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Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 296, janeiro-abril/2009 31

Resumo: Resumo: Resumo: Resumo: Resumo: Neste artigo, buscamos analisar como a integralidade passa a ser utilizada como
referente no campo da sade da mulher a partir do proposto na atualidade pela Poltica
Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher (PNAISM). Objetivamos problematizar o que
tomamos como integralidade na efetividade dos cuidados em relao sade da mulher. Para
isso, utilizamos um recorte no texto introdutrio realizado pela Secretaria da Sade do Rio
Grande do Sul, em sua pgina na Internet, como um exerccio para circunscrever essa questo.
Esse recorte do texto dividido em trs partes, sendo cada uma delas discutida por um eixo de
formulaes para problematizar a integralidade: a mulher como sujeito da sade; o Programa
de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) como a conformao de um determinado
campo de sade para mulheres; e a produo de conhecimento cientfico para o fazer no
campo da sade pblica.
Palavras-chave Palavras-chave Palavras-chave Palavras-chave Palavras-chave: integralidade; mulher; polticas pblicas de sade.
Copyright 2009 by Revista
Estudos Feministas.
1
Bruno LATOUR, 2001, p. 39.
2
Agradecemos ao Conselho
Nacional de Desenvolvimento
Cientfico e Tecnolgico (CNPq)
pelo auxlio financeiro ao projeto
de pesquisa. A colaboradora Patri-
cia Flores de Medeiros efetuou a
reviso bibliogrfica sobre o tema
integralidade e teceu considera-
es sobre a sade da mulher,
tema desenvolvido em seu projeto
de Doutorado, e a colaboradora
Neuza Maria de Ftima Guareschi
revisou o artigo, elaborando sua
verso final.
3
Michel FOUCAULT, 2004.
Patricia Flores de Medeiros
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Neuza Maria de Ftima Guareschi
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
P PP PPolticas pblicas de sade da olticas pblicas de sade da olticas pblicas de sade da olticas pblicas de sade da olticas pblicas de sade da
mulher: a integralidade em mulher: a integralidade em mulher: a integralidade em mulher: a integralidade em mulher: a integralidade em
questo questo questo questo questo
I ntroduo I ntroduo I ntroduo I ntroduo I ntroduo
Como acondicionamos o mundo em palavras? [...] Se uma
imagem vale mais que mil palavras, um mapa, como
veremos, vale mais que uma floresta inteira.
Bruno Latour
1
Neste artigo
2
iremos trilhar um pouco o seguinte
caminho: que mundo temos/est contido nas propostas de
atendimento integral/integralidade em sade? Entendendo-
se, a partir das contribuies de Foucault,
3
que os discursos
forjam determinadas prticas, ao construirmos, na rea da
sade, o que se passa a chamar de integral/integralidade
e os objetos dos quais se ocupa, buscamos analisar como
essa integralidade passa a ser utilizada como referente no
PATRICIA FLORES DE MEDEIROS E NEUZA MARIA DE FTIMA GUARESCHI
32 Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009
campo da sade da mulher, demarcando e articulando
campos e posies de sujeito. Desse modo, temos o Sistema
nico de Sade (SUS), os/as usurios/as, os/as profissionais,
os/as gestores/as, as instituies, as leis, as doenas, os
prdios, os objetos, as prticas, as pesquisas, que so
atravessados por essa palavra (integral/integralidade), por
meio da qual tentamos acompanhar parte da tessitura de
uma rede de relaes na sade pblica, principalmente o
que se diz da ateno integral sade da mulher.
Assim, faz-se necessrio situar um pouco essa palavra,
na tentativa de descrever possibilidades de seu aconteci-
mento, mostrando suas condies de emergncia, apontan-
do diferentes possibilidades de leitura e como objetiva a
forma como compreendemos o sujeito-mulher no campo da
sade.
Primeiramente, o termo integral faz parte dos ttulos
dos programas/polticas de sade para mulheres, como o
Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
4
e a
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher,
5
destacando que a ateno deve ser integral. Ao falar-se
em polticas pblicas de sade a partir do SUS, o termo
atendimento integral/integralidade est sempre presente
e central para toda e qualquer discusso. Nesse sentido,
necessrio estranhar o que a princpio est dado, ou
seja, como se l/entende integral. Para poder rachar o
conceito, preciso procurar os deslocamentos, as transfor-
maes, no pensando em progressos ou melhorias, mas
no que pode ser dito em uma determinada poca. No se
trata de interpretar o que se diz sobre integral/integralidade,
pois, como sublinha Foucault,
6
nada h a interpretar, visto
que tudo j interpretao. Assim, trata-se de estabelecer
uma relao com o conceito de integralidade no como
uma evidncia, mas como um campo de anlise passvel
de desnaturalizaes.
Ao falar-se em polticas pblicas de sade a partir
do SUS, o termo atendimento integral/integralidade est
muito em voga. Comearemos localizando os termos dentre
as doutrinas em que o Sistema est baseado: universali-
dade, equidade e integralidade. Segundo o material de
Gesto Municipal em Sade,
7
o primeiro indica que o acesso
s aes e aos servios de sade deve ser garantido a
todas as pessoas; a equidade tem como objetivo diminuir
desigualdades, investir mais onde a carncia maior; e a
integralidade visa considerar a pessoa e atender a todas
as suas necessidades, incluindo a promoo da sade, a
preveno de doenas, o tratamento e a reabilitao. Ao
mesmo tempo, o princpio da integralidade pressupe a
articulao da sade com outras polticas pblicas, como
forma de assegurar uma atuao intersetorial entre as
4
BRASIL, 1984.
