Medicine.

2013;11(29):1829-34 1829
Protocolo diagnstico del asma
M. Rodrguez-Rodrguez, D. Antoln-Amrigo, J. Barbarroja-Escudero y M.J. Snchez-Gonzlez
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune-Alergia. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Introduccin
El asma no es propiamente una enfermedad, sino un sndro-
me que incluye diferentes fenotipos que comparten manifes-
taciones clnicas similares, pero de etiologas probablemente
diferentes, lo que supone una dificultad a la hora de alcanzar
una definicin precisa que no sea meramente descriptiva.
En la actualidad, se considera como definicin ms ade-
cuada la que, englobando caractersticas clnicas y fisiopa-
tolgicas, permite describirla como una enfermedad inflama-
toria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia
intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin,
condicionada en parte por factores genticos y que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo
areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin
medicamentosa o espontneamente
1
.
Diagnstico
De esta definicin se desprende que las caractersticas a va-
lorar para obtener el diagnstico son de tres tipos: clnicas,
funcionales e inflamatorias
2
.
Resumen
En la actualidad, se considera que el asma no es propiamente una enfermedad sino un sndrome
con manifestaciones clnicas similares. Dado que la sintomatologa es comn a otras entidades, es
imprescindible la confirmacin diagnstica mediante pruebas funcionales que pongan de manifies-
to un patrn espiromtrico obstructivo reversible, o la existencia de hiperreactividad bronquial.
Cuando los resultados de las pruebas funcionales no sean concluyentes se valorar el componen-
te inflamatorio mediante la cuantificacin del xido ntrico exhalado o incluso mediante la respues-
ta teraputica a corticosteroides. En el diagnstico del asma alrgica la pieza clave es la anamne-
sis dirigida confirmada por las pruebas cutneas (prick-test), quedando la determinacin de IgE
especfica como mtodo diagnstico de segunda lnea y utilizndose de manera excepcional la
prueba de provocacin bronquial alrgeno-especfica.
Abstract
Guidelines in asthma diagnosis
Nowadays asthma shall be considered not a disease but a syndrome which encompasses similar
clinical manifestations. Due to the similitude of its symptoms which may resemble other entities, it
is mandatory a diagnostic confirmation, fulfilled by functional lung tests showing either a reversible
obstructive pattern or bronchial hyperreactivity. When the results of the functional tests are not
conclusive, the inflammatory component shall be assessed by means of the evaluation of the
fractional exhaled nitric oxide o even by using the corticosteroid therapeutic response. As regards
the diagnosis of allergic asthma, the key role relies on directed anamnesis confirmed by skin prick
testing, so as to leave as a second line-diagnostic tool the assessment of the specific
Immunoglobulin E, and performing the allergen-specific bronchial challenge exceptionally.
Palabras Clave:
- Asma alrgica
- Diagnstico
- Hiperreactividad bronquial
- xido ntrico exhalado
- Prick-test
- Provocacin bronquial
especfica
Keywords:
- Allergic asthma
- Diagnosis
- Bronchial hyperreactivity
- Exhaled nitric oxide
- Prick-test
- Specific bronchial challenge
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)
alteraciones funcionales son la obstruccin al flujo areo, la
reversibilidad y la variabilidad de la obstruccin, junto con
la hiperrespuesta bronquial
3
.
Espirometra con prueba broncodilatadora
En la evaluacin inicial del asma, la espirometra es la prue-
ba de eleccin para poner de manifiesto las alteraciones fun-
cionales (nivel de evidencia C, grado de recomendacin 2).
Suele ser suficiente para ofrecer informacin sobre el volu-
men espiratorio mximo en el primer segundo (FEV
1
), la
capacidad vital forzada (CVF) y el flujo espiratorio mximo
(FEM). En el asma sintomtica, el FEV
1
suele estar reduci-
do (menos del 80% del previsto para la edad y el sexo),
mientras que la CVF se mantiene relativamente normal.
Este patrn espiromtrico disminuye el ndice FEV1/CVF;
considerndose una cifra inferior a 0,7 como indicativa de
obstruccin, aunque ambos valores pueden ser normales si
la medicin se efecta en un perodo de intercrisis del bron-
coespasmo.
Estas mediciones deben efectuarse antes y despus de un
broncodilatador de accin rpida, salbutamol con un in-
halador de dosis medida (MDI) usando espaciador. El au-
mento del 12% del FEV
1
o de la CVF, que representa por lo
menos 200 ml de volumen, constituye una respuesta bron-
codilatadora significativa que confirma el diagnstico clnico
de asma.
