Anda di halaman 1dari 34

1

BAB II
Asuhan Keperawatan Gerontik

A. Pengkajian Keperawatan Gerontik
Nama Mahasiswa : Sih Utami Sri hartati
Tempat praktek : PSTW Budi Mulia
Tanggal : 3 Maret 2014 22 Maret 2014

1. Data Biografi
Nama : Ny. R
TTL : Lupa
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Cidodol, kebayoran

Telepon : -
Pendidikan : Tidak Sekolah
Status perkawinan : Janda
Kontak person terdekat : Tn. A
Alamat dan telepon kontak person
terdekat: Cidodol
2. Profil Keluarga
Nama suami/istri : Tn. S
Alamat : Surabaya
Umur : beda 7
tahun dengan klien
Status kesehatan :
Pekerjaan : tukang las
kapal
Masi hidup/meninggal : meninggal
Tahun kematian : lupa
Penyebab kematian : asma


Jumlah anak : 2
Alamat : Surabaya

Umur : 12 tahun
dan 1 tahun
Status kesehatan :
Pekerjaan :
Masih hidup/meninggal : meninggal
Tahun kematian : lupa
Penyebab kematian : kecelakaan
dan sawanan
3. Profil Pekerjaan
Status pekerjaan saat ini : tidak bekerja
Pekerjaan saat ini : -
Sumber income dan kecukupan terhadap kebutuhan: -

2

4. Lingkungan Tempat Tinggal
Tipe tempat tinggal: permanen
Jumlah ruangan : 1
Jumlah orang yang tinggal ditempat
tinggal: 11
Derajat privacy : tidak ada
Jumlah lantai : 1
Tetangga terdekat : Ny. S
Alamat& telepon :

5. Rekreasi/Penggunaan Waktu Luang
Hobi/ketertarikan : menjahit
Keanggotaan terhadap organisasi tertentu: pengajian
Penggunaan waktu luang : menonton tv, Mengobrol

6. Sumber-sumber/Penggunaan Sistem Pendukung
Keaktifan dalam kegiatan keagamaan:
Rajin shalat ke mushola
Jenis kegiatan keagamaan :
Pengajian, shalat, dzikir
Orang kepercayaan :
Ny. R
Orang yang menolong ketika
diperlukan: Ny. R
Rumah sakit:

Dokter yang sering dikunjungi:
dr. pangkabean
Klinik: panti

Pelayanan kesehatan yang sering
dikunjungi:
Klinik panti

7. Kebiasaan Sehari-hari (Termasuk kebiasaan ritual tidur)
Hal yang di kaji Pola Kebiasaan
1.Pola nutrisi
a. Frekuensi makan:......x/hari
b. Nafsu makan
c. Porsi makanan yang dihabiskan
d. Makanan yang tidak disukai
e. Makanan pantangan

3x/hari
Menurun
Makan - porsi
Tidak ada
Alergi telur dan ikan
2.Pola eliminasi
a. BAK:
1) Frekuensi


4x/hari
3

2) Warna
3) Keluhan
b. BAB:
1) Frekuensi
2) Waktu
3) Keluhan
4) Konsistensi
Kuning jernih
Tidak ada

1x
2 hari sekali
Tidak ada
Lunak
3.Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi
2) Waktu
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi
2) Waktu
c. Cuci Rambut
Frekuensi


2x/hari
Pagi dan sore

2x/hari
Pagi dan sore

2 hari sekali
4.Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang
b. Lama tidur malam
c. Kebiasaan sebelum tidur

Tidak tidur siang
5-6 jam
Minum the
5.Pola Aktivitas dan Latihan
a. Waktu bekerja
b. Olah raga
c. Jenis olah raga
d. Frekuensi olah raga
e. Keluhan dalam beraktivitas

Tdk bekerja
Ya
Senam
2x/minggu
Tidak kuat jalan lama-lama

6.Kebiasaan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok
1) Frekuensi
2) Jumlah
3) Lama pemakaian



Tidak merokok


4

b. Minuman keras/NAPZA Tidak pernah

8. Status kesehatan saat ini
Status kesehatan umum selama 1 tahun terakhir: hipertensi dan rematik
Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir: Hipertensi dan katarak
Keluhan utama: Gatal-gatal
Pengetahuan dan manajemen masalah-masalah kesehatan: Jika tensi darah tinggi minum
obat darah tinggi, minta obat nyeri sendi, pakai bedak jika gatal, dan tetes mata 1x/hari
Fungsi secara umum: cukup baik

Pengobatan:
Nama: catopril
Dosis: 1x1
Waktu konsumsi obat: jika tekanan
darah tinggi