5
BRASIL, 2004.
6
FOUCAULT, 2005.
7
BRASIL, 2001.
Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009 33
POLTICAS PBLICAS DE SADE DA MULHER: A INTEGRALIDADE EM QUESTO
diferentes reas que sejam afins na sade e na qualidade
de vida dos indivduos.
A integralidade tem repercusso em vrios nveis das
polticas pblicas em sade, sendo um princpio doutrinrio,
tanto no sentido de um saber que se produz sobre sade
quanto no de um campo de estruturao de prticas. Como
princpio doutrinrio, a integralidade torna-se uma
evidncia no campo da sade coletiva: tomar um campo
social como uma evidncia estabelecer um campo de
verdades. Porm, mediante as ferramentas tericas
propostas por Foucault,
8
em termos de eixos de investigao,
discurso, poder e sujeito, o campo social deve ser tratado
como um problema, e no como uma evidncia. Assim, as
ferramentas foucaultianas nos permitem analisar como
determinadas prticas foram historicamente produzindo
rupturas, demarcaes de campos discursivos e saberes
sobre sujeitos, a partir de exerccios do poder. Portanto, no
se trata de operar com o conceito, mas de olhar como as
noes so construdas, no as tomando como uma
realidade independente. Para isso, faremos alguns recortes
na tentativa de mapear esse conceito, problematizando
alguns de seus principais efeitos sobre a sade.
Situaremos o aparecimento do termo integralidade
em relao criao do prprio SUS e forma como
pensamos sade hoj e. Ruben Mattos
9
col oca a
integralidade como um dos principais objetivos do
movimento sanitrio e responsvel pela formulao do
conceito de sade vigente desde a Constituio de 1988.
O Movimento da Reforma Sanitria tomou fora no final do
regime militar na dcada de 1970, sendo at ento
observada a consolidao de um modelo hospitalocntrico
e medicalizante, ancorado em uma relao autoritria,
mercantilizada e tecnificada entre mdico e paciente e
entre servios de sade e populao. Inicialmente
concentrado nos departamentos de Medicina Preventiva e
Social das universidades, o movimento sanitrio reivindicou
um novo conceito de sade que considerasse no s a
dimenso biolgica, como tambm a dimenso social no
processo sade/doena, indicando uma ruptura na forma
como se pensava esse processo marca-se aqui a
emergncia de uma noo de integralidade. Esses
intelectuais articularam-se com os movimentos sindical e
popular em defesa da redemocratizao da sociedade,
tendo como estratgia a reforma sanitria. Como aponta
Joel Birman,
10
as presses desse movimento conseguiram
exercer influncia nas polticas de sade adotadas pela
Nova Repblica, fortalecer a participao social e
impulsionar a descentralizao dos servios de sade.
8
FOUCAULT, 1995, 1996, 1997 e
1998.
9
Ruben MATTOS, 2004.
10
Joel BIRMAN, 2005.
PATRICIA FLORES DE MEDEIROS E NEUZA MARIA DE FTIMA GUARESCHI
34 Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009
A VIII Conferncia Nacional de Sade, de 1986, tem
um papel decisivo na construo do que se configura como
o SUS, pois lana os princpios bsicos para a formulao
de uma nova poltica de sade, quais sejam: utilizao do
conceito ampliado de sade; reconhecimento da sade
como direito do cidado e dever do Estado; necessidade
de controle social das polticas adotadas; e constituio e
ampliao do oramento social. O Relatrio da Conferncia
serviu de base, nos aspectos referentes sade, para a
elaborao da nova Constituio Federal, nas diretrizes e
nos princpios do SUS. Em 1988, foi aprovada a nova
Constituio Federal; estava criado, constitucionalmente, o
Sistema nico de Sade, que foi regulamentado pelas Leis
n 8.080, de 19 de setembro de 1990, e n 8.142, de 28 de
dezembro de 1990.
A partir disso, a sade passa a ser entendida como
resultante de polticas sociais e econmicas, como direito
do cidado e dever do Estado, como parte da seguridade
social. As aes e os servios devem ser providos por um
sistema nico de sade organizado segundo os princpios
da descentralizao, mando nico em cada esfera de
governo, com atendimento integral e controle social. O
atendimento integral est colocado no texto da Lei no artigo
198.
Aponta-se aqui que a integralidade, a partir da
Constituio de 1988, no se coloca mais como norteadora
de uma reforma, mas prevista como lei, ou seja, constitui-
se como um discurso do Estado, uma poltica pblica deste,
uma norma. Anita Bernardes
11
salienta que se pode entender
polticas pblicas como formas de administrao da
populao, isto , estratgias de governo. As formas de
governo tm como correlatos campos de saber que
obj eti vam a sade, a educao, a habi tao, a
alimentao, mas, sobretudo, objetivam certo modo de
ser.
12
Tal regulamentao implica no apenas uma nova
poltica de sade, mas modos de a sade produzir
subjetividades por meio de prticas que estabelecem
valores, como o de cidadania e de sujeito de direitos, a
partir de um dever do Estado. Ser cidado e sujeito de direito
so formas de subjetividade, formas de viver e de relacionar-
se consigo. A sade, ento, passa a ser uma realidade que
opera determinados processos existenciais ao mesmo tempo
que s possvel a partir de determinadas operaes, de
certos campos de conhecimento, nos quais ocorrem
transportes, tradues, interpretaes formas de
objetivao que, ao darem sentido a determinados
fenmenos, produzem modos de nos relacionarmos
conosco.
