PENATALAKSANAAN EPISTAKSIS

Dr. Effy Huriyati, Sp.THT-KL

Pendahuluan
Epistaksis adalah perdarahan aktif dari hidung dan merupakan kasus
gawat darurat yang sering terjadi di bagian THT-KL dan dapat berakibat fatal.
1-4

Pada kebanyakan kasus, perdarahan dapat berhenti secara spontan, terutama
pada pasien muda, hanya 1-2% kasus yang membutuhkan tindakan
pembedahan.
1,2


Anatomi
Hidung adalah organ yang kaya akan vaskularisasi dan menerima suplai
darah dari cabang arteri karotis interna dan eksterna. Rongga hidung (kavum
nasi) dibagi menjadi 3 bagian utama, yaitu kavum nasi anterior, posterior dan
superior.
5
Kebanyakan epistaksis berasal dari anteroinferior septum hidung yang
dikenal dengan area Little, yang disuplai oleh pleksus Kiesselbach (gambar 1).
Pleksus ini merupakan anastomosis dari tiga arteri terminal yaitu arteri
sfenopalatina, arteri etmoid anterior dan posterior serta arteri palatina
mayor.
3,5,6,7

Kavum nasi bagian posterior disuplai oleh anyaman vena yang dikenal
dengan pleksus Woodruff, yang merupakan anastmosis dari arteri sfenopalatina,
arteri palatina descenden dan kontribusi kecil dari arteri etmoid posterior.
5,7



Gambar 1. Vaskularisasi septum nasi
5

Epidemiologi
Sekitar 60% populasi diperkirakan pernah mengalami sekurang-
kurangnya satu episode epistaksis dalam hidupnya. Dari kelompok ini, 6%
populasi membutuhkan penanganan medis dan 1,6 dari 10.000 membutuhkan
rawat inap.
1,7,8
Di Taiwan, ditemukan sebanyak 68,6% kasus epistaksis yang
datang ke ruang emergensi. Di Spanyol, kasus ini ditemukan sebanyak 13,3%. Di
Amerika Serikat, diperkirakan 1 dari 200 kunjungan ke ruang emergensi
merupakan kasus epistaksis. Laki-laki lebih sering ditemukan pada kasus
epistaksis yang kebanyakan disebabkan sekunder oleh trauma.
3,6

Insidensi epistaksis bervariasi secara luas menurut umur. Terdapat
distribusi bimodal dengan puncak pada anak dan dewasa muda dan dewasa tua
(usia 45-65 tahun).
7


Etiologi
Penyebab epistaksis dapat bersifat lokal maupun sistemik (tabel 1).
Penyebab lokal biasanya berhubungan dengan masalah pada hidung, sinus
paranasal dan nasofaring. Sementara itu, penyebab sistemik disebabkan oleh
kelainan kardiovaskular, kelainan hematologi, penggunaan obat antikoagulan
dan penyebab lainnya yang bersifat sistemik. Trauma merupakan penyebab
tersering terjadinya epistaksis. Neoplasma juga merupakan penyebab utama
epistaksis, terutama pada pasien dengan usia di atas 40 tahun.
1,3,7


Tabel 1. Etiologi Epistaksis
1,7,8
Penyebab Lokal Penyebab Sistemik
Sering Jarang Sering Jarang
Trauma wajah
Trauma digiti
Benda asing
Perforasi septum
Deviasi atau spina
septum
Polip hidung
Tumor sinonasal
Tumor nasofaring
Hemangioma
hidung
Mukosa kering
Inhalasi kimiawi
Barotrauma
Sinusitis
Rinitis
Lesi metastatik
Angiofibroma
juvenil
Iritasi lingkungan
Hereditary
Hemorrhagic
Telangiectasia
(HHT)
Leukemia
Trombositopenia
Anti platelet
(aspirin,
clopidogrel)
Polisitemia vera
Anemia aplastik
Hemofilia
Obat antikoagulan
(heparin,
warfarin)
Defisiensi vitamin K
Penyakit Von
Willebrand
Tuberkulosis
Mononukleosis
Demam scarlet
Demam reumatik
Sifilis
Penyakit hepar
Uremia
ISPA

