GONADAS

Cul es la gnada masculina? Y gnada femenina? todo esto inicia desde el

momento de la fecundacin. Cuando un espermatozoide fecunda a un ovulo, para
formar un embrin dependiendo de la carga cromosmica, de ese
espermatozoide, tendremos entonces dos tipos de sexos, sexo masculino 46 XY y
sexo femenino 46 XX.
En el momento del desarrollo embrionario, las gnadas son indiferenciadas hasta
cierto momento. En el que comienza a expresarse algunos genes contenidos en
una regin en el brazo largo del cromosoma Y que es el factor determinante de
testculo, estos se da solo cuando existe un cromosoma Y en la carga gentica
de ese embrin, si ocurre esto, si est presente los genes que constituyen el factor
determinante de testculo esa gnada indiferenciada en ese momento va a
diferenciarse en testculo. Cuando ocurre esa diferenciacin, que aparece estos
genes, el testculo se va a reorganizar, para formar entonces las estructuras
tubulares, que van a estar presentes clulas somticas y clulas germinales, y en
el intersticio entre tbulo y tbulo va encontrarse, otras clulas somticas
denominadas intersticiales. Que ocurre sino tenemos estos factores
determinantes de testculos? La diferenciacin que hace ovario es en forma
pasiva, porque no existe ningn factor determinante de ovario.
Que pasara entonces con los genitales internos y externos, que pasara con estas
gnadas en la etapa fetal?
Estar activa, funcionando? Lo
que secreta el testculo desde el
punto de vista endocrino es
testosterona, esta testosterona
son secretadas por las clulas
intersticiales o clulas de Leydig,
que se encuentra en los tbulos
seminferos. Por ende hay
produccin de testosterona
durante la etapa fetal.
Encontramos tambin secrecin
de otra hormona importante a
partir de estas clulas somticas
que tambin estn en el interior del tbulo que son las clulas de Sertoli que
secretan sustancias llamadas factor inhibitorio mulleriano o hormona
antimulleriana.
Al encontrarse estas clulas dentro de los tbulos, va actuar la hormona
antimulleriana sobre los conductos de muller. Si est presente esta hormona
antimulleriana no se va a desarrollar hacia el tero.
El aparato genital masculino est formado por:
Conductos deferentes, epiddimo, glndulas accesorias, glndulas accesorias,
prstata, vescula seminal. Esto es con respecto a los genitales internos.
Con respecto a los genitales externos tenemos el tubrculo genital y labios
escrotales.
Si estamos en presencia de testosterona el tubrculo genital dar origen al glande,
ocurriendo unos procesos que originaran as el pene. Y sino hay testosterona se
diferenciara porque se formara el cltoris, va ser ms abierto, originando as los
labios vaginales. Ocurriendo de esta forma la diferenciacin de los genitales
externos y los genitales internos.
El testculo si es funcionante desde la etapa fetal ya que hay produccin de
testosterona, el testculo fetal estar regulado por la parte del hipotlamo-hipfisis
durante la etapa fetal, ya que aunque exista bajas concentraciones de
testosterona, esto quiere decir que el hipotlamo e hipfisis regularan la funcin
testicular, a travs de las hormonas gonadotropinas.
En el hipotlamo se secreta las hormonas liberadoras de gonadotrpinas que son
FSH y LH, llamadas as porque estas actan ene le caso del ovario, en los
folculos, pero en el caso del varn estas actan sobre los tbulos seminferos,
especficamente sobre las clulas de Sertolli que estn en intimo contacto con las
clulas germinales que favorecen entonces la divisin y el desarrollo y
