en este tipo de
quemadura los receptores se encuentran destruidos.
En cuanto a la extensin se refiere, la podemos evaluar por la regla
de los nueves de Pulaski y Tennison en donde:
o la cabeza y el cuello son 9 %
o tronco anterior 18 %
o tronco posterior 18 %
o cada extremidad superior 9 %
o cada extremidad inferior 18 %
o y perineo 1 %
(2)

Esta evaluacin ser tan importante para el anestesilogo que dar
una idea de las condiciones hemodinmicas a las que se enfrenta el
paciente y por lo tanto tambin determinara el tipo de anestesia
empleado
(2, 3 5)

El limite critico de una quemadura para iniciar fluidoterapia ser para
un infante del 10 % y para un adulto del 15 % SC, quemaduras de 2
grado mayores extensiones requieren de una infusin de lquidos
intravenosos apropiada ya que se puede desencadenar choque
hipovolemico. Las quemaduras mayores del 30 % SC desarrollarn
alteraciones de permeabilidad en todo el lecho vascular
(6)
En las
primeras horas de posquemadura se desarrolla una perdida masiva
de lquidos al perder la fisiologa de la piel, pero no solo eso complica
el manejo anestsico sino la disponibilidad de vas venosas y la
posicin del paciente. Durante las primeras 8 horas o estadio I, de
posquemadura se pierde aproximadamente 0.126 ml/h/1% SCQ
(superficie corporal quemada) esta cantidad disminuye
progresivamente; hasta el estadio II de las 8 a 16 se pierde 0.063
ml/h/1 % SCQ y en el estadio III de las 6 a las 24 horas 0.042 m/h/1
% SCQ, finalmente se presenta una fase diurtica hasta las 48 horas.
Los cambios en el hematocrito son muy importantes y marcan la
pauta para la reposicin liquida y transfusin plasmtica o hemtica
durante la anestesia
(7)
.
Se presentan pedidas por evaporacin muy importantes y adems
alteracin de la permeabilidad capilar con perdida plasmtica y de
electrolitos, que alcanzan perdidas proteicas del exudado hasta 3
gr71 % SCQ, la cantidad de protenas perdidas por el exudado
aumenta con relacin al tiempo de evolucin; no solo se pierden
protenas en esta forma sino tambin por orina, sobre todo en
quemaduras que rebasan el 30 % SCQ. Esta situacin afecta
considerablemente la fijacin a estas molculas de los frmacos
anestsicos. Y si a esto agregamos que durante el Estadio I se liberan
factores depresores del miocardio y que la colgena quemada capta
sodio y agua, si no se lleva a cabo una terapia restitutiva adecuada
estaremos dirigindonos a choque hipovolemico. Se desencadena la
respuesta metablica al trauma en sus intentos compensatorios con
liberacin de catecolaminas, adenilciclasa, ACTH, etc. que pueden
establecer un circulo vicioso y un estado de choque irreversible con:
volumen sanguneo, retorno venoso y presin arterial bajos,
vasoconstriccin sistmica, hipoxia tisular, liberacin de sustancias
vasoactivas como prostaglandinas, cininas, serotonina, histamina,
radicales de oxigeno, peroxidasas lpidas, etc.
(6)
, con sus
consecuentes repercusiones a nivel sistmico y mayores problemas
para el manejo anestsico.
Otro problema que enfrentamos, que compromete an ms la
situacin del paciente es la catabolia, debida a la destruccin tisular
tan importante, se presentan: taquicardia, taquipnea, fiebre,
leucocitosis a pesar de no existir un proceso infeccioso, hay acidosis
metablica, hiperpotasemia por la salida de protoplasma e hipotermia
importante generada por la evaporacin, hasta 576 Kcal. por litro de
agua evaporada
(7, 8)
. Esto nos marcar sin duda muchos puntos
sobre el manejo anestsico, por mencionar algunas: no emplear
sustancias taquicardizantes como atropina ya que adems de su
accin vasodilatadora genera problemas mayores; no usar relajantes
despolarizantes, algunos relajantes acortaran su duracin como el
Atracurium debido a la acidosis y el metabolismo de Hoffman
(9)
;
evitar depresores miocrdicos, situacin difcil ya que la mayor parte
de nuestros frmacos tienen este efecto; disminuir la dosis debido al
estado de choque con distribucin preferencial de los frmacos al
cerebro, corazn, pulmn, adems de la hipoproteinemia que
aumenta la disponibilidad de frmaco libre
(10)
.
Otro punto de particular importancia para el anestesilogo son las
alteraciones electrolticas como la hipernatremia por excesiva
evaporacin que puede acompaarse de manifestaciones
neurolgicas; hiperpotasemia, que surge sobre todo en el estadio I
como resultado de la respuesta metablica al trauma, acidosis
metablica, estado hipermetablico, oliguria y / o falla renal, y la
destruccin hstica
(3)
, ya que 250 gr de tejido liberan 25 mEq de
potasio, que en una evaluacin srica representan 11 mEq, otra
circunstancia que incrementa los niveles de potasio despus de las 48
horas son: el rgimen proteico, las transfusiones y la falla renal. La
hiperpotasemia moderada es de 4.5 a 6 mEq / l; la grave de 6 a 7
mEq / l; y la severa de 7 a 15 mEq / l. Las manifestaciones
fundamentales sern en forma electrocardiogrfica onda T alta
simtrica y picuda y en casos ms avanzados P aplanada y P-R
prolongado, S profunda y QRS ensanchado
(11)
. En ausencia de
insuficiencia renal la eliminacin urinaria de potasio puede verse
incrementada causando hipopotasemia e incluso kalocitopenia por lo
que la vigilancia electrocardiogrfica y srica de este ion es de suma
importancia
(3)