Variabilidad del flujo espiratorio mximo
Cuando los valores de la espirometra se encuentran en lmi-
tes de referencia y la respuesta broncodilatadora es negativa,
la variabilidad del FEM resulta un criterio diagnstico fun-
cional.
El FEM es el ndice (volumen/tiempo) que expresa el
mayor flujo que se alcanza al realizar una maniobra de
espiracin forzada (utilizando un medidor de pico-flujo). La
variabilidad diurna del FEM, en pacientes que no han reci-
bido tratamiento, especialmente en mediciones secuenciales
por un lapso de 2 semanas, es un muy buen indicador del
asma y su gravedad. El clculo de la variabilidad se hace mi-
diendo el FEM al levantarse por la maana (generalmente el
valor ms bajo), y por la tarde (19 a 21 horas; el valor ms
alto), calculndose los ndices de variabilidad diurna, siendo
la frmula ms empleada para ello: FEM mximo - FEM
mnimo 100/FEM.
Se considera variabilidad diurna significativa cuando el
ndice es igual o superior al 20% en al menos 3 das de la
semana por 2 semanas consecutivas, siendo esta variabilidad
altamente sugerente de asma
4
.
Prueba de broncoconstriccin
La presencia de hiperrespuesta de las vas respiratorias puede
determinarse con una prueba de broncoprovocacin con
agentes directos: metacolina (la ms utilizada) o histamina o
Clnica
Los sntomas establecern un diagnstico de sospecha.
Funcional
La espirometra con prueba broncodilatadora confirmar ese
diagnstico. En caso de que los resultados no sean conclu-
yentes, se cuantificar la variabilidad del flujo espiratorio
forzado y/o se realizar la prueba de broncoconstriccin.
Inflamatoria
Si no se constatara alteracin funcional, se valorara la exis-
tencia de inflamacin mediante la determinacin de xido
ntrico exhalado y/o la respuesta al tratamiento con gluco-
corticoides como confirmacin diagnstica.
Diagnstico clnico
Sntomas
El diagnstico del asma es bsicamente clnico. Las manifes-
taciones clnicas consideradas son: tos, sibilancias, opresin to-
rcica y disnea. Estas manifestaciones pueden aparecer de for-
ma continua o intermitente, presentndose de manera
coincidente todos los sntomas en un mismo paciente o slo
alguno de ellos, pudiendo variar el tipo y la forma de presen-
tacin a lo largo del tiempo.
Aunque los sntomas puedan ser comunes a otras pa-
tologas respiratorias, algunas caractersticas tales como el
pre dominio nocturno o de madrugada y su relacin con el ejer-
cicio fsico o la exposicin a irritantes, incrementan la proba-
bilidad de un diagnstico de asma.
Exploracin fsica
La exploracin fsica depender de la gravedad y del grado
de control del asma. Cuando se trate de asma intermitente,
leve o bien controlada, habitualmente ser anodina, mientras
que en el asma persistente moderada y grave la presencia de
sibilancias, difusas, bilaterales polifnicas y particularmente
espiratorias constituyen un signo cardinal del asma. En este
ltimo grado puede asociarse a signos de hiperinsuflacin
pulmonar, con o sin sibilancias. En las exacerbaciones agu-
das, puede haber adems cianosis, dificultad para hablar, ta-
quicardia, trax insuflado, uso de msculos torcicos acceso-
rios y retraccin intercostal.
La presencia de asimetra en los ruidos respiratorios debe
hacer sospechar otras patologas.
Exploracin funcional
Conviene utilizar exploraciones complementarias objetivas
que garanticen el diagnstico clnico (fig. 1). Las principales
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL ASMA
como una concentracin provocativa de metacolina que pro-
duce un descenso del 20% en el FEV
1
(conocido como
PC20). Una PC20 de metacolina inferior a 8 mg/dl tiene una
sensibilidad del 100%, una especificidad del 93% y un valor
predictivo negativo del 100%, pero un valor predictivo posi-
tivo de slo el 29% de asma. La alta sensibilidad asociada con
con agentes indirectos como manitol, adenosina, ejercicio o
inhalacin de aire fro
5
.
En los pacientes con asma, el msculo liso respiratorio es
ms sensible a metacolina que en los pacientes sanos y, por
tanto, se contrae con concentraciones ms bajas de esta me-
dicacin. Los resultados de esta prueba suelen expresarse
30 ppb < 30 ppb
Normalizacin
del patrn
Reevaluacin
Persistencia del
patrn obstructivo
xido ntrico (FE
NO
)
Positiva
Negativa
30 ppb**
< 30%
Respuesta broncodilatadora
negativa
FEV
1
< 12%
Variabilidad domiciliaria
del fujo espiratorio
mximo (FEM)
xido ntrico
(FE
NO
)
20%
ASMA
(Se confirmar el diagnstico cuando
adems se constate una buena
respuesta al tratamiento.