13
Frisa-se que, a partir da integralidade, o campo
11
Anita BERNARDES, 2005.
12
BERNARDES, 2005, p. 12.
13
Patricia Flores de MEDEIROS,
Anita BERNARDES e Neuza Maria
de Ftima GUARESCHI, 2005.
Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009 35
POLTICAS PBLICAS DE SADE DA MULHER: A INTEGRALIDADE EM QUESTO
da sade no Brasil articula outras reas de saber para alm
da Medicina, visto que essas outras reas de saber so
consideradas dimenses do sujeito, e no apenas a
biolgica.
Outra proposio interessante para se pensar
integralidade a formulada por Roseni Pinheiro,
14
para quem
o termo integralidade foi cunhado em uma determinada
conjuntura: no existe no dicionrio, no tem traduo para
outros idiomas, tendo sido forjado no contexto especfico de
criao do SUS. Para a autora, a ateno integral existe h
mais de 20 anos, por exemplo, na sade da mulher ou na
sade da criana. Porm, o que estamos inaugurando a
discusso desse termo no seu contexto, uma tentativa de
criar uma gramtica civil sobre ele. A integralidade seria
um valor democrtico que necessariamente retoma uma
participao poltica intensa, em movimentos organizados
ou no, constituindo-se como uma ao social de interao
democrtica entre sujeitos no cuidado em qualquer nvel
do servio de sade.
Podemos citar outros matizes em que a integralidade
tem sido empregada. Virginia Hortale,
15
por exemplo,
descreve-a como uma articulao entre nveis de prestao
de servios de sade; como integrao entre os setores
pblico e privado; como uma importante diretriz na gesto
dos servios; como proposta do modelo de ateno. Ou,
ainda, para Ruben Mattos,
16
a integralidade emerge, dentre
outros sentidos, como atributo das prticas de sade. Nesse
sentido, o autor utiliza-se da integralidade para questionar
se essa continua sendo uma noo til para identificar certos
valores e caractersticas que julgamos desejveis no nosso
sistema de sade.
Porm, no presente artigo, no nos deteremos nas
avaliaes, problematizaremos que mundo criamos para
mulheres em sade, ou seja, como a integralidade
operacionaliza as prticas em sade para mulheres.
Utilizamos o termo problematizar, conforme Robert Castel,
17
ou seja, colocar em evidncia a existncia de um feixe
unificado de questes (nas quais as caractersticas comuns
devem ser definidas, emergindo em um determinado
momento que deve ser datado). Tai s questes se
reformularam vrias vezes por meio de crises, integrando
dados novos, permanecendo vivas ainda hoje. Na
atualidade, podemos acessar essa poltica em nvel
estadual, na pgina da Internet da Secretaria Estadual da
Sade do Rio Grande do Sul,
18
onde vai ser colocado em
evidncia o que deve ser visto e falado, aquilo em termos
de sade de que devemos nos ocupar. E, a patir disso,
lanamos um olhar sobre o que circula acerca da
integralidade, no texto do Gestor Estadual, em relao
14
Roseni PINHEIRO, 2005.
15
Virginia HORTALE, 2004.
16
MATTOS, 2004.
17
Robert CASTEL, 1998.
18
SECRETARIA ESTADUAL DA SADE
DO RIO GRANDE DO SUL, 2005.
PATRICIA FLORES DE MEDEIROS E NEUZA MARIA DE FTIMA GUARESCHI
36 Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009
sade da mulher para o Estado. Trabalharemos o texto do
gestor dividindo-o em trs partes para facilitar a escrita. Na
primeira, discutiremos a questo do sujeito-mulher proposto
na poltica; na segunda, a conformao de um campo
especfico da sade para mulheres; e, na terceira e ltima
parte, a formao e a construo do conhecimento cientfico
para o fazer em sade.
A mulher como sujeito da sade A mulher como sujeito da sade A mulher como sujeito da sade A mulher como sujeito da sade A mulher como sujeito da sade
A nova viso da mulher, o entendimento de sua
integralidade (deixou de ser apenas mama, colo e
gestao), assim como de sua vulnerabilidade a partir
das questes de gnero tem que ser consideradas. E
por a, por exemplo, que estamos comeando a
trabalhar a questo da violncia contra a mulher.
19
O exerccio de pensar que o que est dito o que
no ou seja, no so mais apenas mamas, colo e
gestao faz com que isso continue a ser a principal
referncia das prticas em sade para mulheres. O corpo
como um construto social atravessado por mltiplos
discursos, por meio de operaes de classificao,
agrupamento e diferenciao, prticas de significao que
funcionam em determinados regimes de verdade e que
marcam determinadas formas de ser mulher e de ter
cuidados com a sade e com o corpo feminino. O corpo,
como marca da diferena das mulheres, est marcado como
um corpo que reproduz.
Como aponta Foucault,
20
os discursos formam os
objetos de que falam, isto , discursos so prticas, na
medida em que constituem sujeitos e corpos, assim como
formas de existncia. Portanto, o discurso sobre a sade das
mulheres, ao nomear partes do corpo como principais ou
no, prescreve, a partir disso, quais procedimentos devem
ser adotados, que condutas devem ser evitadas, quem deve
ficar fora. Ele nos fala e nos faz falar e dar visibilidade sobre
o que prope como forma integral de cuidar da sade de
uma mulher, consti tui ndo determi nados modos de
compreender, pensar e viver o que essa sade e essa
mulher, entendida, por exemplo, ainda biologicamente,
pelas partes de seu corpo.
