2

Resumen: Introduccin: Los objetivos son los siguientes: 1.

Evaluacin de los resultados en el mbito del lenguaje. 2.
Impacto de los implantes cocleares (IC) en la calidad de vi-
da. 3. Evaluacin de las complicaciones mdicas y fallos tc-
nicos del IC. 4. Evaluacin de los costes directos e indirec-
tos generados en las diferentes fases de un programa de IC.
5. Determinar factores que repercuten en la evolucin clni-
ca y en el gasto econmico. Material y Mtodos: Se estudia
una poblacin de 877 pacientes con hipoacusia pre o postlo-
cutiva, nios y adultos, tratados en 5 centros espaoles con
programas de IC. Se han utilizado pruebas audiomtricas y
cuestionarios globales de calidad de vida. Se han contabili-
zado las complicaciones mdicas y tecnolgicas de los IC.
Se han calculado los costes econmicos directos e indirectos
de una implantacin coclear. Resultados: Los pacientes pos-
tlocutivos alcanzaron umbrales de 40 dB SPL, estables a lo
largo de 12 aos de evolucin. En Vocales pasaron de un
30% en el preoperatorio al 80-90%, en Bislabas de un 10% a
un 50-60% y en Frases CID de un 18% a un 60-70%. En la
poblacin de prelocutivos la edad de implantacin influy
decisivamente en los resultados. Los mejores fueron los ob-
tenidos en nios implantados ms tempranamente. As,
aquellos implantados entre 0 y 3 aos de edad en Vocales
pasaron de un 0% en el preoperatorio a un 95%, en Bisla-
bas de un 0% a un 90% y en Frases CID de un 0% a un 90-
95%. El desarrollo del lenguaje de la poblacin prelocutiva
tambin estuvo marcado por la edad de implantacin. En
torno al 80% de los pacientes adultos postlocutivos manifes-
taron haber mejorado su estado de nimo y su sociabilidad.
Su estado general de salud no se vio deteriorado, ni preci-
saron ms ayudas de familiares y amigos. Se registr un
3,42% de complicaciones mdico-quirrgicas mayores, un
7,06% de complicaciones mdico-quirrgicas menores y un
3,07% de fallos tcnicos en los componentes internos del IC.
El costo de todo el proceso de implantacin en un adulto
postlocutivo oscil entre 36.912 y 37.048 euros y en nios
prelocutivos entre 37.689 y 44.273 euros. Conclusiones: Los
IC benefician la capacidad de comunicacin de los pacientes
implantados. Los resultados en la poblacin prelocutiva jus-
tifican la puesta en marcha de programas de deteccin pre-
coz de la hipoacusia infantil. Los pacientes postlocutivos
adultos se muestran satisfechos con los resultados obteni-
dos, aunque perciben limitaciones en ambientes acsticos
no favorables. Se expone un anlisis de costes directos e in-
directos til para la realizacin de estudios coste-beneficio
sobre IC en nuestro medio. El bajo ndice de complicaciones
indica unos mrgenes de seguridad adecuados. Entre los
factores que ms influyen en la evolucin estn: la duracin
de la hipoacusia, la edad de implantacin, la morfologa co-
clear y la funcionalidad de la va auditiva, la motivacin del
paciente y de su familia y la coexistencia de otras minusva-
las asociadas a la hipoacusia.
Analysis of the cochlear implant as a treatment
technique for profound hearing loss in pre and
postlocutive patients
Abstract: Introduction: These are the objectives planned for
this study: 1. Evaluate the results from the communication
point of view. 2. Evaluate the cochlear implant (CI) impact
on the quality of life. 3. Evaluate medical complications and
technical failures. 4. Assess direct and indirect costs genera-
ted during the phases of a cochlear implantation program-
me. 5. Determine which factors have a high impact on the
clinical evolution and the financial cost. Materials and Me-
thod: A population of 877 patients, postlingual and prelin-
gual, adults and children, have been studied. They were
Evaluacin del implante coclear como tcnica de
tratamiento de la hipoacusia profunda en pacientes pre
y post locutivos
M. Manrique
1
, A. Ramos
2
, C. Morera
3
, C. Cenjor
4
, M. J. Lavilla
5
, M. S. Boleas
1
, F. J. Cervera-Paz
1
Estudio Multicntrico realizado por los Grupos de Implantacin Coclear de la Clnica Universitaria de Navarra (Pamplona)
1
, el Complejo
Hospitalario Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria (Las Palmas de Gran Canaria)
2
, el Hospital Universitario La Fe (Valencia)
3
, la
Fundacin Jimnez Daz (Madrid)
4
y el Complejo Hospitalario San Pedro de Alcntara (Cceres)
5
ARTCULO ESPECIAL
Agradecimientos: Este proyecto de investigacin ha sido financiado por el
Fondo de Investigacin Sanitaria a travs del Instituto de Salud Carlos
III. Nuestro reconocimiento a Beatriz Prez que ha colaborado en la
recoleccin de gran parte de los datos de este trabajo.
Correspondencia: Manuel Manrique
Departamento de Otorrinolaringologa.
Clnica Universitaria de Navarra
Avd. Po XII, 36
31008 Pamplona
E-mail: mmanrique@unav.es
Fecha de recepcin: 28-10-2005
Fecha de aceptacin: 25-11-2005
Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 2-23
EVALUACIN DEL IMPLANTE COCLEAR COMO TCNICA DE TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA PROFUNDA EN PACIENTES PRE Y POST LOCUTIVOS
treated in 5 Spanish centres with cochlear implant program-
mes. Audiometric tests and global questionnaires on life
quality have been carried out. Medical and CI technology
complications have also been computed. Direct and indirect
economic costs of a cochlear implant have been calculated.
Results: Postlocutive-implanted patients reached the 40 dB
SPL threshold in the Pure Tone Audiometry, and this result
was maintained during the 12-year evolution. In Vowels
test, it evolved from a 30% on pre-stimulation to 80-90%, in
Disyllables words test it evolved from a 10% to a 50-60%,
and in CID Sentences test it evolved from an 18% to a 60-
70%. In the prelocutive population, results were influenced
by the childs age at implantation. The best results were ob-
tained by the children who had been implanted earlier.
Those implanted between 0 and 3 years old evolved in the
Vowels test from 0% during pre-stimulation to 95%, from a
0% to a 90% in Disyllables words test and from a 0% to a
90-95% in CID Sentences test. Also, the speech acquisition
and development of the pre-locutive population was also
influenced by the implantation age. An 80% of postlocutive
adult patients stated a mood and sociability improvement
after the cochlear implantation. They did not show health
changes in general nor relevant modifications in the atten-
tion they usually received from relatives and friends. Severe
medical-surgical complications were registered for a 3.42%
of the cases, a 7.06% of mild medical-surgical complications
and a 3.07% of technical breakdowns in the internal compo-
nents of the CI. Financial cost of implantation for a post-lo-
cutive adult oscillated between 36,912 and 37,048, and
between 37,689 and 44,273 for a pre-locutive child. Con-
clusions: Cochlear implants clearly enhance communication
skills of the implantees. Results obtained for the prelocutive
implanted population justify the creation of hearing scree-
ning programmes in new-borns. Postlocutive implanted
adults have expressed satisfaction for the results obtained.
However, they did perceive some limitations in situations
of unfavourable acoustic conditions. An analysis of direct
and indirect costs related to a CI programme has been ma-
de. It may be useful to carry out reports on the cost-benefit
ratio in this field. The low index of complications observed
shows which cochlear implant treatment technique com-
plies with the adequate safety margins. The factors influen-
cing the most in the evolution are: duration of hearing de-
privation, age at implantation, cochlear anatomy and
functionality of the auditory pathway, patients and relati-
ves motivation, and the coexistence of other handicaps as-
sociated to hearing losses.
INTRODUCCIN
Se pretende llevar a cabo una revisin global de los re-
sultados obtenidos tras la implantacin coclear en un am-
plio grupo de pacientes, tanto infantiles como adultos, con
sorderas pre o post-locutivas. De una manera concreta, los
objetivos de este proyecto van dirigidos a conocer cul es el
impacto que ejerce esta tcnica sobre la comunicacin, cali-
dad de vida, fiabilidad del sistema y la economa de los pa-
cientes implantados. Estos objetivos podran estructurarse
de la siguiente manera:
1. Evaluacin de los resultados en el mbito de la co-
municacin: se trata de evaluar aquellas capacidades des-
arrolladas por la persona sorda, receptora de un implante
coclear, para su comunicacin social en un entorno oral. El
estudio incluye la valoracin de la percepcin auditiva, tan-
to desde un punto de vista tonal como vocal, y de la expre-
sin, a travs de la adquisicin del lenguaje oral, en aque-
llos pacientes afectos de una hipoacusia instaurada durante
el periodo prelocutivo de la vida.
2. Evaluacin del impacto de los implantes cocleares
en la calidad de vida relacionada con la salud. Dentro de
este objetivo, en la poblacin adulta se pondr un especial
nfasis en valorar la influencia de esta tcnica sobre el gra-
do de integracin laboral, y en la infantil su repercusin en
los niveles de integracin escolar.
3. Evaluacin de las complicaciones mdicas y los fa-
llos tcnicos del sistema, tanto de sus componentes exter-
nos (micrfono, procesador, cables y transmisor) como de
los internos (antena, receptor-estimulador y gua de elec-
trodos).
4. Evaluacin de los costes directos e indirectos genera-
dos en las diferentes fases de las que consta un programa
de implantes cocleares: seleccin, ciruga, programacin, re-
habilitacin y seguimiento. Se determinar el coste-utilidad
del proceso en las diferentes poblaciones implantadas.
5. Determinar aquellos factores que repercuten de for-
ma relevante en la evolucin clnica y en el gasto econmico.
MTODO
mbito y sujetos de estudio
Se han evaluado un total de 877 pacientes. De ellos,
399 fueron implantados en la Clnica Universitaria de Nava-
rra, 259 en el Hospital Materno Infantil de las Palmas de
Gran Canaria, 137 en el Hospital Universitario La Fe de Va-
lencia, 44 en la Fundacin Jimnez Daz de Madrid y 38 en
el Hospital San Pedro de Alcntara de Cceres.
Respecto a las caractersticas demogrficas de estos pa-
cientes el 52% de los implantados fueron mujeres y el 48%
varones. El 56% presentaban una hipoacusia prelocutiva, el
40% postlocutiva y el 4% perilocutiva. El 81,3% haban sido
usuarios de audfonos antes de la implantacin y el 18,7%
no. En los postlocutivos la edad media a la que fueron im-
plantados fue de 47,49 aos (DS 17,64 aos) y el tiempo de
duracin de la hipoacusia fue de 11,96 aos (DS 12,25 aos).
En los pacientes prelocutivos la edad media de implanta-
cin fue de 8,46 aos (DS 10,24 aos) y el tiempo transcurri-
do antes de la implantacin de 7,57 aos (DS 9,31 aos). En
los sujetos con una hipoacusia de tipo perilocutivo la edad
media de implantacin fue de 21,39 aos (DS 19,72 aos) y
3
M. MANRIQUE ET AL
4
el tiempo transcurrido antes de la implantacin de 14,33
aos (DS 16,60 aos).
En relacin a la etiologa de la hipoacusia, consideran-
do la totalidad de la poblacin estudiada, en 382 implanta-
dos tuvo un origen desconocido, en 159 gentico, en 54 otos-
clerosis, en 74 por infecciones postnatales (meningitis, otitis
medias crnicas, etc.), en 32 por infecciones prenatales (toxo-
plasmosis, citomegalovirus, rubola, etc.), en 54 por ototoxi-
cidad, en 13 por traumatismo y en 108 por otras causas o la
suma de varias de las expuestas. En el 87% del total de los
pacientes la cclea no present alteraciones morfolgicas. En
el 3,6% se apreci una osificacin que afect a los cuatro pri-
meros milmetros de la rampa basal, en el 3,9% a los prime-
ros ocho milmetros y en el 0,9% de los casos la osificacin
fue total. En el 2,7% de los odos operados exista una mal-
formacin congnita (hipoplasia coclear 0,8%, cavidad co-
mn 0,5%, ausencia de compartimentacin coclear 0,8% y
malformaciones del laberinto posterior 0,4%). En un 1,3% los
odos haban sido ya intervenidos quirrgicamente presen-
tando tcnicas abiertas de mastoidectoma.
En el 67% de los casos se implant el odo derecho y
en 33% el odo izquierdo. La insercin de los electrodos del
implante se realiz a travs de una cocleostoma en la ven-
tana redonda en el 3,8% de los odos, en la regin promon-
torial en el 93,4% y de otro tipo en el 2,8% restante. En el
73,7% la insercin se llev a cabo mediante tcnica conven-
cional y en el 26,3% siguiendo los principios de una ciruga
atraumtica para la preservacin de la audicin. En el 85,1%
se emple un implante coclear de tipo Nucleus (Nucleus 22,
Nucleus 24M, Nucleus 24K, Nucleus Contour, Nucleus
Contour Advance, Nucleus 24 11+11), en el 9,2% de Medel
(Medel Combi 40+, Medel Combia 40+ short, Medel Bifur-
cado), en el 3,7 de Clarion (Clarion HFI, Clarion HFII, Cla-
rion 90X) y en un 1,8% de otro tipo. Las estrategias de esti-
mulacin programadas en estos implantes fueron las
siguientes: MPEAK en el 4,7% de los casos, SPEAK en el
39,1%, ACE en el 44,2%, CA en el 0,2%, CIS en el 10,3%,
SAS en el 1,1%, HiR en el 0,2% y otra en el 0,1% restante.
Valoracin de la audicin
Se utiliz un protocolo comn, empleado ya desde ha-
ce aos por cada uno de los grupos de Huarte y colabora-
dores
1
, que incluy audiometra tonal y pruebas logoaudio-
mtricas testadas en un contexto cerrado (test de vocales) y
en contexto abierto (test de bislabas y frases CID). As mis-
mo, de forma global y considerando los resultados obteni-
dos en estas pruebas, se clasific la evolucin auditiva se-
gn la etapa de rehabilitacin: deteccin, discriminacin,
identificacin, reconocimiento y comprensin.
Estudios del lenguaje
En la poblacin infantil, afecta de una hipoacusia pre-
locutiva, se estudiar el desarrollo lingstico mediante
pruebas especficas, tales como las escalas de lenguaje com-
prensivo y expresivo de Reynell
2
.
Estudios de calidad de vida
Para su valoracin se ha utilizado el cuestionario Glas-
gow Benefit Inventory (GBI), que plantea, en la versin emple-
ada en este trabajo, 18 cuestiones sobre cuatro aspectos prin-
cipales: beneficios sociales reportados por el tratamiento,
cambios en el estado de nimo de la persona que lo recibe,
cambios en el estado general de salud y modificaciones en el
apoyo de familiares. As mismo, se emple un cuestionario
de calidad de vida, ms especifico en el mbito de las perso-
nas con minusvalas auditivas receptoras de una prtesis au-
ditiva, como es el perfil abreviado para el beneficio con au-
dfonos (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit, APHAB),
tambin aplicado a usuarios de implantes cocleares.
Estudios de fiabilidad
Para identificar las complicaciones mdicas y quirr-
gicas surgidas durante el proceso quirrgico de implanta-
cin y el postoperatorio, se utiliz la clasificacin de Hoff-
man y Cohen
3
. En segundo lugar se analizaron los fallos
tcnicos de los implantes cocleares, clasificando estos segn
las partes afectadas: componentes externos (micrfono, pro-
cesador, cables de conexin, transmisor) e internos (antena,
receptor-estimulador, gua portadora de electrodos).
Estudios de coste-utilidad
El anlisis de coste-utilidad proporciona la herramien-
ta ms apropiada de medicin para clasificar los efectos re-
lativos asociados a los costes. En dichos estudios se emplea
una unidad de medida estndar denominada aos de vida
ajustadas a calidad (Quality Adjusted Life Year, QALY). Un
QALY proporciona una medicin del beneficio juzgada por
la calidad de vida que sigue a la intervencin. En este traba-
jo se realiza un estudio de los costes directos e indirectos re-
lacionados con una implantacin coclear atendiendo a dos
grupos de poblacin: adultos postlocutivos y nios prelocu-
tivos.
Recogida y anlisis de datos
Los datos relacionados con la valoracin auditiva, del
lenguaje y fiabilidad de los implantes cocleares fueron ex-
trados, con carcter retrospectivo, de las historias clnicas
de los pacientes en cada uno de los centros que participan
en el proyecto. Los cuestionarios dirigidos a medir la cali-
dad de vida fueron enviados por correo a la poblacin im-
plantada y a sus familias. Como paso previo a la inclusin
de sujetos en este estudio, se recab por escrito la autoriza-
cin de los mismos o de sus representantes legales, para
participar en el proyecto. Todos los datos han sido tratados
informticamente con la confidencialidad exigida por la ley
de Proteccin de Datos.
Los datos fueron almacenados y procesados estadsti-
camente en el programa SPSS, versin 11.0. En los estudios
de evolucin de los resultados, solamente se exponen y se
tratan grupos de poblacin superiores a 10 sujetos.
RESULTADOS
1. Evaluacin de los resultados en el mbito de la
comunicacin
Poblacin Postlocutiva
En los datos que se exponen a continuacin se reflejan
los resultados correspondientes a la totalidad de los pacien-
tes implantados postlocutivos, exceptuando solo aquellos
que presentaron algn tipo de alteracin anatmica de la
cclea. Por lo tanto, en ellos no se hacen diferencias respec-
to al tipo de implante, estrategia de estimulacin, tiempo de
deprivacin auditiva, etc.
Audiometra Tonal Liminar: La prdida auditiva tonal
media (0,5-4 kHz) preimplantacin era de 107,82 dB HL, pa-
sando postimplantacin en torno a los 40 dB SPL y mante-
nindose en esta cifra a lo largo de 12 aos de seguimiento.
Ello supone una mejora significativa en la deteccin de so-
nidos y en especial de los relacionados con la voz humana.
As mismo, es importante resaltar la estabilidad de los re-
sultados durante el periodo de 12 aos de seguimiento (Fi-
gura 1A).
Logoaudiometra: Los resultados revelan una significa-
tiva mejora en el reconocimiento de los diferentes materia-
EVALUACIN DEL IMPLANTE COCLEAR COMO TCNICA DE TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA PROFUNDA EN PACIENTES PRE Y POST LOCUTIVOS
5
Figura 1. Resultados observados en el grupo de implantados postlocutivos. A: Umbral medio obtenido en la Audiometra Tonal despus de promediar umbrales de va
area en frecuencias de 0,5, 1, 2 y 4 kHz. B: Identificacin de Vocales. C: Reconocimiento de palabras Bislabas. D: Reconocimiento de Frases.
M. MANRIQUE ET AL
6
les logoaudiomtricos utilizados. As en Vocales se pas de
un 30% en el preoperatorio al 80-90% (Figura 1B), en Bisla-
bas de un 10% (Figura 1C) a un 50-60% y en Frases CID de
un 18% a un 60-70% (Figura 1D).
Poblacin Prelocutiva
En los datos que se exponen a continuacin se reflejan
los resultados correspondientes a la totalidad de los pacien-
tes implantados prelocutivos, exceptuando solo aquellos
que presentaron algn tipo de alteracin anatmica de la
cclea. Por lo tanto, al igual que en la poblacin postlocuti-
va, no se hacen diferencias respecto al tipo de implante, es-
trategia de estimulacin, tiempo de deprivacin auditiva,
etc. S se analizan los resultados en funcin a la edad de im-
plantacin, al ser este, a priori, un factor principal en el pro-
nstico posterior a la implantacin en las personas con una
hipoacusia de aparicin prelocutiva.
Nios implantados entre 0 y 3 aos de edad
Se incluyen en este grupo un total de 109 nios.
Audiometra Tonal Liminar: La prdida auditiva tonal
media (0,5-4 kHz) preimplantacin era de 115,9 dB HL, pa-
sando postimplantacin en torno a los 30 dB SPL y mante-
nindose en esta cifra a lo largo de 8 aos de seguimiento
(Figura 2A).
Logoaudiometra: Los resultados revelan una significativa
mejora en el reconocimiento de los diferentes materiales logo-
audiomtricos utilizados, alcanzando y manteniendo, a lo largo
del seguimiento, unos niveles de reconocimiento del lenguaje
oral prximos a la normalidad. As en Vocales se pas de un 0%
en el preoperatorio a un 95% (Figura 2B), en Bislabas de un 0%
a un 90% (Figura 2C) y en Frases CID de un 0% a un 90-95%
(Figura 2D).
Figura 2. Resultados observados en el grupo de nios con hipoacusias prelocutivas, implantados antes de los 4 aos de edad. A: Umbral medio obtenido en la
Audiometra Tonal despus de promediar umbrales de va area en frecuencias de 0,5, 1, 2 y 4 kHz. B: Identificacin de Vocales. C: Reconocimiento de palabras
Bislabas. D: Reconocimiento de Frases.
Etapas de rehabilitacin: A lo largo del periodo postim-
plantacin los nios fueron progresando en su nivel de co-
municacin alcanzando la etapa 5, de comprensin, que ex-
presa el mximo nivel de desarrollo. En la figura 3A se
expresan los resultados. A modo de recordatorio indicar
que la etapa 1 corresponde a la de Deteccin, la 2 a la de
Discriminacin, la 3 a la de Identificacin, la 4 a la de Reco-
nocimiento y la 5 a la etapa de Comprensin.
Nios implantados entre 4 y 6 aos de edad
Se incluyen en este grupo un total de 55 nios.
Audiometra Tonal Liminar: La prdida auditiva tonal
media (0,5-4 kHz) preimplantacin era de 112,08 dB HL, pa-
sando postimplantacin a 30-40 dB SPL y manteniendo um-
brales en torno a esta cifra a lo largo de 7 aos de segui-
miento (Figura 4A).
Logoaudiometra: Los resultados revelan una significativa
mejora en el reconocimiento de los diferentes materiales lo-
goaudiomtricos utilizados, alcanzando y manteniendo, a lo
largo del seguimiento, unos niveles funcionales en el recono-
cimiento del lenguaje oral . As en Vocales se pas de un 1,6%
en el preoperatorio a un 80-90% (Figura 4B), en Bislabas de
un 6,1% a un 70% (Figura 4C) y en Frases CID de un 1% a un
70% (Figura 4D). Estos resultados pueden ser considerados
satisfactorios, pero por debajo de los alcanzados por el ante-
rior grupo.
Etapas de rehabilitacin: A lo largo del periodo postim-
plantacin se apreci una evolucin progresiva en las habi-
lidades comunicativas, situndose entre las etapas 4 y 5, de
reconocimiento y comprensin. Recordar que la etapa 1 co-
rresponde a la de Deteccin, la 2 a la de Discriminacin y la
3 a la de Identificacin (Figura 3B).
EVALUACIN DEL IMPLANTE COCLEAR COMO TCNICA DE TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA PROFUNDA EN PACIENTES PRE Y POST LOCUTIVOS
7
Figura 3. Niveles alcanzados en diferentes etapas en el proceso de rehabilitacin (Etapa 1: Deteccin; Etapa 2: Discriminacin; Etapa 3: Identificacin; Etapa 4:
Reconocimiento; Etapa 5: Comprensin) segn la edad de implantacin en nios prelocutivos (A: 0-3 aos; B: 4-6 aos; C: 7-10 aos; D: 11-14 aos).
M. MANRIQUE ET AL
8
Nios implantados entre 7 y 10 aos de edad
Se incluyen en este grupo un total de 46 nios.
Audiometra Tonal Liminar: La prdida auditiva tonal
media (0,5-4 kHz) preimplantacin era de 111,45 dB HL, pa-
sando postimplantacin a 35-40 dB SPL y manteniendo ni-
veles estables a lo largo de 10 aos de seguimiento (Figura
5A).
Logoaudiometra: Los resultados revelan una mejora en
el reconocimiento de los diferentes materiales logoaudiom-
tricos utilizados. Sin embargo, a lo largo del seguimiento
los niveles alcanzados no fueron suficientes para interactuar
en una conversacin sin el apoyo visual de la lectura labial.
As en Vocales se pas de un 17% en el preoperatorio a un
70-80% (Figura 5B), en Bislabas de un 12,54% a un 15-35%
(Figura 5C) y en Frases CID de un 6% a un 30-40% (Figura
5D). Estos resultados estn claramente por debajo de los al-
canzados por los anteriores grupos.
Etapas de rehabilitacin: Como valor medio los nios im-
plantados entre los 7 y 10 aos de edad se mantuvieron en
la etapa 3, de identificacin, no mostrando una progresivi-
dad a lo largo del tiempo de empleo del implante coclear
(Figura 3C).
Nios implantados entre 11 y 14 aos de edad
Se incluyen en este grupo un total de 28 nios.
Audiometra Tonal Liminar: La prdida auditiva tonal
media (0,5-4 kHz) preimplantacin era de 111,64 dB HL,
pasando postimplantacin en torno a 40 dB SPL y man-
teniendo umbrales auditivos estables a lo largo de 6
aos de seguimiento (Figura 6A).
Figura 4. Resultados observados en el grupo de nios con hipoacusias prelocutivas, implantados entre los 4 y 6 aos de edad. A: Umbral medio obtenido en la
Audiometra Tonal despus de promediar umbrales de va area en frecuencias de 0,5, 1, 2 y 4 kHz. B: Identificacin de Vocales. C: Reconocimiento de palabras
Bislabas. D: Reconocimiento de Frases.
Logoaudiometra: Los resultados revelan una mejora en
el reconocimiento de los diferentes materiales logoaudiom-
tricos utilizados. No obstante, estos no fueron lo suficiente-
mente altos como para interactuar en una conversacin sin
el apoyo visual de la lectura labial. As en Vocales se pas
de un 14% en el preoperatorio a un 50-60% (Figura 6B), en
Bislabas de un 6,3% a un 10-20% (Figura 6C) y en Frases
CID de un 0% a un 7-15% (Figura 6D). Estos resultados es-
tn claramente por debajo de los registrados por los anterio-
res grupos.
Etapas de rehabilitacin: Como valor medio, los nios
implantados entre los 11 y 14 aos de edad se mantuvieron
en la etapa 3, de identificacin, no mosrando una progresi-
vidad a lo largo del tiempo de empleo del implante coclear
(Figura 3D).
Implantados por encima de los 14 aos de edad
Se incluyen en este grupo un total de 65 pacientes.
Audiometra Tonal Liminar: La prdida auditiva tonal
media (0,5-4 kHz) preimplantacin era de 108,5 dB HL, pa-
sando postimplantacin en torno a 40 dB SPL y mantenien-
do umbrales auditivos estables a lo largo de 10 aos de se-
guimiento (Figura 7A).
Logoaudiometra: Los resultados revelan una mejora en
el reconocimiento de los diferentes materiales logoaudiom-
tricos utilizados. No obstante, estos no fueron lo suficiente-
mente altos como para interactuar en una conversacin sin
el apoyo visual de la lectura labial. As en Vocales se pas
de un 24% en el preoperatorio a un 50% (Figura 7B), en Bi-
slabas de un 5,1% a un 10-20% (Figura 7C) y en Frases CID
EVALUACIN DEL IMPLANTE COCLEAR COMO TCNICA DE TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA PROFUNDA EN PACIENTES PRE Y POST LOCUTIVOS
9
Figura 5. Resultados observados en el grupo de nios con hipoacusias prelocutivas, implantados entre los 7 y 10 aos de edad. A: Umbral medio obtenido en la
Audiometra Tonal despus de promediar umbrales de va area en frecuencias de 0,5, 1, 2 y 4 kHz. B: Identificacin de Vocales. C: Reconocimiento de palabras
Bislabas. D: Reconocimiento de Frases.
M. MANRIQUE ET AL
10
de un 3% a un 5-25% (Figura 7D). Estos resultados estn
claramente por debajo de los registrados por los anteriores
grupos.
Resultados de lenguaje en funcin a la edad de implantacin
Al igual que en la audicin, los resultados en las es-
calas de compresin y expresin del lenguaje oral de
Reynell estuvieron marcadas por la edad de implanta-
cin. Como se puede apreciar en la figura 8, el grupo de
menor edad (0-3 aos) fue el que ms se aproxim a la l-
nea diagonal de puntos, refrencia de los resultados obte-
nidos por una poblacin normal de nios a lo largo de su
desarrollo durante la infancia. Por el contrario, el grupo
analizado de mayor edad (7-10 aos) se alej de dicha re-
ferencia de normalidad manteniendo una meseta en su
evolucin.
2. Evaluacin del impacto de los implantes cocleares en la
calidad de vida relacionada con la salud
La valoracin de este aspecto se ha llevado a cabo a
travs de los cuestionarios APHAB y GBI. Estos fueron en-
viados por correo al conjunto de los adultos postlocutivos
respondiendo 116 pacientes, un 34,1% del total.
Cuestionario APHAB
A travs de este cuestionario, compuesto por 24 pre-
guntas, se analiza la calidad auditiva de los pacientes im-
plantados en diferentes situaciones de la vida diaria. Estas
pueden ser agrupadas en 6 bloques. Uno primero, que de-
nominamos Silencio-Proximidad, hace referencia a la cali-
dad de comunicacin percibida por el implantado para
mantener una conversacin con su interlocutor cuando ste
Figura 6. Resultados observados en el grupo de nios con hipoacusias prelocutivas, implantados entre los 11 y 14 aos de edad. A: Umbral medio obtenido en la
Audiometra Tonal despus de promediar umbrales de va area en frecuencias de 0,5, 1, 2 y 4 kHz. B: Identificacin de Vocales. C: Reconocimiento de palabras
Bislabas. D: Reconocimiento de Frases.
se encuentra cerca y en un ambiente de relativo silencio. El
segundo, denominado Silencio-Distancia, estudia el mis-
mo aspecto pero cuando el interlocutor est a cierta distan-
cia del implantado. El tercero, llamado Ruido-Proximi-
dad, valora la discriminacin de la palabra hablada en
ambiente de ruido cuando el interlocutor se encuentra cer-
ca. El cuarto, denominado Ruido-Distancia hace lo mismo
pero cuando el interlocutor est alejado. El quinto bloque,
titulado Audiovisuales, recoge la percepcin de los im-
plantados cuando escuchan algn medio audiovisual. Por
ltimo, el sexto bloque Disconfort-Ruido agrupa la sensa-
cin de disconfort que le produce al implantado el oir de-
terminados ruidos intensos o estruendosos. Como se apre-
cia en la figura 9 la opinin de los encuestados es favorable
ante la escucha en ambiente de relativo silencio. Los resul-
tados tambin son positivos en ambiente de ruido pero con
niveles ms bajos que en la condicin anterior. Por el con-
trario, los implantados muestran significativas dificultades
para discriminar la palabra a travs de los medios audiovi-
suales. Finalmente, las opiniones son contrapuestas a la ho-
ra de valorar el disconfort que les producen los ruidos in-
tensos del ambiente que les rodea.
Cuestionario GBI
El cuestionario Glasgow Benefit Inventory (GBI) plan-
tea, en la versin empleada en este trabajo, 18 cuestiones
sobre cuatro aspectos principales: beneficios sociales re-
portados por el tratamiento, cambios en el estado de ni-
mo de la persona que lo recibe, cambios en el estado gene-
ral de salud y modificaciones en el apoyo de familiares.
Cada pregunta tiene 5 posibles respuestas: los resultados
aparecen en la figura 10. Se puede observar cmo aproxi-
madamente el 80% de los adultos postlocutivos implanta-
dos aprecian que su vida social y su percepcin personal
EVALUACIN DEL IMPLANTE COCLEAR COMO TCNICA DE TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA PROFUNDA EN PACIENTES PRE Y POST LOCUTIVOS
11
Figura 7. Resultados observados en el grupo de pacientes con hipoacusias prelocutivas, implantados por encima de los 14 aos de edad. A: Umbral medio obtenido en la
Audiometra Tonal despus de promediar umbrales de va area en frecuencias de 0,5, 1, 2 y 4 kHz. B: Identificacin de Vocales. C: Reconocimiento de palabras
Bislabas. D: Reconocimiento de Frases.
M. MANRIQUE ET AL
12
Figura 8. Resultados registrados en las escalas comprensiva y expresiva de Reynell en funcin a la edad de implantacin de nios con hipoacusias prelocutivas. La lnea
diagonal de puntos representa la evolucin mantenida por una poblacin de nios normo-oyentes considerando la edad cronolgica y la edad atribuida segn la escala
de Reynell.
APHAB: Adultos postlocutivos con IC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Silencio
Proximidad
Silencio
Distancia
Ruido
Proximidad
Ruido
Distancia
Audiovisuales
Ruido
Bien Regular Mal
Disconfort
Figura 9. Resultados registrados en el cuestionario APHAB correspondiente a una poblacin de implantados postlocutivos. Se indican por separado los niveles de
satisfaccin percibidos por los implantados en diferentes condiciones de escucha.
sobre su estado de nimo ha mejorado sustancialmente
con posterioridad a la implantacin. Un mnimo porcenta-
je de ellos estima que han empeorado en dichos aspectos.
La mayor parte experimenta que el implante no ha influi-
do en su estado de salud o, dicho de otra forma, no ha da-
do lugar a la aparicin de problemas de salud colaterales.
Tampoco ha cambiado la actitud, hacia ellos, de su entor-
no de familiares y amigos.
3. Evaluacin de las complicaciones mdicas y de los fallos
tcnicos del sistema
Como se mencion en el apartado de Metodologa, las
complicaciones en implantes cocleares pueden clasificarse
en dos grandes grupos mayores o menores, incluyendo en-
tre las primeras aquellas que requieren para su tratamiento
ingreso hospitalario, ciruga o generan una alteracin fun-
cional relevante. A su vez, tanto en unas como en las otras
pueden diferenciarse complicaciones mdico-quirrgicas o
complicaciones relacionadas con el sistema implantado y
sus componentes externos.
Complicaciones mayores mdico-quirrgicas: Se apreci un
ndice de complicaciones del 3,42%. Con respecto al total en
un 0,1% se registr una parlisis facial, en un 0,1% la gua
de electrodos fue colocada errneamente fuera de la cclea,
en un 0,4% se produjo una emigracin de la gua de electro-
dos respecto a la posicin original, en un 0,6% se produjo
una contaminacin del implante siendo precisa su explanta-
cin, en un 0,6% apareci una ulceracin del colgajo cut-
neo que recubre el receptor-estimulador-antena, en un 0,4%
una fstula de lquido cefalorraqudeo, y en un 0,9 otro tipo
de complicaciones. En esta serie de pacientes, no se eviden-
ci ningn caso de meningitis atribuible al proceso de im-
plantacin coclear. El tiempo medio transcurrido desde la
ciruga hasta la aparicin de estas complicaciones fue de
11,18 meses, con un rango de 0 a 48 meses. Estas complica-
ciones fueron resueltas mediante procedimientos mdico-
quirrgicos que precisaron una hospitalizacin, requiriendo
en un 1,4% del total de los casos una explantacin-reim-
plantacin del implante coclear.
Complicaciones menores mdico-quirrgicas: Fueron apre-
ciadas en un 7,06% del total de los casos estudiados. Res-
pecto a la totalidad en un 0,2% apareci un nuevo acfeno
o se intensific de forma relevante el ya existente, en un
1,2% se observ sintomatologa vertiginosa, en un 1% esti-
mulacin facial al activar alguno de los electrodos del im-
plante, en un 0,2% enfisema subcutneo retroauricular, en
un 2,05% un seroma de la herida y en un 2,2% otro tipo de
complicacin (paresia facial transitoria, etc.). El tiempo me-
dio transcurrido desde la ciruga hasta la aparicin de estas
complicaciones fue de 6,66 meses, con un rango de 0 a 60
meses. Estas complicaciones fueron resueltas sin recurrir a
una nueva ciruga u hospitalizacin. Precisaron curas am-
bulatorias, tratamiento farmacolgico o la revisin de la
programacin del implante coclear.
Complicaciones mayores por fallo de los componentes inter-
nos del implante coclear: El fallo de la parte implantada se
produjo en un 3,07% del total de los casos incluidos en este
estudio, con un seguimiento posterior a la implantacin que
EVALUACIN DEL IMPLANTE COCLEAR COMO TCNICA DE TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA PROFUNDA EN PACIENTES PRE Y POST LOCUTIVOS
13
Figura 10. Resultados registrados en el cuestionario Glasgow Benefit Inventory correspondiente a una poblacin de implantados postlocutivos. Se indican por
separado los niveles de satisfaccin percibidos por los implantados ante diferentes aspectos de la vida.
M. MANRIQUE ET AL
14
oscil entre 1 y 15 aos. En todos los casos se llev a cabo
una reimplantacin.
Complicaciones menores por fallo de los componentes exter-
nos del implante coclear: En este caso solo se valora la pobla-
cin de 399 pacientes implantados en la Clnica Universita-
ria de Navarra, tanto nios como adultos, seguidos durante
un periodo de 4 aos, entre 2000 y 2004. Durante este tiem-
po 113 (28,32%) de ellos tuvieron algn fallo en alguno de
los componentes externos del implante. En un 23,9% el fallo
afect al micrfono, en 24,8% al procesador, en el 5,3% a la
bobina transmisora, en el 44,2% a los cables que unen el
procesador con la bobina transmisora o con el micrfono
(en el caso de los procesadores corporales) y en el 1,8% a la
carcasa de proteccin del procesador. Todos estos fallos fue-
ron reparados por los servicios de mantenimiento de las di-
ferentes compaas suministradoras de los implantes cocle-
ares.
4. Evaluacin de los costes directos e indirectos del sistema
implantado
En las Tablas 1 y 2 se muestra una valoracin de los
costes directos e indirectos de las diferentes fases del proce-
so de implantacin. Estas incluyen la seleccin, ciruga, pro-
gramacin, rehabilitacin y seguimiento. Se efectu esta
evaluacin tanto en la poblacin de adultos como en nios.
5. Determinacin de los factores que influyen en el
pronstico clnico y en el gasto econmico
No todos los pacientes que reciben un implante cocle-
ar alcanzan los mismos resultados. Existe una serie de fac-
tores que influyen en la evolucin clnica posterior a la im-
plantacin. Su conocimiento es fundamental en orden a
informar y orientar adecuadamente a los pacientes y sus
familias sobre la evolucin posterior a la implantacin, es-
tablecer pautas adecuadas de rehabilitacin y seguimiento
y analizar cuestiones relacionadas con el coste-beneficio de
esta tcnica.
Los factores pronstico pueden agruparse en los si-
guientes captulos:
- Factores dependientes de la tecnologa.
- Factores dependientes del paciente implantado.
- Factores dependientes de la calidad del equipo im-
plantador.
Considerando las distintas variables o factores analiza-
dos en este proyecto, los cuales figuran en las hojas de reco-
gidas de datos de los diferentes anexos, los siguientes resul-
taron tienen un significativo valor pronstico:
Duracin de la hipoacusia. Se entiende por este fac-
tor el tiempo transcurrido entre el momento de instauracin
de la hipoacusia y el momento de implantacin. Influy de
forma significativa tanto en la poblacin pre como postlocu-
tiva, si bien en la primera el tiempo de privacin auditiva
fue ms crtico que en la segunda. En la figura 11 se repre-
senta un estudio de correlacin entre la edad de implanta-
cin y los resultados obtenidos por la poblacin prelocutiva
despus de 5 aos de seguimiento. Sealar que cuando se
analiza este grupo de poblacin, la edad de implantacin
prcticamente es coincidente con el tiempo de duracin de
la hipoacusia.
Estado de la cclea: se apreciaron peores resultados
en casos de malformaciones congnitas o situaciones de
obliteracin de los espacios cocleares que comprometieron
el nmero de electrodos activos empleados para la estimu-
lacin (Figura 12).
Estrategia de estimulacin: en la poblacin de pos-
tlocutivos, las estrategias ms avanzadas como ACE y CIS
reportaron mejores resultados que estrategias iniciales como
MPEAK y SPEAK (Figura 13).
DISCUSIN
Evaluacin de los resultados en el mbito de la comunicacin
Una hipoacusia puede ser clasificada en funcin a di-
versos criterios. Entre ellos cabra destacar la intensidad de
la prdida auditiva, la localizacin de la lesin responsable
de la hipoacusia, y el momento de aparicin de la misma,
tanto desde un punto de vista cronolgico como en relacin
al periodo de adquisicin del lenguaje. Atendiendo a este
criterio se pueden diferenciar: las hipoacusias prelocutivas o
prelinguales, que acaecen antes de la aparicin del lenguaje
(0 a 2 aos), las perilocutivas, que aparecen entre el segun-
do y cuarto aos, y las postlocutivas o postlinguales, que se
instauran despus de que las adquisiciones lingsticas fun-
damentales estn consolidadas. Las hipoacusias prelocuti-
vas y las perilocutivas, cuando son bilaterales y de intensi-
dad severa o profunda, interfieren o impiden el desarrollo
del lenguaje. La colocacin de un implante coclear en una u
otra de estas tres fases repercutir de forma clara en los re-
sultados. Es por ello, por lo que se revisarn estos conside-
rando por separado las principales poblaciones, la post y
prelocutiva.
Resultados en pacientes postlocutivos implantados: La
aplicacin clnica del implante coclear viene practicndose
desde finales de los aos 80, habiendo alcanzado una ma-
yor difusin en los ltimos 15 aos. Desde un comienzo,
uno de los principales grupos de poblacin tratado con im-
plantes cocleares ha sido el de los hipoacsicos postlocuti-
vos. Los resultados auditivos obtenidos por este grupo de
pacientes siempre han sido de gran inters, dado que su ex-
periencia auditiva previa, por lo general, les ha permitido
alcanzar altas cotas de resultados en cortos periodos de
tiempo, siendo al mismo tiempo capaces de establecer una
comparacin entre su audicin con el implante con la perci-
bida antes de adquirir la hipoacusia.
Los resultados alcanzados por este grupo son altamen-
te satisfactorios. En todos los test de eleccin cerrada y
abierta se observa una rpida y favorable evolucin en los
EVALUACIN DEL IMPLANTE COCLEAR COMO TCNICA DE TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA PROFUNDA EN PACIENTES PRE Y POST LOCUTIVOS
15
Tabla 1: Evaluacin de los costes en adultos (cifras en euros)
1. Seleccin
Consulta ORL 180
Audiometra tonal 102
Audiometra vocal 74
Timpanograma 41
Otoemisiones acsticas 76
Potenciales evocados auditivos 210
Revisin de adaptacin de audfonos 205
Test de lectura labial 47
Pruebas de lenguaje 90
TAC craneal 350
Interconsulta Servicio Psiquiatra 70
Interconsulta Servicio Anestesiologa 64
Pruebas preoperatorias 297,5
Vacunacin Anti-pneumococo, una dosis de Pneumovax 23
o PNU-inm 14,39
2. Ciruga
Dispositivo implantado 24641
Ciruga, anestesia, quirfano, hospitalizacin (48-72 h) 4500
3. Programacin del IC 1400
4. Rehabilitacin: Se entiende por el apoyo logopdico recibido durante el proceso
de programacin del IC 2500
5. Seguimiento
Al mes:
- Audiometra tonal 102
- Revisin de programacin IC 116
A los tres meses:
- Audiometra tonal 102
- Revisin de programacin IC 116
A los seis meses:
- Test audiolgicos 129
- Revisin de programacin IC 116
Al ao:
- Test audiolgicos 129
- Revisin de programacin IC 116
Total parcial primer ao 926
Una revisin anual:
- Test audiolgicos 129
- Revisin de programacin IC 116
- Coste revisin anual 245
- Tiempo medio de seguimiento 25-30 aos (4, 5): Coste calculado: 245X1,03
25
= 512,05
Bateras
- coste diario 1
- consumo: 365 al ao
- tiempo medio de seguimiento 25-30 aos (4, 5): Coste de (365X1,03
25
)* a (365X1,03
30
)*= 764-885
Repuestos
- Cables:
- coste/unidad: 45
- consumo: 1 al ao
- tiempo medio de seguimiento 25-30 aos (4, 5) Coste de (45X1,03
25
)* a (45X1,03
30
)*= 94-109
*Aplicacin de una tasa de actualizacin anual del 3%
Coste total en adultos: 36912,94-37048,94
T
o
t
a
l

p
a
r
c
i
a
l

s
e
l
e
c
c
i

n

1
8
2
0
,
8
9
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g
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i
m
i
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n
t
o

2
.
0
5
1
,
0
5
-
2
.
1
8
7
,
0
5
Total parcial ciruga 29.141
Total parcial programacin 1.400
Total parcial rehabilitacin 2.500
M. MANRIQUE ET AL
16
Tabla 2: Evaluacin de los costes en nios (cifras en euros)
1. Seleccin
Consulta ORL 180
Pruebas audiomtricas 503
Pruebas de lenguaje (>3 aos) 43,5
TAC craneal 350
Anestesia para realizar TAC de peascos 175
Interconsulta Servicio Neuropediatra 63
Interconsulta Servicio Anestesiologa 64
Pruebas preoperatorias 297,5
Vacunacin:
Anti-Haemofilus influenzae/dosis (En no vacunados) 16
- De 6 a 12 meses de edad: 3 dosis vacuna
HibTITER 48
- De 1 a 5 aos de edad: 1 dosis 16
Coste total de Anti-Haemofilus influenzae 16-48
Antipneumococo
1. En nios entre 2 meses y 2 aos de edad:
Prevenar a los 2, 4, 6 y 18 meses: 78 euros X 4= 312
2. En nios entre 2 y 5 aos de edad
Una dosis de Prevenar 78
Dos meses despus Pneumovax 23 14
Total 92
3. En nios mayores de 5 aos de edad
Una dosis Pneumovax 23 o PNU-inmune 23
Dosis de recuerdo a los 5 aos (opcional). Coste total Anti-pneumococo 23-312
2. Ciruga
Dispositivo implantado 24641
Ciruga, anestesia, quirfano, hospitalizacin (48-72 h) 4500
3. Programacin IC 1400
4. Rehabilitacin(Se entiende por el apoyo logopdico recibido durante el proceso de programacin del IC) 2500
5. Seguimiento
- Logopedia en nios implantados a edades inferiores de 5 aos, durante 5 aos post-implantacin:
2-3 sesiones semanales de 30 minutos (Coste por sesin 16-20)
coste anual (50 semanas): de 1600 a 3000
tiempo medio de seguimiento: 5 aos. Coste total de (1600x1,03
5
)*a (3000x1,03
5
)* 1854,8-3477,8
- Logopedia en nios implantados a edades superiores de 5 aos, durante 7 aos post-implantacin:
3 sesiones semanales de 30 minutos (Coste por sesin 16-20)
coste anual (50 semanas): 1600-3000
Coste total de (1600x1,03
7
)*a (3000x1,03
7
)* 1967,8-3689,6
- Revisin evolutiva anual (audiometras, programacin) 245
Seguimiento medio:
- 12-15 aos
3,4
: (245X1,03
12
)*-(245X1,03
15
)* 349,3-381,7
- 70-73 aos
3,4
: (245X1,03
70
)*-(245X1,03
73
)* 1939,8-2119,7
- Bateras: coste diario 1/coste anual: 365
- tiempo medio de seguimiento:
- 12-15 aos
3,4
: (365X1,03
12
)*-(365X1,03
15
)* 520,4-568,6
- 70-73 aos
3,4
: (365X1,03
70
)*-(365X1,03
73
)* 2890-3158
- Repuestos: Cables (Coste/unidad 45. Consumo medio 3/ao): 135/ao
- tiempo medio de seguimiento 15 aos (6, 7):
Coste 135X1,03
15
= 210,3
- media: 1 al ao cuando alcanzan la edad adulta
- tiempo medio de seguimiento 55 aos (7): 45X1,03
55
= 228,7
*Aplicando una tasa de actualizacin anual del 3%
Coste total en nios: 37698-44273
T
o
t
a
l

p
a
r
c
i
a
l

s
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l
e
c
c
i

n

1
.
7
1
5
-
2
.
0
3
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T
o
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a
l

p
a
r
c
i
a
l

s
e
g
u
i
m
i
e
n
t
o

6
.
9
1
2
,
3
-
9
.
1
9
6
Total parcial ciruga 29.141
Total parcial programacin 1.400
Total parcial rehabilitacin 2.500
primeros seis meses post-implantacin (Figura 1), con dife-
rencias estadsticamente significativas en relacin a la situa-
cin inicial
8
. Esta tendencia se sigue apreciando a medida
que el tiempo de evolucin es mayor, alcanzndose, por lo
general, unos niveles estables a los dos aos post-implanta-
cin
9-12
. De alguna forma estos datos apoyan la existencia de
una memoria auditiva en el implantado postlocutivo, la
cual le permite, en un periodo de tiempo relativamente cor-
to, reconocer la palabra hablada a travs del implante. Por
otra parte, resulta lgico pensar que la rapidez con la que el
mensaje hablado es adquirido tambin se debe a la simili-
tud entre lo emitido por la voz humana y lo percibido a tra-
vs del implante coclear.
Si bien, de unos pacientes a otros se pueden observar
variaciones, son especialmente significativos los resultados
obtenidos en las pruebas de eleccin abierta de frases sin
EVALUACIN DEL IMPLANTE COCLEAR COMO TCNICA DE TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA PROFUNDA EN PACIENTES PRE Y POST LOCUTIVOS
17
Figura 11. Curvas de correlacin entre resultados obtenidos en pruebas logoaudiomtricas (Bislabas y Frases CID) y la edad de implantacin, correspondientes al
grupo de pacientes con hipoacusias prelocutivas. Ntese cmo los mejores resultados se relacionan con implantaciones efectuadas en los primeros aos de la vida.
Figura 12. Resultados logoaudiomtricos para Bislabas y Frases CID, en implantados postlocutivos, en funcin al grado de osificacin coclear.
M. MANRIQUE ET AL
18
apoyo
13
. Estos datos ponen de manifiesto cmo estos im-
plantados son capaces de comprender una media del 70%
de palabras en un contexto abierto sin ningn tipo de ayu-
da visual, siendo incluso capaces de utilizar el telfono, en
aproximadamente el 60% de los casos.
No obstante, resulta interesante destacar la gran dis-
persin de resultados que se aprecian en las pruebas testa-
das en un contexto abierto, como es el caso del test de Bis-
labas y de Frases sin Apoyo CID. La existencia de
determinados factores influye en el pronstico. Unos estn
relacionados con el propio paciente (edad de implantacin,
duracin de la hipoacusia, estado de la anatoma de la c-
clea, funcionalidad de la va auditiva, etc.), otros con el
desarrollo de la ciruga de implantacin (longitud de la in-
sercin, atraumaticidad, etc.) y un ltimo grupo con las
propiedades del equipo implantado y de la estrategia de
estimulacin que pueda programarse en l.
En una poblacin postlocutiva implantada la duracin
de la hipoacusia, o periodo de tiempo transcurrido desde
que el paciente adquiere una prdida de audicin profunda
y el momento de la implantacin, carece de importancia co-
mo valor absoluto individual y s la tiene cuando se relacio-
na con la edad del paciente. As, estamos de acuerdo con
otros autores
14,15
en afirmar que aquellos pacientes que han
permanecido sordos durante ms del 60% de sus vidas
muestran una peor evolucin. Veamos un ejemplo. Terica-
mente, el pronstico es mejor en una persona de 60 aos de
edad que lleva 15 aos sordo que el de un joven de 20 aos
con una sordera adquirida a la edad de 5 aos.
Existe una correlacin significativa, de signo negativo,
entre la edad de implantacin en postlocutivos y los resul-
tados obtenidos en el test de Frases sin Apoyo CID, de for-
ma que cuando la implantacin se realiza en personas de
mayor edad los resultados tienden a ser peores en esta
prueba logoaudiomtrica. Estos resultados tambin son
apreciados por Geier
15
, pero al igual que lo sealbamos en
el apartado anterior, ambos factores, edad de implantacin
y duracin de la hipoacusia, deben ser considerados al mis-
mo tiempo.
Estos datos de ninguna manera suponen que la edad
constituye una contraindicacin para aquellos candidatos
de edad avanzada con una sordera postlocutiva. Estimamos
que los cambios degenerativos relacionados con el envejeci-
miento no condicionan el que estos candidatos alcancen
despus de una implantacin unos resultados satisfactorios
por Butts
16
, que indica como un grupo de 27 postlocutivos
implantados por encima de los 65 aos de edad alcanzaron
un 62% de respuestas correctas en el test de frases CID y un
30% en el test de palabras NU-6 (Northwestern University
Auditory Test 6). Tambin Horn
17
, en un estudio basado en
las puntuaciones recogidas en un cuestionario, seala que el
89% de las personas implantadas por encima de los 65 aos
haban mejorado su calidad de vida.
Otros factores como el sexo, la etiologa de la hipoacu-
sia, su forma de instauracin o el uso previo de audfonos,
no influyeron en los resultados alcanzados con un implante
coclear. En cuanto a la motivacin del paciente y de su en-
torno familiar y social es difcil objetivar en qu medida in-
fluyen. De forma general se puede afirmar que una positiva
motivacin hacia la implantacin coclear, manifestada por
la voluntad de extraer el mximo aprovechamiento del im-
plante, juega un importante papel en la evolucin.
En lneas generales, los resultados obtenidos en los pa-
cientes postlocutivos, tanto nios como adultos
18
, son favo-
Figura 13. Resultados logoaudiomtricos para Bislabas y Frases CID, en implantados postlocutivos, en funcin al tipo de estrategia de estimulacin utilizada en el
implante coclear.
rables. Estos son capaces de reconocer un gran nmero de
sonidos ambientales, controlar la utilizacin de la voz, me-
jorar la comprensin de la palabra hablada llegando inclu-
so, sin utilizar la lectura labial, a mantener una conversa-
cin interactiva. Todo ello, hace que estos pacientes se
sientan ms seguros e independientes mejorando su inte-
gracin en el entorno familiar, social y laboral.
Resultados en nios prelocutivos en funcin a su edad
de implantacin: La valoracin global de los resultados al-
canzados a largo plazo con implantes cocleares en una po-
blacin infantil menor o igual de 6 aos, revela que la ma-
yor parte de los nios son capaces de reconocer la palabra
hablada en un contexto abierto sin el apoyo visual de la lec-
tura labial o la gestualidad
19-22
(Figuras 2-4). Los resultados
tambin sugieren que los nios implantados ms precoz-
mente, antes de los tres aos, tienen mayores posibilidades
de alcanzar dichas capacidades y obtener un mayor des-
arrollo del lenguaje hablado
23-27
. No obstante, es preciso te-
ner en cuenta que, en la medida en que la edad de implan-
tacin supera el periodo crtico auditivo, el cual comprende
aproximadamente los cinco-seis primeros aos de vida, en
los resultados pueden producirse importantes variaciones
individuales derivadas de factores mdicos y de la atencin
educativa y rehabilitativa que el nio reciba despus de una
implantacin. Este perodo crtico de tiempo se corresponde
con el momento en que el sistema nervioso central, en sus
reas de representacin auditiva, tiene la mayor capacidad
para variar su patrn de desarrollo de acuerdo a los estmu-
los auditivos que provienen del ambiente. Otros estudios
realizados por diferentes autores coinciden en sealar este
importante hecho, segn el cual los resultados tienden a ser
significativamente mejores cuando la implantacin se reali-
za por debajo de los 5-6 aos de edad
28,29
.
Los pobres resultados obtenidos en los tests de Bisla-
bas y de Frases sin Apoyo por los pacientes prelinguales
implantados ms all de los seis aos, ponen de manifiesto,
no solamente que la duracin de este periodo de mayor
plasticidad neural auditiva se cie a los primeros seis aos
de vida, sino que la introduccin de un estmulo auditivo
ms all de este tiempo no es capaz de reparar la prdida
de plasticidad neuronal provocada por la ausencia de esti-
mulacin durante este periodo crtico de la infancia. Estos
datos clnicos se corroboran con los resultados experimenta-
les de Born y Rubel
30
y de Leake
31
que afirman que la aplica-
cin de un estmulo elctrico y su mantenimiento en fases
muy iniciales, a partir de la privacin auditiva, es capaz de
prevenir los cambios que se producen en las diferentes neu-
ronas que integran la va auditiva, pero no as en fases ms
tardas, donde no se demuestra reversibilidad al reintrodu-
cir la estimulacin elctrica.
Dentro de este periodo crtico auditivo, ubicado en los
seis primeros aos de vida, la comparacin entre los sub-
grupos implantados entre los 0-3 aos y 4-6 aos de edad,
en todos los tests explorados
32
, demuestra que la evolucin
es ms rpida y se alcanzan mejores resultados en el sub-
grupo de nios implantados ms precozmente.
En cuento al desarrollo del lenguaje, a modo de resu-
men se puede decir que los nios prelinguales implantados
precozmente pasan por las mismas fases y en los mismos
tiempos que los nios normoyentes. As, estos nios son ca-
paces de emplear estructuras complejas y tienen cuantitati-
va y cualitativamente una excelente articulacin, se produce
una mayor tendencia al aprendizaje espontneo de palabras
y frases cotidianas, generndose un natural abandono del
apoyo gestual y de la labiolectura en la comunicacin. Los
resultados obtenidos en las escalas de Reynell (Figura 8)
son congruentes con estas afirmaciones y ponen de mani-
fiesto la estrecha relacin que tambin existe entre la edad
de implantacin y el desarrollo del lenguaje oral
33-35
.
Los excelentes resultados alcanzados por el grupo de
implantados ms jvenes (0-3 aos), que superan incluso a
los de los postlocutivos implantados antes de los 60 aos de
edad, en los mismos tests de Bislabas y de Frases sin Apo-
yo, as como el magnfico desarrollo del lenguaje oral repor-
tado por diversos autores
36-38
, revelan la capacidad que tie-
nen estos nios para integrarse, plena y satisfactoriamente,
en un entorno social oralista, siempre y cuando la estimula-
cin se introduzca en sus primeros aos de la vida. Todo
ello corrobora la existencia de un periodo crtico auditivo,
que bsicamente se extiende a lo largo de los primeros seis
aos de vida, con una poca de excelente plasticidad en los
tres primeros aos
39
.
Evaluacin del impacto de los implantes cocleares
en la calidad de vida relacionada con la salud
Los resultados de los cuestionarios empleados en este
trabajo ponen de manifiesto el relevante grado de satisfac-
cin alcanzado por los pacientes sometidos a una implanta-
cin coclear. A su vez, tambin revelan las limitaciones que
estos pacientes siguen manteniendo en determinadas condi-
ciones de vida. En contraposicin a los excelentes resulta-
dos obtenidos en la percepcin del habla en ambientes de
silencio, ante un interlocutor situado en la proximidad, se
aprecian las limitaciones que los pacientes manifiestan tener
en ambientes de ruido, en conversaciones ante varios inter-
locutores o ante la situacin distante de estos. Estimamos
que estas limitaciones, adems de tener su origen en el pro-
pio desarrollo tecnolgico de los implantes y en el estado
funcional de la va y centros auditivos, tambin guarda re-
lacin con las limitaciones innatas del sistema auditivo ante
situaciones acsticas adversas y especialmente la falta de
estimulacin binaural que tiene un paciente implantado en
un solo odo. Resulta lgico pensar que alguno de estos in-
dicadores ofrecer mejores resultados en aquellos pacientes
implantados en los dos odos.
En el anlisis del GBI es de resaltar la opinin mayori-
taria de los pacientes en cuanto a que tras la implantacin
ha mejorado su estado de nimo y su grado de incorpora-
cin en la vida social. Tambin se aprecia en las respuestas
de los pacientes, como el implante coclear no ha incidido
negativamente sobre su estado general de salud, no afectan-
EVALUACIN DEL IMPLANTE COCLEAR COMO TCNICA DE TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA PROFUNDA EN PACIENTES PRE Y POST LOCUTIVOS
19
M. MANRIQUE ET AL
20
do, por lo tanto, a otros sistemas de su organismo. As mis-
mo, se extrae de otro bloque de preguntas que despus de
la implantacin no se ha sido preciso modificar el apoyo re-
cibido por el entorno de familiares o amigos.
Evaluacin de las complicaciones mdicas y de los fallos
tcnicos del sistema
El porcentaje de complicaciones mayores de tipo mdi-
co-quirrgico alcanz un porcentaje del 3,42%, cifra ligera-
mente inferior a la del 3,85% reportada por Roland en una
poblacin de 10.004 adultos y nios usuarios de un implan-
te coclear
40
.
Las complicaciones menores mdico-quirrgicas fueron
apreciadas en un 7,06% de los pacientes, porcentaje tambin
ligeramente inferior al 8,76%, reportado por Roland
40
. Al
igual que en su experiencia, este tipo de complicaciones tu-
vieron un carcter transitorio y fueron resueltas mediante
tratamientos mdicos o la reprogramacin del implante co-
clear, no precisando en ningn caso ingreso hospitalario.
El 3,07% de los implantes cocleares precisaron ser recam-
biados debido a un fallo tcnico de sus componentes internos.
Este porcentaje es coincidente con los datos comunicados por
la compaa Cochlear
41,42
. Se establece la comparacin con esta
fuente al contabilizar en nuestra casustica que un 85,1% de
los implantes colocados pertenecieron a esta compaa. En to-
dos los casos las reimplantaciones se llevaron a cabo sin com-
plicaciones significativas.
Respecto a los fallos de los componentes externos del
implante coclear sealar que su cuanta fue sustancialmente
mayor. Si bien estos fallos no tienen implicaciones para la
salud de los receptores, s deben ser consideradas en trmi-
nos de coste-beneficio y tambin indican la importancia del
seguimiento y mantenimiento de los equipos para lograr
unos altos niveles de eficacia sostenida a lo largo del tiempo.
A modo de resumen, se puede decir que aisladamente,
la estimulacin del nervio facial es la complicacin ms fre-
cuentemente comunicada y que en la mayora de los casos
se resuelve mediante la re-programacin del implante. Los
problemas del colgajo cutneo-msculo-peristico son cau-
santes del mayor porcentaje de complicaciones, sumando
tanto las graves como las leves. En cuanto a las complicacio-
nes ms temidas, la lesin del nervio facial es poco frecuente
y suele ser transitoria, mientras que la meningitis es una
complicacin postoperatoria realmente excepcional. Aunque
los equipos implantados en la actualidad presentan unas ca-
ractersticas adecuadas de seguridad y biotolerancia, pueden
presentar fallos que requieran de su explantacin entre el 1
y 3% de los casos. Las mejoras realizadas tanto en la tcnica
de implantacin como en los propios equipos estn permi-
tiendo minimizar el nmero de casos de otras complicacio-
nes, como la migracin de los electrodos o la insercin in-
apropiada.
Se puede concluir que los diferentes estudios llevados
a cabo y la experiencia clnica mostrada en este trabajo con
adultos y nios, indican que los implantes cocleares consti-
tuyen un sistema biolgicamente seguro y apto para su
aplicacin en la poblacin en general.
Evaluacin de los costes directos e indirectos del sistema
implantado
Como se extrae de un documento publicado por el Ins-
tituto de Salud Carlos III en el ao 2004, en la actualidad
disponemos de estudios de coste-utilidad de los implantes
cocleares que proporcionan una perspectiva sobre este tema
en varios pases. Estos estudios han valorado mltiples atri-
butos de la calidad de vida y del estado de salud para de-
terminar la utilidad obtenida con los implantes cocleares.
Los resultados exactos del coste-utilidad de los distintos es-
tudios son variables, probablemente debido a diferencias en
los mtodos empleados para valorar el beneficio, el nivel de
beneficio realmente obtenido y las diferencias en los costes
asociados a la intervencin. Estas valoraciones indican de
modo constante que los implantes cocleares multicanales
ocupan una posicin altamente favorable en trminos de su
rentabilidad, en comparacin con otras intervenciones m-
dicas y quirrgicas empleadas en los EE.UU
43
.
Los estudios britnicos han sido realizados por investi-
gadores dependientes del gobierno, de centros acadmicos
o industriales. Hutton y cols.
44
(1995) supusieron un incre-
mento en la calidad de vida de 0,60 a 0,70 en los nios con
implante coclear. Esta ganancia combinada con los costes
estimados directos de la implantacin de 59.343 (94.949
US$) se tradujo a un coste-utilidad de 16.214 /QALY
(25.942 US$/QALY). Si se incluan los costes indirectos y
ahorros derivados de la educacin y equipos especiales, es-
tos autores hallaron unos ahorros netos de 15.906 (25.450
US$), proporcionados por la implantacin coclear. Summer-
field y cols.
45
(1995) comunicaron costes similares directos
para los nios en el programa nacional de implantes coclea-
res del Reino Unido. Se asign una ganancia de utilidad de
0,23 representada por los resultados empricos que los auto-
res haban obtenido en un estudio realizado en adultos que
empleaba una simple escala visual de utilidad. Estos auto-
res concluyeron que la razn resultante coste-utilidad se si-
tuaba dentro del rango considerado como aceptable en el
Sistema Britnico de Salud.
Los datos aportados en este trabajo sobre los costes di-
rectos e indirectos de un programa de implantes cocleares
pueden ser bsicos a la hora de planificar estudios de coste
beneficio en nuestro entorno, as como para establecer cual-
quier tipo de clculo al respecto.
Determinacin de los factores que influyen en el pronstico
clnico y en el gasto econmico
Con anterioridad, al analizar los resultados obtenidos
despus de una implantacin coclear, se ha resaltado la
trascendencia que tienen la duracin de la hipoacusia y la
edad de implantacin. No vamos a insistir ms en este as-
pecto y dirigiremos nuestra atencin al impacto que tienen
otros factores en la evolucin clnica posterior a la coloca-
cin de un implante coclear.
Osificacin coclear
La presencia de una osificacin-obliteracin de las dife-
rentes rampas cocleares no solamente condiciona una ma-
yor o menor longitud en la insercin de la gua portadora
de electrodos, sino tambin la potencial existencia de altera-
ciones en la poblacin neural coclear.
En la poblacin estudiada se hallaron diferentes grados
de osificacin de la cclea en pacientes con antecedentes de
una meningitis bacteriana, infeccin crnica o recurrente del
odo medio y otosclerosis. Salvo en dos casos, quirrgica-
mente se pudieron alcanzar profundidades de insercin que
permitieron alojar intracoclearmente por encima de 18 ani-
llos (27,19 de media, de un total de 32 anillos del sistema
Nucleus 22 o 24M). Los resultados auditivos fueron ms po-
bres cuando exista una osificacin coclear por encima de 4
milmetros, a partir del nivel de la ventana redonda (Figura
12). Todo ello apunta, como sealan otros autores
46,47
, a que
la existencia de una osificacin de la cclea potencialmente
puede afectar negativamente la evolucin postimplantacin
al limitar la insercin de electrodos y alterar el normal esta-
do de la poblacin neural de la cclea.
Malformaciones del odo interno
Las malformaciones congnitas del odo interno estn
presentes en aproximadamente el 20% de los pacientes con
una prdida auditiva neurosensorial congnita. Estos pue-
den padecer hipoacusias con amplios rangos en su intensi-
dad, desde una audicin cercana a la normal hasta una co-
fosis. Los pacientes afectos de una hipoacusia profunda
relacionada con todo tipo de malformacin, exceptuando
las ms severas, se pueden beneficiar de una implantacin
coclear. No obstante, se ha de considerar que cada tipo de
malformacin, en funcin a su severidad, plantea diferentes
implicaciones quirrgicas que sern revisadas a continua-
cin.
La implantacin coclear se puede llevar a cabo con xi-
to en casos seleccionados de ccleas con malformaciones
congnitas. La aplasia coclear completa bilateral y la ausen-
cia de ambos nervios auditivos siguen siendo contraindica-
ciones absolutas para la implantacin. El abordaje transmas-
toideo tradicional del receso facial puede ser modificado
para acomodarse a las anormalidades anatmicas. El ciruja-
no debe estar preparado para resolver situaciones de reco-
rrido anormal del nervio facial y de fstula de lquido cfa-
lo-raqudeo. La monitorizacin intraoperatoria del nervio
facial debe realizarse en todos los casos. Los resultados es-
perados en los pacientes implantados con malformaciones
cocleares leves son similares a los que se esperan en pacien-
tes con caractersticas clnicas preoperatorias similares y con
una anatoma normal del odo interno. Sin embargo, el pro-
nstico es menos favorable en aquellos casos de malforma-
ciones cocleares severas, con inserciones incompletas de los
electrodos del implante coclear.
Otras alteraciones asociadas a la sordera
Existe una relacin relativamente frecuente entre hipoa-
cusia neurosensorial profunda bilateral y deficiencias asocia-
das de diversa ndole como alteraciones neurosensoriales,
trastornos motores, enfermedades sistmicas, etc.
48
. De hecho,
la prevalencia de dficit asociados en nios con hipoacusia
oscila entre el 21%
49,50
y el 30%
51,52
. En el 8-10% de los casos
existen dos o ms deficiencias asociadas
49,50
. Adems, los dfi-
cit asociados son unas tres veces ms frecuentes en pacientes
con hipoacusia que en la poblacin escolar general
53
.
Los nios con hipoacusia y plurideficiencias asociadas
a la misma, constituyen un grupo que se caracteriza por su
heterogeneidad y por la presencia de un amplio rango de
necesidades intelectuales, fsicas, sociales, emocionales y
sensitivas
54
. Puede suceder que, por la presencia de defi-
ciencias, estos pacientes necesiten un apoyo especial en los
procesos de programacin y rehabilitacin. Por tanto, la im-
plantacin en este grupo de pacientes constituye un autnti-
co reto para los equipos dedicados a la colocacin de im-
plantes cocleares y su manejo puede requerir un enfoque
multidisciplinar
48
. En este sentido es interesante que, en el
equipo dedicado a la colocacin de implantes cocleares,
participen profesionales que tengan experiencia en la reha-
bilitacin de las deficiencias asociadas padecidas por estos
pacientes
55
.
De una revisin de experiencias publicadas en la bi-
bliografa se pueden extraer una serie de interesantes con-
clusiones. Aunque en estos nios el desarrollo de la audi-
cin y del lenguaje oral no es tan rpido ni favorable como
el de los nios sin deficiencias asociadas, s que obtienen un
claro beneficio derivado de la colocacin de un IC. Adems
de aumentar las habilidades comunicativas, tambin mejora
su interaccin social y, en general, la conexin con el entor-
no. Por desgracia, la capacidad de medir objetivamente el
progreso en estas reas es limitada, pero es algo que se ob-
serva en la vida diaria. En este sentido, la capacidad de pro-
porcionar a un nio una mayor conexin con el entorno,
cuestin a lo que de otro modo se vera limitado, es ya un
logro aunque no se objetiven inmediatamente buenos resul-
tados en los tests audiomtricos. Los nios logran optimizar
sus habilidades y, por tanto, existen razones para creer que
su desarrollo continuar progresando gracias a la estimula-
cin auditiva proporcionada por el implante coclear. Esta
progresin en la adquisicin de habilidades auditivas y lin-
gsticas es ms lenta que en los nios implantados sin
otros deficiencias asociadas. Por tanto, estos autores reco-
miendan ampliar los criterios de colocacin de IC incluyen-
do a aquellos candidatos con plurideficiencias
56
.
CONCLUSIONES
Los datos recogidos demuestran que los implantes co-
cleares claramente benefician la capacidad de comunicacin
de los pacientes implantados, especialmente cuando su co-
locacin se lleva a cabo tempranamente. Los resultados ob-
servados en la poblacin prelocutiva implantada justifican
EVALUACIN DEL IMPLANTE COCLEAR COMO TCNICA DE TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA PROFUNDA EN PACIENTES PRE Y POST LOCUTIVOS
21
M. MANRIQUE ET AL
22
la puesta en marcha de programas de deteccin precoz de
la hipoacusia infantil en los recin nacidos.
A travs de cuestionarios los pacientes postlocutivos
adultos receptores de un implante coclear se muestran satis-
fechos de los resultados obtenidos, si bien perciben limita-
ciones, especialmente en situaciones donde las condiciones
acsticas no son favorables.
Se expone un anlisis de costes directos e indirectos re-
lacionados con las diferentes fases que estructuran un pro-
grama de implantes cocleares, el cual puede ser de utilidad
para la realizacin de estudios de coste-beneficio en nuestro
medio.
El bajo ndice de complicaciones observado, as como
la naturaleza de las mismas, pone de manifiesto que la tc-
nica de tratamiento con implantes cocleares se encuentra
dentro de unos mrgenes de seguridad adecuados.
La valoracin individual de cada paciente se hace ne-
cesaria a la hora de establecer el pronstico de una implan-
tacin coclear. Entre los factores con ms influencia en la
evolucin se encuentran el tiempo de duracin de la priva-
cin auditiva, la edad de implantacin, la morfologa de la
cclea y el estado funcional de la va auditiva, la motiva-
cin del paciente y de su familia y la coexistencia de otras
minusvalas asociadas a la hipoacusia.
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EVALUACIN DEL IMPLANTE COCLEAR COMO TCNICA DE TRATAMIENTO DE LA HIPOACUSIA PROFUNDA EN PACIENTES PRE Y POST LOCUTIVOS
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