En caso contrario, reevaluar)
Prueva de
broncoconstriccin
Respuesta broncodilatadora
positiva
FEV
1
12% y 200 ml
Respuesta broncodilatadora
positiva*
FEV
1
12% y 200 ml
Respuesta broncodilatadora
negativa
FEV
1
< 12%
Espirometra con prueba broncodilatadora
En margen de referencia
Rel FEV
1
/FVC > 0,7
Patrn obstructivo
Rel FEV
1
/FVC < 0,7
Sntomas asmticos
y/o
y/o
< 20%
Glucocorticoides vo
(prednisona 40 mg/da)
14-21 das*** y repetir
espirometra
Fig. 1.
Algoritmo para el diagnstico del asma.
FEV
1
: volumen espiratorio mximo en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada. *Reevaluar. **En los casos en los que la prueba broncodilatadora sea negativa debe considerarse el
diagnstico de bronquitis eosinoflica. ***Como alternativa pueden utilizarse corticoides inhalados en dosis muy altas.
Tomada de la Gua Espaola para el Manejo del Asma
1
.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)
a 30 ppb, se realizar una prueba teraputica que consistir
en la administracin por va oral de prednisona en dosis de
40 mg/da durante 2 o 3 semanas o fluticasona inhalada (o
equivalente) en dosis de 1.500 a 2.000 g/da durante 2 a 8
semanas, para reevaluar la funcin respiratoria.
Si en la nueva espirometra se ha normalizado el patrn
obstructivo, se confirmar el diagnstico de asma, requirien-
do por el contrario reevaluacin diagnstica si persistiera la
obstruccin.
Diagnstico del asma en nios
Menores de 3 aos
Se considera como de alta sospecha diagnstica la existencia
de 3 episodios de sibilancias, de al menos 1 da de duracin,
y que hayan afectado al sueo, con aceptable respuesta al
tratamiento broncodilatador. Esta sospecha podra ser con-
firmada, si se dispusiese de laboratorio especializado, con la
tcnica de compresin rpida toracoabdominal.
Entre 3 y 6 aos
En nios colaboradores se puede confirmar la sospecha cl-
nica realizando espirometra forzada con valores de referen-
cia adecuados a la edad y acortando, si fuera preciso, a la
mitad el tiempo de espiracin forzada para obtener el FEV
0,5.
Otras pruebas que pueden ser tiles, si se dispone del
laboratorio y personal adecuado, son la oscilometra forzada
de impulsos (IOS), la medida de las resistencias por oclusin
(Rint), el anlisis de la curva flujo-volumen a volumen cor-
riente o la medida de las resistencias por pletismografa.
Mayores de 6 aos
Se plantear el mismo algoritmo diagnstico que en los adul-
tos, con algunas consideraciones para las pruebas funcionales
respiratorias:
La relacin FEV
1
/FVC se correlaciona mejor con la gra-
vedad del asma que FEV
1
.
Se considera respuesta broncodilatadora positiva al in-
cremento del FEV
1
igual o mayor al 12%, aunque sea infe-
rior a 200 ml.
En nios obstruidos con broncodilatacin negativa, pue-
de considerarse la respuesta teraputica a corticoides, admi-
nistrando prednisona 1 mg/kg peso/da durante 2 semanas.
Diagnstico del asma alrgica
Historia clnica
Es la herramienta fundamental para el diagnstico alergo-
lgico del asma (fig. 2). Permite identificar factores de ries-
go (familiares y/o personales) y establecer la sospecha entre
la provocacin con metacolina indica que, prcticamente,
todos los pacientes con asma tendrn una respuesta positiva
al estmulo. Sin embargo, la baja especificidad y los bajos
valores predictivos positivos muestran que una prueba posi-
tiva no necesariamente indica un diagnstico de asma. Una
PC20 de entre 2 y 8 mg/dl se considera asma leve, aunque
otros trastornos con resultados falsos positivos pueden dar
esta hiperreactividad intermedia tales como EPOC, bron-
quiectasias, fibrosis qustica, rinitis alrgica, infecciones vri-
cas e incluso tabaquismo.
Basndose en el alto valor predictivo negativo de la prue-
ba de provocacin con metacolina, es clnicamente ms til
como herramienta para excluir el diagnstico de asma. Con
una prueba negativa, prcticamente se puede asegurar que el
paciente no padece asma.