Afinal, o que vem a ser o mais, o alm disso? Mamas,
colo e gestao? A violncia? As questes de gnero? Cabe
salientar que gnero uma categoria de anlise que
poder ter mltiplas e diferentes possibilidades de
abordagem dentro dos estudos feministas como, por
exemplo, patriarcado, marxistas, ps-estruturalistas.
21
Assim,
a citao de gnero como forma de validao de uma
posio poltica incluir a violncia contra a mulher pode
19
SECRETARIA ESTADUAL DA SADE
DO RIO GRANDE DO SUL, 2005,
p. 1.
20
FOUCAULT, 2004.
21
Joan SCOTT, 1995.
Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009 37
POLTICAS PBLICAS DE SADE DA MULHER: A INTEGRALIDADE EM QUESTO
nos indicar um determinado discurso acerca do que se
prope como sujeito-mulher da sade. Desse modo, ao se
pensar o sujeito-mulher desse discurso, ao qual se
acrescenta como coisa faltante na integralidade hoje, a
sade passa a ser tambm o controle da violncia contra a
mulher. O que vem colado a essa questo da violncia
contra a mulher? A vulnerabilidade dela? A questo no
est colocada como vulnerabilidade social.
importante salientar, como aponta Guareschi,
22
que
as anlises concernentes vulnerabilidade social no se
constituem em um mapeamento linear da condio do
sujeito ou grupo que se procura analisar ou entender em
termos de inscrio social. Trata-se de uma anlise
complexa e multifacetada, polimorfa, de organizao de
diferentes vetores que obstruem o acesso aos bens, servios,
incluindo os de sade, bem como de alterao de capital
simblico ilustrado pela ausncia de acesso educao
formal. Assim, cabe problematizar a forma como estamos
tomando a violncia, como algo de um indivduo mulher
ou como algo do social constitudo nas relaes. Se
entendermos, por exemplo, o normal a partir do que est
posto como anormal, como doena ou como diferena,
naturalizando um lugar que construdo, poderemos, ento,
tomar a mulher na nova viso: a mulher que deixa de ser
aquela que lutou por direitos reprodutivos na dcada de
1980, para ser a que sofre violncia psicolgica, fsica,
institucional, sexual, assdio, abuso, isto , uma cidad que
precisa ser tutelada pelo Estado um risco.
Neste artigo, no temos como foco o aprofundamento
da discusso de gnero nas polticas pblicas de sade,
embora toda escrita e problematizao desse campo de
sade da mulher estejam permeadas por essa categoria
de anlise, na qual tomamos por referentes os estudos
feministas em uma vertente dos estudos culturais e ps-
estruturalistas como as seguintes autoras: Jennifer Harding;
23
Guacira Louro;
24
e Dagmar Meyer.
25
Porm, salientamos que
neste artigo temos como foco a integralidade.
Como diz Foucault,
26
a tecnologia do poder disci-
plinar tem como objeto a sujeio do corpo do indivduo,
tornando-o dcil, manipulvel, enquanto a tecnologia do
biopoder exercida sobre um corpo, mas no um corpo
individual, e sim coletivo. Esse novo corpo poltico, distinto
do individual, a um s tempo institudo pelo biopoder e
objeto sobre o qual este se exerce, a populao. Segundo
Bernardes,
27
as aes em sade direcionam-se, como
polticas pblicas, para as comunidades. A comunidade,
como objeto de governo, de formas de governo, vem a ser
empregada por caracterizar-se de modo mais especfico
que a populao. Para a autora, os tropos da populao
22
GUARESCHI, 2003.
23
Jennifer HARDING, 1997.
24
Guacira LOURO, 2000.
25
Dagmar MEYER, 1998.
26
FOUCAULT, 1999.
27
BERNARDES, 2005.
PATRICIA FLORES DE MEDEIROS E NEUZA MARIA DE FTIMA GUARESCHI
38 Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009
para a comunidade referem-se heterogeneidade que os
grupos representam dentro de uma populao. Quando
Foucault
28
prope o conceito de biopolticas para proble-
matizar as formas de investimento e controle da populao,
trata esta ltima como um objeto homogneo. A noo de
comunidade vem demarcar a heterogeneidade da
populao. As comunidades so os diferentes grupos que
conformam uma populao.
So vrios os mecanismos de controle contempor-
neo em torno das comunidades de risco, comunida-
des de rap, comunidades gays, comunidades de
jogadores. Essas e outras comunidades identificam
grupos de sujeitos sob os mais diversos objetivos para
a conduta [...] contudo, essas conceituaes e
administraes, como tambm as comunidades a
elas ligadas, no existem a priori; existem, sim, como
i nvenes momentneas que constantemente
mudam de configurao e sentidos.
