1

STATUS PSIKIATRI


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pendidikan terakhir : D3
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Bekasi
Tanggal masuk Rumah Sakit : 10 September 2014
Riwayat perawatan : Tahun 2009 RSIJ Klender
Tahun 2011 RSIJ Klender
Tahun ini 2014 RSIJ Klender

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari :
- Autoanamnesis tanggal :
13 September 2014 (Jam 16.00 WIB).
14 September 2014 (Jam 11.00 WIB).
15 September 2014 (Jam 10.00 WIB).
- Alloanamnesis tanggal :
15 September 2014 (dengan Suami Pasien Tn.S Melalui telepon).
- Rekam medis.

A. Keluhan Utama
Marah-marah.




2

B. Keluhan tambahan
Curiga terhadap suami, bibi dan sepupunya, serta tetangga rumahnya.
Gelisah, Gaduh (membanting barang di rumah).
Sering menyendiri dikamar.
Sedih ketika mengingat anaknya di rumah.

C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dirawat di RSJIK (Rumah Sakit Jiwa Islam Klender) dibawa oleh
Suami pasien dan Ayah kandungnya pada tanggal 10 September 2014. Alsan
Keluarga pasien membawanya ke RSJI Klender dikarenakan prilakunya sudah
merepotkan, dan dirumah pun pasien tidak dapat merawat dirinya.
Gangguan yang dialami pasien dimulai tiga bulan yang lalu, dimana pasien
memulai pertengkaran dengan suaminya dikarenakan pasien mendapatkan
firasat bahwa suaminya berselingkuh dengan murid SMA di tempat suaminya
bekerja. Firasat itu diakui pasien didapatkan saat pasien selesai solat tahjud dan
hajat. Pasien mulai membanting barang-barang dirumah karena suaminya tidak
jujur kepdanya. Saat pasien mencurigai suaminya selingkuh, pasien selalu
mengunci pintu rumahnya agar suaminya tidak dapat pergi bekerja, dan hal ini
dilakukan pasien berulang kali. Pasien kerap kali kesal dengan tingkah laku
suaminya yang selalu memberinya obat-obtan yang membuat dirinya
mengantuk sehingga tidak bisa bekerja menjaga warung.
Satu bulan yang lalu menurut penuturan suaminya, pasien mulai gelisah, dan
terlihat marah-marah tanpa sebab ketika sedang menjaga warung dan bicara
pasien sudah mulai kacau. Ketika kesal pasien sering membanting barang
dirumah. Pasien merasa kesal terhadap tetanggnaya, karena menurut pasien dia
yakin bahwa tetangganya sedang membicarakan dirinya dan kehidupan rumah
tangganya (Pasien tidak dapat memastikan apa yang dibicarakan oleh
tetangganya). Pasien dari dulu (Sejak tahun 2009) sampai sekarang selalu
curiga terhadap Bibinya yang bernama Uwa Juroh , dan anaknya yang bernama
Yanti. Pasien curiga terhadap mereka karena mereka selalu iri terhadap
kehidupan keluarganya, dan tidak suka kalau dirinya berhasil menjalankan
bisnis warung klontongan dirumahnya yang baru saja dimulainya. Dan selalu
memfitnah dirinya sehingga setiap pasien bekerja dikantoran dan melamar
3

