1 Edicin
GUA DE NUTRICIN
PEDITRICA HOSPITALARIA
Hospital Universitari Materno-Infantil Vall dHebron
Barcelona
Coordinador edicin
Dr. Dmaso Infante Pina
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Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta
obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por
la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.cedro.org) si necesi-
ta fotocopiar o escanear algn fragmento de esta obra
2010 Coordinadores y autores de la Gua
Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
Pza. Josep Pallach 12. 08035 Barcelona
ISBN: 978-84-8473-840-4
Depsito Legal: M-18510-2010
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la
misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus auto-
res. Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dis-
pensacin de productos pueden no ser acordes en su totalidad con su correspon-
diente ficha tcnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo
que aconsejamos la consulta de dichas fichas.
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La desnutricin infantil en los pases en vas de desarrollo
es signo de pobreza, pero la desnutricin en el mbito hospitalario,
de un pas desarrollado, puede serlo de ignorancia
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PRESIDENTE
Dmaso Infante Pina
SECRETARIA
Susana Clemente Bautista
VOCALES
Juan Antonio Belmonte Torras
Flix Castillo Salinas
Carlos Gine Prades
Marcos Lins Palazn
Raquel Lorite Cuenca
Zurie Martnez de Compan
Susana Redecillas Ferreiro
Diego Yeste Fernndez
COMISIN DE NUTRICIN
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Marina Alvarez Beltrn
Juan Belmonte Torras
Ariadna Campos Martorell
Jlia Candel Pau
Felix Castillo Salinas
Susana Clemente Bautista
Anna Creus Molins
Cristina Copons Fernndez
Carlos Gine Prades
Miguel Giribs Veiga
Susana Hernndez Prez
Dmaso Infante Pina
Raquel Jordan Lucas
Marcos Lins Palazn
Raquel Lorite Cuenca
Zurie Martnez de Compan
Maria del Mar Miserachs Barba
Amaya Penalva Arigita
Yolanda Pea Lpez
Susana Redecillas Ferreira
Romy Rossich Verds
Csar Ruiz Campillo
scar Segarra Cantn
Pere Soler Palacin
Matilde Vias Via
Diego Yeste Fernndez
AUTORES DE LA GUA
Susana Clemente Bautista
Dmaso Infante Pina
Susana Redecillas Ferreiro
COORDINADORES DE LA GUA
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Es para los componentes de esta Comisin de Nutricin un motivo de satisfac-
cin la presentacin de esta edicin de la GUA DE NUTRICIN PEDITRICA HOS-
PITALARIA. Los avances en el mundo del soporte nutricional peditrico hospitalario,
tecnologa del material empleado, procedimientos teraputicos, oferta de una ampl-
sima gama de productos, entre otros, hacan imprescindible una actualizacin y amplia-
cin de la gua existente (1 ed 1990).
Nuestro propsito, cuando iniciamos ilusionadamente su redaccin, era ofrecer
un manual de actualizacin y concrecin sobre el tema a los clnicos responsables
del soporte nutricional de los pacientes hospitalizados. El exceso de informacin cien-
tfica a la que estamos sometidos conlleva, en muchas ocasiones, una dispersin a
la hora de elegir lo concreto y correcto. Hemos pretendido transmitir nuestra expe-
riencia y aportar todos aquellos conocimientos que creemos imprescindibles y fun-
damentales. Pretende ser una obra de consulta rpida y prctica, que lgicamente
no sustituye a los mltiples y excelentes tratados sobre el soporte nutricional pedi-
trico en su ms amplio contexto.
Somos conscientes de que algunos captulos pueden resultar insuficientes, pero
en aras a la limitacin de espacio, hemos tenido que abordar lo que para nosotros
resultaba ms habitual y necesario en el manejo de la nutricin del paciente crtico
en el mbito hospitalario. Esperamos que los usuarios de este manual sepan com-
prendernos y disculparnos por las posibles omisiones.
Nuestro agradecimiento a todos los compaeros que han colaborado en su redac-
cin y sin cuya ayuda esta gua no hubiera visto la luz. Nuestro sincero reconocimien-
to a todo el personal sanitario de nuestra institucin que participa en cualquiera de
los eslabones de la alimentacin artificial peditrica. Agradecemos tambin a Nutri-
cia la ayuda prestada para su edicin y difusin.
Esperamos y deseamos haber podido alcanzar nuestro objetivo y que esta GUA
DE NUTRICIN PEDITRICA HOSPITALARIA sea realmente til para el colectivo
peditrico y sirva para mejorar la asistencia a nuestros pacientes.
Dmaso Infante
Presidente de la Comisin de Nutricin
PRESENTACIN
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La nutricin del nio sano siempre ha ocupado un lugar relevante en la prctica dia-
ria de la pediatra, mientras que la del nio enfermo se ha circunscrito principalmente
al mbito hospitalario. Esta ltima ha requerido cada vez ms atencin, en la medida
que nos hemos concienciado de su importancia, no slo para el tratamiento de las
fases agudas de las enfermedades, sino tambin como soporte para el crecimiento
y desarrollo de los nios con enfermedades crnicas cada vez en mayor nmero.
La prescripcin de alimentacin artificial en sus modalidades, enteral y parente-
ral, constituye un quehacer diario de los pediatras con actividad hospitalaria, desde
el residente en formacin hasta el facultativo especialista. Tambin ha sido necesa-
ria la creacin de unidades de soporte nutricional, en las que especialistas en
nutricin en colaboracin, con la farmacia hospitalaria, han hecho posible programas
de alimentacin enteral y parenteral domiciliaria.
En el ao 1990, el Servicio de Pediatra y el Servicio de Farmacia de nuestro
hospital elaboraron la primera gua clnica de nutricin peditrica hospitalaria. Fue una
referencia de gran utilidad para familiarizarnos con los conceptos, fundamentos y
aplicacin prctica del soporte nutricional a los pacientes hospitalizados. Hoy, 19 aos
ms tarde, la Comisin de Nutricin Peditrica de nuestro hospital, conscientes de
la necesidad de una actualizacin, nos presenta esta nueva edicin de la GUA DE
NUTRICIN PEDITRICA HOSPITALARIA, con la vocacin de ser como ellos mani-
fiestan, un manual de actualizacin y concrecin sobre el tema para los clnicos res-
ponsables del soporte nutricional de los pacientes hospitalizados.
Nuestra felicitacin y agradecimiento a todos los componentes de la Comisin de
Nutricin, as como a todos los autores de esta gua por su excelente trabajo, que va
a contribuir sin duda a que el resto de pediatras tengamos un mejor conocimiento
de los fundamentos de la alimentacin peditrica hospitalaria adems de una mejor
utilizacin de los recursos de que disponemos.
Dra. Ana de Ochoa Dr. Antonio Carrascosa
Directora de Recursos Asistenciales Jefe Servicio de Pediatra
rea Materno-Infantil Catedrtico de Pediatra
Universidad Autnoma. Barcelona
PRLOGO
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NDICE
1. CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN 1
Conceptos bsicos, 1
Valoracin del estado nutricional, 1
Requerimientos nutricionales, 9
Patrones de crecimiento, 12
Figuras, 14
2. NUTRICIN PARENTERAL 25
Definicin, 25
Indicaciones, 25
Composicin de las soluciones de partida, 26
Vas y dispositivos para su administracin, 26
Mtodo de infusin, 29
Compatibilidad de frmacos con la NP, 29
Requerimientos recomendados en nios y adolescentes, 30
Controles en la NP, 34
Complicaciones de la NP, 35
NP domiciliaria, 37
Manejo de las infecciones relacionadas con el catter, 37
3. NUTRICIN ENTERAL 45
Definicin, 45
Indicaciones, 45
Tipos de frmulas, 46
Vas de administracin: lugar de infusin y vas de acceso, 47
Mtodos y sistemas de infusin, 52
De las vas de acceso en NE, 54
Administracin de frmacos a travs de sondas de alimentacin, 55
Controles en la NE, 55
Complicaciones de la NE, 56
Nutricin enteral domiciliaria, 57
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4. NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS 59
Nutricin enteral y parenteral en recin nacido prematuro y
recin nacido a trmino, 59
Empleo de frmulas especiales, 74
Nutricin en neonatos afectos de displasia broncopulmonar, 78
Nutricin en cardiopata congnita y quilotrax, 78
Nutricin en el sndrome de intestino corto, 80
Nutricin en hepatopatas, 84
Nutricin en pancreatitis aguda, 85
Nutricin en la insuficiencia renal, 87
Nutricin en quemados, 88
Nutricin en fibrosis qustica, 92
Nutricin en el paciente crtico, 94
Paciente con desnutricin, 98
Sndrome de realimentacin (Refeeding), 99
5. COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS 101
Probiticos, 101
Fibra diettica, 102
cidos grasos poliinsaturados, 102
Aminocidos, 103
Vitaminas, 104
Minerales y micronutrientes, 105
6. APNDICES 107
Composicin de las soluciones de partida en la NP, 107
Vademecum de frmulas de nutricin enteral, 116
Material para la nutricin enteral, 124
Composicin de la leche materna, 126
Composicin de las frmulas para lactantes, 127
Vademecum de frmulas especiales, 128
Vademecum de especialidades, 135
Composicin diettica de alimentos, 146
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CONCEPTOS BSICO
Los requerimientos de alimento varan con la forma y proporcin en que se encuen-
tran los nutrientes en la dieta.
Alimento. Es toda sustancia slida o lquida comestible. Son compuestos com-
plejos en los que existen sustancias con valor nutritivo y otras que carecen de l.
Nutriente. Es el elemento nutritivo de un alimento. Son nutrientes esenciales
todos aquellos que el organismo no puede sintetizar y necesita para mantener su
normalidad estructural y funcional.
Requerimientos. Cantidad de nutriente necesaria para mantener a un individuo
en un estado de buena salud. El requerimiento medio se estima sobre la base de la
cantidad media ingerida por un grupo de individuos sanos de una determinada edad
y sexo.
Aporte o ingesta recomendada. Cantidad de un determinado nutriente suficien-
te para cubrir las necesidades de la mayor parte de las personas sanas de una pobla-
cin en un determinado sesgo. El clculo se hace aadiendo al requerimiento medio
una cantidad variable, que permite disponer de un margen de seguridad y evitar
carencias. En la prctica se calcula aadiendo dos desviaciones estndar a la cifra de
requerimiento.
Biodisponibilidad. Proporcin de un determinado nutriente que puede ser absor-
bida y utilizada por el organismo.
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL
Anamnesis. Debe aportar informacin relativa a la existencia de enfermedades
agudas y crnicas sobre el entorno ambiental, higinico y social del nio, permi-
tiendo detectar una alimentacin incorrecta en cantidad o calidad y los hbitos ali-
mentarios. Datos de especial inters son el tipo de lactancia, edad del destete, intro-
duccin y preparacin de alimentos slidos y la evolucin de los parmetros
antropomtricos (peso y talla).
1
CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES
Y SU APLICACIN
1
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Exploracin clnica. La exploracin clnica ir dirigida a valorar globalmente la nutri-
cin y a detectar la existencia de manifestaciones carenciales y cualquier otro signo
patolgico. Se har en la forma habitual, mediante la exploracin sistemtica y orde-
nada de todos los sistemas orgnicos.
Antropometra
Peso. Es un indicador global de la masa corporal.
Talla. Es el parmetro fundamental para valorar el crecimiento en longitud.
Permetro ceflico. Un percentil < 5 es indicativo de la existencia de microcefa-
lia o de malnutricin crnica intrauterina o durante la primera infancia.
Relacin peso-talla. De utilidad para determinar el estado de nutricin de un
nio en el momento de la exploracin cuando no se conoce con exactitud la
edad del paciente. Es independiente de la edad y de la raza. El percentil 90 y
el percentil 10 establecen respectivamente los lmites de la obesidad y de la mal-
nutricin.
ndice de Quetelet. Su interpretacin es parecida a la del cociente percentil peso
/talla pero corrige errores en caso de talla alta familiar con peso bajo. La frmula es:
ndice nutricional de Waterlow. Se basa en la comparacin de la relacin sim-
ple del peso y la talla del paciente con la relacin del peso y talla medios para la
correspondiente edad y sexo. De utilidad para determinar si el estado de malnutri-
cin es agudo o crnico.
Malnutricin aguda
Estadio 0 (normal): > 90%.
Estadio I (malnutricin leve): 80-90%.
Estadio II (malnutricin moderada): 70-80%.
Estadio III (malnutricin severa): < 70%.
Peso actual (kg) x 100
% Peso para la talla P50 =
Peso para la talla en P50 (kg)
Peso (kg)
IQ=
Talla
2
(m)
2
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
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Malnutricin crnica
Estadio 0 (normal): > 95%.
Estadio I (malnutricin leve): 90-95%.
Estadio II (malnutricin moderada): 85-90%.
Estadio III (malnutricin severa): < 85%.
ndice permetro braquial (cm)/permetro ceflico (cm). De utilidad en nios
de menos de 4 aos para establecer la existencia de malnutricin:
Normal > 0,30.
Malnutricin leve: 0,28-0,30.
Malnutricin moderada: 0,25-0,27.
Malnutricin severa: < 0,25.
ndice de masa corporal o IMC: peso (kg)/talla
2
(m) es til para diferenciar
el sobrepeso (p80-p97) de la obesidad (p > 97). Valores de IMC < p10 son suges-
tivos de malnutricin aguda.
Evaluacin antropomtrica de la composicin corporal. La valoracin de la
grasa corporal total se realiza con la medida de los pliegues cutneos o de los per-
metros. La estimacin cuantitativa de la grasa corporal puede obtenerse a partir de
varias frmulas predictivas ideadas especialmente para nios y adolescentes de ambos
sexos. Las mediciones se suelen efectuar en extremidades sobre el trceps y el bceps
(Figura 1.1), y en el tronco los pliegues subescapular y suprailaco (Figura1.2).
Diferentes ecuaciones permiten estimar la densidad corporal. Conocida sta, el por-
centaje de grasa puede calcularse utilizando las ecuaciones de Brook, Siri o Slaugh-
ter (Figuras 1.3 y 1.4). Del mismo modo, el clculo de la grasa y del msculo de una
seccin de brazo, derivado de las mediciones del grosor del pliegue del trceps y del
permetro del brazo permite tambin estimar el contenido del compartimiento graso
y magro corporal (Figura 1.5). La medida de la circunferencia del brazo es un ndice
estimativo del compartimiento muscular del organismo (Figura 1.6).
Parmetros bioqumicos
Albmina srica. No es un buen indicador de desnutricin precoz debido a su
vida media larga (20 das). Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican desnutricin leve,
entre 2,1 y 2,7 g/dl moderada y valores inferiores a 2,2 g/dl, desnutricin grave.
Talla actual (cm) x 100
% Talla para la edad =
Talla P50 para la edad (cm)
3
CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN
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Prealbmina. Es un marcador ms fiable de los estados de malnutricin aguda
a su vida media ms corta (24-48 h). Valores entre 10-15 mg/dl indican desnutri-
4
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
PLIEGUE TRICIPITAL
En el punto medio entre el acromion y el
olecranon en la parte posterior del brazo
PLIEGUE BICIPITAL
Al mismo nivel que la zona
del trceps pero en la cara anterior del brazo
FIGURA 1.1. Pliegues cutneos perifricos.
PLIEGUE SUBESCAPULAR
En el punto localizado por debajo y
por dentro de la escpula izquierda
PLIEGUE SUPRAILACO
En la zona inmediatamente superior a la
cresta ilaca en la lnea medioaxilar anterior
FIGURA 1.2. Pliegues cutneos centrales.
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cin leve, entre 5-10 mg/dl desnutricin moderada y con valores inferiores a 5 mg/dl,
desnutricin grave.
5
CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN
Se obtiene a partir de frmulas predictivas ideadas especialmente para nios y adolescentes
de ambos sexos y que se basan en el clculo de la DENSIDAD CORPORAL.
Grasa corporal total (GT) = ( 4,5)x peso (Brook, 1971)
4,95
DC
Grasa corporal (GC) = ( 4,5)x 100 (Sirt, 1956)
Masa magra (mm) = peso GT
4,95
DC
Clculo de la densidad corporal (DF):
Nios:
1 a 11 aos = 1,1690 0,0788 x log 4 pliegues (Brook, 1971)
12 a 16 aos = 1,1533 0,0643 x log 4 pliegues (Durnin, 1967)
Nias:
1 a 11 aos = 1,2063 0,0999 x log 4 pliegues (Brook, 1971)
12 a 16 aos = 1,1369 0,0598 x log 4 pliegues (Durnin, 1967)
FIGURA 1.3. Estimacin cuantitativa de grasa corporal-pliegues cutneos.
Pliegue tricipital (Tri) Pliegue subescapular (SS) Permetro braquial (PB)
Ecuaciones predictivas (2 pliegues + PB) (Slaughter et al. Hum
Biol 1988;60:709-723):
Porcentaje masa grasa (nios)
1,21 (Tri + SS) 0,008 (Tri + SS)
2
PB
Porcentaje masa grasa (nias)
1,33 (Tri + SS) 0,013 (Tri + SS)
2
PB
FIGURA 1.4. Estimacin cuantitativa de grasa corporal (Ec. Slaughter).
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Transferrina. De vida intermedia entre las dos anteriores (8-10 das), refleja mejor
que la albmina los estados de malnutricin incipientes. Valores entre 150 a170
mg/dl sugieren desnutricin leve, entre 100-150 mg/dl desnutricin moderada e
inferiores a 100 mg/dl desnutricin grave.
6
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
(d
2
) rea del brazo (cm
2
) = PB (cm) 2/4 x
(d
1
) rea muscular del brazo (cm
2
) = Reserva proteica
[PB-(PT x p)] 2/4 x
(d
2
-d
1
) rea grasa brazo = Reserva energtica
ndice graso brazo = (d
2
/d
1
) x 100
FIGURA 1.5. rea muscular y grasa del brazo.
Indicador nutricional del compartimento muscular y del
estatus proteico.
Se modifica poco de 1 a 4 aos.
Lmite inferior de normalidad: 14 cm
Metodologa:
Medicin punto medio comprendido entre el acromion
y el olcranon del brazo no dominante
FIGURA 1.6. Permetro braquial.
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Protena transportadora de retinol. Tiene una vida media de 10 horas. Valores
entre 2-2,6 mg/dl indican desnutricin leve, entre 1,5-2 mg/dl desnutricin mode-
rada, valores inferiores a 1,5 mg/dl sugieren desnutricin grave.
Determinacin del estado vitamnico y mineral. Oligoelementos: Fe, Zn, Cu,
Se. Electrlitos: Na, K, Ca, Mg, Cl y P. Vitaminas: A, C, D, E, cido flico, B
12
, tiamina,
piridoxina.
Otras determinaciones plasmticas. La hemoglobina y los diferentes ndices de
los hemates permiten identificar los nios con dficit nutricionales de hierro, cido
flico, vitamina B
12
o anemia asociada a enfermedad crnica.
ndice creatinina-talla (ICT). La creatinina es un producto de degradacin de la
creatina y su excrecin renal es proporcional al contenido de creatina muscular y la
masa muscular total. Los valores que se determinan en un individuo se comparan
con valores de referencia (creatinina predecible), ya que la excrecin de creatinina
se considera relativamente estable. Precisa metodologa estricta (dieta libre de carne,
reposo, estado de hidratacin y funcin renal normal).
Si el ndice es superior a un 80% se considera normal, entre un 60-80% sugie-
re un dficit moderado de masa muscular y un valor inferior al 60% indica que la
deplecin es grave.
Balance nitrogenado (BN). Se utiliza para estimar la adecuacin de la protena
alimentaria al estado proteico o para valorar los efectos del soporte nutricional sobre
el metabolismo proteico. Se realiza determinando la urea en orina de 24 horas y
es el resultado de la diferencia entre el nitrgeno ingerido y el eliminado, por tanto,
un resultado negativo indica deplecin proteica:
BN (g/da)= (IP/6,25) (NU+2) (0-4 aos)
(IP/6,25) (NU+3) (4-10 aos)
(IP/6,25) (NU+4) (>10 aos)
IP= ingesta proteica (g/da).
NU= nitrgeno ureico (g/da) = urea (g/l) x 0,46 x volumen de orina 24 horas (litros).
Excrecin urinaria de 3-hidroxiprolina. La 3-hidroxiprolina es un producto del
catabolismo del colgeno y su eliminacin en la orina disminuye en situaciones de
malnutricin. Es un parmetro variable con la edad y sexo. Para su valoracin se
utilizan los ndices hidroxiprolina/creatinina (IHC) y el de hidroxiprolina (IH).
Excrecin de creatinina en orina de 24 horas x 100
ICT =
Excrecin ideal de creatinina en 24 horas para la talla
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CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN
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Aminoacidemia. La determinacin del perfil de aminocidos en plasma refleja
indirectamente la cantidad y calidad de las protenas ingeridas y el equilibrio entre la
sntesis y el catabolismo, aunque no es un indicador sensible de la desnutricin cal-
rico-proteica.
Inmunidad celular. Los efectos de los trastornos nutricionales en la inmunidad
celular puede ser estimada mediante el recuento de linfocitos totales (cifras de 1.200 a
2.000/mm
3
suelen encontrarse en la malnutricin ligera, entre 800 y 1.200 en la mode-
rada y por debajo de 800 mm
3
en la grave) y los tests cutneos de hipersensibilidad celu-
lar. Tambin puede utilizarse el recuento de sus subpoblaciones y sus relaciones CD4/CD8.
Parmetros hormonales
IGF-1 y su protena de transporte 3 (IGFBP-3). Sus concentraciones plasmticas
estn reguladas por la secrecin de hormona de crecimiento y por el aporte nutricional.
Hormonas tiroideas. Situaciones prolongadas de malnutricin se caracterizan por
disminucin de la sntesis de TSH y por una metabolizacin preferencial de T4 hacia
la forma inactiva de T3 (T3 reverse).
Gonadotrofinas. Su sntesis est disminuida o incluso abolida en los estados de
malnutricin (hipogonadismo hipogonadotrfico).
Otras metodologas y tcnicas
Diluciones isotpicas (istopos estables). Agua corporal total, masa grasa, masa
libre de grasa, gasto energtico.
Impedancia bioelctrica. Volumen de lquidos corporales (agua corporal total,
agua extracelular), masa grasa, masa libre de grasa.
Conductividad elctrica corporal total. Agua corporal total, masa grasa, masa
libre de grasa.
Densitometra radiolgica de doble energa (DEXA). Masa grasa total y por seg-
mentos corporales, masa muscular total y por segmentos corporales, masa sea total,
lumbar y cuello femoral.
Hidroxiprolina (mg) en orina 24 horas
IHC =
Creatinina (mg) en orina 24 horas
Hidroxiprolina (mg) x ml orina x kg peso
IH =
mg creatinina x ml orina
8
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
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Calorimetra. La calorimetra directa es un mtodo para determinar el GER a par-
tir del calor producido por un individuo, es la tcnica ms fiable para determinar el
metabolismo basal pero tambin la ms costosa. La calorimetra indirecta determi-
na la energa metabolizable. En este proceso se determina el calor liberado por los
procesos qumicos dentro del organismo a partir del O
2
consumido (V O
2
) y el CO
2
producido (VCO
2
).
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
El conocimiento de las necesidades nutricionales constituye la base terica indis-
pensable para determinar la alimentacin ideal de un individuo en cualquier pero-
do de la vida y en diferentes condiciones. Una serie de organismos internacionales
publican peridicamente recomendaciones sobre dichos requerimientos.
Necesidades de agua. Durante el primer ao las necesidades diarias son apro-
ximadamente de 150 ml/kg (1,5 ml/Kcal metabolizada), aunque esta cantidad vara
ampliamente con la temperatura, las prdidas anormales de lquido y la carga de
solutos de la alimentacin. A partir de esta edad los requerimientos hdricos dismi-
nuyen progresivamente situndose entre 1-1,5 ml/Kcal.
Necesidades energticas. El aporte energtico debe cubrir las necesidades para
el mantenimiento, actividad fsica y crecimiento. Pasada la primera infancia existe una
gran variabilidad individual en los requerimientos energticos. Existen diferentes tablas
y estudios de referencia. Las ms comnmente empleadas son las recomendacio-
nes de la OMS y del National Research Council.
Componentes del gasto energtico del nio. La energa ingresada diariamen-
te con los macronutrientes, en su mayor proporcin va a ser utilizada por el organis-
mo (energa metabolizable) excepto una pequea parte que se pierde de forma obli-
gada (orina, heces, sudor). Esta energa disponible se va a consumir en el metabolismo
basal, en la termognesis de los alimentos (ambos constituyen el gasto energtico
en reposo o GER), en la termorregulacin, en la actividad fsica y en el crecimiento.
Este ltimo es el que diferencia esencialmente la nutricin del nio respecto a la del
adulto hacindolo especialmente vulnerable en pocas de crecimiento acelerado. La
suma de todos ellos constituye el gasto energtico total (GET) cuyo principal com-
ponente es el metabolismo basal y cambia con la edad (Tabla 1.1). De este modo,
el balance energtico del nio ser:
GER = (3,9 VO
2
+ 1,1 VCO
2
) x 1,44
9
CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN
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Si sobra energa esta se almacenar en forma de grasa y si falta se movilizarn los
depsitos orgnicos. Existen una serie de ecuaciones resumidas para el clculo del
GER (Tabla 1.2). En el nio enfermo estas circunstancias pueden tener variaciones
sustanciales. Clsicamente se ha hecho un gran nfasis en el balance negativo gene-
rado por el estrs, sin embargo, diferentes estudios en nios sometidos a ciruga o
Balance energtico = energa aportada (GET + prdidas)
10
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 1.1. Necesidades calricas a diferentes edades segn los factores determinantes del
gasto energtico
Edad 2 meses 8 meses 4 aos Adulto
MB (kcal/kg/d) 55 55 40 25
ADEA (kcal/kg/da) 7 7 6 6
Excretas (kcal/kg/da) 11 10 8 6
Actividad (kcal/kg/da) 17 20 25 10
Crecimiento (kcal/kg/da) 20 12 8-10 0
Total (kcal/kg/da) 110 104 87-89 47
MB: metabolismo basal. ADEA: accin dinmico especfica de los alimentos.
TABLA 1.2. Ecuaciones de prediccin para el clculo de los requerimientos energticos (GER)
Schofield OMS
Con el peso Con el peso y talla
Nios
0-3 aos 59,48 x P- 30,33 0,167 x P + 1.517,4 x T - 617,6 60,9 x P - 54
3-10 aos 22,7 x P + 505 19,6 x P + 130,3 x T + 414,9 22,7 x P + 495
10-18 aos 13,4 x P + 693 6,25 x P + 137,2 x T + 515,5 17,5 x P + 651
Nias
0-3 aos 58,29 x P - 31,05 16,25 x P + 1.023,2 x T - 413,5 61 x P - 51
3-10 aos 20,3 x P + 486 16,97 x P + 161,8 x T + 371,2 22,4 x P + 499
10-18 aos 17,7 x P + 659 8,365 x P+ 465 x T + 200 12,2 x P + 746
P = peso (Kg); T= talla (m).
Requerimientos energticos totales (kcal/da): GER x factor (1,1-1,2).
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que precisan cuidados intensivos demuestran que el aumento del gasto metablico
no es tan grande como se crea y se produce slo en las primeras 24 horas. En gene-
ral, el paciente encamado tiene un GET generalmente disminuido por la inactividad
lo que puede en parte compensar el incremento condicionado por diversos meca-
nismos (inflamacin, prdidas por ostomas, etc.).
Requerimientos especiales
Lactantes < 9 kg peso:
GET (kcal/da). Con el peso: [98,07 x P (kg)] 121,73
Con el peso y talla: [10,66 xT (cm)] + [73,32 x P (kg)] 635,08
GER (kcal/da). Con el peso: [84,5 x P (kg)] 117,33
Con el peso y talla: [10,12 x T (cm)] + [61,02 x P (kg)] 605,08
Crticos:
GET: [(17 x edad en meses) + (48 x P en kg) + (292 x Ta corporal en C)
9677] x 0,239.
Adolescentes obesos: Chicos: [16,6 x P real (kg)] + [77 x T (metros)] + 572.
Chicas: [7,4 x P real (kg)] + [482 x T (metros)] + 217.