29
Nesse caso, as biopolticas voltam-se para o grupo
que se conforma na sade da mulher, desenhando uma
comunidade de risco. Essa produo de corpos e sujeitos
acontece mediante a noo de que a ateno tem que ser
integral, incluindo-se esse algo mais, neste caso, a violncia,
integrando-se novas e determinadas diferenas e criando-
se, ao mesmo tempo, diferentes tecnologias de governo. O
governo da conduta pauta-se por inventar critrios do que
deve ser o sujeito, ligando-o, marcando-o e identificando-o
a uma identidade, a um modelo de ser sujeito. Entendemos
que sujeito o modo como um indivduo ou um grupo
posiciona-se nessa rede discursiva do Sistema nico de
Sade como uma comunidade de risco , voltar-se para
a formao de objetos, conceitos e sujeitos que se tornam
possveis por esse discurso de sade. Conforme Foucault,
30
podemos entender discurso como conjunto de enunciados
de um determinado campo de saber, neste caso, a sade
da mulher, constitudo historicamente e em meio a disputas
de poder. Ento, como se conforma esse campo da sade
da mulher? Passemos para o nosso segundo trecho do texto
do Gestor.
O P O P O P O P O PAISM como a conformao de um AISM como a conformao de um AISM como a conformao de um AISM como a conformao de um AISM como a conformao de um
campo de sade para a mulher campo de sade para a mulher campo de sade para a mulher campo de sade para a mulher campo de sade para a mulher
Embora parte desse processo tenha iniciado de forma
incipiente em gestes anteriores, fruto da atuao
marcada de movimentos de mulheres (PAISM na
dcada de 80), preciso aprimorar essas aes e
intensific-las. Mais do que isto, necessrio atuar
sobre os diferentes ciclos de vida da mulher,
28
FOUCAULT, 1996.
29
Cludio MENDES, 2004, p. 95.
30
FOUCAULT, 2004.
Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009 39
POLTICAS PBLICAS DE SADE DA MULHER: A INTEGRALIDADE EM QUESTO
compreendendo a infncia, adolescncia, idade
adulta e a mulher idosa.
31
Em nosso percurso sobre integralidade, consideramos
importante situ-la em relao ao Programa de Assistncia
Integral Sade da Mulher (PAISM), uma vez que esse
fragmento destacado acima remete a uma relao do
programa com o movimento de mulheres. Citando
novamente Pinheiro,
32
para quem a ateno integral na
sade da mulher existe h mais de 20 anos, aqui
descrevemos um contexto sobre as condi es de
possibilidade de operar com esse termo/processo que
emerge/inicia na dcada de 1980. Retomando nosso
exerccio, agora descrevendo o PAISM como um campo de
possibilidade de enunciar um atendimento integral , um
modo de operacionalizar a sade, tentaremos ampliar o
que est sendo chamado de insipiente, fruto de movimentos
de mulheres. Traremos uma breve histria do presente sobre
o PAISM, do estreitamento do campo social em termos de
sade da mulher, o que vem justamente forjando um dos
percursos da integralidade no campo da sade que mais
tarde conformar o SUS.
At a dcada de 1970, a sade da mulher era
tomada como objeto das polticas pblicas de sade
apenas em sua dimenso procriativa, especialmente no
que se refere aos cuidados voltados ao ciclo gravdico-
puerperal, enfatizando-se a viso da mulher como me. A
criao do PAISM, em 1983, foi resultado da convergncia
de interesses e concepes do movimento sanitrio e do
movimento feminista, irradiando-se dentro da rede de
servios de sade como um novo pensar e agir sobre a
questo da sade da mulher.
33
Representa um marco
histrico nas polticas pblicas, em que a integralidade
passa a ser vista como resultado de uma atitude tica e
tcnica dos profissionais e de uma adequao da estrutura
dos servios de sade.
O Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher
deveria refletir o conceito de assistncia integral sade
da mulher preconizado pelo Ministrio da Sade: aes de
sade di ri gi das para o atendi mento gl obal das
necessidades prioritrias desse grupo populacional e de
aplicao ampla no sistema bsico de assistncia sade.
O conceito de integral ligado a uma ideia de assistncia
em sade, e no de ateno; porm, a questo da
integralidade que coloca em articulao diferentes nveis
de gesto (Federal, Estadual e Municipal), que hoje vemos
mais definida no SUS.
Conforme suas bases doutrinrias, particularizar a
ateno sade da mulher significava apenas um passo
33
Ana COSTA e Estela AQUINO,
2002.
32
PINHEIRO, 2005.
31
SECRETARIA ESTADUAL DA SADE
DO RIO GRANDE DO SUL, 2005,
p. 1.
PATRICIA FLORES DE MEDEIROS E NEUZA MARIA DE FTIMA GUARESCHI
40 Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009
no sentido de aumentar a capacidade resolutiva da rede
bsica de servios; seria trabalhar dentro de uma nova
ptica a da assistncia integral de modo a contribuir
para o desenvolvimento institucional do setor e para a
reordenao do sistema de prestao de servios de sade
como um todo.
34
O conceito de assistncia integral proposto
no documento envolvia a oferta de aes globalmente
dirigidas ao atendimento de todas as necessidades em
sade do grupo em questo. Todo e qualquer contato que
a mulher viesse a ter com os servios de sade deveria ser
uti l i zado em benef ci o da promoo, proteo e
recuperao de sua sade.
Segundo o documento, a estratgia de assistncia
integral sade da mulher constituiu importante instrumento
no sentido de ser um anseio comum das correntes envolvidas
no debate do controvertido tema do planejamento familiar

35
planejamento familiar visto como um direito de todos os
segmentos da sociedade livre escolha dos padres de
reproduo que lhes convenha como indivduos ou como
casais. Ao planejamento familiar deveria ser atribudo lugar
adequado no contexto das aes de sade, no devendo
ser encarado como soluo dos problemas sociais e
econmicos, nem ter ignorada sua inegvel interface com
o setor da sade. Talvez essa questo tenha sido to
enfatizada no texto do documento em funo de uma
possvel vinculao do PAISM questo do controle
populacional planejamento familiar , em virtude do
momento em que o programa foi lanado, exatamente
quando o governo brasileiro sofria presses externas para
adotar uma poltica demogrfica explcita.