menjadi PNS tidak pernah berhasil. Pasien mengaku rasa curiga tersebut
datangnya dari firasat dan pikirannya yang tidak enak setiap kali berada di dekat
mereka dan rasa curiga tersebut selalu muncul setiap kali pasien melihat
orangnya.
Suami pasien mengatakan sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit,
pasien menolak untuk minum obat, dengan alasan kalau meminum obat tersebut
pasien merasa ngantuk, dan akhirnya tidur sehingga tidak dapat bekerja dan
curiga kepada suaminya akan pergi selingkuh saat dia tertidur. Prilaku saat
pasien dirumah selalu mengunci pintu rumahnya agar suaminya tidak dapat
pergi bekerja dan hal ini membuat suami pasien kesal karena tidak dapat pergi
kerja dan terpaksa harus bolos kerja untuk mengurus istrinya, dan ketika
diingatkan minum obat pasien selalu marah-marah, akhirnya setiap malam
pasien gelisah sulit tidur, bicarapun semakin ngacau, dan sering menyendiri
dikamar, dan pasien malas mandi. Saat ditanyakan alasan mengurung diri di
kamar karena pasien mengaku bahwa dirinya pemalu, dan takut jika keluar
rumah akan di provokasi, dan di fitnah oleh para tetangganya.
Saat ini pasien mengaku sudah tidak mendengar bisikan-bisikan. Perasaan
pasien saat ini mengaku sedih karena teringat terhadap anaknya, pasien takut
anakya mendapat perlakuan yang jahat dari uwa Juroh dan Yanti, dan pasien
sedih karena suaminya jahat telah membawa pasien ke RSJIK, dan pasien takut
kalau suaminya selingkuh.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Awal mula pasien merasa sakit tahun 2009 ketika pasien berusia dua
puluh enam tahun. Pasien mulai dirawat yang pertama kali di RSJI
Klender karena sejak satu minggu pasien gelisah, dan murung terbebani
dengan pekerjaannya yang gajinya kecil, mulai merasakan adanya suara
bisikan yang tidak ada sumbernya. Curiga terhadap oarang-oarang yang
didekatnya memfitnah dirinya.
Kejadian sebelum sakit pasien ditinggal nikah oleh pacarnya, pacarnya
nikah dengan temannya dan membuat pasien sangat stres terhadap
kejadin ini, pasien curiga kepada yanti yang telah membuka semua
aibnya dan membuatnya gagal menjadi PNS.
4

Pasien kembali dirawat kedua kalinya pada tahun 2011 alasn dirawat
karena sejak satu minggu pasien, tidak bisa tidur, sering bengong,
gelisah, lebih suka menyendiri dikamar dan curiga terhadap Yanti
bahwa dirinya tidak dapat bekerja lagi di TK IT karena difitnah
mengambil uang TU saat satu kantor dengannya.Tidak mau minum obat
yang diberikan dokter. Dan pasien tidak mau makan selama 1 minggu.
Merasa dirinya tidak berguna sebagai istri.
Saat ini 2014 dirawat karena marah-marah tidak jelas, gaduh gelisah
mencurigai suaminya selingkuh, curiga kepada yanti dan tetangganya
yang membicarakan tentang dirinya dan iri terhadapnya, tidak mau
minum obat.

2. Riwayat Gangguan medis
Pasien menyangkal pernah mengalami penyakit hipertensi, DM, Asma dan
gangguan medis lain disangkal.

3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif
Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi obat- obatan terlarang dan lain
sebagainya.

III. RIWAYAT HIDUP
A. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak yang dikehendaki oleh orang tuanya. Pasien
dilahirkan dalam keadaan cukup bulan. Tidak terdapat cidera / cacat saat
dilahirkan.

B. Riwayat masa kanak awal ( 0-3 tahun )
Pasien diasuh oleh ibu kandungnya dan diberikan ASI hingga usia 6 bulan.
Tidak ada cacat bawaan yang ditemukan, perkembangan fisik pasien cukup
baik, pola perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti kebanyakan
anak yang normal. Pasien dapat tumbuh normal, tidak ada riwayat kejadian
trauma kepala dan kecelakaan saat itu.

5

C. Riwayat masa kanak pertengahan ( 3-11 tahun )
Pasien masuk sekolah dasar ketika usia 6 tahun, selama sekolah dasar pasien
dinilai tidak banyak bertingkah, pasien pendiam cukup mempunyai teman
dekat Pasien juga bukan anak yang pendendam. Prestasi pasien di sekolah
biasa-biasa saja, tidak pernah mendapatkan juara kelas dan tidak pernah
tinggal kelas.

D. Riwayat remaja
Semasa remaja pasien mengatakan tidak mempunyai banyak teman, teman
kuliah hanya beberapa saja yang dekat, dirinya cukup pendiam dan merasa takut
kalau berteman banayk, teman-temannya berbuat tidak baik.