Epistaksis spontan dan rekuren paling sering disebabkan oleh Hereditary
Hemorrhagic Telangiectasia (HHT). Sebanyak 50% pasien mengalami epistaksis
berulang pada usia sebelum 20 tahun dan 96% pasien menderita epistaksis
berulang semasa hidupnya. Insidensi epistaksis pada kasus ini meningkat seiring
dengan pertambahan usia, terutama pada dekade ke-4 atau ke-5. Pada pasien ini
akan terlihat gambaran telangiektasis multipel di sepanjang mukosa kavum nasi
(gambar 2).
9


Gambar 2. Teleangiektasis luas pada kavum nasi dekstra, melibatkan konka inferior,
konka media dan septum
9


Klasifikasi
Epistaksis dikelompokkan ke dalam dua jenis berdasarkan lokasinya, yaitu
epistaksis anterior dan posterior. Epistaksis anterior paling sering terjadi (95%).
Sumber utama epistaksis anterior adalah pleksus Kiesselbach yang merupakan
anastomosis dari pembuluh darah anterior septum hidung. Epistaksis anterior
juga dapat berasal dari bagian anterior konka inferior. Sementara itu, epistaksis
posterior (5%) berasal dari pleksus Woodruff yang berada di kavum nasi
posterior atau nasofaring.
1,2,3,7,8


Penanganan Epistaksis

Penanganan Awal
Pada saat pasien datang dengan perdarahan aktif dari hidung, dilakukan
anamnesis singkat dan cepat mengenai riwayat penyakit pasien, meliputi jumlah
perdarahan, frekuensi dan lamanya perdarahan. Bila memungkinkan, ditanyakan
riwayat trauma dan penyakit lainnya pada kepala dan leher, terutama yang
melibatkan gejala hidung. Riwayat medis lainnya, seperti hipertensi,
arteriosklerosis, koagulopati, penyakit hepar dan riwayat pengobatan
sebelumnya juga ditanyakan.
1,3,5

Pada penanganan awal dilakukan penilaian keadaan umum dan tanda
vital dengan pendekatan ABC (airway, breathing, circulation) dan dilakukan
perbaikan apabila keadaan umum buruk, meliputi akses intravena dan resusitasi
cairan. Selain itu, dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap guna
menilai status koagulasi darah dan langsung melakukan koreksi apabila terdapat
kelainan. Pada 10% pasien epistaksis ditemukan kelainan pada profil pembekuan
darah.
4,7,8,10

Sebagai langkah awal mengontrol perdarahan, dapat dilakukan
penekanan pada bagian kartilago hidung selama 15 menit (gambar 3) atau
kompres es pada dorsum nasi apabila perdarahan masih berlanjut.
1,11,12


Gambar 3. Penekanan pada bagian kartilago hidung
12

Preparasi Hidung
Preparasi hidung dilakukan dengan menghisap (suction) bekuan darah
pada kavum nasi dengan rinoskopi anterior dan lampu kepala. Bila perlu,
diberikan anestesi lokal yang dioleskan pada kapas atau disemprotkan pada
mukosa kavum nasi, terutama pada septum anterior (Littles area). Beberapa
preparat anestesi lokal yang sering digunakan adalah campuran lidokain (0,5%,
1% atau 2%) dengan adrenalin (1/200.000), larutan kokain topikal (2% atau 5%),
pasta kokain (10%), campuran lidokain (5%) dengan fenilefrin (0,5%). Sedasi
ringan dengan diazepam dosis rendah dapat diberikan pada pasien hipertensi
atau ansietas.
7
Pemberian kofenilkain pada hidung dapat bermanfaat sebagai
efek dekongestan dan anestesi yang dapat memfasilitasi dan memberikan
kenyamanan pada pasien selama dilakukan pertolongan. Kofenilkain memiliki
efek dekongestan selama 6 menit dan efek anestesi maksimum setelah 9 menit.
4


Kontrol Perdarahan
Tujuan penanganan epistaksis adalah untuk mengontrol perdarahan aktif
dan mencari lokasi serta penyebab perdarahan.
3
Apabila sumber perdarahan
tidak dapat diidentifikasi dengan lampu kepala, pemeriksaan nasoendoskopi
dapat dilakukan. Apabila naso-endoskopi tidak tersedia atau tidak dapat
dilakukan, dapat dipasang tampon hidung secara perlahan dan hati-hati untuk
mencegah terjadinya kerusakan mukosa sehingga dapat memicu koagulasi dan
mengontrol perdarahan. Apabila perdarahan berhenti dan pasien stabil, pasien
dapat dipulangkan dan disarankan untuk mengoleskan Vaselin pada hidung 3 kali
sehari selama 10 hari.
4


1. Kauterisasi
Dapat dilakukan dengan kauter kimiawi menggunakan AgNO
3
dengan
tekanan ringan pada lokasi perdarahan selama 5-10 detik.