36
Um dos aspectos destacados pelas feministas como
um salto de qualidade foi a incluso da contracepo nas
polticas pblicas de sade, a partir do entendimento da
mulher como sujeito ativo no cuidado de sua sade,
atendendo-se, assim, a questes referentes aos direitos
reprodutivos.
37
Sob essa perspectiva, o PAISM buscaria romper
com o enfoque central dos programas de sade materno-
infantil anteriores, que visavam intervir sobre os corpos das
mulheres-mes, assegurando que os corpos dos filhos fossem
adequados s necessidades de reproduo social, com
enfoque nos direitos reprodutivos das mulheres.
Conforme o documento do PAISM, as mulheres com
mais de 15 anos, ou seja, 31,86% da populao brasileira
de 119.070.865 habitantes, deveriam ser abrangidas por
essas aes, ficando a dvida quanto ao grupo entre 10 e
14 anos, pois apresentava dualidade de problemas de
sade: tanto da infncia quanto da idade adulta. Como e
a partir de quando se define mulher parece ter sido
problemtico! Os contedos da assistncia integral sade
36
Maria OSIS, 1998.
37
Karen GRIFFIN, 2002.
34
BRASIL, 1984, p. 14.
35
BRASIL, 1984, p. 15.
Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009 41
POLTICAS PBLICAS DE SADE DA MULHER: A INTEGRALIDADE EM QUESTO
da mulher deveriam ser desenvolvidos por meio de atividade
de assistncia clnico-ginecolgica, assistncia pr-natal
e assistncia ao parto e ao puerprio imediato. Como diretri-
zes gerais, em funo da assistncia integral, salienta-se a
necessidade de uma nova postura de trabalho em equipe
de sade e de abordagem dos contedos de programas
de capacitao de recursos humanos. Portanto, o conceito
de integralidade de assistncia deveria pressupor uma
prtica educativa que permeasse todas as aes desenvol-
vidas, assegurando apropriao pela clientela dos conhe-
cimentos necessrios a um maior controle sobre sua sade.
A integralidade aparece tecendo o prprio PAISM,
propondo articulaes entre diferentes nveis de adminis-
trao como estratgia de consenso em temas controverti-
dos, por exemplo, a forma de atendimento e a ligao entre
os servios e o modo de ensino e controle da sade. Enfim,
tratava-se de questes que, de alguma maneira, compem
hoje o cenrio do SUS e tambm a Poltica Nacional de
Ateno Integral Sade da Mulher (PNAISM), na qual
constam as diretrizes que devero nortear esse campo no
perodo de 2003-2007.
Contando-se essa histria, percebe-se que gnero
no aparece como texto no PAISM, mas como ao, ou seja,
como se constituiu esse programa e como vem se constituin-
do a forma como pensamos esse sujeito-mulher-cidad da
sade, que passa a se organizar em um coletivo de mulheres
reivindicando direitos sobre seu corpo, sobre si. Gnero
aparece marcando a diferena para obter um tratamento
mais igualitrio na sociedade, isto , a mulher no apenas
vista como um corpo no social, mas no social por seu corpo.
A diferenciao do corpo, tomado no cuidado em sade,
promovendo direitos, integrava um anseio pelo direito de
ter/viver uma sexualidade, uma marcao poltica de um
sujeito poltico e de alguns de seus direitos, que passam a
ser assegurados, visibilizados culturalmente, pela organiza-
o integrada de vrios segmentos sociais, denominada
engajamento no coletivo. Integralidade passa a ser colocar
esse sujeito no social, e no apenas atender a seu corpo. As
mulheres passam a figurar de outro jeito no social: que
constroem e so construdas como cidads da sade.
Segundo Marta Farah,
38
a agenda de gnero, no
final da dcada de 1980, j no formulada por um movi-
mento unitrio, pois aparecem divergncias no interior do
movimento de mulheres e do movimento feminista. Como
exemplo, a autora cita a posio de alguns grupos que
entendiam a necessidade de ocupar espaos governamen-
tais, visando a uma redefinio das polticas pblicas,
enquanto outros grupos defendiam a preservao da
autonomia do movimento. Tais divergncias evoluram para
38
Marta FARAH, 2004.
PATRICIA FLORES DE MEDEIROS E NEUZA MARIA DE FTIMA GUARESCHI
42 Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009
a constituio de organizaes no governamentais volta-
das para programas de gnero em reas como sade,
violncia, educao, gerao de renda, entre outras. Paula-
tinamente, essas organizaes passaram a propor diretrizes
de ao para polticas pblicas, dialogando e formando
parcerias com o Estado.
Conforme Henrique Nardi,
39
o Estado, como campo
de disputas, no homogneo, h uma luta por imposio
de significaes. Como exemplo, podemos citar a prpria
emergncia das polticas para a consolidao do SUS, que
ocorreu em um momento de ditadura militar. Atualmente,
para esse autor, o Estado trabalha em uma lgica de
parceria neoliberal, segundo a qual lana o edital e a
sociedade civil organizada (ONGs) executa o projeto. Dessa
maneira, o Estado captura o movimento, que se torna
dependente dele, a partir de uma lgica semiprivada. Para
Cli Pinto,
40
a organizao da sociedade civil fundamental
quando ela controla o Estado, quando ela aumenta a
democracia, porque mais pessoas esto tomando decises,
mas no est na sociedade civil o princpio da igualdade,
est na sociedade civil o princpio da liberdade. Entretanto,
essa parti ci pao pode ser pautada por prti cas
clientelistas, quando meia dzia de pessoas trazida para
dentro do Estado. Dessa forma, para a autora, a participao
pode ser tributria de um discurso globalizante neoliberal
quando substitui as funes do Estado, pois a questo da
democracia participativa uma das experincias mais
complexas, difceis e iniciais que existem no mundo
ocidental.