diferenciacin de las clulas germinales. Y la LH acta sobre las clulas
intersticiales para que produzcan testosterona, y esta inhibe la secrecin de LH y
de FSH por retroalimentacin negativa, o a nivel de las clulas nerviosas que
estn en el tallo cerebral inhiben la secrecin de GnRH, que estn en el ncleo
arcuato.
Sertolli tambin secreta sustancias endcrinas, como la inhibina que tambin
ejerce efectos de retroalimentacin negativa sobre la hipfisis anterior, inhibiendo
la secrecin de FSH y LH. Esto se mantiene as desde el momento que ocurre la
diferenciacin. Posteriormente esta secrecin de testosterona cambia en la
pubertad en su concentracin aumentando, debido a la sensibilizacin a los bajos
niveles de testosterona produciendo un aumento en la GnRH y por lo tanto
aumentando LH y FSH, por ello hay mayor produccin y diferenciacin celular.
Dnde pueden verificarse las alteraciones y los trastornos gonadales? Y cmo
llamaramos a esos trastornos gonadales? Aumento en la funcin de las gnadas
y disminucin en la funcin gonadal. Vamos a tratar Hipogonadismo.
Dnde podra haber alteraciones en el eje hipotlamo hipfisis gnada, para que
haya una disminucin en la funcin de las gnadas?
En hipfisis, debera existir algn trastorno que ocasione diminucin en la
produccin de FSH y LH. Que no haya produccin de la hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH). Que las gnadas no estn funcionando. Tambin que
haya una alteracin en los receptores de los esteroides sexuales, ubicacin
tambin en hipfisis e hipotlamo; alteracin de tipo cualitativa o cuantitativa, es
decir, alterada la estructura o en el nmero, provocando una resistencia.
Esta resistencia no solo va a estar presente a nivel del eje, sino tambin a nivel de
los rganos blancos. El efecto que produce estas hormonas esteroideas, al nivel
de los tejidos perifricos, no va a evidenciarse, por lo tanto se piensa en
hipogonadismo.
Clasificado:
1. Dependiendo del sexo donde se origine :
o Masculino
o femenino.
2. Fisiopatolgicamente la clasificacin del hipogonadismo segn el lugar
donde ocurre la resistencia:
Primario: A nivel de la glndula blanco, estamos hablando de hipotlamo-
hipfisis-gnada, el trastorno es en la gnada. En el caso de tiroides seria
hipotlamo-hipfisis- tiroides.
Secundario: Cuando ocurre en la hipfisis y en el hipotlamo.
Segn el funcionamiento hipotlamo hipfisis gnada, en este caso, el perfil
hormonal con alteracin de un hipogonadismo secundario:
o Nivel de testosterona estar disminuida, es la comprometida al
hipogonadismo, una falta de accin o efectos de la testosterona, en sus
rganos blancos.
o Niveles de gonadotrofina FSH y LH, estn disminuidas y en consecuencia
esta disminuida la produccin de hormonas sexuales por parte del
individuo.
o La concentracin de GnRH en el caso del hipogonadismo hipotalmico,
esta disminuido.
La GnRH se secreta al sistema porta-hipofisario y se comunica con la hipfisis
pasando por el tallo hipofisario, se no puede cuantificar en el laboratorio por la
dificultad de acceder al sistema porto-hipofisario y la vida media de la GnRH,
que es de minutos. Lo que se mide indirectamente es la secrecin FSH y LH.
En caso de hipogonadismo primario, el perfil hormonal seria:
o Nivel de testosterona baja por una alteracin gonadal
o En el eje hipotlamo- hipfisis- gnada, no hay retroalimentacin
negativa, por falta de testosterona y no se estimulan las neuronas del
hipotlamo para que secreten en mayor cantidad GnRH.