E. Masa Dewasa
1. Riwayat pendidikan
Pasien melakukan pendidikan formal dari mulai SD,MTS, SMA dan D3
komputer. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan mudah dalam menangkap
pelajaran di sekolah.
2. Riwayat pekerjaan
Saat ini pasien tidak bekerja, pasien hanya menjalankan usaha membuka
warung klontongan di rumahnya. Namun sebelumnya pasien pernah bekerja
sebagai guru SD IT pada tahun 2007-2008, mengajar murid kelas 5 SD
kemudian berhenti karena lingkungan sekolahnya tidak enak.
Tahun 2011 bekerja sebagi guru TK IT kemudian berhenti menurut
pengakuan pasien difitnah mengambil uang TU.
3. Riwayat pernikahan
Pasien menikah pada usia 21 tahun, pada tahun 2010, dan dikarunia satu anak
berjenis klamin perempuan pada tahun 2011. Pasien mengaku pernikahannya
karena dijodohkan. Walau dijodohkan pasien merasa sayang pada suaminya.
4. Riwayat agama
Pasien beragama islam dengan pendidikan agama pasien yang didapat dari
pendidikan formal dan non formal. Pasien rutin beribadah, sering solat tahjud,
solat hajat dan puasa sunah.
6

5. Riwayat psikoseksual
Pasien tidak pernah memiliki gangguan dalam riwayat psikoseksual.
6. Riwayat aktivitas sosial
Pasien selama ini memiliki hubungan yang tidak baik dengan lingkungan
sekitarnya. Pasien selalu beranggapan bahwa tetangganya selalu menggosipi
tentang dirinya. Pasien jarang keluar rumah, dirinya mengaku takut di fitnah.
7. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.

8. Riwayat keluarga
Pasien adalah anak pertama dari enam bersaudara. Kedua orang tua pasien
masih hidup. Kedua orang tuanya berasal dari kultur yang sama yaitu suku
Betawi. Hubungan antar adek-adeknya dirasa baik oleh pasien.

Genogram Keluarga




7

9. Situasi kehidupan sekarang
Saat ini pasien tinggal dengan suami dan anaknya. Lingkungan rumahnya
dekat dengan rumah kedua orang tuanya. Pasien tinggal di lingkungan padat
penduduk, namun itu merupakan rumah pasien sendiri.

10. Persepsi dan harapan pasien serta keluarga
Pasien ingin pulang dan tinggal bersama suami dan anaknya, pasien ingin tahu
apakah suaminya masih sayang dengannya atau tidak.

IV. STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaaan tanggal 14 September 2014 bertempat dibangsal RSJIK.

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien adalah seorang perempuan dengan tinggi badan sekitar 165 cm.
Pasien berambut hitam lurus, pendek, dan terlihat tidak rapih. Pasien
terlihat kotor, karena jarang mandi dan pasien sedikit berbau. Kulit
sawo matang. Pasien terlihat sesuai dengan usianya. Pada saat
diwawancara pasien menggunakan baju tidur berwarna orange motif
beruang, dan celana tidur panjang berwarna orange motif beruang.
Pasien tampak gelisah, dan sedih pasien lebih sering berada di dalam
kamar sambari tiduran.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara pasien tiduran, berhadapan dengan pemeriksa
pasien tidak mau pergi dari kamarnya selama wawancara.
Selama wawancara pasien hanya tiduran, dan sesekali terlihat sedih
kemudian menangis ketika sedang mengingat anak dan suaminya.
Pada awal wawancara pasien terlihat gelisah dan acuh, tetapi
kemudain pasien mulai bersikap kooperatif, pasien tidak nampak
tegang. Pasien tidak ada perlambatan psikomotor dan gerakan tubuh.
Pertanyaan yang ditanyakan dijawab dengan baik dan sesuai dengan
pertanyaan.

8

3. Pembicaraan
Irama : Teratur
Kecepatan : Sedang
Volume : Baik
Kelancaran: Lancar

4. Sikap terhadap pemeriksa
Pada awalnya pasien bersikap acuh terhadap pemeriksa, setelah
dilakukan pendekatan akhirnya pasien mau diajak berbicara dan
menjawab pertanyaan yang diajukan.

B. MOOD, AFEK DAN KESERASIAN
Mood : Hipotimia
Afek : Serasi
Keserasian : Serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
Auditorik : tidak ada
Visual : tidak ada
Taktil : tidak ada
Olfaktori : tidak ada
Gustatorik: tidak ada
2.Ilusi : tidak ada
3.Depersonalisasi : tidak ada
4.Derealisasi : tidak ada

D. PIKIRAN
1. Proses :
Kontinuitas
Blocking : tidak ada
Assosiasi longgar : tidak ada
9

Inkoheren : tidak ada
Flight of idea : tidak ada
Sirkumstansia : tidak ada
Tangensial : tidak ada
Neologisme : tidak ada
Word salad : tidak ada