Necesidades de protenas. Las necesidades cuantitativas de las protenas han
sido calculadas por el mtodo factorial, que consiste en sumar a las prdidas obli-
11
CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN
TABLA 1.3. Necesidades medias de energa y protenas (RDA)
Energa media Protenas
recomendada (g)
Edad Peso Talla Por kg Por da Por kg Por da
(aos) (kg) (cm)
o condicin
Lactantes 0-0,5 6 60 108 650 2,2 13
0,5-1 9 71 98 850 1.6 14
Nios 1-3 13 90 102 1.300 1,2 16
4-6 20 112 90 1.800 1,1 24
7-10 28 132 70 2.000 1,0 28
Adolescentes
Varones 11-14 45 157 55 2.500 1,0 45
15-18 66 176 45 3.000 0,9 59
Mujeres 11-14 46 157 47 2.200 1,0 46
15-18 55 163 40 2.200 0,8 44
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gadas de nitrgeno (orina, heces, sudor), las necesidades para el crecimiento y
sustitucin de los tejidos. Deben aportar el 12% de las caloras de la dieta. Las
necesidades medias recomendadas para energa y protenas se exponen en la
tabla 1.3.
Necesidades de grasa. Los triglicridos sirven como fuente concentrada de ener-
ga prcticamente insustituible. Adems contribuyen a hacer los alimentos ms agra-
dables al paladar y son el vehculo de las vitaminas liposoluble. Algunos lpidos com-
plejos (fosfolpidos y glicolpidos) cumplen importantes funciones estructurales en
las membranas celulares y en los rganos intracelulares, y forman parte de sistemas
enzimticos importantes. Son la fuente de aporte de los cidos grasos esenciales
linolnico y linoleico. Las recomendaciones se expresan en la tabla 1.4.
Necesidades de hidratos de carbono. Su funcin es principalmente energtica.
Desde el punto de vista metablico, los HC son fundamentales para una serie de
reacciones y funciones vitales y no se pueden reemplazar por otro tipo de nutrien-
tes. Deben constituir aproximadamente del 50% al 55% de las caloras de la dieta.
Suelen representar unos 130 g/da a partir de la poca de la lactancia. Debe evitar-
se la adiccin de sacarosa y es importante la administracin de HC complejos, como
las fculas y cereales.
Necesidades de minerales, oligoelementos y vitaminas. Las recomendaciones
de ingesta diaria (RDA) para minerales, oligoelementos y vitaminas se exponen en
las tablas 1.5 y 1.6.
PATRONES DE CRECIMIENTO
En nuestro pas disponemos de diferentes estndares de crecimiento. Las
empleadas en nuestro centro son las del Estudio Transversal Espaol de Crecimien-
to 2008 de Carrascosa et al. (ref. 10 y 11).
12
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 1.4. Recomendaciones de lpidos segn la edad
Edad Lpidos de las caloras aportadas (%)
Hasta los 6 meses 50 a 55% (con lactancia materna)
40 a 45% (con frmula infantil)
Hasta los 2 aos 30 a 40%
Despus de los 2 aos 30%
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CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN
TABLA 1.5. Ingesta diettica diaria de referencia para minerales y oligoelementos
Nutriente 0-6 meses 7-12 m 1-3 aos 4-8 a 9-13 a 14-18 a
Na (g) 0,12 0,37 1 1,2 1,5 1,5
Potasio (g) 0,4 0,7 3 3,8 4,5 4,7
Cloro (g) 0,18 0,57 1,5 1,9 2,3 2,3
Ca (mg) 210 270 500 800 1.300 1.300
P (mg) 100 275 460 500 1.250 1.250
Mg (mg) 30 75 80 130 240 410
Hierro (mg) 0,27 11 7 10 8 11
Cobre (g) 200 220 340 440 700 890
Zinc (mg) 2 3 3 5 8 11
Se (g) 15 20 20 30 40 55
Manganeso (mg) 0,003 0,6 1,2 1,5 1,9 2,2
Molibdeno (g) 2 3 17 22 34 43
Fl (mg) 0,01 0.5 0.7 1 2 3
Yodo (g) 110 130 90 90 120 150
Cromo (g) 0,2 5,5 11 15 25 35
TABLA 1.6. Ingesta diettica diaria de referencia para vitaminas
Nutriente 0-6 meses 7-12 m 1-3 aos 4-8 a 9-13 a 14-18 a
Vit. D (g) 5 5 5 5 5 5
Vit. E (mg) 4 5 6 7 11 15
Vit. C (mg) 40 50 15 25 45 75
Tiamina (mg) 0,2 0,3 0,5 0,6 0,9 1,2
Ribofl. (mg) 0,3 0,4 0,5 0,6 0,9 1,3
Niacina (mg) 2 4 6 8 12 16
Vit. B6 (mg) 0,1 0,3 0,5 0,6 1,0 1,3
Fol. (g) 65 80 150 200 300 400
Vit. B12 (g) 0,4 0,5 0,9 1,2 1,8 2,4
A. pant. (mg) 1,7 1,8 2 3 4 5
Biotina (g) 5 6 8 12 20 25
Colina (mg) 125 150 200 250 375 400
Vit. K (g) 2 2,5 30 55 60 75
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500
1.000
1.400
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1.200
1.100
900
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4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
4.400
4.300
4.200
4.100
3.900
3.800
3.700
3.600
3.400
3.300
3.200
3.100
2.900
2.800
2.700
2.600
2.400
2.300
2.200
2.100
1.900
1.800
1.700
1.600
1.400
1.300
1.200
1.100
900
800
700
600
4.700
4.600
Peso (g)
Longitud (cm)
97
90
75
50
25
10
3
97
90
75
50
25
10
3
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Edad gestacional (semanas)
Recin nacidas (nias)
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
26 18 34,06 1,81
27 35 35,37 1,63
28 44 37,00 1,34
29 41 37,91 1,06
30 61 39,74 1,91
31 80 40,93 2,21
32 57 41,75 1,39
33 100 42,99 1,92
34 131 44,26 1,78
35 145 45,58 1,79
36 134 45,57 2,07
37 214 47,86 1,98
38 468 48,68 1,67
39 809 49,43 1,66
40 748 49,81 1,66
41 415 50,11 1,59
42 44 50,58 1,53
Edad
gestacional
en semanas N Media DE
Longitud (cm)
Media y desviacin estndar (DE) de los
valores de longitud al nacimiento segn
la edad gestacional en recin nacidas nias
26 20 789,00 104,44
27 43 918,02 128,56
28 48 1041,56 176,29
29 54 1231,76 268,34
30 61 1347,13 254,30
31 85 1547,82 290,78
32 66 1638,26 318,23
33 108 1900,03 297,77
34 140 2159,60 307,44
35 167 2310,42 333,57
36 152 2522,76 393,15
37 277 2811,10 417,42
38 629 2982,84 376,71
39 1054 3185,00 372,08
40 959 3279,90 372,30
41 528 3349,45 401,54
42 50 3469,80 383,54
Edad
gestacional
en semanas N Media DE
Peso (g)
Media y desviacin estndar (DE) de los
valores del peso al nacimiento segn
la edad gestacional en recin nacidas nias
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35
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34
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31
1.500
500
1.000
1.400
1.300
1.200
1.100
900
800
700
600
55
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48
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4.500
4.000
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
4.400
4.300
4.200
4.100
3.900
3.800
3.700
3.600
3.400
3.300
3.200
3.100
2.900
2.800
2.700
2.600
2.400
2.300
2.200
2.100
1.900
1.800
1.700
1.600
1.400
1.300
1.200
1.100
900
800
700
600
4.700
4.600
Peso (g)
Longitud (cm)
97
90
75
50
25
10
3
97
90
75
50
25
10
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Edad gestacional (semanas)
Recin nacidos (nios)
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
26 28 34,39 1,96
27 32 35,98 1,77
28 55 37,26 1,65
29 38 37,99 1,43
30 80 39,68 1,79
31 83 40,85 1,38
32 89 42,22 1,69
33 102 43,25 1,61
34 161 44,93 1,77
35 162 45,98 1,81
36 162 47,36 1,87
37 261 48,50 1,89
38 476 49,47 1,68
39 794 49,99 1,68
40 777 50,38 1,66
41 444 50,78 1,72
42 73 51,46 1,84
Edad
gestacional
en semanas N Media DE
Longitud (cm)
Media y desviacin estndar (DE) de los
valores de longitud al nacimiento segn
la edad gestacional en recin nacidas nias
26 36 844,17 130,68
27 37 969,59 163,38
28 64 1097,19 207,50
29 53 1204,91 180,34
30 80 1394,38 210,67
31 99 1562,83 223,70
32 105 1749,29 283,28
33 108 1940,00 270,22
34 177 2201,24 298,03
35 177 2421,09 341,31
36 193 2639,74 351,11
37 357 2904,48 442,35
38 654 3149,31 405,14
39 1062 3300,41 396,85
40 1004 3398,72 398,39
41 565 3480,59 401,25
42 76 3617,89 435,67
Edad
gestacional
en semanas N Media DE
Peso (g)
Media y desviacin estndar (DE) de los
valores del peso al nacimiento segn
la edad gestacional en recin nacidas nias
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25
10
3
De 0 a 3 aos (nias)
0 2822 49,43 1,73
3 233 59,06 2,81
6 205 65,60 2,65
9 186 70,26 2,75
12 175 74,27 2,47
15 138 77,57 2,67
18 125 80,91 2,85
21 106 83,93 3,08
24 114 86,73 2,96
30 193 91,11 3,55
36 474 95,57 3,79
Edad
en meses N Media DE
Talla (cm)
Valores de talla (cm) expresados como
media y desviacin estndar (DE)
0 2822 3,18 0,41
3 233 5,64 0,80
6 205 7,40 0,92
9 186 8,71 1,15
12 175 9,73 1,08
15 138 10,32 1,14
18 125 11,12 1,30
21 106 11,82 1,31
24 114 12,49 1,40
30 193 13,61 1,52
36 474 14,55 1,68
Edad
en meses N Media DE
Peso (kg)
Valores de peso (kg) expresados como
media y desviacin estndar (DE)
100
95
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2
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4
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6
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60
55
50
45
40
6
5
4
3
2
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33
Edad (meses)
36
Talla (cm)
Peso (g)
97
90
75
50
25
10
3
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8
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97
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10
3
De 0 a 3 aos (nios)
0 2974 50,02 1,82
3 233 61,06 3,05
6 214 67,57 2,62
9 213 72,61 2,43
12 169 75,88 2,81
15 166 79,66 2,80
18 149 82,64 3,13
21 153 85,61 3,00
24 182 88,21 2,83
30 263 92,29 3,10
36 508 97,09 3,23
Edad
en meses N Media DE
Talla (cm)
Valores de talla (cm) expresados como
media y desviacin estndar (DE)
0 2974 3,31 0,43
3 233 6,25 0,90
6 214 8,10 1,09
9 213 9,32 1,13
12 169 10,37 1,12
15 166 11,22 1,40
18 149 12,08 1,45
21 153 12,59 1,34
24 182 12,90 1,42
30 263 14,14 1,60
36 508 15,40 2,00
Edad
en meses N Media DE
Peso (kg)
Valores de peso (kg) expresados como
media y desviacin estndar (DE)
100
95
90
3
2
5
4
7
6
9
8
11
10
13
12
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75
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65
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40
6
5
4
3
2
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33
Edad (meses)
36
Talla (cm)
Peso (g)
97
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18
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
De 0 a 3 aos (nias)
0 2822 12,97 1,17
3 233 16,08 1,38
6 205 17,15 1,46
9 186 17,58 1,50
12 175 17,61 1,59
15 138 17,11 1,31
18 125 16,96 1,45
21 106 16,77 1,47
24 114 16,58 1,35
30 193 16,37 1,26
36 474 15,90 1,28
Edad
en meses N Media DE
IMC (kg/m
2
)
Valores de IMC expresados como media
y desvicin estndar (DE)
Edad (meses)
97
90
75
50
25
10
3
85
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
IMC (kg/m
2
)
OBESIDAD
SOBREPESO
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
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19
CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN
De 0 a 3 aos (nios)
0 2974 13,17 1,18
3 233 16,69 1,40
6 214 17,71 1,84
9 213 17,68 1,90
12 169 17,99 1,49
15 166 17,64 1,71
18 149 17,67 1,65
21 153 17,15 1,37
24 182 16,55 1,37
30 263 16,57 1,42
36 508 16,30 1,56
Edad
en meses N Media DE
IMC (kg/m
2
)
Valores de IMC expresados como media
y desvicin estndar (DE)
Edad (meses)
97
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
IMC (kg/m
2
)
OBESIDAD
SOBREPESO
90
80
75
50
25
10
3
22
21
20
19
18
17
16
15
14
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20
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Mujeres
0 2822 49,43 1,73
0,25 233 59,06 2,81
0,5 205 65,60 2,65
0,75 186 70,26 2,75
1 175 74,27 2,47
1,25 138 77,57 2,67
1,50 125 80,91 2,85
1,75 106 83,93 3,08
2 114 86,73 2,96
2,5 193 91,11 3,55
3 474 95,57 3,79
3,5 382 98,61 3,60
4 420 102,88 4,17
4,5 358 106,15 3,93
5 407 109,95 4,51
5,5 370 113,04 4,51
6 336 116,33 4,65
6,5 334 119,32 5,01
7 364 122,03 4,48
7,5 366 125,40 5,04
Edad
en aos N Media DE
Talla (cm)
Valores de talla (cm) expresados como media y desviacin
estndar (DE)
Peso (kg)
Valores de peso (kg) expresados como media y desviacin
estndar (DE)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Edad (meses)
18
180
170
160
150
140
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
10
0
97
90
75
50
25
10
3
97
90
75
50
25
10
3
Talla (cm)
Peso (g)
20 19 17 1 3 5 7 9 11 13 15
11
20
40
50
60
70
80
90
8 367 128,20 5,23
8,5 313 131,23 5,63
9 325 133,78 5,78
9,5 302 136,76 6,10
10 316 139,11 6,56
10,5 333 143,10 6,58
11 373 145,62 6,74
11,5 310 148,99 6,56
12 328 151,57 6,64
12,5 288 154,53 6,84
13 276 156,72 6,10
13,5 287 158,84 6,35
14 253 160,55 6,65
14,5 275 161,26 6,30
15 271 162,06 6,76
15,5 256 162,28 6,62
16 252 163,59 7,23
17 501 163,22 6,58
18 431 163,95 6,58
Adultos1292 163,96 5,96
Edad
en aos N Media DE
0 2822 3,18 0,41
0,25 233 5,64 0,80
0,5 205 7,40 0,92
0,75 186 8,71 1,15
1 175 9,73 1,08
1,25 138 10,32 1,14
1,5 125 11,12 1,30
1,75 106 11,82 1,31
2 114 12,49 1,40
2,5 193 13,61 1,52
3 474 14,55 1,68
3,5 382 15,61 2,28
4 420 16,80 2,41
4,5 358 18,06 2,55
5 407 19,37 3,00
5,5 370 20,65 3,75
6 336 22,15 3,88
6,5 334 23,69 4,18
7 364 24,82 4,54
7,5 366 27,11 5,29
Edad
en aos N Media DE
8 367 28,90 6,02
8,5 313 31,08 6,70
9 323 32,78 7,82
9,5 302 34,63 7,63
10 316 36,55 8,76
10,5 333 38,93 8,77
11 373 42,1 9,93
11,5 310 43,54 9,34
12 328 45,61 9,90
12,5 288 48,71 11,99
13 276 51,69 11,41
13,5 287 53,54 10,99
14 253 53,72 10,32
14,5 275 55,56 10,51
15 271 56,30 11,44
15,5 256 56,74 9,33
16 252 58,42 11,23
17 501 57,82 9,67
18 431 58,52 9,97
Adultos1292 57,62 8,48
Edad
en aos N Media DE
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21
CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN
Varones
0 2974 50,02 1,82
0,25 233 61,06 3,05
0,5 214 67,57 2,62
0,75 213 72,61 2,43
1 169 75,88 2,81
1,25 166 79,66 2,80
1,5 149 82,64 3,13
1,75 153 85,61 3,00
2 182 88,21 2,83
2,5 263 92,29 3,10
3 508 97,09 3,23
3,5 463 100,01 4,00
4 469 103,67 4,13
4,5 438 106,59 4,13
5 370 110,25 4,54
5,5 363 113,61 4,43
6 332 116,50 4,98
6,5 341 120,30 5,15
7 321 123,42 5,41
7,5 336 126,11 5,62
Edad
en aos N Media DE
Talla (cm)
Valores de talla (cm) expresados como media y desviacin
estndar (DE)
Peso (kg)
Valores de peso (kg) expresados como media y desviacin
estndar (DE)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Edad (meses)
18
190
180
160
160
150
110
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
190
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
10
0
20 19 17 1 3 5 7 9 11 13 15
8 299 129,08 5,50
8,5 337 132,60 5,82
9 339 134,27 5,440
9,5 369 137,43 5,96
10 374 139,71 6,14
10,5 378 142,24 6,87
11 369 144,78 6,00
11,5 342 147,60 7,10
12 319 151,38 7,45
12,5 301 154,65 7,61
13 330 157,26 7,90
13,5 339 161,10 8,00
14 297 164,18 8,44
14,5 273 166,46 7,60
15 305 169,25 7,70
15,5 293 171,32 7,36
16 257 171,65 7,12
17 590 174,78 7,29
18 564 175,97 6,06
Aultos 1275 177,33 6,42
Edad
en aos N Media DE
0 2974 3,31 0,43
0,25 233 6,25 0,90
0,5 214 8,10 1,09
0,75 213 9,32 1,13
1 169 10,37 1,12
1,25 166 11,22 1,40
1,5 149 12,08 1,45
1,75 153 12,59 1,34
2 182 12,90 1,42
2,5 263 14,14 1,60
3 508 15,40 2,00
3,5 463 16,32 2,61
4 469 17,50 2,63
4,5 438 18,58 2,83
5 370 19,71 3,48
5,5 363 21,41 3,65
6 332 22,37 3,75
6,5 341 24,10 4,32
7 321 25,81 5,07
7,5 336 27,25 5,41
Edad
en aos N Media DE
8 299 29,04 5,39
8,5 337 32,23 7,48
9 339 33,44 7,27
9,5 369 35,42 7,89
10 374 36,79 8,26
10,5 378 38,83 9,51
11 369 41,38 9,77
11,5 342 43,08 10,06
12 319 46,37 10,95
12,5 301 49,16 11,15
13 330 50,32 11,26
13,5 339 54,47 11,18
14 297 57,77 12,12
14,5 273 59,73 12,50
15 305 61,85 12,46
15,5 293 64,27 11,65
16 257 64,97 12,60
17 590 68,47 12,02
18 564 70,20 11,48
Adultos1275 74,26 11,24
Edad
en aos N Media DE
180
Talla (cm)
Peso (g)
100
97
90
75
50
25
10
3
97
90
75
50
25
10
3
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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22
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Mujeres
IMC (kg/m
2
)
Edad (aos)
0 2 4 6 8 10 12 13 15 17 1 3 5 7 11 9 18 16 14
SOBREPESO
OBESIDAD
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
0 2822 12,97 1,17
0,25 233 16,08 1,38
0,5 205 17,15 1,46
0,75 186 17,58 1,50
1 175 17,61 1,59
1,25 138 17,11 1,31
1,5 125 16,96 1,45
1,75 106 16,77 1,47
2 114 16,58 1,35
2,5 193 16,37 1,26
3 474 15,90 1,28
3,5 382 16,00 1,76
4 420 15,83 1,66
4,5 358 15,98 1,65
5 407 15,96 1,78
5,5 370 16,08 2,17
6 336 16,30 2,21
6,5 334 16,58 2,32
7 364 16,60 2,45
7,5 366 17,15 2,64
Edad
en aos
N Media DE
Valores de talla (cm) expresados como media y desviacin estndar (DE)
IMC (kg/m
2
)
8 367 17,49 2,91
8,5 313 17,92 3,02
9 325 18,15 3,32
9,5 302 18,38 3,07
10 316 18,73 3,45
10,5 333 18,90 3,52
11 373 19,74 3,88
11,5 310 19,51 3,41
12 328 19,73 3,39
12,5 288 20,27 4,24
13 276 20,97 4,17
13,5 287 21,16 3,89
14 253 20,81 3,64
14,5 275 23,32 3,59
15 271 31,38 3,81
15,5 256 21,51 3,05
16 252 21,77 3,53
17 501 21,67 3,10
18 431 21,73 3,21
Adultos 1292 21,42 2,91
Edad
en aos
N Media DE
97
90
75
50
25
10
3
85
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23
CONCEPTOS BSICOS NUTRICIONALES Y SU APLICACIN
Hombres
IMC (kg/m
2
)
Edad (aos)
0 2 4 6 8 10 12 13 15 17 1 3 5 7 11 9 18 16 14
SOBREPESO
OBESIDAD
97
90
75
50
25
10
3
85
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
0 2974 13,17 1,18
0,25 233 16,69 1,40
0,50 214 17,71 1,84
0,75 213 17,68 1,90
1 169 17,99 1,49
1,25 166 17,64 1,71
1,5 149 17,67 1,65
1,75 153 17,15 1,37
2 182 16,55 1,37
2,5 263 16,57 1,42
3 508 16,30 1,56
3,5 463 16,25 1,86
4 469 16,23 1,75
4,5 438 16,30 1,83
5 370 16,14 2,03
5,5 363 16,52 2,18
6 332 16,42 2,11
6,5 341 16,58 2,31
7 321 15,85 2,42
7,5 336 17,04 2,58
Edad
en aos
N Media DE
Valores de talla (cm) expresados como media y desviacin estndar (DE)
IMC (kg/m
2
)
8 299 17,35 2,55
8,5 337 18,19 3,25
9 339 18,44 3,25
9,5 369 18,61 3,18
10 374 18,70 3,20
10,5 378 19,03 3,65
11 369 19,61 3,69
11,5 342 19,62 3,54
12 319 20,07 3,65
12,5 301 20,43 3,70
13 330 20,23 3,66
13,5 339 20,89 3,50
14 297 21,33 3,73
14,5 273 21,47 3,89
15 305 21,52 3,69
15,5 293 21,86 3,52
16 257 21,98 3,62
17 590 22,36 3,38
18 564 22,66 3,46
Adultos 1275 23,60 3,26
Edad
en aos
N Media DE
Guia cian 160p.qxd 14/4/10 13:17 Pgina 23
BIBLIOGRAFA
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DEFINICIN
La nutricin parenteral (NP) consiste en la administracin venosa de nutrientes,
puede ser utilizada en todo nio desnutrido o con riesgo de desnutricin secunda-
rio a una patologa digestiva o extradigestiva, aguda o crnica para dar cobertura a
sus necesidades nutricionales con el objetivo de mantener su salud y/o crecimien-
to, siempre que estas no logren ser administradas completamente por enteral.
INDICACIONES
Patologa digestiva
Intervenciones quirrgicas: reseccin intestinal, malrotacin y vlvulo, trasplantes,
alteraciones de la pared abdominal (gastrosquisis, onfalocele), enfermedad de
Hirschsprung.
Malabsorcin intestinal: enterostoma proximal, diarrea grave prolongada, fstula
enterocutnea, algunas inmunodeficiencias.
Alteraciones de la motilidad intestinal: peritonitis plstica, enteritis radica, pseudo-
obstruccin crnica idioptica.
Otros:
Reposo del tubo digestivo.
Enterocolitis necrosante.
Isquemia intestinal.
Vmitos incoercibles.
Sangrado intestinal masivo.
Enfermedades inflamatorias intestinales.
Pancreatitis aguda grave, fstula pancretica.
Prpura reumatoide severa.
leo meconial.
Mucositis o enteritis grave por quimioterapia.
Insuficiencia heptica o renal grave.
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Patologa extradigestiva
Todo tipo de paciente desnutrido o con riesgo de desnutricin secundaria a
cualquier patologa.
Displasia broncopulmonar.
Oxigenacin con membrana extracorprea.
Perioperatorio en paciente desnutrido grave.
Trasplante de rganos y mdula sea.
Pacientes en cuidados intensivos con diversas patologas: TCE (fase precoz), poli-
traumatismos, sepsis, ciruga, quemados crticos, fracaso multiorgnico.
Caquexia cardaca.
Insuficiencia renal grave.
Inestabilidad hemodinmica grave.
Recin nacidos prematuros.
Errores innatos del metabolismo (en el debut y en descompensaciones).
Pacientes oncolgicos con mucositis intensa o trombopenia grave (plaquetas
<25.000) que contraindique la NE.
COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES DE PARTIDA
Los componentes empleados para las soluciones de la NP dependern de la edad,
peso, enfermedad de base y estado de hidratacin del nio.
Los constituyentes bsicos sern: lquidos y electrlitos, macronutrientes (ami-
nocidos, lpidos, hidratos de carbono), micronutrientes (vitaminas y oligoelemen-
tos).
Las soluciones de partida empleadas pueden consultarse en el Apndice 6.1.
VAS Y DISPOSITIVOS PARA SU ADMINISTRACIN
Segn las necesidades de nutricin parenteral del paciente podemos necesitar
dos tipos de accesos vasculares, centrales o perifricos. Los accesos perifricos no
permiten una administracin de nutricin parenteral con osmolaridad superior a 900
miliosmoles. Si los requerimientos son superiores en osmolaridad deberemos decan-
tarnos por la va central.
A la hora de decidir qu tipo de catteres utilizar para administrar la nutricin
parenteral deberemos guiarnos por la edad y el tiempo que estimamos que el nio
va a necesitarla, de manera que podemos dividir estos dispositivos en larga o
corta duracin.
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Accesos perifricos
Administracin de nutricin parenteral < 900 mosm.
Tiempo estimado de administracin corto. No son buenos para administracio-
nes prolongadas por el riesgo de flebitis y de prdida de la va.
Se considera va perifrica cualquier acceso venoso menor en extremidades o
ceflico (epicraneales) susceptible de ser cateterizado por dispositivos cortos.
Los dispositivos que ms se utilizan son los del tipo Abbocath de diferentes tama-
os segn el paciente (18-24G), buscando siempre el de mayor dimetro posi-
ble pues nos permitir una velocidad de administracin mayor.
Cualquier dispositivo central que no llegue al territorio de la vena cava superior
o inferior se considerar tambin como acceso perifrico.
Accesos centrales
Permite la administracin de nutricin parenteral con osmolaridad > 900 mosm.
Tipos. Divididos segn el tiempo estimado:
Pacientes en los que se administrar nutricin parenteral durante un perodo
limitado o slo durante un ingreso hospitalario (Tabla 2.1):
- Catteres de doble o triple luz tipo Arrow. Los hay de diversos tamaos y
longitudes segn el tamao del paciente. Generalmente en Pediatra se uti-
lizan los de 4 o 5 Fr de longitudes de 8 o 13 cm.
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NUTRICIN PARENTERAL
TABLA 2.1. Tipos de catteres para NP
Edad Catteres umbilicales PICC Tunelizados Reservorios
< 1 ao (Slo en neonatos) 2,0 - 5,0 Fr 2,7 - 4,2 Fr Usados raramente
2,5 Fr (30 cm) 1-2-3 luces 1 luz
3,5-8 Fr (40 cm)
1- 3 aos 4,0-5,5 Fr 3,0-5,0 Fr Preferible usar
1-2-3 luces 1 luz catteres
Escolares 5,0-7,0 Fr 4,2-7,0 Fr 0,6-1,0 mm de
(4-11 aos) 2-3 luces 1-2 luces dimetro interior
Adolescentes 5,0-8,5 Fr 5,0-12,5 Fr 0,8-1,4 mm de
2-3 luces 1-2-3 luces dimetro interior
Adultos 5,0-8,5 Fr 7,0-13,0 Fr 0,8-1,4 mm de
2-3 luces 1-2-3 luces dimetro interior
Datos obtenidos de la referencia bibliogrfica n4.
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- En neonatos, catteres de silicona flexibles tipo Jonathan que se introdu-
cen por vas perifricas y se hacen progresar hasta vena cava superior o infe-
rior.
- En nios mayores, catteres tipo Drum que se introducen por va perif-
rica y se hacen progresar hasta vena cava superior o inferior.
Pacientes en los que se administrar nutricin parenteral por un tiempo pro-
longado o domiciliaria:
- Catteres de una sola luz de hule siliconado con trayecto subcutneo y dis-
positivo de fijacin subcutnea tipo Broviac o Hickman (Figura 2.1).
- Dispositivos tipo Port-a-Cath (Figura 2.2).