Resep dokter: -
Masalah berkaitan dengan ketaatan
minum obat: -

Alergi
Obat: -
Makanan: telur dan ikan
Zat kontak: -
Faktor lingkungan: -
5

Nutrisi
24 jam diet recall:
Klien makan 3 kali sehari, tapi tidak nafsu makan hanya habis - porsi

Diet spesial, pembatasan makanan, makanan kesukaan:
Jika makan telur dan ikan badannya akan gatal-gatal

Riwayat kenaikan/kehilangan berat badan: BB dahulu 64 menjadi 58 kg
Pola konsumsi makanan (frekuensi, jenis):
3x/hari, nasi
Masalah yang mempengaruhi intake makanan: tidak punya gigi

9. Status kesehatan yang lalu
Penyakit pada waktu kecil: -
Penyakit kronik/serius: hipertensi dan rematik
Trauma: -
Riwayat hospitalisasi: -
Riwayat operasi: katarak
Riwayat obstetri: -

10. Riwayat Keluarga
Genogram








Penjelasan:
X
X
X
X
X
91
X
X
X
X
6

Klien merupakan anak tunggal dan kedua orang tua klien meninggal karena sudah tua, klien
menikah dan memiliki 2 orang anak. Suami klien sudah meninggal karena asma dan anak
klien sudah meninggal karena kecelakaan dan sawanan.
11. Review Sistem
Keadaan Umum Ya Tidak
Kelelahan
Perubahan BB selama 1 tahun terakhir
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat dimalam hari
Kesulitan tidur
Frekuensi influenza
Penilalaian diri status kesehatan secara umum: baik
Kemampuan melakukan aktifitas harian : mandiri

Kulit Ya Tidak
Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Nevi
Tanda memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Kalus
Pola penyembuhan luka
Lainnya

Hematopoietic Ya Tidak
Perdarahan abnormal
7

Anemia
Riwayat transfusi darah

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala
Trauma masa lalu
Kunang-kunang
Gatal kepala

Mata Ya Tidak
Perubahan daya penglihatan
Pemakaian kontak lensa/kaca mata
Nyeri
Kelebihan air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Diplobia
Rabun
Protophobia
Scotomata
Riwayat infeksi
Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran
Cairan telinga
Tinnitus
Vertigo
Penggunaan alat bantu
Riwayat infeksi
8

Tanggal terakhir pemeriksaan pendengaran: tidak
Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak

Hidung dan sinus Ya Tidak
Rinorea
Discharge
Epistaxis
Obstruksi
Snoring
Nyeri disinus
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian diri kemampuan olfaktori: tidak tahu

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak
Sakit tenggorokan
Lesi
Suara serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Perdarahan gusi
Karies gigi
Gangguan rasa
Kesulitan mengunyah
Alat-alat prostetik
Riwayat infeksi
Tanggal terakhir pemeriksaan gigi: tidak
Masalah gigi yang lainnya: tidak punya gigi

Leher Ya Tidak
9

Kekakuan leher
Nyeri
Masa di leher
Gerakan terbatas

Payudara Ya Tidak
Masa
Nyeri
Bengkak
Cairan puting susu
Perubahan puting susu
Pemeriksaan payudara sendiri

Pernafasan Ya Tidak
Batuk
Nafas pendek
Hemoptisis
Wheezing
Asma
Tanggal terakhir pemeriksaan x-ray dada: tidak pernah

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri dada
Palpitasi
Nafas pendek
Dispnea
Paroxymal nocturnal dispnea
Ortopnea
Murmur
Edema
10

Varicosities
Claudication
Paresthesias
Perubahan warna kaki

Gastrointestinal Ya Tidak
Dispagia
Rasa panas diperut
Gangguan pencernaan
Nausea/muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Ulcer
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rektal

Perkemihan Ya Tidak
Disuria
Frekuensi kemih 4x
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Infeksi
Keluhan lainnya
11


Organ Reproduksi Wanita Ya Tidak
Lesi
Cairan abnormal
Rasa panas saat berkemih
Perdarahan paska koitus
Nyeri pelvis
Sistokel
Infeksi
Riwayat haid Umur
12
tahun

Riwayat menopause Umur
60
tahun

Keluhan lain

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri sendi
Kaku sendi
Bengkak pada sendi
Deformitas
Kram
Otot lemah
Nyeri tulang belakang
Pola latihan/olah raga Senam
Pengaruh terhadap ADL : ya, cepat lelah jika terlalu lama berjalan

General Nervous System Ya Tidak
Sakit kepala
12

Kejang
Sinkope
Paralisis
Masalah koordinasi
Paresis
Tic/tremor/kaku
Paresthesis
Inuri kepala
Masalah pada daya ingat

Sistem Endokrin Ya Tidak
Intoleransi terhadap panas
Intoleransi dingin
Goiter
Pigmentasi kulit
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsi
Poliuri

Psikososial Ya Tidak
Cemas
Depresi
Insomnia
Vertigo
Khawatir
Ketakutan
Masalah dengan pengambilan keputusan


13

12. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada

Pengkajian Status Fungsional
Kart Index
No Aktivitas Mandiri (1) Tergantung (0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok,
membersihkan, dan mengeringkan badan)
1
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan
mengeringkannya
1
3 Memakan makanan yang telah disiapkan 1
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok
gigi, mencukur kumis)
1
5 Buang air besar di WC (membersihkan dan
mengeringkan daerah bokong)
1
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 1
7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan
dan mengeringkan daerah kemaluan)
1
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 1
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau keluar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
0
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianut
1
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
1
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau
kebutuhan keluarga
0
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri)
1
14 Menggunakan sarana transportasi umum dalam
berpergian
0
15 Menyiapkan obat dan meminum obat sesuai
dengan aturan (takaran obat dan waktu minum
obat tepat)
1
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan
akan pelayanan kesehatan
1
17 Melakukan aktivitas diwaktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olah raga, dan
menyalurkan hobi)
1

14

Interpretasi Hasil
Skor: 14 Lansia mandiri

Pengkajian Kognitif
Mini Mental Status Examination (MMSE)
Skor
Maks
Skor Pasien Pertanyaan Keterangan
4 1 Tahun berapa sekarang...(1)
Klien:lupa

Bulan apa sekarang...(1)
Klien:lupa

Hari apa sekarang...(1)
Klien:Senin

Tanggal berapa sekarang...(1)
Klien: Tidak tahu
Orientasi waktu
5 4 Dimana kita sekarang, negara apa...(1)
R:Indonesia

Kota apa...(1)
Klien:Jakarta

Kabupaten/kecamatan mana...(1)
Klien:Ga tau

Di ruangan mana...(1)
Klien:mawar

Dilantai berapa...(1)
Klien:1
Orientasi tempat
3 3 Pemeriksa menyebutkan tiga benda, lalu
meminta klien untuk mengulangi nama
masing-masing benda...misalnya: bangku,
meja,almari...satu detik untuk tiap benda
(nilai 1 untuk tiap jawaban
benar)...(1)...(1)...(1)

Pemeriksa: meja, kursi, lemari
Klien: meja, kursi, lemari
Registrasi
5 5 Hitung mundur dari 100 ke bawah dengan
pengurangan 5 berhenti setelah 75 (nilai 1
untuk jawaban benar)...(1)...(1)...(1)...(1)...(1)

Atensi dan kalkulasi
15

Klien: 100, 95, 75, 90, 85, 80, 75
3 3 Tanyakan kembali 3 nama benda yang tadi
telah disebutkan di atas (nilai 1 untuk tiap
jawaban benar)...(1)...(1)...(1)
Klien: meja, kursi, lemari
Mengingat
2 2 Apakah nama benda ini (lihat pasien
menunjuk dan menyebut nama benda, misal
menunjuk pensil dan menyebut pensil)
(tunjukkan 2 macam benda))...(1)...(1)

Pemerika: menunjuk bantal dan selimut
Klien: menjawab bantal dan selimut
Menamai
1 1 Katakan ke pasien:
Sekarang saya akan meminta anda mengulang
apa yang saya katakan, siap
TIDAK, DAN, JIKA, ATAU...(1)

Klien: tidak, jika, atau
Pengulangan
3 3 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah: ambil kertas di
tangan anda, lipat dua, dan taruh di lantai
...(1) Ambil kertas di tangan anda
...(1) Lipat dua
...(1) Taruh di lantai

Klien: mampu mengikuti instruksi pemeriksa
dengan baik
Pemahaman
1 Tdk bsa
baca
Katakan:
Silakan baca tulisan ini dan lakukan apa yang
anda katakan
TUTUP MATA ANDA

Klien: hanya membaca tulisannya saja namun
tidak menutup mata
Membaca
1 tidak bsa
menulis
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat

Klien: klien mampu menulis kegiatannya
setelah bangun tidur setelah bangun tidur
saya main
Menulis
16

1 Penglihatan
sudah
rabun
Perintahkan klien untuk menggambar di
bawah ini




Klien: mampu menggambar seperti contoh
Menggambar

Interpretasi Hasil:
Skor: 22 Lansia memiliki fungsi mental baik

Pengkajian Afektif
Yesavage Geriatric Depression Scale (Geriatric Depression Scale)
No Item Ya Tidak
1 Apakah anda merasa nyaman dalam kehidupan ini
2 Apakah anda mengalami perubahan dalam melakukan
aktivitas dan hobi

3 Apakah anda merasa hidup ini hampa
4 Apakah anda sering merasa bosan
5 Apakah anda optimis terhadap masa depan
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan tejadi
7 Apakah anda merasa bahagia sepanjang waktu
8 Apakah anda sering merasa kesepian
9 Apakah anda lebih senang berada di rumah dari pada
keluar rumah dan mengerjakan sesuatu yang baru

10 Apakah anda mempunyai masalah dengan daya ingat
11 Apakah anda merasa senang dengan kehidupan saat ini
12 Apakah anda merasa tidak berharga
13 Apakah anda saat ini bersemangat
14 Apakah anda merasa situasi anda tidak ada diharapkan
15 Apakah anda merasa orang lain lebih baik dari anda

Interpretasi Hasil

Skor yang didapat 4 artinya klien tidak terindikasi depresi







17

Pengkajian Sosial
FAMILY APGAR
ITEM Hampir tidak
pernah
(0)
Kadang-
kadang
(1)
Hampir
selalu
(2)
A Saya puas dengan keluarga saya bersedia
memberikan bantuan saat saya ditimpa
masalah/kesulitan
2
P Saya puas dengan bagaimana keluarga saya
membicarakan sesuatu dan berbagi masalah
dengan saya
1
G Saya puas dengan kebebasan yang diberikan
keluarga saya untuk mengambil keputusan dan
mengembangkan kemampuan yang saya miliki
1
A Saya puas dengan kehangatan/kasih sayang yang
diberikan keluarga saya dan respon terhadap
perasaan saya (misal emosi, marah, sedih, atau
cinta)
2
R Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga
untuk menjalin kebersamaan
1

Interpretasi Hasil
Skor: 7 artinya klien memiliki fungsi keluarga baik


Pengkajian Spiritual

Pengkajian spiritual singkat dapat dengan menanyakan:
1. Apakah agama atau Tuhan penting bagi anda?
2. Apa sajakah sumber-sumber kekuatan dan harapan anda?
3. Apakah ada praktek-pratek/kegiatan keagamaan yang penting bagi anda? Apakah anda ada
masalah dalam menjalankannya?
4. Apakah sakit/keadaan anda saat ini berpengaruh terhadap perasaan anda terhadap Tuhan dan
praktek terhadap keyakinan anda? tidak
5. Apakah anda membutuhkan bantuan terkait spiritualitas? Jelaskan bentuk bantuan yang
diharapkan?

Hasil pengkajian spiritual:
18

Klien mengatakan sangat percaya pada Allah, Allah adalah satu-satunya tempat mengadu bagi
dirinya. Allah merupakan sumber kekuatan bagi klien untuk menjalani hidupnya, harapan klien
yaitu ingin selalu sehat. Kegiatan keagamaan sangat penting bagi klien, klien sering mengikuti
pengajian dan rajin shalat di mushola, klien mengatakan tidak mangalami kesulitan dalam
beribadah. Klien merasa keadaannya saat ini adalah takdir yang harus dijalaninya dan tetap
percaya bahwa Allah saying pada dirinya. Klien ingin tetap dibimbing untuk mengaji dan
berdzikir.

Pengkajian Lingkungan Tempat Tinggal Lanjut Usia
1. Berapakah kamar khusus untuk lanjut usia?
Kamar tidur Ada
Kamar mandi Ada
WC Ada
Dapur Tidak ada
Kamar duduk Tidak ada

2. Berapa jumlah ruang yang ada dirumah/tempat tinggal klien? 2
3. Apakah lanjut usia harus naik/turun bila masuk/keluar rumah? tidak
Bila ya, apakah keadaan tangga tersebut:
- Dalam keadaan baik, tidak licin Ya Tidak
- Cukup banyak jumlahnya untuk lanjut usia Ya Tidak
4. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman? Ya
5. Bagaimakah kebersihan rumah tersebut? Cukup bersih
Deskripsikan:
Lantai bersih, tidak licin
6. Apakah rumah cukup berventilasi? Ya
7. Apakah terdapat tanda-tanda penelantaran? Tidak
- Makanan basi di almari makan/lemari es ada
- Alat makan yang tidak dicuci ada
- Tumpukan pakaian kotor Tidak ada
- Lain-lain (sebutkan)
19

8. Daftar Keamanan
Ya Tidak
a. Apakah penderita dapat:
- Membuka/mengunci pintu
- Mencapai sakelar lampu
- Mencari pertolongan bila perlu
- Berjalan dalam rumah dengan aman
(WC, kamar mandi, meja makan, ruang tamu, dan
lain-lain)






b. Apakah terdapat bahaya yang jelas/nyata?
- Kabel listrik yang bertumpuk-tumpuk
- Penyinaran yang tak terang (siang/malam)
- Perabotan (besar/kecil) yang berserakan
- Perabotan/mebel yang taka man (mudah patah,
ringkih, mudah terguling, dan sebagainya?
- Karpet/keset atau lantai yang tak rata















9. Daftar Bahaya
(Tuliskan ya/tidak, atau ada/tidak)
A. Dari lingkungan rumah, pastikan bahwa hal berikut terpasang baik:
Ya 1. Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol disana-sini yang
dapat menyebabkan terpeleset/jatuh
Ya 2. Pencahayaan cukup terang dan tidak silau
Ya 3. Penempatan lampu cukup baik, terutama didekat tangga/jalan yang dilalui
antara tempat tidur dan kamar mandi. Sakelar lampu ditempat beresiko
tinggi kalai perlu dari jenis yang bisa berpendar
Tidak ada 4. Telepon diletakkan ditempat yang baik sehingga tidak perlu harus tergegas
untuk menjawab panggilan.
Ya 5. Kabel-kabel listrik tidak terletak dilantai. Bila perlu diperpendek dan
dipakukan ke dinding
Ya 6. Tidak terdapat barang berserkan dijalan menuju lampu (sekitar lampu)
20


B. Kamar mandi
Ya 7. Terdapat ril pegangan didaerah toilet dan bak mandi dan mudah dicapai bila
diperlukan
Ya 8. Permukaan lantai pancuran, bak mandi atau kamar mandi tidak licin dan
mudah dicapai bila diperlukan
Tidak 9. Belakang kaset harus berlapir karet yang tidak licin
Tidak 10. Drainase air harus baik, mencegah lantai licin setelah dipergunakan untuk
mandi

C. Kamar tidur
Tidak 11. Keset jangan sampai menjadi penghambat yang menyebabkan terpeleset
atau tergelincir, terutama yang ditempatkan dijalan menuju kamar mandi
Tidak 12. Terdapat meja disamping tempat tidur untuk meletakaan kacamata atau
barang lain, sehingga barang tidak diletakkan dilantai samping tempat
tidur
D. Dapur
Tidak 13. Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin
Ya 14.Tumpahan cepat dibersihkan untuk mencegah terpeleset
Tidak 15. Bahan untuk membersihkan dan memasak tidak diletakkan ditempat yang
terlalu tinggi (sehingga orang yang agak pendek tidak perlu memanjat)
atau diletakan terlalu rendah bagi orang yang sering merasa
pusing/ngilyeng setelah jongkok atau membungkuk
Tidak 16. Disediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci piring
Tidak 17. Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang letaknya
agak tinggi

E. Kamar Duduk
Tidak 18. Keset-keset tidak terletak diatas karpet atau terserak disana-sini
Ya 19. Mebel/perabotan diletakkan sedemikian rupa sehingga jalan yang dilalui
cukup lebar
21

Ya 20. Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia untuk duduk atau
bangkit.

F. Tangga
Ya 21. Terdapat ril pegangan yang kuat dikedua sisi anak tangga, termasuk anak
tangga ke lantai dasar
Ya 22. Lantai anak tangga tidak licin
Ya 23. Bahan/barang-barang tidak diletakaan dilantai anak tanga terbawah atau
lantai anak teratas
Tidak 24. Bila mungkin, anak tangga terbawah dan teratas diwarnai dengan warna
terang/warna mencolok untuk menandai awal dan akhir tangga

G. Di luar rumah
Tidak 25. Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaaan baik. Pada musim hujan
tersedia pasir untuk mencegah halaman/lantai menjadi licin
Tidak 26. Jalan harus bebas dari lumput atau air dimusin hujan sehingga mencegah
terpeleset/jatuh
Ya 27. Anak tangga/ril pegangan harus terpasang kuat/baik

22

B. Analisa Data
Data Problem Etiologi
DS:
Klien mengatakan:
Sering terbangun dimalam hari
Tidak bisa tidur lagi sesudah
terbangun
sering buang air kecil dimalam hari
sering kepikiran jika ada masalah di
kamar
ingin tidur tapi sulit sekali
DO:
Klien tampak:
sering menguap
Sering berbaring di tempat tidur
TD : 200/100 mmHg
Gangguan pola tidur b.d kurang control
tidur


DS:
Klien mengatakan:
Gatal-gatal pada badannya
Gatal sejak tinggal di panti
Sering menggaruk badannya jika
gatal
Sprei diganti sebulan sekali
Jika gerah atau berkeringat, mandi
DO:
Klien tampak:
Menggaruk badannya
Kulit kemerahan
Terdapat sedikit bercak-bercak
hitam
Risiko kerusakan
integritas kulit


23

DS:
Klien mengatakan:
Nyeri sendi
Suka kram pada kaki
Sering pusing
Nyeri di lutut sebelah kanan
Tidak kuat berdiri lama-lama
Skala nyeri 3
Nyeri masih bisa hilang dengan
pakai koyo
DO:
Klien tampak:
Sering berbaring di tempat tidur
Memakai koyo di kedua kakinya
Nyeri b.d ketunadayaan fisik

DS:
Klien mengatakan:
Penglihatannya kabur
Tidak dapat melihat jelas pada jarak
jauh
Pernah operasi katarak 1 tahun yang
lalu namun gagal
Pernah terjatuh sampai 8 x selama
tinggal di panti

DO:
Klien tampak:
Sudah tidak jelas melihat suatu
benda
Berjalan pelan-pelan dan pegangan
ke tembok
Lantai kamar mandi klien agak licin
dan becek
Berjalan harus dituntun
Risiko jatuh

Penurunan kekuatat
otot
C. Prioritas Masalah
1. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
2. Nyeri b.d ketunadayaan fisik
3. Risiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d
24

D. Rencana Keperawatan
Diagnosa keperawatan
Rencana keperawatan
Tujuan Intervensi
Gangguan Pola Tidur b.d kurang kontrol
tidur ditandai dengan:
DS:
Klien mengatakan:
Sering terbangun dimalam hari
Tidak bisa tidur lagi sesudah terbangun
sering buang air kecil dimalam hari
sering kepikiran jika ada masalah di
kamar
ingin tidur tapi sulit sekali
DO:
Klien tampak:
sering menguap
Sering berbaring di tempat tidur
TD : 200/100 mmHg
Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 4x8 jam diharapkan pola tidur klien
teratur

Kriteria Hasil:

Klien tidak terbangun saat tidur
Klien dapat tidur selama 8 jam
Klien tidak sering BAK pada malam
hari
TD : 130/90 mmHg
Sleep Enhancement (1850)

Kaji aktivitas klien sebelum tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang cukup
Kaji adanya efek obat pada pola tidur
pasien
Monitor pola tidur pasien dan lama
klien tidur
Perhatikan keadaan fisik yang
mengganggu tidur pasien
Monitor kegiatan yang dapat membuat
lelah untuk mencegah kelelahan yang
berlebih
Berikan lingkungan yang mendukung
untuk tidur
Dorong pasien untuk membuat tidur
yang teratur
Bantu menghilangkan situasi yang
membuat stress sebelum tidur
Monitor makanan dan asupan minuman
sebelum tidur
Kaji TTV setiap hari
Nyeri b.d ketunadayaan fisik ditandai
dengan
DS:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x8jam nyeri klien berkurang
MANAJEMEN NYERI
- lakukan pengkajian nyeri secara
25

Klien mengatakan:
Nyeri sendi
Suka kram pada kaki
Sering pusing
Nyeri di lutut sebelah kanan
Tidak kuat berdiri lama-lama
Skala nyeri 3
Nyeri masih bisa hilang dengan pakai
koyo
DO:
Klien tampak:
Sering berbaring di tempat tidur
Memakai koyo di kedua kakinya
TD : 200/100 mmHg
Criteria hasil :
- Skala nyeri 2
- Kram berkurang
- Nyeri di lutut berkurang
- Klien dapat berjalan agak jauh
- Klien dapat melakukan aktivitasnya
tanpa terganggu
- TD : 130/90 mmHg
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
- observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
- gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
- evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- kurangi faktor presipitasi
- kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- ajarkan tentang teknik non farmakologi
- berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
- evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- tingkatkan istirahat
Resiko jatuh b.d penurunan kekuatan otot
ditandai dengan
DS:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 3x8 jam resiko jatuh tidak terjadi
Pencegahan jatuh:
- Identifikasi deficit fisik yang
meningkatkan risiko jatuh.
26

Klien mengatakan:
Penglihatannya kabur
Tidak dapat melihat jelas pada jarak
jauh
Pernah operasi katarak 1 tahun yang
lalu namun gagal
Pernah terjatuh sampai 8 x selama
tinggal di panti

DO:
Klien tampak:
Sudah tidak jelas melihat suatu benda
Berjalan pelan-pelan dan pegangan ke
tembok
Lantai kamar mandi klien agak licin
dan becek
Berjalan harus dituntun

Criteria hasil :
- Klien tidak jatuh
- Identifikasi karakteristik lingkungan
yang meningkatkan risiko jatuh.
- Tanya persepsi klien tentang
keseimbangannya.
- Sediakan alat bantu jalan.
- Ajarkan klien meminimalkan injury.
- Manajemen lingkungan.
- Identifikasi perilaku atau faktor resiko
terjadinya jatuh
- Tinjau adanya riwayat jatuh pada pasien
- Ajarkan pasien bagaimana cara
mengurangi cedera saat jatuh
- Sediakan pencahayaan yang adekuat
untuk meningkatkan penglihatan
- Anjurkan pasien untuk tidak berjalan saat
lantai basah
Risiko Kerusakan Integritas Kulit ditandai
dengan:
DS:
Klien mengatakan:
Gatal-gatal pada badannya
Gatal sejak tinggal di panti
Sering menggaruk badannya jika gatal
Sprei diganti sebulan sekali
Jika gerah atau berkeringat, mandi
DO:
Klien tampak:
Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x8 jam diharapkan tidak terjadi
kerusakan integritas kulit

Kriteria Hasil:

Klien tidak mengeluh gatal
Tidak ada kemerahan di tubuh klien
Skin Care: Topical Treatments (3584)

Hindari menggunakan seprai bertekstur
kasar
Gunakan sabun antibakterial
Berikan bedak tabur pada kulit
Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan
kering
Gunakan alat perlengkapan tidur untuk
melindungi klien

27

Menggaruk badannya
Kulit kemerahan
Terdapat sedikit bercak-bercak hitam
Pressure Management
Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien

28

E. implementasi dan evaluasi

Tgl/jam No.dx Implementasi Evaluasi
4 Maret 2014
09.30 WIB



















10.00 WIB



1 Mengkaji aktivitas klien sebelum tidur
S :klien mengatakan setelah shalat isya langsung
tidur
O :-
Memonitor pola tidur pasien dan lama tidur
S: klien hanya tidur malam dari jam 22.00-03.00
WIB
O:-
Mengkaji adanya efek obat yang mempengaruhi
tidur
S: klien tidak minum obat sebelum tidur
O:-
Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup
O: klien tampak mendengarkan
S:
Klien mengatakan:
Tidak melakukan aktivitas sebelum tidur
Tidur setelah shalat isya
Tidur dari pkl 22.00 03.00 WIB
Tidak minum obat sebelum tidur

O:
Klien tampak:
Mengerti tentang yang dijelaskan

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Monitor kegiatan yang dapat membuat lelah untuk
mencegah kelelahan yang berlebih
Berikan lingkungan yang mendukung untuk tidur
Perhatikan keadaan fisik yang mengganggu pasien
Kaji TTV
2 mengkaji nyeri (lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi)
S : klien mengatakan nyeri di bagian lutut kaki
sebelah kanan, skala nyeri 3, nyeri hilang saat
S :
Klien mengatakan :
skala nyeri 3
nyeri di lutut
29























11.00 WIB






dioles minyak angin
O : klien tampak mengurut lututnya
mengkaji reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
O : klien tampak berbaring, terpasang koyo di
lutut kaki
kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
S : nyeri berasal dari pinggang dan menjalar
sampai kaki
O :-
mengkaji tekanan darah
O : 200/100mmHg

nyeri hilang saat dipasang koyo
tidak kuat berdiri lama
O :
Klien tampak :
terpasang koyo
lebih banyak di tempat tidur
TD : 200/100 mmHg
A :
Masalah nyrei belum teratasi
P :
Kaji karakteristik nyeri
Kaji skala nyeri
ajarkan tentang teknik non farmakologi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
tingkatkan istirahat
kaji TTV
3 mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh.
O : tidak tampak lingkungan yang berbahaya
Membantu klien untuk berjalan
O : klien dapat berjalan dengan dipapah
Mengidentifikasi perilaku atau faktor resiko
terjadinya jatuh
O : usia 92 tahun, penglihatan rabun
Mengkaji adanya riwayat jatuh pada pasien
S :
Klien mengatakan :
Pernah terjatuh 8x selama di panti
Biasanya jatuh tanpa alasan, tiba-tiba hilang
keseimbangan
O :
usia klien 92 tahun
Penglihatan sudah kabur
30