2. Isi pikir :
Preokupasi : Pasien ingin pulang, kangen terhadap anaknya
Waham
Waham bizzare : tidak ada
Waham sistematik : tidak ada
Waham nihilstik : tidak ada
Waham paranoid : tidak ada
Waham kebesaran : tidak ada
Waham kejaran : ada
Waham rujukan : ada
Waham dikendalikan : tidak ada
Thought of withdrawl : tidak ada
Thought of insertion : tidak ada
Thought of broadacasting : tidak ada
Thought of control : tidak ada
Waham cemburu : ada
Obsesi : tidak ada
Kompulsif : tidak ada
Fobia : tidak ada
Ide bunuh diri : tidak ada

G. FUNGSI KOGNITIF DAN SENSORIUM
1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : compos mentis
2. Orientasi


10

Waktu :
Cukup Baik (Pasien mengetahui hari, bulan, tahun berapa, jam serta
dapat membedakan antara siang dan malam saat diwawancara,
namum pasien tidak dapat mengetahui tanggal saat diwawancarai).
Tempat :
Cukup Baik (Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RSJI
Klender).
Orang :
Kurang (Pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter muda,
namum pasien menutup diri terhadap teman sekamrnya, yang pasien
kenal hanya satu orang. Pasien jarang ngobrol dengan teman
sekamrnya dan tidak mengetahui semua nama teman sekamarnya
hanya hafal wajahnya saja).
3. Daya Ingat
Jangka panjang : Baik (Pasien mengingat tempat ia sekolah,
dari SD sampai SMA).
Jangka sedang : Baik (Pasien mengingat sudah berapa lama
berada di RS).
Jangka pendek : Baik (Pasien dapat mengingat menu sarapan
saat pagi hari ).
Jangka segera : Baik (Pasien dapat mengingat 3 benda dan
dapat mengulangnya kembali setelah 5 menit diajak bicara).

4. Konsentrasi dan Perhatian : Baik (pasien dapat dapat mengeja dari
belakang kata DUNIA, pasien dapat menjumlahkan pengurangan 100 dengan
7).
5. Kemampuan membaca & menulis : Baik (Pasien dapat membaca dan
menulis kalimat pejamkan mata anda ).
6. Kemampuan Visuospasial : Baik (Pasien dapat membuat gambar jam
02:15 siang hari).
7. Pikiran Abstrak : Baik (Pasien mampu mengetahui arti dari panjang
tangan ).
11

8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi : Baik (Pasien mengetahui presiden
RI yang terpilih saat ini ).

H. DAYA NILAI
a. Daya dan Nilai sosial : Kurang baik (Pasien tidak pernah keluar kamar
untuk berintraksi dengan teman-temannya. Hanya satu orang yang pasien
kenal dikamarnya, pasien jarang mengobrol dengan teman sekamarnya).
b. Uji Daya Nilai : Baik (Jika ada dompet yang terjatuh pasien
akan mencari tau alamtnya melalui KTP dan dikembalikan, jika tidak ketemu
alamatnya maka pasien akan membawanya ke kantor polisi).

I. REALITY TESTING ABILITY
Penilaian Daya Realita ( RTA ) : Terganggu

J. TILIKAN
Tilikan : Derajat 1 (Pasien menyangkal sepenuhnya bahwa dirinya sakit).

K. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pada waktu yang berbeda, pasien memberikan kesimpulan jawaban yang sesuai
dengan keterangan yang diberikan suaminya.

V. STATUS FISIK
A. Status Internus
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaraan : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x / menit
Frekuensi Nafas : 22 x / menit
Suhu : afebris




12

Mata dan THT : dalam batas normal
Mulut dan Gigi : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : dalam batas normal

B. Status Neurologis
Gangguan rangsang meningeal : tidak ada
Mata
gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)
Persepsi : Baik
Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor
Rangsang Cahaya : Reaksi cahaya (+/+)
Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinator : Baik
Refleksi : Baik

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Identitas
Pasien adalah seorang perempuan berusia 31 tahun, beragama Islam, status
pernikahan menikah dan dikaruniai seorang anak. Saat ini pasien bekerja
menjaga warung dirumahannya. Pasien tinggal di daerah cikarang bersama
suami dan anaknya.
Riwayat Psikiatri
Pasien mengaku merasa curiga terhadap orang-orang disekitar rumahnya.
Seperti pada suami, sepupu dan tetangganya. Pasien selalu merasa
mendapatkan firasat bahwa orang-orang tersebut jahat kepadanya. Rasa
curiga tersebut datangnya dari pikirannya yang tidak enak setiap kali berada di
dekat mereka.
13

Status Mental
Penampilan pasien saat dilakukan anamnesis tampak tidak rapi, pasien terlihat
kotor, karena jarang mandi dan pasien sedikit berbau penampilan pasien
sesuai usia pasien. Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif.
Dalam pembicaraan pasien tampak menjawab dengan spontan, artikulasi baik,
volume normal dan kecepatan bicara sedang. Suasana perasaan pasien tampak
hipotimia, afek serasi kesesuaian serasi. RTA pasien terganggu adanya waham
rujukan, waham kejar, waham cemburu. Tilikan pasien adalah derajat 1.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Diagnosis Aksis I (Gangguan klinis dan kondisi yang menjadi perhatian
klinis)
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna tersebut maka kasus ini digolongkan
ke dalam Gangguan Jiwa. Gangguan kejiwaan ini di kelompokkan sebagai
Skizofrenia Paranoid. Maka menurut PPDGJ III, termasuk pada (F20.0)
Skizofrenia Paranoid sesuai dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Sebagai tambahan:
- Halusinasi dan atau waham harus menonjol;
Waham dapat berupa hampir setiap jenis . Pada pasein terdapat
Waham rujukan dimana pasien merasa curiga Bibinya Uwa
Juroh dan sepupunya Yanti selalu memfitnah dan membuka
aibnya, curiga tetangganya membicarakan dirinya.
Waham kejar Pasien curiga kepada yanti karena membuat
dirinya tidak lulus PNS, dan setiap kali bekerja dikantoran
selalu tidak berhasil.
Waham cemburu pasien selalu curiga suaminya selingkuh.
- Tidak adanya gangguan afektif serta gejala katatonik secara
relatif tidak nyata/ menonjol.
Diagnosis Aksis II (Gangguan kepribadian dan retradasi mental)
Ciri Kepribadian paranoid.

14

Diagnosis Aksis III (Kondisi medik umum)
Tidak ditemukan kelainan organobiologis.

Diagnosi Aksis IV (Problem dengan kelompok pendukung utama)
Pasien tidak patuh minum obat.
Problem berkaitan dengan lingkungan sosial.

Diagnosis Aksis V (Penilaian fungsi secara global)
GAF sekarang 60-51= gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Aksis II : Ciri kepribadian Paranoid.
Aksis III : Tidak ditemukan gangguan organobiologis.
Aksis IV : Pasien tidak patuh minum obat, dan Problem berkaitan dengan
lingkungan sosial.
Aksis V : GAF sekarang 60-5.

IX. DAFTAR MASALAH
1. Problem organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik dan
fisik.
2. Problem psikologik dan prilaku : Mood hipotimia, waham rujukan,
waham kejaran, waham cemburu.
3. Problem keluarga dan sosial : Kurangnya kepatuhan minum obat
dalam diri pasien, Kurangnya sosialisasi pasien pada lingkungannya.

X. RENCANA TERAPI
A. Farmakologi :
Risperidone 2mg 2 x 2
Triheksiphenidyl 2mg 2 x 2



15

B. Non Farmakologi : Psikoterapi

Psikoterapi Suportif
Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah serta memberikan dorongan agar pasien lebih
terbuka, sering bercerita dan selalu berkomunikasi terhadap
keluargannya dan orang lain agar masalah yang dihadapinya menjadi
tidak terlalu membebani pikirannya, serta tidak dapat menanggapi
sebuah massalah terlalu serius sehingga membuatnya tidak dapat
menjalani kehidupan.

Psikoterapi keluarga
Memberikan nasihat kepada keluarga untuk bersama-sama membantu
dan mendukung kesembuhan baik mental, jiwa, emosi dan rohani
pasien dalam kesinambungannya dengan pemulihan kesembuhan yang
seutuhnya.
Mengawasi pemberian obat terhadap pasien, memastikan bahwa
pasien benar-benar meminum obatnya.

XI. PROGNOSIS
Quo Ad Vitam : Bonam
Quo Ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo Ad Sanactionam : Dubia ad malam

Faktor yang memperberat:
o Adanya prilaku menarik diri
o Sering relaps

Faktor yang memperingan:
o Dukungan dari keluarga (Suami) dari segi motivasi untuk sembuh
sangat baik.
o Sudah menikah.
o Tidak ada gangguan neurologis