Hipoandrogenismo
Perfil Hormonal en Hipo - androgenizacin
FSH LH TESTOSTERONA
Hipoandrogenismo 1 Aumentada Aumentada Baja
Hipoandrogenismo 2 Baja Baja Baja
Androgenoresistencia Normal Aumenta Normal o
aumentada

Cuando existen alteraciones en los receptores hormonales para la testosterona
que se encuentran en el hipotlamo y en la hipfisis, en el perfil hormonal del
paciente como no hay retroalimentacin negativa la LH estar aumentada; porque
no hay forma de que ocurra efecto ya que o no existe el receptor o el receptor esta
alterado por lo tanto el receptor es como si no existiera, entonces
interneuronalmente las neuronas del hipotlamo favoreceran la secrecin de
GnRH, porque no est presente el ligando que favorecen que ocurra en el interior
de la clula mecanismos enzimticos que inhiban la produccin de GnRH,
entonces est libre la liberacin de GnRH y la LH estar aumentada. Y que
pasara con la FSH? La FSH estar normal.

Alteraciones que podemos tener con respecto al funcionamiento
del eje hipotlamo- hipfisis
Alteracin en la Gnada o glndula Blanco, que puede provocar trastornos
en la sntesis de los andrgenos en este caso ocasionando
Hipoandrogenismo primario.
una alteracin hipotlamo- hipofisaria provocando tambin una disminucin
de los Andrgenos, produciendo Hipoandrogenismo secundario.
O alteracin en los receptores que disminuye la accin de los andrgenos,
que producen en este caso andrgenoresistencia, la cual cursa con
resistencia perifrica a los andrgenos.
Si la alteracin est a nivel de la unidad hipotlamo- hipofisaria no hay FSH, LH o
ambas y la secrecin de testosterona estar baja.
Si el Hipoandrogenismo es primario, es decir existe alteracin en el testculo,
obviamente la testosterona estar baja y como no existe retroalimentacin
negativa hay aumento de LH y FSH.
Si ocurre como consecuencia de andrgenoresistente, la testosterona esta normal
o aumentada, como no hay retroalimentacin negativa, la secrecin de LH se
encuentra aumentada y como la alteracin es en los receptores para los
andrgenos y no as para la inhiban la FSH estar normal.
Dependiendo del momento en que se verifique alguno de estos trastornos:
andrognicos o andrgenoresistencia nosotros vamos a tener diferentes
manifestaciones clnicas.
Entonces si estamos hablando de la etapa fetal, y habamos recordado que existe
la diferenciacin de los genitales internos y externos una vez que ocurre la
fecundacin, las causas pudieran ser la andrgenoresistencia donde hay
alteraciones en los receptores o que existan enzimas que favorezcan la sntesis de
los andrgenos. Esto hace que ocurra una disminucin en la fusin o en la accin
de los andrgenos. Si es en la etapa fetal como esta baja la secrecin de
testosterona no hay una diferenciacin clara de los genitales externos y se podrn
parecer a los de la nia, lo cual puede confundir al mdico cuando revisa por
primera vez al paciente.
Cmo se puede saber el sexo del bebe si los genitales no estn claramente
diferenciados?
Se le hace un cariotipo para saber si es 46 XY o 46XX.
Por qu se le denominara a esa condicin pseudohermafroditismo masculino?
Un hermafrodita es una ser donde coexisten las dos gnadas; testculos y ovarios
(OT). En este caso no existe OT por eso se llama pseudohermafroditismo y se
llama masculino porque para diagnosticar la condicin hay que hacer el cariotipo,
en el complemento cromosmico existe un cromosoma Y eso es lo que define la
condicin pseudohermafroditismo masculino. Desde el punto de vista gentico o
cromosmico el individuo es un varn 46XY, si el trastorno se produce en la
pubertad ya no ser una andrgeno-resistencia pues eso manifiesta antes del
nacimiento podramos estar en presencia de un hipogonadismo primario o
secundario, entonces en el periodo puberal se afectaran fundamentalmente la
aparicin de los caracteres sexuales secundarios el paciente se parecer un nio.
El paciente puede tener:
Talla alta: por la deficiencia de testosterona que tiene 2 funciones sirve
para crecer y consolidar el cierre de las epfisis de los huesos largo
Aumento de la envergadura por encima de la estatura
Distribucin de la grasa a nivel de la cintura plvica
Menor desarrollo de la cintura escapular, que la hace parecer a una
mujer