El empleo de succinilcolina tambin puede producir hiperpotasemia
aguda y ocasionar paro cardiaco diastlico, a pesar de la ausencia
previa de manifestaciones de hiperpotasemia electrocardiogrfica o
de laboratorio
(11, 12)
. Esto se produce debido a un aumento de la
sensibilidad de la membrana muscular que acta como si toda ella
fuera la placa neuromuscular
(12)
. Tambin con frecuencia se observa
resistencia a los relajantes no despolarizantes que puede explicarse
por este cambio en la membrana muscular
(13)
.
El tratamiento de la hiperpotasemia se encamina a suprimir la
entrada, realizar extraccin intestina a travs de resinas de
intercambio inico como el resincalcio, resinsodio, polistireno
sulfonato, sodio rectal u oral (kayexalate) 30 a 60 minutos de enema
con bolsa de dilisis, oral solo con laxante 15 gr. cada 6 horas
(11)
.
Accin antagnica con gluconato de calcio 10 a 20 ml al 10 %
vigilando ritmo electrocardiogrfico lento, se puede administrar en
cargas de 50 ml en glucosa lentamente, redistribucin con soluciones
polarizantes y dilisis en caso necesario
(11, 14)
.
La hemlisis y la mioglobinuria en el caso de quemaduras elctricas
incrementan la hiperpotasemia
(11, 3)
, es conveniente tratar ambas
alteraciones agregando plasma fresco, teniendo precaucin con los
niveles de potasio, as se facilitar la ligadura a protenas de estas
sustancias; adems de mantener una diuresis alta favorecida por
diurticos de asa u osmticos; y alcalinizar la orina para eliminacin
de estas molculas, y as evitar la insuficiencia renal
(3)
.
Las complicaciones de las quemaduras pueden sobrevenir en
cualquier momento como un dao directo o en forma indirecta
causadas por las repercusiones a nivel sistmico. Teniendo en
consideracin su etiologa y su posible presencia se pueden tomar las
medidas preventivas y teraputicas apropiadas. Las ms graves son
las producidas por el estrs y la mayor incidencia es entre los 15 y los
40 aos
(5)

Una de ellas es la quemadura directa de laringe y el rbol
traquobronquial, que son raras, deben sospecharse cuando la
quemadura fue en espacio cerrado, la quemadura de vibrisas, cara y
cuello no son signo patognomnico de quemadura de las vas
respiratorias, en cambio si lo es la tos metlica y holln en el esputo.
El edema laringeo y traqueobronquial pude iniciar desde los 5 min.
Hasta 48 horas posteriores a la quemadura. La lesin pulmonar
puede iniciar en forma temprana de 24 a 48 horas, el edema dura de
4 a 5 das, las complicaciones tardas son ms graves (sndrome de
pulmn quemado), aparece del segundo al quinto da; estas
complicaciones se tratan con intubacin endotraqueal, ventilacin
mecnica, PEEP, mucolticos, humidificacin, broncodilatadores,
esteroides, lavados bronquiales, inhaloterapia; la traqueostoma se
reserva para los pacientes con grandes quemaduras que precisan de
soporte ventilatorio prolongado
(2, 4, 5, 15)
. Es ms frecuente la
inhalacin de productos txicos de la combustin o la intoxicacin por
monxido de carbono CO, para diagnosticar mezclar 5 ml de sangre
con 5 ml de hidrxido de sodio al 40 %, si se torna caf es normal o
rojo cuando hay intoxicacin
(2, 4, 5)
.
En las complicaciones gastrointestinales, la ulcera de Curling se
presenta en un 33 % y solo el 10 % de estos tienen hemorragias
muy importantes, se puede presentar desde el da 5 hasta los 28
das, el tratamiento debe ser sobre todo preventivo (bloqueadores
H2, anticidos, sedantes, lcteos, aspiracin nasogstrica), los casos
llegan a ser tan severos que requieren tratamiento quirrgico.
Tambin se llega a presentar leo paraltico hacia el 3 o 5 da, si es
ms tardo se asocia a spsis. Otras complicaciones son la
pancreatitis, colecistitis alitiasica disfuncin heptica y sndrome de la
arteria mesentrica superior.
(2, 5)

