Anda di halaman 1dari 11

ASKEP HEMATEMESIS MELENA

(HM)
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN
HEMATEMESIS MELENA (HM)

I. KONSEP DASAR
A. Pengertian
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam
seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung
pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan,
sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk,
1996)

B. Etiologi
Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi
tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru
dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai
patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena
merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk,
1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah :
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat
perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan
saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-
rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)
C. Patofisiologi


D. Gejala Klinis
Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada
etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :
1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
3. Ascites, hidratonaks dan edemo.
4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam,
ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-
hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum.
6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus.
7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:
- Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
- Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
- Spider nevi dan eritema
- Hiperpigmentasi
8. Jari tabuh

E. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
a. Darah : Hb menurun / rendah
b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan.
c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang.
d. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE
akan turun.
e. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet.
f. Peninggian kadar gula darah.
g. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HB
S
Ag/HB
S
AB, HB
e
Ag, dll
2. Radiologi
a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites
b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c. Angiografi untuk pengukuran vena portal

F. Penatalaksanaa
1. Istirahat cukup ditempat tidur
2. Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori
3. Antibiotik
4. Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa.
5. Robansia vitamin B kompleks

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas pasien, meliputi :
Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan), Suku
bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis
2. Keluhan utama
biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba .
b. Riwayat kesehatan dahulu
Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker
saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik,
kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).


c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya
hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain
4. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun,
dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna
c. Pola aktivitas dan latihan
Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan
keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk
pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja
d. Pola eliminasi
Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan
warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi
pekat.
e. Pola tidur dan istirahat
Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan
kulit mengering, bersisik agak kehitaman.
f. Pola hubungan peran
Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti
semula.
g. Pola reproduksi seksual
Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki
(suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan
gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai
pasangan suami dan istri.
h. Pola penaggulangan stres
Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang
tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya.
i. Pola tata nilai dan kepercayaan
Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien.

1.Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran
terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.
b. Sistem respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites.
c. Sistem kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya,
bunyi jantung (S
3
, S
4
).
d. Sistem gastrointestinal.
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer.
e. Sistem persyaratan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas.
f. Sistem geniturianaria / eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses
warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.



B. Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito)
1. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung
2. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
3. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna)
makanan.
4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya.
5. Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan


C. Perencanaan / Intervensi
1. Diagnosa Kep. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti
- Nadi teratur dan pengisian kuat (60 100 x/mnt)
- Tekanan darah menurun (110/70 120/80 mmHg)
- Akral hangat
Rencana Tindakan
a. Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit
R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang lebih tepat.
b. Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki..
R / Mencegah terjadinya hipoksia
c. Observasi intake dan out put cairan
R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat
d. Observasi adanya perdarahan
R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien
e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander
R / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah

2. Diagnosa Kep II : Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
Tujuan : Sesak nafas berkurang
Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16 20 x/menit).
- Tidak terdapat bunyi nafas tambahan.
- Kx tidak hipoksia.
Rencana Tindakan
a. Observasi TTV klien (terutama RR).
R / Mengetahui tk skala sesak Kx.
b. Auskultasi bunyi nafas Kx.
R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan.
c. Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler.
R / Mengurangi rasa nyeri.
d. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat.
R / Melaksanakan fungsi independent.
3. Diagnosa Kep. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan.
Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi
Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen
- Mual / muntah berkurang
- BB meningkat
- Nafsu makan bertambah
Rencana Tindakan
a. Timbang BB Kx setiap hari.
R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum.
b. Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx.
R / Kx dapatkooperatif dan mau makan.
c. Motivasi Kx agar mau makan.
R / Meningkatkan nafsu makan.
d. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi.
R / Melaksanakan fungsi independent







DAFTAR PUSTAKA


H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta, 1996.

Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000.

Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.



























Contoh ASKEP
Analisa Data
DATA PENYEBAB MASALAH
S:
Dikeluhkan muntah darah
2x @ 1 cangkir, berak darah
4 x, mual-mual dan nafsu
makan menurun.
O: Akral dingin, tekanan
darah 100/70 mmhg, nadi
96x, suhu 37.

S: Mengeluh pusing, dan
lemah
O: HB=6gr%, konjungtiva
pucat, keringat dingin, akral
dingin.