E hoje? Qual discurso est sendo capturado? Como
est sendo proposta essa cidadania? Quais aes o gestor
estadual se prope intensificar, de que forma e sobre quem?
Quem participa? Pensemos no em forma de respostas a
essas problematizaes, mas em termos de efeitos no modo
de operacionalizar como tomamos mulher. O que se est
visibilizando como importante para a sade da mulher a
atuao sobre seus ciclos vitais como uma individualidade,
no caso, ciclos de vida de um corpo de uma mulher. O
que no fica vista a diferena das diferentes mulheres,
que pode ser apontada como questo da intracategoria
gnero por exemplo, a idade, a raa/etnia, a sexualidade,
questes apontadas no PNAISM. Talvez, o que pode ser visto
aqui seja um discurso de gnero colado a um discurso
biologicista, uma ressignificao de gnero no texto... Uma
poltica de desmobilizao desse sujeito-mulher-cidad,
uma cidad-mulher-tutelada, uma comunidade de risco.
Isso vai ao encontro da ideia foucaultiana de que o
poder deve ser analisado como algo que circula e se exerce
em rede, com os indivduos sempre em posio tanto de
40
Cli PINTO, 2004.
39
Henrique NARDI, 2005.
Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009 43
POLTICAS PBLICAS DE SADE DA MULHER: A INTEGRALIDADE EM QUESTO
exercer quanto de sofrer sua ao. O poder no algo que
pertence a um grupo especfico e exercido sobre outro,
pois os indivduos no so alvos inertes do poder, mas so
sempre centros de transmisso.
41
Passemos, ento, para a
ltima parte do texto do gestor.
A produo de conhecimento cientfico A produo de conhecimento cientfico A produo de conhecimento cientfico A produo de conhecimento cientfico A produo de conhecimento cientfico
no no no no no f ff ffazer de uma sade da mulher azer de uma sade da mulher azer de uma sade da mulher azer de uma sade da mulher azer de uma sade da mulher
Este sim o desafio da atual gesto. Porm, temos
de ter conscincia que fazer sade pblica sim
de responsabilidade do gestor (governo), mas no
sozinho, isolado. Somente a partir da parceria com
a soci edade (control e soci al , soci edade ci vi l
organizada e sociedade cientfica) que realmente
conseguire-mos mudanas reais, nesta rea. Ento,
esta a oportunidade de nos unirmos em torno de
uma s causa: a Ateno Integral Sade da Mulher
(na prtica, e no s no discurso).
42
As polticas de sade no Brasil tm tido papel funda-
mental para a constituio e a estabilizao da ordem
sociopoltica brasileira. Elas reforam vrios traos estruturais
dessa ordem, tais como a concentrao do poder e a restrita
participao nos circuitos de deciso econmica, poltica
e cultural do pas. Porm, tambm pela reivindicao que
as polticas tomam novos rumos, como, por exemplo, a
questo j falada de um conceito de cidadania relaciona-
do sade, o qual se estrutura mediante o movimento da
sociedade civil organizada no final da dcada de 1980,
na esteira da reforma sanitria e do campo da sade
coletiva. Assim, ao se fazer sade pblica, est-se
imbricado em diferentes campos de saber e atravessado
por diversos discursos em um campo de significao.
Conforme Birman,
43
apesar da ideia naturalizada de que
sade pblica e sade coletiva so sinnimos, estas no se
superpem, pois dizem respeito a diferentes modalidades
de discurso, com fundamentos epistemolgicos diversos e
com origens histricas particulares. A sade pblica tem
como base a medicina moderna do final do sculo XVII,
que, sob o vu da cientificidade, legitimou a crescente
medicalizao do espao social, ancorada na polcia
mdica e na medicina social de normatizao e controle
das sociedades. Sua principal estratgia combater as
epidemias e as endemias, esquadrinhando e controlando
o espao urbano com dispositivos sanitrios. Em nome da
cincia, legitimam-se prticas de marginalizao de
diferentes segmentos sociais, visto que o discurso naturalista
da Medicina finge que no existe uma dimenso poltica
nas prticas sanitrias.
41
FOUCAULT, 1996.
42
SECRETARIA ESTADUAL DA SADE
DO RIO GRANDE DO SUL, 2005,
p. 1.
43
BIRMAN, 2005.
PATRICIA FLORES DE MEDEIROS E NEUZA MARIA DE FTIMA GUARESCHI
44 Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009
Portanto, importante salientar que o campo terico
da sade coletiva representa uma ruptura com essa concep-
o de sade pblica ao negar que os discursos biolgicos
detenham o monoplio do campo da sade. Tambm
Jairnilson Paim e Naomar de Almeida Filho
44
historicizam e
discutem uma crise da sade pblica e a emergncia, nos
ltimos 20 anos, de um campo que se designou como sade
coletiva. O discurso da sade coletiva pretende ser uma
leitura crtica desse projeto mdico-naturalista estabelecido
historicamente com o advento da sociedade industrial.