La infeccin es otra de las amenazas constantes para estos pacientes,
los somete a mayor nmero de procedimientos, ya que profundiza,
retarda y desintegra los injertos
(3, 5)
.
En el intento de combatir la infeccin varios medicamentos causan
efectos colaterales que debemos considerar durante el empleo de
nuestros medicamentos para la anestesia, por ejemplo: el nitrato de
plata desnaturaliza las protenas, desciende los niveles de Cl, Na, K,
Ca. Por accin bacteriana el ion nitrato se convierte en nitrito que
oxida la hemoglobina y produce metahemoglobinemia incapaz del
transporte de oxigeno. El sulfamilon inhibe la anhidrasa carbnica,
fundamental en el equilibrio cido base.
(4, 5)

Los inmunosupresores usados en hetero y aloinjertos
(4)
propician
mayor infeccin generndose un circulo vicioso. La infeccin puede
generalizarse establecindose dos o ms focos de infeccin y
transformarse en septicemia, aparece choque endotoxico,
inestabilidad hemodinmica, alteraciones respiratorias. Los
antibiticos empleados pueden interactuar con los relajantes
musculares prolongando su efecto
(2, 4, 5)

Estos pacientes reciben gran nmero de analgsicos y otros
medicamentos que pueden producir interaccin sinrgica o
antagnica con los medicamentos anestsicos. Se les administra gran
numero de anestesias con halogenados o con agentes que pueden
desencadenar alteraciones psquicas, dependencia fsica, tolerancia,
reacciones alrgicas, en fin, situaciones que complican an ms el
tratamiento y las decisiones anestsicas.
Con frecuencia se les realizan lavados quirrgicos, debridaciones y
escisin tangencial que consiste en quitar tejido desvitalizado en
forma laminar hasta llegar a tejido sano.
(2, 5)
Estos procedimientos
tienen sangrados importantes, que provocan estado de choque por lo
que previo a la ciruga debe contarse con vas venosas que permitan
grandes infusiones de soluciones y sangre.
En cuanto al monitoreo transoperatorio y en la sala de recuperacin
se dificulta mucho ya que muchas veces no se tiene siquiera una
extremidad disponible para tomar la T.A. o colocar un estetoscopio o
fijar los electrodos del cardioscopio; la tcnica de monitoreo debe ser
lo ms estril posible, as como la manipulacin. La invasin no es
recomendable, sin embargo es muy importante contar cuando menos
con un catter central o una sonda urinaria en los pacientes con
quemaduras graves.
Las venas deben ser cuidadas y evitar al mximo la infeccin sobre
las mismas ya que pueden ser fuentes para una septicemia.
El 50 % de las muertes por quemaduras se producen durante los
primeros 10 das, debido a las complicaciones o un reemplazo
inadecuado de lquidos.
(5)

Es precisa una fluidoterapia en todas las quemaduras mayores del 20
% de la SC, y en los pacientes que presenten signos de choque; la
mayora de los esquemas coinciden en que en las primeras 8 horas se
pase la mitad de lquidos y en las siguientes 8 horas , sin embargo
es conveniente ajustarlos para conseguir un gasto urinario de 1
m/Kg./h. La mayora tambin convergen en que en las primeras 24
horas no es necesaria la administracin de coloides; en las siguientes
24 horas se precisan la mitad de los lquidos iniciales y se pueden
administrar coloides, ya que la fuga capilar disminuye.
El calculo de hematocrito es muy importante. Las perdidas por
evaporacin inician a las 36 a 48 horas y se calculan de 3 a 5 litros en
quemaduras del 40 a 70 % de la superficie corporal. De las 48 horas
al 7. Da la movilizacin del edema inicia con una gran poliuria,
taquicardia y gasto cardiaco bajo. El hematocrito se eleva 30 %
(2-5)