Zat ini akan
bereaksi dengan mukosa hidung yang menimbulkan kerusakan lokal secara
kimiawi. Selain itu, dapat diberikan elektrokauter di bawah anestesi lokal
dengan memberikan energi termal pada pembuluh darah hidung dengan
radiasi.
7,11
Dengan menggunakan auroskop ujung terbuka, batang yang telah
dioleskan AgNO
3
dapat dimasukkan melewati foramen distal yang sempit
(gambar 4). Dengan spekulum Thudicum dilakukan kauterisasi pada
pembuluh darah hidung secara langsung (gambar 5). Teknik ini merupakan
teknik yang lebih sederhana dan efektif dalam kauterisasi tanpa
menggunakan lampu kepala.
13



Gambar 4. Batang yang telah dioleskan AgNO
3
melalui auroskop dengan ujung
terbuka
13


Gambar 5. Kauterisasi menggunakan pendekatan dua-tangan dengan iluminasi yang
adekuat
13

2. Tampon anterior
Untuk tampon hidung anterior dapat digunakan kasa yang telah diolesi
vaselin atau tampon handscoon (gambar 6).
3,7,8,12
Apabila dalam 48-72 jam
tidak terjadi perdarahan, tampon hidung dapat dilepas dan hidung dievaluasi
dengan menggunakan naso-endoskopi.
4
Tampon hidung dapat dioleskan
dengan salep antibiotik anti-stafilokokus topikal untuk profilaks terjadinya
toxic shock syndrome.
5



Gambar 6. Insersi tampon hidung anterior di sepanjang lantai kavum nasi
7


Penggunaan antibiotik profilaksis secara sistemik selama pemasangan
tampon direkomendasikan untuk mencegah terjadinya sinusitis karena
pemasangan tampon.
5

Komplikasi pemasangan tampon hidung meliputi cedera pada mukosa
septum (nekrosis dan perforasi) atau kartilago alar, sinusitis, syncope dan
yang paling jarang sindrom syok sepsis.
2


3. Tampon posterior
Dapat dilakukan dengan menggunakan tampon Bellocq atau insersi balon
menggunakan kateter Foley (gambar 7) yang diinflasi dengan 3-4 ml air atau
udara yang diletakkan pada koana posterior. Selain itu, dapat dengan
menggunakan balon Brighton yang terdapat pada anterior dan posterior
hidung (gambar 8).
7


Gambar 7. Tampon posterior dengan kateter Foley
12


Gambar 8. Balon Brighton pada kavum nasi
7

Komplikasi yang dilaporkan setelah pemasangan tampon posterior adalah
perdarahan kembali atau epistaksis persisten (75%), nekrosis alar akibat
tekanan (40,1%), sinusitis akut (34,9%), efek samping respirasi (20,4%) dan
sindrom syok toksik (1,3%).
8
4. Pembedahan
Intervensi pembedahan berupa diatermi, operasi septum dan ligasi arteri
sfenopalatina, etmoid anterior/posterior, maksilaris dan karotis eksterna.
7
Kauterisasi arteri sfenopalatina dan etmoid anterior secara endoskopik
direkomendasikan sebagai lini pertama pada kasus epistaksis yang gagal
dengan pemasangan tampon hidung.
2,8

Epistaksis posterior lebih sering membutuhkan penanganan pembedahan
dibandingkan epistaksis anterior. Tingkat kesuksesan dalam penanganan
epistaksis posterior dapat dicapai sebesar 62% dengan pemasangan tampon
hidung dan 97% dengan tindakan pembedahan.
1,11
Dari penelitian yang
dilakukan oleh Akinpelu OVA et al (2009), didapatkan 2 kasus epistaksis yang
ditatalaksana dengan ligasi arteri karotis eksterna adalah epistaksis
posterior.
1,2