Va de eleccin: se buscan territorios que permitan mayor comodidad en la mani-
pulacin, generalmente los que drenan al territorio de la vena cava superior y se
reservan los de manipulacin ms delicada y menor comodidad para el pacien-
te, generalmente los que drenan a la vena cava inferior. De eleccin: subclavia,
yugular externa, yugular interna y femoral.
Manipulacin
Tanto en la introduccin como en la manipulacin debern respetarse las normas
ms estrictas en cuanto a asepsia:
Limpieza de la zona a tratar con solucin antisptica (povidona yodada, solucio-
nes alcohlicas).
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FIGURA 2.1. Catter tipo Broviac de Bard. FIGURA 2.2. Catter tipo Port-a-cath Bard.
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Cobertura de la zona con tallas estriles de papel o de tela.
Proteccin con guantes estriles del manipulador.
Manipulacin estril de todas las conexiones y productos a administrar.
MTODO DE INFUSIN
NP continua
Habitualmente la NP en nios se administra a lo largo de 24 horas. Este mto-
do es aplicable tanto cuando se utilizan mezclas ternarias como cuando los lpidos
se administran separadamente. En este ltimo caso, la solucin lipdica puede infun-
dirse en un tiempo menor siempre que no se superen los lmites de velocidad de
infusin.
NP cclica
Es la administracin de NP en perodos ms cortos de tiempo, generalmente de
8 a 18 horas.
Es habitual en pacientes con tratamientos de larga duracin y en el domicilio. En
general, la administracin de la NP se realiza por la noche, para permitir al nio
mayor autonoma y actividad durante el da.
Este modo de infusin tiene ventajas metablicas como son el aumento de la
movilizacin de las reservas grasas del paciente, produciendo menor infiltracin
heptica.
COMPATIBILIDAD DE FRMACOS CON LA NP
La adicin de medicamentos a la NP o su administracin simultnea por la
misma va (en Y) no debera ser nunca una prctica habitual. Para poder intro-
ducir un frmaco en la bolsa de NP es necesario que este no se degrade, que
la NP sea estable en presencia del frmaco y que la administracin del frma-
co en infusin continua durante el tiempo que dura la NP sea la adecuada desde
el punto de vista farmacocintico. En cuanto a la administracin de medicamen-
tos en Y con NP, no todos los frmacos son compatibles, puesto que incluso
en el corto perodo de tiempo en que ambas soluciones estn en contacto, pue-
den producirse reacciones de precipitacin o inactivacin. Existen estudios de
estabilidad de medicamentos con NP (tanto dentro de la bolsa como en Y), pero
la mayora tienen como limitacin la extrapolacin de resultados, ya que el estu-
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dio se hace con una composicin determinada de NP que con alta probabilidad
ser diferente a la nuestra. Al ser variable la composicin, los estudios nos pue-
den dar una idea, pero no aseguran que en nuestras condiciones el resultado
sea el mismo.
Por esta razn, recomendamos que cuando sea imprescindible la administra-
cin de medicamento-NP se contacte con el Servicio de Farmacia.
REQUERIMIENTOS RECOMENDADOS EN NIOS Y ADOLESCENTES
Lquidos
Los requerimientos de lquidos de calcularn en funcin de la edad (Tabla 2.2),
peso, estado de hidratacin, factores ambientales y enfermedad de base. Para cal-
cular el mantenimiento se suele utilizar la frmula de Holliday-Segar (Tabla 2.3), a
ello se le sumarn los requerimientos especficos y la prdidas.
Energa
El clculo de los requerimientos energticos debe realizarse de forma individualiza-
da, segn edad, estado nutricional y enfermedad subyacente. En pacientes con enfer-
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 2.2. Recomendaciones de lquidos segn edad
Edad Volumen ml/kg/da (mximo volumen)
RN a trmino hasta 2 mes 120-150 (180)
1-2 aos 80-120 (150)
3-5 aos 80-100
6-12 aos 60-80
13-18 aos 50-70
TABLA 2.3. Necesidades de lquidos: frmula de Holliday-Segar
Peso Volumen de lquido
1-10 kg 100 ml/kg
10-20 kg 1.000 ml + 50 ml/kg por cada kg por encima de 10 kg (1.500 ml total)
<20 kg 1.500 + 20 ml/kg por cada kg por encima de 20 kg
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medades que conlleven alto riesgo de desnutricin y en los hospitalizados, el mejor
mtodo es el clculo del GER (gasto energtico en reposo) corregido por un factor
que incluye la actividad y el grado de estrs (ver apartado de Nutricin en situacio-
nes especiales). La forma ms idnea de conocer el GER es mediante calorimetra
indirecta; si no se dispone de calorimetra indirecta se utilizarn las frmulas para el
clculo de requerimientos energticos (ver apartado de Requerimientos nutricionales).
De forma orientativa podemos calcular las necesidades calricas segn la tabla 2.4.
Aminocidos
Las soluciones empleadas intentan conseguir un perfil adecuado en el RN y lac-
tante que se acerque al de la leche materna. La cantidad recomendada en NP suele
ser menor que en la enteral ya que no es necesario el paso intestinal.
Se recomienda empezar a 1g/kg/da e ir aumentando progresivamente a razn de
0,5g/kg/da hasta alcanzar los requerimentos previstos segn edad y estado clnico.
Lpidos
Se recomienda que constituyan del 25% al 40% de las caloras no proteicas (Tabla
2.6). Si no existen problemas de estabilidad pueden administrarse con el resto de
componentes de la NP soluciones ternarias.
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NUTRICIN PARENTERAL
TABLA 2.4. Requerimientos energticos
Edad (aos) Kcal/kg/da
0-1 90-100
1-7 75-90
7-12 60-75
12-18 30-60
TABLA 2.5. Necesidades de aminocidos
Edad (aos) g/kg/da
Recin nacido a trmino 1,5-3
2 mes-3 aos 1-2,5
3-18 aos 1-2*
*En pacientes crticos se puede incrementar hasta 3 g/kg/da, hasta 4 g/kg/da en pacientes con pr-
didas importantes como quemados.
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Se recomienda empezar a 0,5-1 g/kg/da y as ir aumentando progresivamente a
razn de 0,5-1 g/kg/da (especialmente en pretrminos de muy bajo peso), para
poder controlar la hipertrigliceridemia que no debe superar los 250 mg/dL en lac-
tantes y 400 mg/dL en los nios mayores.
En algunas circunstancias hay que tener precaucin y reducir los aportes garan-
tizando el aporte de cidos grasos esenciales (0,5-1 g/kg/da): infecciones
graves (disminucin de lipoproteinlipasa), hiperbilirrubinuria neonatal (riesgo
de kernicterus), trombocitopenia, insuficiencia heptica y enfermedades pul-
monares.
Actualmente se consideran seguras las soluciones mixtas de triglicridos de cade-
na larga y de cadena media (LCT y MCT) y las soluciones de LCT basadas en acei-
te de oliva por sus aportes de cido oleico, mejorar los niveles de vitamina E y por
disminuir la peroxidacin lipdica.
Tener en cuenta medicaciones que contengan lpidos como el propofol (10 mg
de propofol = 0,1 g de grasa).
Hidratos de carbono
La D-glucosa es el hidrato de carbono indicado en la NP. Es responsable, en gran
parte, de la osmolaridad de la solucin. Su aporte no debe exceder el 60-75% de
las caloras no proteicas (50% kcal totales) y debe ser progresivo para evitar la
hiperglucemia y la diuresis osmtica (Tabla 2.7).
El ritmo de infusin (mg/kg/min) debe ser progresivo y dependiente de la edad
(Tablas 2.7 y 2.8). Pacientes crticos tienen tendencia a hiperglucemias, vigilar
ritmo de infusin > 5 mg/kg/min (7,2 g/kg/da) (Tabla 2.8).
Electrlitos
En pacientes que han sufrido ciruga abdominal, y particularmente los que tienen
ostomas, se deben corregir las prdidas digestivas con fluidos cuya composicin en
iones se asemeje al del contenido intestinal y que se resumen en la tabla 2.9.
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 2.6. Recomendaciones de lpidos
Edad Dosis total (g/kg/d) Ritmo de infusin (g/kg/h)
Lactantes 2,5-3 (mx. 4) 0,13-0,17
Nios 2-3 0,08-0,13
Datos obtenidos de la referencia bibliogrfica n5.
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En relacin a los electrlitos, en la tabla 2.10 se resumen las necesidades para
cada edad. Es imprescindible tener en cuenta el ingreso de electrlitos por frmacos
y por otras perfusiones.
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NUTRICIN PARENTERAL
TABLA 2.7. Recomendaciones de requerimientos de glucosa g/kg/da
Peso Da 1 Da 2 Da 3 Da 4
< 3 kg 10 14 16 18
3-10 kg 8 12 14 16-18
10-15 kg 6 8 10 12-14
15-20 kg 4 6 8 10-12
20-30 kg 4 6 8 <12
> 30 kg 3 5 8 <10
TABLA 2.9. Composicin electroltica de los fluidos intestinales
Origen del Sodio Potasio Cloro Bicarbonato
fluido digestivo (mMol/L) (mMol/L) (mMol/L) (mMol/L)
Gstrico 30-80 5-20 100-150 0-5
Intestino delgado proximal 100-140 5-15 90-130 50
Biliar 100-140 5-15 80-120 40-80
Ileostoma 50-130 15-20 50-115 20-40
Colostoma 50-60 20-30 40-60 30-40
Diarrea
Osmtica 54 33 94 20-50
Secretora 120 40 94
Datos obtenidos de la referencia bibliogrfica n5.
TABLA 2.8. Requerimientos de glucosa, ritmos de infusin
Edad Dosis inicial (g/kg/d) Dosis mxima (g/kg/h)
Lactantes y nios hasta 2 aos 7-10 16-17
(5-7 mg/kg/min) (11-12 mg/kg/min)
Resto de edades 4-7 12-14
(3-5 mg/kg/min) (8-10 mg/kg/min)
Datos obtenidos de la referencia bibliogrfica n5.
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Minerales y oligoelementos
Los requerimientos de minerales varan segn la edad y peso corporal (Tabla 2.11).
Las cantidades de calcio y fsforo totales estn limitadas por su solubilidad. Para con-
seguir una mejor retencin fosfoclcica se recomienda una relacin calcio: fsforo
molar de 1,1-1,3/1 o una relacin por peso de 1,3-1,7/1.
Vitaminas
Las recomendaciones en vitaminas se exponen en el Apndice 6.1 (Tabla 6.4).
Oligoelementos
Las recomendaciones se exponen en el apndice 6.1 (Tablas 6.5 y 6.6).
CONTROLES EN LA NP
La monitorizacin del paciente incluir:
1. Exploracin clnica y constantes (FC, FR,T, TA, PVC, etc.).
2. Balance hdrico.
3. Antropometra (dependiendo del estado del paciente):
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 2.10. Recomendaciones de electrlitos
Electrolitos >1 mes-1 ao > 1 ao-12 aos
Sodio (mEq/kg/da) 2-3 2-3
Cloro (mEq/kg/da) 2-3 2-3
Potasio (mEq/kg/da) 1-3 1-3
TABLA 2.11. Recomendaciones de Ca, P, Mg
Edad Ca, mEq (mmol) P, mEq (mmol) Mg, mEq (mmol)
Recin nacidos 2-3(1-1,5) 2-3 (1-1,5) 0,25-0,5 (0,12-0,25)
< 1 ao 1-1,2 (0,5) O,6-2 (0,3-1) 0,25-0,5 (0,12-0,25)
1-13 aos 0,5-1 (0,25-0,5) 0,4-1 (0,2-0,5) 0,25-0,5 (0,12-0,25)
14-18 aos 0,2-0,4 (0,12-0,2) 0,4-0,6 (0,2-0,3) 0,2-0,4 (0,1-0,2)
Calcio: 1 mM = 40 mg = 2 mEq ; Fsforo: 1 mM = 31 mg (relacin Ca/P = 1,1-1,3/1); Magnesio:
1 mM = 24 mg = 2 mEq.
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a. Peso diario (hospitalizados).
b. Permetro braquial y pliegues cuneos cada 7-10 das (hospitalizados).
c. Talla y permetro craneal: semanal o mensual.
4. Controles bioqumicos: ver tabla 2.12.
COMPLICACIONES DE LA NP
Complicaciones a corto plazo
Complicaciones tcnicas relacionadas con la insercin del catter: neumotrax,
arritmias, perforacin cardiaca, lesin del plexo nervioso, localizacin anmala del
catter, etc.
Trombosis y oclusin: puede ocurrir en la luz del catter produciendo su obs-
truccin, o bien en el vaso alrededor del catter (riesgo de tromboembolismo).
Tratamiento a valorar:
Retirada del catter y/o heparinizacin sistmica.
Obstruccin del catter: sellado con uroquinasa 5.000 U/ml, instilar de 1-3 ml
segn purgado de catter y despus de 30-60 minutos aspirar; puede repetir-
se el proceso.
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NUTRICIN PARENTERAL
TABLA 2.12. Controles orientativos de NP
Inicial Estabilidad
Glucosuria Cada 8-12 horas Cada 24 horas
Glucemia Cada 8-12 horas 2-3/ semana
EAB 24 horas 1-2 /semana
Na, K, Cl, Ca, P 24 horas 1-2 /semana
Mg, FA 2/semana Cada 1-2 semanas
Hemograma Semanal Variable
Albmina, prealbmina Semanal Semanal
TG, colesterol Semanal Cada 1-2 semanas
Fe, folatos, B12, Zn, vit. liposolubles Mensual (variable) Variable
GOT, GPT, GGT, bilirrubina Semanal Cada 1-2 semanas
Balance nitrogenado = Protenas (g/da)/ Semanal Cada 1-2 semanas
6,25- N ureico (g/da) +3
Funcin renal Semanal Variable
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Infecciones: relacionadas con el catter (ver apartado Manejo de las infecciones
relacionadas con el catter).
Alteraciones metablicas: hiperglucemia/hipoglucemia (ojo interrupciones brus-
cas de infusiones con elevado contenido de glucosa), hipofosforemia, hipocal-
cemia, hipertrigliceridemia, etc.
Complicaciones a largo plazo
Complicaciones mecnicas del catter: rotura del catter (en los tunelizados exis-
te kit de reparacin), desplazamientos, salida accidental, etc.
Trombosis de los sistemas venosos: nios con NP prolongada tienen riesgo ele-
vado de prdida de accesos venosos.
Complicaciones seas (osteoporosis, osteomalacia): hipercalciuria, metabolis-
mo anormal de la vitamina D, factores dependientes de la enfermedad de base,
etc.
Complicaciones hepatobiliares: litiasis biliar, esteatosis, cirrosis.
Estrategias para manejar las complicaciones hepticas relacionadas con la NP
1. Modificaciones de la nutricin parenteral:
a. Evitar excesivo aporte calrico: produce aumento de la lipognesis, alteracin
en la movilizacin y uso de los lpidos, apareciendo esteatosis.
b. Disminuir el aporte de glucosa: el exceso de glucosa se deposita en el hgado
como grasa:
El aporte de glucosa a neonatos a trmino y hasta los 2 aos no debe exce-
der los 13 mg/kg/min (18,7 g/kg/da).
En nios crticos se debe limitar el aporte a 5 mg/kg/min (7,2 g/kg/da).
c. Proporcionar un aporte equilibrado de nutrientes: el aporte de glucosa debe
cubrir el 60-75% de las caloras no proteicas.
d. Manejo de lpidos. Tres aspectos se han considerado al establecer el papel de
los lpidos intravenosos en la aparicin de afectacin heptica: la fuente de
grasa, el contenido en fitosteroles y la dosis:
Las soluciones que contienen exclusivamente LCT causan mayor infiltracin
grasa que las mezclas combinadas. Valorar el uso de lpidos con w3.
Limitar el aporte de grasa a < 1 g/kg/da o incluso suspender los lpidos
temporalmente segn el grado de afectacin heptica.
e. Disminuir el aporte de cobre y manganeso en caso de colestasis.
f. Nutricin parenteral cclica (generalmente en 8-12 h):
A partir de los 3-6 meses de edad.
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
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Vigilar la velocidad de infusin de glucosa que no debe exceder 1,2 g/kg
por hora (20 mg/kg/min).
Disminuir la velocidad de infusin de la NP al inicio y al final para prevenir
la hipo y la hiperglicemia.
g. Empleo de soluciones de aminocidos enriquecidas en taurina.
2. Favorecer la nutricin enteral: nutricin enteral trfica, favorecer la ingesta oral.
3. Prevencin de las infecciones asociadas al catter: protocolos de manejo de cat-
teres venosos.
4. Tratamiento del sobrecrecimiento bacteriano: en especial en pacientes afectos de
trastornos de motilidad. Se utilizarn distintos antibiticos orales: metronidazol, neo-
micina, gentamicina, ciprofloxacino. Valorar el uso de procinticos (eritromicina, etc.).
5. Farmacoterapia: cido ursodeoxiclico a dosis de 10-30 mg/kg/da.
NP DOMICILIARIA (NPD)
La NPD se considerar en pacientes que requieran NP por un perodo superior
a 3 meses. Ser indispensable la estabilidad del paciente y un ambiente sociofami-
liar adecuado.
Indicaciones especficas
Fracaso intestinal:
Pseudoobstruccin crnica idioptica.
Displasia intestinal.
Enfermedad por inclusin de microvilli.
Resecciones intestinales amplias.
Atrofias rebeldes de la mucosa intestinal con malabsorcin grave persistente.
Enfermedad de Crohn grave o poliintervenida con afectacin del crecimiento.
Inmunodeficiencias.
Pacientes oncolgicos.
MANEJO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CATTER
Prevencin, diagnstico y tratamiento de las infecciones relacionadas
con catteres vasculares
El contenido de este documento pretende resumir las principales guas dedica-
das al manejo de la infeccin de catter en pacientes peditricos, a la vez que
37
NUTRICIN PARENTERAL
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aportar datos basados en la experiencia clnica diaria de nuestro hospital. As, las reco-
mendaciones que se exponen puede que no coincidan siempre con las guas, y su
uso debe adaptarse a la realidad de cada centro:
La infeccin es la complicacin ms grave relacionada con la utilizacin de los
catteres vasculares.
El espectro de las infecciones va desde la simple colonizacin del catter hasta la
trombosis sptica, endocarditis infecciosa o metstasis spticas.
La tasa de bacteriemia relacionada con catter venoso central (CVC) de corta per-
manencia es de entre 3 y 10 episodios por cada 1.000 das de uso.
Se recomienda cultivar las puntas de catter central slo cuando se retiren por
sospecha de infeccin relacionada con el catter.
Definiciones
Colonizacin de catter: crecimiento de microorganismos por cultivo cuantitativo
o semicuantitativo de cualquier fragmento del catter (punta, conexin) sin que
existan signos clnicos de infeccin en el punto de insercin ni signos clnicos de
sepsis.
Flebitis: induracin o eritema con calor, dolor o inflamacin alrededor del trayec-
to del punto de entrada del catter.
Infeccin del punto de entrada:
Microbiolgica: signos locales de infeccin en el punto de insercin con creci-
miento de microorganismos en el exudado de la zona con/sin hemocultivos
positivos.
Clnica: eritema, inflamacin con/sin induracin en los 2 cm de trayecto que
siguen al punto de insercin del catter. Puede asociarse a otros signos y sn-
tomas de infeccin como fiebre, salida de material purulento en la zona de
insercin, con/sin bacteriemia.
Infeccin del trayecto: inflamacin, eritema y/o induracin del trayecto tunelizado
del catter a ms de 2 cm del punto de insercin con/sin bacteriemia.
Infeccin del reservorio: fluido infectado en el reservorio subcutneo, asociado
frecuentemente a eritema, inflamacin y/o induracin del reservorio, rotura y dre-
naje espontneo, necrosis de la piel con/sin bacteriemia asociada.
Bacteriemia/fungemia relacionada con el catter:
Relacionada con la infusin: aislamiento del mismo microorganismo en el pro-
ducto infundido y el hemocultivo percutneo sin otra fuente de infeccin.
Relacionada con el catter (despus de la retirada del mismo): aislamiento del
mismo microorganismo (especie y antibiograma) en el hemocultivo perifrico
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y el cultivo semicuantitivo (>15 UFC) o cuantitativo (> 10
2
UFC por segmen-
to de catter) de la punta de catter.
Relacionada con el catter (sin la retirada del mismo): sepsis sin otro foco
evidente en la que se asla un microorganismo en hemocultivos cuantitativos
simultneos en una proporcin > 5:1, en las muestras obtenidas a travs del
catter respecto la venopuncin.
Probablemente relacionada con el catter: en ausencia de cultivo del catter,
episodio de bacteriemia con sintomatologa que desaparece a las 48 horas de
la retirada del catter sin que exista otro foco evidente de infeccin.
Infeccin relacionada con el catter:
No complicada.
Complicada:
- Fiebre y bacteriemia que no se resuelven en las primeras 72 horas de trata-
miento adecuado.
- Infeccin en pacientes con dispositivos intravasculares.
- Evidencia de endocarditis, osteomielitis o tromboflebitis por Staphylococcus
aureus.
No se considera la infeccin en el paciente inmunodeprimido como una infec-
cin complicada.
Diagnstico
Ante la sospecha de infeccin de un catter perifrico que se retira, la punta
debe cultivarse y realizar uno o dos hemocultivos por venopuncin. En presen-
cia de signos inflamatorios en el punto de insercin, cualquier exudado debe
cultivarse.
Ante la sospecha de infeccin de CVC que se pretende mantener (ver indica-
ciones de retirada de catter ms abajo), se recomienda:
Prctica de hemocultivos cuantitativos (perifrico y a travs de todas las luces
del catter) y cualitativos (slo perifrico), para determinar la existencia de una
diferencia en el recuento de colonias (x 5) de las luces del catter respecto al
perifrico.
Si no es posible extraer un hemocultivo perifrico se deben extraer las mues-
tras de las diferentes luces del catter. La misma diferencia de recuento de UFC
entre ellas dara un diagnstico posible.
Si se retira el CVC, se realizar cultivo de la punta del catter por tcnica semi-
cuantitativa de Maki (positivo si recuento superior a 15 UFC por mm
3
) o la cuan-
titativa (sonicacin: positivo si recuento superior a 10
2
UFC).
39
NUTRICIN PARENTERAL
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Tratamiento
Indicaciones de retirada de catter
Sepsis grave de origen en catter (siempre comprobando la posibilidad de otro
acceso venoso).
Tromboflebitis supurada, endocarditis y osteomielitis relacionadas con el catter.
Bacteriemia de origen en catter >72 horas despus de iniciar tratamiento anti-
bitico correcto.
Infecciones por S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, hongos, micobacterias, Baci-
llus sp, Micrococcus sp, Propionibacterium sp (descartando en estos tres lti-
mos microorganismos que se trate de una colonizacin). A valorar en otros BGN
y enterococos en catteres no tunelizados.
Infecciones por BGN multirresistentes productores de biofilm: Acinetobacter bau-
mannii, Pseudomonas sp y Stenotrophomonas maltophilia.
Infeccin del trayecto o del reservorio.
Recidiva precoz (antes de los 30 das) de una infeccin relacionada con un
catter.
Ante la sospecha de infeccin de un catter perifrico, siempre que sea posible,
este debe retirarse.
Indicaciones de tratamiento conservador
(sellado antibitico del catter)
Se indicar en todos aquellos casos no incluidos en el apartado anterior.
Se realizar cuando se mantenga el catter o hasta su retirada.
Se utilizar: vancomicina (CGP), amikacina o ciprofloxacino (BGN) y anfotericina
B (Candida sp).
Se realizar cada 48-72 horas y su duracin variar entre 10-14 das.
Se realizarn hemocultivos cuantitativos de control, nicamente del catter, cada
48 horas para comprobar una respuesta microbiolgica adecuada, basada en la
reduccin progresiva del nmero de UFC/ml respecto las cifras iniciales. Una
vez el cultivo sea negativo, se realizar un nuevo control a la semana.
Slo en caso de no poder sellar el CVC (imposibilidad de obtener nuevos acce-
sos), el tratamiento antibitico se administrara a travs de la luz infectada del cat-
ter como opcin teraputica.
La reinsercin de un nuevo CVC debera posponerse hasta que el paciente se
encuentre con tratamiento ptimo, segn antibiograma y con hemocultivos de
control negativos.
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Indicaciones de tratamiento antiinfeccioso sistmico
De forma emprica en caso de sepsis o sospecha de bacteriemia.
Infeccin del trayecto o del reservorio.
Infeccin complicada.
Tratamiento antiinfeccioso sistmico
Sospecha de bacteriemia en paciente portador de catter:
a) Neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + amikacina IV.
b) Inmunodeprimido no neutropnico: piperacilina-tazobactam IV.
c) Paciente no inmunodeprimido: cefotaxima IV.
Sospecha de bacteriemia en paciente portador de catter con manipulacin recien-
te del mismo:
a) Neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + amikacina IV +/- vancomicina IV.
b) Inmunodeprimido no neutropnico: piperacilina-tazobactam IV +/- vancomici-
na IV.
c) Paciente no inmunodeprimido: vancomicina IV +/- cefotaxima.
Sospecha de bacteriemia en paciente portador de catter con alta sospecha de
infeccin del mismo (signos de infeccin de puerta de entrada):
a) Neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + amikacina IV + vancomicina IV.
b) Inmunodeprimido no neutropnico: piperacilina-tazobactam IV + vancomicina
IV.
c) Paciente no inmunodeprimido: vancomicina IV +/- cefotaxima IV.
Valorar tratamiento con un carbapenem en caso de sepsis grave.
Tratamiento especfico de los microorganismos ms frecuentemente
implicados en la sepsis de origen de catter
Infeccin por S. plasmocoagulasa negativo (SPCN):
Si se retira catter: tratamiento antibitico sistmico durante 5-7 das. Alterna-
tivamente, si se retira el CVC y el paciente es inmumocompetente y no porta-
dor de material protsico (vascular u ortopdico) se podra realizar observacin
sin antibitico, comprobando la negatividad de los cultivos despus de la reti-
rada del catter.
Si se mantiene el catter: sellado del dispositivo durante 10-14 das. Adems,
se debe asociar tratamiento sistmico 7-10 das.
En caso de colonizacin del catter no ser necesario tratamiento antibitico.
Infeccin por S. aureus y otros grampositivos:
Retirada obligada en caso de S. aureus y recomendada en enterococos.
41
NUTRICIN PARENTERAL
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En el paciente inmunocompetente, con resolucin de la fiebre en las primeras
72 horas con tratamiento antibitico adecuado y ausencia de metstasis sp-
ticas, adems de la retirada del catter, en las infecciones producidas por S.
aureus o enterococo se recomienda un tratamiento antibitico sistmico no
inferior a 14 das, que se prolongar hasta 4-6 semanas en el paciente inmu-
nodeprimido o portador de dispositivos intravasculares.
En pacientes peditricos slo se indicar la realizacin de ecocardiograma si
existe sospecha de endocarditis.
En caso de retirada de un catter y cultivo de la punta positivo a S. aureus (> 15
UFC), y aunque los cultivos perifricos sean negativos, deber pautarse tratamien-
to antibitico sistmico durante 5-7 das (recomendaciones IDSA 2009), si
bien algunos autores no recomiendan el tratamiento sistmico (P. Muoz, ICAAC
2009) con monitorizacin estrecha por riesgo de sepsis, debindose valorar de
forma individualizada en cada caso.
Infeccin por bacilos gram negativos (BGN):
Habitualmente recomendada la retirada del catter, especialmente en bac-
teriemias producidas por Pseudomonas sp, Burkholderia cepacia, Stenotro-
phomonas sp, Agrobacterium sp o Acinetobacter baumannii, en pacientes
inestables o con persistencia de la fiebre a pesar del tratamiento correcto.
Adems, el paciente debe recibir un tratamiento antibitico sistmico duran-
te 7-14 das.
En caso de retirada de un catter y cultivo de la punta positivo a BGN (> 15
UFC), y aunque los cultivos perifricos sean negativos, deber pautarse trata-
miento antibitico sistmico durante 5-7 das. Monitorizacin estrecha por ries-
go de sepsis.
Si se mantiene el catter: tratamiento antibitico sistmico un mnimo de 10-
14 das asociado al sellado del catter.
En caso de BGN multirresistentes se adecuar el tratamiento antibitico al anti-
biograma.
Infeccin por Candida sp:
Siempre se debe retirar el dispositivo. Todos los pacientes deben ser tratados
adems por va sistmica.