Muchas veces tenderemos pacientes que tendrn que estar boca
abajo, en los que estemos controlando el ingreso lquido y el egreso
sin un sitio para monitorizar presin arterial, los electrodos se habrn
desconectado y quiz la nica vena que tenamos se habr perdido, la
agresin quirrgica continua y adems tenemos que cuidar nuestro
tubo endotraqueal porque la movilizacin es muy importante.
Ante este panorama tan sombro las decisiones del manejo anestsico
estn en juego y es aqu en donde todas las habilidades del
anestesilogo se ponen en juego para dar la atencin necesaria a
estos pacientes.
En la fase cutnea tendremos a un paciente traumado fsica y
psquicamente, que ha recibido muchas transfusiones y aqu cabe
mencionar que la hiperpotasemia suele durar hasta 120 das
(13)
; ha
recibido muchas anestesias, ha sido puncionado miles de veces y
otras tantas se ha suspendido y adems es un paciente que ya no
quiere saber nada de su enfermedad y se niega a recibir todo tipo de
tratamiento. Sin embargo este tipo de pacientes visita tanto el
quirfano que finalmente se hace amigo nuestro y nos ve como una
bendicin para calmar su dolor y nos pondremos de acuerdo con el y
el cirujano para su tratamiento.
En la fase de rehabilitacin tendremos que considerar que la perdida
liquida ya no es tan importante, que las perdidas hemticas
transquirgicas ya son menores, pero si consideramos que ha sido
politransfundido, que sus venas estn esclerosas y difciles de
canalizar, es un poco ms cooperador, ha recibido an ms
anestesias, las alteraciones electrolticas han cesado y en lugar de
tener perdidas por evaporacin e hipotermia, ahora su piel injertada
no tiene glndulas sudorparas ni sebceas lo que le impide una
eliminacin apropiada del calor y se vuelve intolerante a esta
situacin que tambin complica su estancia en el quirfano.
Cul es la anestesia ideal?, no es posible dar una respuesta concreta
a esta pregunta ya que como hemos analizado la seleccin de la
anestesia esta determinada por cada uno de los estadios y fases, de
la evolucin del paciente y de las condiciones clnicas individuales de
cada sujeto. As como de las del rea fsica, material, equipo de
anestesia, equipo de monitoreo, frmacos, y la capacidad del
anestesilogo.
Deberemos individualizar cada caso en particular y decidir el frmaco
apropiado y sobre todo basndonos en el conocimiento farmacolgico
y la fisiologa del paciente quemado individualizar la dosis conforme a
la respuesta de cada sujeto. Se debern valorar: las condiciones
clnicas del paciente, su susceptibilidad al dolor, laboratorio, su
estado hemodinmico, la fase de evolucin, mantener la
normotermia, manejo anestsico del estomago lleno. Recordar que
son pacientes que estn recibiendo medicacin analgsica que puede
modificar el transcurso de la anestesia.
En el caso de escisin tangencial prever transfusin, estado de
choque o posponerla en pacientes en mal estado hemodinmico,
recordar que los injertos van a producir mejora clnica sustancial por
lo que no debemos aplazarlos innecesariamente.
La ketamina sola o asociada a otros medicamentos es uno de los
frmacos que ms se emplea en estos casos. Quiz debido a su
rapidez y sencillez de aplicacin, sin necesidad de recurrir a la
intubacin endotraqueal, la ventilacin controlada, el aparato de
anestesia, e incluso en ocasiones brinda cierta cooperacin del
paciente. Pero no debemos confiar en que sea la mejor decisin, ni la
nica, que muchas veces es tomada por pereza y debemos pensar en
todos sus efectos colaterales, incluyendo su accin depresora sobre el
miocardio, e individualizar los casos, puesto que en la actualidad
contamos con un gran nmero de frmacos que nos pueden ser tiles
en diversas circunstancias.
Merece especial atencin las tcnicas de bloqueo peridural,
subaracnoideo, de plexos y tronculares que son de los procedimientos
que redundarn en mayor beneficio siempre y cuando sean
individualizados y no exista infeccin, ni quemadura en el sitio de
puncin. Ya que adems nos proporcionarn analgesia durante el
postoperatorio. En este sentido la analgesia postoperatoria cada vez
es ms terreno de la anestesiologa, debe ser una preocupacin
constante del anestesilogo, bien sea proporcionada por una
analgesia residual de la tcnica empleada o proporcionada por un
esquema de manejo secuencial, iniciando por analgsicos
antiinflamatorios no esteroides, que de no resultar en beneficio se
adiciona narctico con las debidas precauciones, o una combinacin
de ambos o algn bloqueo de conduccin con anestsico o narctico.
Los pacientes quemados tienen largas estancias hospitalarias y el
contar con una infraestructura apropiada tanto en frmacos, material,
equipo y recursos humanos, redunda en disminucin de los periodos
de estancia. Por ejemplo: el contar con una cama clinitron en donde
el paciente queda soportado por microesferas que flotan en aire,
impide que las quemaduras se profundicen
(2)
, la membrana
amnitica ha cado en desuso por el SIDA, por lo que la epidermis
cultivada a partir de prepucio de recin nacido, de cadver o
autologa, son mejores apsitos biolgicos y disminuyen las prdidas
transcutneas.


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