Ligasi Arteri Sfenopalatina secara Endoskopi
Ligasi arteri sfenopalatina dilakukan dengan cara terlebih dahulu
memedialisasi konka media. Kemudian dilakukan insisi pada dinding lateral
kavum nasi posterior dari sinus maksilaris (Gambar 9). Mukosa kavum nasi
dielevasi dan diidentifikasi krista etmoid (tandai batas paling anterior
kemungkinan lokasi arteri sfenopalatina). Dilakukan kauterisasi pada arteri
sfenopalatina dan mukosa hidung dikembalikan ke posisi semula.
6



Gambar 9. Lokasi insisi pada ligasi arteri sfenopalatina secara endoskopi. Titik merah
menandakan lokasi arteri sfenopalatina
6


Ligasi Arteri Etmoid Anterior secara Endoskopi
Langkah pertama pada ligasi arteri etmoid anterior adalah dilakukan
antrostomi maksila dan etmoidektomi anterior. Kemudian diidentifikasi
lamina papirasea dan atap etmoid. Selanjutnya dilakukan identifikasi kanal
arteri etmoid anterior (gambar 10). Dilakukan pembuatan muara kecil
menggunakan kuret kecil pada lamina papirasea di bawah kanal arteri etmoid
anterior. Kemudian fragmen tulang dibersihkan dan dilakukan elevasi pada
posterior dan anterior dari arteri etmoid anterior. Letakkan klip kecil pada
arteri etmoid anterior di depan periosteum orbita.
6


Lokasi
Insisi

Gambar 10. Gambaran anatomi arteri etmoid anterior kanan secara endoskopi
6

5. Terapi lain
Pilihan terapi lain untuk epistaksis meliputi embolisasi angiografi,
krioterapi dengan fibrin glue, elektrokauter secara endoskopik, irigasi dengan
air hangat (gambar 11) dan laser (Nd:YAG), terutama pada kasus HHT.
1,2,7
Terapi pembedahan pada epistaksis akibat HHT meliputi elektrokoagulasi
bipolar, fotokoagulasi laser, koblasi, septodermoplasti, penutupan nares
anterior dan embolisasi endovaskuler.
9,11,15
Akhir-akhir ini, telah
dikembangkan terapi baru yaitu dengan pemberian anti-VEGF bevacizumab
intravena atau topikal.
11


Gambar 11. Pemasangan kateter balon modifikasi dengan irigasi air hangat sebagai
terapi epistaksis. Tanda panah menandakan aliran cairan melewati hidung
15

Embolisasi Arteri
Langkah pertama meliputi pemeriksaan angiogram sistem arteri karotis
interna dan eksterna preembolisasi. Berikut ini merupakan protokol terapi
embolisasi untuk epistaksis idiopatik yang sulit diatasi.
6


Protokol Terapi Embolisasi
6

1. Ipsilateral: dilakukan angiogram arteri karotis interna
2. Ipsilateral: dilakukan angiogram arteri karotis eksterna
3. Ipsilateral: dilakukan embolisasi arteri maksilaris interna (distal terhadap
arteri temporalis profunda media)
4. Ipsilateral: dilakukan embolisasi arteri fasialis (distal terhadap arteri
submandibula)
5. Kontralateral: ulangi langkah 1-4
6. Rawat inap untuk observasi
7. Lepaskan tampon hidung setelah 12-24 jam tindakan

6. Penanganan Epistaksis yang berhubungan dengan Antikoagulan
Untuk semua jenis epistaksis akibat faktor ini dilakukan pemeriksaan
laboratorium berupa pemeriksaan darah lengkap dan INR (International
normalized ratio). Apabila INR dalam rentang terapeutik, maka dapat
dilanjutkan pemberian warfarin. Namun, bila INR di luar batas terapeutik,
dilakukan konsultasi ke bagian Kardiologi atau Hematologi. Pada kasus
epistaksis yang berhubungan dengan aspirin atau klopidogrel, pemberian
medikasi dapat diteruskan. Apabila terdapat perdarahan masif, lakukan
konsultasi pada bagian Kardiologi untuk transfusi platelet.
6


Follow Up
Waktu follow up rata-rata setelah penanganan epistaksis adalah 7 minggu
(2-19 minggu). Perdarahan hidung rekuren dapat terjadi pada 50% kasus,
terutama pada pasien dengan gangguan koagulasi darah dan diatasi dengan
kauter menggunakan AgNO
3
, asam trikloroasetat, penggunaan vaselin pada
vestibulum dan dekongestan hidung baik lokal maupun sistemik.
1,2,7