Se recomienda iniciar fluconazol en pacientes estables que no sigan profila-
xis o tratamiento con azoles. En pacientes inestables o que han recibido tra-
tamiento prolongado con azoles o en caso de infeccin por especies resisten-
tes a estos (C. krusei y en ocasiones C. glabrata), est indicado el uso de
equinocandinas como primera opcin y anfotericina B liposomal como segun-
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da. El tratamiento debe durar 14 das despus del primer cultivo negativo y la
desaparicin de los signos y sntomas de infeccin. Se recomienda cambiar
anfotericina B liposomal o caspofungina por fluconazol (IV o VO) hasta com-
pletar el tratamiento, una vez superada la inestabilidad hemodinmica y com-
probado que la especie aislada es susceptible a dicho frmaco.
En pacientes neutropnicos el tratamiento de primera eleccin es una equino-
candina o anfotericina B liposomal, aunque si el paciente se encuentra estable
y no ha recibido profilaxis anteriormente con azoles se puede optar por fluco-
nazol. La duracin del tratamiento es tambin de 14 das a partir del primer
hemocultivo negativo, y tras conseguir la desaparicin de los signos y sntomas
de infeccin y la recuperacin de la neutropenia.
Se recomienda estudio de extensin de la candidemia con realizacin de un
fondo de ojo, ecografa abdominal y ecocardiografa.
En el caso de neonatos, el tratamiento se realizar con fluconazol o con anfo-
tericina B convencional durante 21 das. Se recomienda estudio de extensin
de la candidemia con realizacin de un fondo de ojo, una puncin lumbar, eco-
grafa abdominal y ecocardiografa. Si los cultivos de lquidos estriles son posi-
tivos para Candida spp se recomienda realizar una prueba de imagen del trac-
to genitourinario, hgado y bazo.
Si despus de 72 horas con tratamiento adecuado persiste la fiebre o la can-
didemia, obliga a prolongar el tratamiento durante 4-6 semanas.
En caso de retirada de un catter y cultivo de la punta positivo a Candida spp (>
15 UFC) con cultivos perifricos negativos, no existe evidencia para la recomen-
dacin de tratamiento antifngico sistmico, valorndose la monitorizacin estre-
cha por riesgo de sepsis (Perez Parra, Int Care Med 2009) o la administracin de
tratamiento antifngico intravenoso hasta 15 das, de forma individualizada.
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NUTRICIN PARENTERAL
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44
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
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DEFINICIN
La nutricin enteral, en sus diferentes modalidades, estara indicada en pacientes
con tracto gastrointestinal funcionante.
Incluir la nutricin enteral a travs de sondas o bien la suplementacin oral,
pudindose emplear diferentes productos: mdulos, suplementos o frmulas com-
pletas de nutricin artificial.
INDICACIONES (Tabla 3.1)
45
NUTRICIN ENTERAL
3
TABLA 3.1. Indicaciones de nutricin enteral
Estados de malabsorcin Sndrome de intestino corto
Pancreatitis
Hepatopata colesttica crnica
Diarrea prolongada (infecciones,
quimioterapia, EICH, etc.)
Anomalas estructurales o funcionales Malformaciones congnitas
del tracto gastrointestinal Enfermedad de Hirsprung.
Pseudobstruccin intestinal
Estenosis esofgica (castica,tumoral,
etc.)
Atresia esofgica, fstula traqueoeso-
fgica.
Patologa con aumento de los Cardiopatas congnitas.
requerimientos y/o aumento de las prdidas Displasia broncopulmonar
Fibrosis qustica.
Otras enfermedades respiratorias.
Pacientes crticos.
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TIPOS DE FRMULA (ver Apndice 6.2)
Su eleccin depender de la edad, enfermedad de base y capacidad funcional
del tracto digestivo. Existen varias clasificaciones de las frmulas de NE, pero la
ms til desde el punto de vista clnico es la que utiliza la complejidad y la canti-
dad de protenas. Las frmulas que pretenden actuar en el proceso de la enferme-
dad se clasifican en un grupo como frmulas especiales, bien se altera la proporcin
de las macronutrientes o se incorpora en su composicin nutrientes especiales. As
se distinguen los siguientes grupos:
Polimricas: protenas complejas o pptidos grandes (polmeros).
Normoproteicas <18% del valor calrico total (vct) (relacin kcal no protecas/g
de n: 120-150).
Hiperprotecas: >18% del vct (relacin kcal no protecas/g de n: 75-120).
A su vez estas frmulas pueden ser hipercalricas (>1,5 kcal/ml), con o sin fibra.
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 3.1. Indicaciones de nutricin enteral (Continuacin)
Grandes quemados.
Alteraciones cutneas (epidermlisis
bullosa, etc).
Inmunodeficiencias.
Insuficiencia renal.
Enfermedad inflamatoria intestinal
Disfunciones oromotoras Prematuridad
Enfermedades neuromusculares.
Anomalas orofaciales.
Encefalopatas (parlisis cerebral, etc.).
Nutricin enteral como terapia principal Metabolopatas.
Intolerancias al ayuno (hiperinsulinismos,
metabolopatas).
Dietas montonas o poco palatables.
Enfermedad de Crohn.
Otras Alteraciones de la conducta alimentaria
(anorexia, etc.)
Nutricin preoperatoria: parlisis cerebral,
etc.
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Oligomricas: protenas hidrolizadas en pptidos o aminocidos.
Monomricas: aminocidos libres.
Especiales: diseadas especficamente para diversas situaciones:
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica.
Insuficiencia respiratoria.
Diabetes.
Paciente crtico.
A su vez las frmulas de nutricin enteral pueden ser:
Nutricionalmente completas: cuando aportan todas las necesidades nutricio-
nales del paciente a un volumen determinado.
Pueden ser polimricas, oligomricas y monomricas (en funcin de la fuen-
te de protenas).
Nutricionalmente incompletas: cuando por s solas no pueden cubrir las deman-
das nutricionales. Incluyen los mdulos y suplementos orales.
VAS DE ADMINISTRACIN: LUGAR DE INFUSIN Y VAS DE ACCESO
Infusin gstrica
Siempre que sea posible ser el lugar de eleccin por ser el ms fisiolgico. El
estmago sirve de reservorio y permite infundir volmenes ms grandes facilitando
la alimentacin en bolus; adems, las frmulas con alta osmolaridad infundidas en
estmago tienen menor riesgo de dumping:
Sonda orogstrica. Se utiliza en prematuros, en nios con atresia de coanas y
suele ser de eleccin tambin en nios con fractura de base de crneo.
Sonda nasogstrica. Es la va de eleccin para un tiempo previsto inferior a 3
meses. Es la forma de administrar la nutricin enteral ms simple, menos cara y
de fcil colocacin. Como inconvenientes tiene una comodidad limitada, riesgo
de movilizacin accidental y favorece el reflujo gastroesofgico. El calibre de la
sonda vendr determinado por el tamao del nio y la viscosidad del producto
a infundir. La longitud se estima midiendo la distancia entre lbulo de la oreja-
nariz ms nariz-xifoides. Existen dieversos tipos de sondas nasogstricas, de dife-
rentes dimetros, longitud y materiales (Apndice 6.3).
Gastrostoma. Estar indicada cuando se estima que la duracin prevista de la
NE va a ser superior a 3 meses o cuando se sobrepasa el tiempo previsto con
una sonda nasogstrica. En la mayora de ocasiones se realiza de forma per-
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NUTRICIN ENTERAL
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cutnea, por endoscopia (PEG) o de forma radiolgica. La gastrostoma qui-
rrgica clsica slo estar indicada cuando se realice al mismo tiempo que otra
intervencin quirrgica abdominal, en el caso de estenosis esofgica o si exis-
ten deformidades de trax y columna o malrotaciones que alteren la posicin
del estmago. Tras 2-3 meses de la realizacin de la gastrostoma, la sonda ini-
cial se puede sustituir por un botn. Existen varios tipos de sondas de gastros-
toma: sondas de PEG, sondas con baln, sondas de bajo perfil o de botn
(Apndice 6.3):
Sonda de gastrostoma percutnea endoscpica (PEG): sonda de silicona no
colapsable que se introduce de manera endoscpica y sobresale unos 20-30
cm de la pared. Tiene un calibre oscilante entre 14 y 24 Fr lo que permite la
administracin de triturados. Posee en el extremo intragstrico un disco de sili-
cona que mediante un soporte externo queda adaptada y fijada a la pared abdo-
minal (Figura 3.1). Es una buena alternativa previa colocacin de un botn ms
esttico en el futuro. Es aconsejable dejarla como mnimo 6 semanas para per-
mitir que el estmago se fije a la pared y no tener complicaciones cuando se
proceda al recambio por el botn.
Sonda con baln: catter de silicona de 16 a 22 Fr de dimetro que dispone
de un baln hinchable con agua en el extremo intragstrico y que se impacta
y fija a la pared con la ayuda de un soporte externo circular de silicona (Figu-
ra 3.2). Permite dbitos altos y el recambio es fcil. Posee una vlvula que impi-
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
FIGURA 3.1. Sonda de gastrostoma endos-
cpica percutnea (PEG) Flocare de Nutricia.
FIGURA 3.2. Kimberly-Clark* MIC* Gastrostomy
Feeding Tube.
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de el reflujo del contenido gs-
trico. Es radioopaca y tiene unos
20 cm de longitud.
Sonda de bajo perfil o botn (tipo
Mic-Key o Bard): sonda de silico-
na de tamao (0,8-3,5 cm) y di-
metro variable (12-14 Fr) que se
adapta a la pared abdominal
mediante un globo en el interior
y un soporte siliconado en el exte-
rior. Posee vlvula antirreflujo.
Tiene la ventaja de ser muy est-
tica y de recambio fcil (Figura
3.3). Requiere de un set de exten-
sin con sondas de diferente calibre. Debe esperarse 6 semanas de la coloca-
cin de la PEG para recambiarlo y generalmente tiene una vida de 6-12 meses.
Como desventaja es un dimetro menor que las sondas anteriores, factor
que puede dificultar la introduccin de triturados.
Complicaciones
Obturacin de la sonda: se previene con la purga de la misma con suero despus
de cada administracin. Se soluciona pasando agua tibia. Intentar desobstruirla
con una gua o con productos varios debe probarse en manos expertas por el ries-
go de complicaciones.
Prdidas alrededor de la sonda: ocurren generalmente cuando el baln inte-
rior est deshinchado o no coapta perfectamente con la pared abdominal. Se
debe comprobar que el baln est bien hinchado y traccionar de la sonda
hasta que este se impacte perfectamente con la pared, y fijarlo en esa situa-
cin.
Ulceracin y necrosis del estoma: es muy raro pero en ocasiones, si la sonda est
fijada muy apretada puede ulcerar y lesionar la pared abdominal. Se debe rela-
jar un poco esa presin en cuanto se detecta.
Dermatitis qumica periostomal: por fugas de jugo gstrico puede originarse una
quemadura qumica. Se trata con cremas barrera y optimizando el ajuste de la
sonda para impedir que siga fugando.
Granuloma: tpica hipertrofia de la mucosa que sale por fuera del estoma. Se
puede tratar con coagulacin o cauterizacin con nitrato de plata.
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NUTRICIN ENTERAL
FIGURA 3.3. Botn de gastrostoma Flocare
Cubby de Nutricia.
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Extraccin accidental de la sonda: por
vaciado del globo o excesiva traccin.
Si el estoma se ha realizado hace
menos de 6 semanas se debe acu-
dir al centro de referencia sin inten-
tar recolocar el dispositivo, ya que
hay riesgo de descolgar la cmara
gstrica de la pared abdominal. Si
han pasado ms de 6 semanas se
recomienda volver a introducir el dis-
positivo tan pronto como sea posi-
ble y acudir al centro de referencia
si se trata de una disfuncin de la sonda. De no hacerse as, la tendencia a la este-
nosis es en ocasiones muy rpida dificultando la colocacin posterior de otra sonda.
Infeccin del estoma: es rara y ocurre generalmente en el perodo postoperato-
rio. Se trata con curas hmedas y antibiticos orales, prescindiendo temporalmen-
te de la utilizacin de la sonda.
Infusin postpilrica
Indicada en pacientes con reflujo gastroesofgico y/o gastroparesia y en pacien-
tes con alto riesgo de aspiracin. Precisa que la infusin sea continua. Las frmulas
de osmolaridad alta pueden ser mal toleradas. Las sondas que se emplean suelen
ser de mayor longitud y menor calibre por lo que se incrementa el riesgo de obs-
truccin:
Sondas nasoduodenal y nasoyeyunal: la va nasoyeyunal a nivel del ngulo de
Treitz es preferible a la nasoduodenal por ser ms frecuente el desplazamiento
de la sonda. Se usan en perodos de tiempo previsto cortos, en situaciones de
riesgo de aspiracin broncopulmonar, leo gstrico y reflujo gastroesofgico, fs-
tulas esofgicas o gstricas, pancreatitis y fstula pancretica para evitar que se esti-
mule la secrecin pancretica. Como complicaciones estn la dificultad para la
colocacin y la posibilidad de la movilizacin en el manejo. Existen varios tipos de
sondas transpilricas. Las que ms se utilizan son las de silicona que son ms fle-
xibles y con dimetro interno mayor. En general en nios pequeos se utilizarn
sondas de 5-6 Fr y en los mayores de 8 Fr (Figura 3.4).
Colocacin de sonda transpilrica
Medicin y marcado de la distancia estmago-nariz y duodeno-estmago.
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
FIGURA 3.4. Sonda transpilrica nasointestinal
tipo Bengmark Flocare de Nutricia.
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Con la cabeza ladeada a la derecha, en decbito supino, introduccin de la sonda
por la narina hasta la marca del estmago y verificacin mediante la introduc-
cin y auscultacin de 20 cc de aire a su llegada a la cmara gstrica.
Aspiracin de todo el aire introducido (si se recupera fcilmente es que se halla
efectivamente en cmara gstrica).
Colocacin del paciente en decbito lateral derecho.
Introduccin de la sonda hasta la segunda marca de 2 en 2 cm insuflando 2 cc
de aire y auscultando cmo progresa hasta el ploro.
Cuando la marca llega a la fosa nasal insuflamos 10 cc de aire. Si pasa el ploro
se ausculta un gorgoteo en hipocondrio derecho. Si se aspira con dificultad es
muy posible que se halle en duodeno.
Se hace avanzar la sonda unos centmetros ms para que progrese a tercera o
cuarta porcin duodenal.
Se fija la sonda y se retira el fiador.
Se puede aspirar y calcular el pH para verificar su ubicacin transpilrica. Si es
> 6 consideramos que est en duodeno.
En colocaciones difciles se puede administrar metoclopramida IV 0,5-1 mg/kg/
dosis y eritromicina oral 10 mg/kg.
Gastroyeyunostoma y yeyunostoma: es muy rara en Pediatra la necesidad de
sondas de yeyunostoma, pero puede ser til en pacientes terminales con pato-
loga gstrica, duodenal o pancretica, en aquellos nios neuropticos a los que
no se les puede aplicar una gastrostoma por motivos anatmicos o funcionales
(reflujo gastroesofgico severo en el que han fracasado los tratamientos quirrgi-
cos, etc.), en pacientes con dificultades severas en el vaciamiento gstrico o en
pacientes con un ascenso gstrico en los que, obviamente, no puede practicar-
se una gastrostoma. Es una sonda introducida a travs de la pared abdominal
directamente en yeyuno.
Hay varios tipos segn la casa comercial, pero generalmente son sondas de sili-
cona con punta roma y globo proximal para la fijacin a la pared abdominal, con vl-
vula antirreflujo, de diferentes dimetros, y se pueden encontrar de bajo perfil (las
mismas caractersticas externas que los botones de gastrostoma) o estndar (las mis-
mas caractersticas externas que las sondas con baln (Figura 3.5).
Se introducen de manera quirrgica ya sea abierta o laparoscpicamente.
Complicaciones
Extraccin accidental: se procede al recambio si hace ms de 6 semanas de su
colocacin cuidando el riesgo de estenosis del estoma.
51
NUTRICIN ENTERAL
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Fugas alrededor del catter: mismas
consideraciones que para la gastros-
toma.
Obstruccin de la sonda: lavados-aspi-
racin de la misma, o recambio si no
hay posibilidad de solucionarlo.
Infeccin del estoma: mismas con-
sideraciones que para la gastrosto-
ma.
Hay otro tipo de sondas de gas-
trostoma con una prolongacin ms
larga que sobrepasan el ploro y se
sitan en territorio yeyunal. Las carac-
tersticas son las mismas que las sondas con baln gstricas, pero con la parti-
cularidad que se comportan como transpilricas en el momento de la alimen-
tacin.
MTODOS Y SISTEMAS DE INFUSIN
La NE puede administrarse contnua, intermintente (bolus) o bien de forma com-
binada ( bolus y contnua) (Tabla 3.2). El inicio se har con pequeas cantidades
y el avance de forma lenta y progresiva. En las tablas 3.3 y 3.4 se muestra de una
forma orientativa el ritmo de infusin de la NE continua e intermitente
Nutricin enteral trfica. Se refiere a la mnima infusin contnua de pequeas
cantidades de producto enteral (0,5-25 ml/kg/da), con el fin de mantener la barre-
ra intestinal y la integridad de la mucosa.
Sistemas de infusin
Bomba de infusin. El uso de las bombas aporta una serie de ventajas: mejorar
la tolerancia de la dieta, administrar un volumen constante, reducir la posibilidad
de aumento de residuo gstrico minimizando el riesgo de aspiracin y disminuir la
carga de trabajo del personal sanitario o familia.
Jeringa. Se suele referir a la alimentacin intermitente que se realiza en forma de
bolus con jeringa.
Gravedad. Cada libre con jeringas o sistemas de goteo. Su uso es sencillo, pero
hay que realizar frecuentes controles y reajustes para garantizar que pasa la cantidad
deseada.
52
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
FIGURA 3.5. Sonda de yeyunostoma endos-
cpica percutnea tipo Bengmark Flocare de
Nutricia.
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53
NUTRICIN ENTERAL
TABLA 3.2. Rgimenes de infusin
Mtodo de Nutricin enteral Nutricin enteral Nutricin enteral
infusin continua intermitente cclica
Administracin de la Administracin de Infusin continua pero
frmula continua durante volmenes de manera a lo largo de un
todo el da peridica, por bolos periodo corto de
(4-8/da) tiempo (8-12h);
habitualmente
nocturna
Indicaciones Siempre en nutricin En alimentacin gstroca En nutricin
pospilrica Si la funcin gastro- domiciliaria
Si la absorcin intestinal es normal En el paso de
es reducida (intestino corto, En el trnsito a la nutricin enteral
sndrome de malabsorcin) alimentacin oral continua a
Si existe riesgo de aspiracin Si no existe riesgo intermitente o a la
Si el paciente no de aspiracin alimentacin oral
tolera de forma intermitente En nutricin domiciliaria
Ventajas Menor residuo gstrico Mayor movilidad Permite la alimenta-
y absorcin ms eficiente del paciente cin normal durante
Ms fisiolgica los perodos sin nutri-
Ms sencilla cin enteral (general-
Estimula la alimentacin oral mente por el da)
TABLA 3.3. Administracin de la nutricin enteral continua. Inicio y progresin
Edad Ritmo inicial Incremento Mximo
Pretrmino 0,5-2 ml/kg/h 0,2-1 ml/kg/h q 8h 4-8 ml/kg/h
0-1 ao 1-2 ml/kg/h 1-2 ml/kg/h 5-6 ml/kg/h
(10-20 ml/h) (5-10 ml/8h) (21-54 ml/h)
2 a 6 aos 2-3 ml/kg/h 1 ml/kg/h 4-5 ml/kg/h
(20-30 ml/h) (10-15 ml/8h) (71-92 ml/h)
7 a 14 aos 1 ml/kg/h 0,5 ml/kg/h 3-4 ml/kg/h
(30-40 ml/h) (15-20 ml/8h) (108-130 ml/h)
>14 aos 30-60 ml/h 25-30 ml/8 h 125-150 ml/h
(0,4-0,5 ml/kg/h)
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DE LAS VAS DE ACCESO EN NE
Cuidados comunes para la administracin de la NE
Higiene de manos: Lavado de manos con agua corriente, jabn lquido y secado con
papel desechable. Uso de guantes a nivel hospitalario, no necesario en domicilio.
Posicin del nio durante la administracin de la nutricin: Para disminuir el riesgo
de aspiracin durante la administracin de la NE, se colocar la cabecera de la cama
incorporada a 30-45. Es importante indicarlo en las rdenes de tratamiento.
Equipo de infusin: en el mbito hospitalario se utilizar un equipo o jeringa por
toma, as como en los pacientes portadores de yeyunostoma o inmunodeprimi-
dos. En el domicilio, las lneas, bolsas flexibles, los contendores semirrgidos y
las jeringas se deben limpiar con agua y jabn despus de cada administracin
de NE, instilando abundante agua y ser desechados cada 24 horas. En cuanto a
las bombas de alimentacin precisan una revisin anual y una limpieza diaria con
agua y jabn neutro.
Frmulas de alimentacin: En todo momento deben seguirse las normas de higie-
ne propias de la manipulacin, tanto de las dietas como del material de admi-
nistracin. As es preferible el uso de frmulas lquidas estriles antes que las fr-
mulas en polvo, cuando sea posible. Las frmulas en polvo, la leche materna, o
los mdulos nutricionales no deben estar colgados a temperatura ambiente
ms de 4 horas . Las frmulas lquidas estriles decantadas en otros recipientes
diferentes al de origen, no deben estar colgadas ms de 8 horas a temperatura
54
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 3.4. Administracin de la nutricin enteral intermitente. Inicio y progresin
Edad Ritmo inicial Incremento Mximo
Pretrmino 1-5 ml/kg q 2 h 0,5-2 ml/kg en cada toma 120-175 ml/kg /da
o en tomas alternas
0-1 ao 10-15 ml/kg/toma 10-30 ml/toma 20-30 ml/kg/toma
(60-80 ml/4 h) (20-40 ml/4 h) (80-240 ml/4 h)
2 a 6 aos 5-10 ml/kg/toma 30-45 ml/toma 15-20 ml/kg/toma
(80-120 ml/4 h) (40-60 ml/4 h) (280-375 ml/4-5 h)
7 a 14 aos 3-5 ml/kg/toma 60-90 ml/toma 10-20 ml/kg/toma
(120-160/4 h) (60-80 ml/4 h) (430-520 ml/4-5 h)
> 14 aos 200 ml/4 h 100 ml/toma 500 ml/4- 5 h
(3 ml/kg/toma)
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ambiente y en neonatos no ms de 4 horas, en el domicilio se podran mante-
ner 12 horas. Las frmulas con sistemas hermticos (ready-to-hang) pueden man-
tenerse colgadas durante 24-48 h.
Cuidados de los pacientes portadores de sonda nasogstrica (SNG)
Cuidados de la SNG: Las sondas de silicona o de poliuretano son flexibles, pro-
ducen pocas lesiones en la mucosa nasal y se pueden mantener durante 4-6
semanas. No se deben reintroducir guas a travs de las sondas y no se deben
realizar aspirados bruscos ni repetidos ya que stas podran obstruirse. La sonda
debe limpiarse cada da, por la parte externa, con agua y jabn neutro, desde el
ala de la nariz hacia el tapn. Es importante escribir en la historia clnica el tipo de
sonda, la fecha de colocacin, la longitud del segmento externo (medido desde
el ala de la nariz) y la narina utilizada.
Control posicin de la sonda: Se comprobar la posicin de forma rutinaria: tras
la colocacin inicial, si hay sospecha de desplazamiento, una vez al da en la ali-
mentacin continua, despus de un periodo de no utilizacin, si aparece distrs
respiratorio, disconfort o reflujo de alimento a la garganta, tras desplazamiento del
paciente. La medicin del pH gstrico se considera el mtodo de mayor eficacia
despus de la radiologa.
Cuidados de los pacientes portadores de sonda de gastrostoma
Cuidados del estoma: Limpiar diariamente el estoma con agua y jabn, mantener
la zona del estoma limpia y seca.
Separar diariamente el disco cutneo de la base para su limpieza.
Limpiar la sonda con agua y jabn, desde la zona de contacto de la piel hacia el tapn.
ADMINISTRACIN DE FRMACOS A TRAVS DE SONDAS DE ALIMENTACIN
Ver Gua peditrica para la administracin de frmacos por sonda de alimentacin.
www.senpe.com/publicaciones/senpe_libros/admon_farmacos2008.pdf
CONTROLES DE LA NE
Una vez iniciada la NE, sta debe ser monitorizada para evitar complicaciones y
asegurar un soporte nutricional correcto.
Los parmetros que deben controlarse son: la presencia de vmitos, reflujo o aspi-
racin, distensin abdominal, alteracin del volumen y consistencia de las heces.
55
NUTRICIN ENTERAL
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En cuanto al control del volumen de residuo gstrico, no hay acuerdo unnime
en la necesidad de monitorizarlo, adems puede causar obstruccin de la sonda.
Parece aconsejable hacerlo en algunas situaciones clnicas, como en recin naci-
dos prematuros o en pacientes crticos. En el paciente crtico que recibe NE con-
tnua el control del volumen de residuo gstrico se har cada 4 horas y la nutri-
cin se interrumpir o se modificar el ritmo de infusin, si el volumen es superior
o igual a la velocidad de infusin. Si la nutricin se administra de forma intermi-
tente, en bolos, se comprobar el residuo gstrico antes de cada toma y se inte-
rrumpir o modificar la nutricin si el volumen es superior al 50% del volumen
infundido en la toma anterior. Ver tambin pauta orientativa de nuestro hospital
en el paciente crtico (Ver cap. 4, apartadao Nutricin en el paciente crtico).
Se monitorizarn adems, parmetros antropomtricos y analticos (glucosa, elec-
trlitos, hemoglobina y hematcrito, funcin renal y heptica, vitaminas, meta-
bolismo del hierro y elementos traza) as como todos los aspectos relativos a la
correcta posicin de la sonda y las posibles complicaciones fundamentalmente
mecnicas (ver tambin apartado control NP).
COMPLICACIONES DE LA NE (Tabla 3.5)
56
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 3.5. Complicaciones de la nutricin enteral
Complicacin Causa Manejo
Lesiones por presin Calibre y/o material de Calibre adecuado
la sonda inadecuado Sondas de poliuretano o silicona
(polivinilo) Movilizar peridicamente
la sonda
Movilizacin, extraccin Migracin accidental Fijacin correcta de la sonda
o colocacin incorrecta (tos, nuseas, vmitos, etc.) Comprobar regularmente
Mala colocacin la ubicacin de la sonda
(ayudarse de la medida de la
longitud externa de la sonda)
Comprobacin inicial tras
primera insercin
Obstruccin Limpieza inadecuada Lavar la sonda tras cada
Administracin de frmacos administracin (cada 4- 6 h
en administracin contnua)
Lavar la sonda tras medicaciones
Intentar desobstruir la sonda con
agua tibia, papana (Coca-cola
).
Evitar el uso de fiador para
desobstruir
C
O
M
P
L
I
C
A
C
I
O
N
E
S
M
E
C
N
I
C
A
S
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NUTRICIN ENTERAL DOMICILIARIA (NED)
La NED estar indicada cuando no es necesario el ingreso hospitalario por razo-
nes diferentes a la nutricin del paciente. Requisitos:
Ambiente socio-familiar favorable.
Estabilidad metablica.
Tolerancia correcta al soporte enteral previsto.
Entrenamiento familiar adecuado.
Existencia de recursos materiales (frmula NE, bomba de alimentacin, etc.).
Monitorizacin y seguimiento por equipo de nutricin.
BIBLIOGRAFA
1. ASPEN Enteral Nutrition Practice Recommendations. JPEN 2009;33:1-46.
2. Baker SS, Baker RD, Davis AM.Pediatric nutrition support.Jones and Barlett Publishers. Sud-
bury 2007;249-260.
3. Martnez Costa C, Sierra C, Pedrn Giner C, Moreno Villares J, Lama R, Codoceo R. Nutri-
cin enteral y parenteral en pediatra. An Esp Pediatr 2000; 52 (supl); 1-33.