Coloca em evidncia que a problemtica da sade no se
restringe ao registro biolgico, devendo incluir as dimenses
simblica, tica e poltica, sendo a transdisciplinaridade
marca constituinte desse campo.
45
Conforme Bernardes,
46
discusses em sade coletiva
tomam por base as formas de objetivao do sujeito segundo
um conjunto de regras e relaes de fora sustentadas pelas
lutas entre o campo tcnico-cientfico e a reforma sanitria.
O campo tcnico-cientfico caracteriza-se pelas aplicaes
cientficas na vida cotidiana e est estreitamente vinculado
ao capital privado. A reforma sanitria toma como base as
necessidades sociais, tais como sade, educao, moradia,
alimentao. A integralidade passa a tecer e articular
relaes entre cincia e necessidades da vida da
populao.
Neste momento, passo a descrever integralidade no
sentido discutido por Ricardo Ceccim,
47
como eixo da
poltica de educao permanente do SUS, e por Ceccim e
Laura Feuerwerker,
48
em relao mudana dos cursos de
graduao. Para Ceccim,
49
integralidade figura como eixo
condutor da poltica de educao permanente do SUS, que
trata das necessidades de formao no e para o trabalho
no SUS. Gesto, ensino, ateno e controle social so faces
da educao permanente; ela no existe sem que todos os
atores estejam em cena, sem que se coloquem como
questo. A formao no trabalho, programa de capacitao,
no s dever incluir o profissional que est no servio, como
tambm estar voltada para a cooperao tcnica regular
que a universidade e a escola tcnica devem ter com a
rede de servio e para a gesto do sistema.
Para o autor, a integralidade ajuda a pensar a forma-
o, pois indica que esta no s tcnica, devendo com-
preender cultura, sistema e relao: uma ateno integral
no se dar desqualificando a cultura das populaes [...]
A integralidade responde a essa necessidade de os profis-
sionais perceberem que esto sempre lidando com histrias
familiares, de vida, e no eventos patolgicos.
50
A formao
para o trabalho seria em termos de uma formao para o
SUS: para Ceccim e Feuerwerker,
51
a Constituio de 1988
47
Ricardo CECCIM, 2005.
51
CECCIM e FEUERWERKER, 2004.
50
CECCIM, 2005, p. 3.
48
Ri cardo CECCI M e Laura
FEUERWERKER, 2004.
49
CECCIM, 2005.
44
Jairnilson PAIM e Naomar de
ALMEIDA FILHO, 2000.
45
BIRMAN, 2005.
46
BERNARDES,

2005.
Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009 45
POLTICAS PBLICAS DE SADE DA MULHER: A INTEGRALIDADE EM QUESTO
indica que o SUS deve ordenar a formao de recursos
humanos na rea de sade, ou seja, os cursos da rea da
sade devem formar profissionais dentro dessa perspectiva
de sade pblica, priorizando-a.
As Diretrizes Curriculares Nacionais dos Cursos de
Graduao em sade afirmaram que a formao do
profissional de sade deve contemplar o sistema de sade
vigente no pas, o trabalho em equipe e a ateno integral
em sade. Assim, a integralidade da ateno sade
configura-se como eixo norteador da necessidade de
mudana na formao dos profissionais dessa rea de
conhecimento e contribui com a formao de uma poltica
do SUS para a mudana na graduao das profisses em
sade.
Ainda, para os autores acima mencionados, a
mobilizao do setor da sade para definio das Diretrizes
Curriculares Nacionais correspondeu preocupao com
a consolidao do SUS, mas tambm ao esforo intelectual
de romper definitivamente com o paradigma biologicista,
medicalizante, hospitalocntrico e procedimento centrado,
atendendo aos novos desafios da contemporaneidade na
produo de conhecimentos e na produo das profisses.
Somamos a isso a questo de como so produzidos os
sujeitos desse conhecimento e os efeitos desses saberes na
implantao e na implementao da ateno sade da
mulher.
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PATRICIA FLORES DE MEDEIROS E NEUZA MARIA DE FTIMA GUARESCHI
48 Estudos Feministas, Florianpolis, 17(1): 31-48, janeiro-abril/2009
P PP PPubl i c P ubl i c P ubl i c P ubl i c P ubl i c Pol i ces and W ol i ces and W ol i ces and W ol i ces and W ol i ces and Women omen omen omen omen s Heal th: the Comprehensi veness s Heal th: the Comprehensi veness s Heal th: the Comprehensi veness s Heal th: the Comprehensi veness s Heal th: the Comprehensi veness
Abstract Abstract Abstract Abstract Abstract: In this article, we have attempted to analyze how comprehensiveness started to be
used as a reference in the womens health field, from the current proposal put forward by PNAISM
Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher (National Public Womens Health).
We have aimed at problematizing what we have understood as comprehensiveness in the
effectiveness of care in relation to the womans health. We have used an excerpt of the introductory
text produced by the State Health Department in its homepage on Internet, as an exercise to
circumscribe this issue. This extract has been divided in three parts. Each one of them has been
discussed considering an axis of formulations to problematize comprehensiveness: the woman
as a subject of health, the PAISM Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (Womans
Health Comprehensive Assistance Program) as conformation of a certain health field for women,
and the production of scientific knowledge for the practice in the field of Public Health.
Key Words: Key Words: Key Words: Key Words: Key Words: Comprehensiveness; Woman; Public Health Policies.