Algoritma Penanganan Epistaksis























*Intervensi pembedahan: ligasi arteri sfenopalatina atau arteri etmoid anterior, reseksi
submukosa/septoplasti, angiografi, embolisasi, radiasi (kasus keganasan)
Kaustik AgNO3/asam trikloroasetat
Kauterisasi elektrik/diatermi bipolar
Perdarahan (+)
Tampon anterior
(2x24 jam)
Perdarahan (+)
Tampon posterior
(2x24 jam)
Perdarahan (+)
Intervensi pembedahan*
Perdarahan (-)
Evaluasi dan terapi kausa
Evaluasi dan terapi komplikasi
Perdarahan (-)
Rawat inap
Aff tampon
Perdarahan (+)
Tampon ulang (2x24 jam)
Perdarahan (+)
Intervensi pembedahan*
Epistaksis
Anamnesis singkat
Observasi keadaan umum dan tanda vital
Tekan bagian kartilago hidung dengan ibu jari dan jari telunjuk minimal selama 15 menit
Cek laboratorium darah lengkap
Keadaan umum baik dan stabil
Keadaan umum lemah/ syok hipovolemik/
koagulopati
Perbaiki keadaan umum, resusitasi cairan,
koreksi koagulopati (FFP, cryoprecipitate,
vitamin K, trombosit)
Preparasi hidung
- Hisap bekuan darah
- Anestesi lokal (tampon/spray adrenalin dan lidokain)
Identifikasi sumber perdarahan
Rinoskopi anterior, bila memungkinkan nasoendoskopi
Lokasi diketahui Lokasi tidak diketahui
Anterior Posterior
Tampon anterior (2x24 jam)
Bila perlu tampon posterior (2x24 jam)
Daftar Pustaka
1. Upile T, Jerjes W, Sipaul F, Maaytah ME, Singh S, Hopper C, Wright A. A change in UK
epistaxis management. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2008;265:1349-54
2. Minni A, Dragonetti A, Gera R, Barbaro M, Magliulo G, Filipo R. Endoscopic
management of recurrent epistaxis: The experience of two metropolitan hospitals in
Italy. Acta Oto-Laryngol. 2010;130:1048-52
3. Akinpelu OV, Amusa YB, Eziyi JAE, Nwawolo CC. A retrospective analysis of aetiology
and management of epistaxis in a South-Western Nigerian Teaching Hospital.
WAJM. 2009; 28(3): 165-8
4. Daudia A, Jaiswal V, Jones NS. Guidelines for the management of idiopathic epistaxis
in adults: how we do it. Clin Otolaryngol. 2008;33:607-28
5. Viehweg TL. Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: Diagnosis and treatment. J Oral
Maxillofacial Surg. 2006;64:511-8
6. Rudmik L, Smith TL. Management of intactable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol
Allergy. 2012;26:55-60
7. Pope LER, Hobbs CGL. Epistaxis: an update on current management. Postgrad Med J.
2005;81:309-14
8. Tam S, Rotenberg B. Contemporary perspectives on the management of posterior
epistaxis: Survey of Canadian otolaryngologist. J Otolaryngol Head Neck Surg.
2011;40(3):249-55
9. Sautter NB, Smith TL. Hereditary hemorrhagic telangiectasia-related epistaxis:
innovations in understanding and management. Int Forum Allergy & Rhinol.
2012;2(5):422-31
10. Aneeshkumar MK, Osman E, Shahab R, Roland NJ. Look before you pack: key point in
epistaxis management. Emerg Med J. 2005;22:912-3
11. Fokkens WJ. Epistaxis management: evaluation of old tricks and new treatment
options. Rhinol. 2011;49:385-6
12. Butler CF. Nose bleed (Epistaxis). [update June, 2008; cited Dec, 2012]. Available
from: www.alba.org
13. Tudor ECG, Hamilton NJI, Yaghchi CA, Sandhu G. The use of an auroscope in the
management of epistaxis. Clin Otolaryngol. 2010;35:147-63
14. Biswas D, Mal RK. Are systemic prophylactic antibiotics indicated with anterior nasal
packing for spontaneous epistaxis? Acta Oto-laryngol. 2009;129:179-81
15. Schlegel-Wagner C, Siekmann U, Linder T. Non-invasive treatment of intractable
posterior epistaxis with hot-water irrigation. Rhinol. 2006;44:90-3