4. Sociedad espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (SEGHNP). Con-
tiene protocolos actualizados. www.gastroinf.com/
57
NUTRICIN ENTERAL
TABLA 3.5. Complicaciones de la nutricin enteral (Continuacin)
Complicacin Causa Manejo
Nuseas, vmitos y Posicin incorrecta Colocar al paciente en posicin
distensin abdominal, de la sonda correcta
diarrea Velocidad de administracin Comprobar situacin de la sonda
excesiva Detener o disminuir el
Vaciamiento gstrico retardado ritmo de la NE
Frmula incorrecta Cambio de frmula
Efecto 2 medicacin Uso de procinticos.
leo Revisar normas de higiene
Contaminacin de la frmula de preparacin y manipulacin
de la frmula
Estreimento Aporte de lquidos insuficiente Aportar suficientes lquidos
Escaso contenido de fibra Usar frmulas con fibra
Medicaciones
Inactividad
C
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T
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V
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NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL EN RECIN NACIDO PREMATURO
Y RECIN NACIDO A TRMINO
Nutricin enteral en neonato a trmino
La recomendacin actual en el neonato es la lactancia materna exclusiva.
Las ventajas de la lactancia materna respecto a la frmula de inicio se basan en
proporcionar los requerimientos energticos adecuados para un correcto desarrollo
pondoestatural, una mejor absorcin de los nutrientes, proporcionar beneficios immu-
nolgicos y tambin psicolgicos.
La lactancia se realiza a demanda, desde el momento inmediatamente posterior
al nacimiento, y, aproximadamente, cada 2 o 3 horas. Si el crecimiento es adecua-
do, el neonato a trmino sano no requiere ningn otro tipo de alimentacin hasta
los 4-6 meses, momento en que se introduce la alimentacin complementaria.
Si no es posible la lactancia materna, la leche que se debe administrar al neona-
to a trmino sano es una frmula de inicio. La cantidad a administrar se aumenta de
forma progresiva durante la primera semana de vida, como se muestra en el siguien-
te esquema, y, posteriormente, se mantiene el mismo volumen en funcin del peso
(Tabla 4.1).
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
4
TABLA 4.1. Pauta de inicio de alimentacin en el neonato a trmino
Da de vida Volumen Aporte energtico con
(ml/kg/da) lactancia materna
(Kcal/kg/da)
1 64 43
2 88 60
3 112 76
4 136 92
5 160 109
6 184 125
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Las necesidades energticas de los neonatos a trmino son las expresadas en la
tabla anterior, usando la lactancia materna como base para su clculo.
La composicin de la leche materna depende de muchos aspectos: la variacin
individual, el tipo de alimentacin materna, la etapa de la lactacin (desde el naci-
miento hasta las semanas posteriores), el momento de la lactancia (al principio o
al final de la toma), etc. (Tabla 4.2).
Alimentacin enteral de neonatos > 37 semanas de gestacin
con grave retraso del crecimiento intrauterino
Son pacientes a trmino, pero con un riesgo muy elevado de enterocolitis, mayor
como menor sea su peso al nacimiento, y son pacientes de riesgo de presentar retra-
so pondoestatural importante. Consideramos los pacientes de mayor riesgo cuando
se encuentran en un percentil de peso al nacimiento de < 4 DS, es decir, entre 1.500
y 2.000 g.
En estos casos, actuaremos de la siguiente forma:
Si el peso es 1.500 g, pauta de alimentacin enteral progresiva + nutricin paren-
teral, pauta de 10 das.
Si el peso es > 1.500 g, alimentacin enteral progresiva con sueroterapia de sopor-
te (Tabla 4.6).
La alimentacin enteral ser con lactancia materna o Alprem 13,7%/leche de ini-
cio, una vez tolerados 175-185 cc/kg/da, se pasar a Alprem 15,9% si tomaba al
13,7%. Valorar fortificacin de leche materna en funcin del peso.
La alimentacin al alta de estos pacientes ser la leche materna o bien frmula
para el pretrmino hasta los 3.000 g, o hasta las 40 semanas corregidas. Valorar cam-
biar a leche de inicio si la evolucin del peso es satisfactoria o bien si la situacin
socioeconmica hace difcil continuar con la frmula del pretrmino.
60
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 4.2. Composicin de leche materna madura y leche de inicio
Leche madura Leche de inicio
(composicin por 100 ml) (composicin por 100 ml)
Valor energtico (kcal) 68 67
Protenas (g) 1,48 1,2
Hidratos de carbono (g) 7,2 7,5
Grasas (g) 3,9 3,6
Agua (g) 89 90,4
Osmolaridad (mOsm) 25,7 27,5
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Nutricin enteral en el neonato pretrmino
La alimentacin enteral del neonato pretrmino (menos de 37 semanas de
gestacin) se basa en la lactancia materna, que tambin es la alimentacin de
eleccin para este tipo de pacientes.
Las ventajas de la lactancia materna respecto a la frmula para el pretrmino son
las mismas que en el neonato a trmino y, adems, estn demostrados los siguien-
tes:
Mejor digestin y absorcin de la alimentacin.
Mejor desarrollo neurolgico y psicolgico.
Menor incidencia de infecciones.
Menor incidencia de enterocolitis necrotizante.
Diferenciamos tres grupos de neonatos pretrmino:
1. Menores de 32 semanas.
2. Entre 32 y 34 semanas.
3. Entre 35 y 37 semanas.
Todo recin nacido menor de 32 semanas de gestacin y/o menor de 1.500 g
deber recibir pauta mixta con nutricin parenteral y enteral.
Alimentacin enteral en los pretrmino menores de 32 semanas
La leche materna es la ms beneficiosa para este grupo de pacientes, debido a
la inmadurez de su intestino y el riesgo elevado de enterocolitis necrotizante, sobre
todo en los grandes pretrmino de menos de 1.500 g o 1.000 g.
Se recomienda alimentacin enteral precoz (dentro de los primeros 4 das de
vida) si el paciente est hemodinmicamente estable, inicialmente trfica (10-20
ml/kg/da) y con incrementos diarios de poco volumen (de 10 a 20 ml/kg/da) hasta
llegar a una alimentacin enteral total (Tabla 4.3).
Debido a las necesidades energticas elevadas de estos pacientes y con el obje-
tivo de que su crecimiento postnatal sea parecido a su crecimiento intrauterino, pre-
61
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
TABLA 4.3. Necesidades energticas y de nutrientes de los pretrmino de peso bajo y extrema-
damente bajo al nacer
PN < 1.000 g PN < 1.500 g
Energa (kcal/kg/da) 100-130 100-130
Hidratos de carbono (g/kg/da) 9-20 7-17
Protenas (g/kg/da) 3,8-4,4 3,4-4,2
Grasas (g/kg/da) 6,2-8,4 5,3-7,2
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cisan una alimentacin parenteral de soporte hasta conseguir la alimentacin ente-
ral exclusiva.
El objetivo de crecimiento de peso es de 15-20 g/kg/da, de longitud es de 0,8-
1,1 cm/semana y de permetro craneal de 0,5-0,8 cm/semana.
La pauta de alimentacin es mixta, con nutricin parenteral desde el primer da
de vida e inicio de la alimentacin con leche materna o frmula adaptada para el
pretrmino (si no se dispone de leche materna), a partir de las 24 horas de vida,
con incrementos diarios de poco volumen (10 o 20 ml/kg/da), hasta los 10 das de
vida, aproximadamente, momento en que la alimentacin sera exclusivamente ente-
ral. Las tomas sern cada 2-3 horas y, preferiblemente, en bolus mejor que en gas-
troclisis continua (ver esquema de la pauta mixta de alimentacin en el captulo de
Alimentacin parenteral en el pretrmino).
La va de administracin ser la sonda nasogstrica o orogstrica, con succin
simultnea del chupete, en el momento de la toma. A partir de las 29 semanas de
gestacin se puede iniciar la succin directa del pezn, en los perodos en que se
realiza el contacto piel con piel con la madre.
A partir de los 10 das de vida se recomienda la fortificacin de la leche materna
con suplementos energticos (Tabla 4.4), dado que la composicin de la leche de
madre de nio pretrmino las primeras semanas de vida no tiene el perfil adecua-
do de nutrientes que este paciente precisa.
Los tipos de fortificantes de que disponemos estn detallados en el captulo espe-
cfico sobre la fortificacin materna. El clculo del grado de fortificacin necesaria
se puede realizar a travs de la siguiente frmula:
Nitrgeno ureico corregido = (nitrgeno ureico srico x 0,5) / creatinina srica
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 4.4. Necesidades de fortificante en funcin del nitrgeno ureico
Nitrgeno ureico Grado de fortificacin Gramos de fortificante
corregido (por cada 180 ml de
leche materna)
< 3 1 9,5
3,1-6 2 8,4
6,1-9 3 7,3
9,1-12 4 6,3
12,1-15 5 5,2
15,1-18 6 4,1
> 18 7 3
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La pauta de fortificacin con FM 85 (que es el fortificante que se usa en nuestra
Unidad en la actualidad) se inicia con 0,5 g de fortificante en cada toma, y se aumen-
ta de forma progresiva hasta, como mximo, aadir 1 g de fortificante para 20 ml de
leche (mximo al 5%) (ajustando de forma peridica el grado de fortificacin segn
el clculo anterior).
Otros fortificantes son referidos en Apndice 6.6.
As, la alimentacin a partir del noveno-dcimo da de vida de los pretrminos
menores de 32 semanas de gestacin, se basa en la lactancia materna fortifica-
da o bien, en la frmula adaptada para el pretrmino. Ver aporte energtico en
tabla 4.5.
La alimentacin al alta de estos pacientes ser la leche materna o bien frmula
para el pretrmino hasta los 3.000 g, o hasta las 40 semanas corregidas. Valorar cam-
biar a leche de inicio si la evolucin del peso es satisfactoria o bien si la situacin
socioeconmica hace difcil continuar con la frmula del pretrmino.
Alimentacin enteral en los pretrmino de entre 32 y 34 6/7 semanas
En este grupo de pacientes, el riesgo de enterocolitis necrotizante es menor y
tambin menores sus requerimientos energticos, pero hay algunos casos en que
parece que su riesgo est aumentado o bien lo estn sus requerimientos calri-
cos:
Si se objetiva un retraso de crecimiento intrauterino con un peso menor del per-
centil 3 para su edad gestacional, o con peso adecuado pero con alteracin del
estudio del Doppler prenatal.
En pacientes gravemente enfermos (inestabilidad hemodinmica, acidosis, hipo-
xia, etc.).
63
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
TABLA 4.5. Tabla comparativa de la leche materna del pretrmino/leche materna + fortificante/fr-
mula adaptada para el pretrmino
Leche materna Leche materna Frmula para
+ fortificacin el prematuro
(FM 85 4 g por (Alprem 15,9%)
cada 100 ml)
Energa (Kcal/kg/da) 68 83 80
Hidratos de carbono (g/kg/da) 7,2 10,2 8,5
Protenas (g/kg/da) 1,48 2,2 2,3
Grasas (g/kg/da) 3,9 3,9 4,1
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As, se propone el siguiente algoritmo de actuacin:
Se diferencian dos grupos, segn el peso (grficas de peso utilizadas extradas del
estudio del Dr. Carrascosa et al., An Pediatr (Barc) 2004;60(5):406-16):
A. Pacientes de bajo peso para la edad gestacional (< p3):
32 SG: < 1.300 g.
33 SG: < 1.500 g.
34 SG: < 1.700 g.
Alimentacin mixta enteral + nutricin parenteral igual que en los RNPT < 32 SG,
pauta de 10 das.
B. Pacientes de peso adecuado para la edad gestacional (> p3):
32 SG: 1.300-2.150 g.
33 SG: 1.500-2.400 g.
34 SG: 1.700-2.650 g.
Si el peso es de 1.500 g, pauta de alimentacin enteral progresiva + nutricin
parenteral, pauta de 10 das.
Si el peso es > 1.500 g, alimentacin enteral progresiva (frmula para prematu-
ros o lactancia materna) con sueroterapia de soporte, segn la siguiente pauta
(Tabla 4.6).
Una vez tolerados 175-185 cc/kg/da se pasar a Alprem 15,9% en caso de que
la alimentacin sea con frmula artificial para prematuro.
La alimentacin a partir del octavo da de vida de los pretrmino menores de 34
semanas de gestacin, se basa en la lactancia materna fortificada o bien con
64
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
RNPT < 34 SG
< 32 SG 32-34 SG
NPT + enteral
10 das
PAEG
Sanos Enfermos
BPEG
Suero +
enteral 8 d
Valoracin
individual
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frmula para el pretrmino. La fortificacin se realizar de la misma manera como
se ha explicado en los menores de 32 semanas de gestacin.
C. Pacientes de peso adecuado para edad gestacional pero gravemente enfermos.
Se realizar valoracin individual.
La va de alimentacin de los pretrminos de entre 32 y 34 6/7 SG ser median-
te succin desde el primer da de vida, y se completar con sonda nasogstrica
hasta conseguir una succin y deglucin adecuadas. Si el paciente est grave, se
administrar directamente a travs de sonda nasogstrica. Tambin utilizaremos
la succin del chupete o del pezn simultneamente a la alimentacin median-
te sonda nasogstrica.
La alimentacin al alta de estos pacientes ser la leche materna o bien frmu-
la para el pretrmino hasta los 3.000 g, o hasta las 40 semanas corregidas.
Valorar cambiar a leche de inicio si la evolucin del peso es satisfactoria o bien
si la situacin socioeconmica hace difcil continuar con la frmula del pretr-
mino.
Alimentacin enteral en los pretrmino de entre 35 y 36 6/7 semanas
En este grupo de pacientes el riesgo terico de enterocolitis necrotizante toda-
va es menor, y tambin menores sus requerimientos energticos, pero tambin
en casos de retraso del crecimiento intrauterino o en casos de pacientes grave-
mente enfermos, se recomienda la alimentacin enteral progresiva con suerote-
rapia de soporte.
65
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
TABLA 4.6. Pauta de alimentacin enteral progresiva
Da de vida Enteral (ml/kg/da) Perfusin ev (ml/kg/da)
1 25 SG 10% 40
2 45 SG 10% 40
3 65 SM 10% 50
4 85 SM 10% 50
5 105 SM 10% 50
6 125 SM 10% 50
7 145 SM 10% 25
8 165 STOP
9 185
Guia cian 160p.qxd 14/4/10 13:17 Pgina 65
En este grupo, se propone el siguiente algoritmo de actuacin:
A. Pacientes de bajo peso para la edad gestacional (< p3):
35 SG: < 1.900 g.
36 SG: < 2.050 g.
37 SG: < 2.250 g.
Si el peso es 1.500 g, iniciar pauta de alimentacin enteral progresiva + nutri-
cin parenteral, pauta de 10 das.
Si el peso es > 1.500 g, iniciar alimentacin enteral progresiva con sueroterapia
de soporte (Tabla 4.7).
Dentro de este grupo se podra valorar una progresin ms rpida en la introduc-
cin de la alimentacin enteral en los pacientes con menor riesgo de enterocoli-
tis necrotizante:
66
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
RNPT 34-37 SG
PAEG
Enfermos Sanos
Valoracin
individual
Enteral
exclusiva
< 1.500 g
Suero + enteral
8 das
NPT + enteral
10 das
> 1.500 g
BPEG
TABLA 4.7.
Da de vida Enteral (ml/kg/da) *Perfusin ev (ml/kg/da)
1 30 SG 10% 35
2 55 SG 10% 35
3 80 SG 10% 35
4 105 SG 10% 35
5 130 SG 10% 35
6 155 Stop
* Valorar aadir Ca desde el primer da de vida y Na a partir del tercer da.
Guia cian 160p.qxd 14/4/10 13:17 Pgina 66
Alimentacin enteral con lactancia materna, o:
Frmula de inicio si peso al nacimiento > 2 kg.
Alprem 13,7% si peso al nacimiento < 2 kg, y a partir de 175-185 cc/kg/da
pasar al Alprem 15,9%.
En principio, no es necesaria la fortificacin de la leche materna en este grupo de
pacientes, si no son menores de 1.500 g.
La alimentacin al alta de estos pacientes ser la leche materna o bien frmula
de inicio. Si se inici alimentacin con frmula para el pretrmino se podr cam-
biar a leche de inicio a partir de los 3.000 g, o 40 semanas corregidas, o antes
si la evolucin del peso es satisfactoria o bien si la situacin socioeconmica hace
difcil continuar con la frmula del pretrmino.
B. Pacientes de peso adecuado para la edad gestacional (> p3):
35 SG: 1.900-2.900 g.
36 SG: 2.050-3.150 g.
37 SG: 2.250-3.500 g.
Alimentacin enteral exclusiva con lactancia materna o leche de inicio (si PN 2.000
g) o frmula para el pretrmino (si PN < 2.000 g), segn pauta (Tabla 4.8).
En principio, no es necesaria la fortificacin de la leche materna en este grupo de
pacientes.
La alimentacin al alta de estos pacientes ser la leche materna o bien la leche
de inicio.
C. Pacientes de peso adecuado para la edad gestacional con enfermedad grave:
35 SG: 1.900-2.900 g.
36 SG: 2.050-3.150 g.
37 SG: 2.250-3.500 g.
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
TABLA 4.8. Pauta de alimentacin enteral progresiva
Da de vida Volumen (ml/kg/da) Aporte energtico con LM
(Kcal/kg/da)
1 64 43
2 88 60
3 112 76
4 136 92
5 160 109
6 184 125
67
Guia cian 160p.qxd 14/4/10 13:17 Pgina 67
Se valorar de forma individual, segn el paciente, y administrar alimentacin
enteral exclusiva o bien alimentacin enteral progresiva con sueroterapia de sopor-
te.
Alimentacin enteral con LM o LI (si > 2.000 g) o frmula para el pretrmino (si
< 2.000 g).
En principio, no es necesaria la fortificacin de la leche materna en este grupo de
pacientes.
La va de alimentacin de los pretrmino de entre 35 y 37 SG ser por succin
desde el primer da de vida, y se completar con sonda nasogstrica hasta con-
seguir una succin y deglucin adecuadas. Si el paciente est grave, se adminis-
trar a travs de sonda nasogstrica.
Soporte nutritivo con nutricin parenteral en el recin nacido pretrmino
Los recin nacidos pretrmino, tal y como se ha explicado anteriormente, requie-
ren un soporte nutricional especial dadas sus caractersticas.
Todos los menores de 32 semanas de gestacin y/o peso al nacer inferior a 1.500
g recibirn alimentacin enteral a durante las primeras 24 horas de vida (si su esta-
do clnico lo permite) y nutricin parenteral complementaria para asegurar todos sus
requerimientos.
Del mismo modo, algunos recin nacidos prematuros de 32-37 semanas tam-
bin se beneficiarn del soporte nutricional parenteral (gravemente enfermos, retra-
so de crecimiento intrauterino, etc.).
A continuacin se presentan las diferentes pautas de nutricin mixta (paren-
teral y enteral), diferenciando entre el peso al nacimiento (debido a las dife-
rencias fisiolgicas entre los menores y mayores de 1.000 g al nacer) y la va
endovenosa de administracin (dada la dificultad en algunos casos de conseguir
un acceso venoso central y la mayor tasa de infeccin nosocomial asociada a
estos).
En cualquier caso se trata de unas recomendaciones de soporte nutricional, que
se deben adaptar y aplicar de forma individualizada.
La alimentacin enteral est calculada en base a la LM (o en su defecto Alprem
13,7%, que tiene un aporte calrico similar).
En los ltimos aos ha existido un aumento en las recomendaciones iniciales del
aporte de lpidos y, sobre todo, aminocidos, correlacionando dicho cambio nutricio-
nal como algo seguro y con beneficios a corto (mayor ganancia de peso, mejor tole-
rancia a los carbohidratos, balances proteicos positivos) y largo plazo (mejores resul-
tados en el neurodesarrollo).
68
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Guia cian 160p.qxd 14/4/10 13:17 Pgina 68
Caractersticas:
Se trata de una pauta estandarizada, valorar modificaciones segn estado clnico
del paciente (edematoso, sptico, hipxico, etc.).
Se puede administrar por va perifrica.
Alimentacin enteral con LM o Alprem 13,7%.
Inicio Na ev en NP a partir de prdida de peso > 6% (fase de natriuresis).
Aadir acetato segn valoracin individualizada de cada paciente (segn equili-
brio cido-base). No sobrepasar 3 mEq/kg/da.
Se recomienda mantener unas relaciones entre kcal no proteicas/g nitrgeno alre-
dedor o superiores a 1:100 en los primeros 10 das de vida. A partir de los 11
das de vida se recomienda que estas sean aproximadamente 1:150.
Si hiperglicemias (glicemia > 180 g/dl) disminuir aportes de HC hasta 6 g/kg/da
y, si no ceden, iniciar insulina en infusin continua.
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
TABLA 4.9. Necesidades para RNPT < 1.000 g (va perifrica)
NUTRICIN PARENTERAL NUTRICIN ENTERAL
Da Vol Kcal Rel HC Aa Lip Vol Kcal HC Aa Lip Vol total
1 80 41 1:83 6,5 (6) 2,5 0,5 (1) -- -- -- -- -- 80
2 105 52 1:90 7,5 (7) 3 1 20 13 1.3 0,3 0,6 125
3 110 64 1:95 7,5(8) 3,5 2 30 20 2,0 0,5 1,0 140
4 115 69 1:105 7,5 3,5 2,5 40 27 2,7 0,7 1,3 155
5 115 74 1:114 7,5 3,5 3 50 33 3,3 0,9 1,7 165
6 115 74 1:114 7,5 3,5 3 60 40 4,0 1,1 2,0 175
7 100 65 1:118 7 3 2,5 80 54 5,4 1,5 2,7 180
8 80 49 1:117 6 2,5 1,5 100 66 6,6 1,9 3,4 180
9 60 36 1:133 5 1,5 1 120 80 8,0 2,3 4,1 180
10 35 21 1:113 3 1 0,5 150 102 10,2 2,9 5,2 185
11 -- -- -- -- -- 175 120 12,0 3,4 6,1 175
NUTRICIN PARENTERAL NUTRICIN ENTERAL
Da Na K Cl Ca Mg P Na K Cl Ca Mg P
1 -- -- -- 1,6 -- -- -- -- -- -- -- --
2 2 1-1,5 - 1,6 0,3 0,7 0,2 0,4 0,2 0,8 0,1 0,2
3 3 1,5 - 1,6 0,3 0,7 0,3 0,6 0,3 1,2 0,1 0,4
4 3-5 2 - 1,6 0,3 0,7 0,4 0,8 0,4 1,6 0,2 0,5
5 3-5 2 - 1,6 0,3 0,7 0,5 1,0 0,5 2 0,2 0,7
6 3-5 2 - 1,6 0,3 0,7 0,6 1,2 0,6 2,4 0,2 0,8
7 3 1,5 - 1 0,2 0,5 0,8 1,6 0,8 3,2 0,4 1,1
8 2 1 - 1 0,2 0,5 1 2 1 4,1 0,4 1,4
9 1 1 - 1 0,2 0,5 1,1 2,4 1,1 5 0,4 1,7
10 0,5 0,5 - 0,5 0,1 0,2 1,5 3 1,7 6,2 0,6 2,2
11 -- -- - -- -- -- 1,8 3,5 2 7,3 0,6 2,5
Vol (volumen): ml/kg/da. Kcal (kilocaloras): kcal/kg/da. Rel (kcal no proteicas/gr nitrgeno). HC (hidra-
tos de carbono): g/kg/da. Aa (aminocidos): g/kg/da. Lip (lpidos): g/kg/da. Na (sodio): mEq/kg/da. K
(potasio): mEq/kg/da. Cl (cloro): mEq/kg/da. Ca (calcio): mEq/kg/da. Mg (magnesio): mEq/kg/da. P (fs-
foro): mmol/kg/da.
69
Guia cian 160p.qxd 14/4/10 13:17 Pgina 69
Valorar disminuir aporte de lpidos si: sepsis, hipertensin pulmonar, trombope-
nia, ictericia en rango de exanguinotransfusin.
Valorar disminuir aporte de aminocidos en aquellos casos de urea elevada tras
haber descartado deshidratacin (relacin BUN con aporte Aa pobre, relaciona-
do con grado de hidratacin). En prematuros, tolerar leve disfuncin renal duran-
te la primera semana de vida.
Existen estudios que muestran un aumento de la peroxidacin en emulsiones lip-
dicas expuestas a la luz en las condiciones de administracin habituales en los ser-
vicios de Neonatologa. En la ltima dcada se han publicado varios estudios que
asocian la generacin de radicales libres con el aumento de morbilidad de diver-
sas patologas fundamentalmente en prematuros. La luz, especialmente la fototera-
pia, produce la degradacin de las vitaminas y la peroxidacin lipdica. Se recomien-
da la fotoproteccin de las unidades de nutrientes y sistemas de administracin
(jeringas y alargaderas opacas), sobre todo en paciente sometido a fototerapia.
Para una mejor tolerancia de las infusiones lipdicas estas deben, si es factible (por
posibilidad de vas), infundirse en aproximadamente 24 horas. No sobrepasar la
velocidad de infusin de lpidos: en RN y lactantes, mximo 150 mg/kg/h (en la
literatura, 130-170 mg/kg/h).
Administrar carnitina (10 mg/kg/da ev) si RNPT < 34 semanas o NPT prolon-
gada (> 4 semanas).
Si hay que restringir aporte de lpidos para prevenir dficit de aporte de cidos
grasos esenciales, recordar el mnimo aporte diario de cido linoleico:
En RNPT: 0,25 g/kg/da Intralipid
0,5g/kg/da Clinoleic
1,5 g/kg/da.
En RN y nios: 0,1 g/kg/da Intralipid
0,2g/kg/da Clinoleic
0,6 g/kg/da.
70
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 4.10. Necesidades para RNPT > 1.000 g (va central)
NUTRICIN PARENTERAL NUTRICIN ENTERAL
Da Vol Kcal Rel HC Aa Lip Vol Kcal HC Aa Lip Vol total
1 65 41 1:83 6,5 (6) 2,5 0,5 (1) -- -- -- -- -- 65
2 85 52 1:90 7,5 (7) 3 1 20 13 1.3 0,3 0,6 105
3 90 64 1:95 7,5 (8) 3,5 2 30 20 2,0 0,5 1,0 120
4 95 69 1:105 7,5 3,5 2,5 40 27 2,7 0,7 1,3 135
5 95 74 1:114 7,5 3,5 3 50 33 3,3 0,9 1,7 145
6 90 74 1:114 7,5 3,5 3 60 40 4,0 1,1 2,0 150
7 75 65 1:118 7 3 2,5 80 54 5,4 1,5 2,7 155
8 60 49 1:117 6 2,5 1,5 100 66 6,6 1,9 3,4 160
9 45 36 1:133 5 1,5 1 120 80 8,0 2,3 4,1 165
10 25 21 1:113 3 1 0,5 150 102 10,2 2,9 5,2 175
11 -- -- -- -- -- 175 120 12,0 3,4 6,1 175
Guia cian 160p.qxd 14/4/10 13:17 Pgina 70
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
TABLA 4.10. Necesidades para RNPT > 1.000 g (va central) (Continuacin)
NUTRICIN PARENTERAL NUTRICIN ENTERAL
Da Na K Cl Ca Mg P Na K Cl Ca Mg P
1 -- -- -- 1,6 -- -- -- -- -- -- -- --
2 1,5 1,5 - 1,6 0,3 0,7 0,2 0,4 0,2 0,8 0,1 0,2
3 2 1,5 - 1,6 0,3 0,7 0,3 0,6 0,3 1,2 0,1 0,4
4 2-3 1,5-2 - 1,6 0,3 0,7 0,4 0,8 0,4 1,6 0,2 0,5
5 2-3 1,5-2 - 1,6 0,3 0,7 0,5 1,0 0,5 2 0,2 0,7
6 2-3 1,5-2 - 1,6 0,3 0,7 0,6 1,2 0,6 2,4 0,2 0,8
7 1,5 1,5 - 1 0,2 0,5 0,8 1,6 0,8 3,2 0,4 1,1
8 1,5 1 - 1 0,2 0,5 1 2 1 4,1 0,4 1,4
9 1 1 - 1 0,2 0,5 1,1 2,4 1,1 5 0,4 1,7
10 0,5 0,5 - 0,5 0,1 0,2 1,5 3 1,7 6,2 0,6 2,2
11 -- -- - -- -- -- 1,8 3,5 2 7,3 0,6 2,5
Vol (volumen): ml/kg/da. Kcal (kilocaloras): kcal/kg/da. Rel (kcal no proteicas/gr nitrgeno). HC (hidra-
tos de carbono): g/kg/da. Aa (aminocidos): g/kg/da. Lip (lpidos): g/kg/da. Na (sodio): mEq/kg/da. K
(potasio): mEq/kg/da. Cl (cloro): mEq/kg/da. Ca (calcio): mEq/kg/da. Mg (magnesio): mEq/kg/da. P (fs-
foro): mmol/kg/da.