Cuantificacin de la inflamacin
Debido a que el asma se caracteriza por un importante
componente inflamatorio de las vas respiratorias que refle-
ja la actividad de la enfermedad y el objetivo teraputico, se
han dedicado esfuerzos a medir el grado de inflamacin
bronquial. Un mtodo para ello es la determinacin del
xido ntrico exhalado, un producto del proceso inflama-
torio
6
.
xido ntrico exhalado
La fraccin exhalada de xido ntrico (FeNO) se ha propues-
to como herramienta diagnstica para el asma, basndose en
correlaciones significativas entre la hiperrespuesta de las vas
respiratorias en pacientes nunca tratados con glucocorticoi-
des. En pacientes que no reciben tratamiento con glucocorti-
coides, valores iguales o superiores a 30 ppb (partes por bi-
lln) se consideran positivos, los inferiores a 20 ppb negativos
y los comprendidos entre 20 y 30 ppb de resultado dudoso.
Sin embargo, tras iniciar el tratamiento con glucocorticoi-
des inhalados, la correlacin no siempre persiste, porque el
FeNO es reducido rpidamente por los glucocorticoides inha-
lados. Adems, los niveles basales de xido ntrico exhalado
pueden variar significativamente con la edad, el sexo, las infec-
ciones vricas, el tabaquismo, la rinitis alrgica y los polimor-
fismos genticos en los genes de la xido ntrico sintetasa.
Esta prueba, adems de servir para una primera etapa
diagnstica, es til tambin para el seguimiento del trata-
miento y la confirmacin diagnstica, de tal manera que si
permaneciera elevada tras realizar un tratamiento con dosis
elevada de glucocorticoides inhalados aconsejara una reeva-
luacin diagnstica.
La determinacin de FeNO es especialmente til en el
diagnstico y seguimiento del asma infantil.
Prueba teraputica con glucocorticoides
Cuando exista un patrn obstructivo en la espirometra con
una respuesta broncodilatadora negativa y un FeNO inferior
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DEL ASMA
se puede realizar a cualquier edad, mostrando una buena co-
rrelacin con otras pruebas diagnsticas in vitro o de pro-
vocacin.
Pruebas que detectan IgE especfica in vitro
Se realiza la determinacin para alrgenos individuales. Tie-
ne la misma significacin clnica que el prick-test pero con
menor sensibilidad, aunque con mayor especificidad. La es-
pecificidad puede incluso incrementarse si se utilizan recom-
binantes de fracciones del alrgeno, aunque su elevado coste
hace que esta tcnica slo est indicada en determinados
la exposicin a un alrgeno o alrgenos y la presencia de sn-
tomas.
La sospecha de alergia debe confirmarse mediante prue-
bas objetivas que comprueben la sensibilizacin frente al
alrgeno sospechado, a travs de la demostracin de anti-
cuerpos IgE especficos.
Pruebas cutneas
Detectan IgE in vivo. Se utiliza de forma habitual el prick-
test
8
. Es la tcnica de eleccin por ser sencilla, segura, de bajo
coste, rpida y con elevada sensibilidad y especificidad, que
Fig. 2.
Algoritmo diagnstico del asma alrgica.
*La prueba de provocacin bronquial especfica es imprescindible para el diagnstico del asma ocupacional.
POSITIVA
Se confrma asma alrgica
NEGATIVA
Se descarta asma alrgica
Valoracin de la relacin
benefcio/riesgo
POSITIVA
Se confrma asma alrgica
NEGATIVA
Se descarta asma alrgica
IgE especfca
*Provocacin bronquial especfca
NEGATIVA/DUDOSA
En relacin con la historia
clnica
POSITIVA
Se confrma asma alrgica
Prueba cutnea (prick)
Historia clnica alergolgica detallada
POSITIVA NEGATIVA
Se descarta asma alrgica
DUDOSA
En relacin con la historia clnica
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

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Epidemiologa

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supuestos. En cualquier caso, una prueba positiva no es por
s misma diagnstica de enfermedad alrgica, indicando slo
sensibilizacin al alrgeno.
Pruebas de provocacin inhalatoria especfica
Cuando se presente discordancia entre la historia clnica y
las pruebas, o exista una sensibilizacin de difcil valoracin
clnica, puede ser necesario realizar una prueba de provoca-
cin inhalatoria con el alrgeno sospechoso. Esta prueba
est limitada en la prctica habitual por el elevado riesgo,
que aconseja una observacin prolongada del paciente por
posible reaccin tarda, considerndose nicamente como
imprescindible para obtener el diagnstico de asma ocupa-
cional.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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