Esta condicin se conoce tambin como eunucoidismo en el caso de la adultez
se van afectar la funcin reproductora y tambin la sexual el paciente puede
presentar de infertilidad y disminucin del lvido, no hay testosterona y no se
mantienen los caracteres sexuales.
En un hipogonadismo secundario LH y FSH estarn disminuidas pero esto no
nos permite diferenciar si es de origen hipotalmico o hipofisario, existen otras
pruebas no solo las estticas, (cuantificacin de la hormona) estas pruebas
implican la aplicacin de otros estmulos y otras hormonas denominadas pruebas
dinmicas, en el caso del hipogonadismo secundario se le administra al paciente
GnRH de forma exgena, se cuantifica FSH y LH se le administras GnRH y se le
vuelven a cuantificar las gonadotrofinas, si la alteracin est en el hipotlamo se le
administra GnRH aumentan la produccin de gonadotrofinas (FSH y LH), si est a
nivel de la hipfisis la prueba ser negativa, porque no hay la maquinaria
enzimtica para sintetizar o las clulas de la hipfisis no estn presentes o estn
destruidas.
Falla
hipotalmica
Prueba positiva

Falla hipofisaria Prueba negativa


Afinando el diagnostico se puede determinar si entre las causas
hipotalmicas hay defectos en la sntesis de las GnRH o en la liberacin en esos
casos se administra citrato de clomifeno que es un antiestrgeno y que bloquea a
los receptores de progesterona de estradiol o de Dihidrotestosterona, este
medicamento se ubica en los receptores del hipotlamo la testosterona y el
estradiol no pueden actuar, las clulas hipotalmicas responden aumentando la
produccin porque no hay retroalimentacin negativa y si hay aumento de la
produccin de la GnRH el trastorno ser de liberacin, si fuese un trastornos de
sntesis ( Cuando no estn presentes las enzimas necesarias para la sntesis o las
clulas) no hay produccin de GnRH.
Para saber si hay aumento de GnRH medimos las gonadotrofinas, si hay
respuesta es un trastorno de liberacin, si no hay respuesta el trastorno ser de la
sntesis. Esta prueba tambin se aplica para el sexo femenino.
Evaluacin Hormonal del Hipogonadismo
Prueba dinmica para la evaluacin del eje hipotlamo-hipofisis-gonada
Prueba con GnRH Prueba con citrato de
clomifeno
Alteracin
Positiva Negativa Falla hipotalmica
(defecto de sntesis de
GnRH)
Positiva Falla hipotalmica
(Defecto de liberacin de
GnRH)
Negativa Negativa Falla hipofisaria