TABLA 4.11. Necesidades para RNPT > 1.000 g (va perifrica)
NUTRICIN PARENTERAL NUTRICIN ENTERAL
Da Vol Kcal Rel HC Aa Lip Vol Kcal HC Aa Lip Vol total
1 65-70 35-37 1:128 6 1,5-2 0,5 (1) -- -- -- -- -- 65-70
2 85 46 1:126 7 2 1 20 13 1.3 0,3 0,6 105
3 90 58 1:128 7 2,5 2 30 20 2,0 0,5 1,0 120
4 95 63 1:141 7 2,5 2,5 40 27 2,7 0,7 1,3 135
5 95 63 1:141 7 2,5 2,5 50 33 3,3 0,9 1,7 145
6 90 63 1:141 7 2,5 2,5 60 40 4,0 1,1 2,0 150
7 75 54 1:117 6 2,5 2 80 54 5,4 1,5 2,7 155
8 60 43 1:116 5 2 1,5 100 66 6,6 1,9 3,4 160
9 50 32 1:115 4 1,5 1 120 80 8,0 2,3 4,1 170
10 30 19 1:100 2,5 1 0,5 150 102 10,2 2,9 5,2 180
11 -- -- -- -- -- 175 120 12,0 3,4 6,1 175
NUTRICIN PARENTERAL NUTRICIN ENTERAL
Da Na K Cl Ca Mg P Na K Cl Ca Mg P
1 -- -- -- 1,6 -- -- -- -- -- -- -- --
2 1,5 1,5 - 1,6 0,3 0,7 0,2 0,4 0,2 0,8 0,1 0,2
3 2 1,5 - 1,6 0,3 0,7 0,3 0,6 0,3 1,2 0,1 0,4
4 2-3 1,5-2 - 1,6 0,3 0,7 0,4 0,8 0,4 1,6 0,2 0,5
5 2-3 1,5-2 - 1,6 0,3 0,7 0,5 1,0 0,5 2 0,2 0,7
6 2-3 1,5-2 - 1,6 0,3 0,7 0,6 1,2 0,6 2,4 0,2 0,8
7 1,5 1,5 - 1 0,2 0,5 0,8 1,6 0,8 3,2 0,4 1,1
8 1,5 1 - 1 0,2 0,5 1 2 1 4,1 0,4 1,4
9 1 1 - 1 0,2 0,5 1,1 2,4 1,1 5 0,4 1,7
10 0,5 0,5 - 0,5 0,1 0,2 1,5 3 1,7 6,2 0,6 2,2
11 -- -- - -- -- -- 1,8 3,5 2 7,3 0,6 2,5
Vol (volumen): ml/kg/da. Kcal (kilocaloras): kcal/kg/da. Rel (kcal no proteicas/gr nitrgeno). HC (hidra-
tos de carbono): g/kg/da. Aa (aminocidos): g/kg/da. Lip (lpidos): g/kg/da. Na (sodio): mEq/kg/da. K
(potasio): mEq/kg/da. Cl (cloro): mEq/kg/da. Ca (calcio): mEq/kg/da. Mg (magnesio): mEq/kg/da. P (fs-
foro): mmol/kg/da.
71
Guia cian 160p.qxd 14/4/10 13:17 Pgina 71
Recomendaciones durante los primeros meses despus del alta
Objetivos de una ganancia de peso adecuada:
150-175 g/semana durante los primeros 3 meses del alta hospitalaria.
70-100 g/semana hasta completar el ao de vida.
En los neonatos a trmino, si la LM no es posible, alimentar con LI como segun-
da opcin.
En los neonatos pretrmino la introduccin de la alimentacin complementaria
se realizar siguiendo los mismos criterios que en el neonato a trmino.
Se realizar evaluacin del peso segn la edad gestacional corregida, hasta los 2
aos de vida.
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 4.12. Pauta de NPT exclusiva en paciente > 11 das de vida
Vol Kcal Rel HC Aa Lip Na K Cl Ca Mg P
175-180 90-92 1:173 12 3-3,5 3 3 2 3 2,2 0,5 1,1
1:149
Vol (volumen): ml/kg/da. Kcal (kilocaloras): kcal/kg/da. Rel (kcal no proteicas/gr nitrgeno). HC (hidra-
tos de carbono): g/kg/da. Aa (aminocidos): g/kg/da. Lip (lpidos): g/kg/da. Na (sodio): mEq/kg/da. K
(potasio): mEq/kg/da. Cl (cloro): mEq/kg/da. Ca (calcio): mEq/kg/da. Mg (magnesio): mEq/kg/da. P (fs-
foro): mmol/kg/da.
TABLA 4.13. NP estndar del primer da de vida
Composicin:
Glucosa 8%
Aminocidos 3%
Calcio (1 mEq/kg/da) (2 mEq Ca en 150 ml de NP) = (13,3 mEq Ca/L)
Se puede administrar por va perifrica. Bolsas de 150 ml. Relacin: 1: 70-100 (sin lpidos 1:70,
con 0.5 g/kg de lpidos 1:85; con 1 g/kg de lpidos 1:100)
Duracin de las bolsas de 7 das.
Composicin < 1.000g 1.000-1.500g RNAT
Lquidos 80 cc/kg/da (60-90) 65-70 cc/kg/da (65-80) 65 cc/kg/da (65-80)
Aminocidos 3% 2,4 g/kg/da 1,9 g/kg/da 1,9 g/kg/da
HC 8% 6,4 g/kg/da 5,2 g/kg/da 5,2 g/kg/da
4,44 mg/kg/min 3,6 mg/kg/min 3,6 mg/kg/min
Ca 1,06 mEq/kg/da 0,86-0,93 0,86
Iniciar Clinoleic
5% + MCT 1% (1 kcal/ml).
- Frmula + cereales 5% (0,86 kcal/ml).
En este modo de suplementacin vigilar distribucin calrica, el aporte de pro-
tenas no debe ser inferior al 6% (las frmulas de continuacin aportan ms
protenas).
En caso de lactancia materna ver apartado 4.1 de Alimentacin en pretrmino
(fortificacin de la leche materna).
Valorar concentracin de la frmula.
- Al 13% aporta 68 Kcal/100 mL (1 cacito en 30 mL).
- Al 15% aporta 78 Kcal/100 mL (1 cacito en 25 mL).
Frmula polimrica pediatrica < 1 ao (tipo Infatrini
. Estas frmu-
las si es necesario se enriquecern con mdulos de hidratos de carbono.
En el nio mayor, si es necesario adecuar el aporte energtico, pueden utilizarse
frmulas polimricas estndar o hipercalricas en caso de restricin de volu-
men.
Si es necesario a la restriccin de potasio y fsforo en el nio mayor se pueden
emplear frmulas de adultos diseadas para el paciente con insuficiencia renal.
BIBLIOGRAFA
1. Shaw V, Lawson M. Paediatric dietetics. 2. ed. Oxford: Blackwell Science, 2001.
2. Koletzko B et al. Pediatric nutrition in practice. Ed.Karger, Switzerland 2008.
NUTRICIN EN QUEMADOS
Metabolismo del nio quemado
Liberacin de catecolaminas, citocinas, cortisol y otros glucocorticoides. Produce:
Aumento de frecuencia cardaca y tensin arterial.
Liberacin de glucagn.
Hemoconcentracin (aumento de hemoglobina y protenas plasmticas).
Coagulopata por consumo.
Aumento de liplisis y termognesis.
Relajacin muscular del tracto gastrointestinal.
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El hipermetabolismo puede durar 9-12 meses despus de la quemadura, con un
pico mximo a los 14 das, incrementndose si hay procesos infecciosos intercurren-
tes u otras complicaciones. Aumenta la produccin de radicales libres y los antioxi-
dantes naturales se agotan.
Requerimientos
Energa
En muchos casos se duplican los requerimientos, en funcin de la superficie que-
mada (Tabla 4.17).
Objetivo: prevenir la prdida de ms de un 10% del peso.
El mejor mtodo para estimar las caloras a administrar es la calorimetra indirec-
ta, pero en su defecto se pueden utilizar diferentes frmulas que valoran la edad,
el sexo y la superficie corporal quemada.
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
TABLA 4.17. Clculo de caloras segn edad, sexo y superficie corporal quemada (Curreri modi-
ficada
1
)
Categora Edad (aos) Basal (cal/kg) Caloras por quemadura
Lactantes 0-1 98-108 + 15 x % SCQ*
Nios 1-3 102 + 25 x % SCQ
4-6 90 + 40 x % SCQ
7-10 70 + 40 x % SCQ
Varones 11-14 55 + 40 x % SCQ
14-18 45 + 40 x % SCQ
19-24 40 + 40 x % SCQ
21-50 37 + 40 x % SCQ
51-60 30 + 40 x % SCQ
> 60 30 + 65 x % SCQ
Mujeres 11-14 47 + 40 x % SCQ
14-18 40 + 40 x % SCQ
19-24 38 + 40 x % SCQ
21-50 36 + 40 x % SCQ
51-60 30 + 40 x % SCQ
> 60 30 + 65 x % SCQ
*% SCQ: porcentaje de superficie corporal quemada.
1
Chan M, Chan G. Nutritional therapy for burns in children and adults. Nutrition 2009;25:261-9.
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Hay que tener en cuenta la realizacin de controles nutricionales para evitar tanto
una desnutricin como una sobrealimentacin: balance nitrogenado (ver apartado
Nutricin en el paciente crtico), glucemia, peso (una prdida de peso >10% en 6
meses o al 5% en 30 das indican malnutricin), prealbmina, protenas totales, alb-
mina, transferrina, transaminasas y triglicridos.
Frmula de Galveston
Menores de 1 ao: 2.100 kcal/m
2
/da de SCT* + 1.000 kcal/m
2
/da de
SCQ*.
1-12 aos: 1.800 kcal/m
2
/da de SCT + 1.300 kcal/m
2
/da de SCQ.
Ms de 12 aos: 1.500 kcal/m
2
/da de SCT + 1.500 kcal/m
2
/da de SCQ.
*SCT: superficie corporal total; SCQ: superficie corporal quemada.
Protenas
Dieta rica en protenas: 2,5 a 4 g/kg/da, con relaciones caloras no proteicas/gra-
mos de nitrgeno 80-120:1, dependiendo de la extensin y profundidad de la que-
madura.
Carbohidratos y grasas
Aporte acorde al paciente crtico, las grasas deben cubrir alrededor de un 12-15%
de las caloras no proteicas.
Si existe patologa respiratoria se intentar reducir la cantidad de carbohidratos y
aumentar la de grasa si los niveles de triglicridos lo permiten.
Se aconseja la administracin de insulina si la glucemia > 150 mg/dL.
Vitaminas y minerales
Aumento significativo de aportes de algunas vitaminas y minerales como:
Vitamina A, 5.000 UI/1.000 kcal.
Vitamina C, 500 mg.
Vitamina D, 200-400 UI.
Zinc (30-220 mg de sulfato de zinc).
Cobre (0,08 mg/kg, mx. 4,5 mg).
Consideraciones especficas
Beneficio de emulsiones con cido oleico y cidos grasos omega-3.
Se aconsejan suplementos de glutamina (0,35-0,6 g/kg/da). Valorar suplemen-
tos de arginina (0,2 g/kg/da).
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
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Administracin
Nutricin enteral
Iniciar alimentacin a partir de las primeras 2-4 horas y dentro de las primeras 24
horas (si la situacin clnica y hemodinmica lo permite).
La va de eleccin es la enteral porque ayuda a regular la respuesta inflamatoria (la
alimentacin parenteral aumenta la respuesta al estrs y la produccin de endotoxinas).
La eficacia de la nutricin por sonda transpilrica es superior a la gstrica: ofrece
buenos beneficios a la hora de incrementar de forma rpida y precoz el aporte cal-
rico.
Los pacientes con menos del 15% de superficie corporal quemada requieren dieta
hipercalrica e hiperproteica pero normalmente no precisan aportes suplementarios
enterales.
En pacientes con ms del 15% de superficie corporal quemada, calcular los
requerimientos energticos e iniciar alimentacin enteral rpidamente progresiva
y precoz.
Frmulas (ver Apndice 6.2):
Menores de 1 aos: frmulas enriquecidas, Infatrini
* (suple-
mentos de arginina y omega-3), Alitraq
(I-glutamina en polvo).
Nutricin parenteral
Utilizar nutricin parenteral central nicamente en pacientes que:
No toleren la alimentacin enteral (diarrea grave, problemas gastrointestina-
les).
No alcancen las caloras objetivo calculadas (nutricin mixta).
BIBLIOGRAFA
1. Chan MM, Chan GM. Nutritional therapy for burns in children and adults. Nutrition 2009;25:261-
9.
2. Demling RH, DeSanti L, Orgill DP. The burn nutrition module. Available at: http://www. burn-
surgery.org/Betaweb/Modules/burnnutrition/sec1.htm.
91
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
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NUTRICIN EN FIBROSIS QUSTICA
La alteracin de la nutricin es uno de los factores que afecta a la fibrosis qusti-
ca (FQ) contribuyendo al deterioro de la enfermedad. La malnutricin en la FQ es
de origen multifactorial:
Dficit de ingesta: anorexia, esofagitis, depresin, infecciones, restriciones iatrog-
nicas de la dieta.
Aumento de prdidas: malabsorcin, afectacin hepatobiliar.
Aumento del gasto metablico.
Necesidades de macronutrientes
Energa. Se debe tener en cuenta que el gasto metablico basal est aumenta-
do, que el coeficiente de gasto por enfermedad es elevado, que existe una malab-
sorcin, y sin embargo, el coeficiente de actividad suele ser ms bajo. Desde un
punto de vista prctico se recomienda unas 120% de las RDA para la edad. De mane-
ra orientativa las necesidades por edad seran (Tabla 4.18):
Protenas. El aporte de protenas debe representar el 12-15% del valor calrico
total. No se precisa alimentacin hiperproteica.
Grasas. Debe aportar el 40% de las necesidades calricas diarias. El linolico apor-
tar el 5% , el linolnico el 2%, el docosahexaenoico + eicosapentanoico el 1% del
aporte calrico total (dieta rica en aceite de maiz y abundante pescado azul).
En el lactante con insuficiencia pancretica grave se deben emplear frmulas
semielementales con MCT.
Hidratos de carbono. Deben aportar el 45% del valor calrico. En caso de afec-
tacin pulmonar grave dicha cifra se reducir con el fin de disminuir la produccin
92
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 4.18. Clculo de las necesidades segn edad en FQ
Edad (aos) Nio sano (kcal) FQ (kcal)
1 1.100 1.650
2 1.200 1.800
3 1.300 1.950
4 1.400 2.100
5 1.500 2.250
6 1.600 2.400
7 1.700 2.550
8 1.800 2.700
9 1.900 2.850
10 2.000 3.000
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de CO
2
. En caso de diabetes los carbohidratos no se reducirn pero se ofrecern pre-
ferentemente en su forma compleja.
Suplementos de vitaminas, minerales y oligoelementos
Vitamina A: 3.000 a 10.000 Ul/da. Est contraindicada cuando existe afectacin
heptica.
Vitamina E: La dosificacin vara segn la edad:
0-6 meses (25 Ul/da).
6-12 meses (50 Ul/da).
1-4 aos (100 Ul/da).
4-10 aos (100-200 Ul/da).
> 10 aos (200-400 Ul/da).
Vitamina K: se recomienda a los menores de 12 meses, a dosis de 2,5 mg a la
semana. En los mayores de 1 ao, 5 mg dos veces a la semana, si existe altera-
cin heptica colesttica o tratamientos antibiticos. Fundamental para evitar la
osteopenia.
Vitamina D: 800 Ul/da en forma de 25-OH-Vit D.
Sodio: 2 g/da de CINa si existe exceso de sudoracin.
Calcio: 500 mg elemental/da VO en situacin normal; 1.000-1.500 mg/da VO
en osteoporosis.
Zinc: 10-15 mg en su forma elemental/da VO en casos de malnutricin, dficit y
dficit de vitamina A.
Hierro: lactantes 1-2 mg/kg/da elemental VO. Nios mayores, 30 mg/da.
Selenio: 0,2 mg elemental/da VO en caso de afectacin heptica. Previene la
cirrosis.
Los preparados especficos para enteral pueden consultarse en los apndices 6.2
y 6.6. Suplementos de minerales y vitaminas en el Apndice 6.7
BIBLIOGRAFA
1. Borowitz D , D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on nutrition for pediatric patients with
cystic fibrosis. J Peditr gastroenterol Nutr 2002;35:246-259.
2. Walker's Pediatric Gastrointestinal Disease: Physio-logy, Diagnosis, Management, 5th ed. Kleinman
RE, Goulet OJ, Mieli-Vergani G, et al, eds. Hamilton, Ontario, Canad: BC Decker Inc, 2008.
3. Classification of nutritional status in cystic fibrosis.Department of Nutritional Sciences, Colle-
ge of Agriculture and Life Sciences, University of Wisconsin--Madison, Madison, Wisconsin
53706, USA. Curr Opin Pulm Med. 2006 Nov;12(6):422-7.
93
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
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4. Update on enteral nutrition support for cystic fibrosis.. Erskine JM, Lingard C, Sontag M..Nutr
Clin Pract 2007 Apr;22(2):223-32. Review.
5. Nutrition in patients with cystic fibrosis: a European Consensus.Sinaasappel M, Stern M, Lit-
tlewood J, Wolfe S, Steinkamp G, Heijerman HG, Robberecht E, Dring G.J Cyst Fibros. 2002
Jun;1(2):51-75. Review.
NUTRICIN EN EL PACIENTE CRTICO
Metabolismo en el nio crtico
Catabolismo proteico aumentado.
Neoglucognesis con incremento de la resistencia perifrica a la insulina.
Elevacin del metabolismo lipdico con incremento de cidos grasos libres y tri-
glicridos.
Requerimientos
Energa
Calorimetra indirecta (1 eleccin si se dispone de ella).
Ecuaciones de prediccin: frmula de Schofield o de la OMS (ver apartado Reque-
rimientos nutricionales) y modificar el gasto energtico en reposo en funcin de
la situacin clnica (Tabla 4.19), patologa, cronologa y grado de estrs (Tablas
4.20 y 4.21).
94
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 4.19. Modificacin del gasto energtico en reposo (GER) en diferentes situaciones cl-
nicas
Situacin clnica Factor de multiplicacin
Ayuno 0,9
Fiebre 12% por grado >37
Insuficiencia cardaca 1,25-1,5
Ciruga mayor 1,2-1,3
Sepsis 1,4-1,5
Quemados 1,5-2 *
Sedacin, relajacin 0,7-0,85
Pancreatitis aguda 1,5-2**
*Ver apartado de Nutricin en quemados. ** Ver apartado de Nutricin en pancreatitis aguda.
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Macronutrientes
Se recomienda un soporte nutricional precoz, con una dieta hiperproteica 2,5
a 3 g/kg/da (mximo 4 g/kg/da en pacientes quemados) para contrarrestar
dicho catabolismo e intentar lograr un balance nitrogenado positivo cuanto
antes.
Cuantificacin del grado de estrs segn el nitrgeno ureico urinario (NUU) y
glicemias y ajustar la relacin caloras no proteicas/g de nitrgeno (Tabla 4.21).
Limitar el aporte de hidratos de carbono y de grasas:
Si hiperglicemia (glucosa > 150 mg/dl) administracin insulina rpida en infu-
sin continua (0,1-1 U/kg/h).
Aporte de lpidos preferentemente en forma de mayor proporcin de aceite de
pescado (cidos grasos omega-3) o aceite de oliva (cidos grasos monoinsa-
turados). Tener en cuenta la administracin de frmacos que contienen lpidos
como el propofol (1 ml = 0,1g de grasa) y la correcta monitorizacin de nive-
les en sangre de triglicridos: disminuir aportes si > 400 mg/dl independien-
temente del estado de ayuno.
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
TABLA 4.20. Estimacin del grado de estrs segn variables biolgicas (valores referidos a
adultos)
Grado de estrs 0 1 2 3
Patologa (ejemplo) Ciruga simple Ciruga compleja Politraumatismo Sepsis grave
Gran quemado
Nitrgeno urinario (g/da)* 5 5-10 10-15 >15
Glucemia (mg/dl) 100 25 150 25 150 25 250 50
*Clculo del nitrgeno ureico urinario: urea orina (g/L) x 0,46 x vol orina (L/24 h).
TABLA 4.21. Ajuste segn grado de estrs
Grado de estrs Patologa (ejemplo) Kcal no proteicas/g de nitrgeno
0 Ciruga simple 150/1
1 Ciruga compleja 120/1
2 Politraumatismo 100/1
3 Sepsis grave 80/1
Gran quemado
95
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Micronutrientes
Evitar dficit de fsforo, magnesio, zinc y selenio.
Administracin
Nutricin enteral
Si el tracto gastrointestinal es funcional, la nutricin enteral es de eleccin. Se debe-
ra iniciar en las primeras 24-48 horas y alcanzar el objetivo calrico en las prime-
ras 48-72 horas.
Ventajas de la nutricin enteral:
Trofismo sobre la mucosa intestinal.
Estimula el sistema inmunitario intestinal.
Disminuye la traslocacin bacteriana.
Menor riesgo de sepsis y disfuncin multiorgnica.
Menos complicaciones hepticas y metablicas.
Va de administracin:
Sonda gstrica (administracin intermitente o continua).
Sonda transpilrica (administracin siempre continua). Indicaciones:
- Elevado riesgo de broncoaspiracin.
- Ventilacin mecnica y sedacin profunda.
- Fstula esofgica o gstrica.
- Esfnter esofgico superior incompetente.
- Retraso en el vaciado gstrico, mala tolerancia enteral.
Control del volumen del residuo gstrico: antes de cada toma o cada 4 horas si
se administra de forma continua (Tabla 4.22).
Elevacin de la cabeza 30 si el paciente est con soporte respiratorio.
Optimizacin de la tolerancia a la nutricin enteral:
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 4.22. Pauta de volumen del residuo gstrico y actitud para optimizar la tolerancia
enteral
Volumen del residuo gstrico Actitud
< 5 ml/kg Reintroducir y dar toma
5-10 ml/kg Reintroducir y administrar toma hasta mximo 20 cc/kg
Considerar procinticos
>10 ml/kg o 200 mL Tirar y saltar toma
(independientemente del peso) Considerar colocacin sonda transpilrica
96
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Uso de procinticos: metoclopramida (0,1-0,2 mg/kg/6 horas endovenoso
mximo 10 mg/dosis).
Sonda transpilrica.
Frmulas (ver Apndice 6.2):
Lactantes: leche materna, leche infantil o dieta enteral especfica para lactan-
tes (Infatrini
).
Mayores de un ao: dietas enterales completas.
Dietas inmunomoduladoras: no administrar de forma sistemtica, parece que incre-
menta la incidencia de diarrea.
Valorar su administracin de forma individualizada segn patologa, sobretodo en
el politrauma y gran quemado.
Nutricin parenteral (ver captulo 2 y Apndice 6.1)
Slo cuando la enteral no se tolera o est CONTRAINDICADA:
Obstruccin intestinal.
Dao gastrointestinal grave isqumico o inflamatorio.
Hemorragia digestiva significativa.
Peritonitis.
Ileo paraltico.
Monitorizacin
Realizacin de cribaje nutricional inicial a los nios crticos con enfermedades de
base para identificar malnutricin preexistente:
Peso, permetro craneal y talla.
Albmina, prealbmina, protena unida al retinol, transferrina, inmunoglobuli-
nas, colesterol y triglicridos.
Dado que los clculos tericos son estimaciones, se debe realizar una estrecha
monitorizacin clnica y analtica del nio crtico (ver Controles en NTP y Contro-
les en NE).
Un aporte calrico insuficiente puede llevar a una deplecin de reservas de gra-
sas y protenas, inmunodepresin, mala cicatrizacin de las heridas y aumento de
la morbimortalidad.
Por otra parte, un aporte calrico excesivo puede producir aumento de anhdri-
do carbnico, hiperglicemia, alteracin de la funcin heptica con desarrollo de
esteatosis, colestasis e hiperlipidemia.
Balance nitrogenado: gramos de nitrgeno aportado-gramos de nitrgeno elimi-
nado. Dentro del nitrgeno eliminado est:
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
97
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Nitrgeno ureico eliminado por la orina: urea orina (g/L) x 0,46 x vol orina
(L/24 h).
Nitrgeno eliminado por la orina no ureico y el nitrgeno no urinario (estima-
cin):
- 0-4 aos: 2 g.
- 4-10 aos: 3 g.
- >10 aos: 4 g.
En caso de quemados hay que sumar otra cantidad de nitrgeno perdido segn
superficie corporal quemada (<10% SCQ 0,02 gN/kg/da, 11-30% SCQ 0,05
gN/kg/da, > 30% SCQ 0,12 gN/kg/da).
Conclusiones
1. Nutricin enteral precoz.
2. Alto aporte de nitrgeno con menos hidratos de carbono y lpidos.
3. Evitar dficit de micronutrientes.
BIBLIOGRAFA
1. Lpez-Herce Cid J. La nutricin del nio en estado crtico. An Pediatr (Barc) 2009;71(1):1-4.
2. Mehta NM, Compher C; A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: nutri-
tion support of the critically ill child. J Parenter Enteral Nutr 2009;33(3):260-76.
PACIENTE CON DESNUTRICIN
En la malnutricin pueden existir las alteraciones que incluyen anorexia, alteracio-
nes digestivas (malabsorcin) e inmunolgicas (aumento de infecciones).
El tratamiento nutricional deber incrementar el aporte calrico y evitar la malab-
sorcin as como las deficiencias de nutrientes que puedan afectar al estado nutri-
cional e inmunolgico.
En pacientes malnutridos para el clculo de requerimientos podemos emplear
la siguiente frmula:
El aporte calrico ser el necesario para conseguir un incremento ponderal y par-
metros analticos bioqumicos nutricionales adecuados; la frmula es orientativa para
clculos iniciales.
Caloras/kg = RDA para edad x peso ideal para edad/peso actual
98
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Para la suplementacin nutricional podremos emplear diferentes frmulas y mdu-
los dependiendo de la edad y patologa de base (Tabla 4.23).
SNDROME DE REALIMENTACIN (REFEEDING)
Conjunto de alteraciones metablicas que pueden ocurrir como consecuencia del
soporte nutricional en pacientes con malnutricin calrico-proteica.
Asociado a todas las modalidades de tratamiento nutricional: oral, enteral o paren-
teral.
La malnutricin comporta una respuesta metablica encaminada al descenso del
consumo energtico, con la realimentacin se produce:
Alteraciones hormonales, sobretodo aumento de la insulina.
Sobrecarga hdrica: fluidos administrados, agua endgena y efecto de la insulina
(efecto antinatriurtico).
Introduccin de elementos al espacio intravascular.
Clnica
Alteraciones de la distribucin de fluido: edemas, hipoalbuminemia.
Hipofosforemia, hipopotasemia, hipomagnesemia.
Disfuncin cardaca: insuficiencia cardaca, arritmias.
Disfuncin hematolgica: anemia hemoltica, etc.
Insuficiencia respiratoria: aumento de CO
2
, etc.
NUTRICIN EN SITUACIONES ESPECFICAS
TABLA 4.23. Mdulos y frmulas disponibles para suplemento calrico
Frmula Energa Prot
Kcal/ml g/ml
<1 ao Frmulas de inicio/ Suplemento (mdulo)
continuacin/especiales Dextrinomaltosa (DTX)5% 0,86 1,2-1,4
DTX 5% + MCT 2% 0,104 1,2-1,4
Duocal
5% 0,92 1,2-1,4
Duocal
) 1,0 2,6
>1 ao Frmulas polimricas peditricas estndar 1,0 2,5-3
Frmulas polimricas peditricas hipercalricas 1,5 3-3,5
99
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Pacientes de riesgo
Malnutricin calrico-proteica (prdida de peso aguda > 10% en los ltimos 2
meses).
Inanicin de 7-10 das si se asocia a estrs.
Anorexia nerviosa.
Pacientes oncolgicos, etc.
Prevencin y monitorizacin
Correccin de trastornos hidroelectrolticos antes de iniciar realimentacin.
Monitoritzacin analtica: iones, glucemia, funcin renal, minerales, electrlitos,
selenio, albmina/prealbmina.
Monitoritzacin clnica + ECG.
Replecin calrica lenta: reducir las caloras al 50-75% de los requerimientos dia-
rios totales.
Conseguir ganancia ponderal lenta.
Restriccin de hidratos de carbono.
Protenas: 1,2-1,5 g/kg/da (inicio 0,5-1 g/kg/da), valorar hidrolizado si diarrea.
Tomas frecuentes de poco volumen.
Minimizar el volumen (1 ml: 1 Kcal).
Aumentar Kcal el 10-25% cada da.
Individualizar agua y sodio.
Correccin de dficit de vitaminas.
Valorar suplemento de fsforo.
Tratamiento
STOP administracin de nutrientes y reiniciar en 12-24 horas.
Correccin de las alteraciones inicas: hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomag-
nesemia.
BIBLIOGRAFA
Shaw V, Lawson M. Paediatric dietetics. 2. ed. Oxford: Blackwell Science, 2001.
Koletzko B et al. Pediatric nutrition in practice. Ed.Karger, Switzerland, 2008.
100
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
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101
Este concepto incluye: probiticos, fibra diettica, cidos grasos poliinsaturados,
aminocidos, vitaminas, minerales y micronutrientes.
PROBITICOS
El trmino probitico hace referencia a microorganismos vivos (bacterias o leva-
duras) que, al administrarse en cantidades adecuadas, confieren un efecto benefi-
cioso en la salud del husped. Existen numerosas publicaciones y exponemos a con-
tinuacin las indicaciones (en ocasiones cuestionadas), productos existentes y cepas
con mayor evidencia teraputica.
Indicaciones
Para acortar la duracin de la diarrea infecciosa.
Prevencin de la diarrea asociada a antibiticos.
Coadyuvante en el tratamiento erradicador del Helicobacter pylori.
Coadyuvante en el tratamiento erradicador del Clostridium difficile.
Prevenir y/o mejorar la intolerancia a la lactosa secundaria a gastroenteritis.
Prevencin y tratamiento de la alergia alimentaria.
Fibrosis qustica (mejora funcional, prevencin overgrowth bowel syndrome).
Enfermedad inflamatoria intestinal (pouchitis).
Prevencin de la enterocolitis necrotizante de la prematuridad.
Existen diferentes preparados (Tabla 5.1). Los dos probiticos con mayor eviden-
cia teraputica segn publicaciones son el Lactobacillus rhamnosus (o GG) y el hongo
Saccharomyces boulardii.
El Orsadin Plus es el nico disponible con L. rhamnosus GG y es el empleado en nues-
tro centro. Un sobre de 5 g contiene 2 x 10
9
UFC de Lactobacillus rhamnosus y 200 mg
de pptidos de glutamina (ver apartado de este captulo Indicaciones aminocidos).
La dosis y duracin del tratamiento dependern de la patologa subsidiaria.
COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS
5
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FIBRA DIETTICA
Las fibras viscosas solubles y fermentables (pectinas, beta-glucanos, muclagos y
gomas) incrementan el peso de las heces al aumentar la retencin de agua y gene-
ran en el colon cidos grados de cadena corta (actico, propinico y butrico) en una
proporcin molar casi constante 60:25:15 aportando 1 kcal/g-2,5 kcal/g y con una
dieta normal (entre 19-30 g/da) pueden llegar a aportar del 5-10% de los reque-
rimientos energticos.
Indicaciones
Sndrome de intestino corto, suplemento energtico colnico, aporte de fibra en
estreimiento.
Dosis: 0,50 g de goma guar/100 ml o 2-3% de pectina/100 ml como suplemen-
to en frmulas. Aporte de alimentos en su forma natural.
Preparados (ver Apndice 6.2). Aporte natural; compota de manzana, zanahoria
o juda verde.
CIDOS GRASOS POLIINSATURADOS
Los cidos grasos poliinsaturados se clasifican en n-6 (derivados del cido linoleico)
y n-3 (derivados del cido linolnico) segn la posicin del doble enlace, ambos esen-
ciales. La serie n-6 da lugar al cido araquidnico (22:4 n6) con un perfil proinflamato-
rio, mientras que la serie n-3 da lugar al cido eicosapentaenoico o EPA (20:5 n3) y al
docosahexaenoico o DHA (22:6 n3) ambos con un perfil opuesto, antiinflamatorio.
102
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
TABLA 5.1. Preparados de probiticos
Producto Germen Laboratorio Presentacin
CasenBiotic L. reuteri Casen Fleet Sobres o comprimidos
Reuteri Gotas L. reuteri Ferring Gotas
Orsadin Plus L. rhamnosus o GG B & F Pediatrics Sobres
Rotermine Mezcla de 4 cepas
1
Milte Ampollas
VSL#3 Mezcla de 8 cepas
2
Faes Sobres
Ultra Levura S. boulardi Bristol-Myers Cpsulas
1
L. acidophilus y bulgaricus, B. bifidum y S. thermophilus.
2
4 Lactobacillus, 3 bifidobacterias y
S. thermophilus.
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Indicaciones
Estados carenciales.
Estados proinflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis qustica, etc.).
Sndrome de intestino corto.
Dietas ricas en MCT.
Dosis recomendada
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda que la ingesta de EPA +
DHA en individuos sanos sea de 0,3-0,5 g/da y la de cido linolnico de 0,8-1,1
g/da, mientras que la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC) eleva
esta cifra hasta los 2,2 g (0,2 g DHA + 2 g linolnico).
Preparados
LCP cpsulas (SHS): contiene una mezcla equilibrada de cidos grasos de las
series omega 3 y 6. Una cpsula contiene 500 mg de cidos grasos (37 mg de ARA,
40 mg DHA y 27,5 mg de EPA). Presentacin: 60 cpsulas de 500 mg.
EPA-PLUS
(sobres de
5 g de L-arginina).
Glutamina
Posibles indicaciones:
Situaciones de estrs metablico: quemados, trauma grave, postoperatorio ciru-
ga mayor, sepsis, TMO.
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COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Disfuncin intestinal: EII, enteritis infecciosa, enteritis posradiacin o quimio-
terapia, sndrome de intestino corto, trasplante intestinal.
Disfunci inmune: SIDA, paciente crtico, etc.
Mucositis:
Contraindicada en insuficiencia heptica, hipermonemia y encefalopata.
Dosis: 0,3-0,5 g/kg/da.
Presentaciones:
- Adamin G
. Sobres 5 g (Nestl).
VITAMINAS
Las vitaminas son compuestos orgnicos esenciales para un sinfn de reacciones
metablicas a nivel celular. Muchas actan como coenzimas o parte estructural de
la propia enzima.
Indicaciones: los aportes diarios recomendados (RDA) en condiciones de norma-
lidad pueden ser consultados en www.simaep.org.
En situaciones de riesgo de dficit, aumento de necesidades o carencias debe darse
un suplemento especfico individualizado segn patologa (preparados en Apndice 6.7).
Vitaminas hidrosolubles
Vitamina B1 (tiamina). Interviene de forma fundamental en el metabolismo ener-
gtico.
Vitamina B2 (riboflavina). Interviene en el metabolismo energtico.
Vitamina B6 (piridoxina). Interviene en el metabolismo energtico, en la sntesis
de ADN y ARN, y en el funcionamiento neuronal.
Vitamina B12. Interviene en la maduracin de glbulos rojos, en el metabolismo
celular, y favorece la absorcin de hierro y el crecimiento tisular.
Vitamina C. Interviene en la formacin de glbulos rojos, colgeno y huesos, favo-
rece la absorcin de hierro, y posee una gran accin antioxidante.
Niacina. Interviene en el metabolismo energtico.
cido flico. Interviene en la formacin y maduracin de glbulos rojos y blancos,
y en la sntesis de ADN y ARN.
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cido pantotnico. Interviene en el metabolismo energtico y estimula el creci-
miento.
Biotina. Interviene en el metabolismo energtico y en el crecimiento tisular.
Vitaminas liposolubles
Vitamina A (retinol). Interviene en el crecimiento seo y la reparacin tisular, en
la capacidad de resistencia a las infecciones, y en el correcto desarrollo del siste-
ma nervioso y del sentido de la visin.
Ante refractariedad a la suplementacin oral, valorar la determinacin de la pro-
tena transportadora, la retinol binding protein (RBP) descendida en casos de mal-
nutricin, dficit de zinc o insuficiencia heptica, y el clculo de su cociente vita-
mina normal: retinol/RBP > 0,8-1,2.
Vitamina D (colecalciferol). Interviene de forma fundamental en el desarrollo, cre-
cimiento y mantenimiento seo, regula los niveles de calcio en sangre y juega un
papel importante en el sistema inmune (inmunidad celular).
Colecalciferol (vitamina D3). Dosis de prevencin: 400-800 UI/da.
Calcidol (1 alfa-hidroxi-D3). Dosis de prevencin: 0,05-0,1 mcg/kg/da.
Calcitriol (1,25-dihidroxi-D3). Dosis de prevencin: 0,25-0,5 mcg/da.
Vitamina E (tocoferol). Interviene de forma fundamental en la proteccin de
las membranas celulares gracias a su accin antioxidante y en la prevencin
de peroxidacin de los cidos grasos poliinsaturados. Ante la presencia de
colestasis o hiperlipemia (riesgo de concentraciones de vitamina E falsamen-
te elevadas), valorar el clculo del cociente vitamina E/lpidos totales (vn >
0,6 en menores de 12 aos y vn > 0,8 en mayores de 12 aos). Ante refrac-
tariedad a la suplementacin liposoluble oral, valorar el cambio a la formula-
cin hidrosoluble con capacidad de formar micelas en ausencia de cidos bilia-
res y lipasa.
Vitamina K. Interviene de forma fundamental en la activacin de los factores II, VII,
IX y X de la coagulacin y de las protenas C y S.
Fitomenadiona (vitamina K1). Dosis en casos de dficit: de 2-5 mg/da, y hasta
los 10 mg/da.
MINERALES Y MICRONUTRIENTES
Los minerales acometen muchas funciones, regulan la actividad de gran nme-
ro de enzimas, conservan el equilibrio cido-base y la presin osmtica, facilitan el
transporte de membrana y estimulan el sistema inmune.
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COMPLEMENTOS ALIMENTICIOS
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Indicaciones
Los aportes recomendados (RDA) en condiciones de normalidad pueden ser con-
sultados en www.simaep.org.
En situaciones de riesgo de dficit, aumento de necesidades o carencias debe
darse un suplemento especfico de cada situacin o patologa (preparados: Apn-
dice 6.7).
BIBLIOGRAFA
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el campo de los prebiticos). http://www.dannonprobioticscenter.com/index.asp
2. ISAP: International Scientifc Association for Probiotics and Prebiotics http://www.isapp.
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3. Pgina de FAO dedicado a la inocuidad alimentaria y calidad de probiticos. http://www.fao.org/
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revistas.http://www.ncbi. nlm.nih.2Ov/sites/entrez?Db-pubmedvCmd
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106
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Guia cian 160p.qxd 14/4/10 13:17 Pgina 106
107
COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES DE PARTIDA EN LA NP
En sombreado las de uso en nuestro hospital.
Aminocidos
El aporte proteico por va intravenosa se administra en forma de soluciones de
L-aminocidos libres o dipptidos y aportan aproximadamente 4 kcal/g. En la tabla 6.1
se muestran las soluciones de aminocidos peditricos disponibles en nuestro pas.
APNDICES
6
TABLA 6.1. Soluciones de aminocidos peditricos (g/100 g de aminocidos)
Trophamine 6%
Primene 10%
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Hidratos de carbono
Como fuente de hidratos de carbono en NP peditrica se utilizan exclusivamente
soluciones estriles de D-glucosa. En el mercado espaol existen soluciones de con-
centraciones entre el 5% al 70%. La D-glucosa, tambin denominada dextrosa, apor-
ta 4 kcal/g.
Lpidos
Las emulsiones lipdicas estn compuestas por triglicridos de distinta proce-
dencia (aceite de soja, oliva, coco), emulgentes, coemulgentes, isotonizantes y esta-
bilizantes. El aporte calrico de los lpidos es de aproximadamente 9 kcal/g, sin embar-
go se calcula que las emulsiones lipdicas suministran cerca de 10 kcal/g debido a
sus otros componentes. En la tabla 6.2 se muestran las emulsiones lipdicas dispo-
nibles en nuestro pas.
Electrlitos
El potasio y el sodio se pueden aportar como cloruro, acetato o fosfato. El uso de
uno u otro depender del estado del nio. En situaciones de acidosis se utilizar el
acetato, ya que se transforma en bicarbonato en el organismo. Este ltimo no se
puede aadir directamente a la NP ya que es inestable.
El principal inconveniente de adicin de electrlitos en la NP peditrica es la
precipitacin de calcio-fosfato. Esta se puede solventar con la utilizacin de glicero-
109
APNDICES
TABLA 6.3. Electrlitos ms utilizados en la elaboracin de NP
Producto Electrlitos que aporta por mL
Cloruro sdico 1M 1 mEq / mmol sodio y cloro
Cloruro sdico 10% 17 mEq / mmol sodio y cloro
Cloruro sdico 20% 34 mEq / mmol sodio y cloro
Acetato sdico 1M 1 mEq / mmol sodio y acetato
Cloruro potsico 1M 1 mEq / mmol potasio y cloro
Cloruro potsico 2M 2 mEq / mmol potasio y cloro
Acetato potsico 1M 1 mEq / mmol potasio y acetato
Sulfato magnsico 15% 1,2 mEq de Mg
2+
(0,6088 mmol Mg
2+
)
Gluconato clcico 10% 0,46 mEq de calcio ( 0,23 mmol)
Cloruro clcico 10% 0,9 mEq de calcio y cloro (0,4 mmol de calcio, 0,9 mmol cloro)
Glicerofosfato sdico 1 mmol de fsforo y 2 de sodio
Fosfato monosdico 1 mmol de fsforo y sodio
Fosfato monopotsico 1 mmol de fsforo y potasio
Fosfato dipotsico 1 mmol de fsforo y 2 de potasio
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fosfato sdico o bien, si no se utiliza este ltimo, con la adicin aparte de los ml de
gluconato clcico en exceso. Los electrlitos ms utilizados se exponen en tabla 6.3.
Vitaminas
Existen multivitamnicos intravenosos diseados para pediatra por sus necesidades
especficas. En Espaa solamente est registrado Soluvit
tiene como inconveniente que se tiene que aadir a los lpidos o a NP con lpi-
dos. Por ello y porque su composicin se adeca mejor a las recomendaciones, se
importa como medicamentos extranjeros Infuvite Pediatric
(Tabla 6.4)
Dosificacin:
Infuvite pediatric
:
Peso < 1 kg: 1,5 ml.
Peso 1 kg y < 3 kg: 3,2 ml.
Peso < 3 kg hasta 11 aos: 5 ml.
Cernevit
:
Paciente 11 aos: 5 ml.
Soluvit
(vitaminas hidrosolubles):
Nios < 10 kg: 1 ml/kg/da; nios > 10 kg, y adultos: 10 ml.
Vitalipid infantil
(vitaminas liposolubles):
< 11 aos: 1 ml/kg/da, sin exceder dosis de 10 ml (1 ampolla).
Vitalipid adultos
(vitaminas liposolubles):
Adultos y nios > 11 aos: 10 ml (1 ampolla).
Oligoelementos
Existen soluciones de oligoelementos IV especficos para pediatra por sus nece-
sidades especficas (Tabla 6.5). En el mercado espaol no existe actualmente comer-
cializada ninguna solucin de multioligoelementos adecuada para el paciente pedi-
trico. Por medicamentos extranjeros, se puede obtener Peditrace
, que se adeca
ms a los requerimientos peditricos (Tabla 6.6). En prematuros, los requerimientos
de zinc son mayores, por lo que se puede suplementar con OligoZinc
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Dosificacin:
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Las soluciones de partida de nuestro centro y otras soluciones se exponen en las
tablas 6.7, 6.8 y 6.9.
Otras marcas de aminocidos (no indicadas en pediatra): aminoplasmal B, ami-
noplasmal L, aminoplasmal PO, aminoesteril, synthamin, vamin.
BIBLIOGRAFA
1. Gomis Muoz P. Componentes de las mezclas de nutricin parenteral para pediatra. Docu-
mentos de consenso SENPE, SEGHNP, SEFH sobre nutricin parenteral peditrica. Sociedad
Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin peditrica: www. gastroinf.com
2. Fichas tcnicas de medicamentos. Agencia espaola de medicamentos y productos sanita-
rios: www.agemed.es
VADEMECUM DE FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL
Nutricin enteral peditrica
Frmulas polimricas.
Frmulas oligomricas.
Frmulas monomricas.
Frmulas polimricas especiales:
Frmulas polimricas para diabticos.
Frmulas polimricas para insuficiencia renal.
Frmulas polimricas para insuficiencia heptica.
Frmulas polimricas para insuficiencia respiratria.
Otras frmulas polimricas:
- Mdulos.
- Espesantes/Fibras.
116
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Frmulas polimricas Frmulas Frmulas
oligomricas/semielementales monomricas/elementales
Protenas completas Pptidos L-Aminocidos
(soja, casena y/o suero) (soja, casena y/o suero)
Oligosacridos: sin lactosa Oligosacridos: sin lactosa Polmeros de glucosa
Aceite vegetal con adicin Adicin de MCT Adicin de MCT
moderada de MCT
Iso o hipercalricas Iso o hipercalricas Iso o hipercalricas
Normo o hiperproteicas Normo o hiperproteicas Normo o hiperproteicas
Todas las frmulas exentas de gluten y lactosa, excepto Infatrini y Resource CF que contienen
lactosa.
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117
APNDICES
FRMULAS POLIMRICAS
Producto Kcal/mL % %HC % Sabores/ Osmol Edad Particularidad
Protenas Lpidos presentacin (mosmol/L)
Infatrini 1 10,4% 41,1% 48,5% Botella, 295 < 1 a Fibra 0,8 g/dL
(Nutricia) 50% 100 mL FOS/GOS
lactosa
NutriniDrink 1,5 9% 50% 41% Botella, 200 mL, 450 >1 a
(Nutricia) vainilla, fresa
NutriniDrink MF 1,5 9% 50% 41% Botella, 200 mL, 440 >1 a Fibra 1,5 g/dL
(Nutricia) vainilla, chocolate
Nutrini (Nutricia) 1 10% 50% 40% Pack 500 mL, neutro 200 1-6 a Por SNG
Nutrini MF (Nutricia) 1 10% 50% 40% Pack 500 mL, neutro 205 1-6 a Por SNG
Fibra 0,8 g/dL
Nutrini Energy 1,5 11% 49% 40% Botella 200 mL, 300 1-6 a Por SNG
(Nutricia) Pack 500 mL, neutro
Nutrini Energy 1,5 11% 49% 40% Botella 200 mL, 315 1-6 a Por SNG
MF (Nutricia) Pack 500 mL, neutro Fibra 0,8 g/dL
NutriniMax 1 13% 49% 38% Pack 500 mL, neutro 225 7-12 a
(Nutricia)
NutriniMax MF 1 13% 49% 38% Pack 500 mL, neutro 230 7-12 a Fibra 1,13 g
(Nutricia) soluble 50%
insoluble 50%
NutriniMax Energy 1,5 13% 49% 38% Pack 500 mL, neutro 330 7-12 a
(Nutricia)
NutriniMax Energy 1,5 13% 49% 38% Pack 500 mL, neutro 315 7-12 a Fibra 1,13 g
MF (Nutricia) soluble 50%
insoluble 50%
Ensure Junior 1 11% 44% 45% Brick. 200 mL, 273 >1 a
Drink (Abbott) vainilla, chocolate,
fresa
Botella 500 mL
vainilla
Ensure Junior 1 11,1% 44,4% 44,5% Brick. 200 mL, 289 >1a Fibra 0,73 g/dL
Fibra (Abbott) vainilla
Ensure Junior polvo 1 12% 43% 45% Lata 400 g, 299 >1 a
(Abbott) vainilla, chocolate.
Dilucin 20%
Fresubin original 1 15% 55% 30% Botella vidrio 250 >1 a
(Fresenius kabi) 500 ml, neutro,
vainilla, chocolate.
EasyBag
500mL,neutro
Fresubin original 1 15% 55% 30% Botella vidrio 285 >1 a Fibra 1,5 g/dL
fibra (Fresenius kabi) 500 ml, neutro
EasyBag
500 mL, neutro
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Producto Kcal/mL % %HC % Sabores/ Osmol Edad Particularidad
Protenas Lpidos presentacin (mosmol/L)
Frebini original 1 10,2% 49,8% 40% EasyBag 220 >1a
(Fresenius kabi) 500 mL,neutro
Isosource Junior 1,22 9% 56% 35% Botella 250 mL 282 >1 a
(Nestl) (MCT vainilla, chocolate,
19%) tuti-fruti
Isosource Junior 1,22 9% 56% 35% Botella 250 mL, 366 >1a Fibra 0,76 g/dL
fibra (Nestl) (MCT vainilla, chocolate,
17%) fresa
Frebini energy drink 1,5 10,2% 49,8% 40% Botella 200 mL. 345-400 > 1a
(Fresenius kabi) Fresa, pltano
Easybag 500 mL,
neutro
Frebini energy fibre 1,5 10,2% 49,8% 40% Botella 200 mL. 400-420 > 1a Fibra 1,1g/dL
drink (Fresenius kabi) Vainilla, chocolate
Fortisip (Nutricia) 1,5 16% 49,1% 34,9% Botellas de 200 mL 455-450 > 6 a
Vainilla, naranja, pltano,
caramelo, chocolate y fresa
Fortisip Multi Fibra 1,5 16% 49% 35% Botellas de 200 ML 455-475 > 6 a Fibra MF6
(Nutricia) Vainilla, naranja, pltano, 2,3 g/100 dl
chocolate y fresa
Fortimel Extra 1,6 24,9% 38,9% 36,2% Botellas de 200 mL 510-540 > 6 a
(Nutricia) Vainilla, caf, chocolate
y fresa
Resource Junior 1,5 8% 55% 37% Botella,200 mL,
(Nestl) vainilla, chocolate, 330 >1 a
fresa
Ensure Junior plus 1,5 11% 44% 45% Brick. 200 mL, 390 > 1 a
(Abbott) (MCT vainilla, fresa
19%) Botella, 500 mL.
vainilla
Fresubin energy 1,5 15% 50% 35% Botella, 200 mL, 355 > 1 a
drink vainilla, chocolate,
(Fresenius Kabi) fresa, capuccino
Fresubin energy 1,5 15% 50% 35% Botella, 200 mL, 390 > 1 a Fibra: 2 g/dL
fibre drink vainilla, chocolate,
(Fresenius Kabi) fresa
Fresubin protein 1,5 27% 33% 40% Botella, 200 mL, 390 > 1 a
energy drink vainilla, chocolate,
(Fresenius Kabi) fresa, capuccino
Resource 2.0 2 18% 43% 39% Botella 200 mL, 477 No
(Nestl) vainilla, albaricoque especificado
Resource 2.0 2 18% 43% 39% Botella 200 mL, 560 No Fibra: 2,5 g/dL
Fibra (Nestl) vainilla suave, especificado
frutas del bosque
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APNDICES
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MATERIAL PARA LA NUTRICIN ENTERAL (de uso ms frecuente
en nuestro hospital)
Consultar tambin captulo 3 apartado Vas de administracin: lugar de infusin
y vas de acceso.
124
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Contenedores para nutricin enteral
Marca Modelo
Nutricia Flocare Infinity
Abbott Bolsa Flexitainer
Flexitainer Companion
Nestl Nutrition Compat
estndar pump
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COMPOSICIN DE LA LECHE MATERNA
126
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Hidratos de carbono (g/100 ml)
Total 7-7,7 Contenido elevado de lactosa y oligosacridos que son funda-
Energa 38-60% mentales en la sntesis de ganglisidos y esfingolpidos cere-
Lactosa 6-6,5 brales. Inhiben la adhesin bacteriana al epitelio y favorecen el
Oligosacridos 1-1,2 crecimiento de Lactobacillus bifidus
Protenas (g/100 ml)
Total 1,1 Menor contenido proteco que la leche de vaca, con ms nitr-
Energa 5,50% geno no proteico y con una relacin invertida entre las sero-
Casena (g/l) 2,4 protenas y la casena, que al inicio es 90/10 y que a lo largo
Betacasena 96 de la lactancia disminuye hasta 50/50. La alfalactoalbmina,
Seroprotenas (g/l) 7 la lactoferrina y la IgA secretora, protenas sricas, tienen un
Alfalactoglobulina 37% papel fundamentalmente funcional
Lactoferrina 24%
Inmunoglobulinas 15%
Seroprotenas/casena 60/40
Nitrogeno no proteico 0,5
Lpidos (g/100 ml)
Total 4,5 Las grasas suponen el principal aporte energtico. La distribu-
Energa 55-90% cin porcentual de cidos grasos es fundamental. Los cidos
Colesterol (mg/100 ml) 20-25 grasos poliinsaturados de cadena larga desempean un papel
c. grasos saturados (palmtico) 40% importante en el desarrollo cerebral y de la retina, y participan
c. grasos monoinsaturados (oleico) 32-40% en la sntesis de eicosanoides
c. grasos poliinsaturados 8-14%
Linolico 7-13%
Alfalinolico 1-2%
Linolico/alfalinolico 10/1
c. grasos poliinsat cadena larga 0,5-3%
Araquidnico (n6) 1%
Docosahexanoico (n3) 0,5%
n6/n3 2
Minerales (mg/l)
Calcio 340 La biodisponobilidad de la leche humana es mayor que la de
Fsforo 140 la leche de vaca, lo que permite que pequeas cantidades
Hierro 0,5 de minerales como el hierro sean suficientes en los primeros
Vitaminas (U/I) 6 meses. El cociente calcio/fsforo favorece igualmente la
Vitamina D 22 absorcin del calcio
Hidratos de carbono (g/100 ml)
Total 7-7,7 Contenido elevado de lactosa y oligosacridos que son funda-
Energa 38-60% mentales en la sntesis de ganglisidos y esfingolpidos cere-
Lactosa 6-6,5 brales. Inhiben la adhesin bacteriana al epitelio y favorecen el
Oligosacridos 1-1,2 crecimiento de Lactobacillus bifidus
Protenas (g/100 ml)
Total 1,1 Menor contenido proteco que la leche de vaca, con ms nitr-
Energa 5,50% geno no proteico y con una relacin invertida entre las sero-
Casena (g/l) 2,4 protenas y la casena, que al inicio es 90/10 y que a lo largo
Betacasena 96 de la lactancia disminuye hasta 50/50. La alfalactoalbmina,
Seroprotenas (g/l) 7 la lactoferrina y la IgA secretora, protenas sricas, tienen un
Alfalactoglobulina 37% papel fundamentalmente funcional
Lactoferrina 24%
Inmunoglobulinas 15%
Seroprotenas/casena 60/40
Nitrgeno no proteico 0,5
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127
APNDICES
COMPOSICIN DE LAS FRMULAS PARA LACTANTES
Recomendaciones de la ESPGHAN y reglamentacin espaola sobre frmulas lc-
teas adaptadas para lactantes
Inicio Continuacin
ESPGHAN Espaa ESPGHAN Espaa
Valor energtico (kJ/100 ml) 268-301 250-315 250-335 250-335
Kcal/100 ml 60-70 60-75 60-80 60-80
Protenas enteras (g/100 kcal) 1,8-3 1,8-3 3,0-4,5 2,25-4,5
Protenas hidrolizadas y de origen vegetal (g/100kcal) 2,25-3 2,25-3 3,0-4,5 2,25-4,5
Hidratos de carbono (g/100kcal) 8-12 7-14 8-12 7-14
Lactosa (%) > 50 >3,5 g/100 kcal - >1,8
Sacarosa (%) - <20 <20 <20
Almidn (%) - <30 - -
Grasas (g/100kcal) 4,4 6,0 4,4 6,5 4,4-6,0 3,3-6,5
% kcal totales 40-55 - 35-55 -
c. linoleico (mg/100 kcal) 300-1200 300-1200 300-1200 >300
% kcal totales 4,5-10,8 - 4,5-10,8 -
c. -linolnico (mg/100 kcal) >50 - >50 -
c. Linoleico / Ac. -linolnico 5:1 - 5,1 -
c. Laurico (% ac. grasos) <20 <15 <20 <15
c. Mirstico (% ac. grasos) - <15 <15 <15
c. urico (% ac. grasos) <1 - <1 -
c. grasos trans (% c. grasos) <1 - <1 -
Carnitina (g/100 kcal) >7,5 >7,5 - -
Vitamina A (g/100 kcal) 60-180 60-180 75-225 60-180
Vitamina D (g/100 kcal) 1,0-2,5 1,0-2,5 1-3 1-3
Vitamina E (g/100 kcal) 0.5-10 >0,5 >0,7 >0,5
AGPICL (mg/g de grasa) >0,9 >0,5 - >0,5
Vitamina K (g/100 kcal) 4 - 25 >4 >4 >8
Vitamina C (g/100 kcal) 8-30 >8 8-30 -
Tiamina (g/100 kcal) 60-300 >40 60-300 >40
Riboflavina (g/100 kcal) 80-400 >60 80-400 >60
Niacina (g/100 kcal) 300-1500 >80 300-1500 >250
Vitamina B6 (g/100 kcal) 35-175 >35 35-175 >45
g/g de protenas >15 - - -
c. flico (g/100 kcal) 10-50 >4 10-50 -
Vitamina B12 (g/100 kcal) 0,1-0,5 >0,1 0,1-0,5 -
Biotina (g/100 kcal) 1,5-7,5 >1,5 1,5-7,5 -
c. pantotnico (mg/100 kcal) 0,4 2 >0,3 0,4-2 -
Sodio (mg/100 kcal) 20-60 20-60 60-160 >45
Potasio (mg/100 kcal) 60-160 60-145 >80 >129
Cloro (mg/100 kcal) 50-160 50-125 50-160 >84
Fsforo (mg/100 kcal) 25-90 25-90 >60 >84
Soja 30-100
Calcio (mg/100 kcal) >60 >50 >90 >105
Ca/P 1-2 1,2-2 1-2 <2
Magnesio (mg/100 kcal) 5-15 5-15 5-15 >11
Hierro (mg/100 kcal) 0,3-1,3 0,5-1,5 1,0-1,7 1,0-2,0
Soja 0,45-2
Zinc (mg/100 kcal) 0,5-1,5 0,5-1,5 0,5-1,5 >0,5
Cobre (g/100 kcal) 35-80 20-80 35-80 >18
Yodo (g/100 kcal) 10-50 >5 10-50 >5
Manganeso (g/100 kcal) 1-50 - 1-50 -
Selenio (g/100 kcal) 1-9 <3 1-9 -
Fluoruros (g/100 kcal) >60 - - -
Colina (mg/100 kcal) 7-50 - 7-50 -
Mioinositol (mg/100 kcal) 4-40 - 4-40 -
L-carnitina (mg/100 kcal) >1,2 - >1,2 -
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128
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
VADEMECUM DE FRMULAS ESPECIALES
Suplementos fortificantes en la alimentacin del prematuro
Frmulas para prematuros. Valores por 100 ml
Nombre Fabricante Presentacin Preparacin en 100 ml
ALMIRO FORTIFIER Nutricia Bote 200 g 4 cacitos (4,2 g)
ENFALAC HMF Mead-Jonshon Sobres 0,71 g 4 sobres (2,84 g)
FM 85 Nestl Sobres 1 g 1-5 sobres (1-5 g)
Protenas
Hidratos Seroprotenas
Kcal de carbono /Casena Grasas Observaciones
ADAPTA PEG (14,2%) 75 7,4 g (39,4%) 1,8 g (9,5%) 4,3 g (51,1%) Contiene LC-PUFAs
Lactosa: 100% 60/40
ALPREM (15,9%) 80 8,5 g (42,5%) 2,3 g (11,5%) 4,1 g (46%) Protenas hidrolizadas
Dextrinomaltosa: 35% 78 / 22 Contiene LC-PUFAs
Lactosa: 65%
ALMIRON NENATAL 80 7,8 g (39%) 2,4 g (12%) 4,4 g (49%) Contiene LC-PUFAs
(15,4%) Dextrinomaltosa: 24%
Lactosa: 76%
PRE-APTAMIL HA (15,4%) 80 7,8 g (39%) 2,4 g (12%) 4,4 g (49%) Protenas hidrolizadas
Dextrinomaltosa: 57,7% 60/40 Contiene LC-PUFAs
Lactosa: 42,3%
BLEMIL PLUS 81 8,7 g ( 43%) 2,3g (11,4%) 4,1 g (45,6%) Contiene nucletidos
PREMATUROS (15,9%) Dextrinomaltosa: 50% 65/35 MCT: 11% Contiene LC-PUFAs
Lactosa: 50%
NUTRIBEN RN 75 7,9 g (42%) 1,9 g (10%) 4 g (48%) Contiene LC-PUFAs
BAJO PESO Dextrinomaltosa: 11,4%
Lactosa: 88,6%
55/45
PREADAPTA 80 8,7 g (43,5%) 2,3 g (11,5%) 4 g (45%) Protenas hidrolizadas
(PRETERM) (15,4%) Dextrinomaltosa: 45% 60/40 MCT: 20% Contiene LC-PUFAs
Lactosa: 55%
SIMILAC NEOSURE 75,1 7,7g (40%) 2,56 g (13%) 5,44 g (47%) Contiene nucletidos
(14,5%) Dextrinomaltosa: 51,3% 48/52 MCT: 25% Contiene LC-PUFAs
Lactosa: 48,7%
ENFALAC PREMATUROS 81 8,9 g (44%) 2,4 g (12%) 4,1 g (44%) Contiene LC-PUFAs
(16,5%) Dextrinomaltosa: 52% 60/40 MCT: 38%
Lactosa: 48%
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129
APNDICES
Frmulas antirregurgitacin. Valores por 100 ml
Protenas
Hidratos Seroprotenas Tipo
Kcal de carbono /Casena Grasas estresante Observaciones
ALMIRON 1 A.R. 66 7 g (43%) 1,6 g (9,7%) 3,5 g Harina de algarrobo Si LC-PUFAS
(13,3%) Lactosa: 76% 20/80 (47,3%) Si nucletidos
Dextrinomaltosa: 24%
APTAMIL 1 A.R. 68,9 7,73 g (45%) 1,84 g (10%) 3,41 g Harina de semilla No LC-PUFAS
(14,2%) Lactosa: 76% 40/60 (45%) de algarrobo
Dextrinomaltosa: 24%
BLEMIL PLUS 1 64 6,59 g (40,3%) 1,5 g (9,5%) 3,5 g Harina de algarrobo Si LC-PUFAS
A.R. (13,5%) Lactosa: 90% 60/40 (50,2%)
Dextrinomaltosa: 10%
ENFALAC 1 A.R. 68 7, 6g (44%) 1,7 g (10%) 3,5 g Almidn de arroz Si LC-PUFAS
(13,5%) Lactosa: 59% 18/82 (46%) pregelatinizado
NIDINA A.R. 67 7,5 g (45%) 1,2 g (7%) 3,6 g Almidn de maiz No LC-PUFAS
(12,9%) Lactosa: 73% 70/30 (48%) y de patata
NOVALAC A.R. 66 7,4 g (44,8%) 1,7 g (10,2%) 3,1 g Almidn de maiz No LC-PUFAs
Lactosa: 74% 20/80 (45%)
NUTRIBEN 1 A.R. 65 6,8 g (42%) 1,4 g (9%) 3,5 g Harina de semilla No LC-PUFAs
Lactosa: 96% 60/40 (49%) de algarrobo
Dextrinomaltosa: 4%
SANUTRI A.R. 67 6,8 g (41%) 1,6 g (9,5%) 3,7 g Harina de semilla
(13%) Lactosa: 100% 60/40 (49,5%) de algarrobo
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130
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Frmulas sin lactosa. Valores por 100 ml
Protenas
Hidratos Seroprotenas
Kcal de carbono /Casena Grasas Observaciones
AL 110 (13,2%) 66 7,7 g (46,6%) 1,4 g (8,4%) 3,3 g (45%) Contiene LC-PUFAs
Dextrinomaltosa: 100% 60/40
ALMIRON SIN LACTOSA 66 6,7 g (40,6%) 1,8 g (10,4%) 3,6 g (49%) Contiene LC-PUFAs
(12,7%) Dextrinomaltosa: 100% 20/80 Contiene nucletidos
BLEMIL PLUS SL (14%) 71 7,9 g (44,5%) 1,8 g (10,1%) 3,6 g (45,6%)
Dextrinomaltosa: 100% 60/40
DIARICAL (13%) 67,3 6,7 g (39,8%) 1,6 g (9,7%) 3,8 g (50,4%)
Dextrinomaltosa: 100% 60/40
DIARICAL PECTINA (14%) 70 6,6 g (37,6%) 1,8 g (10,1%) 4,1 g (52,3%) Contiene pectina
Dextrinomaltosa: 100% 60/40 (fibra soluble)
MILUPA GEA (13%) 67 7,2 g (43%) 1,6 g (9%) 3,6 g (48%) Contiene lactosa < 2,5%
Dextrinomaltosa: 97,5% 60/40 de carbohidratos
NOVALAC AD (13%) 62 7,1 g (48%) 2,3 g (15%) 2,7 g (51%)
NUTRIBEN SIN LACTOSA 67 7,2 g (43%) 1,6 g (10%) 3,5 g (47%) Contiene nucletidos
Dextrinomaltosa: 100% 60/40
O-LAC (13%) 68 7,2 g (44%) 1,42 g (8%) 3,6 g (48%) Contiene LC-PUFAs
Dextrinomaltosa: 100% 18/82
SIMILAC L (13%) 68 7,23 g (42,81%) 1,45 g (8,58%) 3,65 g Contiene nucletidos
Dextrinomaltosa: 56% 47/53 (48,61%)
Sacarosa: 44%
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131
APNDICES
Frmulas derivadas de protenas vegetales. Valores por 100 ml
Hidratos Protenas Relacin
Kcal de carbono /Casena Grasas Ca/P Observaciones
VELACTIN (14%) 70 7,7 g (44,2%) 2 g (11,2%) 3,5 g (44,6%) 1,8 Hierro microencapsulado
Dextrinomaltosa: 81% 100% MCT: 10%
Sacarosa: 17% aislado de soja
PROSOBEE 68 6,8 g (40,5%) 1,76 g (10,5%) 3,7 g (49%) 1,3 Contiene LC-PUFAs
(13,1%) Polimeros de 100%
glucosa: 100% aislado de soja
MILTINA SOJA 72 8,3 g (46%) 1,7 g (9%) 3,5 g (45%) 1,9
(14%) Dextrinomaltosa: 100% 100%
aislado de soja
NUTRIBEN SOJA 67 7,1 g (43%) 1,7 g (10%) 3,5 g (47%) 1,7 Contiene nucletidos
Jarabe de glucosa: 100% 100%
aislado de soja
ISOMIL (14%) 68 6,9 g (40,5%) 1,8 g (10,5%) 3,69 g (49%) 1,4
Dextrinomaltosa: 80% 100%
Sacarosa: 20% aislado de soja
SOM 1 (14%) 71 7,6 g (42%) 2 g (11%) 4 g (47%) 2,0
Dextrinomaltosa: 100% 100%
aislado de soja
parcialmente hidrolizada
ALMIRON SOJA 66 7 g (40%) 1,6 g (11%) 3,5 g (49%) 1,8
(12,8%) Dextrinomaltosa: 100% 100%
aislado de soja
BLEMIL SOJA 69 7,5 g (43,5%) 1,8 g (10,6%) 3,5g (45,9%) 1,8
(13,5%) Dextrinomaltosa: 100% 100%
aislado de soja
Frmulas hidrolizadas parcialmente. Valores por 100 ml
Hidratos
Kcal de carbono Protenas Grasas Observaciones
NIDINA 1 CONFORT 66 7,2 g (43,6%) 1,5g (9%) 3,5g (47,4%) Protenas sricas
(12,9%) Dextrinomaltosa: 32% 100% hidrolizadas
Lactosa: 43% seroprotenas
Almidn de patata: 25%
APTAMIL HA CON 77 7,2 g (41%) 1,5 g (9%) 3,6 g (50%) 99,9% de protenas
MILUPAN (13%) Lactosa: 100% 50/50 < 10.000 daltons
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132
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Frmulas lcteas extensamente hidrolizadas. Valores por 100 ml
Protenas
Hidratos Seroprotenas Grado de
Kcal de carbono /Casena Grasas hidrlisis Observaciones
ALMIRON PEPTI 66 7,1 g (43%) 1,4 g (8,5%) 3,6 g 86% <1.500 Contiene LC-PUFAs
ALLERGY (12,7%) Dextrinomaltosa: 5,8 g 100% (48,5%) daltons Contiene nucletidos
(62%) seroprotenas Con Immunofortis
Lactosa: 1,3 g (38%)
NUTRAMIGEN 1 68 7,5 g (44%) 1,9 g (11%) 3,4 g Extensamente ContieneLC-PUFAs
(13,6%) Almidon modificado: 100% (45%) hidrolizadas
20% casena
NUTRIBEN 67 7,2 g (43%) 1,6 g (9%) 5,3 g 100% < 2.600
HIDROLIZADA Jarabe de glucosa: Casena: 100% (47%) daltons
(14%) 100%
LACTODAMIRA 70 7,9 g (45%) 1,8 g (10%) 3,5 g 100% < 2.000
2000 (14%) Dextrinomaltosa: 57% Casena: 100% (55%) daltons
Lactosa: 43%
DAMIRA ATOPY 69 8,4 g (48%) 1,7 g (9,8%) 3,2 g 100% < 2.000 Contiene probiticos
(14%) Dextrinomaltosa: 100% Casena: 100% (42,2%) daltons
ALTHRA (13,2%) 67 7,3 g (44%) 1,7 g (10%) 3,4 g 95% < 1.200 Contiene LC-PUFAs
Lactosa: 52% Seroprotenas: 100% (46%) daltons
Dextrinomaltosa: 48%
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133
APNDICES
Frmulas lcteas extensamente hidrolizadas (con MCT). Valores por 100 ml
Protenas
Hidratos Seroprotenas Grado de
Kcal de carbono /Casena Grasas hidrlisis Observaciones
BLEMIL PLUS 68 8,3 g (48,8%) 1,9 g (11,2%) 3,1 g (41%) 88,8%
F.H. (14%) Dextrinomaltosa: 100% 60/40 MCT: 15% < 1.000
ALMIRON 67 6,9 g (41,19%) 1,8 g (10,75%) 3,6 g (48%) Contiene LC-PUFAs
PEPTINAUT Dextrinomaltosa: 100% 100% MCT: 50% Contiene nucletidos
ALLERGY FSE seroprotenas
(12,8%)
NIEDA PLUS 71 7,88 g (44%) 1,87 g (10%) 3,57 g (46%) 99% Enriquecida en
(14%) Dextrinomaltosa: 70,2% 100% MCT: 20% < 3.500 nucletidos
Sacarosa: 15,3% seroprotenas daltons Sin lactosa
Almidn modificado:
14,4%
PREGESTIMIL 68 6,9 g (40%) 1,89 g (11%) 3,8 g (49%) Sin lactosa
(13,5%) Casena 100% MCT: 55% Sin sacarosa
Contiene LC-PUFAs
DAMIRA (14%) 68 8,4 g (49,7%) 1,8 g (10,5%) 3 g (39,8%) 79%
Dextrinomaltosa: 100% 60/40 MCT: 20% < 3.000
daltons
DAMIRA 2000 69 8 g (46%) 1,7 g (9,8%) 3,3 g (43%) 100%
(14%) Dextrinomaltosa: 100% Casena: 100% MCT: 15% < 2.000
daltons
ALFARE (14,1%) 70 7,6 g (43%) 2,1 g (12%) 3,5 g (45%) Sin lactosa
Dextrinomaltosa: 88% Seroprotenas: MCT: 40% Sin sacarosa
Almidn de patata: 12% 100% Contiene LC-PUFAs
y nucletidos
Frmulas elementales. Valores por 100 ml
Hidratos
Kcal de carbono Protenas Grasas Observaciones
DAMIRA ELEMENTAL 70 10,3 g (57,5%) 2 g (11,5%) 2,3g (30%) 100% aminocidos libres
(15,65%) Dextrinomaltosa: 100% MCT: 37%
NEOCATE* (14,9%) 71 7,9 g (45,5%) 1,95 g (11%) 3,4 g (43,5%) 100% aminocidos
MCT: 4% de sntesis
NEOCATE ADVANCE* 100 14,6 g (58,5%) 2,5 g (10%) 3,5 g (31,5%) 100% aminocidos
(25%) MCT: 35% de sntesis
*Fabricado en ambiente libre de protena de leche de vaca.
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134
GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
Frmulas extensamente hidrolizadas de origen no lcteo. Valores por 100 ml
Hidratos Relacin
Kcal de carbono Protenas Grasas Ca/P Observaciones
PEPDITE (SHS) 71 7,8 g (44,1%) 2,1 g (11,7%) 3,5 g 1,3
(15%) Soja + colgeno (44,2%)
MCT: 5%
PEPDITE +1 (SHS) 100 13 g (51,9%) 3,1 g (12,6%) 3,9 g 1,2
(23%) Soja + colgeno (35,5%)
MCT: 35%
PEPDITE MCT (SHS) 68 8,8 g (52%) 2 g (12,2%) 2,7 g 1,3
(15%) Soja + colgeno (35,8%)
MCT: 75%
PEPDITE MCT 104 13,6 g (52%) 3,2 g (12,2%) 4,1 g 1,2
+1 (SHS) (23%) Soja + colgeno (35,8%)
MCT: 75%
ALMIRON 75 8,6 g (46%) 2 g (10,5%) 3,6 g 1,7
PREGOMIN (15%) Soja + colgeno (43,5%)
BLEMIL PLUS 68 7,6 g (45%) 1,6 g (9,5%) 3,4 g 1,8 Contiene
1 ARROZ (14,5%) Dextrinomaltosa: 78% Protenas de arroz (45,5%) nucletidos
Almidn de maz: 22% parcialmente MCT: 20%
hidrolizadas
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APNDICES
VADEMECUM DE ESPECIALIDADES
NOTA: Las especialidades en letra negrita son las disponibles en el Hospital Vall
dHebron.
VITAMINA A
Especialidad farmacutica Vitamina A/unidad Va
Auxina A Masiva caps 50.000 UI/cps OR
Biominol A Hidrosoluble emulsin 5 ml (125 gotas) 50.000 UI/5ml OR
VITAMINA E
Especialidad farmacutica Vitamina E/unidad Va
Auxina E 50 mg caps 50 mg/cps OR
Auxina E 200 mg caps 200 mg/cps OR
Auxina E 400 mg caps 400 mg/cps OR
Ephynal 100 mg/2 ml amp 100 mg/amp IM
Vitamina E 500 Arko 500 mg/cps OR
Vitamin E suspensin 100 mg/ml 100 ml* (hidrosoluble) 100 mg/ml OR
*Medicacin extranjera. Hay que solicitarla al Ministerio: documento A2/A3.
VITAMINA A + E
Especialidad farmacutica Vitamina A/unidad Vitamina E/unidad Va
Auxina A +E normal 5.000 UI/cps 10 mg OR
Auxina A+ E fuerte 50.000 UI/cps 100 mg OR
Evitex A+E fuerte 25.000 UI/cps 230 mg OR
Vitaber A+E 250.000 UI/cps 156 mg OR
1 UI de vitamina A = 0,344 mcg vitamina A acetato.
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
VITAMINA D Y ANLOGOS
Especialidad farmacutica Va
COLECALCIFEROL (Vitamina D3)
Vitamina D3 Berenger 2000 UI/ml (frasco 10 ml) OR
Vitamina D3 B.O.N amp 200.000 UI/ 1 ml * IM
ALFACALCIDIOL (1-OH-D3)
Etalpha amp 1 mcg/0.5 ml IV
Etalpha amp 2 mcg/1 ml IV
Etalpha gotas 2 mcg/ml (frasco 10 ml) OR
CALCIFEDIOL (25-OH-D3)
Hidroferol gotas 100 mcg/ml OR
Hidroferol 266 mcg amp bebibles 1,5 ml OR
Hidroferol choque 3 mg amp bebibles 1,5 ml OR
CALCITRIOL (1, 25-(OH)2-D3)
Calcijex 1 mcg amp 1 ml IV
Calcitriol GenKern 1mcg amp 1 ml IV
Calcitriol GenKern 2 mcg amp 1 ml IV
Calcitriol Kern Pharma 1 mcg amp 1 ml IV
Calcitriol Kern Pharma 2 mcg amp 1 ml IV
Rocaltrol cp 0,25 mcg OR
Rocaltrol cp 0,5 mcg OR
PARICALCITOL
Zemplar 2 mcg/ml 1 ml IV
Zemplar 5 mcg/ml 1 ml IV
Zemplar 1 mcg cp OR
*Medicacin extranjera. Se solicita mediante informes A2/A3.
VITAMINA K1 (FITOMENADIONA)
Especialidad farmacutica Va
Konakion 10 mg/1 ml amp OR, IV, IM, SC
Konakion 2 mg/0,2 ml amp peditrico OR, IV, IM, SC
VITAMINA B1 (TIAMINA)
Especialidad farmacutica Va
Benerva 300 mg comp OR
Benerva 100 mg/1 ml amp IV, IM
VITAMINA B2 (RIBOFLAVINA)
Especialidad farmacutica Va
Riboflavina cps (frmula magistral) OR
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APNDICES
VITAMINA B6 (PIRIDOXINA)
Especialidad farmacutica Va
Benadon amp 300 mg/2 ml IV, IM
Benadon comp 300 mg OR
Conductasa caps 153,4 mg* OR
Conductasa solucin 153,5 mg/5 ml (frasco)* OR
*153 mg alfacetoglutarat de piridoxina (piriglutina) = 82 mg piridoxina.
VITAMINA B12
Especialidad farmacutica Va
CIANOCOBALAMINA
Optovite B12 1mg/2 ml IM, OR
Cromatonbic B12 1mg/1ml IM
Reticulogen fortificado 100 mcg/ml IM
HIDROXICOBALAMINA
Megamilbedoce 10 mg/2 ml IM, OR
CIDO FLICO
Especialidad farmacutica Va
Acfol 5 mg comp OR
cido flico Aspol caps 10 mg OR
Bialfoli comp 5 mg OR
Zolico comp 400 mcg OR
VITAMINA C
Especialidad farmacutica Va
cido ascrbico Bayer 1g amp 5 ml IV, IM
Cebion 1g sobres OR
Cebion 500 mg sobres OR
Citrovit 1 g sobres OR
Redoxon 1 g comp efervescentes OR
Redoxon 500 mg comp masticables OR
Redoxon 200 mg/ml gotas OR
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
DEXPANTENOL
Especialidad farmacutica Va
Bepanthene amp 500 mg/2 ml IM, SC, IV
POLIVITAMNICOS
Especialidad farmacutica Va
Becocyme C Forte grageas OR
Protovit gotas OR
POLIVITAMNICOS Y MINERALES
Especialidad farmacutica Va
Dayamineral comprimidos OR
Hidropolivit mineral comp OR
Elevit comp OR
Redoxon complex comp efervescentes OR
Vitagama Fluor OR
Pharmaton complex *cps/comp efervescentes/comp OR
Forcemil comp* OR
Maxivit Peditrico OR
*Tambin contiene extracto de ginseng.
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APNDICES
SALES DE CALCIO
Especialidades farmacuticas g Sal g Calcio mEq Calcio Va
CALCIO ACETATO
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
SALES DE HIERRO
Especialidades farmacuticas mg Fe/unidad Via
COMPUESTOS FERROSOS (FE++)
FERROGLICINA SULFATO
Ferbisol cps gastrorresistentes 567,66 mg 100 mg OR
Ferro Sanol caps gastrorresistentes 567,66 mg 100 mg OR
Glutaferro gotas 170 mg/ml 30 mg/ml OR
HIERRO GLUCONATO
Losferron comp efervescentes 695 mg 80 mg OR
HIERRO LACTATO
Cromatonbic Ferro vial bebible 300 mg 37,5 mg OR
HIERRO SULFATO
Fero Gradumet comp lib contr 325 mg 105 mg OR
Tardyferon comp recubiertos 256.3 mg 80 mg OR
Fer in Sol gotes 125,1 mg/ml 25 mg/ml OR
COMPUESTOS FRRICOS (FE+++)
FERRIMANITOL OVOALBMINA
Ferroprotina sobres 300 mg 40 mg OR
Ferroprotina amp bebibles 100 mg 20 mg OR
Kilor sobres 300 mg 40 mg OR
Profer sobres 300 mg 40 mg OR
FERROCOLINATO
Podertonic adultos sobres bebibles 1 g OR
Podertonic nios sobres bebibles 500 mg OR
HIERRO, PROTEINSUCCINILATO
Ferplex 40 vial bebible 800 mg 40 mg OR
Ferrocur vial bebible 800 mg 40 mg OR
Lactoferrina vial bebible 800 mg 40 mg OR
HIERRO PARENTERAL
HIERRO (III), HIDRXIDO-SACAROSA
FerIV 20 mg/ml amp 5 ml 100 mg IV
Venofer 20 mg/ml amp 5 ml 100 mg IV
HIERRO (III) DEXTRANO
Cosmofer 50 mg/ml 2 ml 100 mg IM, IV
HIERRO (III) CARBOXIMALTOSA
Ferinject 50 mg/ml 2 ml amp 100 mg IV
Ferinject 50 mg/ml 10 ml amp 500 mg IV
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GUA DE NUTRICIN PEDATRICA HOSPITALARIA
COMPOSICIN DIETTICA DE LOS ALIMENTOS
Energa (kcal) de macronutrientes: Carbohidratos: 3,5-4 kcal-kg
Protenas; kcal/kg
Lpidos: 9 kcal/kg; MCT = 8 kcal /kg
Alcohol: 7 kcal/kg
Contenido energtico de algunos alimentos de uso comn (peso en crudo):
Contenido energtico de algunos alimentos de uso comn (peso en crudo):
De origen vegetal:
Cereales y derivados: 6-10 g
Frutas y verduras: 2 g.
Legumbres y frutos secos**: 20 g.
(*soja 35g **excepto las castaas que tienen 4 g)
Alimentos Energa(Kcal) Protena (g)
1 cacito de cereales sin gluten 12 0,2
1 cuharada de azcar 19 0
1 cucharada de aceite 9 0
1 vaso de 200 ml de leche (semi) 98 7
1 vaso de 200 ml de leche (entera) 136 7
1 yogur (entero) 78 4,3
1 petit suisse 98 4,5
1 rebanada de pan blanco 51 1,4
1 potito de verduras y carne (250 g) 180 8
1 potito de manzana (130 g) 74 0,4
1 potito de frutas (250 g) 175 2,5
1 manzana 78 0,4
1 pltano 135 2
1 pera 61 0,4
1 plato de arroz/pasta (80 g) 280/290 6/10
1 filete (150 g) 272 28
1 huevo 100 13
1 loncha jamn pas 76 3,4
1 loncha jamn York 43 3,1
1 galleta mara 21 0,4
1 donut/croasan 320 4
Sandwich foi-grass 390 9
Sandwich sobrasada 370 13
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De origen animal:
Huevos: 13 g.
Carnes, pollo, pavo*, conejo, pescados: 20 g.
(*Pavo 35 g).
Moluscos: 15-20 g.
Lcteos:
- Leche/yogur: 3,5.
- Petit suisse: 7.
- Queso burgos, quesitos: 18 g.
- Queso bola: 30.
- Queso parmesano: 40.
Flan (natillas), con huevo: 6.
Helado: 4.
ANLISIS DIETTICO
Para el anlisis diettico on-line se recomienda odimet. Es un programa creado
y dirigido como organizador metablico pero se puede utilizar de forma general y
el registro es gratuito.
www.odimet.es
Para consultar tablas de composicin de alimentos disponibles en la web (muy
completas):
http://www.nal.usda.gov
Las espaolas no estn disponibles en red de forma gratuita, pero se pueden obte-
ner por internet, las ms destacadas son:
Las tablas de composicin de alimentos elaboradas por el CESNID
(ISBN:844860590x) y las de la UCM (9788436822731).
Despus existen otras fuentes de tablas de composicin y programas de clculo
nutricional de empresas nutricionales como:
http://www.kelloggs.es
Para obtencin de informacin en nutricin se recomienda:
www.eatright.org (American Dietetic Association)
www. bda.uk.com (British Dietetic Association)
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