S: Klien dan keluarga sering
menanyakan keadaan
penyakitnya.
O: Klien nampak cemas,
nadi 94x,

S: Mengeluh mual
O: Terpasang NGT, status
puasa
Muntah dan berak darah
Intake cairan menurun

Voluma cairan menurun

Keringat dingin

Perdarahan esofagus

HB menurun

Oksigen dan glukosa
menurun

Perfusi terganggu

Perdarahan
Dan kelemahan fisik

Ancaman


Perdarahan esofagus

Penumpukan darah
dilambung

Rangsangan HCL

Mual
Resiko kekurangan voluma
cairan.





Gangguan perfusi jaringan







Cemas





Resiko gangguan
pemenuhan nutrisi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan.
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak
adekuat.
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh.
4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.




RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL
1




















2















3









Resiko gangguan
keseimbangan cairan b.d.
perdarahan aktif dan
intake tak adekuat.
Tujuan: setelah diberi
perawatan selama 2 jam,
kebutuhan cairan
terpenuhi:
Kriteria hasil:
- Tanda vital stabil
- Akral hangat
- Turgor baik
- Mukosa lembab







Gangguan perfusi
jaringan b.d.
hipovolemia dan
penurunan kadar
hemoglobin

Tujuan: setelah
perawatan 1 x 24 jam
perfusi jaringan adekuat.
Krietria hasil:
- tanda vital stabil
- Akral hangat
- GDA normal
- Haluaran urine adekuat.

Cemas berhubungan
berhubungan dengan
perubahan status
kesehatan dan ancaman
terhadap perdarahan
Tujuan: setelah diberi
tindakan selama 2 jam,
klien bebas dari
kecemasan
Kriteria hasil:
- mampu mengungkapkan
perasaan .
- Menunjukan rileks.

Resiko perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
b.d. penurunan nafsu
1.Catat karakteristik muntah/
drainase.
2.Awasi tanda-tanda vital.


3.Catat respon fisiologis klien
terhadap perdarahan.(gelisah, pucat,
berkeringat, takipnea, takikardia).
4.Awasi masukan dan haluaran
casiran.
5.Pertahankan tirah baring dan
tinggikan kepala tempat tidur.

6.Kolaborasi:
-Berikan cairan RL 20 tetes
-Masukan selang NG dan lakukan
lavase dengan air dingin tiap 6 jam
-Berikan obat-obatan: Transamin 3
x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp.

1.Observasi keluhan pusing,
kesadaran.

2. Lakukan pengukuran tanda vital
tiap 2 jam

3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis,
keringat, pengisian kapiler.
4.Catat haluaran urine
5.Kolaborasi:
- Berikan oksigen
- Berikasn cairan IV
- Siapkan transfusi


1.Awasi respon fisiologis: takipnea,
palipitasi, pusing.
2.Catat perubahan perilaku: gelisah,
menolak, depresi.
3.Dorong untuk mengungkapkan
tentang kecemasan dan ketakutan.
4.Jelaskan tentang proses
penyakitnya, program pengobatan
dan rencana tindakan.
5.Libatkan keluarga dalam membantu
perawatan.
6.Motivasi melakukan relaksasi
dengan nafas dalam.


1.Kaji karakteristik cairan NG
2.Selama puasa, pertahankan cairan
Intra vena dengan tetesan 20 tetes.
3.Apabila cairan NG jernih 4 x,
1.Membantu dalam
membedakan distres gaster.
2.Sebagai indikasi
perkembangan kebutuhan
cairan.
3.Mengukur berat/lamamya
episode perdarahan.
4.memberikan pedoman
penggantian cairan.

5.Mengurangi tekanan intra
abdominal dan mencegah
refluks gaster.








1.Perubahan menunjukan
ketidakadekuatan perfusi
cerebral.
2.Menunjukan indikasi
adekuatnyan keseimbangan
cairan.
3.Vasokontriksi adalah respon
sinpatis terhadap penurunan
vuloma sirkulasi.
4.Penurunan perfusi dapat
menyebabkan gagal ginjal.





1.Mengidentifikasi tingakt
kecemasan.
2.Mengidentifikasi
penyimpangan perilaku.
3.Memudahkan dalam
membantu memecahklan
masalah.
4.meningkatkan pemahaman
klien.

5.Dapat memberikan dorongan
moril terhadap klien.
6.Mengurangi ketegangan dan
membantu koping klien.








4.
makan, mual dan
masukan tidak adekuat.