Las causas pueden ser clasificadas como congnitas o adquiridas, entre las
congnitas hay una serie de sndromes pero solo vamos a revisar el sndrome de
Klinefelter, entre las adquiridas las causas infecciosas como la orquitis producida
por el virus de la parotiditis que tiene tropismo por el testculo, tumores
hipofisarios, radiacin craneal, medicamentosa, esto tambin es igual para el sexo
femenino en caso de hipogonadismo secundario.
Entre las causas secundarias tenemos el sndrome de Kallman donde no
hay clulas productoras de GnRH asociadas con el I par craneal (olfatorio) el
Paciente tendr adems de una deficiencia en la secrecin de GnRH tambin
tendr trastornos de la olfaccin (disminucin o ausencia del sentido del olfato)
En el hipogonadismo primario: Sndrome de Klinefelter (47,X).
Este sndrome se caracteriza porque tiene un cromosoma X adicional o varios
cromosomas X adicionales. Si bien para la mujer es necesario que existan dos
cromosomas X, para el hombre es fatal que exista ms de un cromosoma X sobre
todo porque cursa con retardo mental. En este sndrome existe una alteracin de
la funcin de las clulas testiculares (Sertoli, Leydig y las clulas que se van a
diferenciar hacia espermatozoides).
Si hay disminucin de la funcin de clulas de Leydig disminuye la
Testosterona, aumenta LH y FSH como consecuencia dela falta de
retroalimentacin negativa. Si no hay testosterona se van a presentar fallas
en la expresin de los caracteres sexuales secundarios, entonces nos
permite ver clnicamente el cuadro de eunucoidismo, esa poca testosterona
puede estar siendo aromatizada, es decir, transformada en estradiol, si
aumenta el volumen de estradiol puede aumentar el volumen de las mamas
lo que se conoce como ginecomastia.
Si se afectan las clulas de Sertoli no hay Inhibina ocurre entonces una
deficiencia en la retroalimentacin negativa.
Si se alteran las clulas que se diferencian hacia espermatozoides, habr la
ausencia de espermatozoides en el semen que se conoce como
azoospermia.
Causas del Sndrome de Klinefelter.
Son fundamentalmente disfunciones tanto meioticas como mitticas, lo que
permite que una de las clulas que vaya a ser fecundadas tenga dos cromosomas
XX.
Pacientes por lo general de talla alta.
Testculos pequeos.
Ginecomastia.
TRASTORNOS POR AFECTACION DE CELULAS
PRECURSORAS DE ESPERMATOZOIDES
Azoospermia Ausencia de espermatozoides en el
semen.
Oligozoospermia Disminucin de la concentracin de
espermatozoides en el semen.
Astenozoospermia Disminucin progresiva de la
movilidad.
Teratozoospermia Disminucin del % de formas
normales.
Oligoastenoteratozoosperm Disminucin del nmero, movilidad
y % de formas normales de
ia espermatozoides en el semen.
Hipospermia Disminucin del volumen seminal.

TRASTORNOS EN LAS GONADAS FEMENINAS
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la explicacin es la misma, puede haber
alteraciones en la unidad Hipotlamo-Hipfisis lo que ocasionara Hipogonadismo
secundario, o alteraciones a nivel del ovario que dar lugar a un Hipogonadismo
primario.
Desde el punto de vista endocrino, si hay una disfuncin en el ovario esto tendr
manifestaciones clnicas mediante alteraciones en el ciclo menstrual, habr
entonces amenorrea (ausencia de la menstruacin). A diferencia del hombre
cuyos ciclos son constantes y ms largos que el de la mujer. BUSCAR LA
DURACION DEL CICLO ESPERMATICO EN EL HOMBRE.
Entonces el ciclo menstrual va a iniciar con un signo clnico conocido como
menstruacin que no es ms que el producto de los cambios hormonales e
histolgicos que se dan en el organismo femenino y se encargan de regular la
funcin reproductiva.
En el hipogonadismo primario hay aumento de las gonadotrofinas por falta de
retroalimentacin negativa; en el caso del hipogonadismo secundario hay
disminucin de LH y FSH lo que provocara a disminucin de estradiol.
Amenorrea
1. Amenorrea Primaria
La amenorrea puede ser primaria cuando no ha ocurrido la menarquia.
2. Amenorrea Secundaria
Y se llama amenorrea secundaria cuando previamente la mujer ha menstruado
alguna vez en la vida, como en el caso del embarazo que ocurre una amenorrea
secundaria, la mujer ha menstruado pero durante el embarazo, se suprime la
menstruacin.
Amenorrea congnita o adquirida
Esa amenorrea tambin puede ser clasificada de acuerdo con la alteracin que la
produzca, causa congnita o causa adquirida, podr ser una amenorrea primaria
causada por hipogonadismo primario, secundario, todas la anteriores, ninguna de
las anteriores?
a) Hipogonadismo Primario
Ejemplo si usted tiene una paciente con una amenorrea primaria con un
hipogonadismo primario, que sugiere usted puede estar ocurriendo? Dnde
est la alteracin? En la gnada, y est presentando entonces amenorrea
primaria, cundo ocurri entonces la alteracin? Antes de que ocurra la
menarquia, es decir pudo haber sido durante la etapa fetal o pudo haber sido
durante la infancia.
En el caso del hipogonadismo secundario el trastorno dnde est? va a estar en
el hipotlamo o hipfisis, e igualmente tuvo que haber ocurrido antes de que
ocurra la menarquia (durante la etapa fetal o durante infancia). Es Congnita o
adquirida?, todas las anteriores, ninguna de la anteriores? Si es fetal puede ser
congnita o adquirida, es decir toda las anteriores.








Un Sx de Turner es una afectacin congnita que afecta a la gnada y que se
manifiesta con una amenorrea primaria.
El Sx de Kallman donde existe una afectacin del primer par craneal, es una
condicin congnita que afecta en este caso al hipotlamo, y que se manifiesta
como una amenorrea primaria.
Un traumatismo por ejemplo, o una radiacion en la gnada o a nivel del tallo
hipotlamo-hipofisario, me va causar un hipogonadismo primario o secundario
que se puede manifestar como amenorrea primaria, antes de la menarquia.
Amenorrea Secundaria
Y en el caso de la amenorrea secundaria con hipogonadismo primario, su causa:
congnita o adquirida, todas la anteriores, ninguna de la anteriores? Ninguna de
las anteriores. Tuvo que haber ocurrido la menarquia, o que otra explicacin
podemos dar? Porque si es congnita se manifiesta en el momento de la
pubertad.
Entonces aqu las causas serian adquiridas, la irradiacin, traumatismo que ocurre
despus de que la mujer ha menstruado.
Sx de Turner


Ejemplo entonces de hipogonadismo primario de causa congnita, el Sx de
Turner.
A diferencia del Klinefelter donde existe ms de un cromosoma X en este caso
falta uno de los cromosoma X y el cariotipo ser 45,X, que altera el desarrollo de
la produccin del desarrollo de los folculos en el ovario.
De manera que cuando la nia nace ya tiene una disminucin de la reserva
ovrica de los folculos ovricos y esto se va perdiendo a medida que van pasando
los aos es decir que para el momento de la pubertad prcticamente existen como
unos 400 folculos.
Entonces si no hay una funcin adecuada del ovario, obviamente no habr
produccin de los esteroides sexuales, estrgenos y progesterona, salvo que no
aparezcan las caractersticas sexuales secundarios entonces se conoce como
espanpinismo sexual, que se manifiesta como amenorrea primaria.
Si no hay estrgenos y progesterona no hay retroalimentacin negativa ocurre un
aumento de los niveles de LH y de FSH.
El Sx de Turner tambin cursa con otro tipo de malformaciones, no solo en el
tracto genital sino tambin en nuestros rganos sexuales, por ejemplo hay falta de
desarrollo en el tero, de los oviductos que no est creciendo, hipoplasico, van a
haber malformaciones de otros rganos: cardiacos, renales, hay una implantacin
baja del cabello puede que lo tenga ms abajo en la nuca, puede tener un trax
en tonel, un cubito valgus, un aumento del ngulo entre el brazo y el antebrazo,
problemas a nivel cervical.
Y cuando nacen estos nios van a tener una caracterstica muy particular, que es
lo que permite a los pediatras poder sospechar que haya un trastorno de este tipo
y es que ellos nacen con un edema del dorso del pie, entonces el paso siguiente
es hacerle un cariotipo a esa nia para saber si falta un cromosoma.
Es uno de los Sx endoncrinos que tambin est asociado a talla baja.
Ellos pueden ser susceptibles tambin de tratamiento con hormona de
crecimiento, para paliar un poco este problema.
Y en algunos casos se puede inducir la menstruacin con Gonadotropina y ese
tipo de cosas, pero simplemente con fines no reproductivos pues ellos no tienen
reserva para ese ovario.
Trax en tonel, manos rudimentarias, cuello largo, circunferencia abdominal,
cubito valgo, poco desarrollo del endocervix.