Anda di halaman 1dari 36

PRESENTASI KASUS

NEURALGIA
TRIGEMINAL
ANNISHYA SARI PARMANA
1102010030
FK-YARSI
PENGUJI :
Dr.Hj. Sasmoyohati, Sp.S
DEPARTEMEN SARAF
RSPAD GATOT SOEBROTO
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. U
Umur : 71 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 27/8/2014
Dirawat yang ke : -
Tanggal pemeriksaan: 27/8/2014

ANAMNESIS
Autoanamnesa 27 Agustus 2014, Pukul 10.00
KELUHAN UTAMA : Nyeri pada wajah sebelah kanan
KELUHAN TAMBAHAN : -

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Poliklinik Saraf RSPAD dengan keluhan nyeri pada
wajah sebelah kanan sejak 5 jam SMRS. Pada saat pasien datang
keluhan nyeri sudah mereda. Keluhan nyeri dirasakan mendadak.
Keluhan nyeri timbul setelah tersentuh pada bagian rahang bawah.
Keluhan nyeri yang dirasakan pada daerah pipi dan rahang bawah
sebelah kanan. Nyeri menyebar ke kiri (-). Keluhan nyeri yang
dirasakan pasien seperti tertusuk-tusuk. Pasien mengeluhkan bila
nyeri timbul, pasien merasa sulit untuk berbicara maupun makan.
Baal (-) atau mati rasa (-),Hiperlakrimasi (-), nyeri pada malam hari
(-) pusing (-) sakit kepala (-).


Pasien mengaku sudah pernah mengalami keluhan yang serupa
sejak 7 bulan yang lalu dan sudah berobat ke Poli saraf RSPAD.
Keluhan yang dirasakan terakhir muncul pada 4bulan SMRS. Pasien
mengaku keluhan nyeri tidak pernah muncul pada malam hari.
Pasien mengaku keluhan timbul bila pasien tidak rutin
mengkonsumsi obat-obatan yang sudah pernah diberikan.
Sebelumnya keluhan nyeri pada wajah muncul, 9 bulan SMRS
pasien mengaku sering mengeluh sakit pada bagian gigi geraham
bawah yang ditambal dan ludah terasa kental. Namun pasien
sudah mengobati giginya ke dokter gigi.
Pasien mengaku memiliki riwayat darah tinggi dan sakit diabetes.
Penyakit darah tinggi sudah diderita sejak 10 tahun yang lalu dan
diabetes sejak 4 tahun yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Herpes (-)
Tumor (-)
Trauma Kepala (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada yang menderita dengan keluhan yang sama
STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik
Gizi : Baik
Tanda Vital
TD : 150 / 80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7
0
C
PEMERIKSAAN FISIK

Limfonodi : Tidak ada pembesaran
Jantung : BJ I dan II Reguller, Gallop (-),
Murmur (-).
Paru-Paru :Suara napas vesikuler Rh. (-),
Wh. (-)
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Ekstremitas : Dalam batas normal


KEPALA
Bentuk : Normochepal
Simetris : Simetris
Pulsasi : Baik
Nyeri tekan : Tidak ada

LEHER
Sikap : Baik
Gerakan : Kesegala arah
Vertebra : Dalam Batas Normal
Nyeri tekan : Tidak ada

STATUS PSIKIATRIS
Tingkah laku : Wajar
Perasaan hati : Tenang
Orientasi : Baik
Jalan fikiran : Normal
Daya ingat : Baik

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran :CM E4/M6/V5 GCS:15
Sikap Tubuh :normal
Cara berjalan :normal
Gerakan abnormal : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL kanan kiri
Kaku kuduk : (-) (-)
Laseque : (-) (-)
Kernig : (-) (-)
Brudzinsky I : (-) (-)
Brudzinsky II : (-) (-)

NERVI CRANIALIS
N.I. (Olfactorius)
Daya penghidu : Dalam Batas Normal

N.II. (Optikus)
Ketajaman penglihatan : Dalam Batas Normal
Pengenalan Warna : Dalam Batas Normal
Lapang Padang : Dalam Batas Normal
Fundus : Tidak Dilakukan
N.III. (Occulomotorius) / N.IV. (Trachlearis) / N.VI (Abducen)
Ptosis : (-)
Strabismus : (-)
Nistagmus : (-)
Exoptalmus : (-)
Enoptalmus : (-)
Gerakan bola Mata
Lateral : Dalam Batas Normal
Medial : Dalam Batas Normal
Atas Lateral : Dalam Batas Normal
Atas Medial : Dalam Batas Normal
Bawah Lateral : Dalam Batas Normal
Bawah Medial : Dalam Batas Normal
Atas : Dalam Batas Normal
Bawah : Dalam Batas Normal

Pupil
Ukuran Pupil : 3mm / 3mm Penerngan Sedang
Bentuk Pupil : Bulat / Bulat
Isokor / anisokor : Isokor / Isokor
Posisi : sentral / sentral

Refleks cahaya langsung : (+) / (+)
Reflek cahaya tidak langsung : (+) / (+)
Reflek akomodasi / konvergensi : (+) / (+)

N.V. (Trigeminus) kanan kiri

Menggigit : Dalam Batas Normal
Membuka Mulut : Dalam Batas Normal
Sensibilitas : Dalam Batas Normal

N.VII. (Fascialis)
Pasif :
Kerutan kulit dahi : Simetris
Kedipan mata : Simetris
Lipatan naso labial : Simetris
Sudut mulut : Simetris
Aktif :
Mengerutkan dahi : Dalam Batas Normal
Mengerutkan alis : Dalam Batas Normal
Menutup mata : Dalam Batas Normal
Meringis : Dalam Batas Normal
Menggembungkan pipi : Dalam Batas Normal
Gerakan bersiul : Dalam Batas Normal
Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Dalam Batas
Normal
Hiperlakrimasi : Dalam Batas Normal
Lidah Kering : Dalam Batas Normal

N.VIII. (Acusticus)
Mendengar suara gesekan jari tangan : Dalam Batas
Normal
Mendengar detik arloji : Dalam Batas Normal
Test Schwabach : Tidak dilakukan
Test Rinne : Tidak dilakukan
Test Weber : Tidak dilakukan

N.IX. (Glossopharyngeus) : Dalam Batas Normal
N.X. (Vagus) : Dalam Batas Normal
N.XI. (Accesorius ) : Dalam Batas Normal
N.XII. (Hipoglosus) : Dalam Batas Normal




MOTORIK :
Gerakan : Baik kesegala arah untuk semua
ekstremitas.
Kekuatan : 5555 I 5555
5555 I 5555
Tonus : Normotonus
Trofi : Eutrofi
REFLEKS FISIOLOGIS

Refleks Tendon
Refleks Biceps : (+)/(+)
Refleks Tricep : (+)/(+)
Refleks Patella : (+)/(+)
Refleks Archiles : (+)/(+)
REFLEKS PATOLOGIS : kanan kiri

Hoffman Trommer : (-) (-)
Babinski : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Openheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaefer : (-) (-)
Klonus paha : (-) (-)
Klonus kaki : (-) (-)
SENSIBILITAS :
Dalam batas normal


KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN :
Dalam Batas Normal

FUNGSI OTONOM :

Miksi : Dalam Batas Normal


Defekasi : Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Catatan Rekam Medis MRI Kranial 16/4/2014
Kesan : Tidak ada kelainan pada daerah
percabangan N. V (trigeminus).

RESUME
Pasien perempuan usia 71 tahun datang dengan nyeri
pada wajah sebelah kanan sejak 5 jam SMRS. Keluhan nyeri
dirasakan mendadak. Keluhan nyeri timbul setelah tersentuh
pada bagian rahang bawah. Keluhan nyeri yang dirasakan pada
daerah pipi dan rahang bawah sebelah kanan.
Riwayat dengan keluhan yang sama sudah pernah
dirasakan sejak 7 bulan SMRS. Keluhan yang dirasakan terakhir
muncul pada 4 bulan SMRS. Pasien mengaku keluhan nyeri
tidak pernah terjadi pada malam hari. Keluhan timbul bila
pasien tidak mengkonsumsi obat dengan rutin. Riwayat
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu dan DM sejak 4 tahun yang
lalu.

NERVUS CRANIALIS
N. V (Trigeminus)
Sensorik : Normal
Motorik : Normal



Bebas Bebas
Bebas Bebas
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5
MOTORIK
Gerakan :





Kekuatan :
Tonus : normotonus
Trofi : eutrofi
SENSORIK
Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Catatan Rekam Medis MRI Kranial 16/4/2014
Kesan : Tidak ada kelainan pada daerah percabangan N. V
(trigeminus).

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIS : Facial pain (neuralgia)
DIAGNOSIS TOPIS : Nervus Trigeminal
DIAGNOSIS ETIOLOGI : Neuralgia trigeminal idiopatik

TATALAKSANA
Carbamazepin 2x200mg po
Rutin kontrol poli saraf
PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia
Quo ad sanationam : Dubia
Quo ad cosmeticum : Ad Bonam

ANALISIS KASUS
Pada pasien ini didiagnosis dengan neuralgia trigeminal hal ini
ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan umum, dan
pemeriksaan neurologis.
1. Anamnesis
Pasien mengeluhkan nyeri pada wajah sebelah kanan yang
menjalar pada daerah pipi dan rahang bawah. Keluhan nyeri
dirasakan tiba-tiba dan hanya pada sebelah wajah yang
dirasakan seperti tertusuk-tusuk sehingga pasien sulit untuk
makan maupun bicara. Pasien juga menyangkal adanya baal,
rasa tebal, ataupun mati rasa pada bagian wajah yang nyeri.

Neuralgia Trigeminal adalah gangguan unilateral ditandai
dengan shock-seperti nyeri listrik singkat, onset mendadak,
terbatas pada distribusi satu atau lebih divisi dari saraf
trigeminal.
(1)



Pada pasien ini didapatkan rasa nyeri pada daerah pipi
dan rahang bawah tanpa ada hipestesi. Sehingga pasien
sesuai dengan NEURALGIA TRIGEMINAL IDIOPATIK.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan
tidak ditemukan
adanya kelainan pada
pemeriksaan umum
maupun pemeriksaan
neurologis.

Sesuai dengan kriteria
neuralgia trigeminal
idiopatik, tidak
terdapat defisit
neurologis (motorik
dan sensorik).

Kriteria Diagnosis Menurut IHS
Pemeriksaan Penunjang
Catatan Rekam Medis MRI Kranial 16/4/2014
Kesan : Tidak ada kelainan pada daerah
percabangan N. V (trigeminus).

TATALAKSANA
Prognosis
Meskipun neuralgia trigeminal tidak terkait dengan
kehidupan pasien,namun morbiditas terkait dengan nyeri
wajah kronik dan berulang dapat cukup besar jika kondisi ini
tidak dikendalikan secara memadai. Maka prognosis dubia ad
bonam
(4)
.
DAFTAR PUSTAKA

1. Trigeminal Neuralgia. IHS Classification ICHD-II. [Online] [Cited: agustus 30, 2014.]
http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/04_teil3/13.01.01_facialpain.html.
2. Maharjo, Mahar. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat, 2009.
3. Treatment Option in Trigeminal Neuralgia. Obermann, Mark. 2, s.l. : Therapeutic
Advances in Neurological Disorders, 2010, Vol. 3.
4. Singh, Manish. Trigeminal Neuralgia. Medscape. [Online] mei 1, 2014. [Cited:
agustus 30, 2014.] http://emedicine.medscape.com/article/.
5. Neuralgia Trigeminal. Sunaryo, Utoyo. Probolinggo : PERDOSSI, 2010.
6. Trigeminal Neuralgia and Its Management. Benetto, Luke. s.l. : BMJ, 2007, Vol. 334.
7. Trigeminal Neuralgia. Eller, Jorge. 5, s.l. : Jurnal Of Neurosurgery, 2005, Vol. 18.
8. Differential Diagnostics of Pain in the Course of Trigeminal Neuralgia and
Temporomandibular Joint Dysfunction. M.PIHUT. Polandia : Hindawi Publishing
Corporation, 2014, Vol. 2014.

Anda mungkin juga menyukai