13.00 WIB
S : klien mengatakan sudah pernah jatuh 8x Jalan harus dipapah
A :
Risiko jatuh.
P :
mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh.
Membantu klien untuk berjalan

4 Memberikan bedak tabur pada kulit
O : klien tampak nyaman
Memastikan kebersihan seprai, bebas kerut dan
kering
S : klien mengatakan selalu membereskan
tempat tidurnya
O : tempat tidur tampak rapi dan bersih
Monitor kulit akan adanya kemerahan
S : klien mengatakan mulai gatal sejak tinggal di
panti, suka gatal diseluruh tubuh
O : tampak bercak-bercak merah di bagian dada
dan tangan
mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah gatal
O : klien tampak nyaman

S :
Klien mengatakan :
mulai gatal sejak tinggal di panti
sprei diganti tiap 1 bulan
biasa memakai bedak untuk mengurangi gatal
O :
Klien tampak :
Nyaman saat di oleskan bedak dan lotion
Tempat tidur bersih dan rapi
A :
Masalah belum teratasi
P :
Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan kering
Hindari menggunakan seprai yang bertekstur kasar
Berikan bedak tabur pada kulit
Gunakan selimut saat tidur

5 Maret 2014
08.30





1 Mengkaji pola tidur pasien
S : klien mengatakan tidur jam 21.00-03.30
Memonitor kegiatan yang dapat membuat lelah
untuk mencegah kelelahan yang berlebih
S : klien tidak melakukan apa-apa sebelum tidur

S:
Klien mengatakan:
Semalam tidur masih terbangun untuk BAK
Kalau tidur lampu tidak dimatikan
Tidur dari jam 21.00-03.30
Tidak tidur lagi sampai pagi
31



















10.00














Memperhatikan keadaan fisik yang mengganggu
pasien
S : klien mengatakan malam hari masih suka
BAK
Mengukur tekanan darah
O : 190/90 mmHg

O:
Klien tampak:
Banyak berbaring di tempat tidur
TD : 190/90 mmHg
A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Kaji tidur klien sebelumnya
Dorong pasien untuk tidur teratur
Bantu menghilangkan situasi yang membuat stress
sebelum tidur
Monitor asupan makanan dan minuman sebelum
tidur
Kaji TTV
2 Mengkaji karakteristik nyeri
Mengkaji skala nyeri
S : skala nyeri 3
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
O : klien dapat memperagakan dengan baik
Memberikan obat piroxicam 1x1 untuk
mengurangi nyeri
Mengkaji TTV
O : TD : 190/90 mmHg
S :
Klien mengatakan :
skala nyeri 3
nyeri di lutut
nyeri hilang saat dioles balsem
O :
Klien tampak :
lebih banyak di tempat tidur
TD : 190/90 mmHg
A :
32














11.30












13.00
Masalah nyeri teratasi sebagian
P :
Kaji karakteristik nyeri
Kaji skala nyeri
Evaluasi teknik relaksasi
berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
tingkatkan istirahat
kaji TTV
3 mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh.
O : tidak tampak lingkungan yang berbahaya
Membantu klien untuk berjalan
O : klien dapat berjalan dengan dipapah

S :
Klien mengatakan :
Biasanya jatuh tanpa alasan, tiba-tiba hilang
keseimbangan
O :
Jalan harus dipapah
A :
Risiko jatuh teratasi sebagian
P :
mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh.
Membantu klien untuk berjalan

4 Memberikan bedak tabur pada kulit
O : klien tampak nyaman
Memastikan kebersihan seprai, bebas kerut dan
kering
S : klien mengatakan selalu membereskan
tempat tidurnya
O : tempat tidur tampak rapi dan bersih
S :
Klien mengatakan :
biasa memakai bedak untuk mengurangi gatal
O :
Klien tampak :
Nyaman saat di oleskan bedak dan lotion
Tempat tidur bersih dan rapi
A :
33

Monitor kulit akan adanya kemerahan
S : klien mengatakan mulai gatal sejak tinggal di
panti, suka gatal diseluruh tubuh
O : tampak bercak-bercak merah di bagian dada
dan tangan
mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah gatal
O : klien tampak nyaman

Masalah teratasi sebagian
P :
Jaga kebersihan seprai, bebas kerut dan kering
Hindari menggunakan seprai yang bertekstur kasar
Berikan bedak tabur pada kulit
Gunakan selimut saat tidur

34

Anda mungkin juga menyukai