Tujuan: setelah diberi
perawatan 2 x 24 jam,
kebutuhan nutrisi
terpenuhi
Kriteria hasil:
- BB stabil.
- Menunjukan
peningkatan nafsu
makan.


berikan makanan bubur halus
secara bertahap
4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan
protein

5.kolaborasi
- Rujuk ke ahli gizi.




1.Identifikasi perdarahan.
2.Pengganti intake nutrisi dan
cairan.

3.Pemberian bubur halus
mencegah distensi lambung.

4.Memenuhi kebutuhan tubuh
dan meningkatkan daya tahan
tubuh.
5.Perlu perencanaan diet untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN
TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI
7/11































1.Resiko gangguan
keseimbangan
cairan
beruhubungan
dengan perdarahan
dan intake yang
tidak adekuat.







2.Gangguan perfusi
jaringan
berhubungan
dengan keurangan
voluma cairan dan
penurunan kadar
hemoglobin.



3.Cemas
berhubungan
dengan perubahan
status kesehatan
dengan adanya
perdarahan.


1.Momonitor perdarahan:
lewat NG dan melena. Hasil:
NG + sisa, dan melena + ( 7X).
2.Mengobservasi vital sign: T
100/70, nadi 94x, suhu 37.
3.Mengawasi tetesan infus.
Infus RL netes 20 tetes.
4.Memonitor perubahan
fisiologis: akral dingin,
berkeringat dingin +.
5.Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa
agak kering.
1. Menobservasi tingkat
kesadaran: kesadaran compos
mentis, orientasi baik.
2.Menobservasi keadaan kulit:
akral dingin, keringat dingin,
sianosis-.
3.Memberikan transfusi PRC 2
kolf.
Darah I reaksi +, II _.
4.Mengecek hemoblobin, HB
6.

1.Menjelaskan tentang proses
terjadinya perdarahan.
2.memotivasi keluarga agar
tetap mendampingi dan
mendoakan agar klien cepat
sembuh.
3.memotivasi klien untuk





















Tanggal 7/11, pukul 19.00
S: menyatakan pemahaman
terhadap keadaan
penyakitnya.
O: klien nampak rileks.
A: Kecemasan berkurang
P: Monitor perkembangan
tidur, istirahat dan ekspresi
klien.









8/11



4.Resiko perubahan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan status
puasa, mual dan
penurunan nafsu
makan.

1.Resiko gangguan
keseimbangan
cairan
beruhubungan
dengan perdarahan
dan intake yang
tidak adekuat.







2.Gangguan perfusi
jaringan
berhubungan
dengan keurangan
voluma cairan dan
penurunan kadar
hemoglobin.




4.Resiko perubahan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan status
puasa, mual dan
penurunan nafsu
makan.

menyampaikan perasaannya.
4.Mengevaluasi keadaan tidur
dan istirahat.

1.Menjelaskan tujuan dan
lamanya puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual
dan keluhan perut. Mual+,
nyeri perut +.
3.Mempertahankan cairan
lewat infus
4.memotivasi agar bed rest .


1.Momonitor perdarahan:
lewat NG dan melena. Hasil:
NG 3x, dan melena +
sedikit..
2.Mengobservasi vital sign: T
120/80, nadi 88x, suhu 37.
3.Mengawasi tetesan infus.
Infus RL netes 20 tetes.
4.Memonitor perubahan
fisiologis: akral hangat,
keringat dingin -
5.Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa
agak kering
1..Menobservasi keadaan kulit:
akral hangat, sianosis-.
2.Memberikan transfusi PRC 2
kolf.
Reaksi -.
3.Mengecek hemoblobin, HB
6,3.
4.Menyiapkan transfusi




1.Menjelaskan tujuan dan
lamanya puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual
dan keluhan perut. Mual+,
nyeri perut +.
3.Mempertahankan cairan
lewat infus
4.memotivasi agar bed rest .








Tanggal 8/11, pukul 13.00
S: -
O: perdarahan berkurang, T
120/80, nadi 88, suhu 37,
akral hangat, keringat
dingin -, mukosa agak
kering
A: Masalah sebagian
teratasi.
P: pertahankan cairan IV,
monitor perkembangan
perdarahan.


Tanggal 8/11, pukul 13.00
S: Keluluhan pusing
berkurang
O: Akral hangat, keringat
dingin-, sianosis -,
kesadaran CM. HB 6,3
A: Masalah sebagian
teratasi.
P: Monitor HB, perdarahan
dan siapkan transfusi.

Tanggal 9/11,
S:

O:

A:

P: